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1ère Rencontre d’Oncogériatrie Nouvelle-Aquitaine
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CANCERS DIGESTIFS
DU SUJET AGE
Pr Muriel MathonnetChirurgien digestif & viscéral (CHU de Limoges)
Angoulême, le 16 mars 2018
• Plusieurs questions :
- Le patient âgé va-t’il décéder avec son cancer ou à causede son cancer ? Survie globale vs. Survie spécifique
- Le patient âgé va-t-il tolérer le traitement chirurgical de soncancer ? Prédiction du risque opératoire, évaluationfragilité des patients, morbi-mortalité postopératoire àcourt et à moyen terme
- Le traitement chirurgical du cancer va-t-il entrainer desbénéfices? Perte d’autonomie, maintien d’une qualitéde vie acceptable, demandes et attentes des patients
La chirurgie du cancer chez le sujet âgé
Angoulême, le 16 mars 2018
• France 2015 : 384 442 nouveaux cas de cancer 233 943 chez les personnes > 65 ans (60,9%) 135 423 chez les personnes > 75 ans (35,6%) 41 947 chez les personnes > 85 ans (10,9%)
• Projection en 2050 : 50% des patients > 75 ans
Le cancer: une pathologie du sujet âgé
Source: INCa, Situation du cancer en France en 2016 – www.e-cancer.fr
Angoulême, le 16 mars 2018
Incidence des cancers digestifs en fonction de l’âge
Source: INCa, Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012
OrganeTous 65 ans et + 75 ans et + 85 ans et +
Nbre cas Nbre cas % Nbre cas % Nbre cas %
Côlon-rectum 42 152 29 929 71 19 039 45 6 636 16Pancréas 11 662 8 279 71 5 140 44 1 756 15Foie 8 723 5 839 67 3 088 35 687 8Estomac 6 556 4 741 72 3 154 48 1 180 18Œsophage 4 632 2 770 60 1 585 34 479 10
Angoulême, le 16 mars 2018
Particularité des sujets âgés au moment de la chirurgie : exemple du cancer du rectum
• Plus de sélection des patients
• 1998-2010: 55 867 patients
Pourcentage de patients opérés Stade tumoral au moment de la chirurgie
Angoulême, le 16 mars 2018
Particularité des sujets âgés avec cancer du rectum au moment de la chirurgie
• Sous-traitement: détail des interventions
Impact sur la qualité de vie?
Angoulême, le 16 mars 2018
Survie nette après diagnostic du cancer en fonction de l’âge
Source: INCa, Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013
Côlon
Œsophage
Estomac
Rectum
Angoulême, le 16 mars 2018
Résultats à long terme : survie spécifique au cancer identique
… à condition d’être en vie à 1 an!!
Survie relative Survie conditionnelle
Taux de mortalité à 1 an:- < 65 ans: 5%- > 75 ans: 20%
Survie relative Survie conditionnelle
Angoulême, le 16 mars 2018
Détails des complications postopératoires
• Plus de complications médicales (cardiaques et pulmonaires) mais morbidité chirurgicale identique:
- cancer colorectal:Alexiou C et al., J Thorac Cardiovasc Surg
1998.
- cancer œsophage:
Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2000.
