Principales causes Principales causes des retards de des retards de cicatrisationcicatrisation

FELIN – Hygiène et plaies – 13 mai 2008 – M. MASANOVIC

Facteurs endogènesFacteurs endogènes : héréditaire, ethnie, : héréditaire, ethnie, phototype, âge, état nutritionnel, maladie…phototype, âge, état nutritionnel, maladie…

Facteurs exogènesFacteurs exogènes : (tabac, médicaments…) : (tabac, médicaments…) Localisation de la plaieLocalisation de la plaie Qualité de la suture (fils, plans de suture, Qualité de la suture (fils, plans de suture,

affrontement des berges, technique chirurgicale,affrontement des berges, technique chirurgicale,…)…)

Protocoles d’application des pansementsProtocoles d’application des pansements « Les fumeurs cicatrisent plus mal » La Tribune « Les fumeurs cicatrisent plus mal » La Tribune

2

Plaie aiguëPlaie aiguë

• Activité mitogénique Activité mitogénique élevéeélevée

• Fibroblastes normaux Fibroblastes normaux • Ratio MMP/TIMP normalRatio MMP/TIMP normal• Dépôts matrice Dépôts matrice

extracellulaire normauxextracellulaire normaux• Autorégulation de Autorégulation de

l’inflammationl’inflammation• Temps de cicatrisation Temps de cicatrisation

rapide rapide

Plaie chroniquePlaie chronique

• Activité mitogénique basseActivité mitogénique basse

• Fibroblastes sénescents Fibroblastes sénescents • Excès de MMPExcès de MMP• Dégradation de matrice Dégradation de matrice

extracellulaire extracellulaire • Inflammation non Inflammation non

contrôléecontrôlée• Retard de cicatrisationRetard de cicatrisation

3

Micro-organismes (1)Micro-organismes (1)

si présence de germes nombre limitési présence de germes nombre limité favorable favorable recrutement phagocytesrecrutement phagocytes

si prolifération excessivesi prolifération excessive défavorable défavorable absorption de l’oxygèneabsorption de l’oxygène abaissement du ph de la plaieabaissement du ph de la plaie production de toxinesproduction de toxines consommation de complémentconsommation de complément

lyse cellulairelyse cellulaire dégradation MECdégradation MEC micro-thrombosesmicro-thromboses

Micro-organismes (2)Micro-organismes (2) distinction entre colonisation et infectiondistinction entre colonisation et infection même en cas de colonisation retentissement même en cas de colonisation retentissement

possiblepossible compétition avec les cellules pour Ocompétition avec les cellules pour O22 et et

nutrimentsnutriments risque de retard cicatrisation et infectionrisque de retard cicatrisation et infection un retard de cicatrisation peut révéler une un retard de cicatrisation peut révéler une

infection infection

Facteurs favorisant la prolifération de Facteurs favorisant la prolifération de micro-organismes dans une plaiemicro-organismes dans une plaie

présence de tissus dévitalisés et nécroseprésence de tissus dévitalisés et nécrose présence de sangprésence de sang existence d’un abcèsexistence d’un abcès plaie de grande tailleplaie de grande taille incontinence fécale incontinence fécale

Desmoulière A, Gabbiani G. Clark RAF, Ed. The molecular Desmoulière A, Gabbiani G. Clark RAF, Ed. The molecular and cellular biology of wound repair (Plenum, New York, and cellular biology of wound repair (Plenum, New York,

1996). pp:391-4231996). pp:391-423

MalnutritionMalnutrition

carences protéino-caloriquescarences protéino-caloriques altèrent tous les stades de la cicatrisationaltèrent tous les stades de la cicatrisation augmentent le risque infectieuxaugmentent le risque infectieux

administration d ’AAadministration d ’AA rôle des vitamines (A, E, K, C, …)rôle des vitamines (A, E, K, C, …) rôle des oligoéléments : zn, cu, mnrôle des oligoéléments : zn, cu, mn hydrates de carboneshydrates de carbones lipides (AA essentiels et vitamines)lipides (AA essentiels et vitamines)

Carence en arginine (animal)Carence en arginine (animal) Résistance de la cicatrice Résistance de la cicatrice

diminuent diminuent Dépôts de collagène des plaies Dépôts de collagène des plaies

Apports supplémentaires (animal non carencé)Apports supplémentaires (animal non carencé)

