PRESENTATION D’UNE BATTERIE ...dev.ulb.ac.be/ur2nf/reprints/Peigneux_RevNeuropsy_10(2...2/65 Revue de Neuropsychologie RESUME La Batterie d’Evaluation des Praxies (BEP) est un

PRESENTATION D’UNE BATTERIE NEUROPSYCHOLOGIQUE ET COGNITIVE

POUR L’EVALUATION DE L'APRAXIE GESTUELLE

Philippe PEIGNEUX et Martial VAN DER LINDEN

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE (2000) Vol. 10(2), 311-362.

Philippe PEIGNEUX, Centre de Recherches du Cyclotron et Service de Neuropsychologie,

Université de Liège

Martial VAN DER LINDEN, Service de Neuropsychologie, Université de Liège

Adresse de correspondance :

Philippe PEIGNEUX

Centre de Recherches du Cyclotron

Université de Liège, Sart Tilman, Bâtiment B30

B-4000 Liège, BELGIQUE

Tel: +32 4 3662316 Fax : +32 4 3662946

Courrier électronique : [email protected]

REMERCIEMENTS : P. Peigneux est soutenu par le Pôle d’Attraction Interuniversitaire

PAI/IAP, Programme P4/22, Etat Belge, Bureau du Premier Ministre, Bureau Fédéral pour les

Affaires Scientifiques, Techniques et Culturelles. Les auteurs remercient chaleureusement G.

Goldenberg pour les dessins qui composent les figures 3 et 4, X. Seron, F. Coyette, et M. Van

der Kaa pour les images d’objets issues de leur batterie d’évaluation des agnosies visuelles, J.

Pace pour sa participation à l’administration de la BEP, A. Komaromi pour sa patience lors du

tournage des séquences vidéo, et X. Delbeuck pour son aide lors de la préparation de ce

manuscrit.

TITRE COURANT : BEP – Batterie d’Evaluation des Praxies

2/65 Revue de Neuropsychologie

RESUME

La Batterie d’Evaluation des Praxies (BEP) est un outil destiné à l’évaluation des praxies

gestuelles des membres supérieurs. Cette batterie est fondée sur une modélisation cognitive du

traitement de l’information gestuelle, qui est adaptée de travaux récents dans le domaine de

l’apraxie. Cette architecture cognitive vise à rendre compte des différentes dissociations de

performance observées auprès de patients cérébrolésés, principalement entre la production et

la réception de gestes, l’imitation de gestes avec signification et l’imitation de gestes sans

signification, et la production de configurations digitales et de configurations manuelles. Ces

dissociations suggèrent l’existence de modules sélectivement dédiés au traitement de

l’information gestuelle, tant à un niveau perceptif que représentationnel, ainsi que l’accès à

des descriptions structurales du corps humain lors des processus d’imitation de gestes. La

conception de la BEP, de la sélection des items au mode d’évaluation des erreurs, a pour

objectif d’analyser les troubles apraxiques dans cette perspective théorique.

MOTS CLES : Apraxie gestuelle – Evaluation - Modélisation Cognitive

BEP – Batterie d’Evaluation des Praxies 3/65

ABSTRACT

PRESENTATION OF A COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY FOR LIMB

APRAXIA ASSESSMENT

The “ Batterie d’Evaluation des Praxies ” (BEP) is a tool for limb praxis assessment,

methodologically based on a cognitive modelling for gestural information processing, adapted

from recent advances in the understanding of apraxia (Rothi, Ochipa, & Heilman, 1997;

Goldenberg, 1995). This cognitive architecture purposes to account for reports of performance

dissociations in subjects with brain damage, mainly performance dissociations between the

production and the reception of gestures, the imitation of meaningful gestures and the

imitation of meaningless gestures, and the production of manual configurations and digital

configurations. These dissociations are highly suggestive for the existence of cognitive

modules, selectively involved in gestural information processing at representational and

perceptual stage, and that there may be an access to structural descriptions of the human body

during meaningless gestures imitation. The BEP is designed with the purpose to analyse such

limb praxis difficulties from this theoretical perspective. The present paper explains the

theoretical framework under which the BEP was elaborated, its methodological settings (item

selection and modalities), the administration procedure, and the quantitative/qualitative

performance analysis. Preliminary data from a sample of normal aged subjects are presented

and discussed.

KEY WORDS : Limb apraxia – Assessment – Cognitive modelling


INTRODUCTION

L’évaluation de l’apraxie gestuelle est encore trop souvent négligée lors de l’examen

neuropsychologique. Là où sont systématiquement évaluées les capacités de mémoire verbale

et visuo-spatiale à court ou à long terme, les troubles de l’attention, les habiletés arithmétiques

et visuo-constructives, le langage conversationnel et la dénomination d’objets usuels, pour ne

citer que quelques domaines d’intérêt du neuropsychologue, l’évaluation de l’apraxie n’est

bien souvent envisagée que lorsque le symptôme est évident en cours d’examen, ou que le

patient se plaint spontanément de difficultés gestuelles dans sa vie quotidienne.

Parmi les raisons qui peuvent être invoquées pour expliquer ce relatif désintérêt du

neuropsychologue clinicien pour une pathologie qui affecterait pourtant près de la moitié des

patients victimes d’une lésion cérébrale hémisphérique gauche (De Renzi et al., 1980), on

retrouve encore trop souvent l’idée que l’apraxie est un « symptôme de laboratoire », qui ne

s’exprime que dans le cadre d’un examen spécifique, mais n’a pas de conséquences

particulières sur l’activité quotidienne. Cette conception remonte à l’observation princeps de

Jackson (1878), qui décrivait des patients incapables de mobiliser leur main ou tirer la langue

sur ordre, alors qu’ils pouvaient effectuer ces mêmes mouvements dans le cadre d’activités

quotidiennes automatisées telles que prendre une pomme et la manger. Si l’apraxie se

caractérise principalement par ce que Jackson a appelé une dissociation automatico-

volontaire, alors il y a peu de raisons majeures pour s’intéresser à une pathologie observable

au cours d’un examen formel, mais dont l’impact sur la vie quotidienne est réduit par le fait

même que la plupart des activités gestuelles de notre vie quotidienne sont surapprises et

fortement automatisées. Cette conception, encore présente de nos jours dans les manuels de

neurologie (e.g., Cambier et al., 1994) et de neuropsychologie clinique (e.g., De Renzi &

Faglioni, 1999), est toutefois de plus en plus remise en question par l’observation des


difficultés concrètes que peuvent éprouver les patients apraxiques au cours d’activités

quotidiennes aussi routinières que la prise d’un repas (e.g., voir Schwartz & Buxbaum, 1997).

Par ailleurs, même s’il est généralement reconnu qu’apraxie et aphasie doivent être

considérées comme des entités indépendantes, il n’en reste pas moins vrai que la dominance

commune de l’hémisphère gauche pour les fonctions langagières et gestuelles chez les sujets

droitiers implique la contiguïté des structures cérébrales qui les sous-tendent. On observe ainsi

une co-occurrence relativement élevée de ces deux troubles, qui oscille de 27 à 80% selon les

études (De Renzi & Faglioni, 1999). Dans le domaine du langage, on a pu observer que les

modélisations neuropsychologiques et cognitives de la symptomatologie aphasique ont mené

au développement d’outils d’évaluation et de stratégies d’intervention (Lambert, 1997),

favorisant l’émergence d’une pratique clinique dont les résultats ont alimenté en retour la

réflexion sur la validité de ces modèles. Par contraste, les tentatives récentes de modélisation

cognitive de l’apraxie gestuelle (Rothi et al., 1997a; Roy & Square, 1994) n’ont pas encore

réussi à dissiper entièrement la confusion conceptuelle et terminologique qui caractérise cette

symptomatologie, et un certain empirisme prévaut toujours lors de l’évaluation clinique. De

plus, comme le soulignent Pradat-Diehl et al. (1999), les données sur la rééducation de

patients apraxiques sont rares, et pèchent par l’absence d’une démarche rigoureuse, à

l’exception toutefois d’une étude récente qui montre que des activités de la vie quotidienne

peuvent être rééduquées avec un certain succès dans le cadre de procédures d’apprentissage

sans erreur (Goldenberg & Hagmann, 1998).

Il y a donc à rompre un cercle vicieux qui veut qu’une pathologie soit généralement mal

explorée parce que mal comprise, et généralement mal comprise parce que mal évaluée. Il

nous semble, à la suite d’autres chercheurs (e.g.; Derouesne, 1994; Rothi et al., 1997b; Roy &

Square, 1994; Tate & McDonald, 1995), que la mise au point d’une évaluation structurée,

élaborée en référence à un modèle théorique cognitif, est un pas important pour favoriser une


nouvelle dynamique dans l’approche clinique des apraxies. C’est dans ce contexte général que

nous avons développé la Batterie d’Evaluation des Praxies, ou BEP, un outil d’évaluation des

praxies gestuelles des membres supérieurs, théoriquement et méthodologiquement fondé sur

une modélisation cognitive du traitement de l’information gestuelle, que nous avons adaptée à

partir de travaux récents (Goldenberg, 1997; Rothi et al., 1997a).

En créant la BEP, notre objectif était de nous placer dans les meilleures conditions

possibles pour comprendre la symptomatologie apraxique des patients sous l’éclairage des

connaissances théoriques actuelles, ce qui implique bien évidemment qu’il ne s’agit pas ici

d’un protocole immuable. Au contraire, il doit être vu comme un outil de travail destiné tant à

évoluer avec les conceptions théoriques qui le fondent qu’à faire évoluer ces conceptions.

Dans la première partie de cet article, nous décrirons le modèle théorique autour duquel

s’articule la BEP, suite à quoi nous présenterons de manière détaillée la BEP et les conditions

de son élaboration, et par les données obtenues auprès d’une population de sujets âgés

normaux.

MODELISATION DES PRAXIES GESTUELLES DES MEMBRES SUPERIEURS

Le modèle cognitif sur lequel s’appuie la conception de la BEP est en grande partie adapté des

travaux de Rothi et al. (1991, 1997a) qui proposent une architecture cognitive de l’apraxie des

membres supérieurs s’inspirant partiellement du modèle de Roy (1983; Roy & Square, 1985)

et des conceptions associationnistes de Liepman (1920). Structurellement proche des modèles

développés pour rendre compte des troubles de la reconnaissance et de la production de mots,

cette architecture postule cinq niveaux de traitement de l'information gestuelle, chacun

comprenant des modules sélectivement interconnectés, spécialisés pour le traitement

d’informations spécifiques (voir Figure 1). Nous ne rapporterons pas ici l’entièreté des


observations neuropsychologiques qui fondent la validité de ce modèle, qui sont détaillées

dans les articles originaux (Rothi et al., 1991, 1997a).

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INSERER FIGURE 1 VERS CET ENDROIT

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Au premier niveau de traitement, le signal entrant est analysé par une unité perceptive

spécialisée : auditive en cas de consigne verbale, visuelle si l’image d’un objet relié à l’action

à exécuter est présentée, et visuo-gestuelle lors de l’observation d’un geste exécuté par autrui.

Selon Rothi et al. (1991, 1997a), l’idée d’une spécificité des modalités perceptives verbale et

visuelle pour le traitement gestuel s’appuie sur la double observation de patients cérébrolésés

qui pouvaient mimer sur commande verbale des gestes qu’ils ne pouvaient comprendre ou

discriminer (Rothi et al., 1986), et de patients qui pouvaient imiter des gestes qu’ils ne

pouvaient exécuter sur commande verbale (Heilman, 1973). Par ailleurs, la différenciation

postulée entre analyse visuelle de l’objet et analyse visuo-gestuelle repose principalement sur

le fait qu’un des patients de Rothi et al. (1986) ne pouvait discriminer ou comprendre des

gestes d’utilisation d’objets présentés visuellement, mais pouvait malgré tout mimer ces

gestes suite à la présentation d’une image de l’objet à utiliser. La validité de cette dernière

différenciation, encore spéculative lors de son élaboration, a été récemment renforcée par

l’observation inverse, c’est à dire des sujets cérébrolésés présentant un déficit de

reconnaissance visuelle des objets associé à une reconnaissance visuelle normale de gestes

(Ferreira et al., 1998; Schwartz et al., 1998), ainsi que par la mise en évidence d’une

ségrégation de l’activité cérébrale associée à l’analyse visuelle de postures et à l’analyse

visuelle d’objets dans une population normale (Peigneux et al., sous presse).

