ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2008 ÉNONCÉS ET …laconference.lille.free.fr/Laconference/Annales_ECN_files... · 2012. 9. 23. · 2008 ÉNONCÉS Première épreuve : Dossiers

ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES

2008

ÉNONCÉS ET CORRIGÉS

OFFICIELS

www.projetbecool.fr.nf


2008

ÉNONCÉS



2008

ÉNONCÉS

Première épreuve : Dossiers 1 à 3


www.projetbecool.fr.nf L10

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EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 1

DOSSIER n°1

ENONCE Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l'occasion d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de 65 ans. Elle a par ailleurs des antécédents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de dépression ; elle prend un traitement par Temesta® 2,5 mg, lorazépam (1/2 cp matin et midi et 1 cp le soir), 1 gélule de Prozac® (fluoxétine) 20 mg par jour et 1/2 cp de Stilnox® (zolpidem) au coucher. Elle a également un traitement antihypertenseur, et un traitement par Modopar® 62.5 mg (1 cp matin midi et soir) pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids habituel est 44 kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60m. A son arrivée aux urgences, il n'y a pas de déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais douloureuse.

QUESTION n°1 Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?

QUESTION n°2 Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre inférieur droit ?

QUESTION n°3 Une radiographie du bassin est réalisée et montre une fracture cervicale vraie du fémur. De quels types de fracture peut-il s’agir d'après les données cliniques ?

QUESTION n°4 A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'épisode douloureux antérieur. Elle mesurait 1,68 m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui répondez-vous ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?

QUESTION n°5 La malade n’aime pas le lait et l’enquête alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers qu’elle consomme de façon journalière sont : à midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs ½ litre de Volvic. Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°6 Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu'elle a une maladie de Parkinson. Les résultats des explorations biologiques sont les suivants : protides à 55 g/l avec une albuminémie à 30 g/l ; électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle ; créatininémie et phosphorémie normales ; calcémie à 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25 OH vitamine D3 à 5 µg/l (N = 10 - 30 µg/l) ; parathormonémie à 70 pg/ml (N = 15 - 60 pg/ml). Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement préconisez-vous pour corriger ces anomalies ?


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DOSSIER n°2

ENONCE Un homme âgé de 42 ans, consulte pour des douleurs articulaires au niveau du genou gauche depuis quelques jours. Comme sa soeur, il a présenté, il y a 2 ans, une crise de colique néphrétique non explorée. Le patient ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le pouls est régulier à 68/minute, la tension artérielle est de 130/75 mm Hg. Le genou gauche est tuméfié, chaud. On note la présence d'un choc rotulien et un flessum de 10°. Il n'y a pas d'adéno pathie inguinale droite ni gauche palpable. Il n'y a pas de déformation axiale des membres inférieurs. Les résultats des explorations biologiques demandées sont les suivants:

− Hémogramme : Hématies 5,2 106/mm3, Leucocytes 4 800/mm3; plaquettes 360 000/mm3; Hb 13,8 g/dl.

− VS : 35 mm (1ère heure), CRP: 60 mg/l − Ionogramme sanguin : Na 138 mmol/l, Chlore 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidémie 78 g/l,

albuminémie 40 g/l, Calcémie 118 mg/l (2,95 mmol/l), Phosphorémie 21,7 mg/l (0,70 mmol/l), créatininémie 68 µmol/l.

Une radiographie des genoux est pratiquée.




DOSSIER n°2 QUESTION n°1

Interprétez la radiographie du genou gauche.

QUESTION n°2 Quel est le diagnostic le plus probable des douleurs articulaires de ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°3 Comment interprétez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l'hypothèse diagnostique la plus probable ?

QUESTION n°4 Vous avez confirmé votre diagnostic et le patient a été efficacement traité. Deux ans plus tard, cet homme est adressé en urgence à l'hôpital pour malaise, de survenue assez brutale, avec perte de connaissance. Son épouse signale, qu'au cours des dernières semaines, il a eu plusieurs malaises résolutifs après la prise d’aliments sucrés. Par ailleurs, elle vous confirme que son mari ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le patient est en état de coma agité, sans signe de localisation. La glycémie capillaire faite aux urgences est de 0,35 g/l (1,94 mmol/l). Quel traitement immédiat pratiquez-vous?

QUESTION n°5 Selon vous, à quelle affection peut être rapporté ce coma ? Quels examens pratiquez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique ?

QUESTION n°6 Le présent coma et les manifestations présentées par le patient, il y a 2 ans, doivent faire évoquer un diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible diagnostic ?




DOSSIER n°2

[ICONOGRAPHIE - RADIO GENOU]


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DOSSIER n°3

ENONCE Une patiente de 68 ans est amenée aux urgences par sa famille pour lombalgies aiguës évoluant depuis 48 heures et faisant suite à une chute de sa hauteur. A l'interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu'elle est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artérielle essentielle et qu'elle prend du ramipril (Triatec®) depuis plusieurs années. La fréquence cardiaque est à 125/min, la tension artérielle est à 80/40 mmHg, la température à 38°C. Le score de Glasgow est à 9, il n’existe pas de signes de localisation neurologique, il n'y a pas d’anomalie des réflexes pathologiques, la nuque est souple. L'auscultation cardiaque et pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L'abdomen est météorisé, sensible à la palpation, sans défense, avec un tympanisme, il n'existe pas de bruits hydro-aériques. L'examen du rachis trouve une douleur exquise à la palpation des épineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et la mobilisation passive entraîne une douleur intense. Les premiers examens biologiques effectués sont les suivants : Na 146 mmol/l; K 4,6 mmol/l; Cl 90 mmol/l ; Ca 4,40 mmol/l ; bicarbonates 13 mmol/l ; urée 34 mmol/l ; créatinine 230 µmol/l ; phosphore 1,4 mmoles/l [N = 0,8 – 3].

Radiographie de crâne de profil


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DOSSIER n°3

QUESTION n°1 Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques de cette patiente ?

QUESTION n°2 Quels examens demande-vous ?

