PREVANTIS

Gestion et tarification des AT-MP

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Impact du décret du 29 juillet 2009

Projet de réforme de la tarification

PREVANTIS

PREVANTIS

Plan de la formation :

I. Point sur les risques professionnels

- La responsabilité en matière de risque professionnel

- Définitions des risques professionnels

- Déclaration & reconnaissance des sinistres professionnels

II. Procédure d’instruction

III. Contestation des sinistres et des taux

IV. Modes de contestation

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PREVANTIS

I. Point sur la gestion et la tarification des risques professionnels

1

PREVANTIS

A. RESPONSABILITE EN MATIERE DE RISQUES

PROFESSIONNELS

PREVANTISRESPONSABILITE INITIALE

• Avant toute législation spécifique la réparation allouée aux victimes d’AT/MP se déclinait sur la base des principes du Code civil (Art. 1382):

Faute Préjudice

• Dans ce cadre, la victime pouvait obtenir indemnisation de l’intégralité de ses préjudices :

Economique Extra-patrimoniaux

Perte de salaire

Frais de santé

Esthétique

Agrément

Physique / Moral

PREVANTISRESPONSABILITE SPECIFIQUE

Engagement d’un procès

Difficulté de la preuve

Rapport de force

• Difficultés du droit commun:

88% des accidents restent à la charge des ouvriers

• Instauration d’une responsabilité spécifique via loi du 9 avril 1898

Présomption d’imputabilité

Faute de l’employeur présumée

Immunité de l’employeur

Réparation du seul préjudice économique

Sauf: faute inexcusable

PREVANTIS

B. DEFINITION DES RISQUES PROFESSIONNELS

PREVANTIS

« Accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail, à toute personne travaillant, à quelque titre et en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs »

Fait précis survenant soudainement à l’origine d’une lésion corporelle

- Maladie professionnelle- Maladie professionnelle (Processus évolutif interne)(Processus évolutif interne)

- Rechute - Rechute (aggravation séquelles/relation directe A.T.)(aggravation séquelles/relation directe A.T.)

- Accident de droit commun- Accident de droit commun

- Accident de trajet- Accident de trajet

événement survenant au temps et au lieu de travail, lorsque le salarié est soumis à l’autorité de l’employeur

ACCIDENT DU TRAVAIL

PREVANTIS

Accident survenu au travailleur pendant le trajet d’aller et de retour entre:

Lieu de travail

... dans la mesure où le parcours n’a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l’intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante

- Résidence principale

- Résidence secondaire- Lieu habituel

- Restaurant d’entreprise

- Lieu habituel des repas

ACCIDENT DE TRAJET

PREVANTIS

Trajet non protégé

Trajet protégé

TRAJET PROTEGE

Domicile Lieu de travailTrajet le plus court en distance

Trajet le plus court en temps

Ecole

Ecole

Ecole

Détours et interruptions tolérés...

… si dictés par nécessités de la vie courante

• achats denrées alimentaires courantes

• soins médicaux

• retrait d’argent

• actes d’autorité parentale

Temps normal de trajet

PREVANTISACCIDENT DE MISSION

« Exécution d ’une tâche en dehors du lieu habituel de travail du salarié, notion recouvrant non seulement la mission d ’une durée supérieure à la journée, imposant un hébergement hors de son domicile, mais également le déplacement professionnel de courte durée »

Mission

« L’accident de mission constitue un accident de travail pendant tout le temps de la mission, peu important qu’il survienne à l’occasion d’un acte professionnel ou d’un acte de la vie courante »

Qualification professionnelle

« Un acte dicté par un intérêt purement personnel constitue un accident de droit commun  »

Preuve contraire

Arrêt Cour de Cassation du 19 juillet 2001

REGIME AT

PREVANTIS

Est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau

Codede la

Sécurité Sociale

• Intoxications liées à l’exposition habituelle à agents nocifs

• Intoxications par infection microbienne

• Maladies résultant d’ambiance, d’attitudes particulières impliquées par l’exécution de travaux définis

Types:Types:

• Etre atteint d’une affection inscrite dans le tableau

• Exposition aux risques définis par le tableau

• Preuve de cette exposition

• S’inscrire dans le délai de prise en charge

Conditions:

