Journal d'informationdu Centre Hospitalier des Pays de Morlaix

JANVIER 2014 - n°40

Larechercheclinique DOSSIER

c’est l’affaire de tous !

RechercheCliniquec’est l’affairede tous !

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Des pionniers au CHPM se sont engagés dans la démarche de la Recherche Clinique. Cet acte fondateur s’est formalisé en 2012 dans le projet d’établissement et par une équipe professionnelle qui s’étoffe.

En médecine, on distingue deux types de méthode scien-tifique : la recherche expérimentale, en laboratoire ; et la recherche clinique, qui se fait au contact des malades et qui elle-même renferme plusieurs types d’approche scientifique : soit l’observation simple d’une catégorie de malades, la col-lecte de données concernant une pathologie donnée ; soit l’évaluation d’une intervention (nouveau médicament, nou-veau type d’intervention chirurgicale, nouvelle procédure infirmière ou paramédicale) par rapport à un traitement ou une procédure de référence.Avec les moyens de transmission de l’information actuels, la recherche clinique se décentralise de plus en plus : autrefois cantonnée aux CHU, elle se pratique de plus en plus en ré-seaux, ce qui permet à des hôpitaux de plus petite taille de participer à des protocoles et de faire bénéficier les malades des avancées médicales .

Avoir accès à des thérapeutiques nouvelles, pas encore dif-fusées en dehors de protocoles de rechercheBénéficier d’un suivi rapproché, tout malade inclus dans un protocole de recherche étant toujours « surveillé de près »

Rester en contact avec les innovations médicales et pouvoir accéder aux données les plus récentes.Développer des réseaux de professionnels qui mettent en commun leur expérience et leur savoir.Dynamiser un service, une activité médicale ou paramédi-cale pour la rendre plus attractive vis-à-vis des collègues soignants tout comme des patients.

Depuis un peu plus d’un an, la mise à disposition de techniciennes d’étude clinique expérimentées par le CIC de Brest (Centre d’Inves-tigation Clinique) a permis d’organiser et de développer ce type de recherche, (qui a toujours existé dans la plupart des services du CHPM) ; il s’agit là d’une belle opportunité que nous devons saisir et faire fructifier tous ensemble !

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Le Directeur,Richard BREBAN

En adhérant en juillet 2012 à la Fédération RIMBO (Fédération Recherche Innovation Médicale en

Bretagne Occidentale) qui regroupe le CHRU de Brest, le CHIC de Quimper, le CH de Landerneau, l’HIA et le Centre de Perharidy, le Centre Hospitalier des Pays de Morlaix s’est résolument engagé dans la démarche de la Recherche Clinique.

Pionnier de la recherche au niveau paramédical, le service de réhabilitation respiratoire de Plougonven n’est plus seul. De nombreux praticiens du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix, la Direction des Soins s’impliquent fortement dans cette démarche, bien aidés en cela par l’Antenne Recherche Clinique du CHPM, et par l’impli-cation du Professeur MOTTIER, maitre d’œuvre de la Recherche Clinique au CHRU de Brest.

En permettant aux patients de bénéficier des thérapeu-tiques nouvelles, aux soignants de s’investir dans des innovations médicales, la recherche contribuera forcé-ment à améliorer encore l’image de notre établissement.Que tous ceux qui s’investissent dans cette démarche en soient chaleureusement remerciés !

Comité de rédactionDirecteur de la publication : Richard BREBAN, Directeur.

Rédacteur en chef : André-Dominique ZARRELLA, Directeur Adjoint.Membres :

• Bernard BINAISSE, Psychologue, secteur 5• Christine MOGUEN, Directrice IFSI

• Hervé CARLUER, Contremaître P. Services Techniques.• Michel LEMERCIER, Cadre Supérieur Coordonnateur

du pôle Psychiatrie Addictologie• Mariannic LANDIÉ, Cadre Supérieur Coordonnateur des

pôles Médico-techniques et Chirurgie Mère-Enfant• Rémi RIVOALEN, Cadre Supérieur Coordonnateur

du pôle SSR Personnes Agées• Brigitte ORY, Cadre Socio Educatif, Service Social

• Yannick LE GUEN, Responsable des services intérieurs• Albert ADENET, Responsable Cuisine Centrale

Conception et réalisation : Florence MAUSSION, Graphiste, Brest.Impression : Cloitre Imprimerie - Tirage : 1 000 exemplaires.