Au second niveau, des modules de traitement sont spécialisés dans la reconnaissance de

signaux spécifiques en provenance des modules d’analyse perceptive: le lexique phonologique


d’entrée pour la parole, le système de reconnaissance des objets pour les objets présentés

visuellement, et le lexique d’entrée des gestes pour les gestes présentés en modalité visuelle.

Selon Rothi et al. (1997a), un lexique de gestes est le lieu où sont stockés les engrammes

moteurs visuo-kinesthésiques qui facilitent la programmation des mouvements appris. Ce

lexique de gestes, qui contiendrait les équivalents fonctionnels des “ formules de

mouvement ” décrites par Liepmann (1908), est de fait séparé en deux entités distinctes : le

lexique gestuel d’entrée, qui contient l’information relative aux codes concernant les attributs

physiques d’une « action perçue », et le lexique gestuel de sortie, qui abrite les codes

concernant les attributs physiques d’une « action à exécuter » (Rothi & Heilman, 1996).

Passant au niveau ultérieur, ces différentes unités lexicales (i.e.; lexique phonologique,

système de reconnaissance des objets, lexique gestuel d’entrée) transmettent les informations

pertinentes vers le système sémantique de l’action qui abrite une base de connaissances

conceptuelles spécifiques aux actions et aux objets qui participent à ces actions (Roy &

Square, 1994). Ochipa et al. (1992) proposent que ce système puisse être spécifiquement

altéré au cours de la maladie d’Alzheimer, ce qui suggère que ce système praxique conceptuel

constitue un registre sémantique autonome (Rothi et al., 1997a), dans la perspective théorique

des systèmes sémantiques multiples (Shallice, 1988).

Au quatrième niveau de traitement, le système sémantique de l’action active les modules

de représentations spécialisés que sont le lexique phonologique de sortie, en cas de

dénomination d’une action, et le lexique gestuel de sortie si l’objectif est l’exécution du geste.

Comme nous l’avons évoqué précédemment, ce lexique gestuel de sortie abrite des

représentations analogues à celles contenues dans le lexique gestuel d’entrée, mais orientées

vers la production d’une action. De fait, la dissociation des lexiques d’entrée et de sortie des

gestes a été postulée par Rothi et collaborateurs à la suite de l’observation d’une patiente dont

la performance pour l’imitation de gestes connus était plus mauvaise que la performance pour


leur exécution sur commande verbale, alors que la reconnaissance de gestes en modalité

visuelle était correcte (Ochipa et al., 1994). Le raisonnement est le suivant : si la

reconnaissance de gestes est correcte, le déficit en imitation ne peut être expliqué par une

altération des structures de réception (analyse visuo-gestuelle et lexique de geste) qui sont

nécessaires à cette reconnaissance; d’autre part, si l’imitation de gestes est plus mauvaise que

leur exécution sur commande verbale, ceci ne peut être attribué ni à une atteinte des structures

motrices, ni à l’altération d’un lexique gestuel unique, atteintes qui devraient entraîner un

déficit similaire à ces deux modalités, mais aussi perturber la reconnaissance. La solution

proposée par Ochipa et al. (1994) est qu’il existe un lexique gestuel dédié à la réception des

actions et un lexique gestuel dédié à leur production, ce qui implique que la commande

verbale puisse être transmise au lexique gestuel de sortie sans devoir passer par le lexique

gestuel d’entrée. Ainsi, une atteinte en aval du lexique gestuel d’entrée (ou de la voie unissant

les deux lexiques), simultanée à une atteinte du lexique gestuel de sortie, pourrait expliquer

une imitation plus mauvaise que l’exécution sur commande verbale lorsque la réception de

gestes est correcte. Cette explication reste toutefois sujette à caution en ce qu’elle se fonde

principalement sur une seule observation dont la méthodologie n’est pas exempte de critiques,

et qui ne tient pas compte des processus d’imitation par les voies non lexicales (Peigneux et

al., sous presse). Par ailleurs, Riddoch et al. (1989) avaient déjà proposé que les descriptions

structurelles d’objets perçus visuellement peuvent activer directement les structures de

production de gestes sans devoir accéder à la sémantique de l’action. L’observation faite par

Raymer et al. (1995) de patients qui pouvaient mimer l’utilisation d’outils présentés

visuellement tout en étant incapables de mimer ces mêmes gestes ou de les dénommer sur

base de la description verbale de leur fonction est en faveur de cette hypothèse, et justifie le

lien direct qui est proposé entre le système de reconnaissance des objets et le lexique gestuel

de sortie (voir Figure 1).


Enfin, les représentations gestuelles “ lexicales ” de sortie vont activer le cinquième

niveau de traitement de l’information gestuelle, à savoir les schémas innervatoires qui

définissent le programme et l’activation des groupes musculaires au sein du système moteur,

pour aboutir à l’exécution du geste requis.

A l’exposé de ce modèle, on constate que les processus de traitement impliqués lors de

tâches telles que la dénomination de gestes, la discrimination entre gestes correctement ou

incorrectement exécutés, l’exécution de pantomimes sur présentation d’outil, sur commande

verbale ou sur imitation, sont des processus qui se déroulent en impliquant différentiellement

les modules d’analyse perceptive (auditive, visuelle, ou visuo-gestuelle), le ou les lexique(s)

gestuels d’entrée et de sortie, le système sémantique de l’action et les schémas innervatoires.

Ils ont en commun d’emprunter une voie de traitement que l’on peut qualifier de voie

“ indirecte” dans le sens où elle fait appel à plusieurs modules intermédiaires et à des

représentations mémorisées des actions. Toutefois, les gestes sans signification ne peuvent pas

être traités au sein de cette voie indirecte, puisqu’ils ne sont pas stockés dans les lexiques de

gestes (qui ne contiennent logiquement que les gestes appris) et ne peuvent donc y activer

aucune représentation correspondante. C’est pourquoi Rothi et al. (1991, 1997a) ont postulé

l’existence d’une voie “ directe ” de traitement pour l’imitation de gestes sans signification,

reliant sans intermédiaire le niveau initial de l’analyse visuelle du geste au niveau terminal des

schémas innervatoires liés à l’exécution du geste. En d’autres termes, lorsqu’aucune

représentation gestuelle familière n’est disponible en mémoire (ce qui est le cas lors d’une

tâche d’imitation de gestes sans signification, ou non familiers), il y aurait un transcodage

direct de l’information visuo-gestuelle perçue en schèmes moteurs appropriés.

La simplicité apparente de ce processus de transformation est toutefois remise en question

par les travaux de Goldenberg (1995, 1996, 1999; voir également Goldenberg & Hagmann,

1997), un auteur qui s’est particulièrement intéressé à l’imitation de gestes sans signification.


Il décrit deux patients cérébrolésés, L.K. et E.N., qui présentaient un déficit sélectif important

pour l’imitation de gestes sans signification, alors que les performances en exécution sur

commande verbale et sur imitation de gestes significatifs étaient parfaites (Goldenberg &

Hagmann, 1997), une dissociation de performances qui est à première vue parfaitement

compatible avec une interruption de la voie directe dans la modélisation de Rothi et al. (1991,

1997a). Toutefois, si L.K. et E.N étaient incapables d'imiter des configurations manuelles sans

signification (e.g., des gestes référencés au corps, et pour lesquels la position du membre

supérieur dans l’espace est importante), L.K. , au contraire de E.N., présentait une capacité

tout à fait préservée d'imitation de configurations digitales sans signification. Une dissociation

de ce type entre l’imitation de configurations digitales et l’imitation de configurations

manuelles pour les gestes sans signification uniquement n’est pas aisément explicable par une

atteinte de la voie directe telle que présentée dans le modèle de Rothi et al., atteinte qui devrait

impliquer des performances indépendantes du type de configuration à reproduire. De plus

chez L.K. et E.N., la dissociation entre configurations manuelles et digitales est absente dans

le cas des gestes significatifs, ce qui ne permet pas d’invoquer une difficulté plus importante

pour l’exécution de certaines catégories de gestes ou une atteinte sélective au niveau des

schémas innervatoires.

Goldenberg (1996) avait déjà montré que l’imitation de configurations digitales et

l’imitation de configurations manuelles sont des processus différentiellement affectés par les

lésions cérébrales hémisphériques droites et gauches. En effet, seuls les patients avec lésion

hémisphérique gauche présentaient des difficultés importantes lors de l’imitation de

configurations manuelles, alors que des difficultés pour l’imitation de configurations digitales

étaient présentes dans les deux groupes. Afin d’expliquer une telle dissociation, Goldenberg

note que l’imitation de configurations digitales se fait habituellement en ayant sa propre main

dans le champ visuel, tout comme l’est la main de l’examinateur. Dans ce cas, un simple


processus d’analyse visuo-spatiale peut être suffisant pour soutenir cette tâche de reproduction

de configurations digitales, ce qui peut expliquer la présence d’un tel déficit chez des patients

présentant une lésion de l’hémisphère droit, traditionnellement dominant pour les traitements

visuo-spatiaux. Par contre, il est impossible de voir certaines parties de son propre corps lors

de l’exécution de la plupart des configurations manuelles. Pour pouvoir imiter celles-ci, il faut

dès lors en élaborer une représentation mentale centrée sur le corps, auquel cas le patient va

devoir faire appel à une connaissance générale relative au corps humain.

Pour Goldenberg (1997), cette connaissance générale relative au corps humain se

différencie de la notion de schéma corporel, simple conscience de base de son propre corps,

de ses limites et de son agencement. En fait, la connaissance générale du corps humain

implique une connaissance topographique à propos de l’agencement spatial des parties

significatives du corps humain, qui fournit une information sur les positions particulières des

éléments corporels, la relation de proximité qui existe entre eux, et les frontières qui

définissent chaque élément corporel. Le fait de recourir à un tel codage présente un avantage

économique, puisque seuls les éléments significatifs sont encodés et doivent être maintenus en

mémoire de travail jusqu’à l’exécution du geste. De plus, Goldenberg et Hagmann (1997)

observent que lorsqu'ils devaient reproduire des configurations manuelles sans signification

sur un mannequin anatomiquement articulé, L.K. et E.N commettaient les mêmes erreurs

spatiales que lorsqu’ils devaient imiter ces mêmes configurations sur leur propre corps, tout

comme une population de patients avec lésion hémisphérique gauche dans une étude

précédente (Goldenberg, 1995). Si un déficit similaire peut être observé lors de deux tâches

qui diffèrent totalement tant par les demandes musculaires qu’elles entraînent que par le point

de vue du sujet au moment de l’exécution, alors cela appuie l’idée que le codage de

l’information nécessaire à cette reproduction/imitation est indépendant de la référence au

corps propre et de la position spatiale du corps à imiter. En effet, si la difficulté à imiter


provient simplement du fait que le patient ne peut pas percevoir adéquatement la position de

ses membres en référence à son propre corps, alors ce déficit ne devrait pas se retrouver lors

de la manipulation d’un mannequin, puisque, dans cette situation, tous les éléments corporels

sont visibles.

Les tâches d'imitation de configurations manuelles et d'imitation de configurations

digitales sont ainsi deux tâches impliquant des processus fondamentalement différents, un fait

qui semble avoir été négligé à ce jour dans l’étude des troubles apraxiques, et qui ne peut en

tout cas pas être expliqué dans le cadre de la conception d’une voie directe (Rothi et al.,

1997a) entre analyse visuo-gestuelle et schémas innervatoires. Dans une étude récente,

Goldenberg (1999) montre en outre que des difficultés sélectives pour le traitement de

configurations manuelles sont présentes chez les patients avec lésion hémisphérique gauche

tant lors de l’imitation de gestes que lors d’une tâche d’appariement de ces mêmes gestes; le

fait qu’il n’y a pas de production de gestes dans cette tâche d’appariement renforce

l’hypothèse que ces difficultés ne sont pas d’origine motrice mais reflètent bien une altération

des connaissances à propos du corps humain. L'implication de cette représentation du corps

humain lors de l'exécution et l'imitation de gestes significatifs n’a pas encore fait l'objet

d'études précises; on peut toutefois supposer avec Goldenberg (1999) que dans ce cas, la

présence de représentations préalables au niveau du ou des lexique(s) gestuel(s) diminue

fortement la nécessité de recourir à un recodage de la configuration gestuelle pour aboutir à

son exécution concrète. Des études spécifiques seront nécessaires à la vérification de ces

hypothèses.

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INSERER FIGURE 2 VERS CET ENDROIT

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C’est dans cette perspective globale que nous avons modifié le modèle de Rothi et al.