QUESTION n°3 La famille de la patiente vous apporte la radiographie effectuée en ville il y a 48 heures, à la suite de sa chute. Décrivez la radiographie (iconographie jointe). Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique symptomatique ?

QUESTION n°4 Vingt-quatre heures plus tard, l'état clinique de la patiente s'est amélioré, la malade est apyrétique, a une conscience normale, une pression artérielle normale. Elle se plaint tout de même de violentes lombalgies continues, insomniantes. Comment prenez-vous en charge sa douleur ?

QUESTION n°5 Cinq jours après le début du traitement, la patiente a brutalement une douleur basi-thoracique droite avec dyspnée. La pression artérielle est à 140/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 110/min, la fréquence respiratoire à 28/min. L'auscultation pulmonaire est normale. Elle a une température à 37,8°C. La gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mm Hg ; PaCO2 28 mm Hg ; HCO3- 22 mmol/l ; SaO2 92 %. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique est normale. L'ionogramme plasmatique est normalisé mais l'urée et la créatinine sont toujours élevées (urée 15 mmol/l, créatinine 125 µmol/l). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le mettrez-vous en évidence (en discutant le rapport bénéfice/risque des différents examens) ?

QUESTION n°6 Quel est le traitement de cet épisode ? Indiquez les médicaments utilisés, la posologie, la durée du traitement, les modalités de sa surveillance et les conseils que vous donnez à la patiente.


2008

ÉNONCÉS

Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6


www.projetbecool.fr.nf I04

www.projetbecool.fr.nf - I04 – p. 1/2

EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2 DOSSIER n°4

ENONCE Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois; la patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques mots; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique. QUESTION n°1 Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette femme? Quels sont les éléments qui orientent vers ce diagnostic? QUESTION n°2 Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire? QUESTION n°3 En raison du risque suicidaire, vous décidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie. L'examen clinique, à son arrivée dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La pression artérielle est mesurée, après 10 min de repos, à 160/105 mmHg. La patiente présente une érythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques ecchymoses sur les avant-bras, particulièrement nettes au niveau des points de prélèvements veineux. Le tableau psychiatrique semble s'intégrer dans une pathologie organique, laquelle? Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie? Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique? QUESTION n°4 Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ?



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2 DOSSIER n°4 QUESTION n°5 L'aménorrhée entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous évoquer pour expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez-vous ? QUESTION n°6 Après avoir vérifié l'absence de contre-indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez-vous signaler à la patiente ?




ENONCE

Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : - une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans; - un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte: tamoxifène (Nolvadex ®): 1 cp / j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mmHg et le pouls à 100 / min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4ème et 5ème orteils des deux côtés. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.

QUESTION n°1 Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées? Sur quels arguments?

QUESTION n°2 Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions?

QUESTION n°3 Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe?

QUESTION n°4 Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments?

QUESTION n°5 Quels éléments allez-vous chercher à l'interrogatoire et à l'examen physique pour préciser l'origine de cette douleur?



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2 DOSSIER n°5 QUESTION n°6 Etant donné ses antécédents et l'épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous?

QUESTION n°7 Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente? Argumentez votre réponse.



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2 DOSSIER n° 6

ENONCE Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre 38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve f atigué et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet de santé vous apportent les données suivantes: - Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt. - La température est à 38,5°C une heure après une p rise de paracétamol de 100 mg. - Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption. - La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée. - Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg. L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible sans être traumatique. Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au laboratoire de microbiologie pour ECBU. QUESTION n°1 Comment interprétez-vous les résultats de la bandelette urinaire? Précisez ses limites dans ce contexte. QUESTION n°2 Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre 250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif. Les résultats des examens sanguins sont : CRP : 120 mg/L ; GR : 4,38 T/L ; Hb : 12,4 g/dL ; Hématocrite: 37,4% ; VGM : 85,8 fl ; Plaquettes : 307 G/L ; GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ; Créatinine : 32 µmol/L. Comment interprétez-vous ces examens ? En quoi vous permettent-ils de préciser le diagnostic ?



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 2 DOSSIER n°6 QUESTION n°3 Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ? Quelle alimentation conseillez-vous ? QUESTION n°4 Sous ce traitement, la température se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain habituel. Dans les jours à venir, prévoyez-vous d'autres examens complémentaires que le bilan réalisé initialement aux urgences ? Argumentez votre réponse. QUESTION n°5 L’uroculture montre 107 colonies/mL de Escherichia coli sensible à tous les antibiotiques testés sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours (médicament(s), durée(s))? QUESTION n°6 Compte tenu de sa profession, la mère pose la question de l'intérêt de faire une scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui répondez-vous ? QUESTION n°7 Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ? QUESTION n°8 Une semaine après l'arrêt du traitement, la mère vous rappelle car l'enfant présente à nouveau une fièvre à 38,5°C associée à une rhinorrhée. Comm e vous lui avez conseillé, la mère a vérifié la bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni présence de nitrites. L'examen vous paraît normal en dehors de la rhinorrhée et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement éliminer une récidive d'infection urinaire? Quelle attitude proposez-vous?


2008

ÉNONCÉS

Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9





ENONCE Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mère, en raison d'une perte d'appétit et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associés à des douleurs abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, déjà été hospitalisé à deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de séparation. Il a eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait été opéré pour des douleurs itératives de la fosse iliaque droite, accompagnées de diarrhée sans hémorragie, auxquelles était imputée la responsabilité de cette perte d'appétit. Une appendicectomie avait été pratiquée. Le compte-rendu opératoire mentionnait : "iléite suspendue de moins de 10 cm de long, à moins de 5 cm de la jonction iléo-caecale". Le prélèvement histologique pratiqué au cours de l'intervention confirmait l'existence d'une "iléite sans spécificité". La mère est inquiète de cette troisième rechute. Le malade pèse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en première S. C'est un excellent élève, travailleur, consciencieux, perfectionniste, réputé même "un peu maniaque" (se lave fréquemment les mains, vérifie souvent que la porte de sa chambre est bien fermée...). Il est insatisfait de ses notes pourtant élevées. Dans ses antécédents on relève deux événements importants. D'une part, le décès de sa soeur, âgée de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'était une jeune fille handicapée, grabataire, sans langage, dénutrie, à cause de graves difficultés d'alimentation. Elle avait eu une hémorragie méningée à l'âge de 3 ans et restait confinée à la maison. Après cet événement, le malade s'était replié sur lui-même : il était auprès d'elle quand elle est décédée brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an après qu'il s'était mis à maigrir et à se plaindre de ses douleurs ; il était devenu triste et pleurait souvent. D'autre part, l'année suivante, ses parents s'étaient séparés. Le père abusait des boissons alcoolisées. Le malade vit depuis avec sa mère qui dénigre en permanence son ancien mari. A l'entretien, le malade est réticent, méfiant, agressif, très critique à l'encontre des médecins "qui ne comprennent rien". L'examen physique ne révèle aucune anomalie sauf la présence d'un empâtement douloureux de la fosse iliaque droite.

