Principales causes Principales causes des retards de des retards de cicatrisationcicatrisation

FELIN – Hygiène et plaies – 19 juin 2009 – M. MASANOVIC

�� Facteurs endogènesFacteurs endogènes : héréditaire, ethnie, : héréditaire, ethnie, phototype, âge, état nutritionnel, maladie…phototype, âge, état nutritionnel, maladie…

�� Facteurs exogènesFacteurs exogènes : (tabac, médicaments…): (tabac, médicaments…)

�� Localisation de la plaieLocalisation de la plaie

�� Qualité de la suture (fils, plans de suture, Qualité de la suture (fils, plans de suture, affrontement des berges, technique affrontement des berges, technique chirurgicale,…)chirurgicale,…)

�� Protocoles d’application des pansementsProtocoles d’application des pansements

2

Plaie aiguëPlaie aiguë

•• Activité Activité mitogéniquemitogéniqueélevéeélevée

•• Fibroblastes normaux Fibroblastes normaux

•• Ratio MMP/TIMP normalRatio MMP/TIMP normal

•• Dépôts matrice Dépôts matrice extracellulaire normauxextracellulaire normaux

•• Autorégulation de Autorégulation de l’inflammationl’inflammation

•• Temps de cicatrisation Temps de cicatrisation rapide rapide

Plaie chroniquePlaie chronique

•• Activité Activité mitogéniquemitogénique bassebasse

•• Fibroblastes sénescents Fibroblastes sénescents

•• Excès de MMPExcès de MMP

•• Dégradation de matrice Dégradation de matrice extracellulaire extracellulaire

•• Inflammation non Inflammation non contrôléecontrôlée

•• Retard de cicatrisationRetard de cicatrisation

3

MicroMicro--organismes (1)organismes (1)

�� si présence de germes nombre limitési présence de germes nombre limité �� favorablefavorable

�� recrutement phagocytesrecrutement phagocytes

�� si prolifération excessivesi prolifération excessive �� ddééfavorablefavorable

�� absorption de l’oxygèneabsorption de l’oxygène

�� abaissement du abaissement du phph de la plaiede la plaie

�� production de toxinesproduction de toxines

�� consommation de complémentconsommation de complément

�� lyse cellulairelyse cellulaire

�� dégradation MECdégradation MEC

�� micromicro--thrombosesthromboses

MicroMicro--organismes (2)organismes (2)

�� distinction entre colonisation et infectiondistinction entre colonisation et infection

�� même en cas de colonisation retentissement même en cas de colonisation retentissement possiblepossible

�� compétition avec les cellules pour Ocompétition avec les cellules pour O22 et et nutrimentsnutriments

�� risque de retard cicatrisation et infectionrisque de retard cicatrisation et infection

�� un retard de cicatrisation peut révéler une un retard de cicatrisation peut révéler une infection infection

Facteurs favorisant la prolifération de Facteurs favorisant la prolifération de micromicro--organismes dans une plaieorganismes dans une plaie

�� présence de tissus dévitalisés et nécroseprésence de tissus dévitalisés et nécrose

�� présence de sangprésence de sang

�� existence d’un abcèsexistence d’un abcès

�� plaie de grande tailleplaie de grande taille

�� incontinence fécale incontinence fécale

DesmoulièreDesmoulière A, A, GabbianiGabbiani G. Clark RAF,G. Clark RAF, EdEd. . The molecular andThe molecular andcellular cellular biologybiology of of wound repairwound repair ((PlenumPlenum , New York, 1996). pp:391, New York, 1996). pp:391 --

423423

MalnutritionMalnutrition

�� carences carences protéinoprotéino--caloriquescaloriques

�� altèrent tous les stades de la cicatrisationaltèrent tous les stades de la cicatrisation

�� augmentent le risque infectieuxaugmentent le risque infectieux

�� administration dadministration d ’AA’AA

�� rôle des vitamines (A, E, K, C, …)rôle des vitamines (A, E, K, C, …)

�� rôle des rôle des oligoélémentsoligoéléments : : znzn, , cucu, , mnmn

�� hydrates de carboneshydrates de carbones

�� lipides (AA essentiels et vitamines)lipides (AA essentiels et vitamines)

�� Carence en arginine (animal)Carence en arginine (animal)��Résistance de la cicatrice Résistance de la cicatrice

diminuent diminuent ��Dépôts de collagène des plaies Dépôts de collagène des plaies

�� Apports supplémentaires (animal non carencé)Apports supplémentaires (animal non carencé)