15, rue de Kersaint Gilly - BP 97237 - 29672 Morlaix Cedex Tél. 02 98 62 61 60 - Fax 02 98 62 69 18

www.ch-morlaix.fr

SOMMAIRE

Du cÔté Des affaires méDicales

14

actualités Des PÔles 12

eN Direct De la DrH 16

8fOcusLa fonction restauration

11BrÈVes

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Prélèvements biologiquesPOur eN saVOir +

10Jean-Marie EléouetHistOire

La recherche clinique,c’est l’affaire de tous !

DOSSIER

La tempête DIRK a inondé, le 24 décembre 2013, le sec-teur bas de l’hôpital, les bâtiments du Spernen et du CSAPA. La Direction remercie l’ensemble des profession-nels qui ont contribué à limiter les dégâts occasionnés par ces inondations.

3

Quels intérêts pour le malade ?

Quels intérêts pour le soignant ?

Dr BoileauService de Médecine interne du CHPM

La recherche clinique en France est étroitement encadrée par les comités d’éthique et le comité de protection des personnes participant à une recherche biomédicale (CPP) ; de sorte qu’un participant à un protocole recevra toujours une prise en charge au moins aussi efficace que la prise en charge standard reconnue au niveau international de sa pathologie.

La recherche clinique,c’est quoi ?

1-

DOSSIER

Le vendredi 17 janvier 2014, les récipiendaires de médailles ont pu venir retirer :

21 agents médaillés or (35 ans). 38 agents médaillés vermeil (30 ans).

Cérémoniedes médailles

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L’antenne RIMBO fait partie du Centre d’Investigation Clinique de territoire initié par le CHRU de Brest dont le Directeur Médical est le Pr MOTTIER.Un bureau opérationnel se réunit en général tous les deux mois. L’occasion de faire :

Antenne RIMBO : 7 études - 200 inclusions. 20 investigateurs impliqués dans les projets de recherche clinique, sur les différentes unités du CHPM. A venir des nouveaux projets : en rhumatologie, en rééducation fonctionnelle, en prévention en médecine chez le sujets âgés et en maternité, en addictologie et les protocoles Oeso Meta Ouest.

Il s’agit :

Tout patient présentant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et/ou une embolie pulmonaire.

Recenser les facteurs de risques de maladie thrombo-embolique, réaliser un prélèvement sanguin à la recherche de facteurs prédisposants.

Pneumologie, hépato gastro entérologie, médecine 1, médecine gériatrique, cardiologie, SSR, Chirurgie orthopédique.

Quelques chiffres

L’étude « EDITH 2 » 30 patients

Depuis septembre 2012, le service de réanimation du CHPM participe à des études cliniques multicentriques : après discussion avec le patient ou sa famille, nous

recueillons des données anonymes qui sont transmises aux investigateurs pour effectuer des statistiques sur un grand nombre de patients. La première étude multicentrique implantée à Morlaix est l’étude CIREA, dont l’investigateur principal est le Pr Karine Lacut, du CHU de Brest. L’objectif de cette étude est de savoir si on peut améliorer la prévention de la thrombose veineuse par des moyens mécaniques (bas de contention et compresseurs) chez les patients de réanimation, lorsqu’on associe ces moyens aux traitements anticoagulants conventionnels. Tous les patients inclus dans l’étude CIREA bénéficient d’un Doppler veineux environ une semaine

Les problématiques de mésusages de substances psycho actives dont l’alcool, sont importantes pour le bassin de vie de Morlaix. Des nou-velles approches thérapeutiques apparaissent après des années de