QUESTION n°1 Quel diagnostic a été posé par les médecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernières hospitalisations, au vu des traitements mis en application? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2 Quels éléments de l'anamnèse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce diagnostic ?

QUESTION n°3 Quel autre diagnostic évoquez-vous à présent ?



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3 DOSSIER n°7 QUESTION n°4 Quel(s) symptôme(s), non signalé(s) dans cette observation, mais éventuellement présent(s) dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'étayer cet autre diagnostic? QUESTION n°5 Quels éléments de personnalité relève-t-on chez ce garçon ?

QUESTION n°6 Y a-t-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique après les deux dernières hospitalisations?

QUESTION n°7 Quelle mesure immédiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles raisons? Quelles en sont les modalités de mise en œuvre? En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit être adoptée? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°8 Enoncer sans les détailler les principes thérapeutiques de la maladie en cause.




ENONCE Un homme jeune est admis au déchocage à la suite d'un accident de mobylette. A l'arrivée aux urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de connaissance initiale de 5 min. L'état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque à 145/min, une saturation pulsée en oxygène (SpO2) à 85%, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un saignement buccal et nasal important.

QUESTION n°1 Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?

QUESTION n°2 Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique. A l'inspection de la face, on note : - un oedème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible de l'arête nasale ; - une béance buccale symétrique ; - des ecchymoses en lunettes ; - de multiples abrasions cutanées et une plaie du nez. A la palpation de la face, on note : - un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ; - un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs sont intacts ; - une mobilité verticale et transversale de l'arcade dentaire supérieure ; - un trouble de l'articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ; - une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ; - une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilité des fragments mandibulaires. Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez?




DOSSIER n°8

QUESTION n°3 Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient? Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint?

QUESTION n°4 Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance?




DOSSIER n°8

QUESTION n°5 Lors du bilan radiologique, des coupes encéphaliques ont été réalisées. Commentez la coupe crânienne présentée.

QUESTION n°6 Trois heures plus tard, l'état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à 160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO2 à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par benzodiazépine et morphinique). L'infirmière vous signale que le patient présente une mydriase bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d'urines limpides au cours de la dernière heure. Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°7 Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?

QUESTION n°8 Vous évoquez la possibilité d'un don d'organe. Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité?


www.projetbecool.fr.nf – I09 – p. 1/3


ENONCE Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antécédents particuliers, a présenté au retour d'un séjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une pharyngite érythémateuse, sans amygdalite, avec 38°C de température, traitée en ville de manière symptomatique, par paracétamol. Trois jours plus tard, la température est à 39°C. Il est admis aux urgences de l'hôpital. Il est confus, obnubilé, somnolent. La température corporelle est à 39°C, la fréquence cardiaque est à 100/min, la fr équence respiratoire est à 16 cycles par min, la tension artérielle est à 100/60 mmHg. L'examen clinique met en évidence au niveau des pieds des macules violacées qui ne s'effacent pas à la pression et une raideur méningée.

QUESTION n°1 Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°2 Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique à effectuer en urgence, sans que cela retarde la mise en route du traitement, et quels résultats les plus probables en attendez-vous dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants?

QUESTION n°3 Quel traitement urgent effectuez-vous, éventuellement, avant tout geste diagnostique?

QUESTION n°4 Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte? Quel est son habitat et quelle est la physiopathologie de cette infection? Quels sont les éventuels facteurs favorisants innés?

QUESTION n°5 Quel est le suivi clinique et hématologique de ce patient compte tenu des manifestations cutanées?

QUESTION n°6 Quels sont les principes du traitement? QUESTION n°7 Quelles sont les mesures préventives? Quels en sont les critères de mise en œuvre?



EPREUVE DE DOSSIERS partie numéro 3 DOSSIER n°9 QUESTION n°8 Sous traitement adapté, l'évolution est rapidement favorable : la fièvre baisse avec amélioration des signes cutanés et disparition des signes neurologiques. Au 9ème jour de l'évolution du tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur précordiale aiguë. Il a 38°C de température et des gonalgies bilatérales. Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme ci-joint? QUESTION n°9 Quel est le mécanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqué? Justifiez votre réponse.




Electrocardiogramme


2008

CORRIGÉS OFFICIELS

Première épreuve : Dossiers 1 à 3



2008

CORRIGÉS OFFICIELS


www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - DOSSIER 1

QUESTION 1 20

Hypotension orthostatique / Traitement anti-hypertenseur 5

Maladie de Parkinson 5

Traitement antidépresseur / Anxiolytiques / Psychotropes 5

Cataracte 3

Environnement : Parquet ciré et tapis 2

QUESTION 2 10

Fracture du col fémoral 7

Ou de : Branche ilio-pubienne / Branche ischio-pubienne / Cadre obturateur / Bassin 3

QUESTION 3 10

Fracture engrenée de type Garden I 5

Fracture non déplacée de type Garden II 5

Fracture de type Garden III = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Fracture de type Garden IV = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 24

Perte de taille :

Tassements vertébraux 5

Ostéoporose 3

Cyphose dorsale 6

Maladie de Prakinson 4

Examens complémentaires :

