PREVAC BSTRATEGIES DE PREVENTION

DE L’HEPATITE B EN SOINS PRIMAIRES

Dr Alexandrine Di Pumpo

Dr Jean-Pierre Aubert

Dr Olivier Tauléra

Dans le monde

En population générale :

• Infection chronique– 0,65%

• Contact avec le virus – 7,3%

Dans la population originaire d’Afrique et d’Asie

• Infection chronique

– 5,25% Afrique

– 0,92% Asie

• Contact avec le virus

– 49% Afrique

– 28% Asie

L’infection par le VHB représente un problème majeur de santé publique - Contact avec le VHB : 30% de personnes dans le monde- Infection chronique : 5% de la population mondiale.

L’Afrique et l’Asie sont des régions de forte prévalence pour le VHB- Risque d’infection supérieur à 60%- Infection chronique : 8 à 20% de la population - 1 des 3 premières causes de mortalité.

En France région de faible prévalence,

l’étude INVS 2003-2004 réalisée chez les assurés sociaux :

• Les traitements de l’hépatite B chronique ont progressés,– mais leur efficacité reste insuffisante,– ils induisent fréquemment des résistances, – ils sont contraignant et souvent mal supportés.

• La vaccination contre le VHB est au premier plan dans la lutte contre le VHB, elle a fait la preuve de son efficacité.

• La médiatisation des effets indésirables suspectés a jeté un discrédit sur ce vaccin. Or, à ce jour, aucune étude n’a permis démontrer que la vaccination contre le VHB augmente le risque de sclérose en plaques.

• Les recommandations vaccinales actuelles ciblent les nourrissons, les enfants, les adolescents et les adultes à risque d’exposition.

• Malgré ces recommandations, la couverture vaccinale est très insuffisante : 21,7% en 2002.

• La réunion de consensus nationale 2003 souligne l’importance de mesures orientées vers les migrants en provenance de zones de forte endémie : dépistage et vaccination.

Etude PREVAC B : principe

• Enquête et une action de prévention ciblée sur une population à risque: les migrants originaires d’Afrique et d’Asie.

• Etablir une stratégie de prévention adaptée au statut sérologique de chaque patient :

– Une information adaptée,

– Un dépistage,

– Une proposition de vaccination en cas d’indication.

• Hypothèse : il est probable que la prévalence de l’hépatite B chronique soit sous estimée par l’étude de l’INVS, dans la population étudiée.

– Corrélation entre le taux de portage chronique et la précarité.

– Or elle ne concerne que les assurés sociaux.

– La prévalence dans le pays d’origine : 8 à 20%.

Etude PREVAC B : Objectifs

Principaux• Evaluer la faisabilité d’une action de prévention ciblée sur cette

population à risque.

• Elaborer un outil d’analyse fondé sur les résultats sérologique VHB du patient : un logiciel expert.

• Elaborer des outils de communication permettant d’apporter une information adaptée au statut sérologique du patient :brochures d’information.

Secondaires• Déterminer la prévalence des marqueurs du VHB dans cette population.

• Evaluer la couverture vaccinale.

• Rechercher des facteurs sociaux influençant la prise en charge préventive des patients et leur exposition au VHB.

• Rechercher si l’infection VIH a une influence sur le statut sérologique des patients vis-à-vis du VHB.

• Observer la pratique des médecins face aux patients qui présenteun Ac anti HBc isolé : situation non codifiée dans les recommandations.

Etude PREVAC B : Protocole

• Investigateurs :médecins généralistes et hospitaliers contactés par Emailmembres de 4 réseaux ville-hôpital d’Ile de France34 médecins ont accepté d’y participer.

• Groupe de pilotage : GERVIH• Population cible: Patients adultes, Nés en Afrique subsaharienne ou en

Asie, vus en consultation, 486 patients ont été inclus. • Période de l’enquête : 5/11/07 à fin 2008

Résultats gelés le 31/12/07 pour analyse préliminaire exposée. • Données étudiées chez les patients :

– Âge– Sexe – pays de naissance– Couverture sociale – Niveau d’étude– Statut sérologique vis-à-vis du VHB : Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc– Statut sérologique vis-à-vis du VIH.