MALADIE PROFESSIONNELLE

PREVANTIS

Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes

Désignation des maladies

Délai de prise en charge

Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies

Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante

Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante

6 mois

(sous réserve d’une durée d’exposition de

5 ans)

Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués:

• dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien;• dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics• dans les mines et carrières;• dans le ramassage d’ordures ménagères et de déchets industriels;• dans le déménagement, garde-meubles• dans les abattoirs et les entreprises d’équarrissage;• dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d’autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers;• dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes;• dans le cadre du brancardage et du transport des malades;• dans les travaux funéraires.

EXEMPLE: TABLEAU N°98

PREVANTIS

La loi du 27 janvier 1993 a institué 2 nouvelles modalités de reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie

L’une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d ’exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies

La maladie n’est pas désignée dans un tableau des maladies professionnelles mais entraîne une incapacité permanente au moins égale

à 25 % ou le décès de la victime

La victime doit démontrer que la maladie est essentiellement et directement causée par le travail

habituel

La victime doit démontrer que la maladie est directement causée par le travail habituel

RECONNAISSANCE INDIVIDUELLE

PREVANTIS

Aggravation des lésions entraînant pour la victime la

nécessité d’un traitement médical

qu’il y ait ou non une nouvelle incapacité

temporaire

Fait nouveau dans l’état de la victime

Aggravation objective de la lésion organique

Lien de causalité direct et unique avec la lésion initiale sans intervention d’un événement extérieur

RECHUTE

Pas de présomption d’imputabilité

PREVANTIS

C. DECLARATION ET RECONNAISSANCE DES

RISQUES PROFESSIONNELS

PREVANTIS

VICTIME

Déclaration journée du sinistre ou au plus tard dans les 24h

EMPLOYEURsanction: fragilisation de la preuve de la

survenance de l ’AT aux temps et lieu de travail

sanction civile: remboursement à la CPAM de la totalité des dépenses occasionnées par l ’AT

sanction civile: recours en remboursement de la CPAM peut être dirigé contre l’utilisateur

sanction pénale: 750 euros d ’amende

OBLIGATIONS DECLARATIVES EN MATIERE D’AT

C.P.A.M.

Déclaration par L.R.A.R. au plus tard dans les 48h

UTILISATEUR

E.T.T.

INSPECTEUR

C.R.A.M.

Déclaration / Information dans les 24h

PREVANTIS

Etablissement d’attache de la victime

Date et heure de l ’AT

RENSEIGNEMENT DE LA DAT

Date de connaissance

Lieu précis AT

Circonstances détaillées

Siège/ nature des lésions

Constaté / connu / registre

Témoin

Tiers

PREVANTISOBLIGATIONS DECLARATIVES: MP / RECHUTE

VICTIME

Déclaration dans un délai de 15 jours à compter de la cessation

du travail

Communication du certificat médical de première constatation

CPAM

EMPLOYEUR

INSPECTEUR

Maladie Professionnelle Rechute

Déclaration sans condition de délai

Communication du certificat attestant de l’aggravation de

l’état de la victime

Transmission du double de la déclaration de maladie

professionnelle

Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à

l ’employeur

Transmission du double de la déclaration de rechute

Sanction: inopposabilité de la décision de prise en charge à

l ’employeur

PREVANTIS

Nature de la pathologie

Date 1ère constatation

Emplois ayant exposé au risque

DMP

PREVANTISRECONNAISSANCE: DELAIS D’INSTRUCTION

DECLARATION AT DECLARATION MP

Délai d’instruction 30 jours 3 mois

A l’intérieur du délai

Décision expresse refus

A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite

Utilisation du délai complémentaire d’instruction

Décision expresse reconnaissance

2 mois 3 mois

PREVANTISRECONNAISSANCE: OBLIGATIONS D’INFORMATION

• CSS R.441-11 « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief »

Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire

• Sanction du défaut d’information: inopposabilité de la décision

AT MP - Rechute

Réserves émises par l’employeur Décision sur le

fondement de la DAT

(Prise en charge d’emblée)

Instruction diligentée à

l’initiative de la CPAM

Information Pas d’information Information

Instruction obligatoire(Exposition ou Aggravation)

PREVANTIS

A la lumière du décret…

II. Procédure d’instruction des AT-MP

1

PREVANTISPREVANTISDéclaration des sinistres

VICTIME

Déclaration de maladie professionnelle

EMPLOYEUR

Déclaration d’accident du travail

C.P.A.M.

