Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine

Prévention II de l’athérothrombose Prévention II de l’athérothrombose application en application en

Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine

Bruno TRIBOUT

Médecine Vasculaire

CHU Amiens

Version du 4/12/03

Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiquescardiovasculaires ischémiques

“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaire

Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques cardiovasculaires ischémiques

“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaireAthérosclérose : maladie chronique impliquant territoires vasculaires

coronaire, carotidien, aorto-fémoral

Prévention secondaire : évolution du concept

1) post-infarctus du myocarde

2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique

3) haut risque de maladie coronaire

multiples facteurs de risque cardiovasculaires

risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20%

diabète surtout si F de Risque additionnel

Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065

Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875

Facteurs prédictifs de mortalité Facteurs prédictifs de mortalité lors ischémie critique chroniquelors ischémie critique chronique

Cohorte prospective ICAI ItalieCohorte prospective ICAI Italie

suivi 1 an : 298 décès / 1560 patients suivi 1 an : 298 décès / 1560 patients mortalité 1 an : 19,1 %mortalité 1 an : 19,1 %

facteurs prédictifs mortalité ajustés à l’âgefacteurs prédictifs mortalité ajustés à l’âge RRRRATCD IDM, AVCATCD IDM, AVC 1,81,8

DiabèteDiabète 1,31,3

ATCD revascularisationATCD revascularisation 0,60,6

Pression cheville indétectablePression cheville indétectable 1,51,5

Obstruction sous-inguinaleObstruction sous-inguinale 0,70,7

Revascularisation impraticableRevascularisation impraticable 1,91,9

Bertelè V Bertelè V Eur J Vasc Endovasc SurgEur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:401-410 1999;18:401-410

Risque coronarien chez patients atteints Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (1)AVC ischémique ou AIT (1)

Prévalence atteinte coronaire1) épreuve effort ou scintigraphie myocardique + : 20 à 40% cas

(faibles collectifs)

2) complication de réadaptation ( EE) : Angor chez 3%

3) décès cardiovasculaires lors AVC ischémique non cardio-embolique

< 90 j : essais Ttt phase aiguë : 2 à 5% : cardiaques inclusion 20 à 30%

(30 000 patients)

30j à 2 ans : essais prévention II : 1,5 à 5% : cardiaques inclusion 30%

(18 000 patients)

4) base données Medicare : risque IDM

6 mois : 0,9 % 1 an : 1,6 % 2 ans : 3% 3 ans : 3,8%

5) causes de décès de 30j à 5 ans dans populations AVC

AVC : 15 à 36 % /5 ans autres vasculaires : 24-45% /5ans

Perth Community Stroke StudyPerth Community Stroke StudyCauses de décès à 5 ans après 1Causes de décès à 5 ans après 1erer AVC AVC

Hankey GJ Stroke 2000;31:2080-2086

Risque coronarien chez patients atteints Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (2)AVC ischémique ou AIT (2)

Type d ’AVC Ischémique (classification TOAST)1) athérothrombose (carotidienne, vertébrale, intracrânienne)

risque coronaire accru risque AOMI accru

2) AVC cardio-embolique : risque coronaire majeur

3) AVC lacunaire : risque coronaire faible

AIT ou ischémie rétinienneAIT hémisphérique ou rétinien révèlant athérothrombose ou embolie

Sténose carotidienne significative symptomatique ou non

EE ou scinti myocardique ou coronarographie a : 25 à 60%

risque opératoire endartériectomie stratégie prévention IIDépistage athérothrombose autres axes type AVC

Facteurs de risque : âge, sexe, Chol, HDL-Chol, PA, diabète, tabac

Adams RJ AHA/ASA statement Circulation 2003;108:1278-1290

Prévention II : AVC ischémiquePrévention II : AVC ischémique

Patient cérébro-vasculaire symptomatique

autres atteintes cardiovasculaires probables

ou prédisposition à les développer

Patient avec AVC ischémique ou AIT

aussi à risque infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire

athérosclérose généralisée fréquente

à risque athérothrombose dans de multiples territoires

Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke

and transient ischemic attack : AHAWolf PA Stroke 1999;30:1991-1994

Index de PA systolique : bras/chevilleIndex de PA systolique : bras/cheville

Test de dépistage utile d’athérosclérose occulteGuidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke :

AHA 2002 Pearson TA Circulation 2002;106:388-391

Test de dépistage facile d’athérosclérose asymptomatique

Index < 0,9 facteur de risque indépendant cardiovasculaire

cérébrovasculaireEuropean Stroke Initiative EUSI : Recommandations 2003

Prévention secondaire AVC : StratégiesPrévention secondaire AVC : StratégiesAntihypertenseurs Essais jusqu’en 2001

méta-analyse INDANA RRR = 28% [15 - 39%]

PROGRESS Périndopril + Indapamide RRR = 43% [30 - 54%]

IEC HOPE Ramipril RRR = 32% [16 - 44%]

Statines méta-analyse Straus RRR = 25% [14 - 35%]

Antiplaquettaires

aspirine : méta-analyse ATC 2002 RRR = 28% [19 - 36%]

thiénopyridines vs aspirine :Cochrane RRR = 13% [3 - 22%]

Sevrage du tabac (épidémiologie) RRR = 33% [29 - 38%]

AVK si FA Warfarine RRR = 62% [48 - 72%]

Endartériectomie RRR = 44% [21 -60%]si sténose carotidienne symptomatique modérée à sévère

Straus SE JAMA 2002;288:1388-1395

EUSI European Stroke Initiative EUSI European Stroke Initiative Recommandations 2003 : Ischaemic StrokeRecommandations 2003 : Ischaemic Stroke

Prévention secondairePrévention secondaireAntihypertenseursAntihypertenseurs niveau PA niveau PA RRR= 22 à 28%RRR= 22 à 28%

diurétique et/ou IECdiurétique et/ou IEC périndopril + indapamidepérindopril + indapamide

ramiprilramipril

StatineStatine RRR= 25%RRR= 25%simvastatinesimvastatine

Anti-plaquettairesAnti-plaquettaires

AspirineAspirine 50 à 325 mg/j50 à 325 mg/j RRR= 13%RRR= 13%

Aspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mgAspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mg

Clopidogrel : légère supériorité Clopidogrel : légère supériorité versusversus aspirine aspirine

Evaluation du bénéfice Evaluation du bénéfice d’un traitementd’un traitement

Evidence Based MedicineEvidence Based Medicine

Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)Evaluation du bénéfice d’un traitement (1)

Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972

association [HCTZ, réserpine, hydralazine] versus placebo

201 ; âge < 50 ans ; PA diastolique : 90 – 114 mmHg ; 3 ans

avec ou sans atteinte organes cibles à l’inclusion

évènements : mort subite, AVC, IDM,

I Cardiaque, HTA accélérée, dissection Ao

in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733


Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972

organes cibles incidence évènements RRR RRA NPT

inclusion traitement placebo

atteints 8,5% 22,2% 62% 13,7% 7

non atteints 4,0% 9,8% 59% 5,8% 17

RRR : réduction risque relatif : placebo - traitement / placebo

RRA : réduction du risque absolu : placebo - traitement

NPT : nombre patients à traiter pendant 3 ans pour éviter un événement

1 / RRA

in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733


Risque basal Réduction RR Réduction RA Nb Patients à Traiter

90 % 10 % 9 % 11

30 % 30 % 9 % 11

(groupe placebo ou contrôle)

Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733

Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose

-bloquants

Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1)Inclusion : chirurgie vasculaire majeure aorto-iliaque

Facteur de risque âge > 70 ansdiabète traitéangor, ATCD IDMIC, dyspnée effortarythmie ventriculaire

etet Echocardiographie-dobutamine de stress positive

Exclusion : a étendue motilité, atteinte proximale G ou tritronculaire

asthme

déjà sous -bloquant

Protocole : Bisoprolol (1-bloquant sélectif) débuté au moins 7j pré-op

5mg/j (7 j) maximum 10 mg/j (21 j) : 50 < Fc < 60/mn

versus contrôle ouvert

Suivi : 30 j post-op30 j post-op Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794

Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2)Bisoprolol (n=59) Contrôle (n=53)

Fc pré-op 70/mn 80/mnFc J1 à J7 70/mn 85/mn

Péri-opératoire : 30 jdécès cause cardiaque 2 3,4 % 9 17 %IDM non fatal 0 9 17 %

décès cardiaque ou IDM 2 3,4 %3,4 % p= 0,001 18 34 %34 %RRA= 30,6 % RRA= 30,6 % [16,7 - 44,2 %][16,7 - 44,2 %]

Suivi 22 mois NPT 30 j = 3NPT 30 j = 3 [2 - 6][2 - 6]décès cause cardiaque 8 13,6 % 18 34,0 %IDM non fatal 1 1,7 % 14 26,4 %

décès cardiaque ou IDM 9 15,3 %15,3 % p= 0,001 32 60,4 %60,4 %

Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 %

Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794 Poldermans D Eur Heart J 2001;22:1353-1358

-bloquants après infarctus du myocarde-bloquants après infarctus du myocardeMéta-analyseMéta-analyse de 31 essais : 24 974 patients : suivi de 6 à 48 mois de 31 essais : 24 974 patients : suivi de 6 à 48 mois

-bloquant -bloquant versusversus contrôle contrôle OR décès = 0,77 OR décès = 0,77 [0,69 - 0,85][0,69 - 0,85]

Réduction OR = 23 %Réduction OR = 23 % [15 - 31 %][15 - 31 %]

RRA 2 ans = 2,4%RRA 2 ans = 2,4%

NPT 2 ans = NPT 2 ans = 4242Cardio-sélectivité : NSCardio-sélectivité : NS

Activité sympathomimétique intrinsèque : NSActivité sympathomimétique intrinsèque : NS

OROR Poids évidence dans méta-analysePoids évidence dans méta-analyse

AcébutololAcébutolol 0,490,49 [0,25 - 0,93][0,25 - 0,93] 3%3%

MétoprololMétoprolol 0,800,80 [0,66 - 0,96][0,66 - 0,96] 23%23%

PropranololPropranolol 0,710,71 [0,59 - 0,85][0,59 - 0,85] 27%27% 63%63%

TimololTimolol 0,590,59 [0,46 - 0,77][0,46 - 0,77] 14%14%

AténololAténolol 1,021,02 [0,52 - 1,99][0,52 - 1,99] 1,6 %1,6 % ??Freemantle N Freemantle N BMJBMJ 1999;318:1730-1737 1999;318:1730-1737

Facteurs de risque de complications cardiaques Facteurs de risque de complications cardiaques périopératoires lors chirurgie non cardiaque:périopératoires lors chirurgie non cardiaque:

Indication Indication -bloquant périopératoire-bloquant périopératoireOROR

Angor ; ATCD IDMAngor ; ATCD IDM 2,42,4

IC congestiveIC congestive 1,91,9

Chirurgie vasculaireChirurgie vasculaire 2,82,8intrapéritonéale, intrathoracique, sus-inguinaleintrapéritonéale, intrathoracique, sus-inguinale

DiabèteDiabète (si insulino-requérant)(si insulino-requérant) 3,03,0

I RénaleI Rénale (si diabète et/ou HTA) (si diabète et/ou HTA) 3,03,0

Statut fonctionnel Statut fonctionnel (si lié I coronaire ou IC) (si lié I coronaire ou IC) 1,81,8

marche < 4 pâtés de maisonsmarche < 4 pâtés de maisonsmontée < 2 escaliersmontée < 2 escaliers

Au moins 1 F de R : Au moins 1 F de R : -bloquant périopératoire-bloquant périopératoireHTA non contrôlée : HTA non contrôlée : -bloquant périopératoire-bloquant périopératoire

FleisherLA, Eagle KA FleisherLA, Eagle KA N Engl J MedN Engl J Med 2001;345:1677-1682 2001;345:1677-1682

-bloquants et AOMI-bloquants et AOMI

Méta-analyse 11 essais : claudication intermittenteMéta-analyse 11 essais : claudication intermittente

altération capacité de marchealtération capacité de marche

aggravation des symptômes de claudicationaggravation des symptômes de claudication NSNS B B versusversus contrôle contrôle

réduction temps d’endurance à exerciceréduction temps d’endurance à exercice sélectifs et non-sélectifssélectifs et non-sélectifs

réduction débit sanguin du molletréduction débit sanguin du mollet

Radack K Radack K Arch Intern MedArch Intern Med 1991;151:1769-1776 1991;151:1769-1776

Microcirculation cutanéeMicrocirculation cutanée (capillaroscopie, TcPO2, laser Doppler) (capillaroscopie, TcPO2, laser Doppler)

sevrage sevrage B cardiosélectif (essai en crossover)B cardiosélectif (essai en crossover)

chez patients avec claudication (n= 14) ou douleurs de repos (n= 5)chez patients avec claudication (n= 14) ou douleurs de repos (n= 5)

microcirculation :microcirculation : NSNS

symptomes : symptomes : NSNS

Ubbink DT Ubbink DT J Vasc SurgJ Vasc Surg 2003;38:535-540 2003;38:535-540


IEC

Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Patients haut risque CVx : essai HOPE (1)Inclusion : Age 55 ans

ATCD atteinte coronaire, AVC, AOMI

ou Diabète et au moins 1 F de R : HTA, Chol , HDL-chol, tabac, microalbuminurie

Exclusion : IC, FE < 40 %, Ttt IEC, HTA non contrôlée,

néphropathie patente, AVC ou IDM récent (< 1 mois)

sous 2,5 mg/j créatininémie > 200 µmol/l ou kaliémie > 5,5 mmol/l

Protocole

Ramipril dose croissante : 2,5 mg/j (7 j) 5 mg/j (21 j) 10 mg/j

versus placebo

réduction PAS/PAD sous ramipril : 3 / 3 mmHg

Suivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 4,5 ans

HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259

Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients haut risque CVx : essai HOPE (2)Patients : Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud

âge : 66 ±7 ans

femmes : 27 %

Coronariens : 80 %

AVC : 11 % n= 1013

AOMI : 43 %

Diabète : 38 %

Traitements à la randomisation

antiplaquettaires : 76 %

calcium-bloqueurs : 47 %

Béta-bloquants : 39,5 % mais coronariens : 80 %

hypolipémiants : 28 % mais hypercholestérolémie : 66 %

diurétiques : 15 %

HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)Patients haut risque CVx : essai HOPE (3)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)

IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %

RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]

IDMIDM 9,9 %9,9 % 12,3 %12,3 %

AVCAVC 3,4 %3,4 % RRR= 32 %RRR= 32 % 4,9 %4,9 %

mortalité cardio-vascmortalité cardio-vasc 6,1 %6,1 % 8,1 %8,1 %

mortalité globalemortalité globale 10,4 %10,4 % 12,2 %12,2 %

insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque 9 %9 % 11,5 %11,5 %

arrêt cardiaquearrêt cardiaque 0,8 %0,8 % 1,3 %1,3 %

revascularisationsrevascularisations 16 %16 % 18,3 %18,3 %

nouveaux cas de diabètenouveaux cas de diabète 3,6 %3,6 % 5,4 %5,4 %

complications diabètecomplications diabète (rein, rétine)(rein, rétine) 6,4 %6,4 % 7,6 %7,6 %

HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153

Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)Patients haut risque CVx : essai HOPE (4)RamiprilRamipril 10 mg/j(n= 4645) 10 mg/j(n= 4645) PlaceboPlacebo (n=4652) (n=4652)

IDM, AVC, décès cardio-vascIDM, AVC, décès cardio-vasc 651651 14,0 %14,0 % 826826 17,8 %17,8 %

RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44]RRR = 22 %RRR = 22 %

Réduction PA (syst/diast)Réduction PA (syst/diast) 3 / 3 3 / 3 mmHgmmHg 3 / 1 3 / 1 mmHgmmHg 0 / 2 0 / 2 mmHgmmHg

Traitements à l’inclusion et critère compositeTraitements à l’inclusion et critère compositeAspirine ou antiplaquettairesAspirine ou antiplaquettaires RRR = 15 %RRR = 15 %

-bloquants-bloquants RRR = 23 %RRR = 23 %

hypolipémiantshypolipémiants RRR = 25 %RRR = 25 %

diurétiquesdiurétiques RRR = 25 %RRR = 25 %

Ca bloqueursCa bloqueurs RRR = 16 %RRR = 16 %

HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153 Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66

Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131

Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)Patients haut risque CVx : essai HOPE (5)RRR= 22%Bénéfice indépendant des traitements à l’inclusion

antiplaquettaires, -bloquants, hypolipémiants, anti-hypertenseurs

antidiabétiques

Bénéfice indépendant effet anti-hypertenseur

Traiter1000 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 4,5 ans

Permet de prévenir150 évènements chez 70 patients

HOPEHOPE N Engl J Med N Engl J Med 2000;342:145-153 2000;342:145-153

HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259

Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66

Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131


Anti-Hypertenseurs

Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (1)Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (1)

Inclusion : déficit moteur et HTA nécessitant Ttt : à au moins 2 mesures

(6 - 24h) PA 200/110 mmHg (24 - 36h) PA 180/105 mmHg

Exclusion : hémorragie intra-crânienne, coma empêchant consentement

âge > 85 ans, CI au candésartan, sténose carotidienne > 70%,

HTA maligne, I cardiaque (III/IV NYHA), Rao - RM, angor instable

Protocole : candésartan 4mg J1 8 à 16 mg J2 si PA> 160/100 mmHg

versus placebo J1 à J7

Objectif : PA 10 à 15% en 24h

si HTA > 230/115 mmHg (J1-J2) ou > 200/110 mmHg (>J2) : ajout urapidil

enregistrement profil PA 24h à J7 : HTA si moyenne de PA > 135/85 mmHg

candésartan candésartan ou ajout thiazide, félodipine, métoprolol

placebo candésartan objectif PA < 140/90 mmHg

Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703


Caractéristiques : Allemands, âge : 68 ans, hommes : 51%

coronariens : 20%, diabétiques : 37%

Candésartan (n=173) Placebo (n=166)

PA (J1-J7) : recours urapidil NS

introduction candésartan pour HTA J7 chez placebo 164/166

Candésartan phase aiguë AVC ischémique < 7 j versus > 7 j

Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703


Candésartan (n=173) Placebo (n=166)

Statut fonctionnel Barthel index 3 mois NS

mortalité 12 mois 5 2,9% NS 12 7,2%

cérébrovasculaires (fatal ou non) 13 19

hémorragies, récidive AVC, coma, oèdème cérébral

cardiovasculaires (fatal ou non) 2 10

événement cardiovasculaire incluant IDM et insuffisance cardiaque

évènements vasculaires 12 mois 17 9,8% p < 0,03 31 18,7%mortalité globale, évènements cérébrovasculaires et cardiovasculaires

RRR= 48%RRA= 8,8% [1,4 - 16,4%]NPT 7 j= 11 [6 - 72]

Sous groupes : aspirine, -bloquant, anti-HTA NSSchrader J Stroke 2003;34:1699-1703

Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (1)Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (1)

Inclusion : ATCD AVC hémorragique ou ischémique, AITpatient stable depuis > 2 semaines ; événement < 5 ans

Exclusion : indication traitement IEC (IC), contre-indication IECévénement vasculaire récent (< 2 semaines)

HTA “noncontrôlée” (administration préalable anti HTA IEC)ProtocolePérindopril dose croissante : 2mg/j (14 j) 4 mg/j (14 j) randomisationPérindopril 4 mg/j versus placebo : 58 % Périndopril 4 mg/j+ Indapamide 2 ou 2,5 mg/j versus placebo : 42 %But : réduction maximale PA Stratification sur intention de recourir à association décidée par médecin

sur PAS, type AVC, âge, sexe, centreSuivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 3,9 ans

PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041


Patients : Asie, Australie, EuropeAsiatiques : 38 % (Chine, Japon) âge : 64 ±10 ans ; femmes : 30 %Coronariens :16 %Diabète : 13 %HTA si 160 / 90 mmHg : 48 % Ttt anti HTA

ATCD AVCAVC délai médian inclusion :délai médian inclusion : 8 mois [2 - 22 mois] (survivant) 8 mois [2 - 22 mois] (survivant) AVC ischémique 71 % ; hémorragique 11% ; AIT 22%

Traitements à la randomisation**antiplaquettaires : 77 % AVK : 9 %anti-HTA IEC : 59 % statines : 8 %