(1997a) afin de prendre en compte la possibilité de dissociations au sein de la voie dite

« directe », et plus particulièrement d’un accès aux connaissances topographiques du corps

humain lors de l’imitation de configurations manuelles sans signification. Par rapport au

modèle de Rothi et al. (1997a), nous avons limité notre architecture aux composantes

cognitives plus spécifiques à l’apraxie gestuelle (voir Figure 2). De plus, nous avons ajouté au

sein de la voie dite « directe » un module intermédiaire de traitement, nommé « Connaissance

du Corps » en référence à la proposition de Goldenberg d’une base de connaissance sur la

topographie et les relations mutuelles des composants significatifs du corps humain. De

même, nous avons également spécifié la possibilité d’imiter des configurations digitales sur la

base d’un processus d’analyse visuo-spatiale. C’est sur cette base cognitive que se fonde la

conception de la BEP que nous allons présenter de manière détaillée dans la section suivante.

PRESENTATION DE LA BATTERIE D’EVALUATION DES PRAXIES (BEP)

Actuellement, il n’existe pas d’outil standardisé permettant d’évaluer spécifiquement les

déficits praxiques sous l’angle d’un modèle cognitif modifié tel que celui que nous venons de

décrire. Parmi les batteries récentes proposées dans la littérature, la Florida Apraxia Battery

(F.A.B.) a été logiquement développée par Rothi et ses collaborateurs (1992, dans Rothi et al.,

1997b) afin de mettre en évidence les dissociations de performances praxiques prédites par

leur modèle. Toutefois, aucun contrôle systématique n’a été exercé dans cette batterie sur la

fréquence des configurations digitales et des configurations manuelles parmi les items de test

significatifs et non significatifs. Par ailleurs, la F.A.B. est un outil élaboré dans le cadre de la

culture américaine; il n’est pas sûr que la signification des gestes soit perçue de la même

manière dans un cadre francophone européen. Un constat similaire d’absence de contrôle de la


fréquence des configurations digitales et manuelles s’applique par ailleurs au protocole

francophone pour l’évaluation des praxies gestuelles proposé par le Gall et collaborateurs

(1994), qui de plus ne se réfère pas de manière claire à un modèle théorique bien défini.

Compte tenu de ces considérations, nous avons développé une batterie d’évaluation qui se

fonde de manière explicite sur un modèle cognitif de l’apraxie gestuelle et prend en compte

les contraintes méthodologique nécessaires à la mise en évidence des processus cognitifs mis

en jeu au cours de la production de gestes significatifs et non significatifs, et de configurations

digitales et manuelles, sous différentes modalités.

1. Structure

Sur le plan méthodologique, la BEP vise à évaluer les composantes du modèle cognitif du

traitement de l’information gestuelle que nous avons présenté (voir Figure 2), par (1) le

recoupement des performances à différentes épreuves utilisant des stimuli comparables (e.g.,

imitation vs. exécution sur commande verbale de gestes significatifs), (2) la comparaison des

performances pour des catégories de stimuli spécifiques, indépendamment de la tâche (e.g.,

configurations digitales vs. manuelles à travers toutes les épreuves), (3) la comparaison des

performances pour des catégories de stimuli spécifiques dans une situation de tâche identique

(e.g., imitation de gestes significatifs vs. imitation de gestes sans signification), et enfin (4)

l’analyse qualitative des erreurs commises lors de la production de gestes.

Par rapport aux trois premiers points cités, huit épreuves ont été définies qui requièrent l’accès

sélectif à certains des processus décrits dans le cadre du modèle. Le dernier point ([4]; analyse

des erreurs) sera discuté dans une section ultérieure. Les huit épreuves et les composantes

cognitives praxiques théoriquement impliquées sont les suivantes :

(a) exécution sur commande verbale de gestes significatifs (pantomimes) : système

sémantique de l’action, lexique gestuel de sortie, schémas innervatoires


(b) imitation de gestes significatifs (pantomimes) : analyse visuo-gestuelle, lexique gestuel

d’entrée, système sémantique de l’action, lexique gestuel de sortie, schémas innervatoires

(c) imitation de gestes sans signification : analyse visuo-gestuelle, connaissance

topographique à propos du corps humain, schémas innervatoires

(d) reproduction de postures sur un mannequin (Goldenberg, 1995) : analyse visuo-gestuelle,

connaissance topographique à propos du corps humain (en conjonction avec l’épreuve

précédente)

(e) pantomime sur présentation de l’objet associé (e.g., rasoir, brosse à dents, ...) : analyse

visuelle des objets, système de reconnaissance des objets, système sémantique de l’action,

lexique gestuel de sortie, schémas innervatoires

(f) utilisation concrète d’objets : apport d’informations tactiles et kinesthésiques par la

présence physique de l’objet lors de la performance. A noter toutefois que cette variable n’est

pas prise en compte de manière spécifique dans le modèle.

(g) dénomination de gestes significatifs (pantomimes) : analyse visuo-gestuelle, lexique

gestuel d’entrée, système sémantique de l’action, systèmes verbaux effecteurs

(h) discrimination entre gestes significatifs (pantomimes) et sans signification : analyse visuo-

gestuelle, lexique gestuel d’entrée

Chacune de ces épreuves impliquant plus d’un module de traitement, la formulation d’une

hypothèse portant sur la localisation fonctionnelle du déficit observé ne peut donc se faire que

par le recoupement des performances à différentes épreuves. Par exemple, un déficit

spécifique à l’analyse visuo-gestuelle peut être suggéré par la mise en évidence de résultats

déficitaires aux épreuves d’imitation de gestes avec et sans signification, ainsi qu’aux

épreuves de dénomination et de discrimination de gestes, performances déficitaires

contrastées à des performances parfaites lors de l’exécution de gestes sur commande verbale

et sur la présentation de l’image d’un objet. L’hypothèse de l’existence d’un déficit à ce


niveau serait appuyée par le fait que l’analyse visuo-gestuelle est la seule composante qui soit

commune à toutes les tâches déficitaires, et que la bonne identification des photographies

d‘objets ne permet pas d’expliquer ce déficit par un trouble visuel global.

2. Matériel

L’interprétation des dissociations de performance nécessite de contrôler au mieux l’influence

des variables non pertinentes, ce qui explique qu’une attention particulière a été portée à la

sélection et à la répartition des gestes utilisés dans les différentes épreuves.

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INSERER TABLEAU 1 VERS CET ENDROIT

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Premièrement, les épreuves qui composent la BEP ont été élaborées à partir d’un

ensemble de 30 gestes significatifs (S) et 30 gestes sans signification (NS) appariés,

équitablement répartis entre gestes unimanuels (20 S et 20 NS) et bimanuels (10 S et 10 NS).

Ces gestes sont à leur tour subdivisés (voir Tableau 1) en configurations à prédominance

digitale (CD) et configurations à prédominance manuelle (CM). Une CD est définie comme

une configuration particulière des doigts de la main, considérée indépendamment de la

position globale de la main dans l’espace. En corollaire, une CM est définie comme une

configuration gestuelle qui implique tout ou partie du membre supérieur, et dont la

reproduction est dépendante de la position relative des segments corporels (bras, avant-bras, et

main) dans l’espace. Nous parlons ici de configuration à prédominance digitale ou manuelle

pour rendre compte du fait qu’il est difficile d’isoler totalement ces deux composantes dans la

catégorie des gestes significatifs. Par exemple, ce qui caractérise le geste significatif

« menacer du doigt » est une CD où le poing est fermé avec l’index tendu, mais cette CD ne

prend par ailleurs son sens que si l’index est pointé vers le haut, à la rigueur à l’horizontale,

mais en tout cas vers l’interlocuteur, cette position de la main constituant une CM. Ces


composantes seront néanmoins évaluées séparément lors de la cotation de l’examen (voir la

section sur l’évaluation des erreurs ci-après). Par ailleurs, nous n’avons pas pris en compte la

différenciation faite par certains auteurs entre gestes transitifs et intransitifs, ou entre gestes

réflexifs et non-réflexifs, dissociations qui ne sont pas théoriquement fondées dans le cadre de

ce modèle.

Dans la mesure où la signification du geste (S ou NS) est une variable cruciale pour la

mise en évidence d’une atteinte de la voie dite “ directe ”, l’effet de cette variable sur la

performance gestuelle doit être indépendant d’autres facteurs dont l’influence est connue tels

que par exemple la difficulté d’exécution motrice ou la complexité (Roy et al., 1991). Aussi,

chacun des gestes sans signification a été individuellement apparié à un des gestes significatifs

sur la base des deux autres critères précédemment évoqués (uni- ou bi-manualité, CD ou CM),

mais également en fonction de la propriété statique (posture) ou dynamique (action) du geste

sélectionné et d’une estimation subjective de la complexité globale du mouvement. En outre,

les CD et les CM étant réparties de manière équilibrée au sein de chaque sous-catégorie,

l’appariement individuel entre gestes S et NS implique automatiquement l’appariement global

des CD et des CM sur le plan des critères de manualité (bi- et uni-manuels), de signification

(S et NS), de propriété statique ou dynamique, et de complexité du mouvement. Par ce

contrôle rigoureux opéré sur ces quatre facteurs, nous avons voulu renforcer la validité de

l’interprétation des dissociations de performances selon la signification du geste ou le type de

configuration gestuelle pour les deux catégories de stimuli (S vs. NS, CD vs. CM) qui nous

intéressent particulièrement dans le cadre du modèle théorique de référence.

Par ailleurs, les mêmes items significatifs sont utilisés lors de l’exécution de pantomimes

sur commande verbale et lors de leur imitation, ce qui assure automatiquement l’appariement

des items dans ces deux conditions. Pour la sélection des items de test, nous avons pris

comme référence les configurations unimanuelles digitales et manuelles sans signification


utilisées par Goldenberg (1995, 1996), qui offrent l’avantage d’être déjà amplement validées

par leur utilisation dans le cadre de plusieurs études. Nous avons ensuite recherché les

configurations gestuelles significatives qui pouvaient y être appariées en fonction des critères

précités.

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INSERER FIGURE 3 ET FIGURE 4 VERS CET ENDROIT

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L’Annexe 1 reprend la liste des appariements individuels entre les 30 gestes significatifs

et les 30 gestes non significatifs utilisés dans les épreuves d’imitation et d’exécution sur

commande verbale. Egalement, une représentation graphique est proposée des configurations

digitales (Figure 3) et manuelles (Figure 4) sans signification, uni- et bi-manuelles. On

remarquera que, le matériel utilisé par Goldenberg se composant exclusivement de postures

(i.e., statiques), nous avons ajouté une dimension dynamique à certaines d’entre elles lors de

l’appariement aux gestes significatifs.

3. Evaluation des erreurs lors de la production de gestes

Outre la comparaison des performances aux différentes épreuves, nous avons largement

adopté l’analyse qualitative des erreurs proposée par Rothi et al. (1997b). En effet, l’utilisation

simple d’un score attribué selon le nombre d’essais nécessaires à l’exécution correcte d’un

geste ne rend pas suffisamment compte des caractéristiques de l’erreur qui a mené à

considérer ce geste comme étant incorrect (McDonald et al., 1994; Rothi et al., 1997b). Il est

par exemple très différent au plan qualitatif de produire un geste sur commande verbale de

manière reconnaissable, mais dans un plan spatial inadéquat, que de produire un geste parfait

dans son exécution, mais qui n’est pas celui qui a été demandé par l’examinateur. Dans le

premier cas, la qualité de l’erreur pourrait suggérer une perturbation touchant la représentation

visuo-kinesthésique du geste ou sa transcription motrice, en préservant le système sémantique.


Dans le second cas, et en l’absence de trouble sémantique généralisé, c’est le profil inverse

(atteinte du système sémantique de l’action mais préservation du lexique gestuel de sortie et

des schémas innervatoires) qui sera suggéré par la production d’un geste à la signification

inadéquate. Des conclusions de ce type doivent entendu être confirmées par l’observation de

dissociations de performances congruentes entre les sous-épreuves, à savoir dans le cas d’une

atteinte sémantique une nette différence entre une exécution déficitaire sur commande verbale

de gestes significatifs et une imitation préservée de ces mêmes gestes (rendue possible par le

lien direct entre le lexique gestuel d’entrée et le lexique gestuel de sortie).

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Nous avons toutefois apporté quelques modifications (voir Tableau 2) à la classification

des erreurs proposée par Rothi et al. (1997b) pour mieux rendre compte des dissociations

prédites par notre modèle entre l’exécution de CD et de CM, et pouvoir en outre analyser dans

un même canevas la performance pour les gestes S et NS appariés. En effet, Rothi et al.