non innovation pharmacologique dans ce domaine. Mme le Dr Morgane GUILLOU psychiatre addictologue de l’intersecteur d’addictologie 29A01 exerçant au sein de l’Equipe de Liaison et de Soins en Addictologique (L’ELSA) et du Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addicto-logie (le CSAPA) a permis au CHPM d’ intégrer un essai national hospitalier concernant une molécule très médiatisée : le bacloféne. Il s’agit d’un “Essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, évaluant l’efficacité de Xylka® (baclofène) à la posologie cible de 180 mg par jour versus placebo, dans le maintien de l’abstinence des patients alcoolo-dépendants”. La cible pour une quarantaine d’équipes était d’obtenir au total 236 patients évaluables pour l’analyse du critère principal soit un effectif de 118 patients par groupe. Notons qu’en chemin une étude pharmacogénétique en parallèle du proto-cole ALPADIR fut instaurée pour discriminer d’éventuels profils génétiques de répondeur ou non répondeur. Le baclofène est un médicament « généri-qué » autorisé depuis 1975 dans le traitement des contractures musculaires involontaires (spasticité). Deux études françaises doivent permettre de mieux cerner et sécuriser les critères d’utilisation et de pertinence de ce traitement vis-à-vis des dépendants à l’alcool. Les patients inclus furent accompagnés au CSAPA pendant 30 semaines, avec l’appui constant de l’équipe de Recherche Clinique, du laboratoire du CHPM et de la cardiologie (ECG à l’inclusion et à la sortie). Au delà d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU), cet essai contribuera à donner un cadre cohérent à la prescription du baclofène au sein d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) réactualisée.

Dr LEFEVRE Service de Réanimation

Dr LE GALL, Médecine vasculaire Dr LUCAS, service d’addictologie

3- Les protocolesde recherche encours au CHPM

un bilan des protocoles en cours,un point sur les appels à projet,les demandes d’aide à l’élaboration de projets,la participation, ou pas, du CIC aux projets proposés.

D’implanter les protocoles de recherche initiés à Brest, en impliquant les investigateurs morlaisiens dès leur conception. De soutenir les initiatives des praticiens ou des para-médicaux du CHPM pour les aider à mettre en place leur propres projets de recherche (aide méthodo-logique, moyens opérationnels, recrutement des patients).D’accéder à l’innovation thérapeutique, en particu-lier dans le domaine de la cancérologie.D’accroître l’attractivité médicale du CHPM.

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SERVICES CONCERNÉS

après l’inclusion, à la recherche d’une thrombose. Cet examen est réalisé par deux radiologues de l’établissement : Dr Françoise Le Gall et Dr Albane Boudier. Grace à l’aide reçue par les techniciennes de recherche clinique, le recueil de données est facilité pour le médecin qui inclut, ce qui permet de gagner beaucoup de temps : une fois le patient inclus dans le protocole, les techniciennes le suivent jusqu’à sa sor-tie de l’étude. Nous avons inclus 49 patients au total dans l’étude CIREA.

Lextension de la recherche clinique du CHRU au Centre Hospitalier des Pays de Morlaix est fondamentale, elle ne peut que

renforcer les liens dynamiques entre les deux éta-blissements et aider au recrutement des jeunes médecins. Il est normal que les médecins vascu-laires du CHPM s’impliquent dans la réalisation des écho-dopplers nécessaires aux différents protocoles et c’est avec un intérêt particulier que nous participerons à ceux concernant la maladie thrombo-embolique veineuse, les nouveaux anti-agrégants plaquettaires et les nouveaux anticoagulants.

Nous pensions, au départ, n’implanter qu’une seule étude dans le ser-vice afin d’y consacrer tout le temps nécessaire. Mais l’efficacité des TEC et leur enthousiasme nous ont motivé, et nous avons accepté

de participer à une deuxième étude, pilotée par le CHU d’Angers : l’étude SENIOREA. Cette étude s’adresse aux patients de plus de 75 ans admis en réanimation et requérant une ventilation assistée, invasive ou non, dans les 48 heures qui suivent l’admission. C’est une étude observationnelle (pas d’in-tervention dans le traitement reçu par le patient) dont l’objectif est d’évaluer le retentissement d’un séjour en réanimation avec assistance ventilatoire sur l’état général du patient, son autonomie, ses fonctions supérieures et son humeur. L’âge moyen des patients admis en réanimation croit régulièrement à mesure que la population vieillit, il est donc indispensable de connaître le devenir de cette population particulière après l’épreuve de la réanima-tion. L’inclusion et le recueil du consentement sont faits par des médecins du service. L’interrogatoire de sortie est effectué par les TEC, ce qui garan-tit un recueil complet des données pour tous les patients sans consommer de temps médical. Nous avons inclus trente patients sur les 6 derniers mois dans SENIOREA. La période des inclusions vient de se terminer, le recueil des données à six mois après l’inclusion débute donc ce mois-ci. Participer à la recherche clinique au niveau national permet de développer des relations avec les autres centres investigateurs et de faire connaître notre service. D’autres études nous ont été proposées depuis. Nous choisissons celles qui nous intéressent et qui sont réalisables dans notre Centre, elles seront implantées prochainement grâce à l’équipe de recherche.