Augmentent synthèse collagène Augmentent synthèse collagène

Arginine Arginine Précurseur de prolinePrécurseur de proline

Synthèse de collagène Synthèse de collagène Stimulation insuline, hormone de croissanceStimulation insuline, hormone de croissance

8

Sujets sains de plus de 65 ans Sujets sains de plus de 65 ans

30 g aspartate d’arginine 14 jours 30 g aspartate d’arginine 14 jours

Plaie expérimentale Plaie expérimentale Augmentation de collagène Augmentation de collagène Pas d’effet sur épithélialisation Pas d’effet sur épithélialisation

Étude randomisée / placebo (n=164)Étude randomisée / placebo (n=164) Plaies post opératoires Plaies post opératoires Nutrition entérale enrichie arginine, nucléotides, acide gras Nutrition entérale enrichie arginine, nucléotides, acide gras

oméga 3oméga 3 Complications post-opératoires globalesComplications post-opératoires globales Complications locales plaies / diminuéesComplications locales plaies / diminuées

déhiscence, infection, fistulisationdéhiscence, infection, fistulisation9

Vitamine CVitamine C Déficit : Déficit :

Dépôts collagène diminués Dépôts collagène diminués

Angiogénèse perturbéeAngiogénèse perturbée Suplémentation n’accélère pas la cicatrisation Suplémentation n’accélère pas la cicatrisation

en l’absence de carence en l’absence de carence

Vitamine EVitamine E Propriétés Propriétés anti-inflammatoiresanti-inflammatoires

anti oxydantesanti oxydantes Résultats sur cicatrisation contradictoiresRésultats sur cicatrisation contradictoires

10

Ménopause Ménopause

Quantité de collagène du dermeQuantité de collagène du derme

Épaisseur cutanée diminuéesÉpaisseur cutanée diminuées

Réversibilité si traitement hormonal substitutif Réversibilité si traitement hormonal substitutif

11

Phase de maturation et de remodelage Phase de maturation et de remodelage In vivo In vivo Oestrogènes topiques augmentent le collagène dermiqueOestrogènes topiques augmentent le collagène dermique

Cicatrices matures de meilleure qualité Cicatrices matures de meilleure qualité

chez femmes ménopausées non substituées chez femmes ménopausées non substituées

12

Castration souris mâles Castration souris mâles

Accélère la cicatrisation Accélère la cicatrisation

Diminue la phase inflammatoire Diminue la phase inflammatoire

Augmente la production de matrice extracellulaire Augmente la production de matrice extracellulaire

Androgènes Androgènes

Retardent cicatrisation Retardent cicatrisation

Augmentent l’inflammationAugmentent l’inflammation

13

OxygénationOxygénation défaut oxygénation et/ou perfusiondéfaut oxygénation et/ou perfusion

délétère pour la synthèse de collagènedélétère pour la synthèse de collagène inhibition de la phagocytose inhibition de la phagocytose prolifération de germes prolifération de germes maismais stimulation de la prolifération fibroblastique stimulation de la prolifération fibroblastique et stimulation de la sécrétion macrophagique de et stimulation de la sécrétion macrophagique de

substances angiogénétiques (TGFb, endothéline 1 et substances angiogénétiques (TGFb, endothéline 1 et facteur de croissance endothéliaux)facteur de croissance endothéliaux)

oxygénation normale = cicatrisation normaleoxygénation normale = cicatrisation normale hypoxie toujours délétèrehypoxie toujours délétère

Anémie et cicatrisationAnémie et cicatrisation

l’anémie sans conséquence pour la l’anémie sans conséquence pour la cicatrisation si la volémie conservéecicatrisation si la volémie conservée

Heughan C, Grislis G, Hunt TK. The effect of Heughan C, Grislis G, Hunt TK. The effect of anemia on wound healing. Ann Surg anemia on wound healing. Ann Surg 1974;179(2):163-1671974;179(2):163-167

Jensen JA, Goodson WH, Vasconez LO, et al. Wound Jensen JA, Goodson WH, Vasconez LO, et al. Wound healing in anemia. West J Med 1986;144(4):465-healing in anemia. West J Med 1986;144(4):465-467467

Jonsson K, Jensen JA, Goodson WH , et al. Tissue Jonsson K, Jensen JA, Goodson WH , et al. Tissue oxygenation, anemia, and perfusion in relation with oxygenation, anemia, and perfusion in relation with wound heailng in surgical patients. Am Surg wound heailng in surgical patients. Am Surg 1991;214(5):605-6131991;214(5):605-613