• Données recueillies par Internet à l’aide d’un logiciel adossé à une base de données.

• Financement : PRSP 20 000 euros

Etude PREVAC B : Les brochures d’informations

3 brochures d’information : information adaptée chaque situation sérologique

• « Comment se protéger contre l’hépatite B » patients indemnes * informations principales sur le VHB,* promouvoir la vaccination et* l’emploi du préservatif

• « Le portage du virus de l’hépatite B » patients porteurs de l’Ag HBs* informer le patient sur sa pathologie,* l’orienter et le rassurer sa prise en charge,* donner les précautions à prendre.

• « Qu’est ce qu’une IST? » patients protégés contre le VHB* informer sur les IST, * leur prévention, *leur prise en charge.

Brochure d’information

Brochure d’information

Etude PREVAC B : le logiciel expert

• Elaboré en utilisant le langage php et alimente une base de donnée

• Le système est accessible aux investigateurs de l’étude par Internet

• Etapes : A Questionnaire médecins

B Questionnaire patients

1. Présentation de l’étude.

2. Questionnaire social patient.

3. Recueil des motifs de refus de l’étude

4. Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VIH.

5. Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VHB.

6. Analyse de la stratégie préventive en fonction des résultats sérologiques : 54 possibilités.

• Monitorage électronique : Messages

• ouverture de l’étude,

• bilan hebdomadaire,

• inclusion d’un patient,

• fin d’étude pour un patient.

Résultats

Pendant l’étude

• Stratégie préventive recommandée

– Mise en œuvre 63%– 92% hors résultats en attente

Information

• Brochures d’information reçues– 61% des patients– 89% hors résultats en attente– 74% patients porteurs– 100% patients vaccinés– 54% patients anti HBc seuls– 82% des patients contacts NP– 74% patients indemnes

Brochures données en ville en % des patients

81%100%

68%89% 84%

0%20%40%60%80%

100%120%

Ag Hbs+brochure

porteur N=21

vaccinésbrochureprotégéN=63

Anti Hbc+seuls

brochureprotégéN=19

contact nonporteursbrochureprotégéN=72

indemnesbrochure nonporteur N=47

brochure donnée à l'hôpital en % des patients

56%

100%

23%

60%52%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Ag Hbs+brochure

porteur N=5

vaccinésbrochure

protégé N=12

Anti Hbc+brochure

protégé N=3

contact nonporteursbrochure

protégé N=15

indemnesbrochure nonporteur N=11

Résultats

Vaccination• Vaccination antérieure à l’étude

– 49% des patients indemnes

Pendant l’étude• Vaccination globalement acceptée

– Refus 12% en ville, – 0% à l’hôpital

• Vaccination initiée – 75% des patients indemnes

• Facteurs prédictifs d’échec de la stratégie vaccinale– La précarité p=0,02

• Facteurs prédictifs de succès– Les études supérieures p=0,01

(ville)

proposition de vaccination à l'hôpital

acceptée

62%

résultats en attente

38%

non renseigné

0%

proposition de vaccination en ville

acceptée

80%

refus

12%

résultats en attente

4%

non renseigné

4%

Résultats

• Dépistage antérieur à l’étude

– 41% des patients

• Stratégie préventives adoptées chez les patients porteurs d’un Ac anti Hbc isolé (n=41)

– 39% vaccination isolée

– 27% considéré protégés

– 24% sérologie de confirmation

– 10% stratégie non renseignée

stratégies préventives adoptées en ville chez les anti Hbc isolés n=28

résultat en attente14%

vaccination isolée47%

Non renseigné

7%

considéré protégé

32%

stratégies préventives adoptées à l'hôpital chez les anti Hbc isolés n=13

résultat en attente47%

vaccination isolée23%

Non renseigné

15%

considéré protégé

15%

Résultats

• Répartition des marqueurs résultats disponibles 294– Porteurs 12%– Contact 48%– Vaccinés 25%– Indemnes 27%