Stratification bithérapie : jeune, homme, HTA, coronarien, recruté précocément après AVC

PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 *Vasan RS N Engl J Med 2001;345:1291-1297**Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156

Biais

PA “normale” 130/85 mmHg*


Périndopril ± Indapamide Périndopril ± Indapamide (n= 3051) (n= 3051) PlaceboPlacebo (n=3054) (n=3054)

AVCAVC ischémique ou hémorragiqueischémique ou hémorragique 307307 10 %10 % 420420 13,7 %13,7 %


IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 458458 15,0 %15,0 % 604604 19,8 %19,8 %


hypertendushypertendus RRR = 29 %RRR = 29 % non hypertendusnon hypertendus RRR = 24 %RRR = 24 %

PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G


Périndopril + Indapamide Périndopril + Indapamide PlaceboPlacebo

réduction PA (Syst/Diast)réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg12 / 5 mmHg

AVCAVC 150/1770150/1770 8,5 %8,5 % 255/1774255/1774 14,4 %14,4 %RRR= 43%RRR= 43% RRA = 5,9 % [3,8 - 8%]RRA = 5,9 % [3,8 - 8%]

NPT 3,9 ans = 17 [12 - 26]NPT 3,9 ans = 17 [12 - 26] IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 231/1770231/1770 13 %13 % 367/1774367/1774 20,7 %20,7 %

RRR= 40%RRR= 40% RRA = 7,6 % [5,2 - 10,1%]RRA = 7,6 % [5,2 - 10,1%]

NPT 3,9 ans = 13 [10 - 21]NPT 3,9 ans = 13 [10 - 21] Périndopril Périndopril PlaceboPlacebo

réduction PA (Syst/Diast) réduction PA (Syst/Diast) 5 / 3 mmHg5 / 3 mmHg

AVCAVC 157/1281157/1281 12,3 %12,3 % 165/1280165/1280 12,9 %12,9 %RRA = 0,6 % NSRRA = 0,6 % NS

IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 227/1281227/1281 17,7 %17,7 % 237/1280237/1280 18,5 %18,5 %RRA = 0,8 % NSRRA = 0,8 % NS

PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G


Périndopril + Indapamide Périndopril + Indapamide PérindoprilPérindopril

réduction PA (Syst/Diast)réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg12 / 5 mmHg 5 / 3 mmHg5 / 3 mmHg

AVCAVC 150/1770150/1770 8,5 %8,5 % 157/1281157/128112,3 %12,3 %

RRA = 3,8 % [1,6 - 6%]RRA = 3,8 % [1,6 - 6%]NPT 3,9 ans = 26 [16 - 63]NPT 3,9 ans = 26 [16 - 63]

IDM, AVC, décès vasculaireIDM, AVC, décès vasculaire 231/1770231/1770 13 %13 % 227/1281227/128117,7 %17,7 %

RRA = 4,7 % [2,1 - 7,3%]RRA = 4,7 % [2,1 - 7,3%]NPT 3,9 ans = 21 [14 - 48]NPT 3,9 ans = 21 [14 - 48]

PROGRESS Lancet 2001;358:1033-

1041

Progress : Risque cardi-vasculaire des survivants AVCProgress : Risque cardi-vasculaire des survivants AVC

Suivi : 3,9 ans N= 6105

risque cumulé risque annuel

Evènements vasculaires majeurs 1062 17,4% 4,4%

Décès vasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal

IDM non fatal 156 2,5% 0,65%

Mort coronaire 120 2,0% 0,5%

AVC fatal ou non 727 11,9% 3,0%



Bénéfice indépendant RRR récidive AVC = 28 %

hypertendu ou non, ATCD AVC ischémique ou hémorragique

Asiatique ou non, délai inclusion après AVC

autres antihypertenseurs, antiplaquettaires

Traiter par l’association périndopril + indapamide

11 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 3,9 ans

Permet de prévenir1 événement vasculaire majeur

Bénéfice traitement antihypertenseur chez survivants AVCBénéfice traitement antihypertenseur chez survivants AVC

RRR récidive AVC = 28 %RRR récidive AVC = 28 %


Staessen JA Editorial Lancet 2001;358:1026-1027

Anti-HTA chez survivants AVC : méta-analyse INDANAAnti-HTA chez survivants AVC : méta-analyse INDANA

Méta-analyse 9 essais : 6752 patients ATCD AVC ou AITRisque de récidive AVC fatal ou non

Ttt antihypertenseur RRR récidive AVC = 28% [15 - 39%]mais 3/4 des données issues essai PATS

PATS : Chinese Post-stroke Antihypertensive Study5665 patients chinois

hommes : 72 % âge moyen : 60 ans AIT : 12 %

inclusion niveau PAsuivi 2 ansIndapamide 2,5 mg/j versus placebo : PA diastolique = 2 mmHg

RRR récidive AVC = 29 % [12 - 42%]Gueyffier F, Boissel JP Stroke 1997;28:2557-2562 PATS Clin Med J 1995;108:710-717Staessen JA Lancet 2001;358:1026-1027 Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156

Hankey GJ Stroke Churchill Livingstone 2002

JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003

PA systolique > 140 mmHg après 50 ans :

meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique

Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg

double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg

PA diastolique = +10 mmHg

Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg

PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg

Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg

Bithérapie HTA Stade 2 160 ou 100 mmHg

Thiazide seul ou association

Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg

< 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie

Anti-HTA et Prévention récidive AVC : association thiazide et IEC

JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003PA systolique > 140 mmHg après 50 ans :

meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique

Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg

double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg

PA diastolique = +10 mmHg

Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg

PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg

Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg

Bithérapie HTA Stade 2 160 ou 100 mmHg

Thiazide seul ou association

Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg

< 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie

Anti-HTA et AOMI : toute classe d’antihypertenseur

Hypertension et ischémie critique chroniqueHypertension et ischémie critique chronique

TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)

maintien de PA adéquate maintien de PA adéquate perfusion du membre perfusion du membre [S195][S195]

éviter traitement anti-HTA agressif éviter traitement anti-HTA agressif

sauf si ischémie coronaire active ou IC congestivesauf si ischémie coronaire active ou IC congestive

risque de :risque de : majoration douleurs de repos majoration douleurs de repos

ou cicatrisation retardée des ulcèresou cicatrisation retardée des ulcères

J Vasc SurgJ Vasc Surg 2000;31:S1-S289 2000;31:S1-S289

Second European ConsensusSecond European Consensus DocumentDocument

traitement anti-HTA suspendu si PA traitement anti-HTA suspendu si PA 180 / 100 mmHg 180 / 100 mmHg [N°10][N°10]

