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1
Université Bordeaux II – Victor Segalen
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2007 N° 3007
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 23 avril 2007
Par
Géraldine ANDRAULT
Interne des Hôpitaux
Née le 23 mars 1977 à Niort
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES FRACTURES
PERIPROTHETIQUES DE GENOU ET SUIVI
RADIOCLINIQUE
Résultats d’une étude rétrospective de 36 cas.
Directeur de Thèse
Monsieur le Docteur Vincent Souillac
Jury
Monsieur le Professeur Dominique Chauveaux Président
Monsieur le Professeur Alain Durandeau Juge
Monsieur le Professeur Jean-Marc Vital Juge
Monsieur le Docteur Stéphane Costes Juge
2
Au Président de notre jury de thèse,
Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX
Professeur agrégé de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,
Chirurgien des Hôpitaux,
Chef de service.
Vous nous faites l’honneur de présider le jury de notre thèse.
Nous avons été particulièrement sensibles à votre disponibilité et à la bienveillance
de votre accueil, ainsi qu’à vos profondes qualités humaines.
Nous vous prions de trouver ici l’expression de notre sincère reconnaissance et de
notre plus profond respect.
3
A notre Directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Vincent SOUILLAC,
Chirurgien des Hôpitaux,
Praticien Hospitalier.
Je te remercie d’avoir accepté la lourde tâche de guider ce travail, ainsi que pour tes
encouragements au cours de sa réalisation.
Mon passage dans le service à tes côtés n’a fait que renforcer mon intérêt et ma
curiosité pour ce métier.
La richesse de tes connaissances, ta capacité à travailler sereinement et ton amour
de la chirurgie sont pour moi un exemple.
4
A nos Juges,
Monsieur le Professeur Alain DURANDEAU
Professeur agrégé de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique,
Chirurgien des Hôpitaux,
Chef de service.
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en acceptant d’être notre
Juge.
Votre enthousiasme quotidien, votre énergie perpétuelle ainsi que vos qualités
chirurgicales sont pour nous un modèle.
Veuillez croire à notre profonde admiration et à notre respectueux et dévoué
hommage.
5
Monsieur le Professeur Jean-Marc VITAL
Professeur des Universités,
Chirurgien des Hôpitaux,
Chef de service.
Nous vous remercions très sincèrement de la courtoisie que vous nous avez
témoignée en acceptant de siéger à notre jury de thèse.
Vous avez été notre premier Maître d’Internat.
Nous avons apprécié votre enseignement, votre disponibilité et votre accueil.
Soyez assuré de notre sincère reconnaissance et de notre plus profonde admiration
quant à vos qualités humaines et chirurgicales.
6
Monsieur le Docteur Stéphane COSTES,
Chirurgien des Hôpitaux,
Praticien Hospitalier.
Je suis particulièrement heureuse de te compter parmi les membres de ce jury.
Tu trouveras ici l’expression de toute mon admiration pour tes compétences
chirurgicales; reçois également mes remerciements les plus sincères pour la
confiance que tu as su m’accorder durant ce semestre, ainsi que pour ta disponibilité
et la pertinence de tes conseils.
7
A mes Maîtres d’Internat,
Monsieur le Professeur Vital Monsieur le Docteur Laffenêtre
Monsieur le Professeur Pointillart Monsieur le Docteur Souillac
Monsieur le Docteur Gilles Monsieur le Docteur Duraffour
Monsieur le Docteur Pedram Monsieur le Docteur Desrez
Monsieur le Professeur Pontallier Monsieur le Docteur Delbreil
Monsieur le Professeur Vergnes Mr le Professeur Durandeau
Monsieur le Professeur Bondonny Monsieur le Professeur Favre
Monsieur le Docteur Dobremez Monsieur le Docteur Tramond
Mademoiselle le Professeur Liguoro Monsieur le Docteur Costes
Monsieur le Professeur Guérin Monsieur le Docteur Lasseur
Monsieur le Docteur Dautheribes Monsieur le Docteur Morchick
Monsieur le Docteur San Galli Monsieur le Professeur Martin
Monsieur le Docteur Vignes Monsieur le Professeur Pelissier
Monsieur le Professeur Chauveaux Monsieur le Docteur Cognet
Monsieur le Professeur Le Huec Monsieur le Docteur Pinsolle.
A mes Chefs de Clinique,
Christian Söderlund Loic Villet
Philippe Bacon Pierre Bruneteau
Claude Schaelderlé Benoit Boutaud
Mohammed Acra Jérome Leclerc
Frédéric Pain Yacine Carlier
Tanguy Riem Hélène Gardet
Vincent Langlois Jérome Papa.
8
Je dédie cette thèse,
A mes parents,
Merci pour votre soutien et votre patience… Mes sautes d’humeur cachent
souvent ma gratitude mais sachez que ma reconnaissance et mon amour sont grands.
A ma sœur,
A la fois grande et petite sœur, même si nous sommes souvent éloignées, tu
sais que je serai toujours là pour toi.
et à Stéphane.
A mes grands parents,
Avec toute ma tendresse.
A mes Amis de Bordeaux :
A Yann, … parce que c’est la vie… tu sais combien tu comptes pour moi.
A Sepi, à notre amitié ophtalmo-orthopédique. A Anna, aux Cochonous, Angel et
Lionel, Claire et Antoine, Séverine.
A Matthieu, le soutien que tu m’as apporté lors de ce fameux semestre est au delà de
tout remerciement.
A Julien, mon compagnon de Libourne, de thèse et de tant de bons moments… je te
décerne sans hésiter la médaille du meilleur cointerne. En attendant de te décorer de celle
de meilleur cochef… JE NE M’INQUIETE PAS !! Merci pour tout…
A mes derniers cointernes qui ont supporté mes plaintes pendant 6 mois quant à la
rédaction de cette fameuse thèse, et plus particulièrement Elias, Christophe et Alex. Merci
pour votre soutien, le réconfort que vous m’avez prodigué… et votre patience. Mention
spéciale pour Fabian, le magicien informaticien.
A Marie-Laure, pour nos doutes partagés et notre expérience professionnelle si peu
commune commune.
A tous les Hommes du Connemara que j’admire tant pour leur fraternité. Merci pour
votre accueil à mon arrivée en terre bordelaise.
A la Brigade et aux White Sheeps. Ca se passe de commentaires. Merci de faire les
beaux jours de l’Internat.
A ma promo 2002 : Jeannot, Karlito, Tristan, Chouf, La Belette, JCC, Maximum et
Maxime fille, Sépi, Isa, Le Pouge, Yann, Chati, Pierre.
Et par la même occasion… à la Piscine de l’Internat…
9
A Vincent P. pour son implication bibliographique, Loïc et Clément pour le squat du
bureau pendant ces 6 mois, et pour leurs judicieux conseils.
A Vincent S., et à nos points communs (appétit surdéveloppé, capacité à vider le frigo
de l’aile 1 entre 2 visites, débit de paroles unique au monde…). Encore merci pour ta bonne
humeur et ton aide à la réalisation de cette thèse.
Aux habitants du Pic Vert et apparentés : Laure, Marie, Erwan, Lionel. J’espère que
nous vivrons ensemble d’autres moments ensoleillés. A Marc.
A mes amis de toujours : Anne, Olivier et Guylène, Michaël. A Olivia.
A la fabuleuse équipe de Libourne, c’est un honneur et une grande fierté pour moi que
de vous retrouver bientôt.
Un grand merci à ces dames du 6ème et du 8ème pour leur patience et leur gentillesse,
avec une pensée spéciale pour Marie-Françoise, Dominique, Michelle, Nadine, Jacqueline et
Catherine.
A tous ceux pour qui leur métier est une passion.
10
« Que la force me soit donnée de supporter ce qui
ne peut être changé et le courage de changer ce qui peut
l'être, mais aussi la sagesse de distinguer l'un de
l'autre. »
Marc Aurèle.
11
TABLE DES
MATIERES
12
TABLE DES MATIERES ............................................................................................................ 11
INTRODUCTION......................................................................................................................... 15
ETAT DES LIEUX DE LA LITTERATURE................................................................................. 17
I. FRACTURES PERIPROTHETIQUES FEMORALES ET TIBIALES. ................................. 18
1. DEFINITION.................................................................................................................... 18
2. INCIDENCE..................................................................................................................... 18
3. DELAI DE SURVENUE. ..................................................................................................... 20
4. MODE DE SURVENUE...................................................................................................... 20
5. PRONOSTIC. .................................................................................................................. 21
6. FACTEURS DE RISQUE. ................................................................................................... 21
6.1 Fractures périprothétiques fémorales. .................................................................... 21
6.2 Fractures périprothétiques tibiales.......................................................................... 27
7. PREVENTION. ................................................................................................................ 29
8. CLASSIFICATIONS. ......................................................................................................... 30
8.1 Fractures périprothétiques fémorales. .................................................................... 30
8.2 Fractures périprothétiques tibiales.......................................................................... 32
II. TRAITEMENT DES FRACTURES PERIPROTHETIQUES. ........................................... 34
1. PROBLEME DU TRAITEMENT. ........................................................................................... 34
2. CLASSIFICATION COMMUNE FEMUR ET TIBIA..................................................................... 35
3. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES FRACTURES SUPRACONDYLIENNES. ... 38
3.1 Plaques. .................................................................................................................. 38
3.2 Clous. ...................................................................................................................... 48
3.3 Comparaison Plaques/Clous. ................................................................................. 57
3.4 Reprise de PTG (RPTG). ........................................................................................ 60
3.5 Allogreffes. .............................................................................................................. 65
3.6 Comparaison RPTG/plaques. ................................................................................. 71
3.7 Fixateurs externes................................................................................................... 72
3.8 Amputation. ............................................................................................................. 75
4. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS DES FRACTURES TIBIALES PERIPROTHETIQUES. ................ 75
5. FRACTURES ENTRE PTG ET PTH ................................................................................... 78
MATERIEL ET METHODES....................................................................................................... 81
I. MATERIEL. .......................................................................................................................... 82
1. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION. ........................................................................ 82
2. DESCRIPTION CLINIQUE DE LA POPULATION ETUDIEE. ....................................................... 82
13
2.1 Sexe, âge, coté opéré. ............................................................................................ 82
2.2 Indice de Masse Corporelle. ................................................................................... 83
2.3 Etat général du patient. ........................................................................................... 84
2.4 Autonomie. .............................................................................................................. 85
3. DESCRIPTION RADIOLOGIQUE DE LA POPULATION ETUDIEE. .............................................. 86
3.1 Les implants. ........................................................................................................... 86
3.2 Mécanismes de survenue. ...................................................................................... 87
3.3 Types fracturaires. .................................................................................................. 87
II. METHODES..................................................................................................................... 91
1. EVALUATION DE L’ACTE CHIRURGICAL ET DE LA SITUATION PERIOPERATOIRE..................... 91
1.1 Matériel implanté..................................................................................................... 91
1.2 Complications peropératoires et précoces.............................................................. 91
2. EVALUATION CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE........................................................................ 92
2.1 Préopératoire. ......................................................................................................... 92
2.2 A 6 mois. ................................................................................................................. 92
2.3 Au dernier recul. ...................................................................................................... 93
3. STATISTIQUES. .............................................................................................................. 94
RESULTATS............................................................................................................................... 95
I. RESULTATS PERIOPERATOIRES : L’ACTE CHIRURGICAL ET LA PERIODE
POSTOPERATOIRE IMMEDIATE........................................................................................................ 96
1. LES TECHNIQUES CHIRURGICALES UTILISEES................................................................... 96
1.1 Les résultats globaux. ............................................................................................. 96
1.2 Les traitements réalisés par type de fracture.......................................................... 96
1.3 Les traitements réalisés par type de prothèse. ....................................................... 98
2. LES COMPLICATIONS OPERATOIRES ET POSTOPERATOIRES IMMEDIATES ........................... 98
II. RESULTATS CLINIQUES............................................................................................. 100
1. RESULTATS GLOBAUX. ................................................................................................. 100
1.1 Préopératoires....................................................................................................... 100
1.2 A 6 mois. ............................................................................................................... 101
1.3 Au dernier recul. .................................................................................................... 107
2. RESULTATS EN FONCTION DU TRAITEMENT. ................................................................... 112
2.1 Variations des mobilités entre l’état préfracturaire et le 6ème
mois en fonction du
traitement (cf Figure 39).............................................................................................................. 112
2.2 Variations du score IKS entre l’état préfracturaire et le 6ème
mois en fonction du
traitement. .............................................................................................................................. 113
2.3 Variations du score IKS entre le 6ème
mois et le dernier recul en fonction du
traitement. .............................................................................................................................. 114
3. RESULTATS EN FONCTION DE LA FRACTURE................................................................... 114
14
3.1 Variations des mobilités entre l’état préfracturaire et le 6ème
mois........................ 114
3.2 Variations du score IKS entre l’état préfracturaire et le 6ème
mois. ....................... 115
4. COMPLICATIONS A DISTANCE. ....................................................................................... 116
4.1 Complications tardives et mortalité. ..................................................................... 116
4.2 Réinterventions. .................................................................................................... 117
III. RESULTATS RADIOLOGIQUES.................................................................................. 118
1. CONSOLIDATION. ......................................................................................................... 118
1.1 Pour la série. ......................................................................................................... 118
1.2 Pour chaque type de traitement. ........................................................................... 118
2. SCELLEMENT. .............................................................................................................. 118
2.1 Pour la série. ......................................................................................................... 118
2.2 Pour chaque type de traitement. ........................................................................... 119
DISCUSSION ............................................................................................................................ 120
I. LA POPULATION.............................................................................................................. 121
II. LES RESULTATS. ........................................................................................................ 124
1. PLAQUES..................................................................................................................... 124
2. CLOUS. ....................................................................................................................... 129
3. REPRISES DE PROTHESES (RPTG)............................................................................... 132
CONCLUSION .......................................................................................................................... 138
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................... 140
ANNEXES ................................................................................................................................. 149
ANNEXE 1: CLASSIFICATION SOFCOT [3] ................................ 150
ANNEXE 2: SCORE IKS FONCTION [183] .................................... 151
ANNEXE 3: FICHE DE RECUEIL ............................................................ 152
ANNEXE 4: RADIOGRAPHIES ................................................................. 154
SERMENT D’HIPPOCRATE .................................................................................................... 155
15
INTRODUCTION
16
Les fractures périprothétiques de genou, qu’elles soient fémorales, tibiales ou
rotuliennes, sont rares mais leur incidence va être amenée à augmenter de par le
vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de prothèses totales de genou
posées chaque année.
Ces fractures, qui surviennent sur une population ostéoporotique et âgée, sont
associées à un pronostic médiocre: de nombreuses complications, un taux de mortalité
élevé, une perte d’autonomie et de la fonction du genou sont fréquemment rapportés.
La prise en charge de ces fractures représente un challenge pour le chirurgien car le
sujet se situe à la jonction entre Chirurgie orthopédique et Traumatologie. De plus, les
données de la littérature ne permettent pas de définir une ligne de conduite claire car les
séries sont peu importantes et le niveau de preuve insuffisant.
Le but de cette étude rétrospective, réalisée au sein des deux services du CHU de
Bordeaux sur une période de 7 ans, est d’évaluer les différentes techniques chirurgicales
employées dans le traitement de ces fractures (que ce soit une ostéosynthèse à foyer fermé
(enclouage rétrograde ou antérograde), une ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque, ou
bien une intervention de reprise de la prothèse – uni ou bipolaire-).
Les résultats cliniques portant sur l’autonomie du patient (évolution du lieu de vie) et
son état fonctionnel (variations des mobilités pré et postfracturaires, variations du score
fonction IKS) et les résultats radiologiques (consolidation et scellement) ont été évalués à 6
mois puis au dernier recul, qui était en moyenne de 3 ans.
17
ETAT DES LIEUX
DE LA
LITTERATURE
18
Les Prothèses Totales de Genou (PTG) ont considérablement amélioré le traitement
des arthroses de genou, mais elles peuvent donner lieu à des complications, parmi
lesquelles on peut noter les fractures sur PTG, qu’elles soient fémorales, tibiales, ou même
rotuliennes.
Dans un premier temps, nous étudierons les fractures périprothétiques fémorales et
tibiales, leur définition, leur incidence, leur mode de survenue, leur facteurs de risques, la
prévention de ces fractures et les classifications utilisées pour leur description. Puis nous
nous intéresserons aux traitements chirurgicaux de ces fractures tels qu’ils sont décrits dans
la littérature.
I. FRACTURES PERIPROTHETIQUES FEMORALES ET
TIBIALES.
1. Définition.
Selon Neer, les fractures périprothétiques du fémur sont définies comme des fractures
survenant à moins de 15 centimètres de l’articulation ou à moins de 5 centimètres de la plus
longue extension du composant endomédullaire fémoral. [4]
Pour les fractures périprothétiques du tibia, aucune définition de ce type n’est retrouvée dans
la littérature. Elles sont répertoriées selon la classification de Félix [2] dont nous aborderons
la description plus loin.
La définition des fractures sur prothèses totales de genou exclut les fractures de l’implant,
les fractures fémorales cervicales ou trochantériennes et les fractures sur prothèses
unicompartimentales.
2. Incidence.
L’incidence des fractures périprothétiques sur PTG n’est pas clairement établie dans la
littérature des quinze dernières années. En effet, les auteurs relèvent le plus souvent
l’incidence des fractures supra condyliennes du fémur sur PTG, sans évoquer -sauf dans les
quelques articles traitant du sujet-, l’incidence des fractures tibiales périprothétiques. Il est
donc très difficile d’avoir une idée du nombre global de fractures périprothétiques sur PTG.
Quoiqu’il en soit, il existe plus de fractures sur prothèse totale de hanche que sur prothèse
totale de genou.
Le démembrement des fractures sur prothèse totale de genou se fait grâce à des registres
locaux (comme celui de la Mayo Clinic) ou nationaux (registre suédois) mais certains
19
registres sous estiment cette incidence : ainsi, en ignorant les ostéosynthèses et en ne
comptant que les réimplantations, le registre suédois ne retrouve qu’une incidence de 0,1%.
Berry [5], en 1999, expose les données de la Mayo Clinic qui mettent en évidence que:
- 3% des 19 810 PTG primaires et de révision réalisées depuis 1970 ont eu une
fracture per ou postopératoire (573 fractures recensées).
- l’os le plus fracturé est le fémur (256 fractures soit 1,3% des fractures), puis la patella
(178 fractures, 0,9%) et ensuite le tibia (139 fractures soit 0,7%).
- les fractures peropératoires sont environ 5 fois plus rares que les fractures
postopératoires.
- Les fractures surviennent surtout lors ou après une chirurgie de révision de PTG (184
fractures).
La littérature anglo-saxonne des 15 dernières années ne retrouvent que 200 cas dans
14 articles [6], [7], [8], [9], [10], [11].
Les chiffres les plus fréquemment retrouvés dans la littérature vont de 0,3 ou 0,6% à
2,5% [12], [13], [14], [15], [16], [11], [12]. On retrouve même des chiffres supérieurs (4.2%)
comme le montre Lesh [17] dans une méta analyse en 2000 (Tableau 1):
Etude Nombre total de genoux Nombre et pourcentage de
fractures
Merkel and Johnson [9] 5233 36 (0.69)
Ritter et al. [18] 670 2 (0.30)
Figgie et al. [7] 567 24 (4.20)
Aaron and Scott [19] 250 5 (2.00)
Total 6720 67 (1.00)
Tableau 1 : Prévalence des fractures supracondyliennes après PTG d’après une revue de la littérature de Lesh et al. [17]
Bien que cette prévalence soit basse, le nombre de fractures supracondyliennes sur
prothèses totales de genou est amené à augmenter selon Dennis et Rorabeck [20], [21].
Althausen prédit que les fractures supracondyliennes du fémur sur prothèses totales de
genou vont devenir une entité clinique [13].
Pour Healy, cette augmentation serait attribuée au vieillissement de la population, à la
conservation d’une activité physique pour les plus âgés et à l’augmentation du nombre de
prothèses totales de genou posées chaque année [15]; ainsi, il y a 42000 prothèses totales
de genou implantées par an en France dont 7 à 8 % de reprises, ces chiffres étant en
croissance de 4 à 10 % par année [3].
Alors que de nombreuses descriptions de fractures de fémur sur PTG ont été publiées
et que des traitements variés ont été décrits, il y a eu peu d’études sur les fractures du tibia
20
associées à des PTG. [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]. Les fractures
périprothétiques tibiales sont plus rares que les fractures supracondyliennes du fémur; pour
Felix, le rapport est de 1/6 [2]. Des chiffres de 0,39 à 0,5% sont avancés [33].
Dans une revue de la littérature, Healy et al. [15] ne retrouvent que 32 fractures tibiales
périprothétiques sur un total de 9 articles parus entre 1970 et 1992, [34] et on ne retrouve
souvent que des descriptions de cas isolés [24], [25].
Une des plus grande série rapportée par Rand et Coventry en 1980 comptaient 15 fractures
périprothétiques du tibia [27]. Plus tard, un rapport de la Mayo Clinic par Félix et al. a
identifié 102 fractures entre 1970 et 1995, 19 peropératoires et 83 postopératoires [2].
Les fractures de plateaux sont les plus fréquentes (60% ; métaphyse 23% ; diaphyse
17%) et concernent en majorité le versant médial [2]: Felix, Stuart, et Hansen [2], ont
rapporté que la prévalence des fractures du plateau tibial après PTG était de 0.34%, et celle
du plateau tibial latéral n’était que de 0.03%.
3. Délai de survenue.
Au niveau fémoral, bien que cette complication puisse survenir très précocement (dès
la mise en place de la prothèse), elle peut être très tardive (jusqu’à 10 ans après la pose de
la prothèse). Elle survient en moyenne entre 2 et 4 ans après l’implantation prothétique selon
Smith et al. et Chmell [9], [35], [15], [11], [23].
Pour Trojani et Anderson, le délai moyen des fractures du fémur après prothèse de
genou est supérieur à 5 ans, alors que pour Digioa et Cain, les fractures surviennent en
moyenne dans un délai de 3 mois [36], [37], [38], [39].
Non seulement les fractures périprothétiques du tibia ne sont pas aussi communes que
les fractures supracondyliennes ou les fractures de la patella, mais leurs caractéristiques
également sont différentes. Ainsi, leur délai de survenue semble différent : Rand et Coventry
décrivent une série de fractures du plateau tibial médial survenues dans un délai moyen de
45 mois après l’arthroplastie [27]. Le délai moyen entre prothèse et fracture était de 60 mois
dans la série de la Mayo Clinic de Félix et al. [2]. Pour Trojani, le délai moyen des fractures
du tibia sous prothèse de genou est compris selon les séries entre 6 mois et 5 ans [36].
4. Mode de survenue.
Concernant les fractures périprothétiques fémorales, les traumatismes sont les causes
majeures de ces fractures, et souvent des traumatismes minimes peuvent être suffisants
pour créer une fracture [8], [15], [40] : la plupart des fractures surviennent après un
traumatisme à basse énergie [41], [14].
21
L’étiologie la plus commune est une chute de sa hauteur [8], [10], [42], [11], [40]. Ainsi,
12 fractures sur les 14 fractures étudiées dans la série de Cain sont liées à une chute [39].
Dans la série de Felix, 52 patients sur 83 ne rapportaient pas de traumatisme, 23 fractures
résultaient d’une chute et seulement 6 fractures survenaient après un évènement
traumatique majeur (accident de la voie publique, chutes de tracteur ou de fauteuil roulant)
[2].
5. Pronostic.
Les fractures périprothétiques sur PTG sont associées à un pronostic médiocre. En
effet, d’après de nombreux auteurs, [14], bien que les fractures périprothétiques sur PTG
soient peu fréquentes, elles sont dévastatrices. Hernigou énonce qu’il s’agit d’une
« complication grave par la mortalité qui en résulte et les difficultés thérapeutiques qui
entravent la récupération fonctionnelle des patients ». Au dernier recul, les scores genou et
fonction IKS avaient perdu chacun en moyenne 20 points dans sa série de 20 patients [43].
Le symposium de la SOFCOT associait ce type de fracture à une morbidité de 48% et une
mortalité de 7% [3].
6. Facteurs de risque.
6.1 Fractures périprothétiques fémorales.
D’après Tharani, le risque de fracture autour d’une PTG est lié d’une part, à la
technique chirurgicale utilisée, mais aussi, d’autre part, à des facteurs inhérents au patient,
non contrôlables [44].
Les facteurs de risque intrinsèques associés à la survenue d’une fracture
périprothétique sont [20], [19], [39], [8]:
- l’ostéopénie et l’ostéoporose,
- la polyarthrite rhumatoïde,
- la maladie de Parkinson,
- la myasthénie grave,
- la poliomyélite,
- et les affections cérébrales avec paralysies.
17 des 61 patients de la série de Culp et al. (soit 34%) sont atteints de troubles
neurologiques [35]. Ces auteurs ont été les premiers à mettre en avant ce facteur de risque
et l’expliquaient par la présence d’une ostéoporose d’immobilisation, par des anomalies de la
coordination, qui augmentaient le stress autour de la prothèse et pouvaient conduire à des
chutes.
22
La prise de corticoïdes, un âge avancé ( >60 ans) [45] et le sexe féminin ont aussi été
impliqués [20], [39], [35], [9], [46], [10], [5].
A noter qu’en 1986, pour Merkel et al. [9], le poids n’apparaissait pas être un facteur de
risque.
Concernant les facteurs extrinsèques, certains facteurs locaux, comme un
descellement de l’implant [35], [42], [15] ou une ostéolyse, pourraient augmenter le risque
selon Rorabeck et Rand [21], [47].
L’antécédent de reprise de PTG serait aussi un facteur de fractures périprothétiques
sur PTG [38], [9], [18], [21], [48], [49], [50], [7], [51]. Berry a montré que dans la série de la
Mayo Clinic [5], il y avait deux fois plus de fractures périprothétiques postopératoires après
chirurgie de révision que sur PTG primaire. (4,4% de fractures survenues sur des PTG de
révision contre 2,1% de fractures survenues sur des PTG de première intention).
Certains auteurs incriminent certains types d’implants (implants contraints en rotation
pour Culp et al. [35]), ou un mauvais alignement (conflit entre la diaphyse et la tige de la
prothèse à charnière pour Roscoe et al [52]) pour expliquer la survenue d’une fracture.
Certaines techniques chirurgicales (comme la réalisation d’une encoche fémorale
antérieure lors de l’implantation du composant fémoral [35], [19]) sont mises en avant.
En réalité, la responsabilité de l’encoche corticale antérieure fémorale dans la survenue de la
fracture reste controversée; de plus, la comparaison de séries peut être difficile car la
définition de l’encoche peut varier [5].
Pour Culp et al. ainsi que la majorité des auteurs, elle est définie par une violation de 3 mm
au moins de la corticale fémorale au dessus de la prothèse [35]. (Cette profondeur est
considérée comme la plus petite pouvant être mesurée convenablement sur des clichés de
profil).
La prévalence de l’encoche corticale antérieure fémorale au cours de la pose d’une prothèse
totale de genou est variable selon les études (entre 3,5% et 52% [18, 19], [19], [14]). Mais
Hirch et al. ont été les premiers, en 1981, à proposer qu’une encoche dans la corticale
antérieure du fémur au cours de la mise en place des composants pourrait être un facteur
prédisposant à la fracture [53]. Dans les années 90, Culp et al ont rapporté 5 cas de patients
ayant eu une fracture supracondylienne après mobilisation du genou: 4 avaient une encoche
fémorale corticale antérieure [35]. Merkel et Johnson avaient déjà montré que 7 des 8
patients avec une encoche avaient une fracture dans les 3 mois post opératoires [9].
Lesh et al. [17] ont calculé grâce aux résultats de séries publiées ces 20 dernières années,
que 30.5% des fractures supracondyliennes rapportées dans la littérature étaient associées
à une encoche corticale fémorale antérieure (Tableau 2).
Le plus gros pourcentage est mis en évidence dans la série de Culp et al. [35]: 44% des
fractures survenaient en présence d’une encoche corticale antérieure.
23
Etude Nombre de fractures Nombre et pourcentage de
fractures avec encoche
Hirsh et al. [53] 4 1
Healy et al. [15] 23 2 (8.7%)
Merkel and Johnson [9] 36 8 (22.2%)
Ritter et al. [18] 2 1
Culp et al. [35] 61 27 (44.3%)
Figgie et al. [7] 24 8 (33.3%)
Cain et al. [39] 14 3
Total 164 50 (30.5%)
Tableau 2: Prévalence de l’encoche corticale antérieure fémorale dans les fractures périprothétiques, d’après Lesh et al. [17]
Dans la série de Bezwada, plus récente, 40 à 52% des fractures périprothétiques
fémorales rapportées ont été associées à une encoche fémorale antérieure, ce qui est
encore plus important que ce qui était relevé dans le tableau 3 [14].
Cependant, la majorité de ces patients avaient d’autres facteurs de risques pour ces
fractures, comme une polyarthrite rhumatoïde, une ostéopénie, l’utilisation prolongée de
corticoïdes, des désordres neurologiques, ou une prothèse de révision : clairement, la
présence d’une encoche n’était ni le seul ni le principal facteur de risque pour les fractures
supracondyliennes après PTG. Ainsi Lesh et al. [17], sur un total de 6470 PTG incluses,
n’en retrouvent que 17 (soit 0.26%) associant une fracture supracondylienne et une encoche
fémorale corticale antérieure. Alors qu’il y avait environ 3 fois plus de fractures qui
survenaient en l’absence d’encoche : si l’encoche est impliquée dans les fractures sur PTG,
il existe d’autres facteurs de risque associés jouant également un rôle dans la survenue de
ces fractures (Tableau 3).
Etude
Nombre total
de genoux
Nombre et pourcentage de genoux avec fractures
Genoux avec encoches Genoux sans encoches
Merkel and Johnson [9] 5233 8 (0.15) 26 (0.49%)
Ritter et al. [18] 670 1 (0.15) 1 (0.15%)
Figgie et al. [7] 567 8 (1.4) 16 (2.8%)
Total 6470 17 (0.26) 43 (0.66%)
Tableau 3 : Prévalence des fractures du genou avec ou sans encoche après PTG d’après Lesh et al. [17]
Si on reprend les résultats de Ritter et al. [18] (tableaux 2 et 3), on se rend compte que
sur 670 PTG, seules 2 ont eu une fracture périprothétique et seulement 1 sur les 2 avait une
encoche, alors que Ritter retrouve une encoche dans 138 genoux soit 20,6% de sa
24
population. Ces résultats poussaient Ritter et al. à conclure qu’il n’y avait pas de relation
entre l’encoche fémorale antérieure et les fractures supra condyliennes.
Ainsi, alors que plusieurs auteurs retrouvent ce facteur de risque chez la majorité de
leurs patients et lui accordent une importance majeure (44,3% de fractures survenues sur
une PTG avec encoche pour Culp et al, [35], et 41,6% pour Aaron et Scott [19]), d’autres,
comme Healy [15], Ritter [18] et Cain [39] ne lui accordent de l’importance qu’en association
à une ostéopénie : le rôle de l’encoche est plus important dans l’os porotique que dans l’os
normal.
Ce rôle de l’encoche corticale fémorale antérieure dans les fractures périprothétiques,
dont la prévalence avait même été évaluée de 7 à 50% selon les données de Scott et al.
[54], est donc remis en question. L’association d’une ostéopénie visible radiologiquement
avec ces fractures dans 49 à 100% des cas [19], [9], [39], [35], [53] incitent à penser que les
fractures périprothétiques ne sont pas toujours associées à une encoche ou à une
ostéopénie, mais que les facteurs de risques sont liés entre eux.
Plusieurs études biomécaniques ont alors tenté d’évaluer le rôle de l’encoche:
Lesh et al. en 2000, [17] ont prothésé 12 paires de genoux cadavériques. Dans le groupe
contrôle, le composant fémoral était placé sans réaliser d’encoche fémorale antérieure. Dans
le second groupe, le composant fémoral était positionné légèrement en arrière de façon à
créer un fin défect cortical antérieur, mesurant approximativement 3 mm de profondeur.
(Figure 1).
Figure 1 : radiographies de profil de fémurs appariés, avec une encoche corticale antérieure dans le
spécimen de gauche (d’après Lesh et al). [17]
Chaque spécimen était relié en proximal à un système lui soumettant des charges en
inclinaison ou en torsion. Le type de fracture était relié au mode d’application de la charge et
à l’intégrité ou non du fémur. Pour les 5 fémurs avec encoche soumis à une force en
inclinaison, la fracture était oblique courte à partir de la rupture de la corticale au niveau de
l’encoche, et s’étendait en arrière et vers le haut (Figure 2).
25
Figure 2: spécimen avec encoche après application d'une force en inclinaison: la fracture naît à partir de
l'encoche corticale antérieure [17].
A l’inverse pour les 5 spécimens sans encoche corticale antérieure soumis à une force en
inclinaison, la fracture survenait le plus souvent en médio-diaphysaire à distance du rebord
proximal du composant fémoral (Figure 3).
Figure 3: spécimen sans encoche après application d'une force en inclinaison: la fracture survient à
distance des implants [17].
Dans le groupe de torsion, toutes les fractures, sur les spécimens avec et sans encoche,
étaient spiroïdes et naissaient à l’interface prothèse/os avant de s’étendre proximalement :
L’encoche corticale fémorale antérieure ne paraissait pas influencer le type de fracture
résultant d’une charge en torsion.
De même, la force à appliquer en inclinaison pour assurer une fracture était 18% moins
élevée pour les fémurs avec encoche par rapport aux fémurs sans effraction corticale; en
torsion, elle était 39% plus faible.
Ces résultats confirmaient l’impression intuitive qu’une encoche de la partie antérieure
corticale fémorale contribuait à un risque plus important de fractures périprothétiques après
PTG.
Pour Lesh, les patients avec une encoche après PTG devaient bénéficier d’une
protection supplémentaire dans la période postopératoire précoce, et la mobilisation du
genou pendant cette période devait être contre-indiquée. On devait aussi réfléchir en
peropératoire à utiliser un composant fémoral avec une tige de façon à ponter la zone avec
l’encoche corticale.