RETOUR SUR UNE ÉTUDE ACHEVÉE : ALPADIR

UN COMPRESSEUR ENRÉANIMATION

ÉTUDES MULTICENTRIQUE IMPLANTÉES EN RÉANIMATION

ÉTUDE CIREA - 49 PATIENTS

ÉTUDE SENIOREA - 30 PATIENTS

valvule

Caillotde sang(thrombose)

paroisde laveine

DOSSIER

2- Les enjeux de larecherche cliniqueau CHPM

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La recherche clinique a démarré dans le service de réhabilitation respiratoire en 2008, au cours d’une formation universitaire en kinésithérapie respiratoire. L’obtention de ce diplôme interuniversi-

taire nécessitait la réalisation d’un mémoire qui consistait en une étude de recherche clinique. Cette étude rétrospective (c’est à dire étude de dossiers, méthode de recherche clinique la plus simple mais aussi celle qui a le moins de valeur scientifique) portait sur l’évaluation d’un pro-gramme de réhabilitation respiratoire. La démarche de recherche était lancée… Ce travail a permis de faire une évaluation de nos pratiques professionnelles et nous a permis d’évoluer dans nos pratiques. Ainsi, l’année suivante, nous avons réalisé une étude prospective (étude sur des patients volontaires ayant donné leur consentement) sur le même thème, avec les changements que nous avions apportés à notre pra-tique quotidienne. Entre 2008 et 2011, d’autres études ont été menées (cf. tableau dans intranet) en dehors du circuit officiel de la recherche clinique telle qu’on la connaît maintenant au CHPM.En 2011, un projet de mémoire de Master nécessitait l’appui logistique et méthodologique de l’université. Les connaissances universitaires du Dr Le Ber ont permis de nous mettre en relation avec le Pr Couturaud et le Dr Mialon pour nous aider dans la mise en place d’un protocole de recherche sur l’entrainement des muscles inspirateurs. Ce travail

Marc Beaumont et Loïc Pérankinésithérapeutes, service de réhabilitation respiratoire de Guervenan

Laurence Cadiou(Cadre Supérieur à le Direction des Soins et

référente Education Thérapeutique et Recherche Clinique)

Romain Pichon (kinésithérapeute, service de réhabilitation respiratoire)

Dr FERECService d’Hépato Gastro Entérologie

La médecine peut être une longue autoroute où l’on avance tranquillement au gré des nou-velles données, connaissances et techniques

qui arrivent. Et on peut suivre cette voie toute sa carrière en étant un excellent professionnel. Une nouvelle approche s’ouvre pour nous, celle de l’aventure, des pistes nouvelles à défricher. Cette piste de la recherche clinique est très gratifiante. Elle permet de se tenir aux avants postes de l’ac-tualité et des réflexions autour de l’ouverture de nouvelles voies. On peut y participer comme un sherpa aidant les explorateurs à gravir l’Everest de la thrombophilie en étant un simple investigateur ou bien vouloir devenir soi-même l’explorateur et essayer de trouver une idée à explorer. De toutes les manières on ne peut trouver que de la satisfaction. Avoir été l’un des multiples investigateurs d’un essai qui a changé les pratiques, assister à la communica-tion orale en congrès d’un interne à qui vous avez soufflé une idée ou obtenir un financement pour un projet de recherche dont vous êtes à l’origine sont trois façons différentes d’appréhender la recherche et comme vous le voyez trois façons positives. L’idée, tout le monde peut l’avoir, médecin, sage femme, paramédicaux. Au quotidien une remarque qu’on se fait, parfois très simple peut être à l’origine d’un beau projet. Ce n’est pas forcément compliqué : un jour quelqu’un s’est demandé si les patients mangeaient plus avec une grande ou une petite assiette… et un projet de recherche a été financé et s’est monté. Et si vous avez une idée mais pas de temps ou d’envie de monter un dossier, il suffit de la confier à un membre du bureau de recherche cli-nique qui pourra la faire prospérer. Grâce à vous les connaissances peuvent progresser, les meilleures idées sont souvent sous nos yeux et c’est bien pour ça que tout le monde est concerné et que la recherche ce n’est pas qu’un « truc de CHRU ».