(1997b) se sont surtout intéressés aux gestes d’utilisation d’objets, ce qui les a menés à

distinguer deux catégories spécifiques d’erreurs spatiales qui peuvent être observées dans la

relation entre le geste et l’objet imaginé au cours des pantomimes de gestes transitifs : les

erreurs de configuration interne et les erreurs de configuration externe. Si un patient mime

l’action de boire un verre d’eau mais ferme tellement le poing qu’il ne laisse aucun espace

pour le verre imaginé, il va commettre une erreur de configuration interne parce qu’il n’adapte

pas la configuration de sa main à la forme de l’objet, cette forme étant une caractéristique

intrinsèque de l’objet au même titre que son poids, sa texture ou sa couleur. Si par ailleurs

pour ce même pantomime, un patient respecte l’espacement correct des doigts pour la

préhension de ce verre, mais le porte sur le côté de la bouche puis l’incline pour verser l’eau,


aboutissant à ce que cette eau imaginée lui tombe sur l’épaule, alors c’est une erreur de

configuration externe qu’il va commettre parce qu’il n’a pas adapté correctement la position

de sa main dans l’espace en fonction des caractéristiques extrinsèques de l’objet, c’est-à-dire

la position que celui-ci doit occuper dans l’espace à un moment déterminé de l’action. Cette

erreur ne doit toutefois pas être confondue avec une erreur de séquence (S) au cours de

laquelle c’est la succession des moments de l’action qui est perturbée et qui peut entraîner une

erreur de configuration externe, par exemple pivoter le verre pour verser l’eau au niveau de la

table, et seulement ensuite l’amener à la bouche. Une autre erreur typique de configuration

externe consiste à se brosser les dents avec la main positionnée tout contre la bouche, sans

respecter le fait que le manche de la brosse implique qu’une certaine distance est requise entre

la main et la bouche.

A la description de ces erreurs, on constate aisément que les configurations « interne » et

« externe » peuvent être considérées comme des sous-catégories, spécifiques aux gestes

transitifs, des CD et CM que nous avons décrites dans la section précédente. En conséquence,

nous avons englobé les erreurs de configuration interne et externe, respectivement, au sein de

deux nouvelles catégories d’erreurs : les erreurs de configuration digitale (ECD) et les erreurs

de configuration manuelle (ECM), ce qui présente l’avantage de pouvoir évaluer sur des

critères spatiaux identiques les gestes significatifs, transitifs ou intransitifs, et les gestes sans

signification. Dans cette perspective, une erreur ECD sera définie comme une erreur de

configuration des doigts qui implique la relation spatiale entre les différents éléments de la

main, indépendamment de sa position dans l’espace extrapersonnel. Cette définition permet

d’inclure les erreurs de configuration interne dans les pantomimes de gestes transitifs, puisque

main et doigts doivent être dans une relation spatiale spécifique pour refléter la

reconnaissance et le respect de la forme de l’objet imaginé, indépendamment de la bonne

orientation de cet objet dans l’espace. A contrario, une erreur ECM sera définie comme une


erreur de configuration et/ou d’orientation du membre supérieur (bras et avant-bras) dans

l’espace extra-corporel par rapport au mouvement–cible, et ce indépendamment de

l’exactitude de la configuration digitale. A nouveau, cette ECM permet d’inclure les erreurs

de configuration externe lors de pantomimes de gestes transitifs, puisque la main et le bras

doivent être positionnés dans l’espace externe par rapport à l’objet qui est le récepteur de

l’action. Il est important de souligner que si ces deux erreurs peuvent être observées pour un

même geste, elles restent exclusives en ce sens que les critères définissant l’une et l’autre sont

indépendants. De plus, rien n’exclut qu’une ECM puisse être attribuée à un geste de type CD,

et vice et versa. Par exemple, le geste non significatif CD5 (voir Figure 3) est présenté avec la

main orientée à la verticale vers le bas; une reproduction systématique de cette CD avec la

main vers le haut, même après que l’examinateur ait attiré l’attention du sujet sur cette

mauvaise position, sera notée comme une ECM indépendamment du fait que la CD soit

correcte.

Les erreurs, dont le détail est fourni dans le Tableau 2, sont réparties en trois grandes

catégories : Contenu, Temporel, et Spatial, plus une catégorie supplémentaire pour les erreurs

non spécifiques. Les erreurs de la catégorie Contenu caractérisent la production d’actions

correctes sur le plan moteur mais non appropriées par rapport au contexte de la demande, et

peuvent surtout refléter des dysfonctionnements au niveau de la sémantique de l’action (en

l’absence bien sûr de troubles non spécifiquement apraxiques qui pourraient expliquer ces

déficits). Les erreurs de la catégorie Temporel rassemblent sous une même bannière des

perturbations qui touchent à la dynamique de l’action, mais à ce titre elles peuvent tout autant

refléter un dysfonctionnement du système sémantique de l’action (e.g.; une mauvaise

planification de la succession des mouvements qui constituent le geste sanctionnée par une

erreur S) qu’une atteinte des schémas innervatoires (e.g., mauvaise régulation des afférences

kinesthésiques et des efférences motrices qui rompt la fluidité du décours du mouvement,


erreur T), ou une atteinte du versant kinesthésique des engrammes moteurs contenus dans le

lexique gestuel de sortie. Enfin, les erreurs de la catégorie Spatial reflètent essentiellement des

problématiques liées à l’altération ou à des difficultés d’accès aux engrammes visuo-

kinesthésiques stockés dans les lexiques gestuels dans le cas des gestes significatifs, mais

également de possibles atteintes au niveau de la base de connaissance du corps humain (e.g.,

ECM pour les gestes non significatifs) ou des difficultés d’analyse visuo-spatiale (e.g., ECD

pour des CD sans signification). Enfin, les erreurs de cette catégorie pourraient également

refléter une atteinte des schémas innervatoires en charge de l’implémentation des programmes

moteurs, si elles s’observent de manière consistante à travers les différentes modalités de

production.

Lors de l’administration des épreuves d’exécution sur commande verbale ou sur

présentation visuelle de l’objet, et d’imitation de gestes significatifs ou sans signification, un

second essai est systématiquement accordé en cas d’erreur lors de la production du geste, ce

qui permet de distinguer entre les erreurs simples et les erreurs consistantes. Une erreur simple

est une erreur observée au cours du premier essai, et qui a été corrigée par le patient au second

essai après que l’examinateur ait attiré son attention sur le fait qu’il pouvait améliorer sa

performance (voir les détails de la procédure ci-après); une erreur consistante est une erreur

répétée aux deux essais en dépit des réinstructions de l’examinateur. Cette distinction est

importante pour établir le statut pathologique de l’erreur observée, comme le montre l’étude

de Raymer et al. (1997) qui observent que des sujets normaux produisent autant d’erreurs

Corps-pour-Objet (CPO; e.g., étendre l’index et le majeur pour figurer une paire de ciseaux)

que des patients apraxiques lorsqu’aucune consigne spécifique ne leur est donnée; par contre,

lorsqu’ils sont réinstruits de produire un geste qui mime réellement l’utilisation de l’objet, les

patients apraxiques continuent à produire des CPO tandis que les sujets normaux peuvent

généralement corriger leur erreur pour mimer le geste correct. De même, la prévalence des


erreurs simples CPO peut être influencée par des facteurs cognitifs généraux tels que l’âge ou

le degré d’éducation chez des sujets normaux (Peigneux & Van der Linden, 1999); toutefois,

lorsque l’attention des sujets est attirée sur le fait que le geste produit est incorrect, la

proportion d’erreurs adéquatement corrigée est la même quels que soient l’âge ou le niveau

d’éducation. Nous avons proposé (Peigneux & Van der Linden, 1999) que la proportion

d’erreurs CPO corrigées est probablement l’indicateur le plus valide du statut pathologique de

ces erreurs, parce que cette proportion est indépendante de la fréquence globale des erreurs .

Dans cette perspective, l’évaluation de la performance gestuelle ne peut pas être

exclusivement basée sur une simple mesure de fréquence des erreurs, parce que cette

fréquence peut refléter aussi bien un dysfonctionnement apraxique réel que les influences

diverses de facteurs cognitifs non-apraxiques. Par contre, la probabilité que ces facteurs

généraux soient à l’origine de l’erreur apraxique est significativement réduite lorsque

l’attention du sujet est recentrée lors du second essai sur le geste correct. Si, malgré ce

recentrage, le patient produit encore ces mêmes erreurs de manière systématique, alors on

pourra considérer ces erreurs consistantes comme les manifestations d’une atteinte spécifique

d’une composante du système praxique. Dans le cadre de la BEP, au vu du nombre de gestes

administrés et de la sévérité des critères de cotation, il est normal de s’attendre à ce que des

patients cérébrolésés non-apraxiques ou même des sujets normaux commettent un certain

nombre d’erreurs dans les différentes catégories. Toutefois, à la différence des patients

apraxiques, les sujets non-apraxiques devraient montrer plus de capacités à se corriger lors du

second essai. En conséquence, nous avons décidé de prendre en compte la différence entre

erreurs simples et consistantes pour toutes les catégories d’erreurs reprises dans le système

qualitatif d’évaluation.

Dans la pratique, la cotation de chaque geste est effectuée en vérifiant la présence de

chacune des 16 erreurs possibles pour chacun des deux essais; l’examinateur note en regard de


l’item présenté la ou les erreur(s) observée(s) en y ajoutant un « x » si l’erreur est observée au

premier essai, « y » si elle est observée au second essai. Par exemple, la notation «Sx, ECDy,

ECMxy » pour le mime du geste « boire de la soupe avec une cuillère » indique la présence

d’une erreur S (séquence, voir Tableau 2; e.g., incliner la cuillère pour verser avant de la

porter à la bouche) au premier essai, d’une ECD (e.g., poing fermé sans respect de la taille du

manche de la cuillère) lors du second essai bien que l’erreur S ait été corrigée, et d’une ECM

(e.g., la cuillère est amenée au niveau de l’épaule) observée de manière consistante aux deux

essais. Il faut noter qu’une particularité délibérée de cet exemple est le fait qu’une erreur

simple est observée au second essai uniquement (ECDy), un cas de figure qui pose problème

par rapport aux critères que nous venons de définir. En effet, une erreur simple au second

essai peut être attribuée à des facteurs qui sont ou généraux ou spécifiquement apraxiques, et

le meilleur moyen de s’assurer du statut de cette erreur est de répéter l’essai. D’autre part, il

est matériellement impossible d’accorder un nombre illimité d’essais jusqu’à ce que plus

aucune erreur ne soit observée, pour autant que ce soit possible. Dans l’exemple présenté, on

peut aisément considérer l’erreur ECD comme une erreur simple parce qu’elle n’a pas été

produite au premier essai; il est possible que la focalisation sur la correction de l’erreur de

séquence ait mené le patient à négliger cet aspect de la configuration gestuelle suite à une

réduction de ses capacités attentionnelles. Toutefois, la situation aurait été différente si la

première erreur avait été un CPO, parce qu’il n’est pas possible de coter simultanément les

erreurs ECD et CPO pour un geste. Dans ce cas de figure, l’erreur CPO masque l’erreur ECD,

et on ne peut pas argumenter de l’absence d’erreur ECD au premier essai pour conclure que

cette erreur ne serait probablement pas répétée lors d’un troisième essai. Aucune solution n’est

parfaite dans ce cas; notre choix est de considérer ces erreurs comme des erreurs simples au

même titre que les erreurs observées au premier essai pour ne pas alourdir la passation.


Un dernier aspect important de l’analyse qualitative des erreurs concerne la préparation de

l’examinateur et des juges en charge de l’évaluation. A l’instar de la pratique d’autres auteurs

qui étudient l’apraxie gestuelle, nous réalisons un enregistrement vidéographique de l’examen

du patient, ce qui permet une cotation différée et la comparaison des évaluations entre juges

indépendants. Toutefois, cela n’exclut pas que l’examinateur doit avoir un entraînement et une

connaissance des erreurs suffisamment approfondis pour être à même de décider à quel

moment un second essai doit être attribué. Rothi et al. (1997b) font remarquer à ce propos que

les juges novices présentent une nette tendance à négliger les dimensions qui ne modifient pas

l'intention du mouvement ou sa signification; en conséquence, de nombreuses erreurs ne sont

pas notées parce qu’un geste reste souvent reconnaissable même s’il est mal exécuté. C’est un

phénomène que nous avons également constaté au cours de notre pratique, et contre lequel

même un examinateur expérimenté ne semble pas totalement prémuni. Si le second essai n’a

pas été attribué pour un geste parce que l’examinateur n’a pas remarqué l’erreur commise, il

est impossible de savoir s’il s’agit d’une erreur simple ou consistante; c’est pourquoi nous

éliminons de nos analyses les erreurs pour lesquelles un second essai n’a pas été attribué.