Une deuxième étude biomécanique a été menée quelques années plus tard, par
Shawen et al. [55]. 13 paires de fémurs appariés prélevés sur cadavres frais congelés ont
été randomisés en 2 groupes : avec et sans encoche. Chaque paire a reçu une charge en
torsion jusqu'à obtenir une fracture (Wiss ayant montré qu’il s’agissait du premier mécanisme
dans la production des fractures périprothétiques [56], contrairement à Lesh, Shawen
n’appliquait pas de charge en inclinaison).
26
Dans cette étude, les tests ont montré une diminution significative de 31% dans la
charge distale fémorale en torsion à appliquer pour obtenir une fracture après création d’une
encoche corticale fémorale antérieure. Ces résultats sont similaires aux 39% rapportés par
Lesh et al [17] et ils sont en accord avec l’analyse biomécanique théorique de Culp dans une
autre étude plus ancienne de 1987 [35]: Culp démontrait qu’une encoche de 3 mm de la
région supracondylienne du fémur diminuait de 29,2% les forces de torsion à apporter pour
obtenir une fracture. Ritter [57], Schmidt [58], [59], Ries [60], et Scott [54] avaient aussi déjà
démontré qu’une encoche antérieure fémorale de 3 mm diminuait de 30% la résistance aux
forces de torsion s’exerçant sur l’os.
Culp ajoutait que la plus grande diminution de la force à appliquer pour obtenir une fracture
résultait surtout d’une perte de la corticale externe. Quand l’encoche pénétrait plus
profondément dans la corticale, la diminution de la force de torsion à appliquer n’était plus
aussi importante (Tableau 4)
Encoche (mm) Réduction de la force de torsion (en %)
1,5 23,8
2 26,1
3 29,2
4 30
Tableau 4: pourcentage de réduction de la force de torsion à appliquer pour obtenir la fracture en fonction de la profondeur de l'encoche (d’après Culp et al.)
Culp et al. exposaient une notion supplémentaire en suggérant qu’avec le temps, il
existait un remodelage de l’encoche et que par conséquent, celle-ci pouvait apparaître
comme un facteur moins prédisposant. Cette hypothèse était soutenue par le fait que 4 des
5 patients de leur série qui avaient eu une mobilisation sous anesthésie générale dans les 3
mois après une arthroplastie primaire se fracturaient à travers l’encoche. Cependant, on
notait aussi la propagation de fractures périprothétiques à travers l’encoche plusieurs années
après la mise en place de la PTG.
Par ailleurs, bien que de nombreuses variables soient corrélées à la force à appliquer
pour obtenir une fracture, c’est la densité osseuse fémorale distale qui a démontré avoir le
lien le plus significatif [55].
Par conséquent, il semblerait que l’encoche fémorale corticale antérieure créée lors de
la mise en place de la prothèse totale de genou puisse être un facteur de risque de fracture
supracondylienne, d’autant plus que les contraintes s’exercent sur un os porotique : il existe
une combinaison de facteurs de risques à prendre en compte plutôt que de considérer
chaque facteur de risque de façon isolée [55]. Pour Tharani [44], les 3 principaux
facteurs sont l’ostéopénie, l’encoche fémorale antérieure, et le défaut de flexion.
27
Le défaut de flexion est moins fréquemment avancé comme facteur de risque de
fracture supracondylienne sur prothèse de genou. Les patients avec un défaut de flexion et
un genou raide après arthroplastie augmentent leur risque de fracture de 2 façons : d’abord,
ils sont moins mobiles et agiles, ce qui augmente leur risque de chute. Ensuite, quand ils
chutent, là où un genou souple se fléchirait et participerait à dissiper l’énergie au cours de
l’accident, le genou raide absorbe l’énergie et la transfère à l’os; celui-ci fréquemment de
mauvaise qualité se fracture [44].
6.2 Fractures périprothétiques tibiales.
Des facteurs de risque variés et communs à la survenue des fractures du fémur
périprothétiques ont été identifiés dans la pathogenèse des fractures périprothétiques du
tibia.
Pour Thompson, le sexe féminin serait à risque. Mais même si tous les patients de son
étude étaient des femmes et plus âgées que la population générale porteuse de PTG, aucun
rapport significatif n’a pu être établi [61]. Cependant, il existe bien une tendance : les
fractures touchaient 73 femmes et 29 hommes dans les 102 fractures tibiales recensées
entre 1970 et 1995 par Félix et al [2].
Une densité minérale osseuse basse augmente considérablement le risque de fracture
[62], [63], [64]. Par ailleurs, il existe une association entre densité osseuse et mesures
anthropométriques: parmi les femmes avec un poids peu élevé, il y a une plus grande
prévalence de basse densité minérale osseuse. Edelstein, Michaelsson et al. ont ainsi
montré que le poids de la femme était un facteur prédictif important de densité minérale
osseuse [63], [64] : les femmes de moins de 70 kg ont un fort risque d’ostéoporose.
En plus des facteurs intrinsèques, il existe des facteurs extrinsèques: mauvais
alignement fémorotibial, malposition des composants [65], et descellement de l’implant [2]
[20] avec ostéolyse, prothèse de reprise.
Ainsi, les fractures périprothétiques du tibia ont été rapportées sur des implants de
première génération appelés Geometric et Polycentric (les 2 fabriqués par Howmedica) [27].
Les fractures étaient considérées comme étant des fractures de fatigue du tibia secondaires
à un mauvais alignement axial (avec un varus augmenté) et une orientation impropre du
composant (contact antérieur). Le dessin de ces premières prothèses concentrait le stress
sur l’os spongieux adjacent. Rand et Coventry ont ainsi rapporté les cas de 15 fractures de
stress nécessitant une révision de PTG à cause du descellement du composant tibial [27].
Lotke et Ecker [26], ainsi que Wilson et Venters [32] avaient déjà démontré que les
prothèses sur lesquelles survenaient les fractures étaient varus. Dans la série de la Mayo
Clinic de Felix, les fractures du plateau tibial étaient souvent associées à un varus noté en
postopératoire après la pose de PTG (4,7° en moyenne) [2].
28
Les fractures de stress du tibia ne sont pas censées survenir si l’implant est bien
aligné. Cependant, un fracture de fatigue peut survenir au fémur ou au tibia chez le patient
ne pouvant déambuler en préopératoire qui est mobilisé immédiatement après. La survenue
d’une douleur du membre inférieur pendant la rééducation doit faire réaliser des
radiographies pour éliminer une fracture [66].
L’article de Thompson en 2001 met en évidence deux données importantes concernant
l’alignement préopératoire du genou et la cimentation du composant tibial [61]. Thompson
rapporte 7 cas de fractures périprothétiques tibiales précoces après que l’opérateur soit
passé des PTG cimentées à des PTG non cimentées (aucune fracture dans le groupe
cimenté).
Thompson parvenait aux conclusions suivantes :
- La déformation préopératoire du genou est un facteur clé dans le développement des
fractures périprothétiques du tibia. En comparant les genoux initialement en valgus
ou en alignement neutre, et les genoux en varus, les genoux bien alignés ou en
valgus avaient plus de risque de fracture postopératoire. Cette situation est mieux
expliquée en termes d’effet de charge sur le plateau tibial médial. Sauf si un
alignement en valgus physiologique existe, les forces ne sont pas attribuées de façon
égale à l’ensemble du plateau, mais tendent à être plus importante sur le plateau
tibial médial lui conférant une sclérose osseuse protectrice [67].
- Les patients ostéopéniques, en particulier les patients avec un axe fémorotibial
neutre ou en valgus, à qui on implante une PTG de première intention, ont besoin
d’un renfort additionnel du tibia proximal pour réduire le risque de fractures
périprothétiques du tibia. Ces patients peuvent bénéficier d’une cimentation de leur
plateau tibial : il n’y a eu aucune fracture périprothétique du tibia chez 1105 patients
qui ont eu une PTG de première intention cimentée. Sinon, le tibia peut être renforcé
avec une greffe (autogreffe ou allogreffe) [68]. Ceci explique qu’en cas de non
cimentation, le composant s’incorpore au tibia par des microfractures [69]; une basse
densité minérale osseuse prédispose à des microfractures tibiales trabéculaires [70].
Chez les patients avec un faible stock osseux, ce phénomène résulte en un
développement d’un nombre critique de fractures qui constituent une fracture du tibia
proximal pouvant être détectée cliniquement et radiographiquement. Il est possible
que l’utilisation du ciment renforce les trabécules, transférant les charges et donc
évitant la fracture [61].
Les auteurs ont modifié leurs pratiques après réalisation de cette étude.
Avec l’introduction d’une instrumentation chirurgicale adaptée pour corriger les défauts
d’alignement, la notion de fractures périprothétiques tibiales devrait devenir plus rare.
Cependant, le nombre croissant d’arthroplasties réalisées annuellement est associé à une
29
augmentation de la prévalence de fractures tibiales périprothétiques, et à l’émergence de
nouveaux types fracturaires. En plus de la probabilité d’un accident traumatique, les variétés
de modèles d’ostéolyse associée à l’emploi du polyéthylène, l’emploi de certains modèles
prothétiques, et de nouvelles techniques chirurgicales, sont finalement responsables de
l’augmentation des fractures tibiales périprothétiques.
Pour Rodriguez et Lewis, la faiblesse de l’os périprothétique à cause de l’ostéolyse
peut être un facteur important à l’origine des fractures périprothétiques [71], [72]. Watanabe
et al. [73] rapportent ainsi le cas d’une fracture concernant le plateau tibial latéral associée à
une ostéolyse résultant d’un problème mécanique lié à l’implant patellaire.
Rand [47] avait déjà rapporté une fracture supra condylienne du fémur associée à une usure
du polyéthylène. L’affaiblissement de l’os périprothétique par l’ostéolyse peut être un facteur
important à l’origine des fractures périprothétiques [20].
D’autre part, l’incidence des fractures périprothétiques tibiales semble être –comme
pour les fractures périprothétiques fémorales- plus importantes sur PTG de reprise que sur
PTG de première intention: sur les 83 fractures de la série de Felix survenues en
postopératoire (soit une incidence globale de 0,40%), l’incidence des fractures sur PTG
primaire était de 0,39% et de 0,48% sur PTG de révision. Pour les 19 fractures
peropératoire, l’incidence était encore plus importante sur les PTG de reprise. (0,07% et
0,36%) [2].
7. Prévention.
Le traitement des fractures périprothétiques est difficile et hasardeux du fait de la faible
qualité osseuse. La prévention de ces fractures permettrait donc de limiter la morbidité chez
les patients opérés d’une PTG de première intention et a fortiori de révision [65].
Les facteurs intrinsèques ne peuvent être prévenus.
Cependant, Haddad [65] souligne que certains points doivent être respectés par le
chirurgien: les précautions qui doivent être observées pour limiter l’incidence des fractures
périprothétiques doivent être à la fois réalisées en préopératoire, mais aussi en per et en
postopératoire.
En présence d’une déformation sévère, une planification préopératoire est nécessaire,
que la déformation soit corrigée ou que des implants sur mesure soient utilisés. Dans ces
cas, le risque de fractures est augmenté, à la fois en peropératoire (notamment avec
l’utilisation des guides de coupe) et en postopératoire quand un stress s’exerce par exemple
sur un contact de la tige endomédullaire fémorale avec une corticale.
En préopératoire, il faut repérer des pertes osseuses à la radiographie. Pour Gross, les
radiographies standard sont habituellement suffisantes mais une tomodensitométrie peut
aider à décrire le degré de comminution et la perte osseuse [74].
30
L’implant à utiliser doit être choisi en fonction d’éventuelles déformations osseuses. Si
nécessaire, un release ligamentaire ou une ostéotomie doivent être envisagée.
Gross insiste sur le fait qu’ un éventuel matériel opératoire doit être retiré au moins 3 mois
avant la PTG, ou s’il est retiré le même jour que celui de l’arthroplastie, une tige doit être
utilisée pour ponter les zones de stress [74].
En peropératoire, au moindre doute de survenue d’une fracture, des contrôles à
l’amplificateur doivent être réalisés. La flexion du genou doit être réalisée
précautionneusement, ainsi que l’ablation des implants lors d’une chirurgie de révision. L’axe
du membre inférieur doit être respecté [65].
Pour Gross, plusieurs points techniques doivent être évités [74], comme perforer la corticale
tibiale latérale, éverser la patella en force, perforer la corticale antérieure fémorale avec des
instruments intramédullaires. Si une perforation significative (>1cm de diamètre) est réalisée,
alors elle doit être pontée avec une longue tige.
En postopératoire, la mobilisation, l’appui et la rééducation doivent être prudents. Le
chirurgien doit réaliser des radiographies postopératoires afin de s’assurer de l’absence de
complication précoce. Une médication prédisposant aux chutes doit être évitée.
Haddad [65] insiste également sur les précautions à prendre lors des mobilisations sous
anesthésie générale, notamment dans les genoux raides. (Culp a ainsi relevé 5 fractures
supracondyliennes par mobilisation sous anesthésie générale, sur les 60 que comptait sa
série) [35].
Les patients doivent être suivis radiologiquement pour détecter un descellement, une
ostéolyse, ou tout autre problème qui pourrait conduire ultérieurement à une fracture.
8. Classifications.
L’apport des classifications des fractures sur Prothèses Totales de Genou (PTG) est
important pour comparer les résultats des différentes séries de la littérature, pour évaluer le
pronostic et orienter le traitement autour d’un arbre décisionnel.
Cependant, la revue de la littérature retrouve des classifications inhomogènes, puisque
retrouvant des classifications séparant les fractures du fémur de celles du tibia.
8.1 Fractures périprothétiques fémorales.
Au niveau fémoral, les premières classifications sont en fait anatomiques et se basent
sur le déplacement de la fracture supracondylienne sans tenir compte de la présence de la
PTG.
La classification de NEER (Tableau 5), établie en 1967 regroupe 3 types; elle est
basée sur le déplacement de la fracture, le degré de comminution et la stabilité [4]:
31
TYPE 1 fracture non déplacée (<5mm, <5°). Stable.
TYPE 2 déplacement >1cm (IIa en latéral, IIb en médial)
TYPE 3 déplacée et comminutive. Instable.
Tableau 5 : classification de Neer [4].
Cette classification a été utilisée pour les fractures périprothétiques alors qu’elle avait
été créée pour les fractures supracondyliennes survenant en l’absence de prothèse: certains
facteurs en relation avec l’implant sont ignorés.
La classification établie par DIGIOIA et RUBASH en 1991 [38] est une amélioration de
la classification de Neer (Tableau 6):
Groupe 1 fracture extraarticulaire non déplacée (<5mm, <5°)
Groupe 2 fracture extraarticulaire déplacée (>5mm, >5°)
Groupe 3 fr à grand déplacement >10°, perte de contact cortical, trait intercondylaire ou en T
Tableau 6: classification de DiGioa et Rubash [38].
CHEN, en 1994, après avoir revu la littérature, propose une classification simplifiée
basée sur le degré de déplacement de la fracture (Tableau 7)[75] :
TYPE I Neer I.(non déplacée)
TYPE II Neer II et III.(déplacée et/ou comminutive)
Tableau 7: classification de Chen [75].
Chen corrélait le résultat du traitement avec sa classification et il introduit la notion de
fixation de la PTG: 83% des fractures de type I avaient des résultats satisfaisants avec un
traitement non opératoire, et 64% des fractures de type II connaissaient un bon résultat
indépendamment d’un traitement opératoire ou non. L’auteur recommandait la réalisation
d’un plâtre ou d’une attelle pour les fractures de type I et une révision pour les fractures de
type II avec une prothèse descellée. Pour les types II associées à une prothèse stable, le
choix entre un traitement orthopédique ou chirurgical par ostéosynthèse dépendait de l’état
général et osseux du patient.
Selon ENGH [66], il existe trois types de fractures du fémur au-dessus d'une prothèse
du genou: dans le type 1, la prothèse est stable et la fracture peu déplacée. Dans le type 2,
la prothèse est stable mais la fracture est déplacée. Dans le type 3, la fracture est le plus
souvent déplacée et la prothèse instable. Dans les types 1 et 2, il faut traiter la fracture
comme s'il n'y avait pas de prothèse. Dans le type 3, le traitement passe obligatoirement par
le changement de la prothèse.
Engh [66] suggère que les fractures supracondyliennes pour lesquelles des essais de
stabilisation ont échoués doivent être inclues dans le type III; on doit considérer que la
prothèse est (ou va) se descellée(er) et donc réaliser une révision de PTG.
32
La classification la plus utilisée pour les fractures supracondyliennes est celle de
RORABECK décrite en 1999 [1] (Figure 4); elle est simple associant 3 types : fracture
déplacée ou non, associée à une PTG descellée ou non.
Type I : fracture non déplacée, prothèse intacte (fig 4A)
Type II: fracture déplacée, prothèse intacte (fig 4B)
Type III: fracture déplacée ou pas, prothèse descellée ou instable (PE usé) (fig 4C). Ce
dernier type avait déjà été décrit initialement par Hirch et al en 1981 [53].
Cette classification peut être un guide pour le traitement à adopter. Cependant, même
si dans cette classification sont pris en compte l’état du scellement et la perte du stock
osseux périprothétique, la principale critique à apporter est qu’elle se limite aux seules
fractures supracondyliennes (les plus fréquentes) sans tenir compte de la localisation du trait
de fracture par rapport à l’implant et s’il possède une tige ou non. Rorabeck souligne aussi
que certains facteurs, (période d’apparition de la fracture, localisation, description, état du
patient, et qualité de l’os sous jacent) sont importants à considérer [76].
Ainsi, une fracture périprothétique survenant en présence d’un os très ostéoporotique
ne sera pas traitée par réduction et fixation interne; de même, une fracture survenant chez
un patient pour lequel est contre indiqué toute chirurgie sera traitée par une prise en charge
non opératoire. Ces facteurs ne sont pas pris en compte dans la plupart des classifications,
mais ils doivent être considérés avant de sélectionner un traitement [53].
8.2 Fractures périprothétiques tibiales.
On l’a dit, le démembrement des fractures autour des prothèses de genou a été
appréhendé, dans la littérature anglo-saxonne, en séparant les fractures du fémur et du
tibia: la classification de Rorabeck [76], la plus utilisée pour les fractures du fémur, ne
regroupe pas les fractures du tibia pour lesquelles il faut utiliser la classification de Félix [2].
Figure 4 : classification de Rorabeck [1].
33
En 1997, Félix, Stuart et Hanssen à la Mayo Clinique proposent une classification des
fractures du tibia sur PTG selon leur localisation et le statut de scellement de la prothèse, et
soulignent que ce système de classification est utile pour déterminer le traitement de ces
fractures; un algorithme est basé sur la révision de 102 fractures tibiales périprothétiques
survenues entre 1970 et 1995 [2]. L’expérience de Félix et al. a été réévaluée et republiée
trois ans plus tard par Hanssen [77].
Felix distingue quatre types de fractures au tibia (Figure 5): les fractures à l'interface
prothèse-plateau tibial, les fractures passant par la tige tibiale, les fractures n'intéressant pas
la prothèse elle-même et les fractures de la tubérosité tibiale antérieure, qui sont un
équivalent de rupture de l'appareil extenseur. Une lettre décrit l’état de scellement de la
prothèse.
Une fracture de type I est un enfoncement ou une fracture du plateau tibial. Les fractures de
type II surviennent en métaphyse ou en diaphyse proximale, adjacentes à la tige. Les types
III surviennent sous la prothèse et les types IV concernent la tubérosité tibiale.
Dans le sous-type A, la prothèse est stable ; dans le sous-type B, la prothèse est descellée.
Le sous-type C correspond aux fractures peropératoires.
Les fractures de type I sont souvent associées à un descellement de prothèse et ont le
moins bon taux de survie. A l’inverse, les fractures de type III sont rarement associées à un
descellement et ont le meilleur taux de survie.
La critique à apporter à cette classification est que par la faible fréquence des fractures
tibiales périprothétiques, il a été inclus dans la série les fractures peropératoires ainsi que les
fractures de la tubérosité tibiale antérieure qui posent des problèmes techniques tout à fait
différents des autres types de fractures. De plus, ces fractures sont plus rencontrées dans le
domaine de l’orthopédie comme complications de la mise en place d’une PTG que dans le
domaine de la traumatologie.
Figure 5 : classification de Félix [2]
34
II. TRAITEMENT DES FRACTURES PERIPROTHETIQUES.
1. Problème du traitement.
La prise en charge de ces fractures représente un challenge pour le chirurgien
orthopédiste car il s’agit d’un sujet se positionnant entre chirurgie traumatologique osseuse
et chirurgie orthopédique et la plupart des chirurgiens n’ont pas une grande expérience de ce
type de fractures.
Si le diagnostic lésionnel ne pose pas de problème, la démarche thérapeutique à adopter
reste souvent intuitive; il se pose une grosse interrogation pour le traitement : traiter la
prothèse totale de genou ou traiter la fracture.
Pour Rorabeck, les difficultés de prise en charge de ces fractures se rapportent à trois
grands problèmes [1], auxquels Al-Shawi ajoute la présence fréquente d’une importante
comminution [78] :
- Le premier est rapporté au type de fracture lui-même : la plupart des fractures
surviennent à proximité du composant fémoral ou tibial rendant difficile l’obtention
d’une bonne fixation distale si une technique d’ostéosynthèse à foyer ouvert est
choisie. Bien que Harrington [79] ait montré qu’en cas de nécessité il était possible de
visser dans du ciment pour obtenir une réduction adéquate, et obtenir une
consolidation effective, ce problème reste difficile à résoudre.
- De plus, l’os environnant est le plus souvent porotique, rendant difficile l’obtention
d’une fixation interne rigide : Schatzker a montré que seulement 21% des patients
atteints d’ostéopénie étaient capables de maintenir un alignement satisfaisant en cas
d’ostéosynthèse à foyer ouvert [80].
- Les autres facteurs sont relatifs à la fixation de la prothèse, descellée ou non.
A cause de ces notions, le traitement optimal, utilisé pour les fractures périarticulaires
du genou en l’absence de prothèse ne peuvent pas être appliquées aux patients porteurs de
prothèses.
Le traitement non opératoire est une option mais est associé à des complications et à
un échec possible [35], [7], [12], [9], [81], [80], [10], notamment en présence de ciment [54].
Les muscles adducteurs et gastrocnémiens agissent directement sur le fragment
métaphysaire et peuvent amener à une déformation en varus et une déformation en flexion
[4].
Une ostéosynthèse est souvent indiquée et différentes méthodes ont été décrites [82],
[83] jusqu’à la révision de prothèse quand un descellement des composants est mis en
évidence [2].
35
En fait, le principal problème vient du fait que la littérature ne mène pas à une conduite
à tenir bien établie du fait d’une faible méthodologie et d’un niveau de preuve insuffisant.
Alors que de très nombreuses techniques sont abondamment décrites, aucun consensus
clair n’émerge de la littérature [1]. Presque toutes les études retracent l’expérience d’une
équipe qui rapporte une série rétrospective avec des effectifs de petite taille et une analyse
statistique insuffisante.
En effet, le symposium de la SOFCOT en 2005 avait montré qu’il y avait en moyenne
30 cas par étude dans la littérature, et même moins de 16 cas dans 50 % des séries! [3].
D’autre part, il existe un mélange dans les séries entre les fractures per, péri et post
opératoires, le niveau de preuves (niveau 4) est très faible, il ne s’agit que de séries
rétrospectives et il existe une faiblesse méthodologique.
Pour finir, comme nous l’avons déjà souligné, la littérature ne retrouve que des
classifications inhomogènes, soit pour les fractures du fémur (classification de Rorabeck [1]),
soit pour celles du tibia (classification de Felix [2]).
2. Classification commune fémur et tibia.
Ces classifications n'étant pas homogènes pour le fémur et le tibia, et par souci
d’uniformisation, de simplification, il a été proposé une classification en trois zones qui
permet d'intégrer tous les cas de figures pouvant se présenter au chirurgien orthopédiste en
regroupant les fractures du fémur et du tibia [36].
Il s’agit de la classification adoptée par la SOFCOT (annexe 1). Elle est inspirée de la
classification de Ph. Neyret et présentée dans la Figure 6 ci-dessous.
Cette classification prend en compte les fractures fémorales et tibiales autour des PTG
que ces dernières aient ou non une quille, ou que la prothèse soit semi contrainte ou à
charnière. Elle présente une certaine similitude avec la classification de Vancouver pour les
PTH.
Cette classification, valable donc aussi bien pour le fémur que pour le tibia, tient compte de
trois paramètres: la localisation de la fracture, la stabilité de la prothèse et le degré de
déplacement de la fracture.
La localisation par rapport à la prothèse est définie par une lettre A B ou C se
disposant excentriquement par rapport à l’interligne articulaire, vers le fémur en rétrograde
ou vers le tibia en antérograde.
36
Le type A est une fracture unicondylienne touchant l’interface prothèse os au niveau
d’un condyle fémoral ou tibial (Figure 7).
Figure 7 : fracture de type A : fracture en zone intraprothétique [84].
Le trait de fracture intéresse l'interface os-ciment-prothèse ou os-prothèse. La prothèse
est, dans tous les cas, descellée au cours du traumatisme: la prothèse n'est plus stable. Le
traitement passe par le changement de la prothèse. Ce changement de prothèse peut être
immédiat, souvent grâce à une prothèse à tige longue, ou différé, mais il faut alors recourir à
une ostéosynthèse transitoire.
Le type B (Figure 8) est une fracture supracondylienne ou fracture métaphyso-
épiphysaire, elle englobe la quille ou les tiges de la prothèse.
Figure 6 : classification de la SOFCOT [3] (Dessins Ph.Burdin)
37
Figure 8 : fracture de type B : fracture au niveau de la quille [84].
Il s'agit de fractures en zone prothétique, mais ne touchant pas l'interface os-ciment. Le
problème est de savoir si la prothèse est ou non descellée. Il est utile, pour répondre à cette
question, de connaître les statuts clinique du patient et radiographique de la prothèse avant
la fracture. Si la prothèse est stable, on se retrouve dans le cadre d'une fracture en zone
extraprothétique. Si la prothèse est descellée, on se retrouve dans le cadre d'une fracture en
zone intraprothétique.
Le type C (Figure 9) est une fracture à distance de la prothèse et au delà de 1 cm de
l’extrémité distale de la quille.
Figure 9 : fracture type C : fracture en zone extraprothétique [84].
Ces fractures surviennent à distance de la prothèse. Dans tous les cas, la prothèse est
stable : il n'existe pas de descellement traumatique. Le traitement de ces fractures est le
traitement classique d'une fracture du fémur ou du tibia, mais il faut tenir compte, dans le
choix du matériel d'ostéosynthèse, de l'existence d'une quille ou d'un plot tibial ou fémoral.
38
A cette topographie sera associé l’état de scellement de la prothèse ainsi que l’état du
stock osseux codifié d’un chiffre 1 2 ou 3 en similitude à la classification de Vancouver
utilisée pour les PTH.
Le chiffre de 1 à 3 reflète trois degrés de difficulté thérapeutique croissante:
- En 1 : bonne fixation de la prothèse : PTG non descellée.
- En 2 : scellement douteux ou descellement.
- En 3 : en plus du descellement, ostéolyse et perte du stock osseux.
Enfin, le fémur sera désigné par la lettre F et le tibia par la lettre T.
Les auteurs de cette classification reconnaissent :
- que les cas extrêmes A1 et C3 sont rarement rencontrés en pratique voire même peu
compatibles avec la réalité.
- que cette classification doit être complétée par des données opératoires lorsqu’une
intervention est indiquée, notamment pour affirmer l’état du scellement.
On peut également reprocher à cette classification de ne pas prendre en considération le
type de fixation de la prothèse (cimenté ou non).
D’autre part, si cette classification peut orienter vers une attitude thérapeutique, il est
néanmoins primordial d’évaluer le fonctionnement de la prothèse, antérieur au traumatisme
et de prendre en compte l’état général du patient : seule l’évaluation globale de cette fracture
replacée dans un contexte plus large peut amener à adopter telle ou telle conduite à tenir.
Les premières classifications qui ne tenaient compte ni des implants ni de la qualité de
leur scellement doivent être abandonnées car elles ne représentent pas la réalité des
problèmes thérapeutiques posés. Il est à noter qu’elles ont été décrites à l’époque où le
traitement orthopédique était majoritaire.
3. Les différents traitements chirurgicaux des fractures supracondyliennes.
3.1 Plaques.
3.1.1 Choix du matériel.
L’ostéosynthèse par plaque regroupe tous les types de plaques, des plus anciennes,
aux plus récentes. (vissées standard, vissées cerclées, lames plaques, fourchettes, vis
plaques, plaques à vis verrouillées (LISS et LCP), avec ou sans greffe [85]).
MATERIEL CLASSIQUE
Engh rappelle que les plaques vissées, les lames plaques, et les vis condyliennes ont
été utilisées avec succès pour stabiliser les fractures supracondyliennes périprothétiques de
type II dans la classification de Neer [66].
Cependant, si une ostéosynthèse de ce type est choisie, le fragment condylien doit
être assez large et d’une densité osseuse suffisante pour procurer une fixation distale rigide
39
[85]. Healy souligne que les radiographies préopératoires doivent être réalisées et lues avec
soin: il faut examiner le fragment distal condylien pour connaître la possibilité d’insérer en
toute sécurité une lame plaque ou une vis de rappel et rechercher une ostéopénie [15]. La
proximité du composant fémoral par rapport à la fracture doit aussi être prise en compte
quand ce système de fixation est choisi. En cas de doute, un scanner peut être demandé
pour évaluer le stock osseux restant au niveau de chacun des condyles fémoraux. Pour
Hernigou, la lecture des radiographies au bloc opératoire s’est avérée difficile et l’os restant
au niveau des condyles d’appréciation délicate en raison de la comminution, de
l’ostéoporose et bien sûr de l’implant prothétique [43].
Pour Healy, le choix du matériel dépend du chirurgien [15]: une vis condylienne est
plus volumineuse que la lame d’une lame plaque, et sa mise en place de la vis dans une
fracture très distale et comminutive peut être difficile. De plus, si la prise de la vis dans le
fragment distal n’est pas absolument parfaite, des micro mouvements incluant flexion,
extension ou rotation du fragment distal ne peuvent être contrôlés.
La plaque vissée distale standard est considérée comme plus facile à poser par de
nombreux chirurgiens orthopédistes.
L’un des avantages de la plaque vissée est la possibilité de positionner les vis par rapport à
l’implant prothétique dans différentes directions. Un autre avantage est leur modularité [46]
en ce qui concerne la longueur du matériel, ce qui est intéressant compte tenu du fait que
certaines fractures sont spiroïdes; certains patients ont une prothèse de hanche sus jacente
et il peut être utile de remonter la plaque d’ostéosynthèse jusqu’à l’extrémité inférieure de la
prothèse de hanche pour éviter une rupture de la zone de contrainte entre la tige
centromédullaire de la hanche et celle du genou.
Souvent, une lame plaque est la meilleure option quand elle peut être placée près du
composant fémoral et près du rebord fémoral antérieur. Les avantages de la lame plaque
sont qu’il n’y a pas d’os à retirer du fragment condylien quand le système est introduit, et la
lame est assez fine ce qui permet de la placer plus distalement et plus prêt de l’implant
prothétique. La lame résiste sans doute aussi mieux qu’une vis aux contraintes en flexion et
extension de l’extrémité distale. Cependant il peut être difficile d’introduire la lame
correctement dans certaines circonstances : il faut l’impacter au marteau sur une fracture
souvent comminutive dans un os porotique.
Si la stabilité de la fracture n’est pas clairement évidente en peropératoire, le fragment
condylien doit être renforcé avec des greffons osseux ou du ciment pour améliorer la fixation
interne.
La fracture peut se déplacer avec n’importe lequel de ces composants, mais le
déplacement est moins risqué avec une lame plaque, qui devrait migrer à travers l’os pour
causer une perte d’alignement. Pendant de nombreuses années, pour de nombreux auteurs,
40
la lame plaque était la meilleure des options disponibles en terme de vis et plaques pour la
fixation des fractures comminutives et distales.
PLAQUE MENNEN
L’utilisation d’une plaque particulière a été rapportée en 1995 par Dave et al. [86] avec
la mise en place d’une plaque type « Mennen » avec greffe iliaque sous la plaque. Le
résultat était bon au niveau fonctionnel et radiologique.
La plaque Mennen avait été utilisée sur les fractures du membre supérieur depuis 1978
avec des résultats satisfaisants. Son utilisation ici dans le cas d’une fracture fémorale entre
PTG et PTH montre son intérêt. Cependant, son utilisation est restée anecdotique dans cette
indication.
PLAQUE DE CARBONE
En 2002, une étude relate l’utilisation de plaques de carbone lors des fractures
périprothétiques [78]. Ces plaques de carbone ont été développées au début des années 70.
Elles sont prégalbées et ne peuvent être retouchées lors de la chirurgie. Les propriétés
mécaniques et leur biocompatibilité ont été rapportées par Ali et al. [87]. L’avantage de ces
plaques par rapport aux plaques conventionnelles serait lié à leurs propriétés mécaniques :
meilleure résistance à la fatigue ce qui diminuerait le risque de fracture de plaque et
élasticité plus faible, donc moins de stress entre plaque et os, favorisant la formation du cal
et diminuant le phénomène d’ostéopénie lié au stress shielding [87], [88], [89].
Ces plaques ont déjà été utilisées pour le traitement des fractures distales fémorales
des sujets âgés par Pemberton DJ et al. [90, 91]. Leur application sur fractures
périprothétiques entre 1996 et 1998 par Al-Shawi et al. a montré des résultats
encourageants (100% de consolidation et retour aux mobilités antérieures en 15 semaines)
[78] malgré un faible nombre de cas.
PLAQUE LISS
Plus tard, plusieurs articles ont rapporté le succès de l’utilisation des plaques LISS
dans les fractures complexes supracondyliennes chez des patients non porteurs de PTG
[92]. Ces bons résultats ont conduit à l’utilisation des plaques LISS en cas de fracture
périprothétique.
L’utilisation des nouvelles plaques avec système de vis bloquées s’est imposée : elles
offrent de nombreux avantages théoriques pour les patients. Contrairement aux
traditionnelles lames plaques de 95°, les plaques verrouillées offrent de multiples fixations
distales au moyen de vis verrouillées dans la plaque. Ceci procure de multiples points de
fixation d’orientation différente dans le fragment distal.