La recherche clinique : lourd ? Non, grâce à la fédération de recherche clinique, le plomb s’est transformé en or !

a été accompli en collaboration avec la délégation de recherche clinique du CHRU de Brest pour le côté admi-nistratif et le soutien méthodologique et les statistiques étaient réalisées par le professeur Couturaud. Ce fut le premier projet exécuté dans son intégralité en partena-riat avec le CHRU de Brest. Simultanément, nous avons répondu à un appel d’offre de projet hospitalier de recherche infirmier et paramédical. Ce projet nécessitait qu’il soit promu par une délégation de recherche clinique : nous contactons Monsieur Breban, Directeur, pour lui faire part de notre projet et il se met aussitôt en relation avec le CHRU pour signer une convention. Le projet est retenu par le ministère de la santé. C’est à cette période que le CHPM se lance officiellement dans la recherche cli-nique en partenariat avec le CHRU de Brest en créant un Comité de recherche clinique et de l’innovation (CORECI).Nous avons cette fois-ci l’aide précieuse d’une techni-cienne de recherche clinique qui réalise les tests, met à jour les cahiers d’observation où sont recueillies toutes les données des différents tests, gère les évènements indé-sirables qui surviennent, assure la coordination lors des visites de l’attachée de recherche clinique qui contrôle l’étude, bref gère le déroulement pratique de l’étude en collaboration avec les kinésithérapeutes et les médecins à l’initiative de l’étude.En 2013, nouvel appel à candidature pour la recherche paramédicale : nous proposons 2 projets. Hélas aucun n’est retenu. Cependant, le projet sur l’entrainement des muscles inspirateurs étant le sujet de thèse de sciences d’un des kinésithérapeutes, il est financé par le GETBO, laboratoire de recherche du CHU de Brest, coordonné par le professeur Mottier et auquel est rattaché le professeur Couturaud, et débutera en début d’année 2014.La démarche de recherche part d’une question, une pro-blématique rencontrée dans notre pratique quotidienne. Ensuite, il faut savoir si cette problématique est docu-mentée dans la littérature. Parfois, des études ont déjà été effectuées et la lecture d’articles permet de régler la problématique, mais d’autres fois, la littérature est pauvre et c’est là que la recherche clinique a toute son impor-tance : il est nécessaire de faire une étude pour essayer de résoudre notre problématique de manière scientifique. La recherche clinique doit toujours être au service du patient : l’objectif de la recherche clinque doit toujours viser à amé-liorer les soins que l’on peut apporter au patient.La recherche a beaucoup et rapidement évolué au sein du service de réhabilitation. Elle s’est affinée, professio-nalisée grâce aux formations, à la collaboration avec des équipes expérimentées en recherche clinique, à l’appui et le soutien des médecins du service et du cadre de santé kinésithérapeute. Cette évolution est indispensable pour réaliser des études de qualité et permettre la reconnais-sance que la recherche clinique mérite…

La Recherche Clinique, comme l’Education thérapeutique, sont des « champs d’activités », retenus dans le Projet d’Etablissement mais éga-lement inscrits dans le Projet de Soins 2013-2017 et ayant tous deux comme objectif l’amélioration de la prise en charge des patients. L’Education thérapeutique fera l’objet d’un prochain numéro de Grand Angle en 2014. Aujourd’hui, l’objectif est que les paramédicaux aussi s’autorisent encore davantage cette Culture de l’initiative.

Depuis octobre 2012, l’antenne RIMBO, qui avait été créé pour étendre la RC sur l’ensemble du territoire de santé, s’est développée. Une IRC (infirmière de recherche clinique), Florence Jégo, a rejoint la coordinatrice d’Etudes Cliniques, Gisèle Marhic, depuis août 2013. Au niveau médical : Le Dr. Boileau est le référent médical de l’Antenne.Communiquer sur la recherche clinique au CHPM

Les coordonnées de l’Antenne RIMBO :

Un programme de sensibilisation est actuellement en cours dans les unités de soins afin de présenter l’unité de recherche clinique et de permettre à tout porteur de projet de solliciter de l’aide pour le mener à bien.