En résumé, la notation des erreurs praxiques donne lieu à l’établissement d’un profil

qualitatif de performance, caractérisé par la présence de 16 types d’erreur. Plusieurs mesures

de la performance pour une catégorie de geste ou une modalité de production spécifique

peuvent être obtenues pour chaque type ou catégorie d’erreur : la somme des erreurs Simples

[1]; la somme des erreurs Consistantes [2]; et la proportion des erreurs correctement corrigées

après reinstruction (i.e., égale à [1]/[1+2]). La fréquence globale des erreurs Simples et

Consistantes est un indicateur de la présence plus ou moins importante de perturbations

gestuelles, mais renseigne peu sur la nature du trouble qui sous-tend la symptomatologie

apraxique; la proportion d’erreurs corrigées ou score de correction est un indicateur de la

nature apraxique du comportement gestuel observé, mais ne renseigne pas sur la fréquence à


laquelle sont observées ces erreurs gestuelles, puisqu’il s’agit d’une proportion de deux types

d’erreurs. C’est pourquoi les deux mesures sont indispensables et complémentaires pour

pouvoir juger de la performance d’un sujet au cours des épreuves de production de gestes.

4. Administration des épreuves : Procédures

Exécution de Gestes sur Commande Verbale; Imitation de Gestes Significatifs; Imitation de

Gestes Sans Signification

Pour éviter un effet d’ordre entre les tâches d’exécution sur commande verbale de gestes

significatifs, d’imitation de gestes significatifs, et d’imitation de gestes sans signification

appariés, nous avons opté pour une procédure d’administration unique, où les items dans les

trois conditions sont mélangés dans un ordre pseudo-aléatoire. Le sujet passe dés lors (par

exemple) de l’imitation d’un geste à l’exécution d’un autre geste sur commande verbale, puis

de nouveau à une imitation, et ainsi de suite. Par contre, les évaluations dans ces conditions

pour les gestes bimanuels (30 gestes), les gestes unimanuels gauche (60 gestes) et les gestes

unimanuels droit (60 gestes) sont séparées, pour deux raisons. D’une part, Roy (1996) montre

que la performance à la main non-dominante est généralement moins bonne sur le plan

qualitatif lors de l’évaluation des troubles praxiques; d’autre part, il est un fait que la présence

de troubles hémiparétiques ou hémiplégiques ne permettra d’évaluer la gestualité que d’un

seul membre chez bon nombre de sujets apraxiques, et il est donc plus ergonomique de

disposer de protocoles prévus à cette fin. La procédure d’administration et les consignes sont

identiques dans ces trois sous-épreuves, et l’ordre de présentation des gestes pour le membre

supérieur gauche est inverse de celui utilisé pour l’évaluation du membre supérieur droit.

La consigne (détaillée ci-dessous) souligne que la plus grande précision possible doit être

recherchée lors de la production du geste; deux essais d’entraînement sont proposés au début

de chaque épreuve pour s’assurer que le participant a une compréhension suffisante du niveau

d’exigence demandé. Cette exigence est régulièrement rappelée si besoin est, l’objectif étant


de concentrer au mieux le sujet sur la tâche afin d’arriver à la meilleure performance qu’il lui

soit possible de réaliser.

Consigne (exemple pour les gestes unimanuels gauche) : " Vous allez devoir exécuter une

série de gestes avec votre bras gauche. Pour une partie d'entre eux, vous devrez mimer des

gestes courants, dont certains pour lesquels on utilise habituellement un objet. Attention, vous

devrez dans ce cas vraiment mimer ce geste comme si vous aviez l'objet concerné en main, et

que vous l'utilisiez réellement. Par exemple, je vais vous demander de mimer l'utilisation d'un

marteau. Allez-y. [démonstration du sujet] Très bien, le mouvement est correct mais vous

devez de plus [démonstration de l'examinateur] laisser entre vos doigts un espace suffisant

pour que le marteau puisse s'y trouver, et votre poing fermé ne peut pas servir non plus de

marteau. Pour vous aider à bien positionner votre main, vous pouvez essayer de vous imaginer

l'objet, à quoi il ressemble, comment on peut le prendre, etc. Allez-y, refaites-le en pensant

que vous avez un marteau dans la main. [démonstration du sujet] Vous aurez un deuxième

essai à chaque fois que je penserai que vous pouvez améliorer la façon dont vous faites le

geste. L'autre partie des gestes que je vais vous proposer est à imiter. Attention, vous devrez

dans ce cas reproduire exactement la position de mon bras, de ma main, et leur mouvement,

comme si vous étiez face à un miroir. Donc, je vous montrerai avec ma main droite pour que

vous fassiez le geste avec votre main gauche qui est en face de la mienne. Vous ne pourrez

commencer à imiter que lorsque j'ai terminé mon geste et que je vous donnerai le signal. Par

exemple, je vous montre ce geste-ci [démonstration du geste 'ouvrir une porte' par

l'examinateur, puis retour en position neutre]. Voilà, maintenant refaites le même geste que

moi, comme si vous étiez devant un miroir. [démonstration du sujet, avec un second essai si le

geste n'est pas parfaitement exécuté comme celui de l'examinateur]. Avez-vous des questions?

Bien, nous allons commencer. Soyez très attentif."


Pantomimes sur Présentation Visuelle de l'Objet

Douze photographies en noir et blanc d’objets d’utilisation courante (voir Annexe 2), sont

présentées à la suite, avec la consigne de mimer l’utilisation de cet objet. Une partie des objets

doivent être manipulés à deux mains (e.g., fil et aiguille); pour les objets qui peuvent être

manipulés à une main, le sujet est libre d’utiliser la main de son choix. Les consignes sont les

mêmes que pour l’exécution sur ordre verbal et sur imitation; de même, deux essais sont

accordés au besoin. En cas de difficultés manifestes à cette épreuve, l’examinateur fait

procéder à une simple dénomination des objets pour s’assurer de leur bonne reconnaissance.

Reproduction de Configurations Manuelles sur un Mannequin

Cette épreuve est décrite dans l’article original de Goldenberg (1995). Dans le cadre de la

BEP, l’examinateur fait une démonstration préalable des possibilités d’articulation du

mannequin, qui est à taille humaine, pour positionner le bras de diverses façons; ensuite, il

prend position à côté du mannequin articulé et adopte la posture qui doit être reproduite sur le

bras du mannequin. L’examinateur garde la pose jusqu’à ce que le patient estime avoir

terminé la manipulation du bras articulé du mannequin et se déclare satisfait. En l’absence de

mannequin, un comparse peut en tenir le rôle et se laisser passivement manipuler le bras. Les

10 postures CM unimanuelles sans signification, illustrées à la Figure 3 (NS16 à NS25), sont

administrées lors de ce subtest, leur aspect dynamique éventuel n’étant pas pris en compte.

Utilisation Concrète d'Objets

Douze objets sont successivement présentés et mis dans la main du participant, avec pour

consigne d’en démontrer concrètement l’utilisation. Le sujet est libre d’utiliser la main de son

choix pour la manipulation lorsque le ou les objets ne doivent pas être manipulés des deux

mains. Ces 12 objets sont identiques à ceux représentés sur photographie dans l’épreuve de

pantomimes sur présentation de l'image de l'objet (voir Annexe 2)


Discrimination de Gestes Significatifs et Sans Signification

Pour cette épreuve, les 30 gestes significatifs et les 30 gestes sans signification (voir Annexe

1) sont présentés sur un film vidéo. L’image affichée à l’écran cadre l’acteur qui démontre les

gestes de la taille jusqu’au sommet de la tête. La profondeur de champ est identique pour

toutes les catégories de gestes (CD et CM, S et NS) et l’acteur garde un visage neutre durant

toutes les démonstrations de gestes. La consigne pour ce subtest de discrimination est la

suivante : « Vous allez voir sur ce film une série de gestes. Certains de ces gestes ont un sens :

ils servent à communiquer, où miment l’utilisation d’un objet courant. D’autres par contre

n’ont aucun sens, il ne veulent rien dire de particulier. Vous allez devoir différencier ces

gestes en indiquant si le geste que vous voyez à l’écran signifie quelque chose ou pas. Si vous

ne savez plus ce que ce geste veut dire mais que vous êtes sûr que c’est un geste que vous

connaissez, vous devez me le dire, ce que je veux simplement c’est que vous me disiez les

gestes qui ont un sens pour vous. N’oubliez pas que d’autres gestes n’ont aucun sens

particulier; il ne faut donc pas vouloir à tout prix donner une signification au geste que vous

voyez s’il ne vous évoque rien. »

Chaque pantomime est présenté durant 5 secondes, puis suivi d’un écran noir; l’item

suivant n’est présenté qu’après qu’une réponse ait été donnée, sans limite de temps.

Dénomination de Gestes Significatifs

A cette épreuve, 24 pantomimes de gestes significatifs courants (voir Annexe 3) sont

présentés sur un film vidéo. Les conditions de présentation du film sont les mêmes que pour

l’épreuve précédente (visage neutre, taille et profondeur constantes du champ de vue). Chaque

pantomime est présenté durant 5 secondes, période au bout de laquelle une dénomination du

geste est demandée. L’item suivant n’est présenté qu’après qu’une réponse ait été donnée,

sans limite de temps, et l’item peut être représenté une seconde fois à la demande du patient.


DONNEES PRELIMINAIRES RECEUILLIES SUR UN POPULATION DE SUJETS AGES

NORMAUX

Sujets

La BEP a été administrée à un groupe de sujets normaux, droitiers, composé de 7 femmes

âgées de 54 à 83 ans (âge moyen = 68.1) et de 8 hommes âgés de 58 à 77 ans (âge moyen =

68.6). Lors de l’entretien préalable, aucun participant n’a rapporté d’antécédents

neurologiques ou psychiatriques, ni être atteint d’affection musculo-articulaire invalidante. Si

nécessaire, ils ont été encouragés à se servir de leurs verres correcteurs pour un confort visuel

optimal. Le niveau d’étude moyen était de 8.5 années (de 6 à 17 années d'étude).

Méthode

Pour des raisons d’organisation et de recrutement, la BEP a été administrée au domicile des

participants en une seule séance d’une durée approximative de deux heures. Le volontaire était

assis face à l’examinateur, les mains posées sur une table en position de repos. Pour

l’enregistrement vidéographique des épreuves de production gestuelle, une caméra HI-8 sur

pied fixe était disposée à l’arrière et sur le côté de l’examinateur de manière à ce que le champ

de vue englobe un espace allant de la taille jusque 40 cm au-dessus du crâne du participant. Le

mannequin n’ayant pu être transporté au domicile des volontaires, c’est un comparse qui en a

joué le rôle pour le test de reproduction de configurations manuelles.

L’évaluation des erreurs a été réalisée sur la base des enregistrements vidéographiques par

deux juges qui ont travaillé de manière indépendante. Pour les gestes ayant donné lieu à des

notations différentes, les deux juges ont visionné une seconde fois les gestes litigieux et en ont

discuté l’évaluation jusqu’à accord complet.


Résultats

L’hypothèse de la normalité de la distribution du nombre d’erreurs simples et consistantes

ayant été rejetée pour chaque type d’erreur (ps < .05) par le test W de Shapiro et al. (1968), les

tests non paramétriques ont été utilisés pour les comparaisons statistiques (Siegel & Castellan,

1988), avec un seuil de signification défini à p < .05.