Alors que les plaques traditionnelles ont tendance à entraîner un varus, que les lames
plaques ou les vis condyliennes ont une application limitée par les fractures très distales ou
par les PTG avec boite intercondylienne très profonde, les multiples vis verrouillées distales
41
donnent un angle fixe pour éviter un effondrement en varus, et peuvent être utilisées dans
les fractures distales même quand elles sont associées à une PTG avec une boite
intercondylienne profonde.
Schutz et al. ont revu 116 fractures traitées par plaque LISS (12 fractures
périprothétiques): dans 90% des cas revus, la consolidation était effective [93]. Les
complications ont été attribuées dans presque tous les cas à la sévérité du traumatisme
et/ou au manque d’expérience à l’utilisation de ce nouveau matériel dans des indications de
plus en plus larges. Pour les auteurs, avec une bonne connaissance de la technique
opératoire et une planification préopératoire soigneuse, ce système représente un excellent
traitement de la plupart des fractures distales fémorales dont les fractures périprothétiques
[94],[95].
La complexité de réduction indirecte et d’une ostéosynthèse mini-invasive de la
fracture font que la technique opératoire peut paraître compliquée au chirurgien; le temps
opératoire essentiel est celui de la réduction primaire, indépendamment de l’implant, et
l’alignement de l’implant sur l’axe fémoral.
Il n’est en général pas nécessaire de greffer. [96], [97].
Althausen et al. en 2003 comparent la plaque LISS aux autres modes d’ostéosynthèse
[13]. Les pertes sanguines étaient plus importantes avec la plaque standard (1350 cc,
qu’avec les autres moyens d’ostéosynthèse (LISS 180cc, Enclouage rétrograde 100ml,
ECMES 95cc). Le temps opératoire était le moins important avec les plaques LISS (135min),
qu’avec les plaques standards (160min) mais plus important que pour insérer un clou
rétrograde (115 min) ou un ECMES (68min).
En postopératoire, seule la fixation par plaque LISS a maintenu la réduction de la fracture
dans les 2° de valgus physiologique.
On notait également un raccourcissement important avec le clou rétrograde, et l’ECMES.
Tous les patients ont retrouve un statut fonctionnel identique à celui en préopératoire.
Pour Althausen, la plaque LISS apparaît particulièrement adaptée pour les fractures
supracondyliennes sur PTG pour de multiples raisons :
- La vis est verrouillée dans la plaque, ce qui permet de multiples points de fixation (en
évitant toute friction os/plaque), procurant de nombreux points de stabilité angulaire,
fonctionnant comme un fixateur interne. Dans l’os porotique, les vis bloquées
confèrent un avantage supplémentaire en évitant une perte de compression et une
bascule. La plaque LISS combine les propriétés biomécaniques d’une stabilisation
latérale avec les principes d’un contact optimal plaque/os.
- De plus, le système LISS répond aux principes de la chirurgie mini-invasive.
Précontournée pour s’adapter à l’anatomie, elle est insérée à travers une mini
incision dans l’espace épipériosté après réduction de la fracture par manœuvres
42
externes; il n’est pas nécessaire d’exposer le site fracturaire de façon extensive.
Toutes les vis sont placées de façon percutanée grâce à un viseur ce qui permet de
diminuer les pertes sanguines peropératoires : l’hématome fracturaire est préservé et
il y a moins d’infections. De plus, il n’y a pas de risque de métallose ou de formation
de débris.
- La plaque peut être utilisée avec n’importe quel design de prothèse.
PLAQUES A VIS BLOQUEES
Une récente étude en 2006 de Ricci et al. revoit une série de fractures
supracondyliennes périprothétiques, ostéosynthèsées par plaque à vis bloquées LCP sans
greffe associée [98]. La technique chirurgicale utilisait à la fois des vis à tête verrouillée et
des vis à tête non verrouillée. Les plaques n’étaient pas utilisées comme des fixateurs
internes comme les plaques LISS où toutes les vis sont verrouillées dans la plaque et où la
réduction de la fracture est indépendante du dessin de la plaque. Les plaques étaient
utilisées selon un mode hybride permettant à la fois la réduction (vissage en proximal et en
distal par des vis non verrouillées dans la plaque, qui plaquaient la plaque à l’os rendant la
réduction dictée par le dessin de la plaque) et le maintien d’un certain angle (vis verrouillées
introduites dans le fragment distal pour donner un certain angle permettant de résister à
l’effondrement en varus). Les genoux étaient placés dans une attelle en postopératoire et
mobilisés activement et passivement.
19 des 22 fractures ont consolidé (86%). Les 3 patients non consolidés (2 pseudarthroses
septique et 1 aseptique) étaient diabétiques insulino dépendants et obèses (BMI>30).
L’alignement postopératoire était satisfaisant (dans les 5° de valgus) pour 20 des 22
fractures. 4 fractures de vis dans le fragment proximal (dans 3 cas , il s’agissait des vis non
verrouillées en diaphyse), et 2 mauvaises réductions étaient relevées.
Ceci est meilleur que le taux de mauvaise réduction obtenue avec les plaques LISS (ou la
réduction ne dépend pas du dessin de la plaque puisque toutes les vis sont verrouillées dans
la plaque); ce taux est de 6 à 20% [92], [99], [100], [93].
Les auteurs concluaient que la fixation des fractures supracondyliennes
périprothétiques avec une plaque LCP procure des résultats satisfaisants chez les patients
non diabétiques. Au contraire, chez les patients diabétiques, il semblerait que le risque
d’infection et de complications en termes de consolidation soit majoré.
3.1.2 Technique.
La mise en place des plaques et vis est réalisée avec un garrot de cuisse. La fracture
est exposée par une voie latérale ou antérieure étendue. Les auteurs (Healy [15]) préfèrent
utiliser une voie d’abord latérale. En utilisant cette voie, ils n’ont pas rencontré de problème
43
de cicatrisation. Une voie d’abord antérieure est possible : elle peut être plus aisée que la
voie latérale quand la fracture s’étend en proximal ou est comminutive.
Le périoste doit être préservé pour minimiser la dévascularisation osseuse. Des vis de
rappel interfragmentaires sont placées d’avant en arrière, avec l’aide d’un contrôle à
l’amplificateur de brillance, pour stabiliser les fragments condyliens. A noter que si le
fragment condylien est fracturé, la stabilité de l’implant doit être évaluée. Si l’implant est
instable, une révision devient le traitement approprié.
La fracture est réduite et stabilisée en mettant des daviers sur la plaque et le fragment
proximal. La stabilité de la fracture est évaluée par des flexions / extensions de genou et des
contraintes en valgus / varus. Si la fracture est instable, un renforcement par greffon osseux
ou ciment au niveau du fragment condylien doit être utilisé en même temps que la réinsertion
du système de fixation dans le segment condylien.
Une procédure de renforcement peut être utilisée pour améliorer la stabilité de la
fixation en rendant la fragment distal plus rigide. Healy et al. ont défendu le fait de réaliser
une fenêtre dans la surface latérale du condyle fémoral latéral (Figure 10)[15].
Figure 10 : fenêtre corticale dans le condyle fémoral pouvant être utilisée pour l’impaction de greffons osseux ou l’injection de ciment pour permettre une stabilisation de la fracture. (Healy).
Une autogreffe, une allogreffe ou du ciment est ensuite impacté(e) ou injecté(e) dans la
métaphyse. De façon similaire, du ciment à basse viscosité peut être injecté à travers des
orifices réalisés à la mèche dans le fragment condylien, avec une seringue de 20 cc. [12]. Le
système de fixation est mise en place avant que le ciment ne durcisse.
Si une plaque vissée est choisie, alors 2 ou 3 vis spongieuse de 6,5 mm sont mises en
place à travers la plaque appropriée (droite ou gauche).
Si une lame plaque de 95° est mise en place, un guide est positionné, sous contrôle
ampli, parallèle à la surface articulaire dans le plan coronal. Ensuite, la lame est insérée
aussi basse que possible en distal dans le segment condylien (autant que le permet la
proximité de l’implant fémoral). La fixation de la plaque en proximal à la fracture avec des vis
bicorticales restore l’anatomie en valgus de la portion distale du fémur en relation avec l’axe
mécanique du genou. Un contrôle ampli est nécessaire pour vérifier le positionnement des
44
vis. Pour Hernigou, la position des vis par rapport aux implants et à l’échancrure
intercondylienne est d’appréciation difficile [43].
La plaque est fixée au fragment proximal avec des vis bicorticales. Au moins 3 vis
bicorticales doivent être placées au dessus de la fracture.
La mise en place des plaques LISS ou LCP se fait selon la technique habituelle. Pour
la plaque LISS, toutes les vis sont verrouillées dans la plaque. Pour les plaques LCP, quand
cela est possible, les vis introduites dans le fragment distal doivent traverser les 2 condyles.
Quand une interférence avec l’implant fémoral empêche une telle fixation bicondylienne, des
vis plus courtes ne prenant que le condyle latéral sont utilisées. Dans l’étude de Ricci, pour
chacun des cas, au moins 2 des vis distales parvenaient jusqu’au condyle médial, malgré la
présence de la PTG. Quand la PTG empêchait l’utilisation de vis bicondyliennes, des vis
unicondyliennes étaient utilisées. La combinaison de vis bi et unicondyliennes procurait une
excellente fixation distale : aucun démontage de matériel à ce niveau n’est survenu [98].
Les ruptures de vis semblent survenir lors de l’utilisation de vis non verrouillées dans le
fragment diaphysaire. Des études biomécaniques ont montré que l’emploi de vis verrouillées
au niveau de la diaphyse pouvait protéger de ce type de fractures de vis, notamment dans
l’os porotique [101], [102]. Les raisons en sont incertaines mais on veillera à utiliser en
diaphyse des vis verrouillées.
3.1.3 Greffes.
En général, les auteurs recommandent l’utilisation de greffes osseuses pour améliorer
les chances de consolidation de ces fractures difficiles, pour lesquelles l’apport vasculaire a
déjà été remanié par la pose de la PTG, la fracture et le traitement opératoire de la
fracture [15]: Rhinelander a démontré que la portion distale du fémur dérivait ses apports à
partir de l’épiphyse, de la métaphyse et de la portion intramédullaire. Cependant, l’apport au
niveau épiphysaire et fréquemment l’apport sanguin intra médullaire sont interrompus après
la mise en place d’une PTG. Donc, si la fracture de la portion distale du fémur interrompt à la
fois l’apport sanguin provenant de la zone intramédullaire et de la métaphyse, et que les
réserves sanguines sont en plus déjà entamées par le traitement opératoire, alors le risque
de pseudarthrose est important [103].
Chandler et al. [104] ont les premiers rapporté l’utilisation d’allogreffes pour stabiliser
les fractures fémorales associées à la présence d’une tige fémorale après PTH ou PTG. A
en moyenne 4,5 mois, 16 des 19 patients avaient consolidé; il y avait deux pseudarthroses et
un défaut d’alignement. Aucune autre complication n’était notée. Chandler et Danylchuk
[105] ont rapporté une autre technique utilisant une plaque métallique sur une corticale et
une allogreffe sur l’autre pour les fractures comminutives distales fémorales au dessus d’une
45
PTG chez les patients osteopéniques: seulement 1 échec sur 22 patients opérés. L’avantage
des allogreffes dans ces fractures est que les greffons peuvent être taillés pour se modeler à
l’hôte, ils sont plus résistants que l’hôte, et une bonne fixation des vis est possible. Un ou
deux greffons sur une corticale et une plaque sur l’autre sont mécaniquement plus résistants
qu’une plaque seule; et le greffon est un matériel biologique et son incorporation au fémur
hôte est possible [106], [107].
Entre 1995 et 1999, Wang et al. ont traités 10 fractures supra condyliennes (5
pseudarthroses et 5 fractures comminutives) par ostéosynthèse avec plaque et allogreffe
[108].Tous les genoux étaient très ostéopéniques. Après abord et réduction, une allogreffe
était placée au niveau de la corticale fémorale médiale à cheval sur la fracture pour servir de
support médial. Si la comminution était sévère ou qu’il existait un défect osseux important,
deux greffons bicorticaux, un médial et un postérieur étaient utilisés pour renforcer la stabilité
de la fracture (5 cas). Les dimensions du greffon sont en moyenne de 2cm sur 10cm. Deux
câbles de cerclage sont utilisés pour fixer les greffons au fémur ; puis une plaque en
compression ou une lame plaque est appliquée. Des chips de crête iliaque sont ajoutées
entre l’allogreffe et le fémur hôte et au niveau du site fracturaire. La plaque en latéral et le
greffon en médial sont stabilisés avec des vis comme décrit par Chandler et Tigges [81].
Toutes les fractures ont consolidé avec un bon alignement. Un seul varus relevé, de 5° était
lié à une erreur technique. L’autre complication retrouvée était une infection profonde qui
s’est terminée en arthrodèse de genou. La mobilité en postopératoire était conservée.
Pour les auteurs de cette étude, même si le clou rétrograde supracondylien reste le
gold standard dans le traitement des fractures supra condyliennes sur PTG [42], [109], [110],
en présence d’un composant fémoral avec tige, une comminution sévère dans un os
ostéopénique, et en cas d’échec d’un traitement opératoire ou non opératoire, l’allogreffe en
combinaison avec une plaque métallique est recommandée avant de considérer la révision
de PTG utilisant une longue tige ou une PTG sur mesure.
Pour Healy, l’intérêt de la greffe pour éviter la pseudarthrose est important [35], [111],
dans une région où l’apport vasculaire a été compromis.
Les meilleurs résultats ont d’ailleurs été rapportés par Healy et al. qui ont montré que 18 des
20 fractures ont consolidé après traitement par ostéosynthèse à foyer ouvert [15]. 15
fractures étaient supplémentées avec une greffe. On notait 2 retards de consolidation,
nécessitant une reprise avec nouvelle ostéosynthèse en compression avec greffe. Les deux
reprises ont consolidé en 10 semaines : La greffe osseuse peut donner un fort taux de
succès même si une réintervention peut quelquefois s’avérer nécessaire.
46
3.1.4 Mobilisation.
Tout doit être fait pour permettre une mobilisation précoce. Si une mobilisation précoce
du patient est possible, les complications relatives à un alitement prolongé sont minimisées
[112], [46].
Ces fractures surviennent souvent chez des patients âgés qui ont souvent de multiples
problèmes médicaux, comme démontré par le bas score de la Knee Society en
préopératoire. Le but du traitement doit être de faire retourner les patients à leur niveau
d’activité, qu’ils avaient avant la fracture, et ce, le plus rapidement possible. Une réduction et
une fixation à ciel ouvert permettent d’atteindre ce but.
En pratique, les fractures périprothétiques traitées par ostéosynthèse interne par
plaque et vis classiques ont en moyenne une durée de consolidation de 8 à 12 semaines, et
le patient est en décharge jusqu’à ce qu’une amorce de cal osseux radiologique soit
observé. Si la fixation est stable, la mobilisation précoce peut être débutée. Sinon, la
mobilisation est différée de 7 à 10 jours et protégée par une attelle [74].
Pour les nouveaux systèmes d’ostéosynthèse par vis bloquées, la mobilisation active
et passive est immédiate.
3.1.5 Résultats.
Selon Culp et Short, un traitement chirurgical d’emblée procure un meilleur alignement
mécanique et anatomique et en même temps permet de mobiliser le patient [35],[111]. Les
meilleurs résultats étaient rapportés par Healy et al. avec 18 consolidations sur 20 fractures
[15]; Zehnter et Ganz ont également rapporté 6 succès liés à l’emploi d’une plaque de renfort
condylien chez 6 patients, 2 ayant eu un renforcement de la procédure avec injection de
ciment et greffe osseuse [12]. 4 des 6 patients avaient une polyarthrite rhumatoïde avec
nombreuses atteintes articulaires. Tous les patients ont retrouvé leur statut ambulatoire
préopératoire, même ceux qui avaient des cannes. Dans l’étude de Culp, 17 des 20 fractures
ont consolidé après traitement avec une plaque en compression, avec ou sans greffe
osseuse [35]. Moran et al. [81] ont rapporté les cas de 15 fractures qui avaient été traitées
par réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse par différentes plaques (greffe iliaque utilisée
chez 6 patients). Les complications du traitement ont été un déplacement secondaire avec
cal vicieux, la migration de la vis condylienne ou de la plaque, une pseudarthrose, un défaut
de mobilisation ou une infection. Cependant, 10 des 15 patients ont retrouvé une fonction
satisfaisante après consolidation de la fracture. Les auteurs recommandaient un traitement
conservateur pour les fractures non déplacées et une ostéosynthèse précoce en cas de
déplacement. Certains auteurs (Culp [35], Healy [15]) ont eu des résultats favorables avec
47
une ostéosynthèse comme traitement initial des fractures supracondyliennes
périprothétiques, déplacées ou non.
Cependant, l’axe fémorotibial du genou de 5 à 7 degrés de valgus doit être restauré et
maintenu car un positionnement en varus est associé à un plus grand risque d’échec après
arthroplastie (Healy [15], Lotke [26]). 12 des 20 fractures supracondyliennes sur PTG traitées
orthopédiquement ou par ostéosynthèse par plaque par Figgie et al. ont ainsi consolidé en
varus. 9 de ces 12 genoux ont développé un liseré d’ostéolyse tibial progressif et des
douleurs, ayant nécessité une révision arthroplastique dans 3 cas. Les 4 fractures qui
avaient consolidé en bonne position n’avaient ni liseré ostéolytique, ni douleurs [7].
Il faut noter qu’un alignement satisfaisant immédiatement en postopératoire ne prévient
pas d’une déformation ultérieure: 8 des 10 genoux traités par plaques par Figgie avec un axe
normal en postopératoire immédiat ont secondairement consolidé en valgus [7].
Les résultats cliniques impliquant le traitement par plaques et vis n’ont pas toujours été
couronnés de succès. Figgie et al. ont rapporté 5 cas de pseudarthrose sur 10 traités par
plaque et vis [7]. Cordeiro et al. ont eu 3 déplacements en varus [24]. Nielsen et al. ont eu 3
échecs sur 3 patients opérés: infection, fistule, et démontage [46].
La revue de la littérature réalisée à l’occasion de la SOFCOT en 2005 a mis en
évidence 12 références, 84 cas à propos de tous les types de plaques, des plus anciennes,
aux plus récentes [3].
La consolidation était obtenue dans 67 cas sur 84 soit 80% des cas ; des complications
étaient retrouvées dans 21,5 % des cas (18 cas) sans compter les pseudarthroses [7], [15],
[81], [108].
Les complications sont liées au risque opératoire et anesthésique (pertes sanguines,
infection, décès….) et comptent des pseudarthroses, des défauts de mobilité en
postopératoire, et des défauts d’axe, soit en varus (dans la série de Figgie, 5 genoux ont
consolidé en varus moyen de 7°, les 5 genoux ont développé une image d’ostéolyse à
l’interface ciment/os et 2 ont du être repris [7]) , soit en valgus (Moran [81]): la plaque n’est
pas le garant d’une absence de défaut d’axe.
Un déplacement secondaire doit toujours être recherché par des radiographies de
surveillance, systématiques et itératives.
La mobilité dans ces études reste acceptable.
Il faut tenir compte de l’exposition extensive au niveau des parties molles lors de la
réalisation de la voie d’abord. De plus, la fixation distale reste limitée de par la présence d’un
fragment distal minime et d’un os typiquement ostéoporotique.
Chez certains patients, la fixation de l’implant dans le fragment distal peut être moins
bonne que la fixation attendue, à cause de l’extension de la fracture dans le fragment distal,
l’ostéopénie, et la configuration de la fracture. Dans certaines conditions, la fixation est
48
assurée par une ou plusieurs vis anteropostérieures. S’il existe une ostéopénie sévère du
fragment distal, la fixation peut être améliorée en utilisant du ciment ou des greffes osseuses
(crête ou allogreffe de tête fémorale).
3.1.6 Indications.
Le traitement opératoire n’est pas approprié pour tous les patients ayant ce type de
fractures. Un traitement non opératoire de fractures stables et non déplacées peut être un
succès.
Les auteurs recommandent un traitement opératoire pour toute fracture déplacée,
instable, ou mal réduite, ou toute fracture pour lesquelles un traitement fonctionnel n’est pas
réalisable. Il est reconnu que la mobilisation précoce de ces patients âgés est bénéfique
après traitement chirurgical. Si l’implant est descellé au moment de la fracture, les auteurs
recommandent une révision de PTG en utilisant une tige intramédullaire ou un composant
fémoral sur mesure [7].
La plaque garde une place dans toutes les fractures sauf si elle est très basse (intra
articulaire) ou si la prothèse est descellée.
3.2 Clous.
3.2.1 Historique.
Le Professeur Gerhard KUNTSCHER a, le premier, développé le traitement des
fractures par enclouage centromédullaire et appliqué celui-ci à la chirurgie traumatologique
dès 1940. Dans le milieu des années 90, le développement d’un clou supracondylien
intramédullaire résout de nombreux problèmes de fixation qui étaient associés aux systèmes
d’ostéosynthèse.
La fixation intra médullaire a d’abord été utilisée avec succès dans les fractures
supracondyliennes sans prothèses. Puis, le clou intramédullaire a été utilisé pour les
fractures périprothétiques, mais seulement quand la fracture était à au moins 8 cm au
dessus du composant fémoral: dès 1989, Hanks et al. rapportent l’utilisation d’un clou
antérograde intramédullaire chez 3 patients pour une fracture proximale à une PTG [42]. Les
3 patients ont consolidé et les auteurs conseillaient en effet cette technique pour les
fractures distantes de plus de 8 cm de l’interligne [42] et ne conseillaient pas son utilisation
pour les fractures plus basses, qui sont généralement les plus difficiles à traiter.
Hernigou rappelle que quand la fracture est suffisamment haute et qu’il n’existe pas de
prothèse sus-jacente, un enclouage fémoral antérograde peut être utilisé à condition que le
verrouillage distal soit compatible avec le trait de fracture [43].
49
Roscoe et al [52] ont rapporté en 1989 l’utilisation d’un clou recoupé, avec succès.
Fitzek et Wessinghage ont décrit en 1990 l’utilisation d’un clou AO modifié dans 3 fractures
périprothétiques [113]. Hanks et Fitzek soulignaient l’avantage de cette technique: restitution
de l’axe, préservation de l’hématome fracturaire, et fixation assez rigide pour permettre une
mobilisation précoce [42], [113].
C’est Henry et al. [114] qui, les premiers, en 1991, ont utilisé le clou supracondylien tel
qu’actuellement utilisé. Le clou supracondylien intramédullaire de Smith et Nephew
(Memphis, Tennessee) a été développé à cette occasion et la technique a naturellement
évolué ensuite pour les fractures supracondyliennes sur PTG.
Le clou décrit par Murrell et al. en 1995 a l’avantage d’être dessiné spécialement pour
être introduit dans la région supracondylienne et peut être verrouillé. Il peut être placé au
moyen d’une petite incision (3cm) sans modification des composants prothétiques en place
[109].
D’autres études ont depuis donné de bons résultats avec l’utilisation de ces clous
supracondyliens mais chez un faible nombre de patients [114], [115], [109].
3.2.2 Préalable.
Tous les auteurs soulignent l’importance de la planification préopératoire.
En effet, le principal inconvénient du clou supra condylien est que la possibilité
d’introduction du clou est fonction du dessin de la prothèse: la largeur de l’espace
intercondylien (et donc la taille du clou) doit être évaluée avec précision.
L’enclouage est réalisable si la prothèse de genou en place est à conservation du ligament
croisé postérieur ou si la prothèse de genou est postérostabilisée, mais pas en cas de
troisième condyle.
De plus, l’encombrement du fut diaphysaire au dessus de la fracture doit être évalué avant la
mise en place du clou.
Engh rappelle en 1997 que le clou supracondylien intramédullaire est disponible en
diamètre de 11, 12 ou 13 mm [85]. Une distance intercondylienne de 20 mm au moins est
nécessaire. Pour Rolston, cette distance intercondylienne minimale doit être d’au moins 11
ou 12 mm pour permettre le passage du clou [110] (Figure 11).
50
Figure 11 : dessin de la vue inférieure d'une PTG (versant fémoral). La distance intercondylienne de la
prothèse fémorale est représentée par la distance A (d’après Rolston [110]).
Jabczenski [115] et Rolston [110] ont montré en 1995 que la distance intercondylienne
de la plupart des implants varie de 15 à 20 mm. La Miller Galante I de petite taille est une
exception: parmi les prothèses conservant le ligament croisé postérieur, seule la prothèse
Miller-Galante premier modèle taille small ne permet pas le passage d’un clou puisque son
échancrure est de 11 mm.
Le fabricant de la prothèse totale de genou doit éventuellement être consulté pour
savoir si l'espace intercondylien de la prothèse totale de genou est suffisant pour insérer le
clou.
L’enclouage peut donc être réalisé seulement si la boite intercondylienne est ouverte et
d’une largeur suffisante pour accueillir le clou [110] ou après que la boite intercondylienne ait
été élargie avec une fraise à métaux comme l’a montré Maniar [116] : ce dernier a créé un
accès au canal intra médullaire dans certaines boites fermées.
Si la prothèse ne peut être identifiée, une radiographie axiale peut être utilisée pour
mesurer la distance intercondylienne. Si ni la distance intercondylienne, ni le type et la taille
de l’implant ne peuvent être déterminés avant l’intervention, une autre technique de fixation
doit être envisagée.
Engh souligne qu’il peut être également utile de réaliser des clichés de face et de profil
du fémur fracturé et du fémur controlatéral [66]. Ces radiographies sont utilisées pour
déterminer le diamètre et la longueur corrects du clou intramédullaire supracondylien. Il est
en effet essentiel de déterminer la longueur du clou à utiliser, permettant une fixation
proximale adéquate selon Rolston et al. [110]. Si le canal intramédullaire ne peut être
visualisé sur les radiographies préopératoires, des clichés à l’amplificateur peuvent être
réalisés en peropératoire, avec le clou (toujours dans sa poche stérile), placé sur le fémur
fracturé pour s’assurer qu’au moins 2 vis de verrouillage peuvent être insérées au dessus de
la fracture. On peut aussi placer le clou encore emballé sur la partie distale du fémur sain, et
utiliser un contrôle scopique [114]. Le clou doit dépasser assez loin en proximal la fracture
pour permettre la mise en place d’au moins 2 vis de verrouillage. Dans la plupart des cas, le
51
plus long clou est utilisé parce qu’il se centre seul dans l’isthme et diminue le risque de
fractures sur mauvais alignement.
3.2.3 Technique.
Murrell et al publient en 1995 un article qui indique le technique chirurgicale avec
précision [109].
L’intervention est réalisée dans les mêmes conditions stériles qu’une PTG.
Le patient est placé en décubitus dorsal sur une table radiotransparente, avec le
membre inférieur fracturé laissé libre après le champage. Un coussin est positionné sous la
cuisse pour fléchir le genou de 50°. Une traction est appliquée pour réduire la fracture, et la
réduction est contrôlée sous ampli. Engh [66] et Rolston [110] proposent que les fragments
comminutifs soient fixés avec des vis de rappel sur rondelles de soutien avant que le clou
intra médullaire ne soit mis en place. Ces vis, qui tentent de reconstruire les surfaces
articulaires et le bloc distal condylien fémoral, doivent être positionnées avec précaution pour
qu’elles ne gênent pas l’insertion du clou.
En l’absence de comminution et de nécessité de mettre en place des vis canulées
permettant de maintenir la réduction, après une réduction à foyer fermé de la fracture, une
incision longitudinale en plein milieu du tendon rotulien est réalisée, pour permettre le
passage d’une pointe carrée. (Figure 12).
Figure 12 : incision médiane au niveau du tendon rotulien. (d'après Murrel et al. [109])
Celle-ci est utilisée pour trouver l’orifice originel du guide intramédullaire fémoral utilisé
pour la mise en place du composant fémoral de la plupart des PTG, juste en avant du point
d’insertion du LCP (Figure 13).
52
Figure 13 : positionnement du clou entre les 2 condyles fémoraux: l'orifice original du guide d'alignement fémoral peut être utilisé (d’après Murrel et al) [109] .
L’encoche intercondylienne peut aussi être exposée par arthrotomie médiale
parapatellaire plutôt que par la voie d’abord médiane transligamentaire patellaire. D’ailleurs,
pour la plupart des auteurs [110], l’approche du genou est la même que celle utilisée pour
l’arthroplastie. L’incision est étendue en proximal de façon à permettre l’accès à l’encoche
intercondylienne; une dissection plus proximale doit être évitée, afin de préserver
l’hématome fracturaire et de prévenir le stripping des tissus mous au niveau de la fracture.
Comme la distance entre les deux condyles de la plupart des composants fémoraux
est comprise entre 15 et 20 mm, les clous de diamètre 11 à 13 mm peuvent facilement
passer à travers l’encoche intercondylienne entre les deux condyles du composant fémoral.
Il est important de se rappeler que les implants fémoraux postérostabilisés avec boite
condylienne fermée et tige longue empêchent l’utilisation d’un clou rétrograde
centromédullaire.
Un guide intramédullaire est ensuite introduit dans le canal fémoral et des alésoirs
flexibles sont utilisés pour élargir le point d’entrée (jusqu’à 1 mm de plus que le diamètre du
clou sélectionné). Pour Mac Laren et al., l’alésage est rarement nécessaire [117].
Le clou et le guide externe sont couplés et on vérifie que les trous correspondent. Le
système est introduit sur la tige guide (Figure 14).
Figure 14 : introduction du clou sur son guide, genou fléchi, fracture réduite (Mc Laren [117])
L’utilisation d’un clou de 20 ou 25 cm est souvent nécessaire.
Pour la plupart des fractures, il est nécessaire d’enfouir le clou d’environ 1 cm sous la
surface intercondylienne pour éviter un conflit avec le tibia (Rolston [110], Murrell [109]).
Avant l’amélioration du dessin des clous, on laissait quelquefois le clou dépasser de 1 cm,
pour les fractures comminutives sévères localisées près du composant fémoral, pour que les
53
vis de verrouillage puissent être placées plus distalement dans le fragment distal (technique
décrite par Mac Laren) [117]. La portion proéminente de clou était ensuite retirée à la fin de
l’intervention avec une fraise à métaux pour éviter un conflit contre la patella ou le tibia.
La réduction de la fracture doit être vérifiée à l’amplificateur à la fois dans les plans
sagittal et frontal avant que les vis de verrouillage de diamètre 5 mm ne soient insérées.
Avec l’aide du guide d’alignement et la scopie, les vis de verrouillage sont introduites en
percutané. Les 2 vis les plus distales sont insérées en premier, suivies par au moins 2 vis
proximales. Le chirurgien doit prêter attention à ne pas faire avancer ou tourner le clou avant
d’insérer les vis de verrouillage. Une insertion prudente de ces vis est nécessaire.
L’os est quelquefois tellement ostéopénique que l’angulation du fragment distal doit être
ajustée de quelques degrés après que le clou soit mis en place mais avant mise en place
des vis de verrouillage. Si la qualité osseuse du fragment distal est insuffisante pour procurer
une fixation stable, du ciment peut être utilisé pour améliorer sa fixation, comme rapporté par
Mac Laren [117].
Avant de placer la première vis proximale, les rotations et la longueur doivent être réduites
correctement.
Le symposium de la SOFCOT souligne que l’on peut être amené à enfoncer le clou
pour compenser la longueur, c’est un artifice techniquement utile [3]. La technique doit être
rigoureuse car le verrouillage proximal est parfois difficile.
En post-opératoire, à cause du fort degré d’ostéopénie associé à ces fractures, les
auteurs (Mac Laren et al. [117], Rolston [110], Gliatis [118]) pensent qu’il est prudent de
reporter l’appui au moment de la consolidation. Une attelle est mise en place pour 6 à 8
semaines par Rolston et al.[110]. La fixation est cependant assez rigide pour permettre au
patient de débuter précocement une mobilisation.
3.2.4 Variante.
En 1985, Ritter et Stevers ont rapporté le premier cas d’un patient traité par « rush
rod » [119] puis en 1995, Ritter expose les résultats de 22 fractures supracondyliennes sur
PTG, déplacées et traitées par ce type de clou intramédullaire et flexible [57]. C’est une
technique proche du clou de Ender, mis de bas en haut par les condyles.
La technique opératoire comprend une réduction première par manœuvres externes et
contrôle à l’amplificateur de brillance. L’axe du fémur doit alors impérativement être
positionné entre 6 et 9° de valgus par rapport à la surface distale du composant fémoral. Les
repères sont pris médialement et latéralement au niveau de l’os distal fémoral juste au
dessus du composant fémoral métallique. Deux incisions de 3 à 4 cm sont réalisées en
regard. Un poinçon est introduit dans l’épicondyle latéral. On doit vérifier à l’amplificateur que
54
l’introduction est réalisée juste au dessus de la surface métallique de la prothèse et du
ciment. Le rush rod est introduit, il doit monter au dessus du foyer de fracture. La procédure
est répétée de l’autre coté (Figures 15a et 15b).
Figures 15a et 15b : contrôles radiographiques face et profil après mise en place d'un "rush rod" (d'après Ritter et al [57]).
Toutes les fractures ont consolidé entre 3 et 4 mois après la chirurgie. Les mobilités
des patients étaient inchangées par rapport à celles notées en préopératoire. Les genoux
avaient tendance à basculer en valgus. En 1993, les auteurs avaient déjà rapporté qu’une
PTG en valgus avait moins de risque de se dégrader qu’une PTG en varus [120]. Il n’était
pas noté d’autres complications post opératoires. L’intérêt de cette série est de retenir qu’il
faut donner une inclinaison en valgus lors de la réduction.
Un autre type de clous flexibles a été utilisé sur fractures sur PTG : Hayakawa et al.
[121] rapportent les cas de 5 patients traités par clous de Ender. Tous les patients ont
consolidé et retrouvé leur statut ambulatoire au dernier recul. Les mobilités en flexion et en
extension n’étaient pas modifiées de façon significative, mais on retrouvait des défauts
d’alignement. Les auteurs soulignaient les avantages de ce type de clous flexibles :
- technique mini invasive avec temps opératoire et perte sanguines diminués.
- pas d’exposition du site fracturaire, favorisant la consolidation, et minimisant le risque
d’infection.
- rééducation précoce possible évitant les complications de décubitus.
- pas de nécessité de greffer.
Cependant, ils retrouvaient des inconvénients à leur utilisation :
- fixation limitée pouvant conduire à un cal vicieux.
- application réduite aux fractures peu déplacées, et non comminutives.