répartition globale des marqueurs

Indemnes

27%

porteurs

12%

vaccinés

25%

contact non porteurs

36%

• Classification des sérologies

Résultats

• Répartition des marqueurs en fonction des origines des patients

– Prévalence de l’Ag HBs 4 à 21%

– Prévalence de l’Ac anti HBc 27 à 67%

Patients originaires d'Asiecontact

NP9%

indemne40%

vacciné33% porteur

18%

Patients originaires du Sénégal

contact NP

51%

porteur4%

indemne19%

vacciné26%

Patients originaires du Mali

contact NP

46%

porteur21%

indemne14%

vacciné19%

Résultats

• Répartition des marqueurs en fonction du statut VIH

• Facteurs prédictifs de contact

– origine d’Afrique/Asie p=0,002

– Origine du Mali,de Côte d’ivoire ou du Congo/autre pays d’Afrique p=0,0002

– Âge supérieur à 40 ans p=0,004

– Niveau d’étude inférieur au collège p=0,01 (ville)

Répartition des marqueurs chez les patients VIH+ Immunocompétents

Ag HbS+6%

contact non porteurs

47%vaccinés

15%

indemnes32%

Répartition des marqueurs chez les patients VIH négatif

Ag HbS+13%

contact non porteurs

33%vaccinés

26%

indemnes28%

Statut VIH dans la population étudiée Ville +hôpital

positif29%

négatif49%

inconnu22%

DISCUSSION : Méthode

• Investigateurs membres de réseaux ville hôpital du Nord et de l’Est de Paris et de la région Ile de France.

– Forte densité de migrants,

– Sur représentation marqueurs VHB, VIH, patients vaccinés.

• Inclusion des patients en consultation : inclusion patients non AS et bénéficiaires de l’AME.

• Les brochures : faible niveau d’instruction des patients, compréhension du français.

• Le logiciel : correctement utilisé.

DISCUSSION : Résultats

• Stratégie préventive aboutie :

63% des patients, 92% des patients aux sérologies complètes

mais analyse préliminaire.

• Taux d’application des recommandations devrait augmenter d’ici la fin de l’étude.

• Vaccination non débutées et les Brochures non données :

résultats en attente, vaccinations prévues ou en cours .

• Facteurs prédictifs de contact âge élevé, faible niveau d’étude : similarité avec l’étude INVS.

• La conduite des médecins face aux patients porteurs de l’Ac anti HBc isolés est variable : recommandations de niveau de preuves faibles.

DISCUSSION : Résultats

• Prévalence de l’Ag HBs 12% : très supérieure à l’étude de l’INVS.

– Analyse préliminaire.

– Estimation en fin d’étude 6,3% à 12%.

• Prévalence de l’Ac anti HBc 48% : proche de l’estimation de l’INVS.

• Analyse par statut VIH : Prévalence de l’Ag HBs paradoxalement inférieure chez les patients porteurs du VIH.

– Peu de patients co-infectés,

– Des résultats en attente.

• Analyse par sexe : Persistance de l’Ag HBs après le contact plus fréquente chez les hommes p=0,013,

– Résultat analogue à l’étude de l’INVS.

CONCLUSION

• L’application de stratégies de prévention vis-à-vis du VHB adaptées au statut sérologique des patients est faisable.

• Possible de développer des outils d’informations (brochures) et d’analyse (logiciel) permettant de guider les médecins dans la démarche de prévention : utile et efficace.

• Ce travail est basé sur des résultats intermédiaires.• Efficacité finale de la démarche préventive doit être évaluée sur l’étude

terminée.• La seule situation a poser problème : Ac anti HBc isolés. Il est important

que des recommandations claires soient formalisées dans cette situation.• Certains facteurs sociaux influencent l’application de la démarche

préventive.• 1 patient sur 2 n’est pas vacciné alors qu’il le devrait. • L’étude montre une prévalence du portage chronique très supérieure aux

estimations disponibles chez les patients migrants originaires d’Afrique subsaharienne.Nouvelle étude sur un échantillon représentatif de la population de médecins généralistes français.

• Actions de sensibilisations urgentes auprès des médecins, des professionnels du secteur sanitaire et social et des patients.

Merci