Radiographies du rachis dorso-lombaire 3

De face et de profil 3

QUESTION 5 15

Apports calciques de la patiente sont faibles 5

0,5 L de Volvic® + 1 yaourt + 2 petits suisses = 11,5 x 0,5 + 1 x 200 + 2 x 60 = 325,75 mg NC

Or les apports calciques journaliers recommandés (après 65 ans) sont :

entre 1,2 et 1,5 g / j 10

ou ou

entre 1 et 2 g / j 5 sur 10

QUESTION 6 21

Diagnostic :

Ostéomalacie / Hypovitaminose D : 2

Avec hyperparathyroïdie secondaire 2

A un déficit d'apports en vitamine D 3

Et un déficit d'exposition solaire 3

Traitement :

Supplémentation en calcium (1 g / j) 5

Supplémentation en vitamine D (800 UI / j) 5

Surveillance 1

TOTAL 100

www.projetbecool.fr.nf 1


QUESTION 1 6

Calcification linéaire / Liseré / Incrustation : Intra-articulaire 4

Calcification du fibrocartilage / Calcification du ménisque / Méniscocalcinose 4

QUESTION 2 18

Diagnostic :

Monoarthrite / Arthrite 2

Chondrocalcinose 4

Car :

Aspect radiologique de CCA du genou 4

Contexte d'hypercalcémie 4

Antécédents de colique néphrétique 4

QUESTION 3 22

Bilan :

Calcémie augmentée 2

Phosphorémie diminuée 2

Hypothèses :

Hyperparathyroïdie (primaire) 6

Hypercalcémie maligne / néoplasique 2

Confirmation :

PTH : 6

Augmentée 2

Calciurie 2

QUESTION 4 14

Injection IV de 1 ou 2 ampoules de sérum glucosé à 30 % 8

Suivi par une perfusion de sérum glucosé à 5 % ou 10 % 2

Si voie veineuse périphérique impossible : Injection de 1 mg de glucagon (GLUCAGEN®) en

sous-cutanée ou en intra-musculaire4

QUESTION 5 18

Hypothèse :

Hypoglycémie organique 4

Sur insulinome 4

Confirmation :

Insulinémie 4

Scanner / TDM / IRM 3

Echo-endoscopie duodéno-pancréatique 3



QUESTION 6 22

Diagnostic :

NEM 4

De type I 2

Rechercher :

Antécédents familiaux : 2

Association d'une hyperparathyroïdie 2

Et d'une tumeur pancréatique / insulinome 2

Le patient :

Rechercher un adénome hypophysaire 2

GH 1

IGF-1 1

IRM hypophysaire 3

Dépistage génétique 2

Prolactine 1

TOTAL 100



ENONCE

Commentaires du jury :

"réflexes pathologiques" :

C'est quoi ?

Pourquoi ne donner que les normales du phosphore ?

QUESTION 1 25

Hypercalcémie 3

Compliquée : NC

D'un collapsus / Choc hypovolémique 5

Avec déshydratation globale / Hypovolémie 2

D'une insuffisance rénale aiguë 2

Probablement fonctionnelle NC

D'un tassement vertébral / d'une fracture pathologique 1

En rapport avec :

Un myélome multiple des os / Maladie de Kahler / Plasmocytome 5

Ou des métastases osseuses / Un cancer secondaire des os 5

Ou un syndrome paranéoplasique 1

Les autres causes d'hypercalcémie sont peu probables NC

Hyperparathyroïdie 1


"Quels diagnostics…" :

Ambiguïté : pense-t-on à l'étiologie ou au mécanisme ?

"Insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle" :

Comment concilier cette suggestion et l'interdiction formelle qui leur est faite

d'utiliser les HBPM ?

Que se passe-t-il s'ils répondent par étiologie puis par mécanisme ?

Que se passe-t-il s'ils ne mentionnent que le myélome ?



QUESTION 2 6

Examens en Urgence : NC

ECG 1

NFS-Plaquettes / Hémogramme 1

TP + TCA 1

Protidémie 1

Radiographies après stabilisation hémodynamique: 1

Du rachis de face et de profil 1

Réponse proposée par l'auteur et commentée par le jury:

Figurent en gras les items prévus comme étant côtés (avant révision du jury)

Entre parenthèses, les commentaires du jury (avant de ne retenir que les items ci-dessus)

("Quels examens demandez-vous ?" :

Large et vaste, notamment pour les urgences. Ne peut-on faire préciser ? Biologiques et

non biologique ? Ou au moins quels examens complémentaires ?)

ECG

Pour dépister les troubles du rythme liés à l'hypercalcémie

Bilan biologique :

Calcémie ionisée

Albuminémie

Ionogramme urinaire

NFS-Plaquettes

VS

("VS" : Aux urgences ?)

Hémostase avec TP, TCA

Bilan radiologique :

("Bilan radiologique" : Donc pas aux urgences)

Sera effectué après traitement de l'hypercalcémie

Radiographies : rachis dorso-lombaire face + profil, bassin, crâne face + profil

("Radiographies du crâne" : Pourquoi, puisque la famille va apporter une radio du crâne ?)

IRM du rachis dorso-lombaire avec injection de gadolinium

Contre-indication au scanner avec injection d'iode car possibilité de myélome

Après normalisation de la calcémie, le bilan étiologique comprendra :

1/ Recherche d'un myélome

Electrophorèse + immunofixation des protéines sériques / Immunoélectrophorèse

Immunoélectrophorèse des protéines urinaires à la recherche de chaînes légères

ou protéinurie de Bence-Jones

Myélogramme si le bilan initial est évocateur de myélome

2/ Recherche d'un cancer solide

Si absence d'argument paraclinique en faveur du myélome

Radiographie thoracique

Dosage de la PTH-rp

Si le bilan est négatif : PET-scan

Biopsie médullaire si myélogramme normal (métastases intra-médullaires)



QUESTION 3 29

Radiographie :

Multiples géodes / Lacunes 1

A bords nets / A l'emporte-pièce 1

Diagnostic :

Myélome multiple / Maladie de Kahler / Plasmocytome 2

Traitement symptomatique :

