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PRÉVENIR ET GÉRER LES ERREURS RELATIVES À LA MÉDICATION
EN PHARMACIE
2000-06-16
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Dépôt légal : 3ème trimestre 2000
Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada Tous droits réservés ISBN 2-922438-02-3
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AVANT-PROPOS
Comme tous les pharmaciens le savent, la mission de l’Ordre des pharmaciens du Québec consiste
à protéger la santé du public en matière de services pharmaceutiques. Cette mission s’exprime de
différentes façons, mais la prévention et la gestion des erreurs relatives à la médication en
constituent certainement des aspects essentiels.
Depuis le 1er avril 1987, date de mise en application de son programme d’assurance-responsabilité
professionnelle qui couvre tous les pharmaciens inscrits au tableau, l’Ordre a acquis une expérience
considérable en ce qui concerne les causes et les conséquences des sinistres. Cette expérience est
complétée par les constatations issues des inspections professionnelles, ainsi que par les plaintes
reçues au service du syndic, lesquelles permettent fréquemment d’identifier des causes d’erreur
dans la prestation des soins et services pharmaceutiques, et souvent de proposer des moyens de les
éliminer.
Le présent guide a donc pour objectif de mettre cette expérience à la disposition de l’ensemble des
pharmaciens, sous forme d’un document facile à lire et à consulter, avec une double intention
incluse dans son titre : prévenir si possible les erreurs, et gérer adéquatement la situation lorsque
malheureusement se produit une erreur ou même une apparence d’erreur.
Au nom du Bureau de l’Ordre, je voudrais remercier les membres successifs du Comité des
sinistres, à qui a été confiée depuis 1987 la tâche de gérer le programme d’assurance-responsabilité
professionnelle de l’Ordre, et grâce auxquels nous bénéficions d’une riche documentation non
nominative sur les erreurs survenant en pharmacie, ainsi que les membres du Comité de rédaction
du présent guide, à savoir :
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M. Pierre Ducharme, pharmacien *
Me Christian Dumais, avocat * +
Me Line Durocher, avocate * +
Mme Lise Lajoie, pharmacienne *
M. François Lemire, pharmacien +
Mme Christiane Mayer, pharmacienne +
M. Claude Robert, pharmacien +
M. Yvon Rousseau, pharmacien * +
M. Michel Vinet, pharmacien * +
J’aimerais également remercier Dale-Parizeau L.M. inc., le courtier d’assurance du régime de
l’Ordre depuis 13 ans, de son appui constant durant toutes ces années; Dale-Parizeau L.M. inc. a
fourni gracieusement toutes les données statistiques contenues dans ce guide.
Enfin, toujours au nom du Bureau de l’Ordre, je remercie aussi les Laboratoires Abbott limitée,
division des produits pharmaceutiques, pour leur importante contribution financière à la réalisation
du guide.
Paul Fernet, pharmacien, président Ordre des pharmaciens du Québec + Membres du Comité des sinistres entre 1987 – 2000 * Membres du Comité de rédaction du guide
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ÉNONCÉ DE MISSION DE L’ORDRE DES PHARMACIENS
L’Ordre des pharmaciens du Québec, dont le rôle consiste à protéger la santé du public en matière
de services pharmaceutiques, entend apporter son entière coopération à faire des pharmaciens1 des
«partenaires responsables» orienté vers l’amélioration de la santé et du bien-être des Québécois, en
collaboration avec le ministère de la Santé et des Services sociaux et les autres intervenants en
santé.
À cette fin, l’Ordre entend notamment :
aider ses membres à améliorer les services professionnels existants et à en développer de
nouveaux selon les besoins de la population;
mettre en évidence, auprès du public, des gouvernements et des autres intervenants en santé,
le rôle du pharmacien comme conseiller du patient, comme consultant auprès des autres
professionnels de la santé et comme éducateur du public;
collaborer avec les gouvernements et les autres intervenants en santé dans la recherche,
l’élaboration et la mise en œuvre de programmes compatibles avec le rôle de l’Ordre, qui
permettront d’améliorer la santé et le bien-être des Québécois;
inciter ces derniers à tirer davantage profit de l’ampleur et de l’accessibilité du réseau des
pharmacies communautaires et des pharmacies des établissements de santé dans la diffusion
et la mise en œuvre de certains de ces programmes.
Décembre 1989
1 Le masculin est utilisé dans ce texte afin d’en alléger la lecture.
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TABLE DES MATIÈRES AVANT-PROPOS.............................................................................................................................2 ÉNONCÉ DE MISSION DE L’ORDRE DES PHARMACIENS.................................................5 COMMENT UTILISER CE GUIDE..............................................................................................7 HISTORIQUE DU PROGRAMME D’ASSURANCE- RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE .....................................................................................................................9 QUELQUES STATISTIQUES......................................................................................................11
TABLEAU 1 : FRÉQUENCE ANNUELLE DES SINISTRES..................................................12 TABLEAU 2 : GRAVITÉ DES SINISTRES ..............................................................................13 TABLEAU 3 : MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT IMPLIQUÉS DANS LES SINISTRES .14 TABLEAU 4 : DÉDOMMAGEMENTS LES PLUS ÉLEVÉS .................................................15 TABLEAU 5 : L'EXEMPLE DU GLYBURIDE.........................................................................15
QUELQUES CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES...................................................................16 Conséquence de l’erreur................................................................................................................16 TABLEAU 6 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA CONSÉQUENCE...............16 Source de l’erreur..........................................................................................................................17 TABLEAU 7 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA SOURCE .............................17 Cause du sinistre ...........................................................................................................................18 TABLEAU 8 : CLASSIFICATION DES SINISTRES SELON LA CAUSE ..............................19
PRÉVENIR LES ERREURS.........................................................................................................20 Cause 1 : identification erronée du patient....................................................................................20 TABLEAU 9 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D’IDENTIFICATION ...............21 Cause 2 : interprétation de l’ordonnance .....................................................................................21 TABLEAU 10 : MÉDICAMENTS HOMONYMES ET HOMOPHONES.................................22 TABLEAU 11 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D'INTERPRÉTATION 22 Cause 3 : exécution de l’ordonnance ............................................................................................23 TABLEAU 12 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D’EXÉCUTION ......................24 Cause 4 : substitution ....................................................................................................................25 TABLEAU 13 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS DE SUBSTITUTION...................25 Cause 5 : défaut de conseils ..........................................................................................................25 TABLEAU 14 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS PAR DÉFAUT DE CONSEILS...26 Cause 6 : erreurs diverses ou sur lesquelles les informations sont incomplètes ...........................26 TABLEAU 15 : MESURES PRÉVENTIVES GÉNÉRALES .....................................................27 TABLEAU 16 : SOMMAIRE DES MESURES PRÉVENTIVES...............................................28
GÉRER LES ERREURS ...............................................................................................................29 TABLEAU 17 : LA GESTION D'UNE ERREUR EN 8 ÉTAPES ..............................................36
CONCLUSION ...............................................................................................................................37 DÉFINITIONS................................................................................................................................38 DOCUMENTS CONSULTÉS/ RÉFÉRENCES… ………………………………………….. 39
Annexe A : Exemple de liste de contrôle de l’exécution d’une ordonnance…………………..40
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COMMENT UTILISER CE GUIDE
Comme il a été dit dans l’avant-propos, la publication du guide vise deux objectifs que voici :
• contribuer à prévenir les erreurs relatives à la médication;
• gérer adéquatement toute situation issue d’une erreur ou d’une apparence d’erreur.