CirculationCirculation 1991;84:IV1-IV22 1991;84:IV1-IV22


Statines

Statines : Chaînons manquantsStatines : Chaînons manquants

Femmes

Sujets âgés : 80 ans

[Cholestérol]p bas : rôle propre

indépendamment du [cholestérol]p

Diabétiques

AVC

AOMI

Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)Patients haut risque CVx : Essai HPS (1)InclusionInclusion : : âge 40 - 80 ansâge 40 - 80 ans, , Chol-TT > 3,5 mmol/l, AnglaisChol-TT > 3,5 mmol/l, Anglais

patients à haut risque de mortalité coronaire à 5 anspatients à haut risque de mortalité coronaire à 5 ans

coronarienscoronariens : IDM, angor stable ou instable, revascularisation : IDM, angor stable ou instable, revascularisation

cérébro-vasculairescérébro-vasculaires : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, endartériectomie carotidienne endartériectomie carotidienne

AOMI AOMI : claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie: claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie

diabètediabète : type I ou II : type I ou II

HTA traitée chez hommes âgés > 65 ansHTA traitée chez hommes âgés > 65 ans

ExclusionExclusion : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; : maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; maladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacinemaladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacine

ProtocoleProtocole :: prérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/jprérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/j

réponse sur réponse sur LDL-cholestérol LDL-cholestérol

Simvastatine 40 mg/j Simvastatine 40 mg/j versusversus placebo placebo

SuiviSuivi : 99,7% des patients ; : 99,7% des patients ; suivi moyen : suivi moyen : 5,5 ans5,5 ansHPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22

Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)Patients haut risque CVx : Essai HPS (2)

PatientsPatients : n= 20 536, Anglais : n= 20 536, Anglais

femmes : femmes : 5 082 5 082 25 % 25 %

âge âge 70 ans : 70 ans : 5 0865 086 28 %28 %

CoronariensCoronariens :: 13 386 13 386 65 %65 %

coronaire + cérébrovasculaire : coronaire + cérébrovasculaire : 1 4601 460 11 % des coronariens11 % des coronariens

coronaire + AOMI :coronaire + AOMI : 4 0474 047 30 % des coronariens30 % des coronariens

Cérébro-vasculaires :Cérébro-vasculaires : 3 2803 280 16 %16 %

AOMI :AOMI : 6 7486 748 33 %33 % AspirineAspirine : : 63 %63 %

Diabétiques :Diabétiques : 3 8923 892 19 %19 % -bloquants :-bloquants : 26 %26 %

HTA isoléeHTA isolée 237 237 1 % 1 % IECIEC : : 20 %20 %

HypertendusHypertendus 8 4578 457 41 %41 % Ca-bloqueurs :Ca-bloqueurs :30 %30 %

HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-222002;360:7-22

PolyvasculairesPolyvasculaires

Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)Patients haut risque CVx : Essai HPS (3)

Suivi moyen : 5 ansSuivi moyen : 5 ans Simvastatine 40 mg/jSimvastatine 40 mg/jPlaceboPlacebo

(n= 10 269)(n= 10 269)(n= 10 267)(n= 10 267)

Compliance pour Statine à 5 ansCompliance pour Statine à 5 ans 85 %85 % = 67 %= 67 % 17 %17 %

LDL-cholestérol à l’inclusionLDL-cholestérol à l’inclusion LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l

< 3 mmol/l< 3 mmol/l LDLLDL= 0,9 mmol/l= 0,9 mmol/l

3 — < 3,5 mmol/l3 — < 3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l

3,5 mmol/l3,5 mmol/l LDL LDL = 1,0 mmol/l= 1,0 mmol/l

Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100%

LDLLDL= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l


Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Patients haut risque CVx : Essai HPS (4)Simvastatine Simvastatine PlaceboPlacebo

(n=10269)(n=10269) (n=10267)(n=10267)

Mortalité totaleMortalité totale 781781 7,6 %7,6 % 937937 9,1 %9,1 %

RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %]

NPT 5 ans = 68 [44 - 131]NPT 5 ans = 68 [44 - 131]

11er er évènements vasculaires majeursévènements vasculaires majeurs 20332033 19,8 %19,8 % 25852585 25,2 %25,2 %

coronariens totaux , AVC totaux , revascularisationcoronariens totaux , AVC totaux , revascularisation

RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %]

NPT 5 ans = 19 [15 - 24]NPT 5 ans = 19 [15 - 24]

RRR = 24 %RRR = 24 %


Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Patients haut risque CVx : Essai HPS (5)Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes : : Réduction RR Réduction RR 25 % 25 %coronaire coronaire cérébro-vasculaire cérébro-vasculaire AOMI AOMI diabètediabèteSexeSexeAgeAge : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ans : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ansFumeursFumeursCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusionCholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusion

LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3 - < 3,5 mmol/l ; 3,5 mmol/l 3,5 mmol/lréponse sur réponse sur LDL-cholestérol lors prérandomisation LDL-cholestérol lors prérandomisation

CréatininémieCréatininémie : normale ; : normale ; 110 µmol/l ; 110 µmol/l ; 130 µmol/l ; < 200 µmol/l 130 µmol/l ; < 200 µmol/lAntihypertenseursAntihypertenseursAspirineAspirine-bloquants-bloquantsIECIEC HPS HPS Lancet Lancet 2002;360:7-2002;360:7-

2222

Effet indépendant : Bénéfice additionnel

Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (1)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (1)

InclusionInclusion : : âge 70 - 82 ansâge 70 - 82 ans, , 4 <Chol-TT< 9 mmol/l, TG < 6 mmol/l4 <Chol-TT< 9 mmol/l, TG < 6 mmol/l

sujets âgés à haut risque de maladie vasculairesujets âgés à haut risque de maladie vasculaire

prévention II prévention II : atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, AOMI: atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, AOMI

prévention I prévention I : tabac, HTA, diabète: tabac, HTA, diabète

ExclusionExclusion : Fonctions cognitives : Fonctions cognitives (MMS < 24) (MMS < 24)

Compliance insuffisante lors pré-randomisationCompliance insuffisante lors pré-randomisation

ProtocoleProtocole :: Pravastatine 40 mg/j Pravastatine 40 mg/j versusversus placebo placebo

SuiviSuivi : : suivi moyen : suivi moyen : 3,2 ans3,2 ans compliance : 94%compliance : 94%

Shepherd J Shepherd J Lancet Lancet 2002;360:1623-16302002;360:1623-1630


PatientsPatients : n= 5804 : n= 5804 Ecosse, Irlande, Pays-BasEcosse, Irlande, Pays-Bas

âge moyen : 75 ± 3 ans âge moyen : 75 ± 3 ans

femmes : femmes : 3000 3000 52 %52 %

CoronariensCoronariens :: 25722572 44 %44 %

Cérébro-vasculaires :Cérébro-vasculaires : 649 649 11 %11 %

AOMI :AOMI : 513 513 9 % 9 %

Diabétiques :Diabétiques : 623 623 11 %11 %

HypertendusHypertendus 35923592 62 %62 %

Prévention IIPrévention II 25652565 44 %44 %Prévention IPrévention I 32393239 56 %56 %

Traitements associés ?Traitements associés ?


Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (3)Sujets âgés à haut risque CVx : Essai PROSPER (3)Pravastatine Pravastatine (n=2891)(n=2891) PlaceboPlacebo (n=2913) (n=2913)

LDL-CholestérolLDL-Cholestérol 3,8 3,8 2,5 mmol/l 2,5 mmol/l

= -1,3 mmol/l ou 34%= -1,3 mmol/l ou 34%

Critère composite : décès coronaire, IDM, AVC fatal ou non fatalCritère composite : décès coronaire, IDM, AVC fatal ou non fatal

408408 14,1%14,1% p= 0,014p= 0,014 473473 16,2%16,2%

4,4%4,4% patient-année patient-année 5,1%5,1% patient-année patient-année

RRR= RRR= 15%15% [3 - 26%][3 - 26%] RRA = 2,1% RRA = 2,1% [0,3 - 4%][0,3 - 4%]NPT 3,2 ans = 47 NPT 3,2 ans = 47 [25 - 359][25 - 359]

Coronaire : décès coronaire, IDMCoronaire : décès coronaire, IDM292292 10,1%10,1% p= 0,006p= 0,006 356356 12,2%12,2%

AVC fatal ou non fatalAVC fatal ou non fatal 135135 4,7% 4,7% NSNS 131131 4,5% 4,5%

AITAIT 77 77 2,7% 2,7% p= 0,051p= 0,051 102102 3,5% 3,5%



Analyse par sous-groupesAnalyse par sous-groupes : : Réduction RR Réduction RR 15 % 15 %sexesexeprévention I ou IIprévention I ou IIfumeursfumeurshypertendushypertendusLDL-cholestérol basalLDL-cholestérol basal


Prospective Pravastatine Pooling ProjectProspective Pravastatine Pooling Project

Méta-analyse des essais CARE LIPID : prévention II chez coronarien

13173 patients - Suivi : 5 ans

501 AVC

Pravastatine 40 mg/j versus Placebo RRR AVC chez coronarien

AVC fatal ou non 22% [7 - 35%]

AVC non fatal 25% [10 - 38%]

AVC non hémorragique fatal ou non 23% [6 - 37%]

Byington RP Circulation 2001;103:387-392


durée critère RRA NPT

Prévention II

Simvastatine 4S 5,4 ans IDM,décès coro 8,6 % 12

Pravastatine CARE 5,0 ans IDM,décès coro 3,0 % 33Pravastatine LIPID 6,1 ans IDM,décès coro 3,5 % 29Périndopril ± IndapamidePROGRESS 3,9 ans IDM, AVC, décès CV 4,8 % 21

Haut risque CvxRamipril HOPE 4,5 ans IDM, AVC, décès CV 3,7 % 27Simvastatine HPS 5,0 ans coronaire, AVC, revasc 5,4 % 19Pravastatine PROSPER 3,2 ans coronaire, AVC, décès CV 2,1 % 47


Antiplaquettaires

Patients haut risque CVx : AntiplaquettairesPatients haut risque CVx : AntiplaquettairesMéta-analyseMéta-analyse : : AP AP vsvs contrôles contrôles 135 000 patients ; 197 essais135 000 patients ; 197 essais

comparaison comparaison AP 77 000 patients ; 90 essais AP 77 000 patients ; 90 essais

InclusionInclusion : : patient à risque annuel d’événement vasculaire patient à risque annuel d’événement vasculaire > 2 % / an> 2 % / ancoronarien coronarien :: IDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastieIDM aigu, ATCD IDM, angor stable ou instable, angioplastie

cérébro-vasculairecérébro-vasculaire : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT : AVC ischémique aigu, ATCD AVC ou AIT

AOMIAOMI : claudication, revascularisation : claudication, revascularisation

EvaluationEvaluation : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire

Antiplaquettaires Antiplaquettaires Réduction OR = 22 % [20 - 24%]Réduction OR = 22 % [20 - 24%] ContrôlesContrôles

10,7 %10,7 % RRR = 19 % RRR = 19 % 13,2 %13,2 %

AspirineAspirine : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg : 75 - 150 mg/j après dose de charge de 150 - 300 mg

Dipyridamole + AspirineDipyridamole + Aspirine vs Aspirine : NS vs Aspirine : NS

Clopidrogrel ou TiclopidineClopidrogrel ou Ticlopidine > Aspirine : RRR > Aspirine : RRR 10 % 10 %Antithrombotic Trialists’ Collaboration Antithrombotic Trialists’ Collaboration BMJ BMJ 2002;321:71-862002;321:71-86

Van Gijn J Van Gijn J Thromb ResThromb Res 2003 2003

Aspirine : prévention II AVC ischémique Aspirine : prévention II AVC ischémique

Méta-analyse de 11 essais

10 000 patients AVC ischémique ou AITEvaluationEvaluation : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire : évènements vasculaires majeurs : IDM, AVC, mort vasculaire

aspirine versus placebo

RRR = 13 % [6 - 19%] contre RRR= 19 %

van Gijn J, Algra A Thromb res 2003

Algra A, van Gijn J J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:557-559

Asprine Asprine versusversus thiénopyridines : prévention II thiénopyridines : prévention II

Méta-analyse de 4 essais Hankey GJ Stroke 2000;31:1779-1784

22 656 patients à haut risque vasculaire (ATCD AVC/AIT, IDM, AOMI)

événement vasculaire : AVC, IDM, décès vasculaire

thiénopyridines : 12,0% aspirine : 13,0%

OR = 0,91 [0,84 - 0,98] réduction OR = 9%réduction risque absolu = 1,1 % [0,2 - 1,9%]Nb patients traiter 2 ans = 100

AVC type thiénopyridines : 5,7% aspirine : 6,4%

OR = 0,88 [0,79 - 0,98] réduction OR = 12%réduction risque absolu = 0,7 % [0,1 - 1,3%]Nb patients traiter 2 ans = 143

dont 9840 patients avec AVC ischémique ou AITAVC type thiénopyridines : 10,4% aspirine : 12,0%

OR = 0,86 [0,75 - 0,97] réduction OR = 14%

Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (1)

Inclusion :Inclusion : 3 groupes distincts 3 groupes distincts

AVC ischémiqueAVC ischémique incluant infarctus lacunaires et rétiniens incluant infarctus lacunaires et rétiniens

délai délai 7 j et 7 j et 6 mois ; déficit persistant 6 mois ; déficit persistant 7 j ; absence d’hémorragie 7 j ; absence d’hémorragie

IDM :IDM : délai délai 35 j 35 j

AOMI :AOMI : claudication et IPS claudication et IPS 0,85 0,85

ATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastieATCD claudication et amputation, chirurgie, angioplastie

Traitement :Traitement : Clopidogrel 75 mg/j Clopidogrel 75 mg/j versusversus Aspirine 325 mg/j Aspirine 325 mg/j