��Augmentent synthèse collagène Augmentent synthèse collagène

�� Arginine Arginine

��Précurseur de prolinePrécurseur de proline

�������� SynthSynthèèse de collagse de collagèène ne

��Stimulation insuline, hormone de croissanceStimulation insuline, hormone de croissance 8

�� Sujets sains de plus de 65 ans Sujets sains de plus de 65 ans

�� 30 g 30 g aspartateaspartate d’arginine 14 jours d’arginine 14 jours

�� Plaie expérimentale Plaie expérimentale

�� Augmentation de collagène Augmentation de collagène

�� Pas d’effet sur épithélialisation Pas d’effet sur épithélialisation

�� Étude randomisée / placebo (n=164)Étude randomisée / placebo (n=164)

�� Plaies post opératoires Plaies post opératoires

�� Nutrition Nutrition entéraleentérale enrichie arginine, nucléotides, acide gras enrichie arginine, nucléotides, acide gras oméga 3oméga 3

��Complications postComplications post--opératoires globalesopératoires globales

��Complications locales plaies / diminuéesComplications locales plaies / diminuées

déhiscence, infection,déhiscence, infection, fistulisationfistulisation9

�� Vitamine CVitamine C��Déficit : Déficit :

��Dépôts collagène diminués Dépôts collagène diminués

��AngiogénèseAngiogénèse perturbéeperturbée

��SuplémentationSuplémentation n’accélère pas la cicatrisation n’accélère pas la cicatrisation en l’absence de carence en l’absence de carence

�� Vitamine EVitamine E��Propriétés Propriétés antianti--inflammatoiresinflammatoires

antianti oxydantesoxydantes��Résultats sur cicatrisation contradictoiresRésultats sur cicatrisation contradictoires

10

�� Ménopause Ménopause

��Quantité de collagène du dermeQuantité de collagène du derme

��Épaisseur cutanée diminuéesÉpaisseur cutanée diminuées

��Réversibilité si traitement hormonal substitutif Réversibilité si traitement hormonal substitutif

11

�� Phase de maturation et de remodelage Phase de maturation et de remodelage

��In vivo In vivo

��Oestrogènes topiques augmentent le Oestrogènes topiques augmentent le collagène dermiquecollagène dermique

�� Cicatrices matures de meilleure qualité Cicatrices matures de meilleure qualité

chez femmes ménopausées non substituéeschez femmes ménopausées non substituées

12

�� Castration souris mâles Castration souris mâles

��Accélère la cicatrisation Accélère la cicatrisation

��Diminue la phase inflammatoire Diminue la phase inflammatoire

��Augmente la production de matrice extracellulaire Augmente la production de matrice extracellulaire

�� Androgènes Androgènes

��Retardent cicatrisation Retardent cicatrisation

��Augmentent l’inflammationAugmentent l’inflammation

13

OxygénationOxygénation�� défaut oxygénation et/ou perfusiondéfaut oxygénation et/ou perfusion

��délétère pour la synthèse de collagènedélétère pour la synthèse de collagène�� inhibition de la phagocytose inhibition de la phagocytose �� prolifération de prolifération de

germesgermes��maismais stimulation de la proliférationstimulation de la prolifération

fibroblastiquefibroblastique��et stimulation de la sécrétion et stimulation de la sécrétion macrophagique macrophagique de de

substances substances angiogénétiques angiogénétiques (TGFb, (TGFb, endothéline endothéline 1 et facteur de croissance endothéliaux)1 et facteur de croissance endothéliaux)

�� oxygénation normale = cicatrisation normaleoxygénation normale = cicatrisation normale�� hypoxie toujours délétèrehypoxie toujours délétère

Anémie et cicatrisationAnémie et cicatrisation

�� l’anémie sans conséquence pour la l’anémie sans conséquence pour la cicatrisation si lacicatrisation si la volémievolémie conservéeconservée

HeughanHeughan C, C, GrislisGrislis G, Hunt TK.G, Hunt TK. TheThe effecteffect of of anemiaanemia on on wound healingwound healing . . Ann SurgAnn Surg 1974;179(2):1631974;179(2):163 --167167

Jensen JA, Jensen JA, GoodsonGoodson WH, WH, VasconezVasconez LO, et al. LO, et al. Wound healingWound healingin in anemiaanemia . West J . West J MedMed 1986;144(4):4651986;144(4):465 --467467

JonssonJonsson K, Jensen JA, K, Jensen JA, GoodsonGoodson WH , et al. TissueWH , et al. Tissueoxygenationoxygenation , , anemiaanemia , , andand perfusion in relation perfusion in relation with wound with wound heailngheailng in in surgicalsurgical patients. patients. Am SurgAm Surg 1991;214(5):6051991;214(5):605 --613613