Epreuves de Production de Gestes

Globalement, le nombre moyen d’erreurs Simples et Consistantes (toutes catégories)

commises par chaque participant est de respectivement 7.5 (minimum 2 - maximum 14) et 5.9

(min 0 - max 17) erreurs pour l’exécution des 60 gestes unimanuels avec le membre supérieur

droit, de 9.1 (min 4 - max 16) et 6.8 (min 0 - max 22) erreurs pour l’exécution des 60 gestes

unimanuels avec le membre supérieur gauche, de 2.9 (min 0 - max 7) et 2.3 (min 0 - max 7)

erreurs pour l’exécution des 30 gestes bimanuels, de 1.2 (min 0 - max 7) et 0.7 (min 0 - max

3) erreurs pour l’exécution des 12 gestes sur présentation visuelle de l’objet, et de 0.4 (min 0 -

max 2) et 0.3 (min 0 - max 2) erreurs pour la reproduction des 10 configurations manuelles

sur un mannequin. Aucune erreur n’a été observée au cours de la manipulation concrète

d’objets. La comparaison des moyennes montre que les gestes unimanuels gauches ont donné

lieu à un nombre d’erreurs Simples significativement plus élevé que les gestes unimanuels

droits et bimanuels (ps < .05); il n’y a par contre pas de différences significatives entre

exécution de gestes unimanuels (gauches et droits) et bimanuels pour la moyenne des erreurs

Consistantes (ps > .1). De même, la proportion globale des erreurs corrigées n’est pas

significativement différente (p > .4) entre l’exécution de gestes unimanuels gauches (64 %),

unimanuels droits (58%), bimanuels (55%) et sur présentation visuelle de l’objet (77%) , à

l’exception du score de correction pour la reproduction de configurations manuelles sur un

mannequin qui est significativement plus élevé (98%, p < .005).


++++++++++++++++++++++++++++++++++++++


++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

A titre illustratif, le Tableau 3 donne pour les gestes unimanuels gauches le détail des

erreurs Simples et Consistantes observées pour chaque type et catégorie d’erreur au cours de

l’exécution sur commande verbale de gestes significatifs, de l’imitation de gestes significatifs,

et de l’imitation de gestes sans signification. La distribution des erreurs au cours de la

production de gestes unimanuels droits est similaire à celle qui est rapportée ici. Comme le

montre ce tableau, les erreurs des catégories Contenu et Autres (voir Tableau 2 pour la

définition des erreurs) ont été commises à une seule occasion par un participant isolé; on ne

relève d’ailleurs que la présence d’erreurs Simples dans ces deux catégories. Les erreurs de la

catégorie Temporel sont un peu plus fréquentes puisque l’on observe qu’entre cinq et sept

participants (33 à 47%) ont commis deux à trois erreurs Simples dans chaque modalité

d’exécution; quatre participants ont également commis de une à deux erreurs Consistantes au

maximum. Toutefois, ce sont les erreurs de la catégorie Spatial qui sont les plus fréquentes et

les plus dépendantes de la modalité. En effet, la plupart des participants ont commis en

moyenne une à deux erreurs Simples ou Consistantes au cours de l’exécution sur commande

verbale et sur imitation de gestes significatifs; cette fréquence moyenne augmente de manière

significative au cours de l’imitation de gestes sans signification, où l’on observe une grande

variabilité interindividuelle tant pour le nombre d’erreurs Simples que Consistantes. Un des

participants semble d’ailleurs avoir éprouvé de réelles difficultés dans cette modalité, avec 11

erreurs Consistantes ECM (et 4 erreurs Simples) sur les 20 gestes administrés; ce profil

apparaît toutefois atypique puisque les autres participants n’ont jamais commis plus de 4 ECM

Consistantes.


++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

INSERER FIGURE 5 APPROXIMATIVEMENT ICI

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Nous avons également calculé les scores de correction d’erreur correspondant à la

proportion des erreurs corrigées (i.e., égal à {[erreurs Simples] / [erreurs Simples +

Consistantes]}) dans ces différentes modalités (Figure 5). A la différence de la fréquence des

erreurs Simples et Consistantes, les scores moyens de correction d’erreur sont statistiquement

équivalents entre les modalités d’exécution sur commande verbale, d’imitation de gestes

significatifs, et d’imitation de gestes sans signification pour les gestes unimanuels gauches et

unimanuels droits (ps > .65), mais le score de correction pour l’imitation de gestes bimanuels

sans signification est significativement plus faible que pour l’imitation ou l’exécution sur

commande verbale de gestes significatifs (p < .025). Il faut toutefois tenir compte dans ce

dernier cas du faible nombre global d’erreurs pour ces gestes bimanuels (2 erreurs sur 30

gestes en moyenne).

Epreuves de Réception de Gestes

Pour la dénomination de gestes significatifs, un seul participant n’a pas correctement

dénommé l’intégralité des gestes présentés et commis une erreur (score 23/24) en interprétant

le geste de déchirer une feuille comme « vouloir allonger quelque chose ». Pour la

discrimination de gestes significatifs (S) et sans signification (NS), on observe une légère

différence de performance selon la nature du geste : les trente gestes S ont toujours été

correctement classés comme significatifs, mais sept participants ont également accepté

comme significatifs 1 à 2 des trente gestes NS. Deux erreurs ont été retrouvées de manière

plus systématique, avec le geste NS1 (voir Figure 3) pour lequel les quatre sujets qui l’ont

considéré significatif ont justifié leur choix après la séance en déclarant que ce geste

représente le chiffre « deux », et le geste NS15 (Figure 3) qui a été interprété deux fois comme


un geste qui « montre qu’on a rien à faire ». Cette dernière erreur s’explique aisément par le

fait que ce geste est justement apparié au geste significatif « se tourner les pouces ». Bien que

ces deux erreurs concernent des configurations digitales, il n’y a pas de différence

significative pour le score moyen de discrimination entre configurations digitales et

configurations manuelles (98 vs. 99%, p > .17).

Commentaires

Les bonnes performances des sujets âgés pour les épreuves de réception de gestes montrent

que les mimes de ces gestes sont suffisamment explicites et distinctifs que pour être reconnus

ou discriminés sans ambiguïté, à l’exception du geste NS1 qui pourrait donner lieu à une

interprétation alternative. Dans le cadre d’une population de sujets âgés, un nombre plus

important d’erreurs de discrimination aurait pu être attendu pour les configurations digitales

parce que la discrimination de celles-ci demande de porter attention à des éléments de petite

taille sur l’écran (la profondeur du champ visuel étant la même pour les configurations

digitales et manuelles) et entraîne plus d’efforts d’analyse visuelle, mais cela n’a pas été le

cas. Une performance quasi-maximale est donc attendue pour ces épreuves.

Le test du mannequin a été généralement bien réussi. Les quelques erreurs notées

concernaient la disposition finale de la configuration manuelle, considérée comme trop

approximative par les juges; par exemple, pour le geste NS18 (voir Figure 4), la main était

correctement disposée à la verticale dans le plan sagittal mais le bout des doigts arrivait à

hauteur de la base du nez au lieu d’être sous le menton, une erreur que l’on retrouve par

ailleurs sous une forme similaire lorsque les participants doivent imiter ces mêmes gestes.

Pour des raisons techniques, nous avons du administrer une version modifiée de ce test

puisque c’est le bras d’un comparse qui était manipulé au lieu d’un mannequin articulé. Les

résultats des sujets âgés de cette étude ressemblent à ceux obtenus par la population de sujets

contrôles âgés de Goldenberg (1995) au cours de la manipulation d’un mannequin articulé (+/-


90% de réussite), mais il reste toutefois possible que la manipulation du bras d’un comparse

ne soit pas tout à fait comparable à la manipulation d’un mannequin parce que la personne

dont le bras est manipulé peut inconsciemment accompagner ou freiner le mouvement qui lui

est imprimé en fonction de la posture à reproduire. Une étude comparative chez des patients

apraxiques qui font typiquement plus d’erreurs à ce test serait nécessaire pour vérifier cette

hypothèse.

Une plus grande variabilité des performances est observée au cours de la production de

gestes sur commande verbale et sur imitation, et principalement au cours de l’imitation de

gestes sans signification, ce qui appelle quelques remarques. Primo, il faut relativiser ces

observations en constatant que le nombre d’erreurs Simples et Consistantes est globalement

peu élevé; certains participants n’ont commis que 5 erreurs sur 60 gestes unimanuels, ce qui

réduit nettement la portée des comparaisons entre modalités. A titre comparatif, nous avons

observé lors d’une étude de cas (Peigneux et al., sous presse) que 105 erreurs avaient été

commises par une patiente apraxique (RM) pour l’exécution de 66 gestes unimanuels droits

lors de l’administration d’une version antérieure de la BEP. Secundo, une variabilité

interindividuelle significative des performances praxiques est observée, ce qui appelle à tenir

compte de ce facteur lors de l’interprétation des résultats de patients cérébrolésés. Roy et al.

(1993) proposent pour des raisons similaires de mesurer la performance des patients lors de

l’évaluation de l’apraxie gestuelle en fonction de la distribution de ces performances dans une

population de sujets normaux appariés, plutôt que de se baser sur une valeur de tendance

centrale. L’administration de la BEP à un plus grand nombre de sujets normaux dans

différentes catégories d’âge serait nécessaire à cet effet pour déterminer l’étendue de cette

distribution et vérifier si les valeurs d’erreurs maximales observées dans notre groupe de

sujets âgés représentent la limite supérieure de cette distribution ou un problème spécifique à

l’un ou l’autre des participants.


Enfin, l’exécution sur commande verbale et l’imitation des gestes significatifs donnent

lieu à un nombre d’erreurs globalement équivalent, mais l’imitation de gestes sans

signification donne lieu à une nette augmentation du nombre d’erreurs, ce qui pourrait

suggérer une plus grande difficulté pour le traitement des gestes sans signification malgré les

efforts que nous avons déployés pour les apparier aux gestes significatifs, ou un déficit

particulier à cette population de sujets âgés. Toutefois, les scores de correction d’erreurs ne

sont pas différents entre ces trois modalités, ce qui montre que les participants corrigent les

erreurs commises pour ces gestes sans signification dans une proportion équivalente aux

erreurs commises pour ces gestes significatifs. Comme nous l’avons vu pour les erreurs CPO

(Peigneux & Van der Linden, 1999), le score de correction est un indice de l’intégrité des

processus qui sous-tendent la performance praxique, tandis que le nombre d’erreurs Simples

et Consistantes est un indice de difficulté gestuelle qui peut être influencé par des facteurs

plus généraux. Il est possible que la demande attentionnelle supplémentaire pour le traitement

de configurations gestuelles non familières ait induit un nombre d’erreurs plus élevé pour

cette catégorie de gestes chez nos sujets âgés, une hypothèse qui devrait être vérifiée par la

comparaison avec les performances de sujets plus jeunes dans ces modalités de production de

gestes.

CONCLUSIONS

En synthèse, la Batterie d’Evaluation des Praxies (BEP) est un outil d’évaluation de l’apraxie

des membres supérieurs qui est fondé sur un modèle neuropsychologique et cognitif de

l’activité gestuelle normale, permettant de rendre compte des dissociations de performances

praxiques décrites dans la littérature clinico-pathologique. Ce modèle actualise les

propositions de Rothi et al. (1997a) en proposant à la suite de Goldenberg (1995) un


remaniement conceptuel de la voie dite directe entre l’analyse visuelle du geste et son

implémentation motrice.

L’importance accordée aux processus d’imitation de gestes sans signification dans la BEP

pourrait sembler quelque peu démesurée. En effet, la majeure partie de nos actions

quotidiennes implique la production ou la reconnaissance de gestes familiers qui font l’objet

d’une représentation en mémoire; cette disponibilité des représentations dans les lexiques

gestuels d’entrée et de sortie évite le recours à cette voie de traitement et la nécessité d’une

médiation par les connaissances du corps humain lors de la transposition entre perception et

action. Toutefois, il faut remarquer que cette voie de traitement prend une importance cruciale

dés lors qu’une atteinte des lexiques gestuels empêche la reproduction correcte de gestes

connus et la mise en place de nouveaux apprentissages gestuels. Dans une perspective

diagnostique, une préservation de la capacité d’imiter des gestes sans signification permet de

mieux préciser le niveau d’altération au sein du système (à minima, elle indique que l'analyse

visuo-gestuelle, la connaissance du corps et les schémas innervatoires sont fonctionnels). En

outre, un corollaire intéressant est que l’existence de capacités préservées d’imitation de

gestes par une voie « non-lexicale » peut être exploitée au cours d’une rééducation.

La mise en évidence de capacités préservées et altérées au sein d’un système modulaire

tel que celui-ci nécessite de contrôler l’influence des variables confondantes sur

l’interprétation des dissociations de performances dans les différentes conditions; c’est

pourquoi une attention très particulière a été portée à la sélection et à l’appariement des gestes

composant la BEP. De même, nous avons opté pour une cotation qualitative qui rend mieux

compte de la richesse des troubles praxiques, et nous avons défini sur le plan qualitatif deux

indices de performance qui reflètent des aspects complémentaires du fonctionnement gestuel :

le premier indice informe sur la fréquence globale des erreurs commises tandis que le second

est un indicateur de la capacité qu’à le patient de corriger ses erreurs lorsque son attention est


attirée vers sa mauvaise performance. Les résultats observés auprès d’une population de sujets

âgés suggèrent la sensibilité de la BEP; une validation approfondie serait toutefois nécessaire,

validation qui puisse vérifier l’influence de facteurs généraux tels que l’âge ou le niveau

d’éducation sur le niveau et la distribution des performances dans les différentes épreuves qui

composent cette batterie.