3.2.5 Résultats.
En 1994, Mac Laren a revu 7 patients avec fracture supra condylienne basse (à moins
de 2 centimètres de l’interligne) sur PTG traités par clou rétrograde intra médullaire [117]. Il
faut noter que 6 des 7 patients étaient traités par corticothérapie au long cours, pour
polyarthrite sévère avec ostéopénie marquée. Le clou a procuré une fixation stable qui a
55
permis une mobilisation précoce du genou. La consolidation s’est effectuée en bonne
position chez tous les patients. 4 patients ont retrouvé leurs mobilités préopératoire, alors
que 3 ont perdu 10 à 20° de flexion. Il n’y a pas eu de complications peropératoires. La
consolidation et le retour à l’état antérieur était aussi fiables qu’avec la PTG de révision. Les
résultats étaient identiques à ceux obtenus avec les clous rétrogrades intramédullaires pour
des fractures plus proximales. Il y avait une amélioration de 33% par rapport aux réductions
à ciel ouvert et aux ostéosynthèses internes et de 43% par rapport aux réductions à foyer
fermé.
Pour Mc Laren, le clou rétrograde SC intramédullaire procure une fixation satisfaisante
pour les fractures supracondyliennes basses sur PTG, même chez les patients sévèrement
ostéopéniques.
En 1995, les résultats publiés par Rolston et al. sont plus qu’encourageants : ils ont
rapporté d’excellents résultats cliniques après traitement de 4 fractures avec un clou
supracondylien (Figure 16) en terme de mobilité et de consolidation radiologique [110].
Figure 16 : présentation du clou Smith et Nephew utilisé par Rolston.
A son tour, Smith publie en 1996, un bon résultat après enclouage réalisé pour échec
d’un traitement orthopédique initial. La consolidation complète est observée à 3 mois avec
une mobilité de 7 à 75° [11].
Une revue de la littérature en 1994 avait retrouvé 223 fractures supracondyliennes sur
PTG entre 1980 et 1991 [117]. Le tableau ci dessous présente un résumé des résultats
obtenus en fonction des traitements:
TRAITEMENT TOTAL RESULTATS SATISFAISANTS (nb et %)
Réduction par manœuvres externes 123 70 56,9
Réduction à ciel ouvert 63 42 66,7
Fixateur externe 6 4 66,7
Clou intra médullaire 6 6 100
Révision arthroplastique (grande tige) 25 24 96
Tableau 8 : résultats après traitement chirugical de fractures périprothétiques (Mac Laren [117]).
Sur les 223 fractures supracondyliennes, 146 (65,5%) ont consolidé de façon
satisfaisante. Le traitement orthopédique a donné le plus bas pourcentage de satisfaction
56
(56,9%), et les révisions avec grande tige et les clous centromédullaires les meilleurs
résultats (96 et 100% respectivement). L’ostéosynthèse à foyer ouvert et les fixateurs
externes ont donné des résultats satisfaisants dans 66,7% des cas.
Même si on considère les bons résultats obtenus avec la révision de PTG, elle reste
une intervention chirurgicale lourde, utilisant un implant cher. Le clou supracondylien intra
médullaire permet au chirurgien de garder l’implant originel en place et le geste chirurgical
est moins invasif. Cependant, les composants de stabilisation postérieure et les prothèses
avec tige intramédullaire empêchent le recours à cette technique.
Peu d’études ont ensuite été publiées: une revue de la littérature, en 2005 [118]
rapporte les résultats de 32 fractures traitées par clous supracondyliens (8 études différentes
[117], [115], [110], [109], [122], [11], [123], [124]). La consolidation moyenne est obtenue en
3,5 mois. Certains points communs (ostéoporose, stabilité de la prothèse, consolidation de
tous les cas) sont retrouvés dans ces études.
Bien que les résultats à court terme des fractures supracondyliennes périprothétiques
traitées avec un clou rétrograde soient satisfaisants, il existe toujours une inquiétude quant à
la survie à long terme de la prothèse. Gliatis et al. en 2005 ont évalué la consolidation de la
fracture et le devenir de la prothèse [118].
Toutes les fractures ont consolidé dans les 3 mois. 1 fracture a consolidé en valgus majeur
(35°) et a été révisée à 11 mois par une PTG à longue tige. Sa réduction avait été très
difficile à foyer fermé et semblait être suffisante sous scopie.
Selon cette étude, le clou rétrograde est une technique fiable pour traiter les fractures
supracondyliennes du fémur. Les résultats à moyen terme de l’étude ont montré qu’aucune
prothèse ne nécessitait de révision. D’après les auteurs, il s’agit du traitement de choix pour
une fracture périprothétique quand la prothèse est stable.
Cependant les études n’évaluent qu’un nombre restreint de patients. Il existe aussi une
difficulté à affirmer la stabilité de la prothèse seulement par radiographies.
3.2.6 Conclusion.
Mac Laren [117] et Rolston [110] ont tous les deux décrits de bons résultats avec
l’utilisation de clous verrouillés intra médullaires rétrogrades introduits à travers l’implant
fémoral. Ce système permettait une fixation stable de la fracture à travers une approche
minimale et une diminution des pertes sanguines et de la durée opératoire.
Malgré des résultats initiaux encourageants, le nombre de patients traités par cette
technique reste faible, et le recul des séries relativement limité (moins de 2,5 ans en
moyenne). De plus, le devenir fonctionnel du genou est mal documenté dans ces études et
certains auteurs soulignent les difficultés à obtenir une fixation stable dans un os porotique et
la tenue précaire du clou dans le fragment supracondylien : la désaxation en varus devient
57
problématique. Engh [66] a rapporté des cas de pseudarthrose, fracture de la vis de
verrouillage avec migration du clou dans l’articulation et une diminution des amplitudes
articulaires.
Les complications qui peuvent survenir avec les clous supracondyliens dans le
traitement des fractures périprothétiques sont outre la migration du clou dans l’articulation, le
raccourcissement fémoral, la pseudarthrose, la perte de mobilité et l’infection [114], [115],
[109].
Le symposium de la SOFCOT a regroupé en 2005 10 références pour un total de 56
cas (29 cas d’anciens modèles – antérogrades centromédullaires, et 27 cas de clous
supracondyliens rétrogrades centromédullaires) [3].
La consolidation est toujours obtenue qu’il s’agisse de clous de Ender ou de clous
récents. Les complications sont rares (une fracture de fatigue, une fracture de vis) ainsi que
la survenue d’une pseudarthrose. L’axe est imparfait dans les anciens modèles, il est
meilleur dans les clous supracondyliens. La mobilité est conservée avec un léger avantage
pour les clous supracondyliens (toujours supérieur à 90°). Pour les anciens modèles on peut
se poser la question de la stabilité du montage.
Les inconvénients du clou supracondylien sont [117], [57], [123]:
- possibilité d’introduction du clou en fonction du dessin de la prothèse
- taille du clou si prothèse conservant le LCP
- encombrement du fut diaphysaire au dessus de la fracture
- description de quelques cas de métallose et de dégradation accélérée du
polyéthylène par interaction à l’interface clou/ prothèse [13].
Le clou présente certains avantages par rapport aux ostéosynthèses par plaques et
vis :
- les avantages sont un temps opératoire moins long,
- un meilleur accès à la fracture sans dépérioster (peu d’effets sur l’hématome
fracturaire),
- une fixation plus rigide permettant une mobilisation précoce,
- et la possibilité d’avoir accès et de réviser le composant fémoral s’il est descellé ou
endommagé.
Cette technique peut être la seule option réalisable pour le traitement des fractures très
distales [110] ; elle représente une méthode attractive, relativement simple pour résoudre le
problème difficile que pose la fracture sur PTG.
3.3 Comparaison Plaques/Clous.
La comparaison entre plaque et clou est encore très rare dans la littérature: seulement
4 articles ont été recensés lors du symposium de la SOFCOT en 2005, dont un relatait une
58
étude biomécanique [50]. Il n’y avait pas de différences en termes de résultats. Cependant,
la taille des effectifs est très faible (voire insuffisants) pour conclure, puisque les études
comprenaient moins de 20 patients. La conclusion est que cette comparaison est peut être
en faveur des clous, chaque fois que cela est réalisable : il y a moins d’infection et pas de
nécessité de greffe osseuse.
Les fractures déplacées et instables ont historiquement été traitées chirurgicalement, le
plus souvent par des techniques à ciel ouvert comme les ont décrites Merkel, Culp, Healy et
DiGioia [9], [35], [15], [38]. La description d’un système de fixation intramédullaire de ces
fractures au début des années 90 (Hanks en 1987 puis Fitzek et Weesinghage en 1990)
[42], [113] apporte une alternative: les auteurs rapportent des résultats satisfaisants avec
l’utilisation du clou intramédullaire et insistent sur l’importance de préserver l’hématome
fracturaire.
Plusieurs études biomécaniques ont comparé les clous rétrogrades et les plaques et
ont montré que les clous rétrogrades étaient inférieurs lors de la fixation initiale par rapport
aux vis de compression dynamique condyliennes et aux lames plaques, mais supérieurs aux
plaques vissées [125], [126]. Pour Mac Larren, en 1994, avec l’utilisation de l’enclouage
rétrograde, il y avait une amélioration de 33% par rapport aux réductions à ciel ouvert et aux
ostéosynthèses internes et de 43% par rapport aux réduction à foyer fermé [117]. En 1995,
Rolston et al. évoquaient plusieurs avantages du clou supracondylien comparé aux fixations
par plaque et vis [110].
L’étude cadavérique de Bong et al. en 2002 compare la plaque LISS au clou intra
médullaire [50]. En l’absence de comminution, les 2 implants montrent des déplacements
linéaires similaires au niveau de la fracture.
Quand une comminution est créée, le déplacement devient fonction des propriétés
biomécaniques et de la configuration des 2 implants testés. L’implantation latérale de la
plaque LISS procure plus de stabilité durant les charges en valgus. Au contraire, pour les
contraintes en varus, un bras de levier est créé et la plaque LISS se tord sur elle-même. Il ne
peut pas y avoir d’arrachage de vis avec les LISS car les vis sont verrouillées dans la
plaque. Les déplacements avec le clou intra médullaire sont plus liés au balayage des vis de
verrouillage ou à la bascule des vis qu’au clou lui-même.
Chez les patients présentant une fracture supracondylienne fémorale au dessus d’une
prothèse de genou avec une boite étroite ou fermée, il parait avantageux d’utiliser une
plaque LISS plutôt qu’un clou rétrograde qui nécessiterait de perforer le métal. Quand une
comminution importante ou une perte de substance médiale est observée, les avantages
biologiques de la plaque LISS doivent être comparés à ses inconvénients: possible
déformation élastique majorée par rapport aux autres plaques pour des charges lourdes.
59
De plus, il semblerait que les 2 implants procurent la même fixation dans les cas de fractures
peu comminutives mais que la plaque LISS serait inférieure pour les fractures à forte
comminution.
Wick et al., en 2004, obtiennent des résultats contradictoires à ceux obtenus par Bong.
Ils comparent rétrospectivement les résultats de 9 enclouages rétrogrades à ceux de 9
plaques LISS lors du traitement de fractures périprothétiques sur PTG [127]. Il n’existe pas
de différence significative concernant le temps opératoire ou la durée d’hospitalisation. Un
valgus de 18° a été retrouvé après mise en place d’un clou, ainsi qu’une infection sur plaque
LISS avec reprise.
Pour les auteurs, les deux systèmes sont équivalents dans le traitement des fractures
périprothétiques. Cependant la plaque LISS semble être une meilleure alternative dans les
cas ou l’os est porotique avec un petit fragment distal.
En 2004, Bezwada et al. ont revu 30 fractures sur PTG non descellées survenues
entre 1998 et 2000 [14]. 18 fractures avaient eu lieu sur des PTG dont le design permettait
un enclouage rétrograde; 12 fractures ont bénéficié d’une ostéosynthèse à foyer ouvert car
la boite condylienne ne permettait pas le passage d’un clou, ou il s’agissait d’une fracture
très distale. 2 cas très ostéoporotiques ont nécessité l’adjonction de ciment.
Au recul moyen de 3 ans (Tableau 9), il n’existe pas de différence significative en terme de
mobilité; le temps opératoire moyen est en faveur des clous. Il existe une différence
significative en termes de pertes sanguines en faveur des clous.
Le temps moyen de consolidation est de 10 semaines dans les 2 groupes.
Au dernier recul, on note 4° de valgus pour les clous et 5° pour les plaques. Dans le plan
sagittal : 0° pour les clous, 2° pour les plaques.
PLAQUES CLOUS
Mobilités 5 à 95° 5 à 100°
Temps opératoire moyen (min) 74 45
Pertes sanguines (ml) 450 100
Temps moyen de consolidation (semaines) 10 10
Alignement frontal
Alignement sagittal
5° valgus
2°
4° valgus
0°
Tableau 9 : comparaison plaques/ clous (selon Bezwada [14])
Les complications sont une amputation pour sepsis profond après clou chez un patient
diabétique et artéritique et une pseudarthrose chez un autre patient plaque (reprise avec
autogreffe et plaque ayant permis une consolidation à 3 mois après la reprise).
En conclusion, cette série, même si elle ne rassemble que 18 cas, permet de se rendre
compte que les résultats semblent équivalents en termes d’alignement postopératoire et de
mobilités. Le temps opératoire moyen d’un enclouage est plus rapide que la mise en place
60
d’une plaque et les pertes sanguines sont moins importantes. On peut également retenir ces
indications :
- Pour les fractures distales ou très basses, on utilise l’ostéosynthèse par plaque
vissée, tandis que pour les fractures plus proximales l’enclouage est préféré.
- Pour les fractures entre PTG et PTH et les boites fermées, on utilise une
ostéosynthèse par plaque.
L’adjonction d’os de greffe ou de ciment peut améliorer encore plus ces montages par
plaque.
L’avènement des plaques verrouillées a significativement amélioré la qualité de
l’ostéosynthèse dans ces fractures, comme l’avait déjà montré Bong et al. en 2002 [50]. Les
résultats des plaques ne sont plus aussi mauvais et tendent à être aussi satisfaisants que
ceux des clous.
3.4 Reprise de PTG (RPTG).
3.4.1 Généralités.
Kassab souligne que les fractures supracondyliennes périprothétiques du fémur en
présence d’une déminéralisation osseuse et/ou d’une comminution sévère sont difficiles à
traiter par réduction à ciel ouvert et fixation interne [16]. De même, quand la fracture est
associée à un descellement, la révision arthroplastique reste la seule option (des
interventions de sauvetage, comme l’arthrodèse, donnent des résultats fonctionnels
médiocres). Cependant, cette intervention peut s’avérer délicate de par l’importance des
défects osseux. Pour Callaghan, bien que l’on puisse gagner jusqu'à 2 cm avec des cales
modulaires, de larges défects doivent être reconstruits avec une prothèse sur mesure ou une
allogreffe sur PTG de révision [128].
Selon Sharkey et Hozack [129], en 2002, 2.8% des reprises de PTG sont liées à une
fracture périprothétique, bien loin derrière les reprises pour usure du polyéthylène (25%),
pour descellement (24%), instabilité (21%), ou infection (17,5%).
Concernant les reprises de prothèses sur fracture périprothétiques, le symposium de la
SOFCOT en 2005 avait retrouvé 5 séries très hétérogènes avec 43 cas qui se répartissaient
en 26 prothèses massives de reconstruction du genou, 12 prothèses avec une allogreffe
associée et 5 avec une tige de révision [3]. On peut aussi utiliser un implant sur mesure ou
une prothèse tumorale (Engh [85]). On obtient en général un bon résultat sur la mobilité et
sur l’axe. Sinon, le composant fémoral peut être réalisé sur mesure : une longue tige
fémorale peut être modifiée en ajoutant des trous à la tige pour permettre la mise en place
de vis de verrouillage bicorticales. Un segment condylien de remplacement peut être ajouté
à une prothèse à charnière.
61
Les allogreffes peuvent être utilisées pour renforcer les défects corticaux, pour la
fixation des fractures [108] ou pour ponter la zone de jonction allogreffe fémorale
distale/hôte. Elles peuvent être retaillées pour bien s’intégrer au fémur, et leurs propriétés
mécaniques ressemblent à celle de l’os hôte du fémur [107].
Une intervention précoce et la révision du composant fémoral en un implant avec une
tige intramédullaire sont le meilleur traitement pour la plupart des fractures de type III selon
Rorabeck. Parce que les patients qui ont des fractures périprothétiques sont habituellement
âgés et débilités par des maladies systémiques, il est très important de leur éviter un
alitement prolongé. Ceci est particulièrement vrai pour les patients chez lesquels des
tentatives de stabilisation de la fracture ont échoué et pour lesquels un alitement est
inévitable. Les exceptionnels patients qui ne devrait pas avoir une intervention précoce sont
ceux qui bénéficient d’une révision reportée. Dans cette situation, la fracture peut être réduite
et fixée par une ostéosynthèse permettant au patient de déambuler jusqu'à ce que la révision
soit réalisée.
En fait, pour certains auteurs, il y a deux avantages à reporter une procédure de
révision [66] :
- Premièrement, la reprise d’un genou avec une fracture supracondylienne
anatomiquement consolidée est beaucoup plus aisée que la révision d’une PTG avec
des fragments instables condyliens.
- Ensuite, un implant de révision peut être utilisé plus qu’un implant type tumoral, un
implant sur mesure, ou une allogreffe structurelle large. Les implants sans contrainte
prothétique ont de plus grande chance de stabilité à long terme.
3.4.2 Technique chirurgicale.
Les buts sont de préserver l’os de la portion distale du fémur pour une fixation optimale
du composant fémoral, et d’utiliser l’implant le moins contraint procurant une stabilité
adéquate du genou. Des implants avec de plus hauts niveaux de stabilité anteropostérieure
et en valgus/varus doivent être disponibles dans le bloc.
On aborde le genou par une voie médiane pour permettre un accès aussi bien au
genou qu’à la fracture supracondylienne. Les fragments instables doivent être excisés et
utilisés comme greffons osseux sauf s’ils sont assez volumineux pour être réduits et refixés
aux fragments stables. Le canal intramédullaire du fémur est alésé de façon progressive. La
tige doit être assez longue pour obtenir une bonne tenue dans le canal diaphysaire du fémur.
Une tige d’au moins 150 mm de long est optimale.
Un composant tibial stable peut être conservé si le composant fémoral utilisé pour la
révision est du même modèle et s’articule correctement avec le composant tibial en place.
62
Habituellement, l’implant patellaire ne doit pas être révisé car il s’articule de façon
satisfaisante avec les implants fémoraux utilisés lors de la révision.
Qu’une prothèse sur mesure tumorale ou un implant à charnière soit choisi, la rotation
et la longueur du composant fémoral doivent être déterminées avant la fixation par le ciment.
Le canal fémoral est lavé et tamponné et le ciment est introduit sous pression.
Pour Gross, les tiges ne sont pas cimentées sauf si le patient est très âgé [74]. Une tige
cimentée pourrait interférer avec la consolidation fracturaire et pourrait rendre une chirurgie
ultérieure très compliquée.
Le niveau approprié de l’articulation peut être restauré en intercalant une allogreffe
entre la portion distale du fémur et un composant de révision à longue tige. L’allogreffe doit
être coupée pas à pas. Les propriétés de l’allogreffe seront évoquées dans le chapitre
suivant.
La perte osseuse doit être évaluée : Selon Gross, si la perte osseuse est limitée, de
l’allogreffe morcellée peut être utilisée au cours de la révision arthroplastique [74]. Si la perte
osseuse est segmentaire et modérée, une révision peut être réalisée avec des cales -
environ 2 cm sur le versant fémoral et 5 cm sur le versant tibial peuvent être gagnés-. On
peut compenser de plus grandes pertes osseuses au niveau tibial qu’au niveau fémoral
grâce à la combinaison de cales et de polyéthylène. Si la perte osseuse est plus importante
et ne peut être substituée par les cales, alors soit une prothèse massive de reconstruction
soit une allogreffe structurelle composite peuvent être utilisées [74]. Wong et Gross, en
1999, décrivent la mise en place d’une allogreffe fémorale distale segmentaire
(recommandée en cas de fracture périprothétique survenant en région fémorale distale, avec
perte de stock osseux et descellement) [130] : Le fémur hôte est fendu longitudinalement
d’avant en arrière, en dessous de la fracture. Il est important de conserver l’origine des
ligaments collatéraux sur la portion distale de fémur. L’implant et le ciment sont retirés. Le
nouvel implant fémoral est cimenté avec sa tige dans l’allogreffe fémorale après que celle ci
ait été préparée (afin qu’elle puisse convenir à l’implant). La longueur de l’allogreffe doit être
évaluée avec des implants d’essai avant de cimenter. L’implant est cimenté à l’allogreffe
mais aucun ciment ne doit être inséré dans le fémur hôte pour permettre une éventuelle
révision ultérieure. La jonction avec le fémur hôte est stabilisée par une coupe en escalier ou
par une ostéotomie oblique et des cerclages. Le fémur hôte résiduel est enveloppé autour de
l’allogreffe (Figure 17) ce qui permet une meilleure stabilisation, lance la consolidation et
stabilise le genou avec la réparation des ligaments collatéraux.
Pour Kassab, il faut réaliser en premier lieu une radiographie du genou controlatéral
afin de connaître la taille de l’allogreffe nécessaire. Une allogreffe avec un diamètre un peu
plus faible que l’hôte était choisie (contact cortical favorisé, préservation des ligaments,
fermeture sans tension) [130] [131].
63
Figure 17 : allogreffe fémorale distale utilisée dans le traitement d'une fracture périprothétique. (Wong [130])
Pour Mc Auley, la clé de la réussite est de tenter de préserver au mieux l’enveloppe de
tissus mous malgré l’ablation de l’implant fémoral et la fracture distale du fémur. Ceci peut
être réalisé en réalisant une ostéotomie des épicondyles avec des fragments de plus de 2
cm ce qui maintient l’intégrité des ligaments collatéraux [33]. Une fois les épicondyles
détachés, la portion fracturée et le composant fémoral sont retirés. En fin d’intervention, les
épicondyles sont rattachés à l’allogreffe fémorale distale.
A noter qu’en peropératoire, même avec une imagerie optimale, il est difficile de
prévoir le degré exact de perte osseuse. L’ablation du composant fémoral au niveau d’une
fracture supracondylienne dans un os porotique peut conduire à une perte de substance
importante. Il est prudent de disposer dans le bloc d’un implant ou d’une allogreffe qui
remplace l’os abîmé de la portion distale des condyles fémoraux dans les procédures de
révision. Une perte osseuse excessive peut rendre difficile l’implantation de la nouvelle
prothèse au niveau de la portion distale fémorale endommagée. L’utilisation d’une prothèse
remplaçant les condyles ou d’une allogreffe est indiquée si les condyles sont trop
comminutifs pour procurer un support satisfaisant lors de la révision de l’implant.
3.4.3 Complications.
Chaque type de prothèse a ses inconvénients :
- le défaut de consolidation pour les prothèses avec allogreffe.
- la luxation pour les prothèses de reconstruction.
Les complications peuvent survenir dans tous les cas et elles sont alors redoutables.
Gross souligne que la prothèse massive a l’avantage de ne pas utiliser d’allogreffe pour
permettre la consolidation, il n’y a pas de problème de résorption de greffe ou de fracture.
64
Ses inconvénients sont l’impossibilité de rattacher les ligaments, le tendon patellaire, et l’on
doit souvent utiliser une prothèse à charnière pour la stabilité [74].
Les avantages et inconvénients de l’allogreffes sont abordés dans le chapitre suivant.
Une autre alternative est d’utiliser des composants métalliques soit sur mesure, soit
modulaires. Des taux d’échec de 20% ont été rapportés [106].
3.4.4 Résultats.
Des résultats satisfaisants ont été rapportés avec l’utilisation d’implants variés pour
traiter les fractures périprothétiques du fémur au dessus d’une PTG. Dans une revue de la
littérature en 1994, Mac Laren et al. ont montré que les composants de révision à longue tige
permettait d’obtenir 96% de résultats satisfaisants. (Tableau 10) [117].
TRAITEMENT TOTAL RESULTATS SATISFAISANTS (NB ET %)
Réduction par manœuvres externes 123 70 56,9
Réduction à ciel ouvert 63 42 66,7
Fixateur externe 6 4 66,7
Clou intra médullaire 6 6 100
Révision arthroplastique (grande tige) 25 24 96
Tableau 10: méta analyse de Mac Laren des résultats de fractures supracondyliennes sur PTG [117].
Cordeiro et al. ont rapporté le cas de 5 fractures qui ont été traitées par révision avec
un implant sur mesure à longue tige ; les 5 ont consolidé avec un bon résultat [24]. De plus,
les résultats en termes d’aptitude à la marche, mobilités, et retour à l’autonomie antérieure
étaient meilleurs pour les 5 patients traités par arthroplastie de révision, comparés aux deux
patients traités orthopédiquement ou aux trois patients ostéosynthèsés par vis et plaques.
Utting et al. ont étudié les résultats et complications liés à une prothèse massive
charnière de reconstruction « tumorale » dans le cadre de situations complexes de
changement de prothèses de genou. Il s’agit le plus souvent d’une intervention de sauvetage
chez des patients âgés. Les complications ne sont pas rares (infection notamment pour 9
patients), mais la récupération fonctionnelle semble rapide pour l’auteur [132].
Sur 5 fractures traitées par Wong et al. suivant cette technique, une jonction hôte
/greffe n’a pas consolidé mais est restée asymptomatique ; un patient a dû être repris avec
une prothèse à charnière pour cause d’instabilité du genou [130].
Les résultats de ces études étaient dans l’ensemble considérés comme
encourageants; il s’agit d’une bonne alternative pour le traitement des fractures
comminutives chez des patients âgés; elle procure une stabilité précoce, un bon support
pour les implants, la restauration du stock osseux en cas d’apport d’une allogreffe, et la
consolidation de la fracture.
65
3.4.5 Reprise tibiale.
Peu d’articles traitent des fractures tibiales périprothétiques [34], [27], [2], [77]:
classification et propositions de traitement n’ont été proposées que récemment [2], [77]. Le
traitement chirurgical d’une fracture déplacée tibiale périprothétique est difficile: La présence
du composant tibial exclut en général l’enclouage centro médullaire, même si cette
possibilité a été démontrée par Neyret [84]. La présence de parties molles peu épaisses
enveloppant le tibia limite l’utilisation des plaques et d’une éventuelle greffe associée. La
présence de la prothèse et les risques d’infection limitent l’utilisation des fixateurs externes.
Si de surplus, le composant tibial est descellé ou s’il existe une ostéolyse, ceci ne fait que
compliquer la réflexion thérapeutique.
La recommandation courante de traitement d’une fracture périprothétique du tibia
associée à un descellement du composant tibial est le changement de l’implant tibial par un
composant avec longue quille [2], [77]. Cependant avec une ostéolyse extensive, obtenir une
stabilité en rotation du composant tibial en dessous de la fracture avec une quille en press fit
semble difficile. L’utilisation d’une quille cimentée pourrait conduire à une extrusion du
ciment au niveau fracturaire et à une pseudarthrose (cas rapporté pour un cas de fracture
fémorale sous PTH [133]).
Beharrie, en 2003, présente le cas d’une patiente traitée par prothèse totale de révision
impliquant une fixation intramédullaire avec un composant tibial à grande quille et une greffe
impactée [134]. En peropératoire, il n’existe pas de descellement du composant fémoral. On
réalise l’ablation du composant tibial descellé (défect proximal important). Après réduction de
la fracture, stabilisation première par cerclage, le fut est rempli avec des greffons autologues
et corticospongieux et de l’os déminéralisé. Puis une quille longue est cimentée. A 10
semaines, la consolidation radiologique est acquise, et la patiente appuie sans douleur.
Ce cas illustre l’intérêt d’une révision tibiale en utilisant une fixation intra médullaire
avec une longue tige et l’impaction de greffons osseux. Cette technique offre plusieurs
avantages par rapport aux autres techniques précédemment décrites. Elle calque une
technique décrite et utilisée avec succès dans les fractures difficiles périprothétiques de
hanche. Elle procure une fixation stable, elle apporte un substrat ostéoconducteur au niveau
du site fracturaire, restaure potentiellement le stock osseux et prévient l’extrusion de ciment
du site fracturaire. Ceci évite d’utiliser de volumineuses et encombrantes plaques ou greffes
au niveau du tibia, région où les parties molles sont peu épaisses.
3.5 Allogreffes.
L’autogreffe est sans aucun doute le meilleur choix grâce à ses capacités
ostéoinductives et ostéoconductives [135], [136], [137]. Mais son usage est limité par sa
disponibilité et le taux de morbidité associé [138], [139].
66
Du ciment polyméthylacrylate est aussi disponible mais il s’agit d’un matériel non
physiologique que l’on préférera utiliser pour de petites pertes de substance. Il peut être
utilisé pour améliorer immédiatement la fixation mais produit une barrière mécanique
permanente empêchant la consolidation. Bien que l’apparition de cales modulaires ait
favorisé le traitement des petites pertes osseuses, elles ne sont pas adaptées pour les
grandes pertes osseuses. Des composants sur mesure permettent au chirurgien de
reconstruire de larges défects osseux. Mais ce sont des produits extrêmement coûteux et ils
manquent d’adaptabilité quand on se retrouve en peropératoire avec une perte osseuse
imprévue.
L’utilisation d’allogreffes a des avantages et des inconvénients et certains principes
doivent être suivis afin d’optimiser le traitement [33].
3.5.1 Avantages.
- Avec une allogreffe, le stock osseux est reconstitué pour une chirurgie ultérieure.
- La prothèse de reconstruction avec allogreffe permet un rattachement de l’os hôte
résiduel et des ligaments collatéraux; sur le versant tibial, le tendon patellaire avec la
tubérosité tibiale peuvent être fixée à l’allogreffe, autorisant l’utilisation d’une prothèse
contrainte plutôt qu’une prothèse à charnière [131], [140].
- L’implant est cimenté à l’allogreffe, mais pas à l’hôte. La jonction entre hôte et
allogreffe est stabilisée par une tige en press fit (non cimentée et sans revêtement
poreux) et une ostéotomie oblique. Le canal est ainsi disponible pour une révision
ultérieure, si nécessaire, alors qu’avec une prothèse massive, la tige doit être
cimentée ou à revêtement poreux, créant des difficultés pour la révision.
- L’allogreffe est un matériel physiologique pouvant potentiellement s’unir à l’os hôte et
même se remodeler: matériel biologique, son incorporation au fémur hôte est
possible [106] [107].
- Elle permet au chirurgien de reconstruire un défect avec un segment identique
anatomiquement avec donc des propriétés biomécaniques proches. La reconstruction
est moins difficile à obtenir avec une allogreffe qu’avec une autogreffe. Et parce que
le chirurgien peut reproduire une structure anatomique normale, il peut utiliser
facilement les principes de base de l’ostéosynthèse, les instruments et les implants.
De plus, l’allogreffe permet de faire face à une perte osseuse imprévue ou iatrogène
rencontrée en peropératoire [141], [142], [143], [144], [145], [146], [147].
- Les greffons peuvent être taillés pour se modeler à l’hôte, ils sont plus résistants que
l’hôte, et une bonne fixation des vis est possible. Un ou deux greffons sur une
corticale et une plaque sur l’autre sont mécaniquement plus résistants qu’une plaque
seule.
67
3.5.2 Inconvénients.
- Malgré ces avantages, le risque potentiel de transmission de certaines pathologies et
de rejet immunologique doit être évoqué. Même si les patients qui reçoivent une
allogreffe développent une réponse immunitaire générale [148], la signification
clinique de cette réponse reste controversée. Certains auteurs ont rapporté des taux
de rejets de greffes ostéochondrales de 20 à 40% (rejets aigu et chronique) [149],
alors que d’autres auteurs ne retrouvent aucun signe clinique de rejet malgré
l’utilisation de greffes ostéochondrales fraîches dans une large série de patients
[150].
- Les greffes morcellées ont montré leur potentiel d’incorporation biologique et de
restauration du stock osseux [135]. Les réponses histologiques et mécaniques sont
aussi bien documentées [135], [151]. Cependant, il faut faire attention à ne pas
extrapoler trop rapidement les résultats retrouvés sur les animaux à l’humain car le
remodelage osseux diffère souvent [37].
- Outre les problèmes immunologiques, 4 complications majeures sont rencontrées.
L’infection est la principale (12% en moyenne) [152], [153], [154], [155]. Les
allogreffes non vascularisées peuvent constituer un milieu de cultures pour
microorganismes [156]. Kassab et al. avaient précédemment rapporté un plus grand
risque d’infection avec l’utilisation des allogreffes fémorales distales (8%) [131],
comparées aux arthroplasties de révision sans allogreffe (0 à 4,5%) [157], [158],
[159]. Lord, qui a revu les cas d’allogreffes larges structurelles de Mankins, a rapporté
un taux de 12% [160]. Liberman et Tomford ont tous les deux rapporté des taux
similaires d’infection après arthroplastie de révision avec ou sans allogreffe [161],
[162]. Tsahakis n’a pas rapporté d’infections dans une série de 19 allogreffes en
révision de prothèse de genou [163] malgré des antécédents infectieux de 3 patients.
Les raisons de la fréquence de ces taux élevés d’infection ne sont pas bien
comprises mais des facteurs de comorbidité (comme la polyarthrite rhumatoïde)
pourraient contribuer à leur développement. Les effets de l’allogreffe sur le taux
d’infection restent à éclaircir.
- De plus, des fractures peuvent survenir (6 à 45% des cas) [164], [165], [155],[106].
En général, elles n’apparaissent pas avant 6 mois, mais peuvent survenir jusqu'à 26
mois [152].
- La pseudarthrose est la troisième complication à craindre. [131], [166], [167]. Dans la
série de Kassab, les auteurs rapportent un seul cas de pseudarthrose qui a
finalement consolidé après nouvelle greffe [16].
68
Certaines greffes apparaissent comme ne s’incorporant pas et on découvre un échec
de la consolidation entre hôte et allogreffe [106], [165]. Enneking et al. ont montré que
l’incorporation de la greffe se confinait à la superficie et aux extrémités de la greffe et
que dans certains cas, seulement 20% était incorporé à 5 ans [168]. Finalement la
résorption survient dans toutes les allogreffes, mais quelques allogreffes connaissent
des lyses rapides, qui peuvent amener à retirer le greffon [166] [155] [106].