Pour atteindre ces objectifs, les membres du Comité de rédaction ont choisi de privilégier une
forme facilitant la consultation : le moins possible de textes, beaucoup de tableaux. Ce guide n’est
surtout pas un ouvrage littéraire.
Nous vous invitons à consulter d’abord la partie du guide consacrée à la prévention des erreurs, à
en discuter avec vos collègues de travail et, s’il y a lieu, à mettre en application les mesures qui y
sont suggérées.
S’il vous apparaît que plusieurs changements sont requis à la pratique professionnelle de votre
milieu, donnez-vous le temps de les effectuer progressivement et avec soin. La précipitation dans la
modification des méthodes de travail peut en elle-même être cause d’erreurs. Il ne faut pas non plus
sous-estimer à cet égard les besoins de formation du personnel.
Ainsi, vous n’aurez peut-être jamais à appliquer la seconde partie, consacrée à la gestion des
erreurs. Toutefois, le cas échéant, rappelez-vous que les informations que vous y trouverez vous
permettront, sans aucun doute, de limiter les impacts que de telles situations peuvent représenter
pour votre pratique professionnelle et votre milieu d’exercice.
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Comme tous les pharmaciens, vous êtes certainement très occupés. Si vous n’avez pas le temps de
lire le guide dans son entier, nous vous suggérons de prioriser les sujets suivants :
- classification des sinistres selon la cause : Tableau 8, page 18
- sommaire des mesures préventives : Tableau 16, page 27
- la gestion d’une erreur en 8 étapes : Tableau 17, page 36
Bonne lecture!
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HISTORIQUE DU PROGRAMME D’ASSURANCE- RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE
Le programme d’assurance-responsabilité professionnelle de l’OPQ a été mis sur pied le 1er avril
1987. Une de ses caractéristiques principales résidait dans la constitution d’un Fonds en fiducie,
géré par un conseil d’administration nommé par l’Ordre, et alimenté par les cotisations perçues des
pharmaciens en tant qu’assurés du programme. Pour l’essentiel, malgré quelques modifications
règlementaires survenues au cours des derniers mois, c’est toujours ce programme qui est en
vigueur aujourd’hui.
Il convient ici de rappeler qu’antérieurement au 1er avril 1987, chaque pharmacien devait contracter
lui-même une assurance-responsabilité personnelle auprès d’un assureur, ce qui provoquait un
certain nombre de difficultés. D’une part, l’Ordre ignorait à la fois le nombre et la nature des
sinistres survenant en pharmacie, en plus de vivre une constante incertitude quant au statut d’assuré
de chacun de ses membres; les pharmaciens, pour leur part, faisaient face à une augmentation
rapide des primes, sans être en aucune façon capables d’évaluer si ces hausses étaient justifiées.
L’implantation de ce régime universel d’assurance-responsabilité professionnelle a permis de
résoudre ces difficultés. La gestion de la cotisation au programme d’assurance, simultanée avec la
cotisation annuelle, assure à l’Ordre que tous les pharmaciens en exercice sont dûment couverts
pour les services qu’ils rendent à la population. De plus, grâce au Comité des sinistres chargé
d’étudier chaque dossier en toute confidentialité, l’Ordre dispose de statistiques, non nominatives
mais précises, sur les sinistres reliés à l’exercice de notre profession.
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La prime établie au départ, soit 175$ par an, n’a pas changé depuis le début du programme. En
dollars constants, il s’agit là d’une diminution relative importante. De plus, un plafond de cotisation
a été établi en 1991-1992; ce plafond était et demeure fixé à 1 255$. En outre, de 1987 à ce jour, la
couverture de l’assurance-responsabilité professionnelle des pharmaciens s’est accrue dans de
notables proportions, passant de 250,000$ par sinistre (maximum 750,000$ par pharmacien par an)
à 1,000,000$ par sinistre (maximum 2,000,000$ par pharmacien par an). En date du 31 mars 1999,
l’actif du Fonds en fiducie s’élevait à 7 664 807$, ce qui témoigne de sa bonne santé financière.
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QUELQUES STATISTIQUES
Notre programme d’assurance-responsabilité professionnelle est donc en place depuis 13 ans. Au
cours de cette période, notre profession a profondément évolué. Le nombre, la variété et la
complexité des services professionnels rendus par les pharmaciens se sont considérablement
accrus. À titre d’exemple, plus de 80 millions d’ordonnances sont maintenant exécutées chaque
année au Québec, et ceci en ne tenant compte que des services offerts en pratique privée.
Le nombre annuel de sinistres déclarés demeure pourtant très faible. Comme le démontre le
Tableau 1, il s’établit à 975 pour les 12 premières années du programme d’assurance, soit en
moyenne 81 par année, ou 123 par année pour les cinq dernières années pour lesquelles des
informations sont disponibles (1994-1995 à 1998-1999).
Tout au long de cette période, la gravité des sinistres, établie sur la base des dédommagements
versés, a varié sensiblement d’une année à l’autre. Comme le démontre le Tableau 2, ces
dédommagements ont atteint un minimum de 25,286$ en 1987-1988, et un maximum de 162,560$
en 1994-1995. Ce tableau doit toutefois être interprété avec prudence, la majorité des sinistres des
dernières années n’ayant pas connu encore de règlement. Pour les neuf premières années du
programme, la moyenne annuelle des dédommagements versés s’établit à 102,737$.
L’étude de ces 975 dossiers démontre que certains médicaments sont plus susceptibles que d’autres
d’être impliqués dans des sinistres. Les raisons en sont multiples : cela peut refléter le fait qu’ils
sont plus souvent prescrits, ou que leur nom, leur forme, leur couleur ou toute autre caractéristique
crée de la confusion, ou encore que les conséquences d’une erreur sont plus sérieuses. Le Tableau 3
énumère les 28 produits les plus fréquemment impliqués dans les sinistres, tandis que le Tableau 4
présente pour sa part les 20 dédommagements les plus élevés, ainsi que les produits en cause dans
ces réclamations. Enfin, le Tableau 5 présente, pour un médicament fréquemment impliqué dans
des réclamations, le glyburide, la nature des dix erreurs survenues.
Encore une fois, nous constatons que le nombre d’erreurs déclarées est faible, en regard du nombre
d’actes pharmaceutiques exécutés chaque année. Toutefois, une telle statistique est trompeuse :
pour le patient qui en est victime, une erreur est toujours significative, quelle que soit la fréquence
de son occurrence en général.