Dans la version que nous avons présentée, la BEP vise à évaluer systématiquement toutes

les composantes du modèle cognitif sur lequel elle se base. Comme nous l’avons vu, elle

comprend un grand nombre d’items, et prend simultanément en compte la production sur

commande verbale et sur imitation de gestes unimanuels et bimanuels, la production de gestes

en réponse à la présentation d’objets associés à l’action, l’utilisation réelle d’objets, la

discrimination de gestes avec et sans signification, la dénomination de gestes significatifs, et

la reproduction de gestes sans signification sur un mannequin. Si cette évaluation détaillée est

nécessaire à l’établissement d’un diagnostic précis, son administration systématique au cours

du bilan neuropsychologique global est moins adaptée de par sa longueur et sa difficulté. C’est

pourquoi nous avons développé une version réduite (BREP; Batterie Réduite d'Evaluation des

Praxies) dont le protocole est fourni (voir Annexe 4). La BREP se compose de dix gestes

significatifs et de dix gestes sans signification appariés extraits de la BEP; les configurations

digitales et manuelles sont réparties équitablement entre conditions, de la même manière que

dans la BEP. Les gestes significatifs sont administrés à la fois en imitation et en exécution sur

commande verbale, et les gestes sans signification sont administrés en condition d’imitation.

La passation est suffisamment rapide que pour pouvoir s’intégrer dans un bilan clinique

neuropsychologique, et la sensibilité semble suffisante que pour détecter les difficultés qui

mériteraient un examen plus approfondi. Toutefois, l’administration et l’évaluation simultanée

des gestes restent difficiles même dans cette version réduite, et il est peu réaliste d’envisager

l’enregistrement vidéographique de tous les examens cliniques courants pour une cotation


différée. C’est pourquoi nous travaillons actuellement à la mise au point d’un système de

cotation basé sur la définition de quelques critères précis de réussite pour chaque geste. La

BREP peut être complétée par une évaluation réduite de la réception de gestes, au cours de

laquelle 30 gestes significatifs et sans signification sont démontrés (Annexe 5). A la différence

de la BEP, les sujets doivent dans ce cas à la fois discriminer et dénommer les gestes

significatifs et détecter les gestes sans signification. Enfin, la moitié des objets présentés sur

photographies ou à manipuler (spécifiés Annexe 3) peuvent également être présentés.

Nous avons dit que cet outil d'évaluation des praxies se veut évolutif et adapté à l’état des

connaissances actuelles sur la structure cognitive du fonctionnement gestuel. Cette

connaissance étant encore largement limitée comme nous l’avons souligné dans notre

introduction, nous ne pouvons qu’espérer que la structure actuelle de la BEP (et de la BREP)

soit bientôt modifiée pour rendre compte de nouveaux progrès dans le domaine de la

compréhension et de la prise en charge de l’apraxie gestuelle. En retour, nous espérons que les

résultats obtenus à la BEP pourront être utiles à cette évolution et qu’elle pourra être une

invitation supplémentaire à une exploration plus approfondie des troubles praxiques dans le

cadre de la neuropsychologie clinique.


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LEGENDES – TABLEAUX

TABLEAU 1. Répartition par catégorie des gestes utilisés dans les sous-épreuves de la

Batterie d’Evaluation des Praxies. Table 1. Class repartition of the gestures used in the

subtests of the Batterie d’Evaluation des Praxies.

TABLEAU 2. Erreurs qualitatives possibles lors de la production de gestes (adapté de Rothi,

Raymer, & Heilman, 1997; sauf (1) Peigneux & Van der Linden, voir définitions dans le texte).

Table 2. List of the possible qualitative errors during gesture production (adapted from Rothi,

Raymer, & Heilman, 1997; except(1) Peigneux and Van der Linden, see text for definitions).

TABLAU 3. Gestes unimanuels gauches. Nombre moyen d’erreurs Simples et Consistantes

par sujet pour chaque type d’erreur (en haut) et chaque catégorie d’erreur (en bas) selon la

modalité d’exécution et la nature du geste. Les valeurs entre parenthèses à côté des moyennes

indiquent le nombre maximal d’erreurs observées chez un participant pour cette catégorie

d’erreur/modalité. Le détail des abréviations et l’explication des erreurs sont présentés

Tableau 2. Table 3. Left unimanual gestures. Mean number of Simple and Consistent errors

per subject for each error type (top) and category (bottom) depending on production modality

(Pantomime to verbal command, Meaningful gestures imitation, and Meaningless gestures

imitation) and gesture type. Values in brackets indicate the maximal number of errors a

subject has done for this specific modality and error type/category. Errors details and

explanations are given Table 2.


LEGENDES – FIGURES

FIGURE 1. Représentation du modèle cognitif proposé par Rothi, Ochipa et Heilman (1997a)

pour rendre compte de l’apraxie des membres supérieurs. Figure 1. Diagrammatic

representation of the cognitive model for limb apraxia developed by Rothi, Ochipa et Heilman

(1997a).

FIGURE 2. Modélisation cognitive de l'apraxie des membres supérieurs adaptée de Rothi,

Ochipa et Heilman (1997a) par Peigneux et Van der Linden (1998). Le module "Connaissance

du Corps" (Goldenberg, 1995) à droite sur le schéma est en charge du codage et de la

transformation de l'information visuo-gestuelle en une représentation mentale de la position

des éléments corporels dans l'espace extrapersonnel au cours de l’imitation de gestes sans

signification. Figure 2. Cognitive model of limb praxis proposed by Rothi, Ochipa et Heilman

(1997a), adapted by Peigneux et Van der Linden (1998) so as to take into account the

processes associated with the imitation of meaningless gestures. The module « Connaissance

du Corps Humain » (« Human Body Knowledge »; Goldenberg, 1995) on the right of the

schema is in charge of coding and transforming the visuo-gestural information into a mental

representation of the corporal units’ positions in the extrapersonal space.

FIGURE 3. BEP : Configurations digitales (CD) sans signification. Les CD unimanuelles

proviennent de Goldenberg (1996). Figure 3. BEP : Meaningless digital configurations (CD).

Unimanual CD come from Goldenberg (1996)


FIGURE 4. BEP : Configurations manuelles (CM) sans signification. Les CM unimanuelles

proviennent de Goldenberg (1995, 1996). Figure 4. BEP : Meaningless manual configurations

(CM). Unimanual CM come from Goldenberg (1995, 1996)

FIGURE 5. Scores de correction d’erreurs (pourcentages) : Proportions moyennes (et

intervalles de confiance) d’erreurs effectivement corrigées pour les gestes unimanuels

gauches, unimanuels droits, et bimanuels pour les modalités d’Exécution sur Commande

Verbale de Gestes Significatifs (CO), d’Imitation de Gestes Significatifs (IMS), et d’Imitation

de Gestes Sans Signification (IMNS). Figure 5. Error correction scores (percentages): mean

proportion (and confidence intervals) of errors accurately corrected for left unimanual, right

unimanual, and bimanual gestures in modalities : Pantomime to verbal command (CO),

Meaningful gestures imitation (IMS), and Meaningless gestures imitation (IMS).


TABLEAU 1.

UNIMANUELS BIMANUELS

S NS S NS TOTAL

CD 10 10 5 5 30

CM 10 10 5 5 30

TOTAL 20 20 10 10 60


TABLEAU 2.

ERREURS DE LA CATEGORIE CONTENU

P Persévération Production d’une réponse qui inclut tout ou partie d’un mouvement précédent

R Reliée Le pantomime exécuté est la reproduction correcte d’un pantomime sémantiquement associé au mouvement–

cible (e.g., jouer du piano au lieu de jouer du violon)

N Non Reliée Le pantomime exécuté est la reproduction correcte d’un pantomime non sémantiquement associé au mouvement–

cible (e.g., jouer du trombone au lieu de mettre un collier)

M Main L’action est exécutée sans l’outil requis (concret ou imaginaire) (e.g., déchirer une feuille avec les mains au lieu

de la couper en deux une feuille avec des ciseaux)

ERREURS DE LA CATEGORIE TEMPOREL

S Séquence Perturbation d’une séquence de positionnements formant un mouvement, en ce y compris les additions,

omissions, et transpositions des éléments de la séquence

V Durée Altération de la vitesse ou de la durée typique d’un mouvement, y compris les augmentations et diminutions

anormales, ou les proportions relatives irrégulières dans la séquence d’un mouvement (e.g., projection de la main

vers la cible à une vitesse manifestement disproportionnée par rapport à la vitesse de configuration finale de la

main en vue d’une préhension)

O Occurrence Multiplication ou réduction du ou des cycles caractéristiques d’un mouvement. Un geste implique de manière

caractéristique un cycle de mouvement qui est soit unique (fermer une porte) soit répétitif (utiliser un tournevis).


TABLEAU 2 (suite)

ERREURS DE LA CATEGORIE SPATIAL

A Amplitude Amplification, réduction ou irrégularité de l’amplitude du geste

ECD Configuration digitale(1)

Erreur de configuration des doigts qui implique la relation spatiale entre les différents éléments de la main,

indépendamment de l’exactitude de la position de celle-ci dans l’espace extrapersonnel (voir texte)

ECM Configuration

Manuelle (1)

Erreur de configuration et/ou d’orientation spatiale du membre supérieur, indépendamment de l’exactitude de la

configuration digitale (voir texte)

MO Mouvement Perturbation du mouvement caractéristique d’une action (ex : pour mimer l’utilisation d’un tournevis, effectuer

un mouvement de rotation à partir de l’épaule en gardant le poignet fixe, au lieu de faire pivoter le poignet)

CPO Corps-Pour-Objet Utiliser une partie de son propre corps pour représenter l’objet requis pour un pantomime (ex : utiliser le majeur

et l’index pour figurer les lames d’une paire de ciseaux)

ERREURS AUTRES

I Initiation / Hésitation(1)

Pause anormalement longue avant l’initiation du mouvement ou hésitations caractéristiques avant de produire le

geste, indépendamment de son exactitude.

C Concrétisation Exécuter le geste en utilisant un objet réel qui n’est normalement pas utilisé dans cette tâche

SR Sans Réponse Absence de réponse gestuelle

NR Non Reconnaissable Réponse non identifiable, et qui ne partage aucune des caractéristiques temporelles ou spatiales de la cible


TABLEAU 3.

Exécution sur Commande

Verbale (20 gestes)

Imitation de Gestes

Significatifs (20 gestes)

Imitation de Gestes Sans

Signification (20 gestes)

ERREUR Simple Consistante Simple Consistante Simple Consistante

P 0.07 (1) - 0.07 (1) - - -

R 0.07 (1) - 0.07 (1) - - -

N - - 0.07 (1) - - -

H - - - - - -

S - - 0.27 (2) 0.07 (1) 0.13 (1) 0.07 (1)

T - - 0.07 (1) 0.07 (1) 0.33 (2) 0.20 (2)

O - - - - - -

He 0.07 (1) - 0.07 (1) - 0.67 (2) 0.20 (2)

A - - - - 0.47 (1) 0.13 (1)

ECD 0.67 (2) 0.40 (2) 0.60 (1) 0.27 (2) 1.40 (4) 0.73 (3)

ECM 0.20 (1) 0.73 (3) 0.33 (1) 0.73 (2) 2.47 (8) 2.53 (11)

M - 0.13 (1) 0.07 (1) - 0.33 (2) 0.53 (2)

BPT 0.07 (1) - - - - -

C - - - - - -

NR - - 0.07 (1) - - -


TABLEAU 3 (Suite)

UR - - - - 0.07 (1) -

? 0.27 (2) - 0.07 (1) - 0.07 (1) -

CONTENU 0.13 (1) - 0.20 (2) - - -

TEMPOREL - - 0.33 (2) 0.13 (1) 0.47 (3) 0.27 (2)

SPATIAL 0.93 (3) 1.27 (4) 1.00 (3) 1.00 (3) 4.67 (10) 3.93 (15)

TOTAL 1.40 (3) 1.27 (4) 1.73 (6) 1.13 (3) 5.93 (13) 4.40 (15)


ANNEXE 1. BEP : Liste des Gestes Significatifs (S) et Non Significatifs (NS) Apparies

Annex 1. BEP : List of Matched Meaningful (S) and Meaningless (NS) Gestures

1.Configurations digitales (CD)

Unimanuelles

S1 : tirer une bille (jouer aux

billes)

NS1 : (a) position initiale poing fermé puis (b) le pouce et

l’index sont déployés

S2 : gratter une tache (avec son

ongle)

NS2 : anneau entre pouce et auriculaire, avec les autres

doigts étendus, et un mouvement rapide de va-et-vient de

l’index

S3 : montrer que quelque chose

est très petit avec ses doigts (i.e.;

entre pouce et index)

NS3 : anneau entre pouce et majeur

S4 : montrer le chiffre 3 (avec ses

doigts)

NS4 : pouce et auriculaire étendus, autres doigts repliés

S5 : ramasser une aiguille NS5 : former un anneau entre le pouce et l’index

S6 : fumer une cigarette NS6 : anneau entre pouce, auriculaire et annulaire, les

autres doigts étendus

S7 : menacer de l'index (i.e., pour

gronder un enfant)

NS7 : poing fermé auriculaire étendu, avec flexions du

poignet

S8 : faire le signe « viens ici »

avec son doigt

NS8 : poing fermé index étendu, flexions de l’index à

l’articulation de la première phalange

S9 : dévisser le bouchon d’une

bouteille

NS9 : anneau entre pouce et annulaire, avec rotations du

poignet


S10 : écrire (avec un crayon) NS10 : anneau entre pouce, majeur et annulaire, avec

mouvement tournoyant du poignet

Bimanuelles

S11 : enrouler du fil sur une

bobine

NS11 : faire un anneau entre le pouce et l’index à chaque

main, emboîter l’anneau de la main droite dans celui de la

main gauche, et vice et versa.

