71
Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 Prescription raisonnée d’une antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet: www.infectio-lille.com

Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Prescription et surveillance des antibiotiquesPrévention des infections nosocomiales

S. AlfandariCH TourcoingNovembre 2013

Prescription raisonnée d’une antibiothérapieIntranet: www puis « protoc antibiotiques »Internet: www.infectio-lille.com

Page 2: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

L’Antibiothéra

pie

Page 3: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Antibiothérapie curative

Trouver le bon équilibre◦ Bénéfice immédiat/retardé◦ Individuel/collectif

Quand prescrire Comment prescrire

Page 4: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Impact clinique des antibiothérapies inefficaces….

Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies

Mortalité (%) RR

Initialeempirique

Aprèsconnaissance HC+

AprèsATBgramme

A A A 65/620 (10.5%) 1.0

I A A 6/45 (13.3%) 1.27

I I A 8/31 (25.8%) 2.46

I I I 3/9 (33.3%) 3.18

Page 5: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

1,9% en 2004

9,4 % en 2011

De plus en plus de résistances

8,9% en 2002

20,8 % en 2011

E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ

Page 6: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Résistances en Europe 2011SARM

70,8% Gr – 26,8% I 1,6 % 25,1%

28,7% 2004 20,1% 2011 23,8% (0,1% R)

KP carbapénèmes R E. faecium vanco-R PA carba-I/R

Pneumocoque péni I/R

Page 7: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

E. coli et ATB dans les 6 mois

Streptocoques et macrolides dans les 6 mois

Des résistances sélectionnées par les antibiotiques

Sensibilité Augmentin Ciprooui non oui non

Augmentin 41 67 59 62Ciprofloxacine 94 94 78 97

Données ONERBA

Page 8: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Guillemot et al, JAMA 1998

Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants

de 3 à 6 ans

Prise de ß-lactamine dans les 30 jours

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée de traitement > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

Page 9: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Diapo adaptée de I Gould

variable microbes humains facteur

Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022

Masse (tonne) 5 X 1016 3 X 108 108

Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105

Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103

Bactéries 1 – Humains 0

Page 10: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA

•2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques–67 cancérologie–33 inflammation et douleur–34 maladies métaboliques

•pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB

Page 11: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à l’hôpital

0

5 000

10 000

15 000

20 000

Avant Après0

40

80

120

160

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants

140

79

Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

Page 12: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

• Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008

40,5%30,7%

-24%

• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville…

Page 13: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

L’antibiothérapie curative Stratégie

◦ Faut - il une antibiothérapie ?◦ Faut - il un prélèvement bactériologique préalable ?◦ Quel antibiotique choisir ?◦ Monothérapie ou association?◦ Quand demander un avis réa ou chir ?

Technique◦ Quelle posologie prescrire ?◦ Quelle voie d’administration choisir ?◦ Quel rythme d’administration choisir ?◦ Quelle durée de traitement ?

Page 14: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Y a il une infection ?◦ La fièvre ne signe pas l’infection

Métaboliques Inflammatoires Médicamenteuses Thrombo-emboliques

◦ La CRP ne signe pas l’infection

L’infection est elle bactérienne ?◦ Viroses+++◦ Infections fongiques invasives◦ Parasitose

Faut - il prescrire une antibiothérapie ?

Page 15: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Situation ou une antibiothérapie n’est pas recommandée

Exacerbation de BPCO stade 0 (et I, II ou III si pas de franche purulence verdâtre des crachats)

Rhinopharyngite aigüe OMA congestive et

séromuqueuse. Otite externe (sauf maligne) Otorrhée sur drain. 1ère intention sur:

◦ Sinusite maxillaire adulte ◦ Sinusite enfant◦ Bronchiolite nourrisson ◦ Bronchite ou trachéobronchite enfant ◦ OMA enfant > 2 ans

Fièvre isolée ↗ isolée de la CRP Bronchite aiguë de l’adulte sain Angines à TDR - Bactériurie asymptomatique

(sauf grossesse) y compris sur sonde

Furoncle Veinite simple Abcès de paroi Morsure de tiques Plaies et escarres Au cas ou……

Page 16: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ?