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TABLEAU 1 : FRÉQUENCE ANNUELLE DES SINISTRES
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TABLEAU 2 : GRAVITÉ DES SINISTRES
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TABLEAU 3 : MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT IMPLIQUÉS DANS LES SINISTRES
MÉDICAMENT PRESCRIT NB DE CAS DÉCLARÉS
Prednisone 47 Lévothyroxine 21 Lorazépam 18 Amoxicilline 14 Digoxine 14 Codéine 13 Acétaminophène 12 Furosémide 12 Warfarine 12 Lisinopril 11 Médroxyprogestérone 11 Glyburide 10 Halopéridol 10 Carbamazépine 9 Phénobarbital 9 Clonazépam 8 Hydrocortisone 8 Méthoxsalène 8 Morphine 8 Procyclidine 8 Propranolol 8 Diclofénac 7 Diltiazem 7 Érythromycine 7 Insuline 7 Pénicilline 7 Ranitidine 7 Simvastatine 7 Source : Études annuelles des sinistres 1988-1999. Dale-Parizeau L.M. inc.
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TABLEAU 4 : DÉDOMMAGEMENTS LES PLUS ÉLEVÉS
CAS DÉDOMMAGEMENT (incluant indemnités et frais) MÉDICAMENTS EN CAUSE
1. 78 000$ Glyburide 2. 62 326 Nitrazépam 3. 43 409 Warfarine 4. 43 000 Divers médicaments du SNC 5. 30 000 Médroxyprogestérone 6. 29 630 Glyburide 7. 27 000 Améthopterine 8. 25 000 Glyburide 9. 25 000 Prednisone 10. 25 000 Méthyldopa 11. 21 000 Cantharidine-podophylline-acide salicylique. 12. 19 673 Testostérone 13. 16 500 Clobazam 14. 16 461 Phénobarbital 15. 15 620 Méthoxsalène 16. 14 500 Warfarine 17. 14 000 Chlorthalidone 18. 12 996 Warfarine 19. 12 000 Isosorbide 20. 11 794 Chlorpropramide Source : Études annuelles des sinistres 1988-1999. Dale-Parizeau L.M. inc.
TABLEAU 5 : L’EXEMPLE DU GLYBURIDE
NATURE DE L’ERREUR
Lorazépam servi au lieu de glyburide 4 cas Autre benzodiazépine servie au lieu de glyburide 1 cas Médroxyprogestérone servie au lieu de glyburide 1 cas Prednisone servie au lieu de glyburide 1 cas Dose de 12.5mg servie au lieu de 2.5mg 1 cas Dose de 5mg servie au lieu de 2.5mg 1 cas Glyburide remis à un patient à qui il n’était pas destiné 1 cas Source : Études annuelles des sinistres 1988-1999. Dale-Parizeau L.M. inc.
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QUELQUES CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES
La littérature relative au sujet de ce guide est abondante. Le lecteur qui désire en savoir plus peut
d’ailleurs à cet égard référer, à la fin du guide, à la liste des documents consultés et des références.
Plusieurs organismes ont établi des classifications d’erreurs basées sur différents aspects de la
problématique, notamment sur les conséquences, les sources, ou les causes des erreurs. Nous
traiterons maintenant de ces trois sujets.
Conséquence de l’erreur
La classification présentée au Tableau 6 répartit les erreurs relatives à la médication en 9 catégories, en
fonction des conséquences pour le patient. Elle a été établie en 1998 par un organisme américain, le National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing (NCCMERP)1, et elle a été adoptée
notamment par la Fédération internationale pharmaceutique (F.I.P.)1. Cette classification a la caractéristique
et le mérite de mettre l’accent sur le patient, et non sur l’événement lui-même.
TABLEAU 6 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA CONSÉQUENCE
CATÉGORIE TYPE D’ERREUR COMMENTAIRE
A Aucune Situation présente une possibilité d’erreur
B Erreur sans conséquence pour le patient
Erreur survenue, mais le médicament n’a pas été administré au patient
C Idem Médicament administré au patient; aucun dommage
D Idem Médicament administré au patient; monitorage additionnel requis; aucun dommage
E Erreur avec conséquence pour le patient
Traitement ou intervention requis; dommage temporaire
F Idem Hospitalisation requise; dommage temporaire.
G Idem Dommage permanent
H Idem Urgence médicale (arrêt cardiaque; choc anaphylactique etc.)
I Idem Décès
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Source de l’erreur
L’American Society of Health-System Pharmacists (AHSP), pour sa part, a établi une classification
mixte, partiellement basée sur la source de l’erreur2. Relativement complexe, cette classification
peut néanmoins être simplifiée, comme le fait Bennet3, en regroupant les erreurs en 4 catégories ;
une adaptation de la classification de Bennet vous est présentée au Tableau 7.
TABLEAU 7 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA SOURCE
SOURCE DE L’ERREUR EXEMPLES
Prescripteur -Choix d’un médicament ou d’une posologie non approprié -Écriture illisible -Ordonnance incomplète
Pharmacien -Validation incorrecte de l’ordonnance -Sélection incorrecte du médicament à servir -Conseils insuffisants
Personnel soignant -Omission d’administrer le médicament -Administration d’un médicament non prescrit -Voie d’administration incorrecte
Patient -Absence de fidélité au traitement -Consommation abusive -Prise inadéquate du médicament
De toute évidence, le pharmacien n’est pas le seul en cause lorsqu’il s’agit des erreurs relatives à la
médication, puisque le processus prescription/préparation/administration des médicaments
implique plusieurs intervenants différents. Plus les intervenants sont nombreux d’ailleurs, par
exemple en établissement de santé, plus ce processus doit être établi et appliqué rigoureusement.
Toutefois, ce guide ne traite pas des erreurs dont la paternité peut être attribuée à une source autre
que le pharmacien ou le personnel de la pharmacie.
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Le pharmacien doit évidemment, avant tout, contrôler la partie du processus qui dépend de lui.
Cependant, l’orientation même de l’exercice de la profession, confirmée par de nombreuses
décisions judiciaires, fait en sorte qu’il relève de notre responsabilité professionnelle d’assurer le
leadership pour prévenir et corriger les erreurs qui pourraient se produire à d’autres niveaux. Il
serait impensable pour le pharmacien, par exemple, d’exécuter sans contacter le prescripteur une
ordonnance dont la graphie prête à confusion ou dont la posologie paraît hors-norme.
Cause du sinistre
Dans l’exercice de ses fonctions, le Comité des sinistres a établi une catégorisation des erreurs
extrêmement pragmatique, basée sur les 975 cas analysés au cours des années. Cette classification
reliée aux causes immédiates de l’événement, a le grand mérite de permettre de développer des
recommandations à la fois simples et précises, et donc susceptibles de réduire les risques d’erreurs.
C’est cette approche que nous utiliserons dans la section «Prévenir les erreurs» de ce guide.
Comme le Tableau 8 l’indique, elle compte sept catégories, dont certaines se divisent en sous
catégories.