Tabac et cicatrisationTabac et cicatrisation peut entraîner hypoxie et hypoxémiepeut entraîner hypoxie et hypoxémie nicotinenicotine

vasoconstrictionvasoconstriction augmentation adhésivité des plaquettesaugmentation adhésivité des plaquettes risque de micro-thrombose et d ’ischémierisque de micro-thrombose et d ’ischémie

monoxyde de carbonemonoxyde de carbone lie l’hémoglobine lie l’hémoglobine diminue la SaO2 diminue la SaO2

cyanide d ’hydrogènecyanide d ’hydrogène inhibe le système enzymatique nécessaire au métabolisme inhibe le système enzymatique nécessaire au métabolisme

oxydatif et au transport en O2oxydatif et au transport en O2

Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992;93(suppl Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992;93(suppl 1A):22S-24S1A):22S-24S

Tabac et cicatrisation (2)Tabac et cicatrisation (2)

intervention « esthétiques » chez les intervention « esthétiques » chez les fumeusesfumeuses

durée de l’arrêt du tabac avant et après durée de l’arrêt du tabac avant et après chirurgie esthétique ?chirurgie esthétique ?

Campanile G, Hautmann G, Lotti T. Cigarette Campanile G, Hautmann G, Lotti T. Cigarette smoking, wound healing and face-lift. Clinics in smoking, wound healing and face-lift. Clinics in Dermatology 1998;16:575-578Dermatology 1998;16:575-578

Hypovolémie et cicatrisationHypovolémie et cicatrisation

hypovolémie hypovolémie Retard de cicatrisation Retard de cicatrisation diminution production de collagènediminution production de collagène diminution de l’activation leucocytairediminution de l’activation leucocytaire

mesure par sonde sous-cutanée à oxygènemesure par sonde sous-cutanée à oxygène oxygénation normale restituée par perfusion et oxygénation normale restituée par perfusion et

non par oxygénation non par oxygénation

Falanga. Wound Rep Reg 1995;(3):132-140 LaVan .Clin Plast Surg 1990;17(3):463-Falanga. Wound Rep Reg 1995;(3):132-140 LaVan .Clin Plast Surg 1990;17(3):463-472472

Chang N. Ann Surg 1983;197(4):470-478Chang N. Ann Surg 1983;197(4):470-478

Excès de perfusion et Excès de perfusion et cicatrisationcicatrisation

inflation hydrosodée dans les tissus inflation hydrosodée dans les tissus diminution de l’oxygénationdiminution de l’oxygénation

OMI aggrave les dégâts tissulaires (ulcères OMI aggrave les dégâts tissulaires (ulcères de jambe)de jambe)

contention , surélévation des jambes contention , surélévation des jambes améliore oxygénation tissulaire ?améliore oxygénation tissulaire ?

Stress et cicatrisationStress et cicatrisation

cofacteur potentielcofacteur potentiel stimulation sympathique stimulation sympathique libération substance VC libération substance VC augmentation sécrétion de cortisolaugmentation sécrétion de cortisol

étude sujets âgés + stress étude sujets âgés + stress Braden 1990Braden 1990 si si cortisolémie : escarre cortisolémie : escarre si pas si pas : pas d ’escarre : pas d ’escarre

relaxation effet bénéfique sur porteurs de plaies relaxation effet bénéfique sur porteurs de plaies chroniques chroniques Holden-Lund 1988Holden-Lund 1988

Douleur et cicatrisationDouleur et cicatrisation

pas d ’argument pour penser que cela influe pas d ’argument pour penser que cela influe directementdirectement sur la cicatrisation sur la cicatrisation

diminution de la douleur par diminution de la douleur par TENS TENS Hargreave 1989Hargreave 1989

musicothérapie musicothérapie Angus 1989Angus 1989

la douleur la douleur mais pas d ’influence sur la mais pas d ’influence sur la cicatrisation plaies aiguës post opératoires cicatrisation plaies aiguës post opératoires

Pathologies associéesPathologies associées

Pathologies vasculairesPathologies vasculaires Insuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chronique DiabèteDiabète Déficits immunitairesDéficits immunitaires Anomalies génétiquesAnomalies génétiques Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation Maladies hématologiquesMaladies hématologiques