- Le risque de résorption rapide a aussi été rapporté par quelques groupes [169], mais
pas tous [150]. La série de Kassab et al. rapporte 4 cas de résorption (40%), dont 2
modérées [16]. Cependant il n’a pas été mis en évidence de relation entre résorption
et résultats fonctionnels.
3.5.3 Indications de l’utilisation des allogreffes dans les
fractures périprothétiques.
L’allogreffe peut être utilisée en tant qu’os spongieux morcellé, greffons corticaux, ou
véritables allogreffes structurales (utilisant des têtes fémorales ou des segments fémoraux
ou tibiaux).
De l’os morcellé spongieux d’allogreffe peut être inséré à travers une fenêtre corticale
dans le condyle fémoral ou dans la portion proximale du tibia pour améliorer la structure
métaphysaire et faciliter la fixation de la fracture (Figure 10 page 44) [15].
Des allogreffes corticales peuvent être utilisées pour restaurer la continuité corticale
(greffe inlay ou onlay).
En effet, chez certains patients, la fixation de l’implant dans le fragment distal peut être
moins bonne que la fixation attendue, à cause de l’extension de la fracture dans le fragment
distal, l’ostéopénie, et la configuration de la fracture. Dans certaines conditions, la fixation est
assurée par une ou plusieurs vis anteropostérieures. S’il existe une ostéopénie sévère du
fragment distal, la fixation peut être améliorée en utilisant du ciment ou des greffes osseuses
(crête ou allogreffe de tête fémorale) en complément d’une ostéosynthèse par plaque.
La combinaison d’une allogreffe structurale et d’une prothèse standard peut être utile
dans les cas de fractures où on a besoin de restaurer un stock osseux; l’allogreffe procure
également des sites d’attachement pour les tissus mous. Une tête fémorale peut être utilisée
dans les situations ou il y a assez d’os métaphysaire restant pour permettre la préparation
d’un lit adéquat pour y fixer la greffe. Dans les cas ou la portion métaphysaire du fémur distal
ou du tibia proximal est tellement abîmée qu’il ne reste pas assez d’os pour supporter une
tête fémorale, une allogreffe composite du même segment anatomique doit être substituée
au segment osseux défectueux.
69
3.5.4 Principes de l’utilisation des allogreffes [33].
- L’utilisation d’une greffe est évitée si elle n’est pas nécessaire.
- Il est essentiel de s’assurer du dépistage des donneurs et d’un contrôle qualité de la
greffe. S’assurer également que le receveur a donné son consentement.
- Les conditions de traitement et de conservation de la greffe doivent être suivies.
- Il faut préserver au mieux l’os hôte, en particulier les segments osseux ou s’insèrent
des ligaments ou des tendons.
- L’allogreffe est un matériel physiologique et non un implant. La jonction entre os de
greffe et hôte doit être traitée comme une pseudarthrose. L’autogreffe de cette
jonction doit être considérée.
- Pour obtenir une union entre l’os de greffe et l’os hôte, une bonne stabilité est
nécessaire. Une fixation appropriée doit être réalisée.
- Il faut conserver l’orientation trabéculaire pour obtenir une meilleure résistance à la
mise en charge.
- Eviter les trous de vis ou les perforations superflues conduisant à une résorption
rapide et à un échec de greffe.
- L’allogreffe ne doit pas être utilisée en cas d’infection.
3.5.5 Techniques spécifiques d’allogreffe.
Allogreffe et plaque.
Chandler et Danylchuk [105] ont rapporté une technique utilisant une plaque métallique
sur une corticale et une allogreffe sur l’autre pour les fractures comminutives distales
fémorales au dessus d’une PTG chez les patients ostéopéniques.
Wang et al. utilisent une allogreffe au niveau de la corticale fémorale médiale à cheval
sur la fracture pour servir de support médial [108]. Si la comminution est sévère ou qu’il
existe un défect osseux important et donc que la réduction est instable, deux greffons
bicorticaux, un médial et un postérieur sont utilisés pour renforcer la stabilité de la fracture.
Deux câbles de cerclage sont utilisés pour fixer les greffons au fémur; puis une plaque en
compression ou une lame plaque est appliquée. Des chips de crête iliaque sont ajoutées
entre l’allogreffe et le fémur hôte et au niveau du site fracturaire. La plaque en latéral et le
greffon en médial sont stabilisés avec des vis comme décrit par Chandler et Tigges [106].
Reconstruction avec une allogreffe de tête fémorale
Après préparation, le greffon est simplement impacté dans l’os hôte et temporairement
stabilisé avec des broches de Kirschner. Une fraise permet de modeler le greffon en place
puis l’ancillaire de coupe pour la prothèse de révision est installé. Du ciment est utilisé à
l’interface os/ prothèse mais évité au niveau de la jonction allogreffe/os.
70
Reconstruction avec allogreffe et prothèse composite.
La clé de la réussite est de tenter de préserver au mieux l’enveloppe de tissus mous
malgré l’ablation de l’implant fémoral et la fracture distale du fémur.
La description de la technique est réalisée dans le chapitre RPTG [130], [33].
Les épicondyles sont rattachés à l’allogreffe fémorale distale à la fin de l’intervention..
En postopératoire, les exercices de mobilisation sont débités précocement ainsi que la
déambulation; l’appui est protégé pour une durée dépendant de l’étendue de la
reconstruction (en moyenne 3 mois). Une attelle n’est pas systématique mais est conseillée
pour les patients peu autonomes pour leurs déplacements et ceux pour lesquels il persiste
un problème de stabilité.
3.5.6 Résultats des allogreffes dans les fractures
périprothétiques du genou.
Malgré la fréquente utilisation des allogreffes dans les fractures périprothétiques du
genou, il y a peu d’articles rapportés dans la littérature à ce sujet. En France, ce type de
traitement est peu utilisé.
Dès 1997, une étude est rapportée par Parks et al. sur l’utilisation des allogreffes
structurelles dans les PTG [170]. Des composants à longue tige étaient utilisés afin de
favoriser mécaniquement la greffe. Le recul moyen était de 41 mois. L’allogreffe était intacte
dans tous les cas, mais n’était pas revascularisée, et de l’os ne s’était formé qu’en
périphérie. Les autogreffes étaient constituées d’os viable. Aucun cas de détérioration de
l’interface os/ciment, de collapsus de la greffe, de développement d’une ostéolyse ou de
descellement de l’implant n’était retenue. Les auteurs concluaient que les allogreffes dans
les prothèses totales de genou étaient une option thérapeutique, contrairement aux
reconstructions acétabulaires ou les résultats étaient moins bons.
Kraay et al. ont rapporté les cas de 7 patients, dont aucun n’était candidat pour une
ostéosynthèse à ciel ouvert [171]. Une attention particulière était prêtée pour ne pas abîmer
les tissus mous et les ligaments collatéraux. Tous les patients ont reçus une prothèse
semicontrainte à grande tige. A 44 mois, il n’y avait pas de résorption osseuse ou d’échec
mécanique. Une luxation était retrouvée, aucune infection. 2 patients avec une instabilité
persistante ont nécessité une attelle. Seulement une allogreffe était entièrement incorporée à
l’os hôte, et une était partiellement incorporée, malgré une autogreffe réalisée au niveau de
la jonction.
Healy et al. ont rapporté une série de 20 fractures traitées par ostéosynthèse à ciel
ouvert, 15 étaient supplémentées avec des allogreffes (6 autogreffes, 8 têtes fémorales, 1
71
greffe synthétique) [34]. On notait 2 retards de consolidation, (traitement initial par greffe de
tête fémorale pour un cas, pas de greffe pour le second) nécessitant une reprise avec
nouvelle ostéosynthèse en compression avec greffe. Les deux reprises ont consolidé en 10
semaines. Les auteurs soulignaient le rôle néfaste de la mise en place d’une PTG, et d’une
fracture de l’extrémité inférieure du fémur dans l’apport vasculaire de cette région, ce qui
pouvait expliquer aisément les 2 retards de consolidation.
Clatworthy [131] a revu 52 patients chez lesquels 66 allogreffes avaient été utilisées
avec un recul moyen de 97 mois. La survie des allogreffes était de 72% à 10 ans, et 12
genoux (23%) devaient être révisés.
Dennis [172] a rapporté 32 allogreffes suivies sur 50 mois. De bons ou d’excellents
résultats étaient obtenus dans 86 % des cas.
Des résultats satisfaisants ont également été rapportés par Ghazavi et Engh avec un
recul moyen de 50 mois [140], [85].
Mnaymneh a revu 10 patients (7 allogreffes fémorales distales) dont 2 traités pour
fracture supracondylienne du fémur sur PTG, avec un recul moyen de 40 mois. 5 des 7
greffes fémorales ont prises (70%) [166] ; le score d’union de Kassab [16] était meilleur
(90%) que celui de Mow (73%) [157].
Kassab et al. exposent les résultats d’une étude sur l’utilisation d’une allogreffe
fémorale distale avec une prothèse de révision [16]. Entre 1990 à 2001, 12 patients,
uniquement des types III selon la classification de Rorabeck [1], ont été pris en charge. 3
complications sont soulignées par les auteurs : réparation d’un ligament collatéral médial et
changement de PE, infection avec arthrodèse puis réinfection et amputation, pseudarthrose
avec reprise et greffe pour 3 cas.
3.6 Comparaison RPTG/plaques.
De nombreux auteurs ont recommandé le traitement conservateur (sans reprendre la
prothèse) comme première option pour les fractures périprothétiques. Merkel et Johnston [9]
ont ainsi recommandé d’effectuer initialement un traitement conservateur, considérant
qu’une révision arthroplastique pouvait être réalisée secondairement si nécessaire. Sisto et
al. [10] ont défendu le traitement non opératoire en première intention mais recommandaient
une fixation interne quand elle était possible. Elle devait être utilisée quand la réduction à
foyer fermé et la traction échouaient. Les autres chirurgiens utilisaient aussi à la fois le
traitement non opératoire ou un traitement chirurgical. Seuls Rineccker et Hailbock [173] ont
recommandé le traitement chirurgical exclusif. Dès 1977, Rineccker et Hailbock, ont en effet
rapporté les cas d’un petit nombre de patients avec fractures périprothétiques et
recommandaient soit un traitement à foyer ouvert avec réduction et fixation soit une révision
arthroplastique.
72
Considérant les 2 techniques de fixation (plaque vissée ou révision arthroplastique),
Cordeiro et al. [24] favorisent la deuxième pour 2 raisons : premièrement, avec une plaque et
des vis, selon les auteurs, le retour à la marche avec appui complet ne se fait qu’à 6 mois,
mais avec une prothèse de révision le patient peut marcher dans les 10 jours. Elle permet de
retrouver une bonne mobilité et une déambulation précoce. Deuxièmement, le traumatisme
qui est responsable de la fracture provoque aussi des micromouvements dans l’interface
ciment/os et la prothèse peut être descellée ou se desceller dans un futur proche.
Cordeiro et al. ont étudié 10 fractures périprothétiques sur PTG. 2 traitements
orthopédiques (traction puis plâtre) et 3 plaques vissées ont été utilisés. Pour les 5 autres
patients, on a utilisé une prothèse de révision à quille longue (extraction de la prothèse,
ablation complète du ciment, perforation du canal pour permettre le passage de la longue
tige, cimentation de la prothèse; marche à J10). Les meilleurs résultats étaient obtenus avec
la prothèse de révision (marche, mobilité, réhabilitation).
Les défenseurs de la prothèse de révision soulignent aussi que les allogreffes peuvent
être utilisées pour renforcer les défects corticaux, pour la fixation des fractures [108] ou pour
ponter la zone de jonction allogreffe distale fémorale/hôte. Elles peuvent être retaillés pour
bien s’intégrer au fémur, et leurs propriétés mécaniques ressemblent à celle de l’os hôte du
fémur, causant moins de stress shielding que les plaques [107]. De plus, elles sont plus
souvent implantées avec des câbles qu’avec des vis, qui peuvent provoquer des
concentrations de stress et donner lieu à des fractures.
Les défenseurs d’une ostéosynthèse par plaque et vis soutiennent qu’il y a deux
avantages à reporter une procédure de révision. Premièrement, la reprise d’un genou avec
une fracture supracondylienne anatomiquement consolidée est beaucoup plus aisée que la
révision d’une PTG avec des fragments instables condyliens. Ensuite, un implant de révision
peut être utilisé plus qu’un implant tumoral, un implant sur mesure, ou une allogreffe
structurelle large. Les implants sans contrainte prothétique ont de plus grande chance de
stabilité à long terme [66].
3.7 Fixateurs externes.
Le fixateur externe d’Ilizarov est utilisé pour traiter les fractures depuis plus de 50 ans.
Le but de ce traitement est d’obtenir une fixation satisfaisante qui permette une mobilisation
précoce et au moins de marcher sous couvert d’un appui protégé. Quelques articles
rapportent l’utilisation de cette technique dans le traitement des fractures périprothétiques,
avec succès.
Le premier cas est décrit en 1999 par Simon et al. [48]. Après un déplacement
secondaire sous plâtre, on opte pour un fixateur externe circulaire, car la prothèse ne permet
73
pas la mise en place d’un clou rétrograde et la présence d’un os très porotique n’encourage
pas la mise en place d’une plaque vissée, ce d’autant plus que le fragment distal est petit.
De même, l’option PTG de révision n’a pas été retenue devant les risques de pertes
sanguines, d’infection (patiente diabétique), le besoin de retirer de l’os de façon extensive, et
l’absence de signes fonctionnels d’origine prothétique en préopératoire.
Le fixateur externe est mis en place sous contrôle radiographique, en veillant à rester
loin des composants prothétiques. Aucun implant n’est placé directement dans les fragments
distaux fémoraux pour éviter de contaminer la prothèse. L’appui total est autorisé en post-
opératoire immédiat (Figures 18 et 19).
Figure 18 : photographie du montage de Simon; patiente mobilisée dès J1.
Figure 19 : clichés postopératoires.
Une infection superficielle sur fiches est apparue malgré les soins quotidiens (soins
locaux 3 fois par jour et antibiothérapie orale). Il n’a jamais été mis en évidence de signe
d’infection profonde ou d’infection de la prothèse.
L’ablation du fixateur externe a eu lieu a 10 semaines, alors que les radios montraient un cal
osseux. Les fiches ont été retirées sans aucun signe d’infection. Au dernier recul, la patiente
avait des mobilités de 0° / 110° ; elle marchait sans gêne et n’avait pas de plaintes
fonctionnelles.
Un deuxième cas décrit dans la littérature par Colomer et al. en 2005 concerne le
traitement d’une fracture exceptionnelle, simultanée fémorale et tibiale périprothétiques sur
PTG, sans descellement [45]. Après réduction des fractures, un Hoffmann II et des broches
de Kirschner sont mises en place. L’ablation du fixateur externe est réalisée à 12 semaines,
et une orthèse est confectionnée. La consolidation radiologique est effective à cette date. La
patiente reste asymptomatique avec un recul de 12 mois et des amplitudes actives du genou
de 0/100°.
L’utilisation du fixateur externe dans ces deux cas de fractures périprothétiques a
donné de bons résultats. Pour Engh, le fixateur externe a été utilisé avec succès en
74
traumatologie mais il est habituellement contre indiqué dans le traitement des fractures
supracondyliennes du fémur [85].
Hernigou rappelle que son indication repose habituellement sur un état trophique du
membre inférieur contre indiquant une ostéosynthèse classique. Les limites de cette
ostéosynthèse par fixateur externe sont la tenue médiocre des fiches (compte tenu du
caractère ostéoporotique de l’os) et, pour éviter des risques infectieux, la nécessite de placer
dans l’extrémité proximale du fémur, (comme dans l’extrémité distale du tibia), les fiches de
fixateurs externes suffisamment à distance de la prothèse. Les conséquences en sont une
difficulté pour le patient pour récupérer ses mobilités secondairement compte tenu de la
durée nécessaire pour obtenir la consolidation. De plus, on n’est pas certain de pouvoir
obtenir la consolidation à coup sûr avec ce type de matériel. On peut donc se retrouver à 2
ou 3 mois de l’ostéosynthèse avec une fracture non consolidée, un problème infectieux et un
risque donc pour la reprise par ostéosynthèse ou par une prothèse à ancrage diaphysaire
[43].
En fait, la littérature reste pauvre sur l’utilisation d’un fixateur externe pour les fractures
périprothétiques sur PTG. Les résultats cliniques de l’utilisation des fixateurs externes ne
sont pas toujours aussi brillants que les cas précédemment décrits ou que l’étude de Merkel
[9] (3 patients traités par fixateur externe de Hoffman ont eu de bons résultats cliniques. Les
mobilités atteignaient 101° après consolidation de la fracture, et tous les genoux étaient
indolores. Aucune complication n’était retrouvée).
Le patient de la série de Culp [35], traité par un fixateur externe, a perdu 50°
d’amplitude au niveau de ses mobilités, et a consolidé avec 20° de cal vicieux. Figgie a
retrouvé en 1990 chez l’unique patient de sa série traité par fixateur externe une infection sur
fiche suivie d’une infection profonde avec contamination de la prothèse, à staphylocoque
aureus ayant conduit à une arthrodèse [7].
Tucker énumère les complications pouvant survenir avec un fixateur externe :
l’infection sur fiches, l’infection articulaire, la raideur des articulations adjacentes, une
angulation, des douleurs résiduelles, un séquestre osseux circulaire au niveau des points
d’implantation des fiches, une fracture de l’implant et d’autres complications peropératoires.
[174]
Quand on utilise ce traitement, au moindre signe d’infection, un traitement antibiotique
doit être instauré; les soins de fiches doivent être méticuleux. Cependant, un montage stable
permet une consolidation rapide et restaure le statut fonctionnel du patient, la déambulation,
la mobilisation et prévient de certaines complications.
Les indications du fixateur externe restent limitées dans les fractures périprothétiques
sur PTG. Les auteurs pensent que le fixateur externe est indiqué chez les patients âgés
cumulant une fracture périprothétique, un os extrêmement porotique et une PTG sans
75
encoche ne permettant pas le passage d’un clou intramédullaire. La mobilisation précoce et
l’appui procurent une consolidation rapide et diminuent le risque de complications médicales.
3.8 Amputation.
En 2003, Sierra et al. [175] mettent en évidence la prévalence, l’étiologie et le devenir
fonctionnel des amputations en cuisse après révision de PTG.
Entre 1970 et 2000, 67 amputations sur 18443 PTG ont été réalisées soit 0,36% des
patients porteurs de PTG. 63% des amputations étaient sans relation avec la PTG (artérites,
récidives tumorales, neuropathies diabétiques); 25 étaient en rapport avec la PTG: 19
infections non contrôlées, 2 fractures périprothétiques (soit 8%), 2 douleurs, 1 pour perte
osseuse sévère, 1 pour complication vasculaire).
Les fractures périprothétiques sévères ou une perte osseuse massive constituaient la
seconde étiologie d’amputation de cette série (3 sur 25) comme dans la série de Pring et al.
(5 sur 23) [176]. Les PTG de révision actuellement utilisées et particulièrement les prothèses
de reconstruction tumorales peuvent amener à de gros problèmes de stock osseux. Ainsi,
chez certains patients, pour ces auteurs, l’étendue et la localisation de la perte osseuse
couplées à certains facteurs de comorbidité pourraient amener à décider d’une amputation
en cuisse d’emblée comme traitement de choix !
Cependant, les résultats fonctionnels après amputation en cuisse sont peu
satisfaisants.
4. Les différents traitements des fractures tibiales périprothétiques.
Les fractures périprothétiques du tibia peuvent être traitées de façon non chirurgicale
(plâtres, traction transosseuse…), par ostéosynthèse par plaques ou par changement de
l’implant tibial.
Un algorithme s’appuyant sur la classification de Felix [2] permet de guider la réflexion
thérapeutique:
Fractures de type I
- Les fractures IA, rares, sont traitées de façon conservatrice (plâtre, attelle, appui
partiel).
- Le type IB survient typiquement au niveau du plateau tibial médial avec une perte
osseuse. Elles sont au mieux traitées par chirurgie de révision (17 des 23 fractures
traitées de façon conservatrice par Félix ont été reprises secondairement), en
corrigeant le défect du plateau tibial de différentes façons : remplissage de ciment,
greffe osseuse, cale modulaire, prothèse sur mesure. Il est recommandé d’utiliser un
composant tibial à longue tige.
76
- Les fractures de type IC surviennent en peropératoire ; elles sont souvent peu
déplacées et ne peuvent être découvertes que lors de la lecture des radios post
opératoires. Si elles sont découvertes pendant la chirurgie, les fractures sont souvent
réduites facilement et anatomiquement; les fractures peropératoires type IC stables
en peropératoire peuvent être traitées en post opératoire par un plâtre ou une mise
en décharge. Les IC instables nécessitent un traitement opératoire (vis et / ou longue
tige).
Fractures de type II
- Les fractures type IIA sont peu déplacées et traitées par plâtre jusqu’à consolidation
[2]. Seulement une fracture a cependant eu besoin d’être réduite dans la série de
Félix.
Les fractures déplacées de type IIA sont rares : Elles sont habituellement réduites par
manœuvres externes et plâtrées mais elles peuvent nécessiter une réduction et une
fixation à ciel ouvert. Si une fixation rigide ne peut être obtenue avec les moyens
habituels d’ostéosynthèse, il faut éviter la révision de la prothèse. Cependant, si un
alignement correct et une orientation correcte des composants ne peuvent être
obtenus, une révision de la prothèse est nécessaire. Ces fractures sont difficiles à
traiter car l’os tibial proximal non descellé de la prothèse ne permet pas une bonne
fixation des vis et de la plaque. Un fixateur externe doit être évité, à cause de
l’extrême proximité des fiches et de la prothèse.
- Pour les fractures de type IIB, il existe souvent un défect osseux qui nécessite
souvent une greffe osseuse associée à un composant à longue tige. Il vaut mieux
prévoir une révision précoce pour ces patients parce qu’attendre ne facilite pas la
prise en charge et une consolidation correcte des fragments. Pour Neyret [84], le
changement différé de la prothèse ne dispense pas toujours d'une ostéosynthèse
provisoire et impose ainsi une intervention supplémentaire chez des patients dont
l'état général est souvent altéré. Le changement en un seul temps de la prothèse,
associé si nécessaire à l'ostéosynthèse de la fracture, est donc le traitement de choix.
Il est préférable que la tige allongée ait une forme tronconique afin qu'elle joue un
rôle de guide sans se bloquer dans la diaphyse. En effet, une tige cylindrique prend
contact avec la corticale en zone distale, ce qui peut empêcher l'impaction du foyer
de fracture et favoriser une pseudarthrose.
- Les fractures de type IIC sont souvent découvertes sur les radiographies post
opératoires. Selon le type de fracture et le déplacement, la plupart des patients sont
traités par immobilisation et décharge pendant 6 semaines. Les exercices de
mobilisation ne doivent pas être différés.
77
Fractures de Type III
- Les fractures type III étaient le plus fréquemment rencontrées sur des prothèses bien
fixées (15 IIIA sur 17 dans la série de Félix). De nombreux patients étaient atteints de
polyarthrite rhumatoïde. Elles surviennent en dessous de la prothèse et la révision de
la prothèse non descellée est rarement nécessaire: La plupart ont été traitées par
plâtre ou attelle, avec restriction d’appui.
- Le traitement des rares fractures type IIIB associées à un descellement peut
quelquefois répondre à une arthroplastie de révision avec une prothèse à longue tige
pour ponter le site fracturaire. Ces fractures sont souvent associées à une ostéolyse
extensive nécessitant une greffe osseuse ou une prothèse spéciale type prothèse
tumorale. Dans d’autres circonstances, on peut être amené à traiter d’abord la
fracture, puis une fois la consolidation obtenue, réviser la prothèse descellée, avec
les réserves émises plus haut.
- Les fractures de type IIIC surviennent en peropératoire et sont très rares. Les auteurs
n’ont rencontré qu’une fois ce type de fracture [2] et l’ont traité orthopédiquement de
façon satisfaisante.
Pour Neyret [84], dans ces types III, on peut envisager l'utilisation d'un enclouage
centromédullaire antérograde. Si le composant tibial de la prothèse n'a pas de quille
centrale, le passage du clou ne pose pas de problème. Si le composant prothétique tibial est
muni d'une quille, un calque préopératoire précis permet de savoir si un enclouage est
possible. (Une flexion du genou inférieure à 90° peut empêcher l'enclouage).
Banim, en 2000, introduit une nouvelle notion [177]. Alors que les fractures
périprothétiques au sommet d’une tige tibiale sont souvent traitées de façon non opératoire,
d’autant plus qu’elles surviennent en postopératoire, sur un implant non descellé, les auteurs
proposent une nouvelle prise en charge [2], [66]. En effet, le traitement non opératoire induit
une immobilisation par long plâtre cruropédieux et non appui, chez des patients qui ont déjà
souvent des difficultés de mobilisation. Les auteurs montrent l’utilisation d’une plaque de Dall
Miles associée à un cerclage (habituellement utilisé dans les refixations du grand trochanter)
[178] avec de bons résultats cliniques et radiologiques. Le passage des câbles autour du
tibia, en les insérant à travers la fracture avant sa réduction, permet aux câbles de passer au
ras de l’os sans risque significatif de lésions de structures neurovasculaires. Ce traitement
relaté dans un case report, publié en 2000 par Banim et al., a permis d’obtenir un bon cal
osseux ainsi que des mobilités de 5° à 100°.
78
Les fractures de type IV
Les fractures de la TTA signifient une interruption de l’appareil extenseur et sont
potentiellement catastrophiques. Elles surviennent en général après une chute et sur des
composants non descellés. Tous les types IV de l’étude de Félix étaient associées à une
bonne stabilité de la prothèse. Les fractures postopératoires se présentent de 2 façons: soit
la fracture a lieu à travers le site d’ostéotomie, [28] ou la TTA se fragmente et s’avulse et
migre en proximal [31].
- Les Types IV non déplacées peuvent être traitées par immobilisation en extension,
alors que les déplacées sont réduites et fixées chirurgicalement.
- Les fractures de type IVC peropératoires peuvent aussi survenir pendant une
chirurgie de révision de PTG et sont habituellement associées à un os sévèrement
porotique et à une ostéolyse périprothétique. L’utilisation d’une allogreffe de tendon
extenseur peut être utilisée.
Au total, les fractures survenant sur une prothèse bien fixée peuvent être traitées
comme une fracture classique; les fractures associées à un descellement de l’implant
doivent être traitées par arthroplastie de révision. Les fractures peropératoires doivent être
évaluées pour déterminer si une fixation supplémentaire en peropératoires est nécessaire, et
le suivi postopératoire doit être modifié pour favoriser la consolidation.
5. Fractures entre PTG et PTH
La présence homolatérale d’une PTH et d’une PTG avec une tige intramédullaire crée
une augmentation de stress dangereuse entre ces deux composants. Le stress mécanique
peut être exacerbé par la présence d’une prothèse contrainte ce qui augmente encore le
bras de levier à l’endroit cumulant le stress et peut conduire à la fracture.
Cette situation clinique rare devrait augmenter du fait de la multiplication des
arthroplasties et de la plus grande longévité des patients.
Les fractures du fémur entre prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou
représentent un cas particulier car elles sont grevées d'une morbi-mortalité majeure. Kenny,
sur quatre cas, dénombre deux pseudarthroses et deux amputations de cuisse [179]. Les
difficultés de consolidation sont fréquentes; elles peuvent être diminuées par une
ostéosynthèse centromédullaire: là encore, c'est l'intérêt du clou fémoral rétrograde. Si
l'enclouage est techniquement impossible (composant fémoral à tige, genou raide), les
plaques à trous décalées, les plaques à pattes latérales ou les plaques-câbles sont utiles
(« Mennen plate » de Dave [86]). Dans ces cas, une greffe iliaque doit être discutée
d'emblée du fait du risque élevé de pseudarthroses [179].
79
La prise en charge thérapeutique de ces fractures requiert à la fois une expérience
dans la chirurgie de reprise et en traumatologie. La décision thérapeutique dépend d’une
part de l’état général du patient et de son autonomie. Il faut préciser la mobilité préfracturaire
de la PTG en interrogeant le patient. La connaissance du type de PTG facilite également la
décision. D’autre part, certains critères radiologiques doivent permettre de définir et réaliser
une planification préopératoire (type de prothèse, état du scellement, diamètre de
l’échancrure intercondylienne, type de fracture…)
Le traitement des fractures périprothétiques du fémur entre PTG et PTH n’a pas été
bien décrit dans la littérature. Heureusement, ces fractures sont rares, mais quand elles
surviennent, le problème est sérieux et difficile à traiter. Les forces sont importantes et la
vascularisation endomédullaire est compromise. L’option allogreffe combinée à une fixation
par plaque échouera probablement avant que la consolidation ne survienne. La situation
peut nécessiter une reprise bilatérale des 2 arthroplasties avec un « total fémur » qui relie les
2 arthroplasties [180]. Utiliser une allogreffe de fémur entier et changer les implants en
implants de révision en proximal et en distal est un traitement possible avec certains
avantages: placer l’allogreffe dans un environnement bien vascularisé apporte un support
structurel à l’allogreffe et lui procure un environnement dans lequel elle peut s’incorporer.
Ainsi, en 1998, Urch et al. décrivent l’utilisation d’une allogreffe massive au cours d’une
pseudarthrose persistante de la portion distale du fémur qui a été traitée en utilisant une
allogreffe de fémur entier, avec de façon simultanée, la révision de la PTG et de la PTH
[181]. La technique chirurgicale consistait en une voie d’abord latérale, patient en décubitus
dorsal. Le premier temps opératoire vérifie la bonne stabilité des implants tibial et
acétabulaire. Apres avoir placé l’allogreffe dans l’hôte vascularisé, la réduction proximale
puis distale est effectuée puis on place une autogreffe et de l’allogreffe à l’interface
hôte/allogreffe. L’ostéotomie est réparée au moyen de multiples câbles. Au recul de 2 ans, la
patiente a retrouvé son niveau fonctionnel préopératoire.
Porsch, en 1996, a également décrit un cas de fracture entre PTG et PTH [180]. Celle-
ci avait, de la même façon, été traitée par une révision des deux composants prothétiques
avec une allogreffe intercalaire de fémur entier reliant les deux arthroplasties.
Le symposium de la SOFCOT en 2005 énonce un algorithme décisionnel en cas de
fracture entre PTG et PTH [3]:
- la PTG n’est pas descellée et l’enclouage rétrograde est impossible (prothèse à tige
ou posterostabilisée, genou raide, largeur de l’échancrure insuffisante pour accepter
un clou rétrograde centromédullaire) : plaque vissée en respectant les règles de
l’ostéosynthèse.
- La PTG n’est pas descellée et l’enclouage rétrograde est possible : si le trait est
proche de la PTH : plaque vissée empiétant sur la tige fémorale. Si le trait est proche
80
de la PTG, plaque vissée par voie conventionnelle ou mini invasive ou clou
rétrograde.
L’enclouage rétrograde centromédullaire expose au risque de pont osseux non
instrumenté entre deux zones rigides. C’est une zone de fragilité et le problème
consiste à savoir s’il vaut mieux un pont osseux long ou court.
- La PTG est descellée : changement de PTG si l’état du patient le permet; on
augmente alors le plus souvent le niveau de contrainte. Sinon, ostéosynthèse
d’ « attente » pour privilégier la consolidation dans un premier temps aux dépends de
la fonction. Il sera toujours possible une fois la consolidation obtenue d’envisager un
changement de prothèse.
Après cet état des lieux de la littérature montrant que la prise en charge des fractures
périprothétiques de genou est variée et peu univoque, nous allons exposer les
caractéristiques de notre étude rétrospective.
81
MATERIEL ET
METHODES
82
I. MATERIEL.
Il s’agit d’une étude rétrospective de fractures périprothétiques de genou prises en
charge au CHU de Bordeaux (service des Professeurs Chauveaux et Durandeau) entre le 01
juillet 1999 et le 30 juin 2006.
1. Critères d’inclusion et d’exclusion.
Les patients ont été recensés en utilisant les cahiers de bloc opératoire et le codage
Meary. Nous avons inclus dans cette série tous les traitements chirurgicaux, quelque soit le
type de traitement institué. Les fractures traitées orthopédiquement n’ont pas été retenues
pour ce travail.
Nous avons également exclus les fractures sur prothèse unicompartimentale, les fractures
de la patella, les fractures de l’implant, les ruptures de l’appareil extenseur, et enfin les
fractures peropératoires survenues lors de la pose de la prothèse.
2. Description clinique de la population étudiée.
36 fractures (35 patients) répondaient aux critères d’inclusion. Il n’y a eu aucun perdu
de vue.
24 patients ont été revus au dernier recul. Pour les 11 décédés à ce jour, nous avons pu
néanmoins disposer d’un suivi post fracturaire de 10 mois minimum.
Le recul moyen pour la série était de 3 ans avec un écart type de 28,7 mois.
2.1 Sexe, âge, coté opéré.
Les 35 patients se répartissaient en 5 hommes et 30 femmes : il existait une nette
prédominance féminine (86 % de femmes).
La moyenne d’âge lors de la fracture était de 73 ans et 8 mois avec un écart type de 12,4
ans. L’âge minimal était de 35 ans, l’âge maximal de 94 ans lors de l’épisode fracturaire.
(Figure 20)
83
4
1517
< 60 ans 60 à 75 ans > 75 ans
Figure 20 : Répartition par âge des patients de la série.
La série comptait 21 genoux droits et 15 genoux gauches.
2.2 Indice de Masse Corporelle.
Pour apprécier le rapport entre poids et taille, nous avons calculé l’Indice de Masse
Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) selon la formule suivante :
Poids en Kilogramme
BMI = ----------------------------------------
(Taille en mètre)2
La valeur moyenne du BMI pour les patients était de 27,72 kg/m2 avec un écart type
de 5,97. L’indice le plus élevé était de 42,6, le moins élevé de 18,74.
La Figure 21 montre la répartition des indices de masse corporelle pour les patients de
la série.
Selon les critères établis par l’OMS, les patients ayant un indice
- entre 25 et 30 kg/m2 sont en surpoids.
- entre 30 et 35 kg/m2 sont qualifiés d’obèses modérés.
- entre 35 et 40 kg/m2 sont qualifiés d’obèses sévères.
- > 40 kg/m2, présentent une obésité morbide.
84
16
6
9
4
1
normal surpoids obésité
modérée
obésité
sévère
obésité
morbide
Figure 21 : Répartition de l’Indice de Masse Corporelle (BMI) au moment de la fracture.
55% des patients de notre série avaient un indice de masse corporelle > 25. Ceci est en
accord avec la population habituelle porteuse d’une PTG.
2.3 Etat général du patient.
• Score ASA.
Le score ASA permet d’évaluer l’état général du patient lors de sa prise en charge [182]. Son
attribution se fait selon les critères exposés dans le tableau suivant :
ASA 1 Aucune pathologie
ASA 2 Atteinte modérée d’une grande fonction
ASA 3 Atteinte sévère d’une grande fonction sans incapacité
ASA 4 Atteinte sévère d’une grande fonction avec mis en jeu du pronostic vital
ASA 5 Patient moribond
Tableau 11 : score ASA [182]
La Figure 22 montre la répartition du score ASA dans la série. 20 patients avaient un score
ASA supérieur ou égal à 3.
16
18
2
ASA 1 et 2
ASA 3
ASA 4 et 5
Figure 22 : répartition du score ASA dans la population.
85
• Score de Charnley.
Le score de Charnley qui regroupe des critères prothétiques et généraux était calculé (il met
en évidence le nombre de prothèses du patient et l’association éventuelle à une insuffisance
cardiaque ou respiratoire) selon les critères suivants :
- Charnley A : une seule prothèse au membre inférieur.
- Charnley B : deux articulations prothésées.
- Charnley C : plus de 2 prothèses, ou association à une insuffisance cardiaque ou
respiratoire compromettant la marche.
16 patients étaient porteurs d’une seule arthroplastie et donc côtés Charnley A.
13 patients présentaient 2 arthroplasties lors de leur admission et étaient côtés Charnley B.
7 patients présentant plus de 2 arthroplasties ou souffrant d’une insuffisance cardiaque ou
respiratoire étaient côtés Charnley C.
• Ostéoporose.
Fracture ostéoporotique:
Systématiquement a été recherchée la survenue d’une fracture liée à l’ostéoporose dans les
antécédents (col du fémur, poignet, tassement vertébral, col de l’humérus). Sur l’ensemble
de la série, 9 patients (9F) ont présenté une ou plusieurs fractures (4 fractures
pertrochantériennes, 5 fractures du poignet, 1 fracture du col huméral).
18 fractures périprothétiques survenaient dans un contexte d’ostéoporose radiologique
évidente.
Traitement ostéopéniants et corticoïdes – traitement préventif :
On retrouvait chez 4 patients (1H/3F) de la série une corticothérapie prolongée (polyarthrite
rhumatoïde).
Concernant un traitement préventif de l’ostéoporose, seuls 3 patientes (3F) avaient notion
d’une calcithérapie préventive. Une seule patiente avait une prescription d’Alendronate ayant
pour vocation d’inhiber l’activité ostéoclastique (Fosamax®).
Parmi les patientes revues, et interrogées, aucune n’avaient de prescription concernant un
traitement hormonal substitutif. Une seule patiente a bénéficié après sa fracture d’une
ostéodensitométrie et de la mise en route d’un traitement antiostéoporotique, cette patiente
avait déjà un antécédent fracturaire au poignet.
2.4 Autonomie.
• Lieu de vie lors de la fracture.
Les données concernant le lieu de vie lors de la fracture sont schématisés Figure 23.
Les lieux de vie ont été classifiés en :
86
- Domicile personnel autonome (DPA),
- Domicile personnel non autonome (DPNA),
- Domicile d’une tierce personne (D1/3),
- Maison retraite ou foyer Logement (MR),
- Maison médicalisée ou Long Séjour (LS).
On peut noter que 72% des patients étaient autonomes à domicile au moment de la fracture.
26
2
8
DPA DPNA D1/3 MR MM ou LS
Figure 23 : Répartition du lieu de vie lors de la fracture.
• Score IKS (score fonction) lors de la fracture.
Le score fonction IKS [183] a été relevé au moment de la fracture. En s’intéressant à
différents items (périmètre de marche, montée et descentes des escaliers et aide à la
marche), il permet une évaluation de l’état fonctionnel du patient au moment de la fracture
(annexe 2).
Le score fonction IKS moyen lors de la survenue de la fracture était de 71 avec un écart type
de 22,3 et des extrêmes allant de 0 à 100.
3. Description radiologique de la population étudiée.
3.1 Les implants.
Les fractures sont survenues :
- dans 28 cas sur des prothèses de genou (PTG) de première intention : 3 sous
catégories ont été déterminées : prothèses à glissement, semi-contrainte ou à
charnière.
- dans 8 cas sur des prothèses de reprise (RPTG), elles-mêmes divisés en 3 sous
groupes : prothèses à glissement, semi-contrainte ou à charnière.
87
Le Tableau 12 présente cette répartition :
Nb patients
Glissement 24
Semi contrainte 3 PTG de première
intention 28
Charnière 1
Glissement 0
Semi contrainte 3 RPTG 8
Charnière 5
Tableau 12 : Effectifs de la série par type d’implants initiaux.
Parmi les 8 prothèses de reprise, 4 avaient été reprises pour descellement et 4 pour
sepsis. Dans ces derniers cas, les fractures survenaient à chaque fois à distance de
l’épisode infectieux (à 21 mois en moyenne après la repose), et cliniquement et
biologiquement, aucun facteur ne permettait de soupçonner un caractère évolutif de
l’infection lors de la fracture.
3.2 Mécanismes de survenue.
Le traumatisme ayant engendré la fracture était :
- minime dans 31 cas (chute de leur propre hauteur).
- modéré dans 3 cas (chute dans les escaliers et chute de lit).
- sévère dans un seul cas : accident de la voie publique entre un piéton et un véhicule
léger.
Un cas était lié à une mobilisation sous anesthésie générale pour raideur à 2 mois après
PTG.
3.3 Types fracturaires.
La classification utilisée est la classification de la SOFCOT (annexe 1). La localisation
par rapport à la prothèse est définie par une lettre A, B ou C se disposant excentriquement
par rapport à l’interligne articulaire, vers le fémur en rétrograde ou vers le tibia en
antérograde.
- Le type A est une fracture unicondylienne touchant l’interface prothèse os au niveau
d’un condyle fémoral ou tibial.
- Le type B est une fracture supracondylienne ou une fracture métaphyso-épiphysaire,
elle englobe la quille ou les tiges de la prothèse.
- Le type C est une fracture à distance de la prothèse et au delà de 1 cm de l’extrémité
distale de la quille.
88
A cette topographie est associé l’état de scellement de la prothèse ainsi que l’état du stock
osseux codifié d’un chiffre 1 2 ou 3. Le chiffre de 1 à 3 est attribué comme suit:
- En 1 : bonne fixation de la prothèse : PTG non descellée.
- En 2 : scellement douteux ou descellement.
- En 3 : en plus du descellement, ostéolyse et perte du stock osseux.
Enfin, le fémur est désigné par la lettre F et le tibia par la lettre T.
La répartition des fractures de la série est mise en évidence dans les Figures 24 et 25.
7
1613
A B C
Figure 24 : répartition des types fracturaires (classification SOFCOT)
On note une majorité de fractures B (16) et de fractures C (13). On retrouve 7 fractures
de type A.
Au total, 15 des fractures étudiées concernaient des implants descellés, correspondant
aux fractures A3, B2, B3 et C2.
79
6
1
12
1
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
Figure 25 : Répartition des types fracturaires en fonction du scellement - Classification de la SOFCOT
On peut noter que toutes les fractures A étaient descellées, aucune des fractures C ne
montraient de signe de descellement et la moitié des fractures de type B étaient descellées.
89
On ne retrouvait pas de fractures de type A1 ou A2 ni de fractures de type C3.
La Tableau 13 montre la répartition des types fracturaires en fonction de l’implant en place.
Fractures sur prothèses de première
intention Fractures sur prothèse de reprise
Glissement Semicontrainte Charnière Glissement Semicontrainte Charnière Total
A1 0
B1 6 1 2 9
C1 9 2 1 12
A2 0
A3F 5 1 6
A3T 1 1
B2 3 1 2 6
B3 1 1
C2 1 1
C3 0
Total 24 3 1 0 3 5 36
Tableau 13 : Type d'implants fonction de la fracture (SOFCOT)
Toutes les fractures sur prothèses semi contraintes ou à charnière (sauf 1) sont de
fractures de type B ou C ce qui paraît mécaniquement compréhensible car la fracture
survient alors au niveau d’une zone de stress.
La Figure 26 illustre les délais entre la mise en place de la prothèse et la survenue de
la fracture. 8 fractures (22,2%) survenaient dans la première année après la pose ou la
repose de la PTG. Le délai moyen entre pose de l’implant et survenue de la fracture était de
60,7 mois soit un délai moyen de 5 ans, avec un écart type de 48,5 mois et des extrêmes
allant de 2 mois à 14 ans.
62
28
< 3 mois 4 à 12 mois > 12 mois
Figure 26 : Délai en mois entre pose de la prothèse et survenue de la fracture.
90
Mis à part le cas de la fracture survenue après mobilisation sous anesthésie générale,
qui survenait sur une encoche corticale fémorale antérieure (Radiographies 1a et 1b annexe
4), nous n’avons pas retrouvé de malpositions des implants ou d’autres facteurs pouvant
expliquer ces fractures précoces.
91
II. METHODES
Lors de cette étude rétrospective, nous nous sommes tout d’abord intéressés aux
techniques chirurgicales employées :
- ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque,
- ostéosynthèse à foyer fermé (enclouage rétrograde ou antérograde),
- ou reprise de la prothèse (uni ou bipolaire).
Nous avons voulu apprécier à 6 mois, puis au dernier recul :
- d’une part les résultats fonctionnels (variations des mobilités pré et post fracturaires,
variation des scores fonction IKS) et l’autonomie du patient (modification éventuelle
du lieu de vie)
- d’autre part les résultats radiologiques : consolidation complète, pseudarthrose, cal
vicieux, état du scellement.
L’étude recherchait une corrélation entre ces données fonctionnelles et radiologiques,
le type fracturaire, et le traitement entrepris.
Nous avons élaboré une fiche nous permettant de récupérer les données pré, péri et
postopératoires (annexe 3).
1. Evaluation de l’acte chirurgical et de la situation périopératoire.
1.1 Matériel implanté.
Le type de traitement (enclouage supracondylien, enclouage antérograde, lame
plaque, plaque Dall Miles®, plaque de Chiron®, plaque BMP®, plaque LCP®, plaque LISS®,
association éventuelle d’une greffe, RPTG en 1 temps, uni ou bipolaire) a été relevé dans les
comptes rendus opératoires.
1.2 Complications peropératoires et précoces.
La survenue d’une complication peropératoire a été recherchée par la lecture des
compte rendus opératoires. Toutes les complications survenant entre le 1er jour et le 15ième
jour post opératoires ont été recueillies dans les dossiers cliniques, et considérées comme
complications précoces.
92
2. Evaluation clinique et radiologique.
2.1 Préopératoire.
Le lieu de vie du patient lors de l’épisode fracturaire, l’indice de masse corporelle ou
Body Mass Index (BMI), le score de Charnley, les mobilités préfracturaires et le score
fonction IKS étaient retrouvés par l’étude des dossiers des patients ou par interrogatoire
lorsque ces patients ont été revus pour le dernier recul.
Il n’a pas été possible d’utiliser le score genou IKS dans cette étude en raison d’une
absence de données suffisantes lors du recueil de données. En effet, les données
nécessaires à l’établissement du score genou en préopératoire, voire en postopératoire pour
les patients décédés (douleur, mobilité, stabilités antéropostérieure, frontale, alignement,
flessum…) ne pouvaient être recueillies de façon satisfaisante pour un nombre significatif de
patients. Nous avons préféré conserver l’item mobilités (qui était facilement retrouvé dans les
dossiers, même pour les patients décédés) associé au score fonction IKS (périmètre de
marche, montée et descente des escaliers, aide à la marche) qui lui aussi était aisément mis
en évidence.
Le dossier d’anesthésie permettait de retrouver le score ASA.
Le délai d’apparition de la fracture par rapport à l’implantation de la PTG était
retrouvée, par interrogatoire direct des patients vivants, et par la relecture des dossiers
cliniques.
Le type et la violence du traumatisme ayant engendré la fracture était précisé dans la
fiche d’admission aux urgences du patient.
Au niveau radiologique, les clichés réalisés aux urgences permettait de nommer
chaque fracture selon la classification de la SOFCOT (annexe 1), en relevant son
siège (fémoral, tibial), son type (A, B, C), et le caractère non descellé, douteux ou descellé.
(1, 2 ou 3) sur les clichés réalisés aux urgences.
Le type de PTG implanté (type, date d’intervention, de reprise éventuelle) a été relevé
sur les comptes rendus opératoires du CHU ou en contactant les établissements où avait eu
lieu la pose de la prothèse.
La présence d’une encoche corticale fémorale antérieure était notée.
2.2 A 6 mois.
Les résultats étaient évalués à 6 mois pour les 35 patients (aucun décédé à cette
date).
93
Le lieu de vie à 6 mois a été recherché pour l’ensemble des patients, par la lecture des
courriers de sortie des centres de convalescence, des courriers de consultations, et par
recherche de l’information directement auprès des patients revus.
La mobilité à 6 mois était retrouvée par la lecture des courriers de consultation à cette
date.
Le score fonction IKS à 6 mois était calculé grâce aux données issues des courriers de
consultation ou par interrogatoire des patients revus.
Une évaluation radiologique était menée sur les radiographies de face en charge et de
profil réalisées à 6 mois; elle précisait le statut consolidé, douteux, ou non consolidé de la
fracture. Le scellement prothétique était également noté (scellé, douteux, ou descellé).
Pour chaque patient, les incidences radiographiques ont été interprétées 2 fois par un
seul lecteur, sur une période de 3 mois, de manière aléatoire, pour éviter le phénomène de
courbe d’apprentissage.
2.3 Au dernier recul.
11 patients étaient décédés lors de la révision clinique et radiologique en janvier 2007.
24 patients vivants ont été contactés et ont été examinés cliniquement et radiologiquement
au moyen de clichés du genou de profil et de face en charge.
Parmi ces 24 patients, à 5 reprises, la fiche de révision a été remplie par le médecin traitant
et les radiographies nous ont été adressées.
Pour les patients décédés, l’évaluation se faisait au plus grand recul possible et consistait à
évaluer le patient lors de sa dernière consultation dans le service, ou chez son médecin
traitant; cette évaluation a pu être renseignée à la relecture des courriers de consultation,
par appel des médecins traitants, de la famille et des organismes type maison de retraite.
Nous avons systématiquement recherché la date et la cause du décès pour chacun des
patients, et cette cause a pu être retrouvée dans tous les cas.
La révision visait à colliger les informations suivantes :
- score fonction IKS à la révision,
- testing des mobilités,
- lieu de vie.
- recherche des complications à la révision : elle incluait la recherche de complications
infectieuses, mécaniques, de fractures itératives.
- recherche d’une éventuelle réintervention.
A la révision, les items recherchés lors de l’évaluation radiologique étaient identiques à
ceux recherchés à 6 mois (consolidation et scellement).
94
3. Statistiques.
L’expression des résultats a été réalisée en :
- variables quantitatives : moyenne, écart type et extrêmes.
- variables qualitatives : n et %.
Etant donné les nombres peu importants de patients au sein de chaque série (que ce
soit par type fracturaire ou par type de traitement), aucun test statistique pour étudier le lien
entre 2 variables quantitatives, tel le test du chi 2, n’a pu être utilisé.
Nous rapportons dans ce chapitre les résultats pour l’ensemble de la série (n= 36
fractures, 35 patients). Le recul moyen de la série était de 3 ans avec un écart type de 28,7
mois. Il existe un recul minimum de 10 mois pour tous les patients.
95
RESULTATS
96
I. Résultats périopératoires : l’acte chirurgical et la période
postopératoire immédiate.
1. Les techniques chirurgicales utilisées.
1.1 Les résultats globaux.
Sur les 36 fractures, 26 ont été ostéosynthésées soit par plaque, soit par clou, 10 ont
été traitées par une reprise de l’arthroplastie.
• Ostéosynthèse :
- 17 fractures ont été ostéosynthésées par plaque. Ont été utilisées :
- majoritairement des vis plaque (10) (7 plaques Dall-Miles®, 1 plaque de
Chiron®, 1 plaque BMP®, 1 plaque PCD®).
- 2 lames plaques.
- 2 plaques LISS®.
- 3 plaques LCP (Synthès®).
Aucune greffe n’était associée à cette ostéosynthèse d’emblée.
- 9 fractures ont été ostéosynthésées par enclouage. On retrouvait :
- 7 clous rétrogrades.
- 2 clous antérogrades.
L’alésage, lorsqu’il était réalisé, se faisait 10 mm au dessus de la largeur du clou et
tous les clous ont été verrouillés par au moins 2 vis en proximal et en distal.
Au cours de ces enclouages, 2 gestes annexes ont été réalisés (ablation d’un bouton rotulien
descellé, arthrolyse : il s’agissait de la patiente ayant présenté une fracture à 2 mois de la
pose d’une PTG au cours d’une mobilisation sous anesthésie générale pour raideur).
• 10 fractures ont traitées par reprise de l’arthroplastie.
- 3 changements unipolaires concernant le versant fémoral de 3 prothèses semi-
contraintes.
- 7 changements bipolaires avec 6 prothèses à charnière et 1 prothèse semi-
contrainte.
1.2 Les traitements réalisés par type de fracture.
Ils sont exposés dans la Tableau 14.
97
CLOUS PLAQUES RPTG Total
A 0 0 7 7
B 4 9 3 16
C 5 8 0 13
Total 9 17 10 36
Tableau 14 : répartition des différents traitements en fonction du type de fracture.
- Fractures de type A.
Comme on l’a déjà vu, les fractures de type A sont au nombre de 7. Parmi ces 7
fractures de type A, on trouvait la seule fracture tibiale de la série. Toutes ces fractures ont
été traitées par reprise de l’arthroplastie, que ce soit par changement uni ou bipolaire.
- Fractures de type C.
On comptait 13 fractures de type C. Parmi celles-ci, 12 n’étaient pas descellées.
Toutes les fractures de type C ont néanmoins bénéficié d’un traitement conservateur par
ostéosynthèse (5 clous, 8 plaques).
- Fractures de type B.
La série comprenait 16 fractures de type B. 9 n’avaient aucun signe de descellement, 7
étaient étiquetées B2 ou B3 avec des signes de descellement douteux ou évidents. Parmi
les 9 non descellées, toutes ont eu un traitement conservateur (4 clous, 5 plaques). Celles
qui étaient descellées ont été traitées par 3 fois par reprise de l’arthroplastie, par 4 fois par
plaque (Figure 27)
0
1
2
3
4
5
B1 B2 + B3
clou
plaque
reprise PTG
Figure 27: répartition des fractures de type B par type de traitement entrepris en fonction du scellement.
98
1.3 Les traitements réalisés par type de prothèse.
Les prothèses à glissement sont les plus fréquentes et les fractures sur les prothèses
de ce type ont été traitées, comme le montre la Figure 28, de façon quasi homogène, par 9
enclouages, 9 reprises de prothèse et 6 ostéosynthèses par plaque. Les plaques
représentent le plus petit contingent, ce qui est compréhensible: en cas de descellement,
une reprise de prothèse est réalisée et sinon, l’enclouage est préféré chaque fois qu’il est
possible (absence de quille fémorale et espace intercondylien suffisant pour pouvoir insérer
le clou).
Les fractures sur prothèse semi-contrainte ont été préférentiellement traitées par
plaque : ceci est compréhensible puisque l’insertion d’un clou sur ce type de prothèse est
impossible.
De la même façon, les prothèses à charnière contre indiquent par définition
l’enclouage. Devant la lourdeur des reprises, on a préféré une ostéosynthèse par plaque
dans ces cas.
9
6
9
5
1
6
glissement semicont. charnière
RPTG
plaques
clous
Figure 28 : Traitement réalisé en fonction du type de prothèse en place.
2. Les complications opératoires et postopératoires immédiates
Les complications rencontrées en peropératoires et lors des 15 premiers jours post
opératoires étaient les suivantes :
Complications locales
- Difficulté de verrouillage proximal d’un clou rétrograde. Verrouillage « à main
levée », sans ancillaire avec fragilisation du 2° trou de verrouillage proximal.
- Reprise chirurgicale précoce par ostéosynthèse par plaque pour fracture au sommet
de ce clou à J11.
99
- Ischémie aiguë distale en postopératoire immédiat après ostéosynthèse par plaque :
prise en charge chirurgicale en urgence par l’équipe de Vasculaire (dilatation de
l’artère fémorale superficielle et endartériectomie).
- Œdèmes, phlyctènes sur le membre inférieur et confusion avec chute à J3 après
ostéosynthèse par plaque.
Complications générales.
- 1 infection urinaire sur sonde lors de l’hospitalisation avec port à vie d’une sonde
urinaire à demeure (enclouage).
- 1 syndrome subocclusif, 1 sigmoïdite, 1 déséquilibre d’un diabète insulino dépendant
et une crise d’asthme lors de l’hospitalisation (reprise de prothèse et plaque).
100
II. RESULTATS CLINIQUES.
1. Résultats globaux.
1.1 Préopératoires.
• Mobilités préopératoires.
La Figure 29 représente la répartition des patients en fonction de leurs amplitudes :
25
29
40 à 70° 70 à 90° > 90°
Figure 29: répartition des patients en fonction de la mobilité préfracturaire.
80,5 % de la série avaient des mobilités préfracturaires supérieures à 90°.
La mobilité moyenne avant la fracture était de 100° avec un écart type de 12,5 et des
extrêmes de 70 et 120°.
• Score IKS fonction préfracturaire.
Il reflète l’état fonctionnel du patient avant la survenue de la fracture (Figure 30).
1
7
20
8
< ou = 30 30 à 60 60 à 80 >80
Figure 30: Répartition des patients selon leur score IKS fonction lors de la fracture.
101
Le score fonction IKS moyen préfracturaire était de 71 sur 100 points. A noter que ce
résultat préfracturaire est relativement bas pour des prothèses totales de genou ayant en
moyenne 5 ans.
28 patients sur 36 avaient un score > 60, dont 8 un score >80.
1.2 A 6 mois.
• Variations des mobilités par rapport à l’état préfracturaire.
Le graphique suivant met en évidence l’évolution à 6 mois des mobilités après
traitement chirurgical de la fracture et ce, par patient.
Les points situés au dessus de la diagonale traduisent une amélioration des mobilités. 4
patients sont dans ce cas.
Les points situés au dessous de la diagonale traduisent une aggravation des mobilités. 16
patients sont dans ce cas.
16 patients, représentés par les points situés sur la diagonale, n’ont pas eu de
modification de leurs mobilités.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Mobilités préfracturaires en degrés
Mo
bilit
és
à 6
mo
is e
n d
eg
rés
Amélioration n=4
Aggravation: n=16
Figure 31: évolution à 6 mois des mobilités en degrés.
Néanmoins, plus que le nombre de patients ayant perdu ou gagné en mobilité, c’est
l’importance de la perte ou du gain pour chacun d’entre eux qui est primordiale.
L’histogramme suivant présente donc l’amplitude des pertes ou des gains pour chaque
patient (Figure 32) :
102
2 3
28
3
<20° -20 à -
10°
-10 à
+10°
+10 à
+20°
>+20°
Figure 32: répartition des patients selon leur gain ou leur perte de mobilité à 6 mois.
On notera que 28 patients avaient des variations faibles à 6 mois en termes de
mobilités (perte ou gain de 10° maximum).
Pour les patients ayant des modifications importantes de leur mobilité :
- 3 avaient à 6 mois une amélioration de leur mobilité, de 11° à 20°. Ces 3 patients
avaient bénéficié d’une RPTG.
- parmi les 5 patients ayant une perte de mobilité, on compte une RPTG. Il s’agit d’une
femme de 76 ans, (Mme Maz.) vivant en maison de retraite, atteinte d’une démence
d’Alzheimer débutante, à l’autonomie fragile (score IKS fonction à 50 soit bien moins
que la moyenne de la série), multiprothésée (3 prothèses aux membres inférieurs), et
obèse modérée (BMI à 33,67). Elle avait présenté à 1,5 mois de la pose d’une
prothèse totale de genou une fracture de type A3 avec descellement complet de la
prothèse qui avait été traitée par une RPTG type semi-contrainte. Malheureusement,
cette patiente a présenté, après une banale chute de sa hauteur d’origine
indéterminée, une luxation de la prothèse. Après réduction sous AG, elle a ensuite
été immobilisée dans une attelle plâtrée postérieure pour 45 jours. Elle présentait une
instabilité importante et s’est peu à peu grabatisée, d’autant plus qu’un flessum de
90° irréductible s’est installé. Le score fonction IKS n’a fait qu’empirer, chutant à 15 à
6 mois, puis à 0 au dernier recul de 72 mois. La prothèse montrait de plus des signes
de descellement au dernier recul, ainsi qu’une consolidation douteuse au 6ème mois
puis au dernier recul.
Les 4 autres patients qui avaient des pertes importantes de mobilité à 6 mois avaient
été traités par ostéosynthèse (2 plaques, 2 clous). A noter qu’ils présentaient tous une
pseudarthrose à cette date.
103
• Variations du score IKS par rapport à l’état préfracturaire.
A 6 mois, le score fonction IKS moyen de la série était de 59 avec un écart type de
25,8. Le score IKS maximal était de 100, le score IKS minimal était de 0. A noter qu’en
préopératoire, ce score était de 71: On avait globalement une perte de plus de 10 points.
Le graphique ci dessous montre que 4 patients ont un meilleur score IKS fonction à 6 mois. 8
ont le même score qu’en préopératoire et 24 se sont aggravés.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Score fonction IKS J0
Sc
ore
fo
nc
tio
n IK
S 6
mo
is
Amélioration n=4
Aggravation n=24
Figure 33: évolution du score fonction IKS à 6 mois.
Ce graphique montre une répartition surtout en dessous de la diagonale (pertes de
points avec des amplitudes non négligeables), beaucoup plus que le graphique figurant
l’évolution des mobilités.
Cela nous donne un résultat global, mais ce qui est important, comme pour l’évaluation de
l’évolution des mobilités, c’est d’évaluer la variation en perte ou en gain pour chaque patient.
Afin de mieux cerner l’importance d’une amélioration ou d’une aggravation, on a représenté
dans la Figure 34 les amplitudes de variations du score.
104
59
20
1 1
> -20
pts
-20 à -
10pts
-10 à
+10pts
+10 à
+20pts
>20
points
Figure 34: répartition des patients selon leur gain ou perte de points du score fonction à 6 mois.
- La moitié des patients (20/36) avaient des variations peu importantes du score IKS à
6 mois (gain ou perte maximal(e) de 10 points). 9 patients perdaient de 11 à 20 points
et 5 plus de 20 points.
- Parmi les 16 patients ayant eu des variations importantes ;
� 14 patients ont donc été notablement aggravés en termes de fonction (perte
de plus de 10 points). Si on s’intéresse à ces 14 patients dont la fonction s’est
aggravée, certaines causes peuvent être avancées pour expliquer la
diminution du score :
� GRABATISATION : 3 patientes se sont grabatisées. La première,
(Mme Dou.), 87 ans, était autonome à domicile et marchait sans
canne. Elle avait été traitée par plaque pour une fracture de type C1
sur une prothèse à glissement ne permettant pas le passage d’un clou
(boite fermée). Un retard de consolidation est survenu, la patiente a
été plâtrée au 6ème mois par cruropédieux puis devant l’absence
persistante de consolidation, elle a été équipée d’une genouillère
définitive. La dégradation de son état, déjà amorcée depuis la fracture
s’est accélérée, d’autant plus qu’elle a été amputée en controlatéral en
cuisse pour une artérite il y a 3 ans. Elle est actuellement en maison
de retraite et l’IKS au dernier recul (plus de 7 ans) est de 0.
La seconde patiente (Mme Niv.) est décédée à 10 mois après
RPTG RHK® pour une fracture B2 sur prothèse à glissement. Cette
patiente, autonome à domicile lors de la fracture, avait été opérée au
38° jour postfracturaire car initialement, elle avait été prise en charge
hors centre par traitement orthopédique s’étant déplacé
105
secondairement. Des troubles cognitifs majeurs sont apparus dès le
4ème mois, entraînant une grabatisation rapide et des escarres puis son
décès à 10 mois. A 8 mois cependant, les clichés montraient une
prothèse bien scellée et une consolidation. La flexion était de 90°.
La 3ème patiente (Mme Pal. 89 ans et grabataire d’emblée) est
décédée à 13 mois (plaque sur prothèse à glissement et fracture de
type C1). Elle a connu une grande variation du score IKS, mais celui-ci
est passé de 20 à 0.
� FRACTURE EN PERIODE PERIOPERATOIRE : 2 patients ayant eu une
fracture moins de 2 mois après la pose de leur PTG ont eu une
aggravation de leur score IKS au 6ème mois. L’un d’entre eux était amputé
en cuisse en controlatéral (séquelle d’AVP ancien) et la survenue d’une
fracture de type C1 sur sa prothèse semi contrainte (ostéosynthèse par
plaque) avec un retard de consolidation initial et un appui partiel durant 4
mois n’a fait que compliquer son autonomie ce qui peut expliquer la
diminution de 20 points du score fonction au 6ème mois (ce patient a
retrouvé au 12ème mois son statut IKS préfracturaire).
L’autre patiente était atteinte de polyarthrite rhumatoïde et la
survenue de sa fracture type C1 après mobilisation sous AG pour raideur
a encore retardé son réapprentissage à la marche ce qui peut expliquer la
diminution du score au 6ème mois chez cette patiente jeune, qui a
cependant retrouvé à 18 mois (dernier recul) le score IKS préfracturaire.
� PSEUDARTHROSE : 5 patients étaient en pseudarthrose au 6° mois avec
un retentissement sur leur score IKS (3 plaques 2 clous). 3 patients ont eu
une augmentation au dernier recul de leur score IKS après reprise par
RPTG et, se trouvant même dans la catégorie gain de plus de 20 points
pour les 3.
Une des patientes qui ne s’est pas améliorée (pseudarthrose sur clou
avec fracture du clou à 28 mois et RPTG unipolaire avec greffe ayant
permis la consolidation de la fracture) a poursuivi la dégradation de son
score IKS au dernier recul et s’est grabatisée. A noter qu’il s’agissait ici de
la seule patiente obèse morbide de la série (BMI=42,6) ayant présenté la
seule fracture bilatérale de la série, à 14 mois d’écart.
L’autre patiente en pseudarthrose ne s’étant pas améliorée (Mme Sav.)
est jeune par rapport à l’âge moyen de la série (70 ans), aux antécédents
106
ostéoporotiques de fracture du poignet, non traitée, autonome à domicile,
ayant présenté une fracture C1 sur une prothèse à glissement
ostéosynthésée par plaque. Alors qu’un premier lavage articulaire avait
été réalisé à J9, et suivi d’une résolution des signes locaux
inflammatoires, les suites ont été marquées par des douleurs importantes
d’horaire mixte, l’absence de consolidation à 1 an. Les examens réalisés à
cette date tant biologiques (NFS, VS, CRP) que radiologiques
(scintigraphie aux globules blancs marqués), étaient négatifs, alors que la
pseudarthrose septique était évoquée. A 13 mois survenait une fracture
de plaque; la patiente était reprise par plaque. La prothèse n’a par ailleurs
montré aucun signe de descellement. Au dernier recul, 12 mois après la
reprise, le cal est hétérogène. De nouveaux examens radiologiques et
biologiques à la recherche d’un sepsis sont restés négatifs. Une
ostéodensitométrie a affirmé le statut ostéoporotique de la patiente qui a
alors été traitée par antiostéoporotiques.
� COMPLICATIONS DU TRAITEMENT : 2 complications post opératoires
sont aussi à l’origine de 2 aggravations du score IKS au 6ème mois. D’une
part, il s’agit de la patiente ayant présenté à 1 mois une luxation sur
RPTG, et d’autre part, d’une patiente ostéosynthésée par plaque pour une
fracture de type C2 sur prothèse à charnière de reprise, avec un score IKS
de 80. A 6 mois, cette patiente perdait 30 points en rapport avec un
débricolage de la plaque sur pseudarthrose ayant nécessité une
réintervention. Au dernier recul, elle perdait encore 30 points, du fait d’une
rebascule en varus dès J45 sur une reprise d’appui trop précoce (malgré
l’interdiction) (radiographie 2 annexe 4) et la réalisation d’une attelle en
résine puis le port d’une attelle valgisante ont précipité la patiente vers un
syndrome de glissement. Elle est décédée à 55 mois d’un syndrome de
glissement rapporté par le médecin traitant à sa dégradation d’autonomie.
� seulement 2 ont été améliorés (gain de 15 et 25 points après RPTG).
• Variations du lieu de vie par rapport à l’état préfracturaire.
Le Tableau 15 figure l’évolution du lieu de vie pour l’ensemble des patients de la série.
En gris clair les patients ayant rejoint leur lieu de vie initial à 6 mois (n=27). En gris foncé, les
patients ayant perdu en qualité lieu de vie (n=8): 5 patients ont regagné leur domicile avec
107
des aides, ou celui d’un tiers, 3 ont du intégrer des structures médicalisées lourdes. En noir,
un patient est passé d’un statut non autonome à domicile à un statut autonome à domicile.
LIEU DE VIE A 6 MOIS
LIEU DE VIE A LA
FRACTURE
Nb de
patients
Domicile
personnel
autonome
Domicile
personnel non
autonome
Domicile
d'un tiers
Maison de
Retraite ou
FL
Maison
médicalisée
ou Long
Séjour
Domicile personnel
autonome 25 17 4 1 ° 2
Domicile personnel
non autonome 3 1 2 ° ° 1
Domicile d'un tiers 0 ° ° ° ° °
Maison de Retraite
ou FL 8 ° ° ° 8 °
Maison médicalisée -
Long Séjour 0 ° ° ° ° °
Tableau 15. Lieu de vie initial et à 6 mois.
1.3 Au dernier recul.
• Variations des mobilités par rapport au 6ème mois.
Les mobilités moyennes au dernier recul sont de 95° avec un écart type de 22,6 ce qui
est superposables aux résultats obtenus à 6 mois (95° ± 19,5).
Le graphique ci-dessous montre qu’au dernier recul, 20 patients n’avaient pas eu de
variations de leur mobilité par rapport au 6ème mois. 8 s’étaient aggravés et 7 s’étaient
améliorés. 1 patiente a été amputée et n’entre pas dans la description des mobilités.
108
0
20
40
60
80
100
120
140
0 20 40 60 80 100 120 140
Mobilités à 6 mois en degré
Mo
bilit
és
en
d
eg
ré a
u d
ern
ier
rec
ul
Amélioration n=7
Aggravation n=8
Figure 35: variations des mobilités au dernier recul par rapport au 6ème
mois.
Pour mieux cerner ces variations, elles ont été regroupées dans le graphique suivant
(Figure 36). A noter que l’évaluation ne porte plus que sur 35 genoux puisqu’une patiente a
été amputée au 8° mois.
1
31
3
> -20° -10 à -
20°
-10 à
+10°
+10 à
20°
>20°
Figure 36: répartition des patients selon leur gain ou perte de mobilité entre le 6
ème mois et le dernier
recul.
On peut donc considérer que les variations de mobilités entre le 6ème mois et le dernier
recul sont quasi nulles puisque pour 31 patients sur 36, les variations d’amplitude étaient de
10 degrés maximum ce qui peut être considéré comme très minime.
109
Parmi les 4 patients qui avaient des variations de mobilités entre le 6ème mois et le dernier
recul :
- une patiente perdait 15° supplémentaires (constitution d’un flessum irréductible après
luxation sur RPTG au 1ier mois).
- 3 patients avaient des variations positives de mobilités au dernier recul. Il s’agissait
dans les 3 cas de 3 RPTG, de seconde intention, réalisées dans les 3 cas après le
6ème mois (2 pseudarthroses sur plaque et une pseudarthrose sur clou avec une laxité
latérale importante).
Au vu de ces résultats, on peut dire que l’évaluation des mobilités à la consultation du
6° mois augure, hormis bien sûr pour les reprises chirurgicales après le 6ème mois, de
l’évolution plus tardive des mobilités, puisque au dernier recul, celles-ci n’ont plus évolué,
quel que soit le traitement entrepris.
• Variations du score IKS par rapport au 6ème mois.
Le score fonction IKS moyen au dernier recul était de 51,6 avec un écart type de 36,3.
Il existait une perte de 19,4 points par rapport au stade préfracturaire (score IKS
préfracturaire : 71) et de 7,4 points par rapport au 6ème mois (score fonction IKS moyen au 6°
mois : 59).
La Figure 37 montre qu’au dernier recul, 16 patients n’avaient pas eu de variations de
leur score IKS fonction par rapport au 6ème mois. 10 s’étaient aggravés et 10 s’étaient
améliorés.
110
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100
Score IKS fonction à 6 mois
Sco
re IK
S f
on
cti
on
au
dern
ier
recu
l
Amélioration
n=10Aggravation
n=10
Figure 37: évolution du score IKS au dernier recul par rapport au 6ème
mois.
L’amplitude des variations a été regroupée dans la Figure 38.
61
24
2 3
> -20
pts
-20 à -
10pts
-10 à
+10pts
+10 à
+20pts
>20
points
Figure 38: répartition des patients selon leur gain ou leur perte de points du score IKS entre le 6
ème mois
et le dernier recul.
23 patients avaient des amplitudes de variation du score considérées comme minimes (10
points perdus ou gagnés). 3 patients avaient des variations comprises entre 11 et 20 points
(2 gains, 1 perte).
3 patients étaient nettement améliorés avec un gain de plus de 20 points et 6 étaient
nettement aggravés avec une perte de plus de 20 points.
111
Les patientes obèse morbide, amputée en controlatéral pour artérite, ayant eu un
effondrement en varus, et luxée au premier mois ont encore perdu des points IKS. A noter
également, que la patiente ayant eu le plus gros gain IKS entre l’état préfracturaire et le 6ème
mois (25 points), a perdu au dernier recul 75 points depuis le 6ème mois, par infection
profonde à Staphylocoque Aureus Méticilline Résistant de la prothèse, lavages itératifs,
biantibiotherapie, lambeau de jumeau et finalement amputation au 8ème mois (porte d’entrée
ulcère de jambe).
Contrairement à l’item mobilité, nous ne pouvons considérer l’absence d’évolution du
score IKS entre le 6ème mois et le dernier recul : nous réévaluerons donc plus loin cet item.
• Variations du lieu de vie au dernier recul.
Le Tableau 16 figure l’évolution du lieu de vie pour l’ensemble des patients de la série,
entre le lieu de vie initial et au dernier recul. En gris clair, les patients ayant rejoint leur lieu
de vie initial au dernier recul (n=19), en gris foncé, les patients ayant perdu en qualité lieu de
vie (n=16). En noir, un patient est passé d’un statut non autonome à domicile à un statut
autonome à domicile. 44% des patients de la série avaient quitté leur lieu de vie initial au
dernier recul.
LIEU DE VIE AU DERNIER RECUL
LIEU DE VIE INITIAL Nb de
patients
Domicile
personnel
autonome
Domicile
personnel
non
autonome
Domicile
d'un tiers
Maison
de
Retraite
ou FL
Maison
médicalisée
ou Long
Séjour
Domicile personnel autonome 24 10 8 3 2 1
Domicile personnel non
autonome 4 1 1 ° 1 1
Domicile d'un tiers 0 ° ° ° ° °
Maison de Retraite ou FL 8 ° ° ° 8 °
Maison médicalisée - Long
Séjour 0 ° ° ° ° °
Tableau 16: lieu de vie initial et au dernier recul.
Il s’agit d’un retentissement important mais le recul moyen est de 3 ans et de
nombreux autres facteurs interviennent dans cette modification du lieu de vie.
112
2. Résultats en fonction du traitement.
2.1 Variations des mobilités entre l’état préfracturaire et le 6ème mois
en fonction du traitement (cf Figure 39).
2.1.1 Reprise de prothèse (RPTG).
6 patients ayant eu une RPTG présentaient à 6 mois des mobilités stables. On notait 3
améliorations de mobilités. Parmi ces patients, on retrouvait la patiente ayant présenté la
fracture du plateau tibial interne A3. La patiente ayant luxée sa reprise de prothèse à 1 mois
avait une perte de mobilité de plus de 20°.
2.1.2 Plaques.
15 patients traités par ostéosynthèse par plaque ont conservé leurs mobilités
préopératoires. On constate 2 aggravations ; une perte de plus de 11° et une perte de plus
de 20° chez une patiente (Mme Pal.) déjà grabataire lors de la prise en charge qui a par
ailleurs présenté une pseudarthrose.
2.1.3 Clous.
Les résultats sont plus mitigés pour les enclouages puisqu’il n’existait pas de variation
notable de la mobilité en flexion (plus ou moins 10°) pour 7 patients, mais 2 enclouages
entraînaient une perte de mobilité de –15° à 6 mois. Dans un cas, il s’agissait d’une patiente
présentant une pseudarthrose. Dans l’autre cas, il s’agissait de la patiente ayant eu une
fracture au sommet du clou dès J11, ostéosynthésée par plaque.
2
7
1 1
15
1
6
3
> -20° -10 à -
20°
-10 à
+10°
+10 à
20°
>20°
clous n=9
plaques n=17
RPTG n=10
Figure 39: Répartition des patients selon leur gain ou perte en mobilités à 6 mois en fonction du
traitement.
113
2.2 Variations du score IKS entre l’état préfracturaire et le 6ème mois
en fonction du traitement.
En termes de variations du score IKS à 6 mois (Figure 40), contrairement aux mobilités
qui restent conservées, on constate que quelque soit la technique chirurgicale utilisée, des
résultats moins optimistes sont obtenus avec les scores fonction.
- Les RPTG donnent les meilleurs résultats : 7 scores stables et 2 améliorations dont 1
de plus de 20°. La patiente qui avait perdu plus de 20° de mobilité (luxation de
prothèse) était retrouvée dans ce graphique (perte de plus de 20 points).
- Les plaques ont des résultats moins bons que l’on peut rapporter à la précarité
fréquente de l’ostéosynthèse d’où un appui souvent différé. Ceci induit un
retentissement sur la fonction. Les plaques donnaient de bons résultats dans 9 cas, 4
pertes de 11 à 20 points et 4 aggravations sévères (perte de plus de 20 points). Les
aggravations les plus sévères étaient rapportées dans 2 cas à une grabatisation, et
dans 2 cas à une pseudarthrose. Les aggravations les moins sévères étaient dans
deux cas liées à une pseudarthrose, dans un cas à une déformation de la plaque
avec douleur au niveau de la queue de prothèse entrant en conflit avec la plaque
(radiographie 3 annexe 4), et dans un cas à une réautonomisation difficile sur
amputation controlatérale ancienne et appui différé du coté de la fracture qui
présentait un retard de consolidation.
- Comme les plaques, les clous donnaient des résultats moins bons que les RPTG (4
résultats stables et 5 aggravations minimes (perte de 11 à 20 points) et les causes en
sont identiques.
5
44 4
9
1
7
1 1
> -2
0poin
ts
>20
points
clous n=9
plaques n=17
RPTG n=10
Figure 40: répartition des patients selon leur gain ou perte de points du score IKS en fonction du traitement entre J0 et 6 mois.
114
2.3 Variations du score IKS entre le 6ème mois et le dernier recul en
fonction du traitement.
Les nombres de patients encloués, ostéosynthésés par plaque ou ayant eu une reprise
de RPTG sont différents car 3 échecs de plaque et 2 échecs de clous ont été repris en
RPTG après le 6ème mois.
La Figure 41 permet de montrer que les plaques qui n’ont pas été reprises continuent à
s’aggraver en termes de fonction.
L’évolution en mobilité des clous est nulle entre le 6ème mois et le dernier recul.
Les améliorations notables concernent 3 RPTG sur échecs de plaque et 1 RPTG sur échec
de clou. La dernière amélioration correspond au patient ostéosynthésé par plaque pour une
fracture précoce après pose de PTG et dont la récupération de fonction avait été ralentie par
une amputation controlatérale ancienne et un retard de consolidation avec appui reporté.
6
3
0
10
12
1
8
1
3
1
> -2
0poin
ts
>20
points
clous n=7
plaques n=14
RPTG n=15
Figure 41 : Répartition des patients selon les gains et pertes en score IKS en fonction du traitement entre le 6
ème mois et le dernier recul.
3. Résultats en fonction de la fracture.
3.1 Variations des mobilités entre l’état préfracturaire et le 6ème mois.
On retrouve globalement la répartition observée avec les différents traitements
employés car les différents types de fracture ont conditionné le choix du traitement.
Sur la Figure 42, on s’aperçoit que la répartition globale des patients s’effectue plutôt dans la
partie gauche du graphique, dénotant une certaine aggravation.
115
3
11
15
12
10
21
> -20° -10 à -
20°
-10 à
+10°
+10 à
20°
>20°
A n=7
B n=16
C n=13
Figure 42 : répartition des patients selon les variations des mobilités à 6 mois en fonction du type fracturaire.
Cependant, on voit que les fractures de type A avaient à 6 mois des variations de mobilité
nulles voire mêmes positives (sauf un cas qui a perdu plus de 20°).
Les 3 améliorations notés entre le 6ème mois et le dernier recul concernaient 3 RPTG (2 sur
pseudarthrose sur plaque, 1 sur laxité sur clou). Les scores IKS des 2 autres patientes
réoperées par RPTG pour une pseudarthrose sur clou et pour une fracture de plaque sur
pseudarthrose sont restées stables.
Les fractures de type B sauf 1 étaient caractérisées à 6 mois par une stabilité des mobilités.
Les fractures de type C avaient 3 pertes de mobilités pour 10 résultats stables.
3.2 Variations du score IKS entre l’état préfracturaire et le 6ème mois.
Comme les mobilités, ces résultats à 6 mois sont considérablement liés à l’autorisation
d’appui en postopératoire, donnée qui apporte énormément lors de l’évaluation du score
fonction.
On peut voir sur la Figure 43 que toutes les fractures de type A sauf 1 étaient améliorées au
6ème mois en terme de score fonction IKS.
Les fractures de type B étaient pour moitié stables (9) et pour moitié (7) aggravées en
termes de fonction, alors que nous l’avons vu, il existait une stabilité des mobilités à 6 mois.
En fonction du scellement, ces fractures étaient traitées par ostéosynthèse (4 clous, 9
plaques) ou par reprise de la prothèse (3 fois).
L’aggravation du score fonction alors que la mobilité est conservée peut être rapportée au
grand nombre d’utilisations de plaques dans cette catégorie, d’autant plus que 4 fractures au
scellement douteux ont été ostéosynthésées par plaque.
7 fractures de type C avaient des résultats stables et il y avait 6 pertes de points. On l’avait
remarqué, 3 pertes de mobilités étaient notées pour 10 résultats stables. Toutes ces
116
fractures avaient été traitées par traitement conservateur (5 clous, 8 plaques). La encore, le
grand nombre d’ostéosynthèses par plaque, donnant un mauvais résultat en terme de
fonction, participe sans doute à l’obtention de ces résultats.
4
1
34
9
1
5
7
11
> -2
0poin
ts
-10
à -2
0
-10
à +1
0
+10
à 20
>20
points
A n= 7
B n= 16
C n=13
Figure 43: répartition des patients selon la perte ou le gain de score IKS en fonction du type fracturaire.
4. Complications à distance.
4.1 Complications tardives et mortalité.
Les complications tardives retrouvées étaient les suivantes :
Locales
- 8 Pseudarthroses (2 sur enclouage et 6 sur ostéosynthèse par plaque) dont 1
fracture de vis et du clou sur pseudarthrose et 4 fractures de plaque sur
pseudarthrose. Les plaques sont le plus gros pourvoyeur de pseudarthroses, ce qui
est classique après traitement à foyer ouvert.
- 1 genou instable (post enclouage),
- 1 fracture au dessus de la tige fémorale 15 mois après reprise de prothèse.
- 1 luxation de reprise de prothèse à 1 mois avec intervention de réduction sous AG.
- 3 infections profondes : 2 sur RPTG ayant nécessité 2 lavages et 2 lambeaux de
couverture. 1 patient a bien évolué, 1 a été amputé. Et 1 infection sur plaque ayant
nécessité un lavage sans ablation du matériel.
- 1 infection superficielle à Staphylocoque à 45 jours, s’étant amendée sous
biantibiothérapie et soins locaux (RPTG).
- 1 retard de cicatrisation à 1 mois (plaque).
Générales
- 4 grabatisations (3 plaques, 1 RPTG)
117
- 1 thrombophlébite (1 plaque).
Nous avons constaté 11 décès au dernier recul, de causes variées :
- 1 étiologie pulmonaire (Œdème Aigu du Poumon),
- 1 étiologie cancéreuse (néoplasie du sigmoïde),
- 1 syndrome infectieux généralisé d’origine cutanée,
- 1 septicémie d’origine indéterminée,
- 2 cas d’origine neurologique (Accident Vasculaire Cérébral massif, glioblastome),
- 1 surdosage médicamenteux.
Par contre certaines causes de décès pouvaient être rapportées à l’événement fracturaire :
- Syndrome de glissement dans 3 cas après ostéosynthèse par plaque et dans 1 cas
après RPTG.
4.2 Réinterventions.
13 réinterventions, liées aux complications vues précédemment, ont été réalisées pour
l’ensemble de la série :
� 9 liées à une complication mécanique :
- 1 réduction de luxation de prothèse,
- 1 ostéosynthèse par plaque pour fracture au dessus d’une tige de RPTG,
- 1 ostéosynthèse par plaque pour fracture au sommet du clou,
- 2 ostéosynthèses par plaque sur pseudarthrose (2 reprises de plaque),
- 4 RPTG pour pseudarthrose (2 pseudarthroses sur clou, 2 pseudarthroses sur
plaques, 2 pseudarthroses n’ont pas été réopérées).
� 3 liées à une complication septique :
- 2 lavages suivis de 2 lambeaux de couverture,
- 1 lavage.
� 1 liée à une complication vasculaire :
- dilatation et endarteriectomie artérielles pour ischémie aiguë.
118
III. RESULTATS RADIOLOGIQUES.
1. Consolidation.
1.1 Pour la série.
Parmi les 36 patients de la série, 12 n’étaient pas consolidé ou avaient une
consolidation douteuse à 6 mois. 6 de ces patients avaient présenté une fracture entre PTG
et PTH ou PTG et DHS.
Au dernier recul, on comptait 4 pseudarthroses ou consolidations douteuses.
1.2 Pour chaque type de traitement.
1.2.1 Clous.
Au 6ème mois, on mettait en évidence 6 consolidations, 2 pseudarthroses et 1
consolidation hétérogène. Les 2 pseudarthroses ont nécessité une reprise chirurgicale par
RPTG avec apport de greffe osseuse autologue dans un cas.
Tous les retards de consolidation et les pseudarthroses étaient consolidés au dernier recul.
1.2.2 Plaques.
A 6 mois, on mettait en évidence 11 consolidations, 5 pseudarthroses et 1
consolidation hétérogène. 4 pseudarthroses ont été réopérées (2 reprises de prothèse et 2
nouvelles ostéosynthèses par plaque).
Au dernier recul, on comptait 3 consolidations hétérogènes (1 avec doute septique qui avait
été réopérée pour fracture de plaque, par plaque ; 1 non réopérée, grabataire. Et 1 réopérée
avec syndrome de glissement, grabatisation et déformation en varus sur appui pourtant
interdit après la reprise).
1.2.3 RPTG.
A 6 mois, 1 patiente présentait un aspect douteux de la consolidation.
Au dernier recul, toutes les fractures étaient consolidées.
2. Scellement.
2.1 Pour la série.
6 prothèses étaient considérées comme de scellement douteux ou descellées à 6
mois. On en retrouvait 6 au dernier recul.
119
2.2 Pour chaque type de traitement.
2.2.1 Clous.
A 6 mois de l’enclouage, puis lors du dernier recul, on ne retrouvait aucun cas de
scellement douteux ou de descellement radiologique.
2.2.2 Plaques.
A 6 mois, on retrouvait 1 descellement et 4 scellements douteux. Au dernier recul, il y
avait 1 descellement et 3 scellements douteux.
2.2.3 RPTG.
Un seul scellement douteux, aucun descellement n’était mis en évidence à 6 mois
(Mme Maz., la patiente ayant luxé à 1 mois sa prothèse semi contrainte). 2 scellements
douteux au dernier recul (la même non réopérée et Mme Tou. Une patiente qui par ailleurs
ne pose aucun problème fonctionnel).
120
DISCUSSION
121
I. LA POPULATION.
Les caractéristiques de la population étudiée sont voisines de celles retrouvées dans la
littérature traitant des fractures périprothétiques de genou :
Il s’agit d’une petite série, mais ceci est une caractéristique des séries publiées sur les
fractures périprothétiques de genou : le symposium de la SOFCOT en 2005 a montré que le
nombre moyen de cas rapportés dans les études est de 30, mais 50% des études
comportent au plus une vingtaine de patients [3].
La nette prédominance féminine retrouvée dans notre série (86% de femmes) est en
accord avec les séries retrouvées dans la littérature. Dans les séries de Culp [35], Merkel [9],
et Sisto [10] ainsi que dans la série de la Mayo Clinic regroupant 161 patients [5], la
proportion féminine est toujours supérieure à 80%.
L’âge moyen de notre série qui est de 73,8 ans est également en accord avec la
littérature. Ainsi, Hernigou dans une étude récente regroupant 20 fractures
supracondyliennes sur PTG retrouvait un âge moyen de 72 ans [43]. L’âge moyen de l’étude
rétrospective du symposium de la SOFCOT, en 2005, regroupant 68 dossiers, était de 73
ans [3].
L’indice de masse corporelle moyen se situe dans la catégorie surpoids. 39% des
patients étaient considérés comme obèses. Cette répartition est en relation avec la
morphologie habituelle des patients chez lesquels est implantée une prothèse totale de
genou. Pour Merkel et al. [9], le poids n’apparaissait pas être un facteur de risque dans la
survenue des fractures périprothétiques. Cependant, dans notre série, nous attirons
l’attention sur le fait que la seule fracture bilatérale de la série est survenue chez la seule
patiente qui avait une obésité morbide; d’autre part, l’obésité peut être un frein à une
réadaptation correcte : ainsi la patiente est passée d’un score IKS fonction de 40 à 0, alors
que ses mobilités étaient conservées et que radiologiquement, les fractures étaient
consolidées au dernier recul et les prothèses non descellées. Cette patiente s’est grabatisée
de par sa surcharge pondérale.
Le terrain ostéoporotique classique de ces fractures [20], [19], [39], [8] était retrouvé
dans cette série avec des antécédents fracturaires chez 9 des 36 patients de la série et une
ostéoporose radiologique évidente dans la moitié des cas.
122
L’autonomie des patients lors de l’épisode fracturaire montre que 72% des patients
étaient autonomes à domicile lors de l’épisode fracturaire ce qui est en accord avec les
chiffres du symposium 2005 (75% des patients de la série prospective vivaient à domicile)
[3].
Le score fonction IKS des patients lors de l’épisode fracturaire était de 71,6 ± 23,2
mois [0-100]. Ceci correspond aux chiffres donnés par Hernigou en 2006 : il retrouve un
score fonction IKS moyen de 71 ± 22 en préopératoire, montrant qu’il s’agit d’une population
déjà fragile en terme de marche, montée et descente des escaliers et d’aide à la marche
(cannes, déambulateur…) [43].
8 fractures sur 36 sont survenues sur des prothèses de reprise soit un peu plus d’une
sur cinq. Ceci est en accord avec les données de la littérature puisque l’antécédent de
reprise de PTG serait un facteur de risque de fractures périprothétiques sur PTG [38], [9],
[18], [21], [48], [49], [50], [7], [51]. Berry a montré que dans la série de la Mayo Clinic [5], il y
avait deux fois plus de fractures périprothétiques après chirurgie de révision que sur PTG
primaire. (4,4% de fractures postopératoires survenues sur PTG de révision contre 2,1% de
fractures postopératoires survenues sur PTG de première intention).
Par ailleurs, un autre facteur de risque - qui reste controversé -, l’encoche fémorale
corticale antérieure, dont nous avions parlé longuement dans l’état des lieux de la littérature,
n’apparaît pas de façon évidente dans cette étude comme un facteur de risque isolé puisque
seulement 3 patients sur 36 présentaient une encoche fémorale corticale antérieure. Il est
cependant intéressant de souligner que la fracture survenue à 2 mois au cours d’une
mobilisation sous anesthésie générale est survenue chez une patiente ayant une encoche
de ce type. Ainsi, alors que plusieurs auteurs retrouvent ce facteur de risque chez la majorité
de leurs patients et lui accordent une importance majeure (44,3% de fractures survenues sur
une PTG avec encoche pour Culp et al. [35], et 41,6% pour Aaron et Scott [19]), d’autres,
comme Healy [15], Ritter [18] et Cain [39] ne lui accordent de l’importance qu’en association
à une ostéopénie: le rôle de l’encoche serait plus important dans l’os porotique que dans l’os
normal. Les facteurs de risque sont donc liés entre eux.
Le mécanisme fracturaire était une simple chute de sa hauteur dans 31 cas sur 36.
Dans la littérature, la plupart des fractures surviennent également après un traumatisme à
basse énergie [41], [14] et la chute de sa propre hauteur est l’étiologie la plus commune [8],
[10], [42], [11], [40].
123
Les types fracturaires ne retrouvaient pas de type A1 ou C3 ce qui paraît
mécaniquement compréhensible. On retrouvait surtout des fractures de type B (16 cas) puis
des fractures de type C (13 cas) et enfin des fractures de type A (7 cas). Cette répartition est
peu différente de celle du symposium de la SOFCOT qui retrouvait une majorité de type C
(40 cas), 36 cas de type B mais également peu de types A (14 cas) [3].
On ne retrouvait qu’une seule fracture tibiale dans notre série, ce qui paraît très faible
mais reste en accord avec les données de la littérature. Les fractures périprothétiques
tibiales sont plus rares que les fractures supracondyliennes du fémur; pour Felix, le rapport
est de 1/6 [2]. L’incidence est très faible : des chiffres de 0,39 à 0,5% sont avancés [33].
Dans une revue de la littérature, Healy et al. [15] ne retrouvent que 32 fractures tibiales
périprothétiques sur un total de 9 articles parus en 22 ans [34], et on ne retrouve souvent
que des descriptions de cas isolés [25], [24].
Le délai de survenue de la fracture est en moyenne de 5 ans après la pose ou repose
de l’implant. Ceci est en accord avec les chiffres de la littérature: entre 2 et 4 ans après la
mise en place de la prothèse selon Smith et al. et Chmell [11], [23] et supérieur à 5 ans pour
Trojani [36] et Anderson [37]. 8 fractures cependant sont survenues dans la première année
post opératoire dont 6 dans les 3 premiers mois. Parmi les 6 fractures précoces, on
retrouvait 4 types C1. Une était survenue par mobilisation sous AG, une par chute de chaise
en état d’ébriété, les autres touchaient une population plus âgée que la moyenne de la série
(82 ans en moyenne). Aucun autre facteur de risque n’était mis en évidence. Les patients qui
se fracturaient à moins de 12 mois avaient cependant des scores fonction IKS plus faibles
que le reste de la population (IKS moyen lors de la fracture à 67,4 en dessous de l’IKS
moyen de la population étudiée de 70,8) pouvant expliquer une moindre assurance et donc
un risque de chute plus important.
Lors de cette étude rétrospective, nous n’avons pas retenu les fractures
périprothétiques de genou traitées orthopédiquement pour des raisons purement pratiques,
puisque le recueil de ces dossiers s’est avéré impossible. Pour note, nous n’avions retrouvé
que 2 traitements orthopédiques en 7 ans au sein des 2 services: il existe un biais de
recrutement manifeste car ce mode de traitement concerne souvent des patients ayant
transité uniquement par le service d’Urgences. Il s’agit donc bien sur des limites d’une étude
rétrospective. Néanmoins, les séries publiées sont aussi toutes rétrospectives de par les
difficultés de suivre ces patients en prospectif [38], [7], [15], [184], [117], [10].
124
II. LES RESULTATS.
1. Plaques.
Les plaques ont été majoritairement utilisées dans cette série (17 plaques parmi 36
fractures) auxquelles il faut ajouter 4 réinterventions par plaque (2 sur échec d’un premier
montage par plaque, 1 fracture au sommet d’une RPTG et 1 fracture au sommet d’un clou).
Aucune greffe n’était réalisée d’emblée.
On note une évolution du matériel utilisé dans les 2 services: jusqu’en 2001, les
plaques Dall-Miles® étaient majoritairement posées. En 2004, on retrouve l’emploi des
premières plaques LISS®, avant l’utilisation des plaques LCP® depuis 2005.
Dans la littérature, Schutz [93] et Althausen [13] avaient déjà montré la supériorité des
plaques LISS® sur les plaques standards dans le traitement des fractures périprothétiques,
même si de nombreux auteurs restent attachés à l’utilisation de la lame plaque [15], [66].
L’utilisation des plaques à vis bloquées en cas de fracture périprothétique s’est imposée
récemment, avec de très bons résultats décrits dans la littérature, notamment sur os
porotique [98].
Les plaques étaient posées à part égale sur des prothèses à glissement, des
prothèses semicontraintes et des prothèses à charnière. Toutes étaient posées sur des
fractures de type B ou C, et dans 5 cas sur des prothèses descellées ou au scellement
douteux (1 B3, 1 C2 et 3 B2).
Les défenseurs d’une ostéosynthèse par plaque et vis soutiennent qu’il y a deux avantages à
reporter une procédure de révision. Premièrement, la reprise d’un genou avec une fracture
supracondylienne anatomiquement consolidée est beaucoup plus aisée que la révision d’une
PTG avec des fragments instables condyliens. Ensuite, un implant de révision peut être
utilisé plutôt qu’un implant tumoral, un implant sur mesure, ou une allogreffe structurelle
large. Les implants sans contrainte prothétique ont de plus grande chance de stabilité à long
terme [66].
Néanmoins, cette solution d’ostéosynthèse temporaire avant reprise est controversée: nous
en reparlerons plus loin.
L’avantage majeur des plaques à vis verrouillées est qu’elles procurent de multiples
points de fixation d’orientation différente dans le fragment distal au moyen de vis verrouillées
dans la plaque ce qui évite l’effondrement en varus du montage, même sur os porotique. On
peut aussi souligner qu’elles peuvent être utilisées dans les fractures distales fémorales au
dessus d’une PTG même avec une boite intercondylienne profonde (utilisation de vis
125
unicondyliennes possible) [98]. Les plaques traditionnelles ont tendance à entraîner un varus
et les lames plaques ont une application limitée par les fractures très distales ou par les PTG
avec boites intercondyliennes très profondes [98].
L’axe fémorotibial du genou de 5 à 7 degrés de valgus doit être restauré et maintenu.
Un positionnement en varus est associé à un plus grand risque d’échec après arthroplastie
(Healy, Lotke [26] [15]). 12 des 20 fractures supracondyliennes sur PTG traitées
orthopédiquement ou par ostéosynthèse par plaque par Figgie et al. ont ainsi consolidé en
varus [7]. 9 de ces 12 genoux ont développé un liseré d’ostéolyse tibial progressif et des
douleurs, ayant nécessité une révision arthroplastique dans 3 cas. Il faut noter qu’un
alignement satisfaisant immédiatement en postopératoire ne prévient pas d’une déformation
ultérieure: 8 des 10 genoux traités par plaques par Figgie avec un axe normal en
postopératoire immédiat ont secondairement consolidé en valgus [7]. Avec l’avènement des
ostéosynthèses par plaque à vis bloquées, les déformations ultérieures semblent moins
fréquentes [13].
Pour Healy, une fixation stable et une greffe peuvent restaurer le niveau de fonction
sans douleurs ou complications [15]. Du ciment peu également être utilisé. Nous n’avons pas
réalisé de greffes osseuses de première intention ni utilisé de ciment dans cette série.
Nous ne retrouvions que 2 complications précoces, une peu sévère (apparition de
phlyctènes sur le membre inférieur à 3 jours du traitement chirurgical) et une
majeure (ischémie aiguë distale). Une thrombose aiguë de l’artère poplitée avait déjà été
rapportée par Figgie et al. après reprise de pseudarthrose sur plaque par nouvelle
ostéosynthèses par plaque avec greffe [7].
Par contre, les complications tardives étaient nombreuses :
- 3 syndromes de glissement avec une reverticalisation nulle pour une patiente
décédée à 13 mois.
L’importance des syndromes de glissement dans la série plaque est sans doute lié au fait
que l’appui est différé de par la faiblesse de stabilité du montage sur un os porotique. En
pratique, les fractures périprothétiques traitées par ostéosynthèse interne par plaque et vis
classiques ont en moyenne une durée de consolidation de 8 à 12 semaines, et le patient est
en décharge jusqu’à ce qu’une amorce de cal osseux radiologique soit observé [74]. Les
patients âgés en mauvais état général ne peuvent béquiller et se retrouvent alités, ce qui
favorise du coup une grabatisation, et même sans doute une pseudarthrose.
- Dans notre série, nous constatons également 6 pseudarthroses au 6ème mois avec 3
fractures de plaque et 1 débricolage de la plaque avec arrachement des vis
126
inférieures. Au dernier recul, on comptait 3 consolidations hétérogènes malgré 5
réinterventions. Sur 6 pseudarthroses, 5 sont survenues sur des fractures entre PTG
et PTH. Ces fractures sont connues pour leur consolidation difficile [179], [86], [3].
Les 6 patients avaient lors de l’épisode fracturaire une ostéoporose radiologique
évidente et 3 étaient atteints de polyarthrite rhumatoïde. Tous les types de fracture
étaient rencontrés lors de la pseudarthrose. Une des patientes (Mme Sav.),
diabétique, a présenté, sans traumatisme, une fracture de la plaque LISS®. Celle ci a
été remplacée par une plaque LCP®. Actuellement, avec un recul de 12 mois, malgré
des examens d’imagerie et biologiques négatifs (NFS, VS, CRP et scintigraphie aux
globules blancs marqués), il existe un retard de consolidation.
A noter qu’une étude en de Ricci et al. en 2006 [98] montre que les patients diabétiques
n’ont pas de bons résultats en cas d’ostéosynthèse par plaque LCP®. Chez les patients
diabétiques, il semblerait que le risque d’infection et de complications en termes de
consolidation soit majoré, sans que les auteurs ne rapportent d’explications à ce
phénomène.
Ce nombre important de pseudarthroses ou de retard de consolidation en cas de traitement
par plaque est également retrouvé dans la littérature. Hormis Healy et al. [15], qui parmi les
20 cas de leur série (15 greffes associées à l’ostéosynthèse par plaque) obtenait une
consolidation dans tous les cas (2 pseudarthroses ont finalement consolidé après
réintervention par nouvelle ostéosynthèse avec greffe), la consolidation n’était jamais
obtenue dans tous les cas :
Schutz obtenait 91% de consolidation mais la série de 107 fractures ne comptaient que 12
fractures périprothétiques et les résultats de celles-ci n’étaient pas donnés à part [93]. Al-
Shawi [78] obtenait 4 consolidations sur 5 fractures traitées par plaque de carbone, sans
greffe associée (1 décès à 4 semaines par embolie pulmonaire). Figgie et al. [7] ont rapporté
50% de pseudarthroses. Les 50% de consolidation se faisaient avec un défaut d’alignement
(7° de varus en moyenne qui conduisaient progressivement à un descellement de la
prothèse avec nécessité d’une révision de la prothèse au décours dans 2 cas sur 5). Moran
comptaient 5 pseudarthroses sur 15 fractures (malgré 6 greffes initiales) [81].
- Dans notre série, hormis les 6 pseudarthroses et les 3 syndromes de glissement,
nous retrouvions 1 retard de cicatrisation et 1 infection sur plaque.