En urgence 1

Transfert en réanimation / service de soins continus 3

Voie veineuse périphérique 2

Assurer la liberté des voies aériennes supérieures (car troubles de la vigilance) NC

Oxygénothérapie 1

Correction du collapsus : 1

Remplissage vasculaire 3

(cristalloïdes ou macromolécules) NC

Réhydratation parentérale : NC

Par sérum salé isotonique 2

Posologie : 2-4 L sur les 12 premières heures 3

Biphosphonate (de nouvelle génération) 2

Pamidronate (AREDIA®) / Acide zolédronique (ZOMETA®) - Voie parentérale 3

Diurèse forcée contre-indiquée en l'absence de réhydratation correcte NC

Diurèse forcée sans notion de correction première de la volémie = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Prévention des complications de décubitus NC

Par héparine non fractionnée 1

Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance 2


"Transfert en réanimation" :

Pourquoi seulement après visualisation de la radio du crâne ?

La symptomatologie première indiquait le passage en réanimation !

"Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale" :

Mais l'insuffisance rénale n'est que fonctionnelle

"Traitement antalgique" :

Ici, cela paraît un peu léger…



QUESTION 4 10

Repos au lit 1

Antalgique de niveau II type DI-ANTALVIC® 1

Si échec, antalgique de niveau III / morphiniques : 2

Par voie parentérale 1

A doses progressivement croissantes 2

Evaluation de l'efficacité par EVA 3




("Comment prenez-vous en charge sa douleur ?" :

Avec 24 heures de retard ?!)

Premier temps du traitement :

Repos strict au lit

Contention antalgique du dos simple ou par corset

Traitement médical :

Première intention : Antalgiques niveau I (paracétamol)

Si échec, antalgique niveau II (paracétamol-dextropropoxyphène - DI-ANTALVIC®)

Si nouvel échec, antalgique de niveau III / Morphiniques :

Voie parentérale dans un premier temps : sous-cutanée ou IV

A doses progressivement croissantes jusqu'à analgésie satisfaisante

Avec relai par voie orale

(Donc on traite comme un interne alors que l'EVA indiquerait vraisemblablement la

morphine titrée voire la PCA ? )

En cas de résistance : possibilité d'associer aux morphiniques un antalgique

central non opiacé (tricycliques, phénothiazines, néfopam…)

Evaluation de l'efficacité du traitement antalgique par échelle visuelle analogique

(Rien pour la prescription de l'antalgique le plus adéquat ?)



QUESTION 5 10

Diagnostic :

Embolie pulmonaire 2

Mise en évidence :

Evaluation de la probabilité clinique / Score de Wells ou de Genève : 3

Forte probabilité clinique NC

L'angio-scanner est contre-indiqué : insuffisance rénale et myélome 2

L'échographie-doppler veineux des membres inférieurs 1

Scintigraphie pulmonaire 2

Echocardiographie trans-thoracique 1




("La gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mmHg ;

PaCO2 28 mmHg ; HCO3- 22 mmol/L ; SaO2 92 %" :

Pourquoi ?)

Diagnostic :

Embolie pulmonaire de gravité modérée

("Gravité modérée" : C'est quoi ?)

Bilan biologique :

D-dimères

Contrôler la NFS- Plaquettes , le TP-TCA et les ASAT-ALAT avant l'instauration

de l'anticoagulation par héparine

Bilan radiologique :

Injection d'iode contre-indiquée par le myélome sous-jacent et la déshydratation avec

insuffisance rénale fonctionnelle, donc angioscanner pulmonaire contre-indiqué

On effectuera plutôt une scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion

Echo-doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d'une phlébite profonde

à l'origine de l'embolie pulmonaire

("Echo-doppler veineux des membres inférieurs" : Semble suffire pour la circonstance !)

Echographie cardiaque trans-thoracique pour rechercher :

Des arguments indirects :

Dilatation des cavités droites

Hypertension artérielle pulmonaire

Des arguments directs, plus rares :

Visualisation du caillot dans les cavités cardiaques

Evaluer le retentissement



QUESTION 6 20

Repos strict au lit 1

Oxygénothérapie 1

Traitement anticoagulant curatif : NC

Contre-indication aux HBPM car insuffisance rénale 1

Donc héparine non fractionnée 1

Voie intraveineuse continue 1

Bolus initial de 5000 UI ou 50 UI/kg 2

500 UI / kg / jour 2

Adapté à l'héparinémie / Au TCA 2

Héparinémie : 0,3 à 0,6 UI/mL / TCA : 2 à 3 fois le témoin NC

Surveillance plaquettaire 2

Relai (précoce) par AVK : 1

Type fluindione - PREVISCAN® NC

INR cible entre 2 et 3 fois le témoin 1

Pour une durée de 6 mois (Traitement à vie accepté) 1

Conseils hygiéno-diététiques : NC

Carnet de surveillance 2

Education 2




Traitement, durée, posologie, surveillance :

= tous les items retenus ci-dessus

Conseils hygiéno-diététiques :

Eviter certains aliments avec les AVK (chou…)

Aspirine et AINS contre-indiqués

Education sur le traitement anticoagulant

Port d'un carnet de surveillance du traitement anticoagulant

Injections intra-musculaires interdites en raison du risque hémorragique

("Conseils hygiéno-diététiques" : Absurde (le chou ?! ) compte tenu des circonstances)

TOTAL 100



2008

CORRIGÉS OFFICIELS

Deuxième épreuve : Dossiers 4 à 6



QUESTION 1 20

Etat dépressif, car : 8

. Tristesse 1

. Athymhormie 1

. Anhédonie 1

. Désintérêt 1

. Ralentissement psycho-moteur 1

. Dévalorisation 1

. Pensée de mort 1

. Tentative de suicide / autolyse 1

. Asthénie 1

. Réveil matinal précoce 1

. Durée supérieur à 14 jours 2

QUESTION 2 20

Antécédent de tentative de suicide 4

Troubles récents / Première année des troubles 2

Etat dépressif majeur 4

Dévalorisation 2

Expression d'idées suicidaires 2

Rupture conjugale 2

Isolement 2

Stockage de médicaments 2

QUESTION 3 20

Hypercorticisme, car : 9

. Asthénie 1

. Aménorrhée 1

. Erythrose faciale 1

. Ecchymoses 1

. Prise de poids 1

. Hirsutisme 1

. Hypertension artérielle 1

. Obésité faciale 1

. Dépression 1

L'état dépressif majeur fait partie du tableau d'hypercorticisme 1

et

La dépression peut être majorée par l'hypercorticisme 1



QUESTION 4 15

Cortisol urinaire des 24 heures : 2

Augmenté 2

Cortisolémie plasmatique : 1

Augmentée 1

Test de freinage minute 2

Non freinable 2

Cycle nycthéméral 1

Glycémie à jeun : 1

Augmentée 1

Ionogramme sanguin : 1

Hypokaliémie 1

QUESTION 5 10

Oui 2

Grossesse : 1

Bêta-hCG 1

Ménopause : 1

FSH 1

Hyperprolactinémie : 1

Prolactine 1

Hyperandrogénie : 1

Testostérone 1

QUESTION 6 15

Somnolence 2

Sècheresse buccale 1

Constipation 1

Troubles de l'accommodation 1

Sueurs 1

Tachycardie 1

Rétention aiguë d'urines 1

Hypotension orthostatique 2

Tremblements 1

Convulsions 1

Virage maniaque 1

Augmentation du risque suicidaire 2

TOTAL 100



QUESTION 1 15

Diagnostics :

Erysipèle 4

Avec lymphangite 2

Erysipèle car :

Jambe érythémateuse / Rouge 1

Chaude 1

Douloureuse 1

Fièvre 1

Frissons 1

Porte d'entrée 2

Lymphangite car :

Traînée érythémateuse 1

Avec adénopathie 1

QUESTION 2 15

Hospitalisation 1

Repos au lit ou alitement 1

Sérothérapie et Vaccination antitétaniques / Sérovaccination antitétanique 1+1

Prévenir les complications thrombo-emboliques / Anticoagulation préventive : 2

Par Héparine / HBPM 1

Antibiothérapie : 2

En l'absence d'allergie 1

Pénicilline G / Amoxicilline 3

ou ou

Pénicilline M / AUGMENTIN® 1 sur 3

Soins de la porte d'entrée / Traitement local entre les orteils 1

Application d'un antimycotique : éconazole - PEVARYL® 1

QUESTION 3 8

Agent le plus probablement responsable :

Streptocoque 4

Streptocoque A / A Bêta Hémolytique / Pyogenes 4

QUESTION 4 11

Diagnostic :

Lombosciatique 2

ou ou

Sciatique 1 sur 2

S1 (monoradiculaire) 2

Non compliquée / Non déficitaire / Non paralysante / Sans signe neurologique 1

Arguments :

Trajet douloureux de topographie postérieure jusqu'au talon 2

Abolition du réflexe achilléen 2

Absence de déficit moteur 2



QUESTION 5 20

Interrogatoire :

Horaire / Rythme : 1

Mécanique ou inflammatoire ? 1

Facteur déclenchant à la douleur 1

Mode de début brutal ou progressif 1

Antécédents de lombalgie ou de lombosciatique 1

Impulsivité (à la toux) 1

Examen physique :

Recherche d'une attitude antalgique 1

D'une raideur lombaire 1

Recherche de signes de conflit disco-radiculaire : 1

Signe de Lasègue 1

Signe de la sonnette 1

Touchers pelviens 1

Douleur à la mobilisation des sacro-iliaques 1

Examen mammaire 2

Examen des chaines ganglionnaires 1

Recherche ou analyse des arguments pour différencier :

Lombosciatique Commune / Arthrosique 2

D'une Symptomatique / Secondaire / Métastatique 2

QUESTION 6 23

Il est nécessaire de faire des radiographies standards : 1

Rachis lombaire de face et de profil 1

Etude de la statique rachidienne quand elle ne sera plus alitée 1

Recherche d'un pincement discal / Signe de discopathie 1

De lésions d'arthrose rachidienne 1

Dans ce contexte :

Recherche de lésions osseuses d'allure métastatique 2

Ou de signes de spondylodiscite mais peu probable car symptomatologie

récente

Du fait du contexte, un examen d'imagerie complémentaire est nécessaire : 2

L'IRM du rachis lombaire est l'examen de choix 2

ou ou

Scanner (moins bien) 1 sur 2

Objectifs :

Recherche d'une hernie discale entraînant un conflit sur la racine S1 gauche 2

Une arthrose rachidienne 1

Recherche d'arguments pour une spondylodiscite infectieuse 2

Recherche de lésions osseuses métastatiques 3

Ou d'épidurite 3

1



QUESTION 7 8

Le traitement adjuvant est incompatible avec ses antécédents 1

Car elle est ménopausée 2

Car elle a déjà eu une phlébite avec embolie 1

Le tamoxifène favorise les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires 3

Le tamoxifène doit être remplacé par un anti-aromatase 1

TOTAL 100



QUESTION 1 14

Interprétation :

Présence de nitrites 2

Leucocyturie élevée 2

Infection urinaire / Pyélonéphrite aiguë 2

Limites :

Pas d'affirmation car de nombreux faux positifs 4

Liés aux conditions de prélèvement NC

Délai 1

Collecteur stérile 1

Risque de contamination 1

Phimosis 1

QUESTION 2 19

Interprétation :

Infection urinaire 2

Confirmée par l'ECBU 2

Précision diagnostique :

Tableau en faveur d'une infection urinaire haute / pyélonéphrite aiguë 4

Arguments en faveur :

Syndrome infectieux clinique avec fièvre 1

Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 1

Hyperleucocytose 1

Pyélonéphrite à BGN 1

Escherichia coli 4

Mais d'autres BGN peuvent être en cause (Klebsiella sp…) 1

Pas d'insuffisance rénale 2

QUESTION 3 19

Traitement :

Hospitalisation 2

Car infection sévère 2

Hémocultures 1

Antibiothérapie probabiliste 2

C3G injectables 2

Aminosides 2

Antipyrétique 1

Paracétamol 1

15-20mg/kg/6h 1

Alimentation :

Poursuivre l'allaitement maternel 2

Si impossible : tirer le lait 1

Faire attention à la chaîne du froid 1

Si impossible : lait artificiel 1



QUESTION 4 15

Pas d'autre examen complémentaire utile car évolution favorable 3

Echographie rénale 2

Et des voies urinaires 2

A la recherche de malformations 4

Cystographie rétrograde 1

A distance de l'infection / Après vérification de la stérilité des urines 1

A la recherche d'un reflux vésico-urétéral 2

QUESTION 5 10

Arrêt des aminosides 2

Poursuite des C3G IV pendant 2-4 jours 2

Relais per os 1

En fonction de l'antibiogramme 2

Type sulfaméthoxazole 1

Pendant 10-14 jours 2

QUESTION 6 5

Pas d'intérêt à la phase aiguë 3

Le résultat de la scintigraphie ne modifiera pas la conduite à tenir si l'échographie ne montre

pas d'anomalie significative1

Avec un délai de 3-6 mois, cet examen est plus sensible pour détecter des cicatrices rénales 1

QUESTION 7 6

Physiologique 2

Pas de décalottage régulier 2

Reconsidérer en cas de phimosis compliqué ou d'infections urinaires récidivantes 2

QUESTION 8 12

Elimination d'une infection urinaire :

Oui 3

Car bandelette urinaire négative 1

Dont la valeur prédictive négative est élevée 1

Attitude à tenir :

Pas d'autre exploration 1

Pas d'antibiothérapie 1

Désobstruction naso-pharyngée 1

Antipyrétique 1

Paracétamol 1

15-20 mg/kg/6h 1

Eviter le tabagisme passif 1

TOTAL 100



2008

CORRIGÉS OFFICIELS

Troisième épreuve : Dossiers 7 à 9



QUESTION 1 14

Diagnostic :

Anorexie mentale 8

Car :

Hospitalisation :

Contrat de poids 2

Contrat de séparation 2

Suivi psychiatrique 2

QUESTION 2 19

Douleurs en fosse iliaque droite 2

Itératives 2

Empatement 4

Diarrhée 4

Sexe masculin 2

Antécédent de chirurgie avec iléite à l'anatomopathologie 5

QUESTION 3 8

Maladie de Crohn 8

Autre proposition associée = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

Hésitation diagnostique = ZERO A LA QUESTION Q3 = ZERO

QUESTION 4 24

Troubles du transit :

Diarrhée glairo-sanglante 3

Alternance diarrhée - constipation 1

Syndrome de Koenig 3

Troubles oculaires :

Type uvéite 3

Signes de spondylarthropathie / Rhumatisme axial 3

Erythème noueux 3

Fièvre 2

Lésions / Fistules anales 4

Aphtes répétés 2

QUESTION 5 8

Personnalité de type obsessionnelle 2

Méticulosité, perfectionnisme, ritualisations 2

Anxiété 4

QUESTION 6 8

Oui 4

Deuil pathologique 1

Contexte familial 1

Traits de personnalité 1

Retentissement psychique de la maladie de Crohn 1



QUESTION 7 17

Mesure immédiate :

Hospitalisation 4

Renutrition Transfert Q8

Car :

Bilan complémentaire gastro-intestinal nécessaire 1

Dénutrition sévère / Amaigrissement > 10% 3

BMI < 17 kg/m² 1

Retard de croissance 2

Modalités :

Décision par autorité parentale 3

Si refus parental :

Ordonnance de placement provisoire 3

QUESTION 8 2

Renutrition 2

Renutrition à la question 7 = Renutrition à la question 8 Q7 ⇒⇒⇒⇒ Q8

Ndr : étaient initialement attendus en plus :

Régime sans fibres NC

Corticoïdes NC

Dérivés de 5-ASA NC

Eventuellement : traitement immunosuppresseur NC

Le débat sur le fait que le traitement du Crohn entre (item 116) ou non (item 118) dans le

cadre du programme officiel a eu raison de ces items…

TOTAL 100



QUESTION 1 20

Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures : 1

S'assurer de l'absence de corps étranger dans la bouche 1

Aspiration nasale, orale et pharyngée 1

Oxygénation 1

Intubation orotrachéale 2

Ventilation artificielle 2

Voie veineuse : 1

Remplissage vasculaire par macromolécules ou cristalloïdes 2

Groupage sanguin, recherche d'agglutinines irrégulières (Pas de point si incomplet) 1

Transfusion, hémoglobine, numération, bilan sanguin 1

Contrôle de l'hémorragie endo-narinaire et endo-buccale :

Tamponnement, compression, méchage nasal par tampons 2

Sutures hémostatiques si plaie vasculaire évidente 1

Par ailleurs :

Si persistance de l'instabilité cardiovasculaire, envisager artériographie / embolisation 2

Devant la défaillance neurologique aiguë un scanner cérébral élimine une cause

neurochirurgicale

QUESTION 2 13

Dans le contexte, inutile de pratiquer des clichés standards du massif facial 2

Examen tomodensitométrique cervical 3

Et facial ou crâniofacial : 2

Pour explorer : l'étage antérieur, la base du crâne, pneumoencéphalie,

brèche méningée

Elimination d'une autre source hémorragique par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou

corps entier2

Et de lésions traumatiques associées (rachis dorsolombaire) 2

QUESTION 3 10

Cliniquement :

Fracture de Le Fort 2 1


Associée à une disjonction intermaxillaire 2

Fracture parasymphysaire mandibulaire, branche horizontale, portion dentée 2

Coupe TDM :