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TABLEAU 8 : CLASSIFICATION DES SINISTRES SELON LA CAUSE NOMBRE %
Cause 1 : identification erronée d’un patient A Ordonnance inscrite au mauvais dossier 3 0,31 B Remise du médicament à un autre patient 27 2,77 C Autre 1 0,10 Cause 2 : erreur d’interprétation de l’ordonnance A Nom du médicament 124 12,72 B Posologie 125 12,82 C Voie d’administration 2 0,21 D Fréquence d’administration 4 0,41 E Autres 7 0,72 Cause 3 : erreur d’exécution de l’ordonnance A Sélection d’un médicament à proximité de celui requis 109 11,18 B Nom du médicament interprété incorrectement 16 1,64 C Précomptés 16 1,64 D Mauvaise sélection à l’ordinateur 30 3,08 E Étiquetage incomplet 39 4,00 F Mauvaise sélection de médicament 219 22,46 G Autres 19 1,95 Cause 4 : substitution 24 2,46 Cause 5 : défaut de conseil 50 5,13 Cause 6 : divers (ex : bris de confidentialité) 79 8,10 Information incomplète sur l’événement 81 8,30 TOTAL : 975 100,00 Source : Études annuelles des sinistres 1988-1999. Dale-Parizeau L.M. inc.
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PRÉVENIR LES ERREURS
Exprimé simplement et de façon imagée, l’objectif de tout processus de distribution de
médicaments est l’atteinte des «5 B» : le BON MÉDICAMENT, administré à la BONNE
PERSONNE, au BON MOMENT, à la BONNE POSOLOGIE, et de la BONNE FAÇON.
Bien entendu, les termes employés dans cette expression peuvent varier en complexité, selon la
situation, et selon le niveau d’exercice. Dans son expression la plus simple, qui représente le niveau
fondamental d’exercice de la profession, l’atteinte des «5 B» assure à tout le moins au patient,
comme au pharmacien, que tous les efforts nécessaires ont été déployés pour éviter toute erreur
reliée à l’une ou l’autre des causes figurant au Tableau 8.
Dans cette section, nous passerons donc en revue quelques-unes des mesures qui peuvent prévenir
l’occurrence des erreurs relatives à la médication en pharmacie.
Cause 1 : identification erronée du patient (3% des sinistres déclarés)
Bien qu’elles soient dans l’ensemble relativement peu fréquentes, la prévention des erreurs de cette
nature mérite une grande attention, d’une part parce que leurs conséquences peuvent être très
graves, d’autre part parce qu’elles peuvent impliquer deux patients à la fois. Deux situations
principales sont constatées :
• inscription d’une ordonnance au dossier informatisé d’un autre patient (ex : patient
précédent, patient homonyme etc.);
• remise du médicament à un patient à qui il n’est pas destiné.
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Quatre mesures préventives simples peuvent permettre d’éviter les erreurs de cette nature. Elles
sont énumérées au Tableau 9 :
TABLEAU 9 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D’IDENTIFICATION
#1.
À la réception de l’ordonnance : vérifier et compléter l’identification du patient (nom et prénom), en ajoutant sur l’ordonnance (si le prescripteur ne l’a pas fait) un second élément d’identification : date de naissance, adresse (obligatoire pour les ordonnances verbales et transférées), ou numéro de dossier d’assurance-maladie
#2. Regrouper l’ordonnance et la médication préparée pour chaque patient dans un plateau distinct, et ce jusqu’à la remise au patient. Pour plus de sûreté : utiliser des plateaux de différentes couleurs pour différentes situations (ex : passera, livraison, urgent, etc.)
#3. Lors de la remise des médicaments, appeler le patient par son nom, et lui rappeler le but de sa médication : «M. ou Mme X. voici vos médicaments pour…» Il convient évidemment, ce faisant, de respecter le besoin de confidentialité des patients
#4. Être à l’affût de toute remarque ou question du patient à l’égard d’un changement dans sa médication (es : couleur, forme ou goût du médicament, etc) qui refléterait possiblement une erreur
Il y a lieu aussi de rappeler ici une vérité très simple : si un patient signale avoir reçu un
médicament qui ne lui est pas destiné, il est possible qu’il y ait eu confusion entre deux patients, et
donc qu’un autre patient ait lui aussi reçu un médicament qui ne lui était pas destiné. Cette
hypothèse doit donc être éliminée avant de conclure à une erreur simple.
Cause 2 : interprétation de l’ordonnance (27 % des sinistres déclarés)
Sont incluses ici toutes les erreurs provoquées par une validation incorrecte de l’intention du
prescripteur, que ce soit en ce qui concerne le nom du médicament, la posologie, la voie ou la
fréquence d’administration, etc. Ces erreurs sont parmi les plus fréquentes.
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Malheureusement, certaines des causes fondamentales des erreurs de cette nature sont imputables à
des facteurs dont le contrôle nous échappe. Ce sont, par exemple, la faible lisibilité de certaines
écritures et la similitude des noms de plusieurs médicaments. Cependant, la responsabilité de
prendre les moyens appropriés pour déchiffrer adéquatement l’ordonnance nous appartient.
Plusieurs médicaments entrent dans la catégorie des médicaments homonymes ou homophones,
c’est à dire qu’ils s’écrivent ou se prononcent de façon semblable. Les possibilités de confusion
sont quasi illimitées, car il existe plusieurs milliers de noms commerciaux et de noms communs
(génériques) de médicaments. Parfois un nom commercial peut être confondu avec un nom
commun, parfois avec un autre nom commercial, parfois deux noms communs sont en cause. Le
Tableau 10, absolument pas exhaustif, illustre quelques exemples de médicaments homonymes ou
homophones, parmi des centaines d’autres. Le Tableau 11 énumère quelques mesures préventives à
l’égard de cette classe d’erreurs.
TABLEAU 10 : MÉDICAMENTS HOMONYMES ET HOMOPHONES CapotenMD CoptinMD CelebrexMD CelexaMD ClavulinMD ClaritineMD CoumadinMD KémadrinMD CyclomenMD CytotecMD DemulenMD DalmaneMD DitropanMD Diazépam EltroxinMD Fluoxétine LomotilMD SurmontilMD LosecMD LasixMD MogadonMD ModulonMD NovahistineMD NovahistexMD NozinanMD NorpraminMD Prednisone Prednisolone RobaxinMD NoroxinMD Stieva-AMD SynalarMD ThéodurMD TégrétolMD TobradexMD TobrexMD
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TABLEAU 11 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D’INTERPRÉTATION
#5. Vérifier l’intention thérapeutique (ex : pour la pression? pour la diarrhée? etc.) avec le patient ou, si besoin, avec le prescripteur. Il est également recommandé d’écrire l’intention thérapeutique sur l’étiquette, pour permettre au patient de s’y retrouver ultérieurement
#6. Obtenir du patient les informations fondamentales en ce qui concerne son histoire pharmacothérapeutique : allergies, grossesse/allaitement, masse (poids) pour les enfants, autres médicaments
#7. Vérifier attentivement la présence ou l’absence d’une virgule ou point décimal, notamment pour les médicaments disponibles sous plusieurs teneurs (ex : halopéridol 0,5mg et 5mg; CoumadinMD 1,0mg et 10mg; etc.)