Suivi Moyen :Suivi Moyen : 1,9 ans1,9 ans

Perdus de vue :Perdus de vue : 0,2 %0,2 %CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339

Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (2)

Patients : âge : 62,5 ± 11 ans ; hommes 72 %

ATCD en dehors du motif d’inclusion : polyvasculaires

AVC: 9 %

IDM : 16 %

Claudication : 5 %

AVC : 59 % athérothrombose ; 40 % lacunes

Traitements à la randomisation :

Béta-bloquants : 40 % ; 73 % groupe IDM

IEC : 30 %

hypolipémiants : 25,5 %

antithrombotiques dont aspirine : 21 %

CAPRIE CAPRIE LancetLancet 1996;348:1329-1339 1996;348:1329-1339

Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (3)Clopidogrel Clopidogrel (n=9599)(n=9599) Aspirine Aspirine (n=9586)(n=9586)

11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc

939 939 9,8 %9,8 % 10211021 10,65 %10,65 %

RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]RRA = 0,9 % [0,1 - 1,7 %]

NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]NPT 1,9 ans = 116 [57 - 8780]

11èreère survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, amputation, décès Vasc979979 10,2 %10,2 % 10511051 11,0 %11,0 %

RRA = 0,8 % [-0,1 RRA = 0,8 % [-0,1 1,6 %] 1,6 %]

AVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaireAVC Ischémique, IDM, amputation, décès vasculaire

11291129 11,8 %11,8 % 12301230 12,8 %12,8 %

RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}RRA = 1,1 % [0,1 - 2 %}

NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714] NPT 1,9 ans = 93 [50 - 714]


Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)Clopidogrel en prévention II : essai CAPRIE (4)11èreère survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc survenue AVC Isch, IDM, décès Vasc

AVCAVC Clopidogrel Clopidogrel (n=3233)(n=3233) Aspirine Aspirine (n=3198)(n=3198)

433 433 13,4 %13,4 % 461461 14,4 %14,4 %

RRA = 1 % [-0,7 RRA = 1 % [-0,7 2,7 %] 2,7 %]

IDMIDM Clopidogrel Clopidogrel (n=3143)(n=3143) Aspirine Aspirine (n=3159)(n=3159)

291 291 9,3 %9,3 % 283283 9 %9 %

RRA = -0,3 % [-1,7 RRA = -0,3 % [-1,7 1,1 %] 1,1 %]

AOMIAOMI Clopidogrel Clopidogrel (n=3223)(n=3223) Aspirine Aspirine (n=3229)(n=3229)

215 215 6,7 %6,7 % 277277 8,6 %8,6 %

RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]RRA = 1,9 % [0,6 - 3,2 %]

NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]NPT 1,9 ans = 52 [31 - 163]


Polychimiothérapie athérothrombosePolychimiothérapie athérothrombose durée critère RRA NPT

K colon 5 ans survie 5 ans 7 % 14

K sein N- 10 ans survie 10 ans 6 % 17versus placeboSimvastatine 4S 5,4 ans IDM,décès coro 8,6 % 12

Pravastatine CARE 5,0 ans IDM,décès coro 3,0 % 33Pravastatine LIPID 6,1 ans IDM,décès coro 3,5 % 29

Ramipril HOPE 4,5 ans IDM, AVC, décès CV 3,7 % 27Périndopril ± IndapamidePROGRESS 3,9 ans IDM, AVC, décès CV 4,8 % 21

Simvastatine HPS5,0 ans coronaire, AVC, revasc 5,4 % 19

Pravastatine PROSPER 3,2 ans coronaire, AVC, décès V 2,1 % 47

versus AspirineClopidogrel CAPRIE 1,9 ans AVC, IDM, décès vasc 0,9 % 116

AOMI 1,9 % 52

Comparaisons NPT selon suiviComparaisons NPT selon suivi

Si un traitement induit une réduction RR constante

au cours du temps

alors NPT si durée suivi

NPT(tNPT(t11) x T1 / T2 = NPT (t) x T1 / T2 = NPT (t2 2 ))

essai CAPRIE T1= 2 ans NPT(t1)= 116

T2= 5 ans NPT(t2)= 116 x 2 / 5 = 46

formule approximative valable si incidence annuelle <10%/an

Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733

Si un traitement induit une réduction RR constante au cours du temps alors NPT si durée suivi

Polychimiothérapie athérosclérose : NPT 2 ansPolychimiothérapie athérosclérose : NPT 2 ans durée critère RRA NPT NPT 2

K colon 5 ans survie 5 ans 7 % 14 36K sein N- 10 ans survie 10 ans 6 % 17 83versus placeboSimvastatine 4S 5,4 ans IDM,décès coro 8,6 % 12 31

Pravastatine CARE 5,0 ans IDM,décès coro 3,0 % 33 83

Pravastatine LIPID 6,1 ans IDM,décès coro 3,5 % 29 87

Ramipril HOPE 4,5 ans IDM, AVC, décès-cv 3,7 % 27 61

Périndopril ± Indapamide

PROGRESS 3,9 ans IDM, AVC, décès-cv 4,8 % 21 41

Simvastatine HPS 5,0 ans coronaire, AVC, revasc 5,4 % 19 47

Pravastatine PROSPER 3,2 anscoronaire, AVC, décès-cv 2,1 % 47 75versus AspirineClopidogrel CAPRIE 1,9 ans AVC, IDM, décès vasc 0,9 % 116 110

AOMI 1,9 % 52 50


Association d’Antiplaquettaires

Dutch neurologist found guilty of fraud after falsifying 438 case recordsDutch neurologist found guilty of fraud after falsifying 438 case recordsA Dutch court has found a neurologist guilty of serious scientific fraud after he falsifiedA Dutch court has found a neurologist guilty of serious scientific fraud after he falsified

reports for medical research and concealed earnings from the tax authorities.reports for medical research and concealed earnings from the tax authorities.

Between 1989 and 1993, Dr H J Gelmers made Between 1989 and 1993, Dr H J Gelmers made 438 false case record438 false case record forms as part of the forms as part of the

Second European Stroke Prevention StudySecond European Stroke Prevention Study for the German pharmaceutical for the German pharmaceutical

company company Boehringer-IngelheimBoehringer-Ingelheim. The study was investigating whether . The study was investigating whether dipyridamoldipyridamolreduced the chances of patients having a second stroke. Reports showed falsely thatreduced the chances of patients having a second stroke. Reports showed falsely that

patients had participated. patients had participated. Patient visits and research were reported that had not taken Patient visits and research were reported that had not taken

placeplace. None of the patients later interviewed by investigators had been informed of the . None of the patients later interviewed by investigators had been informed of the

research by Dr Gelmers ; nor were their GPs. Most of the 600 000 guilders research by Dr Gelmers ; nor were their GPs. Most of the 600 000 guilders

(£171 000; $266 000; €272 000) earned from the research was not disclosed to the tax (£171 000; $266 000; €272 000) earned from the research was not disclosed to the tax

authorities. Dr Gelmers, aged 59, denied fraud but accepted that mistakes had been authorities. Dr Gelmers, aged 59, denied fraud but accepted that mistakes had been

made. His lawyers said a made. His lawyers said a psychiatric report showed a degree of diminished responsibilitypsychiatric report showed a degree of diminished responsibility

at the time of the events. The court fined him € 130 000, with a conditional prison at the time of the events. The court fined him € 130 000, with a conditional prison

sentence of 180 days if he fails to pay the fine. He has already been sentence of 180 days if he fails to pay the fine. He has already been suspended fromsuspended from

practising medicine for a year by a medical disciplinary board.practising medicine for a year by a medical disciplinary board.