S12 : jouer du piano NS12 : mains paumes vers le haut doigts tendus, les index

sont alternativement repliés puis étendus

S13 : enfiler du fil sur une aiguille NS13 : faire un losange entre l’auriculaire et l’index de

chaque main, annulaire et majeur repliés et les pouces

étendus

S14 : enfiler une bague NS14 : l’index d’une main (autres doigts repliés) s'engage

sur l’index, puis sous le majeur, sur l’annulaire, et sous

l’auriculaire de l’autre main

S15 : se tourner les pouces

(exprimer qu’on a rien à faire)

NS15 : les deux mains en opposition annulaires et

auriculaires repliés, l’index et le majeur emboîtés, les

pouces animés d’un mouvement alternatif

2.Configurations manuelles (CM)

Unimanuelles

S16 : boire de la soupe (avec une

cuillère)

NS16 : main à la verticale paume vers l'avant, le pouce

touche la base du nez, flexion du bras pour amener la

main à l'horizontale et retour

S17 : faire de l'auto-stop NS17 : main a 45° paume vers soi, le pouce au niveau de


la bouche, la main redescend à l'horizontale puis revient

S18 : se raser avec un rasoir à

lame

NS18 : main à la verticale perpendiculaire au corps, le

bout des doigts touche le menton, déplacer la main de

gauche à droite sur le plan horizontal

S19 : se peigner les cheveux NS19 : main horizontalement à plat sur le crâne paume

vers le bas, la main se déplace de l'occiput au sommet du

crâne en gardant le plan horizontal

S20 : faire un salut militaire NS20 : main à l’horizontale paume vers le bas, le bout des

doigts touche l'oreille ipsilatérale

S21 : mettre une casquette NS21 : main verticale paume en avant, amener la main de

la table jusqu’au sommet du crâne

S22 : se brosser les dents NS22 : main à l'horizontale, le dos de la main sous le

menton, la main va du menton au nez et retour

S23 : faire au revoir NS23 : main verticale paume en avant, mouvement

répétitif ou le pouce touche l'oreille ipsilatérale puis s'en

éloigne +/- 45° sur le plan coronal

S24 : boire un verre d'eau NS24 : main paume en avant, partir de la position

horizontale pour aboutir face au menton

S25 : répondre au téléphone NS25 : dos de la main droite tourné vers l'oreille gauche

Bimanuelles

S26 : montrer qu'on veut dormir NS26 : main droite et main gauche se recouvrent au

niveau du menton, paume vers le corps

S27 : mettre un collier NS27 : les deux mains poing fermés index tendus

touchent les oreilles controlatérales


S28 : se laver les mains NS28 : bras collés au corps, avant-bras à l’horizontale,

une main paume vers le bas, l’autre paume vers le haut,

les deux mains se touchent par la tranche et se frottent

l’une contre l’autre dans un mouvement avant – arrière

S29 : déchirer une feuille de

papier

NS29 : les deux mains à l’horizontale paume vers le bas

(doigts vers l'avant) s'écartent sur les côtés en gardant le

plan horizontal

S30 : exprimer que le bruit est

insoutenable

NS30 : le dos de la main droite est sur la joue gauche et le

dos de la main gauche sur la joue droite


ANNEXE 2. Utilisation Concrète d'Objets et Pantomimes sur Présentation Visuelle de

l'Objet : Items de Test (objets et photographies). Annex 2. Test Items for Actual Use and

Pantomime to Visually Presented Object.

Rasoir* - Taille-crayon - Cuillère à soupe* - Tasse - Collier - Bague - Peigne* - Crayon* -

Cigarette* - Fil et aiguille à coudre - Gant - Rouge à lèvres*

Note : les items marqués d’un * font partie de la version réduite (BREP) Notice : items with a

* are part of the short version (BREP)

ANNEXE 3. Dénomination de Gestes : Items de Test. Annex 3. Test Items for Gesture

Naming

Salut militaire - Jouer du piano - Enfiler une bague - Ouvrir un robinet - Jouer aux billes - Se

laver les mains - Se peigner les cheveux - Mettre un collier - Boire de la soupe - Mettre du fil

dans une aiguille - Se tourner les pouces - Menacer de l'index - Déchirer une feuille -

Ramasser une aiguille - Vouloir des sous - Faire au revoir - Montrer que le bruit est

insoutenable - Vouloir dormir - Se brosser les dents - Fumer une cigarette - Se trancher la

gorge - Bobiner du fil - Saluer du chapeau - Se taire


ANNEXE 4. Batterie Réduite d’Evaluation des Praxies (BREP). Protocole de test pour la

production de gestes. CO : exécution sur commande verbale; IM :imitation Annex 4. BREP.

Test protocol for gesture production. CO : pantomime to verbal command; IM : imitation.

Item Cotation et commentaires

1 BOIRE DE LA SOUPE AVEC UNE

CUILLERE

CO

2 FAIRE AU REVOIR IM

3 NS16 : MAIN DROITE

DANS L'AXE DE

L'AVANT-BRAS

DEVANT LE COTE

DROIT DE LA FACE,POUCE A LA BASE DU

NEZ, FLEXION DU BRAS

POUR AMENER LA MAIN

A L'HORIZONTALE

IM

4 JOUER AUX BILLES CO

5 NS1 : MAIN A LA

VERTICALE POING

FERME (DOS DE LA

MAIN VERS LE CORPS),LA MAIN S'OUVRE POUR

ARRIVE INDEX ET

POUCE ETENDUS.

IM

6 BOIRE DE LA SOUPE AVEC UNE

CUILLERE

IM

7 FAIRE AU REVOIR CO

8 SE BROSSER LES DENTS CO

9 NS25 : DOS DE LA

MAIN DROITE TOURNE

VERS L'OREILLE

GAUCHE

IM

10 NS9 : ANNEAU ENTRE

LE POUCE ET

L'ANNULAIRE,IMPRIMER UN

MOUVEMENT DE

ROTATION ALTERNATIF

AU POIGNET

IM

11 ECRIRE AVEC UN CRAYON IM


12 MONTRER AVEC LA MAIN QUE

QUELQUE CHOSE EST TRES PETIT

(ENTRE POUCE ET INDEX)

CO

13 NS10 : ANNULAIRE ET

MAJEUR REPLIES SOUS

LE POUCE, LA MAIN

VERS LE BAS,MOUVEMENTS

TOURNOYANTS DU

POIGNET

IM

14 ECRIRE AVEC UN CRAYON CO

15 SE BROSSER LES DENTS IM

16 MONTRER AVEC LA MAIN QUE

QUELQUE CHOSE EST TRES PETIT

(ENTRE POUCE ET INDEX)

IM

17 OUVRIR UN ROBINET CO

18 NS22 : METTRE LE DOS

DE LA MAIN SOUS LE

MENTON, PUIS

DEPLACER LA MAIN DE

BAS EN HAUT ENTRE LE

MENTON ET LE NEZ

IM

19 SE PEIGNER LES CHEVEUX CO

20 REPONDRE AU TELEPHONE IM

21 NS23 : MOUVEMENT

REPETITIF OU LE POUCE

TOUCHE L'OREILLE

IPSILATERALE PUIS S'EN

ELOIGNE +/- 45°

IM

22 OUVRIR UN ROBINET IM

23 REPONDRE AU TELEPHONE CO

24 JOUER AUX BILLES IM

25 FUMER UNE CIGARETTE CO

26 NS19 : MAIN A PLAT

SUR LA TETE,MOUVEMENT QUI

DEPLACE LA MAIN

ENTRE L'OCCIPUT ET LE

SOMMET DU CRANE, LA

MAIN GARDE LE PLAN

HORIZONTAL

IM

27 SE PEIGNER LES CHEVEUX IM


28 NS8 : MAIN A 45°VERS LE BAS PAUME EN

AVANT, INDEX ET

MAJEUR TENDUS

ECARTES, LES AUTRES

DOIGTS REPLIES

IM

29 NS9 : MAIN PAUME EN

AVANT, ANNEAU

ENTRE MAJEUR ET

POUCE

IM

30 FUMER UNE CIGARETTE IM


ANNEXE 5. Protocole Réduit de Discrimination et de Dénomination (BREP). Annex 5. Short

protocol for Gestures Naming and Discrimination (BREP).

ITEM DEMONTRE REPONSE

1. NS10

2. FAIRE AU REVOIR

3. NS25

4. REPONDRE AU TELEPHONE

5. NS20

6. NS16

7. OUVRIR UN ROBINET

8. NS13

9. JOUER AUX BILLES

10. NS2

11. NS1

12. MONTRER QU'ON VEUT DORMIR

13. SE BROSSER LES DENTS

14. NS9

15. ENFILER DU FIL SUR UNE AIGUILLE

16. NS26

17. NS23

18. ECRIRE AVEC UN CRAYON

19. NS3

20. MONTRER QUE QUELQUE CHOSE EST PETIT

21. FUMER UNE CIGARETTE

22. NS22

23. SALUT MILITAIRE

24. NS29

25. SE PEIGNER LES CHEVEUX

26. DECHIRER UNE FEUILLE

27. BOIRE DE LA SOUPE AVEC UNE CUILLERE

28. NS19

29. VOULOIR DES SOUS

30. NS6


Systèmes Moteurs GestuelsSystèmes Moteurs Verbaux

SystémeSémantique

Actions

Praxicon d’Entrée

Praxicon de Sortie

Lexique Phonologiqued’Entrée

Lexique Verbal deSortie

Système de Reconnaissancedes Objets

Entrée Auditivo / Verbale Entrée Visuelle / Objets Entrée Visuo / Gestuelle

Analyse VisuelleAnalyse Auditive

TamponPhonologique

PatronsInnnervatoires

Analyse Visuo/Gestuelle


Systèmes Moteurs

Système Sémantiquede l'Action

Lexique Gestueld'EntréeSystème de

Reconnaissancedes Objets

SchémasInnervatoires

Analyse Visuo-Gestuelle

EntréesVerbales

Connaissancedu Corps

Analysevisuo-spatiale

Lexique Gestuelde Sortie

Analyse VisuelleObjets

SortiesVerbales

NS1 NS2 NS3

NS4 NS5 NS6

NS7 NS8 NS9

NS10 NS11 NS12

NS13 NS14 NS15

NS16 NS17 NS18

NS19 NS20 NS21

NS22 NS23 NS24

NS25 NS26 NS27

NS28 NS29 NS30


00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

CO IMS IMNS CO IMS IMNS CO IMS IMNS

+95.000%

-95.000%

Moyenne

Unimanuels Droit Unimanuels Gauche Bimanuels

Documents

PRESENTATION D’UNE BATTERIE ...dev.ulb.ac.be/ur2nf/reprints/Peigneux_RevNeuropsy_10(2...2/65 Revue de Neuropsychologie RESUME La Batterie d’Evaluation des Praxies (BEP) est un