Non, pas le temps◦ Purpura fulminans

Oui, mais vite !◦ Sepsis grave

Oui, toujours◦ Endocardite d’osler

Oui mais de bonne qualité◦ Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire◦ Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

Page 17: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Quel antibiotique choisir ? Choix dépendant de 4 critères

◦ Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé

◦ Germe Epidémiologie Spectre ATB

◦ Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies/Interférences médicamenteuses

◦ Sévérité clinique Choc septique/sepsis grave

Traitement probabiliste: c’est le pari bactériologique Traitement documenté

◦ Le prélèvement est il correct ?◦ Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

Page 18: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Orientation selon site/bactérie

Identification bactérienne◦ Immédiate :

Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR…

◦ Retardés : cultures Epidémiologie des infections fréquentes

◦ Bactéries Urines: E. coli Poumon: Pneumocoque / Legionelle LCR: Méningocoque / Pneumocoque Infection /matériel: Staphylocoque

◦ Sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones/C3G Staphylocoque et méticilline résistance

Page 19: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Hémocultures CHT 2013

E. coli

Enter-obactéries

S. aureus

Streptocoques

Pneumocoque

Entérocoques

Anaerobies

Pseudomonas

SCN (≥ 2 HC)

Candida

Divers

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

6955

38

18

13

11

11

9

9

6

1

5

9

17

2

2

12

Page 20: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Associations d’antibiotiques

Avantages théoriquesElargir le spectre en probabilisteObtenir une synergieTraiter une infection polymicrobienneDiminuer l’émergence de résistances

InconvénientsAntagonisme/interactionsPeut être générateur de résistances (cpase inductibles)Effets secondairesCoûtInutilité

Court terme

Bénéfice patient

Moyen terme

Bénéfice collectif

Page 21: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à BGN

méta analyse, 64 essais, 7586 patients– b-lactamine vs b-lactamine + aminoside– limites : b-lactamines non comparables

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10

En faveur de la bithérapieEn faveur de la monothérapie

Mortalité (12 essais)RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38)

Echecs cliniques (20 essais)RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27)

Toxicité rénale (45 essais)RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47)

Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82Risque relatif

Page 22: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Ce qui motive une association Infections sévères: sepsis grave, choc septique, endocardite Certains BGN: P. aeruginosa, Acinetobacter, BLSE Certains antibiotiques

Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine

Combien de temps ? 3 jours max en général Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..)

Ne pas donner d’association quand une monothérapie est suffisante, par exemple, Pneumonie sans comorbidités

Page 23: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Réanimation Sepsis =

◦ Réponse inflammatoire systémique (SIRS):T° >38.3 et pouls à 130 ◦ +◦ Infection présumée

Sepsis grave = ◦ sepsis ◦ +◦ Dysfonction d’organe (excepte celui en lien avec l’infection).

en pratique : baisse TAS< 90mmhg et/ou hyperlactatemie, oligurie, glasgow < 14), civd.

Sepsis grave impose:◦ Remplissage vasculaire immédiat: 500cc en débit libre

A renouveller si besoin 2/3 fois◦ ATB IV avec aminoside◦ Avis réanimation

Choc septique◦ Echec du remplissage = besoin d’amines pressives

Page 24: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Chirurgie

◦ Infection abdominale (péritonite, …)◦ Infection des tissus mous (fasciite nécrosante, gangrène

gazeuse..)◦ Corps étranger◦ Drainage

Page 25: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Posologie

◦ Pas de sous-dosage pour petite infection !!!◦ mg/kg de poids◦ Il faut souvent des posologies plus élevées que celles du Vidal

Résultante de plusieurs facteurs◦ sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque,

pseudomonas◦ pharmacocinétique de l ’ATB : à adapter à réduction néphronique◦ nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI

Page 26: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Voie d’administration

◦ IV: meilleure biodisponibilité/rapidité de diffusion Infections sévères

◦ PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou d’absorption

IV = PO si bioéquivalentes◦ IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares

situations◦ Un relais oral ne peut se faire qu’à condition que:

La même molécule existe en PO Avec une bonne absorption Pour une infection non sévère

Page 27: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Paramètres pharmacodynamiques

Cmax/CMI

ASC 24h/CMI

temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI]

Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche

ASC

C max

Cmin

CMI

T > CMI (h)

temps

concentrations

Page 28: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

◦ 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ? Deux grandes familles d’antibiotiques

◦ Concentration- dépendants Ex: aminosides Pic élevé >>> CMI

=> dose unique journalière◦ Temps-dépendants

Ex: amoxicilline Concentration le plus possible > à CMI

Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j

Rythme d’administration

Cmax/CMI

ASC/CMI

T (% 24h) > CMI

Page 29: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Mise en route du traitement◦ Délai entre diagnostic et première prise d’ATB

Péjoratif si retardé Sepsis grave, choc septique

Durées de traitement◦ De plus en plus courtes (voir livret), par exemple:

Pneumonies (dont nosocomiales): 7j Pyélonéphrites: 10j

◦ Certaines demandent des traitements longs Infections os, bk, endocardite, infections sur matériel Avis infectiologue impératif

Noter d’emblée la date d’arrêt du traitement Limiter la durée des associations au minimum

Le temps

Page 30: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Savoir attendreL’effet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) n’est

pas immédiat A 72 heures

première idée sur l’efficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût)

Tous les jours, poser les 2 questionscette antibiothérapie est - elle efficace ?

si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ?

si non, arrêt

Réévaluation de l’antibiothérapie prescrite

Page 31: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

358 épisodes dont 104 évalués 115 pathogènes DC toutes causes: 9,56% à J10 (10DC) – 12,5% à J30 (13 DC)

Evaluation bactériémies Tcg: 2012

médiane (moyenne)Délai hémoc+ / admission 0 (6,5)Délai hémoc+ / 1er ATB 0 (1)Fréquence ATB adapté d’emblée n (%) 97/113 (83,3%)Fréquence ATB documenté n (%) 106/107 (99,1%)Fréquence désescalade /possible 42/69 (60,9%)Délai adaptation ATB 2,7 (2,5)Délai avant ATB actif 1 (1,5)

Page 32: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques◦ Pas d’antibiotiques sans diagnostic◦ Une élévation de CRP n’est pas une indication d’antibiotiques◦ Ne traitez pas les colonisations

N’hésitez pas à demander des avis Messages prioritaires

◦ Antibiothérapie > 8j = exception◦ Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation)

Pas de C3G hors réanimation◦ Pas de carbapénème en probabiliste

Hors choc septique Désescalade impérative

si documentation montrant une alternative Si pas de documentation

Points clés

Page 33: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

CH Tourcoing

Liste limitative d’antibiotiques admis dans l’hôpital◦ 50 ATB◦ 9 ATF

Certains antibiotiques sont à prescription réservée◦ Aux séniors (14)◦ Aux infectiologues (4)

Livret de protocoles actualisé en 2013◦ Evalué en mai 2012: 86% de respect des recos

Page 34: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing
Page 35: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing
Page 36: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing
Page 37: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Protocoles sur intranet

Page 38: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing
Page 39: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

L’antibiothérapie simplifiée

En 7 planches

Page 40: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Péni G/V◦ Syphilis

Amox et autres péni A◦ Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S)

Oxacilline et autres péni M◦ Peau (Staph de ville)

Amox/Ac clavulanique◦ Pneumonies comorb – abdominal de ville - sinusites

Ticarcilline (& piperacilline)◦ Pseudomonas de ville: Pas en probabiliste

Ticar/Ac Clav◦ Pseudomonas

Pipéracilline/tazobactam◦ Nosocomial

-lactamines (1)