#8. Clarifier avec le prescripteur tout nom de médicament portant à confusion, toute abréviation d’interprétation douteuse (HCTZ, AZT, INH, KI, etc.), toute posologie ambiguë (ex : q.d. vs q.i.d.)
#9. Prêter une attention particulière aux paramètres inhabituels d’une ordonnance. Une posologie, une durée de traitement hors-norme devraient immédiatement inspirer un doute : ces indices permettent souvent de remettre en question l’identification du médicament
#10. Réserver absolument au pharmacien (ou à un stagiaire sous sa surveillance) la fonction de recevoir les ordonnances verbales et les transferts d’ordonnances. Cette fonction ne peut en aucun cas être déléguée au personnel de soutien
#11. Répéter l’ordonnance verbale au prescripteur. Demander des précisions si requis. Se rappeler que l’accent et la prononciation des interlocuteurs (médecins et pharmaciens) peuvent varier considérablement, particulièrement dans un milieu multi-ethnique.
#12. Utiliser les formulaires «ordonnances verbales et transférées» recommandés par l’Ordre, et prendre le temps de remplir toutes les cases.
Cause 3 : exécution de l’ordonnance (46% des sinistres déclarés)
Les erreurs de cette catégorie sont les plus fréquentes. Ce sont notamment celles où, pour
différentes raisons, le médicament sélectionné pour exécuter l’ordonnance ne correspond pas à
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l’interprétation correctement faite de cette ordonnance, et celles où l’étiquette comporte des
informations erronées alors même qu’il s’agit du bon médicament.
Les causes de ces erreurs sont essentiellement techniques ou organisationnelles : proximité des
médicaments sur les étagères, emballage semblable, précomptés incorrectement identifiés, etc. Le
Tableau 12 présente quelques mesures préventives des erreurs de ce type.
TABLEAU 12 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D’EXÉCUTION
#13. Limiter les produits précomptés; le cas échéant, les identifier complètement : nom commercial du médicament, concentration ou teneur, numéro de lot, date de péremption, qui sont des informations obligatoires en vertu du Règlement sur la tenue des pharmacies
#14.
Éviter le rangement des médicaments par noms de fabricants. Utiliser plutôt l’ordre alphabétique (noms communs ou noms commerciaux), ou encore l’ordre pharmacologique (classes de la RAMQ). Noter cependant qu’un changement de méthode de rangement doit être accompagné d’une formation appropriée du personnel
#15. Ne pas utiliser sur les étiquettes des posologies vagues telles que «usage connu», «tel que prescrit»
#16.
Identifier les médicaments «à risque». Comme on l’a vu aux Tableaux 3 et 4, certains médicaments sont impliqués plus souvent que d’autres dans des sinistres et les réclamations qu’ils provoquent sont plus élevées. Ces produits peuvent donc être identifiés de façon distincte sur les étagères, pour rappeler ce fait au personnel.
#17. Porter une attention particulière à la posologie des ordonnances pédiatriques. Toujours obtenir la masse (poids) de l’enfant, et l’inscrire au dossier (avec la date).
#18. Pour la médication pédiatrique liquide : indiquer la posologie en millilitre, et non en cuillerée à thé, et suggérer aux parents un instrument de mesure précis.
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Cause 4 : substitution (2% des sinistres déclarés)
La Loi sur la pharmacie autorise à certaines conditions le pharmacien à procéder à une substitution
entre deux produits dont la dénomination commune est la même. Le plus souvent, les sinistres
reliés à cette classe d’erreurs surviennent parce que cette règle n’a pas été respectée, et très
fréquemment les produits en cause sont des corticostéroïdes. Bien que ces erreurs soient peu
fréquentent, les conséquences en sont souvent graves ou mêmes très graves, incluant
l’hospitalisation. Le Tableau 13 suggère une mesure préventive très efficace à cet égard, qui met à
contribution le «Guide sur la substitution en pharmacie», publié par l’Ordre en 1994. Ce guide
contient plusieurs règles de conduite simples à l’égard de la substitution.
TABLEAU 13 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS DE SUBSTITUTION
#19. Consulter et appliquer le «Guide sur la substitution en pharmacie»4.
Cause 5 : défaut de conseils (5% des sinistres déclarés)
L’article 17 de la Loi sur la pharmacie, qui constitue le fondement de l’exercice de notre
profession, fait de la communication aux patients d’informations sur l’emploi de la médication une
obligation pour le pharmacien. Cette fonction représente donc un élément incontournable du rôle
du pharmacien. De plus en plus, les patients sont conscients de cette réalité; de ce fait, le nombre de
réclamations appartenant à cette classe d’erreurs est en hausse depuis quelques années. Mais,
évidemment, le temps attribuable à cette fonction n’est pas extensible à l’infini, tandis que les
informations susceptibles d’être communiquées à un patient sont potentiellement quasi illimitées.
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Pour pallier cette difficulté, l’Ordre a publié en 1998 le «Guide de la communication pharmacien-
patient». Ce guide indique, pour plusieurs types d’actes pharmaceutiques (nouvelle ordonnance,
renouvellement d’une ordonnance, médicament de vente libre), la nature des conseils qu’il
convient de prodiguer pour atteindre le niveau fondamental d’exercice. La principale mesure
préventive à l’égard des erreurs de cette nature réside donc dans l’application des dispositions de ce
guide dans toutes les pharmacies du Québec, comme l’indique le Tableau 14. Ce guide contient par
ailleurs nombre d’autres renseignements utiles ou même indispensables en ce qui concerne la
communication pharmacien-patient.
TABLEAU 14 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS PAR DÉFAUT DE CONSEILS
#20. Appliquer le «Guide pratique de la communication pharmacien-patient.»5
Cause 6 : erreurs diverses ou sur lesquelles les informations sont incomplètes (17% des sinistres déclarés)
Plusieurs erreurs proviennent de diverses causes impossibles à regrouper sous le même thème. Il
est donc pareillement impossible de proposer des mesures préventives collectives pour les éviter.
Nous en profiterons donc, dans le Tableau 15 pour énumérer certaines mesures de portée générale,
susceptibles de réduire le niveau de risque en pharmacie. La plupart se passent de commentaires
tant elles sont évidentes. Pourtant, les constatations issues des inspections professionnelles
démontrent qu’elles sont loin de faire l’objet d’une application systématique dans nos pharmacies.
L’application de ces mesures constitue d’ailleurs bien plus qu’une mesure défensive à l’égard des
erreurs relatives à la médication. C’est un pas essentiel vers le développement d’une pratique
orientée vers les soins pharmaceutiques.
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Enfin, le Tableau 16 présente un résumé des 28 mesures préventives préconisées jusqu’à présent.
Toutes ne sont pas applicables dans tous les milieux, en toutes circonstances, et de façon identique.