Pathologies vasculairesPathologies vasculaires

AOMIAOMI artérioscléroseartériosclérose

insuffisance veineuseinsuffisance veineuse ralentissement circulatoireralentissement circulatoire

Insuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chronique

mécanisme ?mécanisme ? chez l’insuffisant rénal chroniquechez l’insuffisant rénal chronique

anomalies du collagène constatéesanomalies du collagène constatées diminution du tissu de granulationdiminution du tissu de granulation

Stotts N,A, Wipke-Tevis D. Co-factors in impaired wound Stotts N,A, Wipke-Tevis D. Co-factors in impaired wound healing. In : Krasner D, Kane D. Chronic wound care, healing. In : Krasner D, Kane D. Chronic wound care,

Second Edition. Wayne, PA, Health Management Second Edition. Wayne, PA, Health Management Publications, Inc., 1997,pp 64-72Publications, Inc., 1997,pp 64-72

DiabèteDiabète

hyperglycémiehyperglycémie phagocytose + phagocytose + chimiotactisme = chimiotactisme = risque d’infection risque d’infection contrôle de la glycémie nécessaire pour cicatrisation normalecontrôle de la glycémie nécessaire pour cicatrisation normale

déficit en FDC déficit en FDC Alberson 1993, Silhi 1988Alberson 1993, Silhi 1988

shunt artériolo-capillaires shunt artériolo-capillaires hypoxie hypoxie Cameron 1994Cameron 1994 lésion du lésion du altération paroi des vx altération paroi des vx Cameron 1994, Cameron 1994,

Pecoraro 1990Pecoraro 1990 atteinte sensitive atteinte sensitive trouble architecture du pied, trouble architecture du pied,

modification des appuis, traumatismes modification des appuis, traumatismes

Déficit ImmunitaireDéficit Immunitaire Quelque soit le typeQuelque soit le type

congénital congénital acquis acquis

VIHVIH traitement immunodépresseurstraitement immunodépresseurs

Retentissement sur la cicatrisationRetentissement sur la cicatrisation altération de la phase inflammatoirealtération de la phase inflammatoire anomalie des possibilités de détersionanomalie des possibilités de détersion moindre résistance aux infectionsmoindre résistance aux infections

Stotts N,A, Wipke-Tevis D. Co-factors in impaired wound healing. Stotts N,A, Wipke-Tevis D. Co-factors in impaired wound healing. In : Krasner D, Kane D. Chronic wound care, Second Edition. In : Krasner D, Kane D. Chronic wound care, Second Edition.

Wayne, PA, Health Management Publications, Inc., 1997,pp 64-72Wayne, PA, Health Management Publications, Inc., 1997,pp 64-72

Anomalies génétiquesAnomalies génétiques

maladies associant des troubles de la maladies associant des troubles de la synthèse du collagènesynthèse du collagène maladie d’Ehlers-Danlosmaladie d’Ehlers-Danlos déficit congénital en prolidasedéficit congénital en prolidase

Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation

déficit en facteurs de coagulation et déficit en facteurs de coagulation et thrombopénie car ils entraînentthrombopénie car ils entraînent anomalie du caillotanomalie du caillot altération de la matrice initiale provisoire altération de la matrice initiale provisoire

de fibrinede fibrine syndromes myélo-prolifératifssyndromes myélo-prolifératifs

Les traitementsLes traitements

Corticoïdes et anti-inflammatoires non Corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiensstéroïdiens

IrradiationsIrradiations Chimiothérapies anticancéreusesChimiothérapies anticancéreuses Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

Corticoïdes générauxCorticoïdes généraux

retardent la cicatrisation retardent la cicatrisation Howe 1950, Stott 1997Howe 1950, Stott 1997

action antiinflammatoireaction antiinflammatoire inhibition prolifération fibroblastique, inhibition prolifération fibroblastique,

synthèse de collagène et épithélialisationsynthèse de collagène et épithélialisation maismais action surtout à forte dose et si action surtout à forte dose et si

administrés tôt dans la cicatrisation (phase administrés tôt dans la cicatrisation (phase inflammatoire initiale) inflammatoire initiale) Teifer 1989Teifer 1989