Page 41: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

C1G: ceporexine◦ Antibioprophylaxie, relais PO SAMS

C2G: cefuroxime◦ Idem + orl + bpco

C2,5G: Cefamycines: cefoxitine◦ Abprophylaxie + C2G active sur certaines BLSE

C3G orales◦ Relais PO pour les pyélonéphrites

C3G IV◦ Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon grave◦ Ceftazidime: pseudomonas nosocomial◦ Cefepime: nosocomial

-lactamines (2)

Page 42: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Carbapénèmes◦ Ertapénem

BLSE documenté◦ Imipenem/meropenem/doripenem

Nosocomial sévère Utilisation raisonnée impérative

Monobactams◦ Azthreonam

BGN si allergie betalactamines Pseudomonas multi-R

-lactamines (3)

Page 43: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Macrolides◦ Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..)◦ Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités◦ IST (si allergie autres)

Clindamycine◦ Antibioprophylaxie si allergie péni◦ Alternative sur peau (staph de ville)

Pristinamycine◦ Peau – orl – poumon (peu validé)◦ SARM

MLS

Page 44: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Ofloxacine = urines◦ Prostatites◦ Uréthrites/salpingites

Ciprofloxacine = pseudomonas◦ Nosocomial

Levofloxacine = legionelle / poumon grave◦ Pneumonie de réanimation (en association)◦ Pneumonies si allergie betalactamines

Quinolones

Page 45: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Aminosides◦ Infections sévères (endocardite, sepsis grave, choc septique)

Anti staph◦ Inf à staph méti-R◦ Inf sur matériel en attendant documentation

Glycopeptides (vancomycine – teicoplanine) Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicin Fosfo – ac fucidique – rifam: sur ATBg et en association

Cyclines◦ 1ère genération: doxycycline – minocycline :IST◦ 2ème gen: Tigécycline: BLSE – SARM sur ATBg sauf bactériémies

Autres (1)

Page 46: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Metronidazole◦ Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam)◦ Clostridium

Cotrimoxazole◦ SARM (si S)◦ BLSE urinaires si S

Phénicolés◦ Méningite si R ◦ BLSE si S

Colimycine: ◦ BGN multi R: EPC, ABRI…

Autres (2)

Page 47: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Vérifiez vos vaccins :

DTP◦ Plus de rappels/10 ans◦ Rappel à 25

Coqueluche◦ 1 rappel nécessaire après 20 ans◦ Couplé au DTP de 25 ans

Rougeole◦ Nécessaire avoir eu 2 doses vaccin (ou une rougeole…)

Page 48: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Hygiène

Page 49: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Mesures de prévention

Elles visent à:◦ Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes◦ Limiter le risque de transmission

Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…)

◦ Protéger le personnel soignant Mesures principales

◦ Antisepsie des mains◦ Port de gants◦ Précautions standard et particulières◦ Protocoles de soins◦ Stérilisation/usage unique◦ Surveillance et bionettoyage environnement

Page 50: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats

Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main

Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou

matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang

ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage

unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel

Précautions standard

Page 51: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient

Friction avec une SHA: au lit du malade durée de friction pour séchage

Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique

Total 1 min 30 s

Total 30 s

Page 52: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Lavage au savon simple

Lavage antiseptique

Solution hydro-alcoolique

Photo

s :

Laeti

tia M

ay,

CH

Arg

ente

uil

Page 53: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Bijoux = porteurs de germes

Bijoux

Mains

Page 54: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Le gant n’est pas la solution

Après 45 mn de port de gants

Savon simple Savon antiseptique SHA

Page 55: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Archives of Internal Medicine 1999

Page 56: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

% réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-

97%)

% réduction après la 5ème friction évaluée:

95% (76-99%)10 (6-14) frictions

La friction HA reste efficaceaprès plusieurs applications

successives.