Elles doivent donc faire l’objet d’une évaluation individuelle dans chaque milieu. Noter que le
Tableau 16 n’est qu’un résumé, et que chaque mesure est présentée de façon un peu plus complète
dans le tableau dont elle est extraite.
TABLEAU 15 : MESURES PRÉVENTIVES GÉNÉRALES
#21.
Assurer le maintien de sa compétence, et celle de son personnel. Bien sûr, chaque pharmacien a cette obligation, en vertu de son code de déontologie, et elle est essentielle tant la pharmacothérapie évolue rapidement. Mais ceci implique aussi une prise en charge collective, surtout lorsque de nouveaux services sont implantés.
#22.
Disposer d’un personnel professionnel et technique en nombre suffisant. Les «Critères d’évaluation de la charge de travail du pharmacien de pratique privée en regard de l’exécution des ordonnances»6, adoptés par le Comité d’inspection professionnelle de l’Ordre, constituent un bon outil à cet égard.
#23. Former adéquatement le personne de soutien, notamment lors de changements inévitables, par exemple l’implantation d’une nouvelle version du logiciel de gestion des ordonnances.
#24. Prévoir un aménagement fonctionnel. En particulier, l’espace consacré aux activités professionnelles doit être suffisant, bien dégagé; l’aire de confidentialité doit être disponible et accessible.
#25.
Organiser le travail en fonction des activités professionnelles à accomplir. Les descriptions de fonctions constituent un excellent moyen pour que chacun accomplisse son travail correctement, complètement, et conformément à ses responsabilités. Par exemple, le personnel de soutien doit être informé qu’il ne doit pas donner de conseils professionnels, et comprendre l’importance du secret professionnel.
#26. Éliminer les obstacles à la qualité du travail professionnel. Par exemple, réduire le niveau de bruit ambiant, assurer un éclairage suffisant, éliminer les appels téléphoniques destinés aux autres services de l’établissement.
#27. Établir des listes de contrôle. Communément appelées «check lists», ces outils permettent d’éviter que dans le feu de l’action, une étape importante du processus d’exécution de l’ordonnance soit oubliée. Voir exemple en Annexe A.
#28. Sensibiliser le personnel à l’importance d’un travail de qualité, et comment chacun peut contribuer à l’atteinte de cet objectif. Écouter les suggestions que le personnel peut faire à cet égard, et qui peuvent souvent être très pertinentes.
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TABLEAU 16 : SOMMAIRE DES MESURES PRÉVENTIVES
#1. À la réception de l’ordonnance, vérifier et compléter au besoin l’identification du patient
#2. Regrouper l’ordonnance et la médication préparée pour chaque patient dans un plateau distinct
#3. Lors de la remise des médicaments, appeler le patient par son nom, et lui rappeler (de façon confidentielle, évidemment) le but de sa médication
#4. Investiguer toute question ou remarque du patient à l’égard d’un changement dans sa médication
#5. Vérifier l’intention thérapeutique avec le patient ou, au besoin, avec le prescripteur
#6. Obtenir du patient les informations fondamentales quant à son histoire pharmacothérapeutique
#7. Vérifier attentivement la présence ou l’absence d’un point décimal dans la teneur ou la posologie
#8. Clarifier avec le prescripteur tout nom de médicament portant à confusion.
#9. Vérifier tout paramètre inhabituel d’une ordonnance (ex : posologie hors-norme)
#10. Réserver absolument au pharmacien la fonction de recevoir les ordonnances verbales et les transferts
#11. Répéter l’ordonnance verbale au prescripteur
#12. Utiliser les formulaires «ordonnances verbales et transférées» recommandés par l’Ordre
#13. Limiter le nombre et la variété des produits précomptés; les identifier adéquatement
#14. Éviter le rangement des médicaments par ordre de noms des fabricants
#15. Ne pas utiliser sur les étiquettes des posologies vagues (ex : usage connu, tel que prescrit)
#16. Identifier les médicaments à risques d’erreurs
#17. Porter une attention particulière à la posologie des ordonnances pédiatriques.
#18. Pour la médication pédiatrique liquide : indiquer la posologie en millilitre.
#19. Consulter et appliquer le «Guide sur la substitution en pharmacie»5
#20. Appliquer le «Guide pratique de la communication pharmacien-patient»6
#21. S’assurer du maintien de sa compétence et de celle de son personnel
#22. Disposer d’un personnel professionnel et technique en nombre suffisant7
#23. Former adéquatement le personnel de soutien
#24. Aménager l’espace de façon fonctionnelle, avec une aire de confidentialité accessible et disponible
#25. Organiser le travail en fonction des activités professionnelles à accomplir
#26. Éliminer les obstacles à la qualité du travail professionnel (bruit, appels téléphoniques, distractions)
#27. Établir des listes de contrôle (exemple en annexe A)
#28. Sensibiliser le personnel à l’importance d’un travail de qualité
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GÉRER LES ERREURS
«Faire attention n’empêche pas le malheur d’arriver» (proverbe créole)
Malgré tout le soin que l’on peut et que l’on doit apporter à réduire les risques d’erreur, malgré tous
les efforts que l’on peut consacrer à vérifier chacun des nombreux actes posés quotidiennement en
pharmacie, il est virtuellement impossible d’éviter toutes les erreurs, même si on peut espérer
prévenir les plus graves. C’est pour cela que l’assurance responsabilité professionnelle existe.
Lorsque l’erreur survient, il est important de poser les bons gestes, de prendre les mesures
appropriées, pour éviter que l’erreur ne se transforme définitivement en sinistre. La façon de gérer
l’erreur a un impact capital sur la manière dont le patient réagit à cette erreur. L’expérience
démontre abondamment que le patient qui porte une plainte à l’endroit d’un pharmacien déplore le
plus souvent, non pas l’erreur elle-même, mais l’attitude adoptée à son endroit : on ne lui a pas
parlé, on ne l’a pas écouté, on ne l’a pas rappelé après avoir promis de le faire, on a refusé
d’admettre qu’il pouvait y avoir un problème etc.
Or le pharmacien qui constate de lui-même ou à qui le patient signale une erreur en est forcément
perturbé, surtout si cette erreur implique des conséquences potentiellement sérieuses. Ceci peut
affecter sa capacité de réagir correctement à la situation, en plus de favoriser l’occurrence d’autres
erreurs.
Il convient donc de prévoir à l’avance la procédure à suivre dans les situations d’erreur réelle ou
potentielle, de façon à ne pas improviser une stratégie qui pourrait s’avérer désastreuse.
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Nous vous proposons ici une méthode simple et efficace de gestion des sinistres, en 8 étapes, et
dont le nom est précisément l’acronyme «S.I.N.I.S.T.R.E». Bien la connaître, pour
l’appliquer rapidement le cas échéant, constitue la meilleure façon de gérer correctement toute
situation d’erreur, de même d’ailleurs que toute plainte, quelle qu’en soit la nature. Chacun des 8
points de la méthode est précisé ci-après, et ils sont tous résumés au Tableau 17.