Enfoncement fronto-naso-ethmoïdal / CNEMFO / DONEF 1

Fracture du malaire droit / Os zygomatique 1


QUESTION 4 4

Les fractures du massif facial (Le Fort) 2

Fracture bicondylienne / des 2 branches montantes / biangulaire 2

2

2



QUESTION 5 5

Pas de lésion neurochirurgicale 3

Contusion des parties molles 2

QUESTION 6 16

Suspicion de mort encéphalique 2

Engagement cérébral 2

GCS 3 (attention à la sédation) 2

Mydriase bilatérale 3

Hypertension artérielle 2

Bradycardie 2

Suspicion de diabète insipide 3

QUESTION 7 12

Diagnostic fondé sur 3 critères simultanés : 2

Absence totale de conscience 2

Absence totale d'activité motrice spontanée 2

Abolition de tous les réflexes du tronc 2

Absence totale de la ventilation spontanée : 2

Epreuve d'hypercapnie 2

QUESTION 8 20

Diagnostic clinique de mort cérébrale (voir question 6) 2

+ 2 EEG plats : 2

à 4 heures d'intervalle 2

de 30 minutes 2

(amplitude maximale, normothermie, absence de toxique, arrêt de la sédation) NC

Absence de perfusion cérébrale / Angioscanner / Artériographie des 4 axes 2

Sérologies virales 2

Absence d'opposition à rechercher par tout moyen : 2

Registre national du refus 2

Témoignage des proches 2

Absence d'obstacle médico-légal 2

TOTAL 100



QUESTION 1 14

Méningite : 3

A méningocoque / Neisseria meningitidis 5

Car :

Troubles de conscience / Confus / Obnubilé / Somnolent 1

Raideur de nuque / Raideur méningée 1

Fièvre 1

Vie en communauté / Groupe / Collectivité 1

Purpura 1

Pharyngite 1

QUESTION 2 14

Ponction lombaire : 2

Liquide trouble / Purulent 1

Pléiocytose / Hypercellularité / > 10 cellules 1

Majorité de polynucléaires 1

Présence de diplocoques à Gram négatif / cocci à Gram négatif 1

Hyperprotéinorachie / Hyperalbuminorachie / > 1g/L 1

Hypoglycorachie / Glycorachie < 0,5 fois la glycémie 1

Antigènes méningococciques / Antigènes solubles 1

Culture positive pour le méningocoque 1

Détermination du sérogroupe 1

Antibiogramme 1

Une hémoculture 2

QUESTION 3 6

Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 6

ou ou

Céphalosporine de 3ème génération seulement 3 sur 6

QUESTION 4 9

Méningocoque / Neisseria meningitidis 2

Rhinopharynx / Pharynx 2

Passage du germe dans le sang / Bactériémie / Septicémie / Infection invasive / Infection

hémato-méningée3

Déficit en complément 2

QUESTION 5 13

Clinique :

Marquer et/ou surveiller les lésions purpuriques 2

Surveiller l'apparition d'un purpura nécrotique / fulminans 1

Surveiller l'apparition d'un état de choc / pouls + tension artérielle + diurèse 3

Surveiller la conscience / Surveillance neurologique 2

Surveiller les signes hémorragiques 1

Hématologique :

Bilan à la recherche d'une CIVD 1

TP 1

Fibrinogène 1

Plaquettes 1



QUESTION 6 12

Unité de soins intensifs / De soins continus / Réanimation 2

Antibiothérapie intraveineuse : 2

A diffusion méningée 2

Ceftriaxone (ROCEPHINE®) / Céfotaxime (CLAFORAN®) 2

Adaptée à la sensibilité du germe, en fonction de l'antibiogramme :

Amoxicilline / Pénicilline A

Durée : 1 semaine / 5 à 10 jours 1

Remplissage vasculaire ("Hydratation" non accepté) 2

QUESTION 7 12

Isolement respiratoire / Port de masque 2

Déclaration obligatoire / DO / Signalement : 2

En urgence / Par téléphone 2

Rifampicine : 1

Pendant 48 heures 1

Pour tous les sujets contacts / Proches / Intimes / Proximité < 1mètre 1

Dans les 10 jours qui précèdent 1

Vaccination selon le sérogroupe / A et C 2

QUESTION 8 11

Il y a un sus-décalage de ST 4

Assez diffus / Particulièrement net en D2, V3, V4 2

Péricardite 5

QUESTION 9 9

Mécanisme immunologique / Inflammatoire / Réactionnel / Post-infectieux 5

Traitement anti-inflammatoire + Stéroïdien / Non stéroïdien 2 + 2

ou ou

Cortisone / Aspirine 4

TOTAL 100

1



2008

STATISTIQUES


www.projetbecool.fr.nf ECN 2008 - STATISTIQUES

DOSSIER 1

Questions :

Nombre de questions 6

Valeur maximale 24/100

Valeur minimale 10/100

Ecart type 5,92

Maximum de points en 2 questions 45/100

Items :

Nombre d'items côtés 24


Valeur moyenne 4,17/item


Ecart type 1,93

Maximum de points en 3 items 23/100

Points d'appréciation : 0

Zéros :

Nombre de zéros (à la question ou à la sous-question) 2

Nombre de questions concernées 1

Maximum sur une même question 2

En nombre de points perdus 10/100

Maximum sur une même question 10/100

DOSSIER 2

Questions :




Ecart type 6,02


Items :





Ecart type 1,57



Zéros :




En nombre de points perdus 0




DOSSIER 3

Questions :




Ecart type 9,33


Items :





Ecart type 1,04



Zéros :






DOSSIER 4

Questions :




Ecart type 4,08


Items :





Ecart type 1,41



Zéros :








DOSSIER 5

Questions :




Ecart type 5,77


Items :





Ecart type 0,81



Zéros :






DOSSIER 6

Questions :




Ecart type 5,32


Items :





Ecart type 0,86



Zéros :








DOSSIER 7

Questions :



Valeur minimale 0 ou 2/100

Ecart type 7,25


Items :





Ecart type 1,68



Zéros :






DOSSIER 8

Questions :




Ecart type 6,09


Items :





Ecart type 0,55



Zéros :








DOSSIER 9

Questions :




Ecart type 2,67


Items :





Ecart type 1,24



Zéros :







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ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2008 ÉNONCÉS ET …laconference.lille.free.fr/Laconference/Annales_ECN_files... · 2012. 9. 23. · 2008 ÉNONCÉS Première épreuve : Dossiers