Tabac et cicatrisationTabac et cicatrisation�� peut entraîner hypoxie et hypoxémiepeut entraîner hypoxie et hypoxémie

�� nicotinenicotine�� vasoconstrictionvasoconstriction

�� augmentation adhésivité des plaquettesaugmentation adhésivité des plaquettes

�� risque de microrisque de micro--thrombose et dthrombose et d ’ischémie’ischémie

�� monoxyde de carbonemonoxyde de carbone�� lie l’hémoglobine lie l’hémoglobine �� diminue la SaO2diminue la SaO2

�� cyanidecyanide dd ’hydrogène’hydrogène�� inhibe le système enzymatique nécessaire au inhibe le système enzymatique nécessaire au

métabolismemétabolisme oxydatifoxydatif et au transport en O2et au transport en O2

SilversteinSilverstein P. Smoking P. Smoking and wound healingand wound healing . . AmAm J J MedMed 1992;93(1992;93(supplsuppl 1A):22S1A):22S --24S24S

Tabac et cicatrisation (2)Tabac et cicatrisation (2)

�� intervention «intervention « esthétiquesesthétiques » chez les » chez les fumeusesfumeuses

�� durée de l’arrêt du tabac avant et après durée de l’arrêt du tabac avant et après chirurgie esthétique ?chirurgie esthétique ?

Campanile G, Campanile G, HautmannHautmann G, Lotti T. Cigarette smoking, G, Lotti T. Cigarette smoking, wound wound healing andhealing and faceface --lift. lift. ClinicsClinics in in DermatologyDermatology 1998;16:5751998;16:575 --578578

Hypovolémie Hypovolémie et cicatrisationet cicatrisation

�� hypovolémiehypovolémie �� Retard de cicatrisationRetard de cicatrisation�� diminution production de collagènediminution production de collagène�� diminution de l’activation leucocytairediminution de l’activation leucocytaire

�� mesure par sonde sousmesure par sonde sous--cutanée à oxygènecutanée à oxygène�� oxygénation normale restituée par perfusion et oxygénation normale restituée par perfusion et

non par oxygénation non par oxygénation

FalangaFalanga. . Wound RepWound Rep Reg 1995;(3):132Reg 1995;(3):132--140 LaVan .Clin 140 LaVan .Clin Plast SurgPlast Surg 1990;17(3):4631990;17(3):463--472472

ChangChang N. N. Ann SurgAnn Surg 1983;197(4):4701983;197(4):470--478478

Excès de perfusion et Excès de perfusion et cicatrisationcicatrisation

�� inflation inflation hydrosodée hydrosodée dans les tissus dans les tissus ��diminution de l’oxygénationdiminution de l’oxygénation

�� OMI aggrave les dégâts tissulaires (ulcères OMI aggrave les dégâts tissulaires (ulcères de jambe)de jambe)

�� contention , surélévation des jambes contention , surélévation des jambes améliore oxygénation tissulaire ?améliore oxygénation tissulaire ?

Stress et cicatrisationStress et cicatrisation

�� cofacteur potentielcofacteur potentiel��stimulation sympathique stimulation sympathique �� libération substance libération substance

VCVC

��augmentation sécrétion de cortisolaugmentation sécrétion de cortisol

�� étude sujets âgés + stress étude sujets âgés + stress BradenBraden 19901990

��si si cortisolémiecortisolémie : escarre : escarre

��si pas si pas : pas d: pas d ’escarre’escarre

�� relaxation effet bénéfique sur porteurs de plaies relaxation effet bénéfique sur porteurs de plaies chroniques chroniques HoldenHolden --Lund 1988Lund 1988

Douleur et cicatrisationDouleur et cicatrisation

�� pas dpas d ’argument pour penser que cela influe ’argument pour penser que cela influe directementdirectement sur la cicatrisationsur la cicatrisation

�� diminution de la douleur par diminution de la douleur par

��TENS TENS HargreaveHargreave 19891989

��musicothérapiemusicothérapie AngusAngus 19891989

�� la douleur la douleur mais pas dmais pas d ’influence sur la ’influence sur la cicatrisation plaies aiguës post opératoires cicatrisation plaies aiguës post opératoires

Pathologies associéesPathologies associées

�� Pathologies vasculairesPathologies vasculaires

�� Insuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chronique

�� DiabèteDiabète

�� Déficits immunitairesDéficits immunitaires

�� Anomalies génétiquesAnomalies génétiques

�� Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation

�� Maladies hématologiquesMaladies hématologiques

Pathologies vasculairesPathologies vasculaires

�� AOMIAOMI

�� artérioscléroseartériosclérose

�� insuffisance veineuseinsuffisance veineuse

�� ralentissement circulatoireralentissement circulatoire

Insuffisance rénale chroniqueInsuffisance rénale chronique

�� mécanisme ?mécanisme ?