Instruction du dossier par le service AT-MP

A ce stade ni accident du travail ni maladie professionnelle

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PREVANTISPREVANTISDélai d’instruction des sinistres

DECLARATION AT DECLARATION MP

Délai d’instruction 30 jours 3 mois

A l’intérieur du délai

Décision expresse refus

A l’expiration des délais Absence de décision = reconnaissance implicite

Utilisation du délai complémentaire d’instruction

Décision expresse reconnaissance

2 mois 3 mois

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PREVANTISPREVANTISIntervention de l’employeur à la procédure d’instruction

RESERVES

Employeur dispose de la faculté de présenter des réserves

Décret n°2009-938 du 29 juillet 2009 :

• Réserves doivent être motivées

• Ne peuvent porter que sur la contestation du caractère professionnel du sinistre : circonstances de temps et de lieu ou l’existence d’une cause totalement étrangère au travail

• En tout état de cause, avant décision de prise en charge

• Idéalement concomitamment à l’envoi de la déclaration

• Dans le corps de la déclaration CERFA

• Idéalement dans un courrier ad hoc

• Matérialité (Absence de témoin, déclaration et consultation tardives)

• Soustraction autorité de l’employeur

• Qualification trajet

• Etat pathologique antérieur

Quoi ?

Quand ?

Comment ?

Quels motifs ?

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PREVANTISPREVANTISClôture de l’instruction

• CSS R.441-11 « Hors les cas de reconnaissance implicite, et en l’absence de réserves de l’employeur, la caisse primaire assure l ’information de l ’employeur, préalablement à sa décision, sur la procédure d ’instruction et sur les points susceptibles de lui faire grief »

Obligation générale d ’information incombant à la Caisse Primaire

Forme de l’information: délai de 10 jours francs (jours entiers décomptés de 0h à 24h)

AT MP - Rechute

Réserves émises par l’employeur Décision sur le

fondement de la DAT

(Prise en charge d’emblée)

Information Pas d’information Information

Instruction obligatoire(Exposition ou Aggravation)

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PREVANTISPREVANTISDécision finale

Refus de prise en charge Prise en charge

Décision expresse

Notification au salariéInformation à l’employeur

Décision expresse

Notification à l’employeurInformation au salarié

Décision implicite

Aucune information ni notification

Décision attribution IPP

Décision expresse

Notification à l’employeurNotification au salarié

Systématisation+ LRAR+ indication voies et délais de recours

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PREVANTISPREVANTIS

J’ai l’honneur de vous notifier la prise en charge au titre de la législationsur les risques professionnels de l’accident survenu à votre salarié, Monsieur X.

Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission de recours amiable de notre organisme:

Secrétariat de la commisison de recours amiableDe la Caisse Primaire d’assurance maladie61 Rue F. Gauthier62309 LENS CEDEX

Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.

Notification de décision de prise en charge

… la décision devient définitive et ne sera plus

jamais contestable

A défaut, il y a forclusion…

Lettre recommandée avec accusé de réception

Décision finale

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PREVANTISPREVANTISDécision attribution IPP

J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.

Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:

Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS

Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.

Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente

Lettre recommandée avec accusé de réception

J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.

Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:

Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS

Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.

Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente

J’ai l’honneur de vous notifier l’attribution d’une rente d’incapacitépermanente à votre salarié, Monsieur X, suite à l’accident du travail survenule 14 juin 2001.

Si vous estimez devoir contester cette décision, vous devez adresservotre réclamation par lettre recommandée au Tribunal du Contentieux del’Incapacité compétent:

Tribunal du contentieux de l’IncapacitéRue de la Mouzaïa75019 PARIS

Dans les deux mois suivant la réception de cette lettre en joignant toutélément que vous jugerez utile pour l’examen de votre recours.

Notification d’attribution de taux d’incapacité permanente

Lettre recommandée avec accusé de réception

… le taux de rente devient définitif et ne

sera plus jamais contestable

A défaut, il y a forclusion…

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PREVANTIS

III. Contestation des sinistres et des taux

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PREVANTISÉléments de tarification

FEUILLE DE CALCUL

COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL

CE n en septembre n+1

FC n en janvier n

NOTIFICATION

NOTIF n en janvier n

11

PREVANTIS

Compte Employeur (régime AT)

Accident de travail

Accident de mission

Maladie professionnelle

Accident de trajet

Accident de droit commun

Mutualisé

Assurance Maladie

Rechute AT/MP

Sinistres facturés

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PREVANTIS

Prestations en nature

Prestations en espèces

Frais médicaux

Frais chirurgicaux

Frais pharmaceutiques

Indemnités journalières

Indemnités en capital

Rentes d’incapacité

IT

PIP

Prestations imputées

répercutées au réel

répercutées selon coefficients multiplicateurs

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PREVANTISTaux d’IP < 10%

Taux d’IP Montant en euros

1% 381.29

2% 619.713% 905.57

4% 1429.26

5% 1810.59

6% 2239.397% 2715.64

8% 3239.929% 3811.63

* Revalorisation au 01/09/08

Indemnité forfaitaire perçue par le salarié :

Toute activité

Montant de l’indemnité X 1,1 Imputation sur le CE:

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PREVANTISTaux d’IP ≥ 10% et décès

Toute activité

Montant de la rente X 32

416 000 €

Capital représentatif rente imputé sur le CE :

Montant rente salarié

(salaire annuel du salarié)X

(taux d’incapacité / 2)Rente perçue par la victime ou ses

ayants droit

Montant rente ayants droit

10 à 30% du salaire annuel

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PREVANTIS

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Période triennalede référence taux 2009

Notification dutaux de cotisation

Taux année n: CE n-2 , n-3 , n-4

• CE 06

Taux 2008: 06 , 05 , 04

Taux 2009: 07 , 06 , 05

Taux 2010: 08 , 07 , 06

Taux de cotisations

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PREVANTISProjet de réforme de la tarification

Instauration d’un système de coûts forfaitaires favorisant les entreprises « sûres » et pénalisant les « moins

sûres »

Suppression des imputations au réel

sur le compte employeur

IPP

Taux d'IPP Coût forfaitaire

Moins de 10 % 2000 €

De 10 à 19 % 40 000 €

De 20 à 39 % 84 000 €

40 % et plus 350 000 €

Arrêts de travail

Nombre de jours d'arrêt de travail Coût Forfaitaire

Moins de 4 jours d'arrêt 200 €

Entre 4 et 15 jours 400 €

Entre 16 et 45 1350 €

Entre 46 et 90 3900 €

Entre 91 et 150 7780 €

151 jours et plus 27250 €

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PREVANTIS

IV. Modes de contestation

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PREVANTIS

1. GESTION PREVENTIVE

2. GESTION ADMINISTRATIVE

En amont3. GESTION CURATIVEEn aval

Réduire le coût des AT/MP

OBJECTIF =

Axes de gestion

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PREVANTIS

Contestation du fondement juridique des imputations

3. TECHNIQUE

1. GENERAL

Contestation du caractère professionnel d’un accident ou

d’une maladie2. MEDICAL

Contestation de l’évaluation du taux d’incapacité permanente

« Chaque contentieux est gouverné par le principe d’indépendance des rapports »

Contestations en aval

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PREVANTISNouveautés quant aux modes opératoires

Sinistres antérieurs au 01/01/2010 Sinistres postérieurs au 01/01/2010

Pas de changement

Contentieux général

Obligation de contester dans les 2 mois

Facturation au résultat réel Maintien possible de la facturation au résultat si réforme de la tarification

Contentieux technique

Pas de changement = Pas de délai

Facturation au résultat réel

IPP antérieures au 01/01/2010 IPP postérieures au 01/01/2010

Pas de changement

Contentieux médical

Obligation de contester dans les 2 mois

Facturation au résultat réel Facturation au résultat réel (simulation)

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