Mme Marhic Gisèle : Coordinatrice d’étude cliniqueE-mail : recherche-clinique@ch-morlaix.fr - Tél : 06 79 93 79 54 - Poste : 2835Mme Jego Florence : infirmière de recherche cliniqueE-mail : fjego@ch-morlaix.fr - Poste : 5260Et sur intranet : une rubrique recherche clinique

Recherche et paramédicaux

Je me rappelle de mes années au CHU où je voyais mes collègues Chefs de Clinique courir dans tous les sens pour inclure des malades, remplir les livrets de recueil de données... Quand je suis arrivé à l’hôpi-

tal de Morlaix, je me suis senti soulagé en me disant: « je vais y échapper ». Manque de chance le CHU m’a rattrapé ! Le Pr MOTTIER est venu nous parler de son projet, qui est devenu notre projet. Aujourd’hui je ne par-lerais pas d’un manque de chance mais d’une opportunité formidable. La recherche clinique à l’hôpital de Morlaix est différente de celle que j’avais connue au CHU. Les bureaux opérationnels permettent de décider ensemble des études que nous allons mener et du temps que chaque participant va devoir y consacrer. Au final, le temps médical consacré est faible, la plupart des données cliniques sont recueillies par la Technicienne et l’Infirmière de recherche clinique. Mon rôle la plupart du temps est de recueillir le consentement du patient. En résumé, la recherche clinique à l’hôpital de Morlaix n’impute pas sur le temps que je consacre à la prise en charge des patients mais en plus m’apporte des moments de partage entre tous professionnels car nous avons aussi des kinésithérapeutes très investis dans la recherche au sein de l’hôpital. Alors essayez et vous verrez par vous-même.

Dr TRINHService de Médecine gériatrique

5- Quelle placepour lesparamédicaux ?4- Que dire

de la rechercheclinique ?

De prime abord, l’association entre recherche clinique et paramédicaux n’est pas évidente. Mais à y regarder de plus près… pourquoi pas ? La recherche scientifique désigne l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques [Wikipédia]. Elle est donc indispensable au progrès, et ce, dans tous les domaines. Les pratiques des professionnels paramédicaux se doivent d’évoluer régulièrement afin de délivrer les meilleurs soins possibles à tous nos patients. Et cela passe obli-gatoirement par la recherche. Chercher à savoir si mes pratiques sont les plus adaptées, chercher à savoir si le questionnaire ou l’outil employé est le meil-leur, le plus fiable ; en fait, chercher à soigner du mieux possible. Il semble alors logique que certains professionnels paramédicaux s’impliquent dans des actions de recherche clinique (sur le terrain, « au lit du patient ») et même que d’autres puissent réaliser des recherches plus fondamentales (en labora-toire). En jetant quelques coups d’œil à l’étranger, on s’aperçoit que dans de nombreux pays (et parfois bien moins développés que la France) les para-médicaux participent et réalisent des recherches. En France, la quasi-totalité des formations initiales des professions paramédicales a été ou va être réfor-mée afin de s’inscrire dans un processus « d’universitarisation ». Si cette transition donne lieu à quelques approximations sur le terrain, elle doit aussi donner la chance aux nouveaux diplômés de s’inscrire plus facilement dans une démarche de recherche via la formation universitaire. Depuis quelques années, des fonds financiers publics sont dédiés à la recherche paramédicale et des projets riches, structurés et bien pensés fleurissent peu à peu en France. Alors, avec cet éclairage, l’association paramédicaux-recherche ne semble pas si insensée. Tous les paramédicaux ne vont pas devenir des chercheurs, et ceux qui chercheront ne révolutionneront pas le monde scientifique. Mais si la recherche d’un paramédical permet de mieux soigner ne serait-ce qu’un de nos patient, alors ça vaut le coup.

1 AN ETDEMI

DÉJÀ !!!

Recherche et paramédicaux

ANTENNE RECHERCHE CLINIQUE RIMBO SUR LE CHPM

DOSSIER

La recherche clinique : retourd’expérience sur les protocoles réalisés

dans le service de réhabilitationrespiratoire

Les alchimistes