Tony Sheldon Tony Sheldon Utrecht Utrecht bmj.com news roundup BMJ volume 325 - 5 october 2002

Prévention secondaire Prévention secondaire

StratégiesStratégies

Prévention secondaire AVC : StratégiesPrévention secondaire AVC : StratégiesAntihypertenseurs Essais jusqu’en 2001

méta-analyse INDANA RRR = 28% [15 - 39%]

PROGRESS Périndopril + Indapamide RRR = 43% [30 - 54%]

IEC HOPE Ramipril RRR = 32% [16 - 44%]

Statines méta-analyse Straus RRR = 25% [14 - 35%]

Antiplaquettaires

aspirine : méta-analyse ATC 2002 RRR = 28% [19 - 36%]

thiénopyridines vs aspirine :Cochrane RRR = 13% [3 - 22%]

Sevrage du tabac (épidémiologie) RRR = 33% [29 - 38%]

AVK si FA Warfarine RRR = 62% [48 - 72%]

Endartériectomie RRR = 44% [21 -60%]si sténose carotidienne symptomatique modérée à sévère

Straus SE JAMA 2002;288:1388-1395

EUSI European Stroke Initiative EUSI European Stroke Initiative Recommandations 2003 : Ischaemic StrokeRecommandations 2003 : Ischaemic Stroke

Prévention secondairePrévention secondaireAntihypertenseursAntihypertenseurs niveau PA niveau PA RRR= 22 à 28%RRR= 22 à 28%

diurétique et/ou IECdiurétique et/ou IEC périndopril + indapamidepérindopril + indapamide

ramiprilramipril

StatineStatine RRR= 25%RRR= 25%simvastatinesimvastatine

Anti-plaquettairesAnti-plaquettaires

AspirineAspirine 50 à 325 mg/j50 à 325 mg/j RRR= 13%RRR= 13%

Aspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mgAspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mg

Clopidogrel : légère supériorité Clopidogrel : légère supériorité versusversus aspirine aspirine

Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)Impact potentiel du cumul de Ttt en prévention II (1)

Evènements : AVC, IDM, décès cardio-vasc

réduction RR risque absolu à 2 ans

risque basal — 8,0%

Aspirine 25% 6,0%

-bloquants 25% 4,5%

Statines [ LDL= 1,5 mmol/l] 30% 3,1%

IEC 25% 2,4%

Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%Indépendance : absence interactions entre effets des Ttt

Yusuf S Lancet 2002;360:2-3


Aspirine + -bloquants + Statines + IEC

Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%

Arrêt du tabagisme

réduction RR = 50 %

Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75 x 0,5] = 85%

Hypertension artérielle traitée

réduction RR [PAS=10 mmHg] = 25 %


Yusuf S Lancet 2002;360:2-3Polychimiothérapie de l’athérothrombosePolychimiothérapie de l’athérothrombose

Prévention des évènements Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques cardiovasculaires ischémiques

“Haut-Risque” et prévention secondaire“Haut-Risque” et prévention secondaireAthérosclérose : maladie chronique impliquant territoires vasculaires

coronaire, carotidien, aorto-fémoral

Prévention secondaire : évolution du concept

1) post-infarctus du myocarde

2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique

3) haut risque de maladie coronaire

multiples facteurs de risque cardiovasculaires

risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20%

diabète surtout si F de Risque additionnel

Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065

Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875

Conclusion : prise en charge en prévention IIConclusion : prise en charge en prévention II

Dépistage athérothrombose aux 5 territoires Dépistage athérothrombose aux 5 territoires : :

carotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Infcarotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Inf

écho-doppler des TSA, index de pression systoliqueécho-doppler des TSA, index de pression systolique


Antiplaquettaire Antiplaquettaire DipyridamoleDipyridamole

Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j (AOMI)(AOMI)

Aspirine + Clopidogrel (angor instable, angioplastie)Aspirine + Clopidogrel (angor instable, angioplastie)

-bloquant-bloquant (IDM, AOMI, HTA) (IDM, AOMI, HTA) AOMI : bisoprolol AOMI : bisoprolol

StatinesStatines : Simvastatine ou Pravastatine : 40 mg/j : Simvastatine ou Pravastatine : 40 mg/j

IECIEC : Ramipril 10 mg/j : Ramipril 10 mg/j

AntihypertenseursAntihypertenseurs (AVC) : Indapamide ± Périndopril (AVC) : Indapamide ± Périndopril

Conclusion : prévention II et AOMIConclusion : prévention II et AOMI

Dépistage athérothrombose aux 5 territoires Dépistage athérothrombose aux 5 territoires : :

carotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Infcarotide, coronaire, aorte (anévrisme), viscères, Mb Inf


Antiplaquettaire Antiplaquettaire

Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j Clopidogrel > Aspirine 75-160 mg/j Aspirine + Clopidogrel (angor instable, Aspirine + Clopidogrel (angor instable,

angioplastie)angioplastie)

-bloquant-bloquant (IDM, AOMI, HTA) (IDM, AOMI, HTA) AOMI : bisoprolol AOMI : bisoprolol

StatinesStatines : Simvastatine 40 mg/j : Simvastatine 40 mg/j

IECIEC : Ramipril 10 mg/j : Ramipril 10 mg/j

AntihypertenseursAntihypertenseurs : thiazidique : thiazidique


Evènements : AVC, IDM, décès cardio-vasc

réduction RR risque absolu à 2 ans

risque basal — 8,0%

Aspirine 25% 6,0%

-bloquants 25% 4,5%

Statines [ LDL= 1,5 mmol/l] 30% 3,1%

IEC 25% 2,4%

Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%Indépendance : absence interactions entre effets des Ttt

Yusuf S Lancet 2002;360:2-3


Aspirine + -bloquants + Statines + IEC

Réduction cumulée RR = 1 - [0,75 x 0,75 x 0,7 x 0,75] = 70%

Arrêt du tabagisme

réduction RR = 50 %


Hypertension artérielle traitée

réduction RR [PAS=10 mmHg] = 25 %


Yusuf S Lancet 2002;360:2-3Polychimiothérapie de l’athérothrombosePolychimiothérapie de l’athérothrombose

Documents

Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine