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PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE CHU Clemenceau CAEN CUEN 2009 Membrane semi-perméable, séreuse, annexée aux organes abdomino-pelviens Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale, pelvienne et diaphragmatique) Feuillet viscéral Délimitant la cavité péritonéale (virtuelle) Replis membraneux contenant les pédicules vasculo- nerveux Aspect macroscopique du péritoine

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PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

Jean Philippe RyckelynckService de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE

CHU Clemenceau CAEN

CUEN 2009

� Membrane semi-perméable, séreuse, annexée aux organesabdomino-pelviens

� Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale ,pelvienne et diaphragmatique)

� Feuillet viscéral

� Délimitant la cavité péritonéale (virtuelle)

� Replis membraneux contenant les pédicules vasculo-nerveux

Aspect macroscopique du péritoine

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Surface du péritoine

� Proche de la surface corporelle

� Le péritoine viscéral (90%) (contact avec dialysat < 30%)

� Le péritoine pariétal (10%), participant surtout au x échanges

� La surface effective est moindre (± 1 m2) car seuls 20 % des capillaires péritonéaux seraient perfusés

� Rôle du réseau lymphatique non négligeable au cours de l’ultrafiltration

Vascularisation

� Débit sanguin splanchnique

� 25% du débit cardiaque� 1200 ml/mn (repos)

� Débit péritonéal

� 68 à 82 ml/mn (1 à 2 ml/kg)� le débit sanguin péritonéal n'est pas un facteur

limitant aux échanges

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Surveillance du péritoine

� Radiologie (ASP)

� Echographie abdominale

� Coelioscopie

� Tomodensitométrie avec péritonéographie (fuites, di stribution du dialysat, péritonite sclérosante, encapsulante)

� Transit du grêle

� Scintigraphie péritonéale

Etude en microscopie optique

� Mésothélium : couche unicellulaire (desmosomes)

� Tissu collagène de 8 à 20 microns d’épaisseur(fibroblastes)

� Capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales

� Vaisseaux lymphatiques

� Cellules mésenchymateuses profondes

� Tissu adipeux

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Etude ultrastructurale (ME)

� Microvillli à la surface des cellules mésothéliales, englués dans une substance amorphe

� Glycocalyx composé de mucopolysaccharides (phospholipides : phosphatidylcholine) :

rôle de lubrifiant

� Invaginations entre les microvilli : zones de passage transcellulaire ( aquaporines ou ultrapetits pores)

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DIALYSAT

EFFETS LOCAUXGlucose, pH,

Osmolalité, lactate

EFFETS SYSTEMIQUESAbsorption du glucose

Cytokines

MEMBRANEPERITONEALE

Changement de structurevasculaire et interstitielleModifications fonctionnelles(hyperperméabilité, perte d’UF)

PATIENTMalnutritionInflammationAthérosclérose

Evénements cardiovasculairesHypertension artérielleSurcharge hydrosodéeModifications métaboliques

MIAsyndrome

Membrane péritonéale et solutions de dialyse péritonéale

Krediet RT. et al. Act. Nephrol. Necker 1997, 37-54

Altérations morphologiques à long terme au cours de la DP

Altérations mésothéliales et interstitielles

Altérations vasculaireset interstitielles

Marqueurs dans l’effluent Transport péritonéal

CA 125 Phosphatidylcholine Peptides procollagéniques ?Acide hyaluronique ?

UltrafiltrationMTAC de la créatinineTransport transcellulaire de l’eauBarrière aux macromolécules

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PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

Physiologie du péritoine

� Débit sanguin péritonéal : 100 - 150 ml/mn

� Augmentation possible lors de l’utilisation de vaso dilatateurs

� Rôle primordial du débit du dialysat

� Hémodialyse : 360 l/sem� DPCA : 56 l/sem� DPA (15 l) : 105 l/sem

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Facteurs de résistance aux échanges péritonéaux

� Film sanguin tapissant l’endothelium capillaire (R1 )

� La cellule endothéliale (R2)

� La membrane basale capillaire (R3)

� Le tissu interstitiel, collagène (R4)

� La couche mésothéliale (R5)

� La couche stagnante de dialysat au contact des cellules mésothéliales (R6)

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Transferts péritonéaux

� Diffusion

� Convection - ultrafiltration

� Modèle des trois pores

� Pression hydrostatique intrapéritonéale

Mécanismes fondamentaux

Phénomène de diffusion

� Dialyse

� Transfert passif à travers une membrane semi-perméable, selon un gradient de concentration

� Transfert bidirectionnel

� Fonction de la composition du dialysat

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Phénomène de convection

� Transfert actif obtenu grâce a un :

� gradient osmotique� gradient de pression (pression hydrostatique)

� Transfert unidirectionnel

� Pression osmotique

� attraction de l’eau et des solutés vers le comparti ment où se trouve l’agent osmotique

Tranferts par diffusion

Plasma Membrane Pˇritonˇa le

Ca vitˇ Pˇritonˇa le

Urˇe (mmo l/l) 30 ���� 0 Crˇatinine (µmol/l)

820 ���� 0

Sodium (mmol /l) 134 ���� 132 Potassi um (mmol/l)

5,20 ���� 0

Bicarbona tes (mmol/l)

21 ���� 0

Lactat es (mmol/l) < 2 35 � 40 Calcium ioni sˇ (mmol/l)

1.18 * 1.25 � 1. 75

Phosphor e (mmol/l)

2.10 ���� 0

Acide uriq ue (µmol/l)

460 ���� 0

Glucose ( g /l) 1 15 � 40

* Sens du transfert sauf si utilisation d’une poche h ypertonique contenant 45 grammes de glucose par lit re de dialysat

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Agents osmotiques

� Cristalloïdes

� Petits solutés solubles : glucose, acides aminés, g lycérol

� Colloïdes

� Solutés de poids moléculaire élevé : icodextrine (p olymères du glucose), albumine, polypeptides

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Modèle des trois pores

� Mathématique (Rippe)

� Confirmation expérimentale

� Il existe trois types de pores

� Petits pores ou espaces intercellulaires (40-50 A) � Grands pores peu nombreux (200-300 A)� Ultra-petits pores ou canaux transcellulaires

(aquaporines ) (4-5 A)

Osmolarité des solutions

� Glucose

� 1,36 % (15 g/l) : 347 mosm/l� 2,27 % (25 g/l) : 398 mosm/l� 3,86 % (40 g/l) : 486 mosm/l

� Icodextrine (Extraneal )

� 7,5 % : 285 mosm/l

� Acides aminés (Nutrineal )

� 1,1 % : 365 mosm/l

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Glucose 40g/l

Glucose 15g/l

120 180 240 300 360 minutes2000

2500

3000

Volume drainé(ml)

Ultrafiltration et gradient osmotique

Icodextrine

GLUCOSE

ICODEXTRINE

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UF cristalloïde : le glucose

� Glucose : force osmotique 40 foisplus grande au niveau AQP qu’auniveau des petits pores

� Ultrafiltration

� 50% par AQP� 50% par petits pores

� Appel d’eau libre par AQP : dilutiondu Na dans le dialysat avec diffusionsecondaire du Na

� Dissipation progressive du gradientglucose avec le temps

UF colloïde

� Polymère de glucose :coefficient de réflectionosmotique élevé donc faibleabsorption par petit pores

� 90 % UF est obtenue à traverspetits pores

� pas d’appel eau libre (pas flux àtravers AQP) donc pas dilutiondu Na (UF isonatrique)

Rippe B et al, Kidney Int 2000, 57 : 2446-2556

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Ultrafiltration

� Ultrafiltration transcapillaire liée au transfert convec tif

� Réabsorption lymphatique, unidirectionnelle, iso-osmotique au dialysat

Résultante de 2 phénomènes distincts

Ultrafiltration

UF nette = UF transcapillaire - réabsorption lymphat ique

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Ultrafiltration

UF constatée = volume drainé - volume infusé(ml)

UF nette* = UF transcapillaire - réabsorption lymph atique(ml)

Débit d’UF = volume d’UF / temps de stase (ml/mn)