Morbidité <70 ans 70-79 ans >80 ans PGlobale 25% 34% 36% 0,057Respiratoire 16% 25% 19% 0,094Cardiovasculaire 2% 7% 11% 0,003Fistule anastomotique 6% 5% 6% 0,99
Morbidité <65ans 65-74 ans 75-84 ans >85 ans PRespiratoire 5% 10% 12% 15% <0,001Cardiovasculaire 1% 2% 4% 4% <0,001Fistule anastomotique 4% 5% 4% 3% 0,26
Angoulême, le 16 mars 2018
Retentissement à moyen terme des complications postopératoires
Prévalence, % Mortalité à 6 mois, %Risque relatif
< 75 ans >= 75 ans < 75 ans >= 75 ans
Fistule anastomotique 11,5 10 8 57 6,94
Sepsis 6 5 22 64 2,93
Abcès 3 5 3 27 10,09
Morbidité cardiaque 3 9 17 50 2,92
Morbidité pulmonaire 7 12 6 26 4,04
Complication post-op 42 51 7 23 3,27
Angoulême, le 16 mars 2018
La chirurgie du cancer chez le sujet âgé : changer nos pratiques
Prise en charge au moment du diagnostic
Patient âgé
Pathologie, bilan d’extension
Arbre thérapeutique
PAS de contre-indication de la chirurgie chez le sujet âgéIndications conditionnées par 1. extension cancer
2. anesthésie
Angoulême, le 16 mars 2018
L’âge ne doit pas être perçu comme une limitation à la chirurgie !
• 251 chirurgiens (taux de réponse 11%)• Chirurgiens colorectaux et hépato-biliaires: 70%
Limite d’âge pour ne
pas proposer une
chirurgie élective pour
cancer
Angoulême, le 16 mars 2018
L’âge ne doit pas être perçu comme une limitation à la chirurgie !
• 251 chirurgiens (taux de réponse 11%)• Chirurgiens colorectaux et hépato-biliaires: 70%
Limite d’âge pour ne
pas proposer une
chirurgie élective pour
cancer
Mais: collaboration
avec oncogériatre
insuffisante
Angoulême, le 16 mars 2018
Les sujets âgés : une population hétérogène
Classification de Balducci
Espérance de vie
En bonne santé Vulnérable Fragile
Walter et al. JAMA 2001.
Angoulême, le 16 mars 2018
Amélioration de la prise en charge : l’évaluation gériatrique
Intérêts d’une évaluation gériatrique standardisée:apprécier la fragilité des patients
Pathologies
Dépendance Fragilité
Estimation espérance de vie
Complications postop, mortalité précoce
Confusion postopératoire
Hospitalisations non programmées
Décompensation comorbidité associée
Déclin cognitif ou fonctionnel
Toxicité traitements
Vulnérabilité sociale
Amélioration qualité de vie et compliance au traitement
Angoulême, le 16 mars 2018
Quand demander une évaluation oncogériatrique ?
Dépistage par questionnaire G8, dès 75 ans
Un score ≤ à 14 révèle une vulnérabilité́ou une fragilité́ gériatriques devant conduire à une consultation adaptée
• Etude ONCODAGE:• Etude multicentrique prospective française• G8 vs. EGS • 1 425 patients• G8 anormal dans 69% des cas• Sens: 77%; Spé: 64%• Bonne reproductibilité: kappa=0,65
Soubeyran P et al. J Clin Oncol 2011, 29 (suppl, abstr 9001)
Fragilité « clinique »
Angoulême, le 16 mars 2018
Évaluation du score G8 en pratique clinique
• 2010-2014: 130 patients ≥ 75 ans
• Evaluation score G8: 16%
• Score G8 ≤ 14: 57%
• 67% des patients avec score G8 ≤ 14 ont eu EGS
- Sous-utilisation score G8
- Pas de prise en compte des résultats du
score G8
Angoulême, le 16 mars 2018
Évaluation gériatrique « simplifiée »
• Etude prospective multicentrique
• 2008-2012: 280 patients >70 ans
• Complication majeure si Clavien >=3
Angoulême, le 16 mars 2018
Amélioration de la prise en charge : la préhabilitation
• «Préhabilitation»: intervention pour améliorer lacapacité fonctionnelle en prévision d'un stressphysiologique
• Programme d’exercices physiques préopératoire(exercices d’endurance et de renforcement musculaire)
• Ne réduit pas morbi-mortalité postopératoire maisaméliore récupération fonctionnelle et autonomie despatients
• Mais nécessite:- durée de 4-6 semaines avant chirurgie- un certain statut physique
Angoulême, le 16 mars 2018
Amélioration de la prise en charge : la préhabilitation
Zone critiqueCap
acité
s fo
nctio
nnel
les
Temps
Capacités fonctionnelles de baseEvolution normale d’un sujet âgé
Evolution après préhabilitation
Evolution d’un sujet âgé fragile à haut risque
Date opératoire
Préhabilitation
Angoulême, le 16 mars 2018
Amélioration de la prise en charge : la préhabilitation
Zone critiqueCap
acité
s fo
nctio
nnel
les
Temps
Capacités fonctionnelles de baseEvolution normale d’un sujet âgé
Evolution après préhabilitation
Evolution d’un sujet âgé fragile à haut risque
Date opératoire
Préhabilitation
Exercices de marche de 30 min, 3 fois par semaine pendant 1 mois
Angoulême, le 16 mars 2018
Préhabilitation : pas besoin d’en faire trop !
Groupe modéré: Marche + exercices de respiration
n=67
Groupe intensif: Vélo + renforcement musculairen=66Patient ≥ 18 ans
Chirurgie colorectale électiveASA ≤3
R
PériodeDistance après 6 min de marche
Groupe intensif Groupe modéréRéférence 474 m 494 mPréopératoire 464 m 503 m
Δ, valeur p - 11 m, p=0,15 + 9 m, p=0,20Postopératoire (10 semaines) 440 m 482 m
Δ, valeur p - 34 m, p<0,001 - 12 m, p=0,27
Angoulême, le 16 mars 2018
Préhabilitation : pas que l’amélioration de la capacité physique !
• Préhabilitation = programme multidisciplinaire visant à améliorer
- condition physique- état nutritionnel- anxiété préopératoire
• Dénutrition = facteur de risque de mortalité postopératoireAlves, Ann Surg 2007, Panis, Ann Surg 2011.
• Sarcopénie et cancer colorectal: - prévalence de 57% chez patients ≥70 ans
- augmentation * mortalité postopératoire* taux complications globale* taux complications infectieuses* durée d’hospitalisation
Broughman, J Geriatr Oncol 2015.
Levolger, Br J Surg 2015.
Amélioration de la prise en charge : la cœlioscopie
Angoulême, le 16 mars 2018
• Données du PMSI 2006-
2008
• 58% de patients ≥ 70 ans
• Mortalité postopératoire à 30 jours chez patient ≥70 ans: 4% (cœlio) vs. 8% (laparo), p<1.10-9
• Mais utilisation de la cœlio diffère avec l’âge:33% chez < 70 ans vs. 22% chez ≥ 70 ans
Zone critiqueCap
acité
s fo
nctio
nnel
les
Temps
Capacités fonctionnelles de baseEvolution normale d’un sujet âgé
Evolution après réhabilitation
Evolution d’un sujet âgé fragile à haut risque
ChirurgiePréhabilitation Réhabilitation
Amélioration de la prise en charge : la réhabilitation améliorée
Angoulême, le 16 mars 2018- patients ≥70 ans- Objectif principal: morbidité globale à 30 jours
Réhabilitation : inutile d’en demander trop !
Angoulême, le 16 mars 2018
• 2005-2011
• 606 patients (204 >75 ans)
• Objectifs:
- régime liquide à J1
- régime solide à J2
- mobilisation >8 h à J2
• Adhérence au programme de réhabilitation chez les sujets âgés
CONCLUSIONS
Angoulême, le 16 mars 2018
• Contre-indications de la chirurgie chez le sujet « très âgé »?:
Les MÊMES que pour les sujets plus jeunes- étendue de la maladie
- dues à l’anesthésie générale
• Ce qui est nécessaire: une meilleure organisation périopératoire- Evaluation Gériatrique Standardisée + Plan d’Intervention Gériatrique
- un changement des pratiques chirurgicales
- une adaptation des protocoles de réhabilitation précoce