1- SOYEZ CALME
Le patient peut être inquiet ou énervé, cela se comprend. Le pharmacien ne devrait pas l’être. Une
erreur a peut être été commise, mais le pharmacien demeure le mieux placé pour juger de sa gravité
et prendre les mesures appropriées : il est le spécialiste du médicament en toutes circonstances.
2- INVITEZ LE PATIENT À L’ÉCART
Ce genre de discussion doit se faire en privé, pour au moins deux bonnes raisons : confirmer au
patient que l’on est disposé à l’écouter, et éviter d’inquiéter les autres patients. Il convient donc
d’inviter le patient à passer au bureau. Si nécessaire, lui demander quelques minutes pour terminer
les affaires courantes, de façon à pouvoir lui accorder le temps qu’il mérite.
3- NOTEZ LES FAITS RAPPORTÉS PAR LE PATIENT
Cette étape est essentielle, notamment en cas de réclamations ultérieures. Que s’est-il exactement
passé, selon le patient? Quand cela est-il arrivé? Quel médicament est en cause? Combien de doses
ont été ingérées? Comment le patient a-t-il constaté l’erreur? A-t-il consulté un médecin? Y a-t-il
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eu des effets indésirables ou des conséquences, telle une hospitalisation? Y a-t-il un risque non
encore décelé?
Certaines situations peuvent exiger une action rapide, par exemple dans le dernier cas cité au
paragraphe précédent. Le pharmacien doit utiliser son jugement clinique et, au besoin, référer le
patient à son médecin, à l’urgence d’un centre hospitalier, communiquer avec le Centre anti-poison
du Québec ou prendre toute autre mesure appropriée. Il va sans dire que la gestion du problème de
santé potentiellement causé par une erreur doit avoir préséance sur la gestion de l’erreur, en tant
que problème de responsabilité professionnelle.
Au terme de cette étape, le pharmacien devrait inviter le patient à lui faire part de tout
développement ultérieur relativement à la situation. De même, il convient de préciser au patient
qu’une enquête interne aura lieu (voir # 5 ci-après), et de lui dire quand et par qui il sera avisé des
résultats de cette enquête. Le cas échéant, il faut évidemment donner suite à cet engagement.
4- INFORMER LE PATIENT
Comme pharmacien, nous somme tenus d’informer le patient lorsqu’il se produit une erreur, ainsi
que le spécifie l’article 3.02.04 de notre Code de déontologie :
• «Le pharmacien doit, le plus tôt possible, informer son patient de toute erreur qu’il a
commise en lui rendant un service professionnel»
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Par ailleurs, notre assurance responsabilité professionnelle nous impose à cet égard une obligation
qui semble contradictoire à la précédente. En effet, l’article 4.06 B) du contrat d’assurance se lit
pour sa part comme suit :
• «l’Assuré [i.e. le pharmacien] ne doit admettre aucune responsabilité, ni régler ou
tenter de régler aucune réclamation, sauf à ses propres risques. Aucune transaction
conclue sans le consentement de l’Assureur ne lui est opposable».
Pour concilier ces deux obligations, il faut bien comprendre la distinction entre l’information quant
à l’erreur, d’une part, et le jugement à poser quant aux conséquences de cette erreur, d’autre part.
Le pharmacien doit s’en tenir aux faits concrets plutôt que faire une appréciation subjective qui
consisterait à porter un jugement sur ces faits. Il doit informer le patient de l’erreur commise, mais
ne doit pas admettre être responsable des dommages que cette erreur pourrait avoir occasionnés.
Admettre les faits, ce qui respecte le Code de déontologie, ne constitue pas une admission de
responsabilité quant à ces faits, ce qui serait contraire aux dispositions du contrat d’assurance. Par
exemple, on peut dire « votre flacon de médicament contient effectivement des comprimés de
CoumadinMD 5 mg et non des comprimés de CoumadinMD 2,5 mg », mais on ne devrait pas dire «je
n’aurais pas dû vous remettre des comprimés de CoumadinMD 5 mg, je me suis trompé. Vous avez
eu une dose trop forte qui a causé les effets indésirables dont vous vous plaignez, mais je suis
assuré pour ma responsabilité professionnelle et mon assureur vous indemnisera pour votre séjour
à l’hôpital et vos inconvénients ». Le pharmacien doit également éviter d’utiliser les propos
suivants : «je me tiens responsable des conséquences que mon erreur vous a occasionnées».
Le pharmacien doit en outre éviter de se prononcer sur les conséquences ou les dommages
découlant de son erreur, tout comme il doit éviter de discuter du lien de causalité entre son erreur et
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les dommages subis ou anticipés. Ces aspects relèveront, le cas échéant, de l’appréciation des
tribunaux et des experts retenus par chacune de parties, si évidemment le litige se rend en cour. Le
pharmacien ne doit pas devenir l’expert de sa propre cause. Un expert indépendant pourrait bien
déterminer que les symptômes dont se plaint le patient ne sont pas reliés à l’ingestion d’une dose
trop forte ou d’une privation du bon médicament.
5- S’enquérir des autres faits.
Le patient ne possède qu’une partie de l’information. Il est donc possible que les faits qu’il porte à
votre connaissance ne vous permettent pas de comprendre ce qui s’est passé. En l’occurrence, une
enquête interne peut être nécessaire, par exemple s’il faut consulter le pharmacien qui a exécuté
l’ordonnance. L’objectif n’est pas de trouver un coupable, mais bien de connaître et comprendre les
faits. Au minimum, les renseignements requis sont ceux qui permettront de compléter le formulaire
«Déclaration de l’assuré à la suite d’un incident ou d’une réclamation», disponible chez l’assureur
et également au siège social de l’Ordre des pharmaciens.
6- Transmettre l’information au prescripteur.
Lorsqu’il s’avère que l’erreur peut entraîner des conséquences médicales, ou lorsque des impacts
cliniques sont possibles (ex : résultats d’analyses modifiés), cette étape qui n’est pas nécessaire
dans tous les cas peut néanmoins se révéler indispensable ou utile, ne serait ce que pour confirmer
encore une fois que le pharmacien contrôle la situation. La façon la plus efficace de s’assurer que
l’information est transmise correctement au prescripteur est de la transmettre soi-même; le cas
échéant, il convient d’en informer le patient. Quoi de plus rassurant pour ce dernier que de
constater que son pharmacien se préoccupe de sa santé à ce point?
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Il peut être utile également d’aviser d’autres intervenants, notamment si le patient présente
certaines difficultés à s’occuper de lui-même. Ce peut être, par exemple, une infirmière qui lui
prodigue des soins à domicile, ou encore des aidants naturels. Dans ces situations, pour respecter le
droit du patient à la confidentialité des renseignements qui le concernent, il y a lieu de requérir son
autorisation avant de procéder.
7- Retourner le formulaire de déclaration à l’assureur
Le contrat d’assurance responsabilité professionnelle prévoit que l’assureur doit être avisé en cas
d’incident ou de réclamation. Ceci doit se faire sur le formulaire «Déclaration de l’assuré à la suite
d’un incident ou d’une réclamation», tel que spécifié au point 5. Tous les faits ayant été rassemblés
à cette étape, il convient donc d’en informer l’assureur, en lui transmettant ledit formulaire; il
convient évidemment d’en conserver une copie.