British Medical Journal 2002

Page 57: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Impact de l’augmentation de la compliance à l’hygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR

Pittet et al. Lancet 2000

Com

pli

nac

e w

ith

han

dw

ash

ing

(%)

Number of study Year

Att

ack

rat

es o

f M

RS

A

% of n

osocomial in

fection

Page 58: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

• 224 sessions pour un total de 38 heures d’observation

• 952 opportunités d’hygiène des mains

• 25 opportunités par heure par unité de soins

• Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA)

• Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

Relation hygiène des mains transmission croisée

Page 59: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

TECHNIQUE

Page 60: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

TECHNIQUE

Page 61: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Port de gants

Lors de tout contact avec: ◦ Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets

contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux:

◦ Protection du patient vis à vis de la flore du soignant.◦ Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du

patient. Impossible d’éliminer à 100% un risque de contamination par

◦ VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux◦ Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les

précautions doivent être systématiques.

Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains

Page 62: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Déchets à

caractèreconfidentiel

DASRI

Déchets d’activité de soins à risque infectieux

Déchets assimilables aux ordures ménagères

Collecteur pour objets piquants et tranchants

Les déchets

Page 63: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Tout contact avec :◦ Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang◦ Et comportant une une effraction cutanée ou une projection

sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++

◦ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ?

Accident d’exposition au sang

Page 64: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences

◦ Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement:

◦ VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines A ce jour: tenofovir+emtricitabine+lopinavir (5cp/j)

◦ VHB: Non immunisé: IgG + vaccin◦ VHC: surveillance

Suivi jusqu’à◦ M4: VIH Obligatoire pour prise en charge AT/MP◦ M6: VHC

AES: prise en charge

Page 65: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Précautions particulières « isolement »

Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors d’épidémies. Selon mode de transmission

◦ Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact

◦ Patient à risque d’acquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur

Le plus important reste l’hygiène des mains SHA

Page 66: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Précautions particulières

Précautions CONTACT "C"◦ Contact direct avec le patient ou son environnement.◦ Surblouse ou tablier +/- Gants◦ Hygiène des mains après le soin : SHA

Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ◦ BMR respiratoires◦ Sédimentation rapide des goutellettes qui sont « lourdes »

Risque lié à contact proche avec le malade◦ Masque de soin◦ Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection

Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume◦ BK, grippe pandémique….◦ Masque « FFP1/FFP2 » avant d’entrer et a retirer hors de la chambre.◦ Le patient doit porter un masque de soins lorsqu’il sort de sa chambre.◦ Porte fermée◦ Chambre à pression négative à renouvellement d’air > 6vol/h

Page 67: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Isolement protecteur

Neutropénique◦ Hygiène des mains avant d’entrer

SHA◦ Masque/gants/surblouse/charlotte

Metter avant d’entrer et retirer hors de la chambre◦ +/- chambre à pression positive

Page 68: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires

G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ)

A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ) : BK, SARS …..

P = protecteur

Signalisation précautions

Page 69: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Les BMR qui fachent

EPC: Carbapénémases BGN résistants à tout ou presque Risque d'importation de l'étranger (UE compris)

ERG Epidémie régionale Si transfert: poser la question de patient porteur ou contact

Pour ces 2 BMR Appel UHLIN si mise en évidence: 4586 / 6091 / 6050 Isolement systématique et prélèvement de tout patient en contact

avec système de soins étranger (y compris pays limitrophes)

Page 70: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Protocoles de soins

Page 71: Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing

Infections communautaires Méningococcémie: prophylaxie (Instruction DGS 2011 )

◦ Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration

◦ Autres personnes, risque si: distance de moins d’un mètre et contact « en face à face » et au moins 1 h d’affilée (moins si toux importante et/ou des éternuements fréquents)

◦ Avant le début du tt ATB et jusqu’à 24h après ATB Pas d’intérêt apres 10j

◦ Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance :

Ceftriaxone 250mg , dose unique Ciflox 500 PO dose unique

Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts)◦ ARS N-PdC = tél : 03 62 72 77 77 - Fax : 03 62 72 88 75