Principes du traitement chirurgical d’un anévrysme thoraco-abdominal de type

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Quentin PELLENCCollège de chirurgie vasculaire d'ile de France 2009

Expérience personnelle

opérateurou

2e aide

1er aide

Techniques possibles Chirurgie :

A ciel ouvert (« gold standard ») Techniques hybrides: « debranching » Cœlioscopie

Traitement endovasculaire: endoprothèses branchées

Indications Symptomatique Diamètre ≥ 55-60mm au niveau

cœliaque ou 50mm au niveau sous rénal

Évolution rapide Anévrysme saccifome Étiologies infectieuses, inflammatoires

Bilan préopératoire Morphologique: AngioTDM: aorte thoracique, distance collet sup –

tronc cœliaque, artères viscérales (sténoses?, anévrysme?)

Repérage scannographique de l'artère d'ADAMKIEWICZ ou Artériographie médullaire selon les équipes

Opérabilité: doppler TSA, Doppler membre inf Echo cardiaque, test d'effort, coronarographie fonction rénale EFR

,, ,,

Chirurgie: Rappels anatomiques

Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G

Qui croisent l’aorte

Voie d’abord de choix

Rétro-péritonéale gauche Rétro-rénale Par lombotomie G ou thoraco-phréno-lombotomie

si besoin Laparotomie médiane xypho-pubienne si lésions distales des

artères viscérales (rénale D, AMS distale, artère hépatique) avec rotation médioviscérale complète

Lombotomie gauche Installation: Décubitus latéral D, billot transversal Hanches horizontalisées 11e cote (ou 10e), bord G du gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine (début en arrière) Voie rétro rénal Extension:Sup: thorax (thoraco-phrénotomie)Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

Thoraco-phréno-lombotomie Décubitus latéral Lombotomie sur la 10e cote Ou espace supérieur Phrénotomie périphérique ou radiaire

Thoraco-phréno-lombotomie Exposition de:

Aorte thoracique basseAorte cœliaqueAorte sous rénaleArtère rénale G Iliaques primitives

Voie rétro-rénale

Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères

iliaques

Technique Contrôle de l ’aorte coeliaque (pilier G du diaphragme) Contrôle de l’artère rénale G (attention veine rénale G) Contrôle externe de artères digestives Si difficile, contrôle endo-aortique (sonde de Fogarty) Contrôle de l’iliaque primitive G puis de la D

(+/- nécessité ligature de l’artère mésentérique inf) Contrôle endo-aortique de l’artère rénale D

Mise à plat greffe intra anévrysmale

Crawford 1974 pour les ATA Clampage aortique simple Rapidité requise (ischémie rénale et digestive) Stabilité hémodynamique peropératoire requise

(risque médullaire) Pas de perfusion distale

Technique Héparinisation générale: 0,5 mg/kg Clampage progressif aorte cœliaque puis ARG, et iliaque G Ouverture longitudinale de l’anévrisme, puis oblique 1-2 cm

en arrière de l'ARG Évacuation thrombus à la curette Fogarty: TC, AMS, ARD, IPD Ligature des ostia lombaires (sauf lombaires hautes et intercostales

basses, risque médullaire) Prothèse Dacron découpée en biseau Anastomosée à la palette viscérale (parfois anastomose aortique proximale et viscérales séparées si grande

distance collet sup- tronc cœliaque)

Anastomose proximale

Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

Techniques Revascularisation séparée de l'artère rénale G

Souvent nécessaire (si éloignée du reste de la palette viscérale ou sténose)

Directe (collerette aortique) Ou indirecte ( en cas de sténose) Anastomosée sur le flanc G de la prothèse

Reperfusion des artères viscérales par declampage dans la prothèse

Réalisation de l'anastomose distale termino-terminale (aorto-aortique ou aoroi-biiliaque)

Anastomose distale

Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

Protection rénale?

si geste complexe, Si durée clampage > 30min Si insuffisance rénale pré-op

300cc de Ringer Lactate à 4°c pendant 5 min

Hémodynamique postopératoire stable avec PAmoy > 70mm Hg

,,

Insuffisance rénale aiguë post op: 0-22 % selon les séries

Technique Pas de drainage de LCR (bonne hémodynamique,

conservation lombaire haute et intercostales) paraplégie: 0-6% selon les séries

Pas de perfusion distale Pas de perfusion viscérale par CEC si geste

rapide

Cependant certaine équipes préconisent la même prise en charge que les autres ATA

DEBRANCHING Revascularisation extra-anatomique

(rétrograde) Par voie trans péritonéale médiane Des artères viscérales (TC, AMS, ARD,

ARG) Puis couverture de l'anévrysme par

endoprothèse Peu décrit pour les ATA4, surtout types

1, 2, 3Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic

review. Bakoyiannis C et al. J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50. Review

DEBRANCHING Iliaques primitives doivent êtres sans de lésions

sténosantes ne doivent pas êtres couvertes par l'endoprothèse Revascularisation possible à partir de l'aorte

thoracique descendante ou des iliaque externes

BONNE INDICATION: Antécédent de prothèse sous rénale (Bon site donneur pour pontage viscérale et bonne « landing » zone): Quinones-Baldrich et al Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg 1999;30:555-60

DEBRANCHING Voie transpéritoneale médiane Exposition aorte abdo, iliaques, TC, AMS et 2 rénales Héparinisation générale Clampage des iliaques et clampage séquentiel des

artères viscérales Prothèse bifurquée anastomosée sur tube aortique

ou sur artères iliaques primitives Puis 2 pontages partant des 2 branches (ou 2e

prothèse bifurquée sur la 2e iliaque)

DEBRANCHING Pontage sur TC tunnelisé en retropéritoneal et

prépancréatique, anastomose termino-lateral sur artère hépatique commune

Pontage sur AMS de bonne longueur en forme de « C » Pontage sur la rénale droite a partir de l'iliaque primitive

droite Pontage sur la rénale gauche à partir de l'iliaque primitive

gauche Ligature des artères natives proche de l'aorte

Couverture des pontages par fermeture du retropéritoine et éventuelle épiploplastie

Couverture de l'anévrysme par endoprothèse par voie femorale

DEBRANCHING

Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

DEBRANCHING

Vascular Surgery European Manual of Medicine

K. Balzer, et al., (Springer, 2007)Exemple d'un ATA3

Perspectives

RK. Greenberg, Cleveland Clinic Foundation, USA

Bibliographie Crawford ES. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior

mesenteric, celiac arteries. Ann Surg. 1974 May;179(5):763-72 Crawford ES, Crawford JL et al (1986) Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and

intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 3(3):389–404

Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, Kwolek CJ, Chung TK, Cambria RP. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):15-22

Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience in 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17:357-70.

Flye MW, Choi ET, Sanchez LA, Curci JA, Thompson RW, Rubin BG, et al. Retrograde visceral vessel revascularization followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39:454-8.

Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007 Feb;83(2):S862-4

Bakoyiannis C, Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review. J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50.

Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993 Vascular Surgery [European Manual of Medicine] - K. Balzer, et al., (Springer, 2007) Coggia M, Total videoscopic treatment of a type IV thoracoabdominal aneurysm. J Vasc Surg.

2005 Jan;41(1):141-5