Ce formulaire est traité par l’assureur de façon absolument confidentielle, et il n’est transmis en
aucune circonstance à l’Ordre des pharmaciens. Le pharmacien ne doit donc pas craindre de
s’incriminer en envoyant le formulaire complété à l’assureur.
Pour être tout à fait clair, précisons que les informations relatives à un sinistre ne sont jamais
communiquées par l’assureur, ni au service du syndic de l’Ordre, ni au Comité d’inspection
professionnelle. Si le syndic vient à en être informé, c’est qu’il aura reçu une demande d’enquête
selon les mécanismes habituels, en provenance du patient par exemple.
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8- Évaluer les mesures correctives à prendre.
En rapportant une erreur, l’immense majorité des patients veut avant tout en éviter la répétition. Le
processus de gestion d’une erreur ne serait donc pas complet sans la prise de mesures correctives, si
évidemment celles-ci sont nécessaires.
L’établissement de ces mesures est un travail de tous les membres de l’équipe, pharmaciens et
assistants-technique notamment. Expliquez aux employés la nature de l’événement, sollicitez leurs
commentaires sur ses causes possibles, et demandez leurs suggestions pour éviter sa répétition.
Vous serez sans doute surpris des résultats. Nous vous invitons à cet égard à relire le chapitre
précédent, consacré à la prévention des erreurs.
Comme précisé ci-haut, le Tableau 17 en page suivante résume les 8 étapes de la méthode
« S.I.N.I.S.T.R.E; il convient de référer aux pages qui précèdent pour plus de détails.
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TABLEAU 17 : LA GESTION D’UNE ERREUR EN 8 ÉTAPES
La méthode «S.I.N.I.S.T.R.E.»
Soyez calme
Le pharmacien demeure le mieux placé pour juger de la gravité de l’erreur et prendre les mesures appropriées
Invitez le patient à l’écart
Le pharmacien confirme au patient qu’il est disposé à l’écouter
Notez les faits
Le pharmacien utilise son jugement clinique pour prendre les mesures qui s’imposent
Informer le patient
Le pharmacien adopte une attitude responsable, conformément à la déontologie
S’enquérir des autres faits
Les renseignements requis permettront de compléter la déclaration à l’assureur
Transmettre l’information au prescripteur
Informer le prescripteur soi-même, si nécessaire, est la meilleure façon de s’assurer que l’information est transmise correctement (au besoin seulement)
Retourner le formulaire de déclaration à l’assureur
Le pharmacien agit conformément au contrat d’assurance
Évaluer les mesures correctives à prendre
La gestion d’une erreur n’est pas complète sans la prise de mesures correctives.
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CONCLUSION
Comme il est précisé dans l’historique du début de ce guide, la mise sur pied du régime universel
d’assurance responsabilité professionnelle, en 1987, avait pour objectif de solutionner nombre de
difficultés vécues ou anticipées par les pharmaciens et pharmaciennes, en regard de l’assurance
responsabilité professionnelle. La suite des événements a prouvé que la solution retenue était la
bonne, ce qui rend hommage à la clairvoyance de ceux qui ont conçu le programme et de ceux qui
l’ont appliqué et fait évoluer depuis.
En outre, cette implantation nous a aussi permis de connaître précisément la quantité et la nature
des sinistres qui peuvent nous impliquer, comme professionnels de la santé, et conséquemment de
rechercher les moyens de les prévenir et d’y faire face adéquatement s’ils surviennent.
Ce guide aura atteint ses objectifs, s’il vous a convaincu, d’une part que les sinistres sont évitables,
dans une large mesure, et qu’en conséquence il vaut la peine d’y investir le temps et les efforts
nécessaires, et d’autre part que ceux qui ne peuvent être évités peuvent être gérés de façon à en
minimiser l’impact sur les patients aussi bien que sur les pharmaciens.
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DÉFINITIONS
• Appréciation de la qualité : ensemble des moyens mis en œuvre pour évaluer de façon
systématique la mission, les objectifs, la structure, les processus et les résultats des
activités, de façon à améliorer les soins ou services offerts8
• Dommage : modification temporaire ou permanente du fonctionnement ou de la structure
du corps humain, incluant le décès (adapté de la définition du NCCMERP)
• Erreur de médicament : tout événement évitable pouvant conduire à l’emploi inadéquat
d’un médicament, ou à un dommage à un patient, et ce pendant que le médicament est en
possession d’un professionnel de la santé, du patient lui-même ou d’une personne qui en a
la charge (adapté de la définition du NCCMERP)
• Fréquence des sinistres : nombre de sinistres déclarés au cours d’une période
• Gestion des risques : processus d’identification des sources d’accident ou d’incident8
• Gravité des sinistres : indemnités totales payées au cours d’une période, incluant les frais
médicaux et d’hospitalisation, le cas échéant
• Sinistre (événement) : situation ou fait qui a ou aurait pu causer des dommages à la santé
d’un patient
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DOCUMENTS CONSULTÉS Association des hôpitaux du Québec : Les erreurs médicamenteuses : une responsabilité partagée. Document vidéo, traduction de «Medication Errors. A Closer Look», produit par American Society of Health-System Pharmacists. 1989. Chevalier, R; Mayer, C; Villeneuve, D : Un cachet de confiance. Le petit livre des soins pharmaceutiques. 1999. Cohen, Michael R., et coll. : Medication Errors. American Pharmaceutical Association. 1999. Joint Commission of Pharmacy Practitionners: Re-engineering the medication-use system. Proceedings of a national interdisciplinary conference. In American Journal of Health-System Pharmacists., Vol. 57, no 6, 15 mars 2000. Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux : Lignes directrices sur la déclaration des erreurs de médication et des incidents relatifs aux médicaments. Mars 1993 The United States Pharmacopeial Convention Inc. : Understanding and Preventing Medication Errors. (livre et vidéo).1996.
RÉFÉRENCES
1 Fédération internationale pharmaceutique (F.I.P.) : Medications Errors Associated with Prescribed Medication. 10 septembre 1999 2 American Society of Health-System Pharmacists : Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993 3 Bennet, Robert W : Preventing Medication Errors. Non daté, circa 1998 4 Ordre des pharmaciens du Québec : Guide sur la substitution en pharmacie. Informations professionnelles, N° 64, août 1994 5 Ordre des pharmaciens du Québec : Guide pratique de la communication pharmacien-patient. Montréal, 1998 6 Ordre des pharmaciens du Québec : Critères d’évaluation de la charge de travail du pharmacien de pratique privée en regard de l’exécution des ordonnances. L’ordonnance, septembre/octobre 1993. 8 Association des hôpitaux du Québec : Gérer la qualité et les risques au niveau des services pharmaceutiques : un défi interdisciplinaire, pages 248-250. Octobre-novembre 1989.