Dermo-corticoïdesDermo-corticoïdes pas tous identique pas tous identique Dostal 1990Dostal 1990

inhibition de la granulation inhibition de la granulation effet effet recherché en thérapeutiquerecherché en thérapeutique

certaines classes faible et à petites doses certaines classes faible et à petites doses améliorent cicatrisation améliorent cicatrisation Bodnor NS, Kiss-Buris ST. Novel soft steroids; Bodnor NS, Kiss-Buris ST. Novel soft steroids; effect on cell growth in vitro and on wound effect on cell growth in vitro and on wound healing in the mouse. Steroids 1991;58(8)434-439healing in the mouse. Steroids 1991;58(8)434-439

Influence des AINSInfluence des AINS in vitroin vitro et chez animal et chez animal

vasoconstrictionvasoconstriction suppression de la réponse inflammatoiresuppression de la réponse inflammatoire de la synthèse de collagènede la synthèse de collagène Interfère avec les leucocytes et Interfère avec les leucocytes et risque infectieux risque infectieux

un cas clinique chez l ’homme un cas clinique chez l ’homme Prosper 1988 JAADProsper 1988 JAAD

chez l ’homme, aux doses thérapeutiques chez l ’homme, aux doses thérapeutiques habituelles ?habituelles ?

il est habituel de les arrêter avant chirurgie il est habituel de les arrêter avant chirurgie plus pour risque hémorragique plus pour risque hémorragique que pour problème de cicatrisationque pour problème de cicatrisation

Irradiations Irradiations

effet fonctioneffet fonction dose de radiationsdose de radiations type de radiationstype de radiations de l’intervalle de temps écoulé depuis de l’intervalle de temps écoulé depuis

l’irradiationl’irradiation

Conséquences de l’irradiation sur la Conséquences de l’irradiation sur la

cicatrisation en fonction du tempscicatrisation en fonction du temps RAS dans les 6 mois suivant l’irradiationRAS dans les 6 mois suivant l’irradiation dans les 6 mois suivantsdans les 6 mois suivants

altération vasculaire infra-cliniquealtération vasculaire infra-clinique constitution d ’une fibroseconstitution d ’une fibrose

entre fin de la première année et 6entre fin de la première année et 6èmeème année année hypoperfusionhypoperfusion atrophieatrophie fibrose fibrose

Mustoe TA, Porras-Reyes BH. Modulation of wound Mustoe TA, Porras-Reyes BH. Modulation of wound healing response in chronic irradiated tissues. Clin Plast healing response in chronic irradiated tissues. Clin Plast

Surg 1993;20(3):465-472Surg 1993;20(3):465-472

Chimiothérapies anticancéreusesChimiothérapies anticancéreuses

retardent la cicatrisation surtout si retardent la cicatrisation surtout si administrées lors de la phase inflammatoireadministrées lors de la phase inflammatoire

mais dans cancers du sein opérésmais dans cancers du sein opérés pas de différence entre taux de pas de différence entre taux de

complications cutanées suivant chimio ou complications cutanées suivant chimio ou non non

Kolb BA, Buller RE, Connor JP, et al. effects of early Kolb BA, Buller RE, Connor JP, et al. effects of early postoperative chemotherapy on wound healing. Obstet postoperative chemotherapy on wound healing. Obstet

Gynecol 1992;79:988-992Gynecol 1992;79:988-992

Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

opsonisation opsonisation activité leucocytaire activité leucocytaire inhibition des défenses anti-infectieusesinhibition des défenses anti-infectieuses favorisent prolifération microbiennefavorisent prolifération microbienne

sans effetsans effet

Erikson, et al. Influence of lidocaine on leukocyte function Erikson, et al. Influence of lidocaine on leukocyte function in the surgical wound. Anesthesiology 1992;77:74-78in the surgical wound. Anesthesiology 1992;77:74-78

Powell et al. Damage to tissue defences by EMLAPowell et al. Damage to tissue defences by EMLA cream. J cream. J Emer Med 1991;9:205-209Emer Med 1991;9:205-209

Lok et al. EMLA cream as a topical anesthetic for the Lok et al. EMLA cream as a topical anesthetic for the repeated mechanical debridement of venous leg ulcers : a repeated mechanical debridement of venous leg ulcers : a

double-blind, placebo-controlled study. JAAD 1999;40:208-double-blind, placebo-controlled study. JAAD 1999;40:208-213213

ConclusionConclusion

Nombreux facteurs potentielsNombreux facteurs potentiels Peu d’études in vivo chez l’hommePeu d’études in vivo chez l’homme Résultats contradictoires souventRésultats contradictoires souvent