�� chez l’insuffisant rénal chroniquechez l’insuffisant rénal chronique

��anomalies du collagène constatéesanomalies du collagène constatées

��diminution du tissu de granulationdiminution du tissu de granulation

StottsStotts N,A,N,A, WipkeWipke --TevisTevis D.D. CoCo--factorsfactors inin impaired wound healingimpaired wound healing . In. In ::KrasnerKrasner D, Kane D.D, Kane D. Chronic woundChronic wound care, Second Edition. Wayne, PA,care, Second Edition. Wayne, PA,

HealthHealth Management Publications,Management Publications, IncInc ., 1997,pp 64., 1997,pp 64 --7272

DiabèteDiabète

�� hyperglycémiehyperglycémie�� phagocytose + phagocytose + chimiotactisme = chimiotactisme = risque risque

d’infection d’infection �� contrôle de la glycémie nécessaire pour cicatrisation contrôle de la glycémie nécessaire pour cicatrisation

normalenormale

�� déficit en FDC déficit en FDC AlbersonAlberson 1993, 1993, Silhi Silhi 19881988

�� shunt shunt artérioloartériolo--capillaires capillaires �� hypoxie hypoxie Cameron Cameron

19941994

�� lésion du lésion du ΣΣ �� altération paroi des vx altération paroi des vx Cameron Cameron

1994, 1994, PecoraroPecoraro 1998019980

�� atteinte sensitive atteinte sensitive �� trouble architecture du trouble architecture du pied, modification des appuis, traumatismes pied, modification des appuis, traumatismes

Déficit ImmunitaireDéficit Immunitaire�� Quelque soit le typeQuelque soit le type

�� congénital congénital

�� acquis acquis

�� VIHVIH

�� traitement immunodépresseurstraitement immunodépresseurs

�� Retentissement sur la cicatrisationRetentissement sur la cicatrisation

�� altération de la phase inflammatoirealtération de la phase inflammatoire

�� anomalie des possibilités de détersionanomalie des possibilités de détersion

�� moindre résistance aux infectionsmoindre résistance aux infections

StottsStotts N,A,N,A, WipkeWipke --TevisTevis D.D. CoCo--factorsfactors inin impaired wound healingimpaired wound healing . In. In :: KrasnerKrasner D, D, Kane D.Kane D. Chronic woundChronic wound care, Second Edition. Wayne, PA,care, Second Edition. Wayne, PA, HealthHealth Management Management

Publications,Publications, IncInc ., 1997,pp 64., 1997,pp 64 --7272

Anomalies génétiquesAnomalies génétiques

�� maladies associant des troubles de la maladies associant des troubles de la synthèse du collagènesynthèse du collagène

�� maladie maladie d’Ehlersd’Ehlers--DanlosDanlos

�� déficit congénital en déficit congénital en prolidaseprolidase

Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation

�� déficit en facteurs de coagulation et déficit en facteurs de coagulation et thrombopénie car ils entraînentthrombopénie car ils entraînent

�� anomalie du caillotanomalie du caillot

�� altération de la matrice initiale provisoire altération de la matrice initiale provisoire de fibrinede fibrine

�� syndromes syndromes myélomyélo--prolifératifsprolifératifs

Les traitementsLes traitements

�� Corticoïdes et antiCorticoïdes et anti--inflammatoires non inflammatoires non stéroïdiensstéroïdiens

�� IrradiationsIrradiations

�� Chimiothérapies anticancéreusesChimiothérapies anticancéreuses

�� Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

Corticoïdes générauxCorticoïdes généraux

�� retardent la cicatrisation retardent la cicatrisation Howe 1950, Howe 1950, StottStott 19971997

�� action action antiinflammatoireantiinflammatoire

�� inhibition proliférationinhibition prolifération fibroblastiquefibroblastique, , synthèse de collagène et épithélialisationsynthèse de collagène et épithélialisation

�� maismais action surtout à forte dose et si action surtout à forte dose et si administrés tôt dans la cicatrisation (phase administrés tôt dans la cicatrisation (phase inflammatoire initiale) inflammatoire initiale) TeiferTeifer 19891989

DermoDermo--corticoïdescorticoïdes

�� pas tous identique pas tous identique Dostal Dostal 19901990

�� inhibition de la granulation inhibition de la granulation �� effet effet recherchrecherchéé en then théérapeutiquerapeutique

�� certaines classes faible et à petites doses certaines classes faible et à petites doses améliorent cicatrisation améliorent cicatrisation BodnorBodnor NS, NS, KissKiss --BurisBuris ST. ST. NovelNovel soft soft steroidssteroids ; ; effecteffect on on cell growthcell growth in vitro in vitro andand on on wound healingwound healing in in thethe mouse. mouse. SteroidsSteroids 1991;58(8)4341991;58(8)434--439439

Influence des AINSInfluence des AINS�� in vitroin vitro et chez animal et chez animal

�� vasoconstrictionvasoconstriction�� suppression de la réponse inflammatoiresuppression de la réponse inflammatoire�� de la synthèse de collagènede la synthèse de collagène�� Interfère avec les leucocytes et Interfère avec les leucocytes et risque infectieuxrisque infectieux

�� un cas clinique chez lun cas clinique chez l ’homme ’homme Prosper 18988 JAADProsper 18988 JAAD

�� chez lchez l ’homme, aux doses thérapeutiques ’homme, aux doses thérapeutiques habituelles ?habituelles ?

�� il est habituel de les arrêter avant chirurgie il est habituel de les arrêter avant chirurgie �� plus pour risque hémorragique plus pour risque hémorragique �� que pour problème de cicatrisationque pour problème de cicatrisation

Irradiations Irradiations

�� effet fonctioneffet fonction

�� dose de radiationsdose de radiations

�� type de radiationstype de radiations

�� de l’intervalle de temps écoulé depuis de l’intervalle de temps écoulé depuis l’irradiationl’irradiation

Conséquences de l’irradiation sur la Conséquences de l’irradiation sur la

cicatrisation en fonction du tempscicatrisation en fonction du temps

�� RAS dans les 6 mois suivant l’irradiationRAS dans les 6 mois suivant l’irradiation�� dans les 6 mois suivantsdans les 6 mois suivants

�� altération vasculaire infraaltération vasculaire infra--cliniqueclinique�� constitution dconstitution d ’une fibrose’une fibrose

�� entre fin de la première année et 6entre fin de la première année et 6èmeème annéeannée�� hypoperfusionhypoperfusion�� atrophieatrophie�� fibrose fibrose

MustoeMustoe TA, TA, PorrasPorras--Reyes BH. Modulation of Reyes BH. Modulation of wound healing wound healing responseresponse in in chronic irradiatedchronic irradiated tissuestissues. Clin . Clin Plast SurgPlast Surg

1993;20(3):4651993;20(3):465--472472

Chimiothérapies anticancéreusesChimiothérapies anticancéreuses

�� retardent la cicatrisation surtout si retardent la cicatrisation surtout si administrées lors de la phase inflammatoireadministrées lors de la phase inflammatoire

�� mais dans cancers du sein opérésmais dans cancers du sein opérés

�� pas de différence entre taux de pas de différence entre taux de complications cutanées suivantcomplications cutanées suivant chimiochimio ou ou non non

KolbKolb BA, Buller RE, BA, Buller RE, ConnorConnor JP, et al. JP, et al. effectseffects of of early early postoperative chemotherapypostoperative chemotherapy on on wound healingwound healing. . Obstet GynecolObstet Gynecol

1992;79:9881992;79:988--992992

Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

�� opsonisationopsonisation �� activitactivitéé leucocytaireleucocytaire

�� inhibition des défenses antiinhibition des défenses anti--infectieusesinfectieuses

�� favorisent prolifération microbiennefavorisent prolifération microbienne

�� sans effetsans effet

Erikson, et al. Influence of Erikson, et al. Influence of lidocainelidocaine onon leukocyte functionleukocyte function inin the the surgical woundsurgical wound .. AnesthesiologyAnesthesiology 1992;77:741992;77:74 --7878

Powell et al. Damage to tissuePowell et al. Damage to tissue defencesdefences by EMLAby EMLA creamcream . J. J Emer MedEmer Med1991;9:2051991;9:205 --209209

LokLok et al. EMLA et al. EMLA creamcream as a as a topicaltopical anestheticanesthetic forfor the repeatedthe repeatedmechanicalmechanical debridementdebridement of of venousvenous legleg ulcersulcers : a double: a double --blindblind , placebo, placebo --

controlledcontrolled studystudy . JAAD 1999;40:208. JAAD 1999;40:208 --213213

ConclusionConclusion

��Nombreux facteurs potentielsNombreux facteurs potentiels

��Peu d’études in vivo chez l’hommePeu d’études in vivo chez l’homme

��Résultats contradictoires souventRésultats contradictoires souvent