* si négatif = réabsorption nette

Physiologie du péritoine

� Kt/V urée péritonéal (dose de dialyse)

� Clairances péritonéales (dose de dialyse)

� Courbes d’équilibration (perméabilité péritonéale)

� courbes de saturation (urée, créatinine)

� courbes de désaturation (glucose)

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Fonction rénale résiduelle

clairance de la créatinine + clairance de l ’urée

� Impératifs : recueil strict des urines de 24 heures car uneimprécision de la clairance rénale de 1 ml/mn correspond a unevariation de la clairance globale (rénale + péritonéale) de 10litres/semaine

2DFG =

Epuration des toxines (I)

� Mesure du Kt/V urée hebdomadaire global

KRt + KPt

où K = clairance de l’uréet = temps de dialyseR = rénaleP = péritonéaleV = volume de distribution

(58% du poids corporel)

VKt/V =

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Epuration des toxines (II)

� [Urée urinaire ] x Volume urinaire x 7KRt =

[Urée sanguine ]

� [Urée dialysat ] x Volume dialysat x 7KPt =

[Urée sanguine ]

� Normale : KT/V ≥ 1,7 chez l’anurique

Epuration des toxines (III)

� Clairance hebdomadaire normalisée de la créatinine

[Cr + Cp] x 7 x 1,73 m2

Cr = clairance rénaleCp = clairance péritonéaleS = surface corporelle (m 2)

� Normale > 45 l/semaine/1,73 m2 chez l’anurique

SC Créat =

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CANUSA Study : Dose de dialyse et survie des patients

Churchill DN et al, J Am Soc Nephrol 1996; 7 : 198- 207

Kt/V Survie(%)

Cl Créatinine(l/1,73 m 2)

Survie(%)

2,3 81 95 86

2,1 78 80 81

1,9 74 70 78

1,7 71 55 72

1,5 66 40 65

DOQI 2000

Kt/V total CrCl totale

DPCA (L,LA) 2.0 50 L/wk/1.73 m 2

DPCA (H,HA) 2.0 60 L/wk/1.73 m 2

DPCC/DPIN 2.1/2.2 63/66 L/wk/1.73 m 2

NKF-K/DOQI, AJKD 2001; 37 (suppl 1) : s65-136

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ADEMEXADEquacy of PD in MEXico

� ETUDE PROSPECTIVE, RANDOMISEE, CONTROLEE avec un suivi min imal de 2 ans (inclusion : juin1998 - mai 1999)

� OBJECTIF : Effets de l ’augmentation de la « dose de dialyse » s ur la mortalité chez des patients enDPCA

� REPARTITION : 965 patients (24 centres) en 2 groupes

� CONTRÔLE : 4 échanges de 2 litres par jour

� D ’INTERVENTION : Atteindre la cible de 60 litres/sem/1.73 m 2 en terme de clairance péritonéale de la créatinine

Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320

Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320

ADEMEXADEquacy of PD in MEXico

� GROUPE D ’INTERVENTION

� Traitement initial

� 4 x 2,5 litres si SC ≤ 1,78 m2

� 4 x 3 litres si SC ≥ 1,78 m2

� Ajustement à 2 mois si clairance péritonéale de la créatinine inférieure à 60 L/sem/1,73 m 2

� 5 x 2,5 litres si SC ≤ 1,78 m2

� 5 x 3 litres si SC ≥ 1,78 m2

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Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320

Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : 1307-1320

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Etude de la perméabilité péritonéale :courbes d’équ ilibration

PET : Peritoneal Equilibration Test selon Twardowski (1987)

TEMPS APEX : Accelerated Peritoneal Equilibration EXamination selon Verger (1991)

PET

� Calcul du rapport (D/P) entre la concentration dans le dialysat et la concentration plasmatique (urée, créatinine , glucose...). Rapport = 1 à saturation

� Calcul de la désaturation du glucose (D/D 0)

� Vitesse de saturation dépendante

� du poids moléculaire du soluté� du degré de perméabilité de la

membrane péritonéale

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Réalisation pratique du PET

� Echange nocturne préalable de 8 à 12 heures avec deux litres dedialysat semi-hypertonique ( glucose 2,27 % )

� Drainage prolongé (20 mn) en position assise ou debout

� Analyse (créatinine, glucose) de sang et du dialysat de la no uvellepoche de deux litres de dialysat semi-hypertonique ( glucose 2,27 % )qui sera infusé en 10 mn.

Précautions lors de la réalisation du PET

� Même concentration en glucose du dialysat lors de l a stase longue de nuit et celle du test

� Pas de ventre vide la nuit précèdant le test (impor tance d’un volume résiduel constant)

� Interférence entre les techniques de dosage de la c réatinine et du glucose

� Précision horaire du dosage T1, T2,T3 dans le dialy sat n’est pas indispensable

� Prélèvement T4 dans le dialysat et le sang dès le d ébut de drainage

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Solution hypertonique (3,86%)Durée du test : 2 heuresDosage de l’urée

Temps APEX*(Accelerated Peritoneal Equilibration e Xamination)

* C Verger (1991)

Temps APEX

� Courbes de saturation de l’urée et de décroissance du glucose (exprimées en %) sur un même graphique

� Le temps APEX correspond au temps où les courbes se croisent

� Evaluation de l’ultrafiltration transcellulaire (e au libre) par le tamisage du sodium

� Intérêt pour prescrire une modalité différente de d ialyse péritonéale

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Etude de la perméabilité péritonéale

Perméabilité PET(D/P créatinine)

Temps APEX(minutes)

Hyperperméablité franche

0,81 - 1,0 30 - 49

Hyperperméablité modérée

0,66 - 0,80 50 - 69

Hypoperméablité modérée

0,51 - 0,65 70 - 89

Hypoperméablité franche

0,34 - 0,50 90 - 120

JP Ryckelynck, Néphrologie & Thérapeutique 2005

Etude du tamisage du sodium

� Se reporter au protocole du temps APEX

� La valeur à retenir est la différence entre la concentrationinitiale (poche neuve) en sodium et la valeur a 120 mn

� Mesure concomitante de l’ultrafiltration nette (P2 - P1)

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132

124

40 G/L

15 G/L

[ Na+ ]

Evolution de la concentration en sodium du dialysat

60 120 180 240 300 minutes

sodium plasmatique (natrémie = 135 mmol/l)

Extraction sodée en dialyse péritonéale

0

20

40

60

80

Na extrait

DPCA DPFN DPIN DPCC

Extraction sodée selon la modalité

Na

Freida Ph BDP 1993; 3: 81-85

DPA

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BAISSE DU SODIUM < 5 MMOL/L > 5 MMOL/LDANS LE DIALYSAT

ULTRAFILTRATION < 400 ML > 400 ML

UF CRISTALLOIDE BASSE

ANOMALIES DE LA MEMBRANE UF CR ISTALLOIDEPERITONEALE UF COLLOIDE normales

DP AVEC DIALYSAT ARRET TEMPORAIRE FONCTION P ERITONEALESANS GLUCOSE OU DEFINITIF DE LA DP NORMALE

Influence du volume intrapéritonéal sur les transfe rts péritonéaux

� L’augmentation du volume de dialysat par échange pe rmet de “recruter” une surface péritonéale plus importante

� Intérêt de la mesure de la pression hydrostatique intrapéritoneale (PIP) pour :

� Evaluer la tolérance des volumes intrapéritonéaux

� Optimiser l’ultrafiltration nette

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Selon P.Y Durand et coll. Editions Masson

Précautions lors de la mesure de la PIP

� Patient détendu, en position allongée stricte

� Plan du lit ferme

� PIP surestimée lors des périodes aiguës de constipa tion

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Valeurs de la PIP

� Valeur moyenne chez l’adulte : 12 ± 2 cm H 2O pour un VIP de deux litres

� Augmentation de la PIP de 2 cm H 2O pour une augmentation du VIP de 1 litre

� Une augmentation de la PIP de 1 cm H 2O réduit l’UF de 35 ml/h

� Tolérance habituelle d’une PIP allant jusqu’à 18 cm d’eau

2006

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[email protected]

www.rdplf.org