Dans la littérature, le nombre des autres complications est également important, comme
après toute ostéosynthèse à foyer ouvert. Nielsen et al. ont eu 3 échecs sur 3 patients
opérés: infection, fistule, et démontage [46]. Cordeiro et al. ont eu 3 déplacements en varus
[24]. Al-Shawi retrouve un décès par embolie pulmonaire à 4 semaines par phlébite sur le
membre opéré et un cal vicieux en hyperextension et déplacement médial mais ayant
consolidé, parmi 5 fractures ostéosynthésées par plaque de carbone, sans greffe [78]. Parmi
127
107 fractures dont 12 périprothétiques traitées par plaque LISS®, Schutz [93] retrouvait 23
complications ayant nécessité une réintervention (6 pseudarthroses, 2 fractures de plaque, 4
démontages, 7 infections, 3 raideurs, 1 mauvais alignement). La plaque était mal placée
dans 14 cas et il existait un mauvais alignement frontal dans 21 cas et sagittal dans 13 cas.
Cependant, il n’était pas spécifié quelles complications touchaient l’ostéosynthèse des
fractures périprothétiques. Pour Althausen, par comparaison aux autres moyens
d’ostéosynthèses (clous, plaques standards), la plaque LISS® était la seule à conserver les
5° de valgus physiologique (varus observé avec les plaques standards) [13]. Figgie et al.
rapportent également une perte d’alignement en varus dans 8 des 10 cas de leur série [7].
Parmi ces 8 cas, 5 ont pseudarthrosé. Figgie avait aussi relaté une thrombose de l’artère
poplitée (cf plus haut). Wang (10 fractures ostéosynthésées par plaque et allogreffe)
déplorait 2 complications : 1 varus de 5° lié à une erreur technique selon l’auteur, et 1
infection profonde (arthrodèse du genou) [108]. Outre 5 pseudarthroses, Moran déplorait une
paralysie incomplète mais définitive du nerf fibulaire commun, une infection sur cicatrice
(reprise chirugicale), une déhiscence de cicatrice (avec cal exubérant), un défaut d’axe en
valgus [81]. Les complications étaient nombreuses dans la série du symposium de la
SOFCOT en 2005 (96 fractures, 38 ostéosynthèses par plaque): 3 pseudarthroses, 2
consolidations douteuses, 3 infections profondes, 1 nécrose cutanée, 1 refracture, 1 fracture
de plaque, 1 faillite d’ancrage de la plaque avec décès [3].
Seul un article ne retrouvait paradoxalement aucune complication : pour Healy, aucune
complication n’était relevée parmi 20 ostéosynthèses par plaque standard (2 pseudarthroses
avaient finalement consolidé après nouvelle ostéosynthèse par plaque avec greffe) [15].
Les réinterventions des patients ostéosynthésés par plaque sont fréquentes, en rapport
avec le nombre de complications observées, aussi bien dans notre série (7 réinterventions)
que dans la littérature: Weber rapportait 88% de résultats non satisfaisants avec 6
réinterventions sur 8 fractures [123].
En terme de mobilité en flexion, au 6ème mois, dans notre série, 15 des 17 patients
ostéosynthésés par plaque conservent des mobilités identiques aux mobilités préfracturaires:
ceci peut être rapporté au fait qu’en cas d’ostéosynthèse par plaque, même si une décharge
est prescrite pour 45 jours, on conserve la possibilité de mobiliser le genou dans la plupart
des cas, de façon active ou passive. Les mobilités sont donc peu altérées. Dans la
littérature, toutes les séries publiées ont aussi tendance à montrer une conservation des
amplitudes : les 20 patients de la série de Healy, ainsi que les 4 patients de la série de Al-
Shawi retrouvaient tous leurs mobilités préfracturaires selon les auteurs [15], [78] (aucun
chiffre n’était donné). Althausen, qui comparaient les plaques LISS® aux plaques standards
128
et aux autres moyens d’ostéosynthèses retrouvait des mobilités inférieures en postopératoire
pour les plaques standards par rapport aux plaques LISS® [13] mais les mobilités
préopératoires n’étaient pas spécifiées pour chacune des catégories. Cependant, Wang,
après ostéosynthèse de 10 fractures avec une plaque et une allogreffe, notait une diminution
des mobilités moyennes en postopératoire (90,5°) par rapport à celles relevées en
préopératoires (101°) [108]. Moran retrouvait une perte moyenne de 5° entre les mobilités
pré et postopératoires [81]. Figgie décrivait le moins bon résultat en terme de mobilité
postopératoire: la mobilité moyenne préopératoire de 87° passait à 72° au dernier recul [7].
Dans notre série, au 6ème mois, il n’y avait pas de variations du score fonction IKS dans
9 cas (53% des cas), et 8 patients perdaient plus de 11 points (dont 4 plus de 20), ce qui
correspond à une aggravation sévère. Cette aggravation en terme de fonction peut être
rapportée au fait que la remise en charge, initialement différée, devient avec le temps de
plus en plus hypothétique chez ces patients âgés. La récupération a de moins en moins de
chance d’être complète dans cette population.
Dans la littérature, les résultats étaient disparates : les 4 patients survivants de la série d’Al-
Shawi avaient tous retrouvé selon l’auteur leur état préfracturaire [78], ainsi que tous les
patients de la série d’Althausen mais les auteurs ne donnaient aucun score objectivant ce
résultat [13]. Pour Healy également, tous les patients étaient retournés à leur niveau
d’activité préfracturaire. L’auteur utilisait le score IKS : celui-ci était de 85 en préfracturaire et
de 84 au dernier recul [15]. Figgie utilisait un score sur 100 points (44 points de douleur, 37
points de fonction, 7 points pour la stabilité et 7 points pour les mobilités, 3 points pour
l’absence d’épanchement et 2 points pour l’absence de flessum) qui passait de 86 en
préopératoire à 64 au dernier recul. 6 pertes de points parmi les 10 patients étaient notées et
un patient était incapable de déambuler en postopératoire [7]. Le score IKS moyen
préfracturaire des 15 patients ostéosynthèses par différents types de plaques par Moran et
al. passait de 85 à 78 [81].
En conclusion, dans la littérature, alors que pour quelques auteurs (Culp, [35], Healy
[15]), le traitement par ostéosynthèse par plaque apporte de bons résultats, pour d’autres (et
ils sont nombreux à rejoindre nos conclusions), c’est un traitement à l’origine de nombreuses
complications [7], [24], [46]. Engh rapporte que les résultats seraient satisfaisants dans 2/3
des cas [66].
Les mobilités sont conservées pour la plupart des auteurs et dans notre série, mais le
score fonction IKS est altéré.
129
2. Clous.
Les clous n’ont été utilisés qu’à 9 reprises dans cette étude. Ceci peut être expliqué
par le fait que la description d’un système de fixation intramédullaire de ces fractures
n’apparaît dans la littérature qu’au début des années 90 (Hanks en 1987 puis Fitzek en
1990) [42], [113] et que l’apparition en France est encore plus tardive. Dans cette série, leur
utilisation est de plus en plus fréquente: 4 enclouages supracondyliens ont ainsi été réalisés
en 2005 et 2006, alors qu’il y en avait eu que 3 entre 1999 et 2004. Leur utilisation apporte
une alternative intéressante, notamment grâce à la préservation de l’hématome fracturaire.
Cependant, l’enclouage ne peut être réalisé en cas de présence d’un troisième condyle ou
évidemment d’une quille.
Dans notre série, tous les clous étaient posés sur des fractures de type B1 ou C1.
L’utilisation des clous est liée à une planification préopératoire soigneuse: la possibilité
d’introduction du clou est fonction du dessin de la prothèse. Le type de PTG en place doit
être vérifiée et il faut connaître la distance intercondylienne de la prothèse avant de
commencer l’intervention [115], [110]. Pour Engh [66], une distance intercondylienne de 20
mm au moins est nécessaire; pour Rolston [110], cette distance minimale doit être d’au
moins 11 ou 12 mm. En 2005, Gliatis souligne que la plupart des nouveaux implants ont au
moins une distance intercondylienne de 14 mm et ils peuvent facilement accueillir un clou de
diamètre 12 [118].
De même, si la flexion du genou n’atteint pas 50°, l’enclouage ne pourra être
réalisé [109]. Dans notre série, tous les genoux avaient une flexion préfracturaire de plus de
85°.
Un autre point peut empêcher l’utilisation d’un clou rétrograde ou antérograde en cas
de fracture haute: il s’agit de la présence d’une PTH en proximal. L’enclouage reste possible,
(3 patientes ont été enclouées entre PTG et PTH dans notre série), mais il faut veiller à ne
pas créer une zone de stress au niveau du pont osseux restant en place –pont osseux qui
pourrait favoriser une fracture-.
Les fractures du fémur entre prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou
représentent un cas particulier car elles sont grevées d'une morbimortalité majeure et les
difficultés de consolidation sont fréquentes [179]. Le symposium de la SOFCOT en 2005 [3]
énonce un algorithme décisionnel en cas de fracture entre PTG non descellée et PTH.
Même lorsque l’enclouage rétrograde est possible, une plaque vissée en respectant les
règles de l’ostéosynthèse doit être préférée (empiétant sur la tige fémorale si le trait est
proche de la PTH, empiétant sur la PTG si le trait est proche de la PTG). L’enclouage
rétrograde reste possible pour un trait proche de la PTG mais il faut connaître les risques du
pont osseux non instrumenté entre deux zones rigides (zone de fragilité entre extrémité du
clou et PTH).
130
Même si les complications relatées dans la littérature sont rares, [117], [109], [114],
[115], [3], l’enclouage peut présenter néanmoins quelques complications, notamment au
niveau des zones de changement de contrainte en distalité du clou, (même en l’absence de
PTH sus jacente), avec possibilité de fracture au sommet du clou. Un complication de ce
type a été relevée dans notre série. Mac Laren avait déjà relaté une complication de ce type
en 1994 avec une fracture de stress au niveau d’une vis de verrouillage proximale qui avait
consolidé sans complication [117].
Techniquement, une des difficultés consiste à parfaitement aligner l’épiphyse avec la
diaphyse: l’alignement frontal et sagittal est plus difficile avec l’enclouage rétrograde qu’avec
une vis plaque. Le point d’entrée du clou est déterminé par la position de la prothèse et son
orientation est déterminée par l’axe de la diaphyse. L’alignement final est donc un
compromis entre le point d’entrée du clou (fixé par la prothèse) et la manière dont a été
utilisé le clou : la modification de la rotation du clou peut changer l’alignement sur la face
comme sur le profil [43]. Dans la série, on observait 2 défauts de réduction importants dont
un, sur os très porotique (la doyenne de la série, 94 ans), s’étant compliqué d’un récurvatum
majeur nécessitant le port d’une attelle à vie et péjorant le score IKS (80 à 60 au dernier
recul) mais n’entravant pas les mobilités. Gliatis rapportait une consolidation en valgus
majeur de 35° nécessitant une réintervention par reprise de prothèse [118]
Il faut également être vigilant lors de la pose sur un éventuel raccourcissement lié à
une réduction incomplète du foyer fracturaire [13] mais aussi éviter une saillie intraarticulaire
du clou soit d’emblée soit par migration secondaire [66] qui serait responsable d’un conflit
avec l’implant tibial délétère sur le fonctionnement et la survie prothétiques.
Comme dans la littérature, dans notre série, l’appui total a souvent été reporté de 45j à
2 mois à cause du fort degré d’ostéopénie des patientes. Contrairement à Rolston et Smith,
les patientes n’étaient pas équipées systématiquement d’une attelle rigide pour 6 à 8
semaines [110], [11].
A noter également qu’il faut garder à l’esprit la possibilité d’utilisation d’un clou
antérograde, notamment dans les fractures de type C. Nous en avons retrouvé 2 dans notre
série (2 fractures C1), avec de bons résultats. L’utilisation de l’enclouage antérograde dans
les fractures périprothétiques est antérieure à l’enclouage rétrograde. Dès 1989, Hanks
rapportent l’utilisation de cette technique [42]. Les auteurs ne conseillaient pas cette
technique pour les fractures siégeant à moins de 8 cm de l’interligne. Pour un des 2
enclouages de la série, la réduction a été difficile - même si la fracture se situait bien au delà
131
des 8 cm- et il a fallu utiliser des daviers de Muller par 2 incisions percutanées pour assurer
le passage dans le foyer distal.
Concernant les pseudarthroses, elles sont globalement plus rares qu’avec les
plaques et même de nombreuses séries obtiennent 100% de consolidation. Smith, Rolston,
Mac Laren (6 cas d’ostéoporose sévère sur 7) , Hernigou, Gliatis et Murrel obtenaient une
consolidation dans 100% des cas, sans complications [110], [11], [109], [117], [118],
[43].Dans la série rétrospective de la SOFCOT en 2005, la consolidation était également
obtenue dans 100% des cas, mais une réintervention pour greffe complémentaire sur
pseudarthrose a été nécessaire dans un cas [3]. Concernant notre série, nous avons à
déplorer 2 cas de pseudarthrose. Ces résultats se rapprochent de ceux du symposium de la
SOFCOT qui retrouvaient 4 consolidations douteuses sur 6 dans la série prospective [3].
En termes de mobilités, les résultats semblent moins bons que ceux obtenus avec les
plaques. On peut rapporter quelques aggravations au fait que l’introduction du clou nécessite
une arthrotomie, entraînant un saignement intraarticulaire qui peut entraîner une diminution
des mobilités ou les rendre plus douloureuses. Ceci peut donc expliquer une diminution des
mobilités postfracturaires après enclouage.
Dans la littérature, les résultats sont partagés, et ne concernent que de très petites séries.
Smith [11] expose le cas d’un enclouage ayant permis la consolidation avec une perte de 20°
de flexion à 3 mois. 3 patients consolidés avaient perdu 10 à 20° de flexion dans la série de
Mc Laren, alors qu’il y avait un retour aux mobilités préfracturaires chez 4 patients [117].
Pour Rolston [110], les mobilités étaient identiques en pré et postopératoire pour les 4
patients ayant eu un enclouage rétrograde. Parmi les 4 patients de sa série, Murrell [109] ne
donne des mobilités postopératoires que pour 2 patients (120 et 80° de flexion, dont 1 au 4°
mois), sans donner les chiffres préoperatoires et n’indique pas dans quel sens ont variés les
mobilités.
Par contre, en ce qui concerne le score fonction IKS, les clous donnaient de meilleurs
résultats que les plaques. Ceci peut être rapporté à une plus grande stabilité intramédullaire,
une récupération plus rapide de l’appui, et au moindre taux de complications postopératoires
grevant le retour à une fonction normale avec les plaques (infections, pseudarthroses…).
Dans la littérature, aucune utilisation du score IKS n’a été retrouvée pour les articles traitant
des enclouages. Smith [11] utilise un score (Hospital for Special Surgery Knee Rating) qui
passe de 82 en préopératoire chez un patient considéré comme un bon résultat de
l’arthroplastie à un score de 75 à 3 mois.
132
Nos résultats satisfaisants sont compatibles avec ceux retrouvés dans la littérature où
les résultats sont souvent très bons. Cependant, on peut regretter qu’il s’agisse de très
petites séries (Smith 1 cas, Hernigou 2 cas, Rolston et Murrel 4 cas, Mac Laren 7 cas et
Gliatis 10 cas) [11], [164], [110], [109], [117], [118]. Seul le symposium de la SOFCOT donne
les résultats d’une série de 20 cas [3].
L’avantage de l’enclouage rétrograde est la préservation de l’hématome fracturaire, la
restitution de l’axe, et il permet une fixation assez rigide pouvant permettre une mobilisation
précoce. Ses résultats sont bons en termes de mobilité, de fonction et de retour au lieu de
vie initial. Il n’interfère pas sur le maintien du scellement de la prothèse [118], mais quelques
pseudarthroses sont retrouvées.
3. Reprises de prothèses (RPTG).
Les révisions de prothèse, ont été utilisées 10 fois dans cette série en première
intention (3 uni et 7 bipolaires), mais également 5 fois après échecs d’autres techniques.
Parmi ces 10 fractures, on retrouvait la seule fracture tibiale de la série.
Toutes les fractures étaient de type A3 ou B2.
Nos fractures A ont toutes été traitées par RPTG. Dans la littérature, cette donnée
prévaut également [3].
Pour les types C, il nous paraît une mauvaise indication de réaliser une reprise de
prothèse.
Les fractures de type B sont prises en charge différemment dans la littérature:
certaines équipes sont défenseurs d’une prise en charge en 2 temps. Quand la fracture est
associée à un descellement, la révision arthroplastique reste la seule option, sauf si on
reporte la révision et qu’on réalise une ostéosynthèse « d’attente ». L’ostéosynthèse par
plaque en cas de scellement douteux de la prothèse peut en effet être une solution pour
attendre une révision arthroplastique [3].
Les défenseurs d’une ostéosynthèse par plaque et vis soutiennent qu’il y a deux avantages à
reporter une procédure de révision. Premièrement, la reprise d’un genou avec une fracture
supracondylienne anatomiquement consolidée est beaucoup plus aisée que la révision d’une
PTG avec des fragments instables condyliens. Ensuite, un implant de révision peut être
utilisé plutôt qu’un implant tumoral, un implant sur mesure, ou une allogreffe structurelle
large. Pour ces auteurs, les implants sans contrainte prothétique ont de plus grande chance
de stabilité à long terme [66].
Néanmoins, cette solution d’ostéosynthèse temporaire avant reprise est controversée et
d’autres équipes sont plus défenseurs d’une technique en un temps [84], [43], [184]; ainsi
133
pour Neyret [84], le changement en un seul temps de la prothèse, associé si nécessaire à
l'ostéosynthèse de la fracture, est le traitement de choix. En effet, le changement différé de
la prothèse ne dispense pas toujours d'une ostéosynthèse provisoire et impose ainsi une
intervention supplémentaire chez des patients dont l'état général est souvent altéré.
Nous abondons plutôt dans ce sens, à savoir que ponter la zone fracturaire, implanter une
prothèse à charnière ne nous semble pas une escalade chez ces patients âgés dont le
résultat est quand même surtout lié à la rapidité de la remise en charge et au retour aux
mobilités préfracturaires.
Dans notre série, les résultats en terme de mobilité était excellents tant pour les RPTG
de première intention que pour les 5 RPTG de rattrapage d’échecs d’ostéosynthèse.
Cordeiro [24] obtenait également de bons résultats en terme de mobilités : dans les 5 cas,
les mobilités étaient conservées. De plus, l’auteur soulignait la rapidité de la récupération :
tous les patients avaient quitté l’hôpital avec un plein appui au 10° jour.
Pour le score IKS, la patiente ayant eu le plus gras taux de variation du score IKS de la
série en 6 mois (+ 25points) était la patiente ayant eu la révision de prothèse sur la fracture
tibiale A3. La seconde plus grosse augmentation était également une patiente ayant eu une
RPTG, bipolaire (+15 points). Les autres patientes avaient une stabilité de leur score IKS, ce
qui peut être considéré comme un bon résultat.
Ces bons résultats peuvent être attribués au fait que les patients retrouvent immédiatement
un appui et une mobilité optimale. Parce que les patients qui ont des fractures
périprothétiques sont habituellement âgés et débilités par des maladies systémiques, il est
très important de leur éviter un alitement prolongé.
Cette solution est donc encore plus à privilégier si la PTG montre des signes de
descellement et si cliniquement la prothèse est associée à des mobilités médiocres ou à un
mauvais score IKS en préopératoire. Ainsi, à 6 mois, dans notre série, 2 patientes obtenaient
un meilleur score IKS et de meilleures mobilités qu’en préopératoire.
Outre une conservation des mobilités et de la fonction du genou, les RPTG permettent
même quelquefois une amélioration de ces 2 items, qu’elles soient réalisées lors de la
fracture périprothétiques ou pour une reprise de traitement initial.
Le choix du type de PTG est lié aussi bien au type fracturaire qu’à l’état général du
patient. Ainsi, pour une fracture de type A chez un sujet âgé, l’intérêt est de réaliser une
intervention donnant des résultats rapides en terme de mobilisation et d’appui pour éviter à
ces patients un syndrome de glissement par alitement prolongé: on n’hésitera pas dans ces
134
cas à sacrifier les ligaments latéraux pour obtenir une plus grande mobilité et à passer en
PTG à charnière d’emblée.
Dans la série, 7 révisions arthroplastiques bipolaires ont été réalisées en majorité par des
prothèses à charnière (une seule prothèse semi contrainte).
En peropératoire, les buts sont cependant de préserver l’os de la portion distale du
fémur pour une fixation optimale du composant fémoral, et d’utiliser l’implant le moins
contraint procurant une stabilité adéquate du genou. Quand une révision de l’arthroplastie
est décidée, on passe en général à un niveau de contrainte plus élevé: des implants avec de
plus hauts niveaux de stabilité antéropostérieure et en valgus/varus doivent être disponibles
dans le bloc.
Habituellement, l’implant patellaire ne doit pas être révisé de par un risque trop
important de complications (fracturaires) alors que son jeu s’articule le plus souvent
correctement avec le nouveau dessin trochléen.
Les fractures permettant de conserver une épiphyse (type B) sont beaucoup plus
accessibles à des reprises avec mise en place de PTG sans charnières, telles des PTG de
première intention à quille, ou semi contrainte.
Néanmoins, dans ce type de fracture, les dégâts osseux peuvent être considérablement
sous estimés par le bilan radiologique. L’ablation du composant fémoral au niveau d’une
fracture supracondylienne dans un os porotique peut amener à découvrir une perte de
substance importante. Il est préférable de disposer au bloc opératoire d’une prothèse à
charnière, le cas échéant [43].
Alors que la littérature anglosaxonne est très riche en utilisation d’allogreffes, [130],
[16], [106], en France, il semblerait que cette technique soit encore très peu utilisée. Nous
n’avons pas eu l’expérience de cette technique dans notre série mais il faut souligner que la
difficulté d’obtenir de telles allogreffes et leurs délais d’obtention réduisent énormément les
indications de leur utilisation.
Quel que soit le type de prothèse choisie, la rotation et la longueur du composant
fémoral doivent être déterminées avant la fixation par le ciment. Pour Gross, les tiges ne
sont pas cimentées sauf si le patient est très âgé [74]. Une tige cimentée pourrait interférer
avec la consolidation fracturaire et pourrait rendre une chirurgie ultérieure très compliquée.
Dans notre série, toutes les reprises de prothèses ont été cimentées en zone métaphysaire
135
sans jamais ponter la fracture de type B. Pour les types A, le scellement était réalisé à
l’habitude, puisque pour ce type fracturaire, il n’y a pas de pontage du site fracturaire.
Nous allons plus spécialement revenir aux changements unipolaires: chaque fois qu’ils
sont possibles (côté opposé (fémoral ou tibial) en bon état, non descellé), ce traitement doit
être tenté: dans notre série, ils ont donné de bons résultats avec des suites simples.
Cependant, nous n’avons retrouvé que 3 cas. En effet, dans ces cas de reprises unipolaires,
le préalable est d’avoir une prothèse de première intention qui permette une reprise
unipolaire. Cette situation est rare et souvent on est obligé de faire un changement total par
manque d’implants adaptés (Il est aussi nécessaire de disposer de cales et de quilles
adaptées). Pour Hernigou, il faut aussi être certain de pouvoir garder la même rotation dans
le plan fémoral, ainsi que le même jeu ligamentaire [43].
Des complications peuvent survenir dans tous les cas de prothèses utilisées et elles
sont alors redoutables.
Au vue de notre série, nous n’avons eu que 3 échecs (2 grabatisations, 1 luxation, 1
amputation).
A noter que les complications de ce type de prothèse, essentiellement sur le versant
septique, entraînent une dégradation fonctionnelle majeure avec des complications non
négligeables à type d’amputation ou mettant en jeu le pronostic vital. A noter également que
dans notre série, la complication précoce par luxation (seul gros échec en terme de mobilité
et de score IKS) est directement liée à une erreur technique d’indication, car chez cette
patiente, il aurait fallu passer à une prothèse charnière d’emblée plutôt que d’implanter une
prothèse semicontrainte.
Cette technique donne donc de bons résultats quand les indications sont bien ciblées
avec un état cutané correct, un bon état général. Retenons cependant que le changement de
la prothèse de genou par une prothèse avec implant centromédullaire ne met pas par ailleurs
à l’abri d’une fracture itérative à l’extrémité de la tige fémorale (1 cas dans cette série, 2 dans
celle de Hernigou [43]).
La patiente à la fracture tibiale traitée par RPTG ne peut être considérée comme un
échec à part entière. Cette patiente a connu au 8ème mois une infection profonde de sa
prothèse (points de départ : ulcères de jambes) ayant conduit à une amputation, mais il faut
retenir qu’elle avait connu une amélioration majeure à 6 mois.
Peu d’articles traitent des fractures tibiales périprothétiques [34], [146], [2], [77]: classification
et propositions de traitement n’ont été proposées que récemment [2], [77]. Le traitement
chirurgical d’une fracture déplacée tibiale périprothétique reste compliqué. La présence du
136
composant tibial exclut en général l’enclouage centro médullaire, même si Neyret a décrit
cette technique [84]. La présence de parties molles peu épaisses enveloppant le tibia limite
l’utilisation des plaques et d’une éventuelle greffe associée. La présence de la prothèse et
les risques d’infection limitent l’utilisation des fixateurs externes. Si de surplus, le composant
tibial est descellé ou s’il existe une ostéolyse, ceci ne fait que compliquer la réflexion
thérapeutique. Cependant, la révision du versant tibial avec une grande tige et des greffons
est possible.
Nous avons réalisé une reprise bipolaire de prothèse sur une fracture du plateau tibial
interne associée à un descellement prothétique. La patiente était nettement améliorée à 6
mois (+15° de flexion par rapport à l’état préfracturaire et plus 25 points dans le score IKS).
Malheureusement, il s’agit de la patiente ayant développé au 8ème mois une infection
profonde sur ulcère de jambe qui a mené à l’amputation.
Concernant les reprises de prothèses sur fracture périprothétiques dans la littérature,
les résultats des études étaient dans l’ensemble considérés comme encourageants; il s’agit
d’une bonne alternative pour le traitement des fractures comminutives chez des patients
âgés; elle procure une stabilité précoce, un bon support pour les implants, la restauration du
stock osseux en cas d’apport d’une allogreffe, et la consolidation de la fracture.
Dans une revue de la littérature en 1994, Mac Laren et al. ont montré que les composants de
révision à longue tige permettait d’obtenir 96% de résultats satisfaisants [117]. Cordeiro et al.
ont rapporté le cas de 5 fractures qui ont été traitées par révision avec un implant sur mesure
à longue tige; les 5 ont consolidé avec un bon résultat [24]. De plus, les résultats en termes
d’aptitude à la marche, mobilités, et retour à l’autonomie antérieure étaient meilleurs pour les
5 patients traités par arthroplastie de révision, comparés aux 2 patients traités
orthopédiquement ou aux 3 patients ostéosynthèsés par vis et plaques. Utting et al. ont
étudié les résultats et complications liés à une prothèse massive charnière de reconstruction
« tumorale » dans le cadre de situations complexes de changement de prothèses de genou
[132]. Il s’agit le plus souvent d’une intervention de sauvetage chez des patients âgés. Les
complications ne sont pas rares (infection notamment pour 9 patients), mais la récupération
fonctionnelle semble rapide pour l’auteur. Sur 5 fractures traitées par Wong et al. suivant
cette technique, une jonction hôte /greffe n’a pas consolidé mais est restée
asymptomatique ; un patient a dû être repris avec une prothèse à charnière pour cause
d’instabilité du genou [130].
En conclusion, les révisions de prothèses sur fractures périprothétiques apportent de
bons résultats que ce soit en terme de mobilité ou de fonction, et ceci que la prothèse soit
137
révisée en première intention ou après échec d’un premier traitement conservateur par clou
ou plaque. Elles évitent de différer la mise en charge d’une population fragile prête à s’altérer
en cas d’alitement prolongé.
Il s’agit cependant d’une chirurgie lourde. Son indication doit être discutée non
seulement en fonction du type fracturaire, mais aussi en fonction de l’état général du patient.
La qualité des résultats obtenus sur des patients pouvant supporter ce type d’intervention ne
doit pas faire oublier qu’il vaut quelquefois mieux se contenter de résultats fonctionnels plus
modestes, mais moins risqués peut-être, par ostéosynthèse, si l’état général parait trop
précaire.
138
CONCLUSION
139
L’incidence des fractures périprothétiques de genou augmente du fait du nombre
d’implants posés et du vieillissement de la population. Ces fractures surviennent sur une
population ostéoporotique et âgée, et leur morbidité est importante.
Le traitement optimal est difficile à choisir de manière formelle et reste discuté dans la
littérature. Il existe des complications pour chaque type de traitement. Ainsi, dans notre série,
pour les ostéosynthèses par plaque, la remise en charge différée conduit à des
complications de décubitus, une altération fonctionnelle (score IKS) et une perte d’autonomie
du patient. Un fort taux de pseudarthroses est également attribué à ce type de traitement.
L’enclouage semble moins retentir sur la fonction mais il est responsable d’une altération
sensible des mobilités. De plus, l’utilisation du clou reste dépendante du type de prothèse en
place. La reprise de prothèse semble donner de bons résultats tant sur la conservation de la
fonction que des mobilités. Mais là encore, il faut tenir compte de l’implant posé pour décider
du type de prothèse à implanter (changement uni ou bipolaire, prothèse semi-contrainte ou à
charnière, emploi éventuelle d’une allogreffe…). L’état du stock osseux et le matériel
disponible au bloc opératoire entrent également en compte.
Le choix thérapeutique dépend en fait à la fois du chirurgien, du matériel disponible, de
l’implant en place et de l’état général du patient.
Quand la prothèse n’apparaît pas descellée, avec de bonnes mobilités, il faut être le
plus conservateur possible. Le choix entre une ostéosynthèse par plaque ou clou dépendra
du type fracturaire, de la comminution, du type de prothèse, en optant le plus souvent
possible pour une ostéosynthèse par clou qui paraît donner moins de complications et moins
d’aggravation en terme de fonction et de mobilités.
Quand la prothèse apparaît descellée, ou responsable de douleurs, ou que les
mobilités sont altérées, alors la reprise de prothèse, si le patient peut supporter cette
intervention lourde, sera le meilleur choix, car le seul susceptible de redonner voire
d’améliorer le statut du patient en termes de fonction et de mobilités.
Nous insistons sur les évaluations préopératoires de l’état général et de l’état
fonctionnel du patient, qui sont des données clés tant dans le choix du traitement que dans
le pronostic fonctionnel postopératoire: la réflexion thérapeutique ne doit pas simplement
s’appuyer sur une classification et/ou sur l’examen seul des clichés radiographiques
préopératoires.
140
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149
ANNEXES
150
ANNEXE 1: Classification SOFCOT [3]
Une lettre localisant la fracture est associée à un chiffre décrivant l’état du scellement :
Le type A est une fracture unicondylienne touchant l’interface prothèse os au niveau
d’un condyle fémoral ou tibial.
Le type B est une fracture supra ou fracture métaphyso-épiphysaire, elle englobe la
quille ou les tiges de la prothèse
Le type C est une fracture à distance de la prothèse et au delà de 1 cm de l’extrémité
distale de la quille.
Le chiffre de 1 à 3 reflète l’état de scellement de la prothèse ainsi que l’état du stock osseux :
- En 1 : bonne fixation de la prothèse : PTG non descellée.
- En 2 : scellement douteux ou descellement.
- En 3 : en plus du descellement, ostéolyse et perte du stock osseux.
Enfin, le fémur sera désigné par la lettre F et le tibia par la lettre T.
Ph. Burdin
151
ANNEXE 2: Score IKS fonction [183]
Cotation fonctionnelle International Knee Society (IKS)
SCORE FONCTION ajouter les scores des 3 items
LE TOTAL DE POINTS MAXIMUM EST 100
Périmètre de marche
Illimité 50
> 1000 mètres 40
Entre 500 et 1000 mètres 30
< 500 mètres 20
Maison seulement 10
Incapacité 0
Escaliers
Montée et descente normales 50
Montée normale, descente avec la rampe 40
Montée et descente avec la rampe 30
Montée avec la rampe et descente asymétrique 15
Montée et descente asymétriques 10
Montée et descente impossibles 0
Déductions
Pas de canne 0
Une canne -5
Deux cannes -10
Déambulateur -20
152
ANNEXE 3: Fiche de recueil
LE PATIENT
Nom…………………………….
Prénom …………………..…….
Sexe : F M
Age :……………………………..
Lieu de vie : DPA DPNA D1/3 MR LS
Score de Charnley : A B C
ASA 1 2 3 4 5
Ostéoporose (ATCD de Fr. pathologique et traitement éventuel préventif) :
Polyarthrite rhumatoïde :
Poids : taille : BMI :
IKS score fonction : = marche : + escaliers : + aide à la marche : /100
LA PTG D/G
Type………………………………
Date d’intervention………………
De reprise éventuelle……………
Encoche ?
LA FRACTURE
Type : A B C 1 2 3
descellement associé ? OUI NON DOUTEUX
ostéoporose ? OUI NON
date……………………………………………………………………….
son mécanisme de survenue…………………………………………..
son délai d’apparition par rapport à l’implantation de la PTG……….
LE TTT
date …………… durée………
- Enclouage antérograde
- Enclouage supracondylien
- Plaque LCP®
- Lame plaque
153
- Plaque Dall Miles®
- Plaque de Chiron®
- Plaque LISS®
- RPTG en 1 tps
- Greffe ?
Complic immédiates (CROP) :
Complications précoces (J1 à J15)
Complications tardives :
SUITES POST OPERATOIRES
• A 6 mois
LIEU DE VIE : DPA DPNA D1/3 MR LS
CICATRISATION :
MOBILITE :
IKS SCORE FONCTION : = marche : + escaliers : + aide à la marche : /100
DOULEUR :
CONSOLIDATION :
SCELLEMENT PTG :
• Révision : délai :
SI DECES : DATE : CAUSE :
DATE DERNIERE CONSULTATION :
LIEU DE VIE : DPA DPNA D1/3 MR LS
MOBILITES :
IKS SCORE FONCTION : = marche : + escaliers : + aide à la marche : /100
DOULEUR :
CONSOLIDATION :
SCELLEMENT PTG :
COMPLICATIONS (infectieuse, mécanique, fractures itératives, re interventions) :
154
ANNEXE 4: Radiographies
Radiographies 1a et 1b : encoche corticale antérieure après pose de la PTG. Fracture supracondylienne type B1 à 2 mois avec trait fracturaire passant par l’encoche.
Radiographie 2 : échec du montage par plaques (déformation en varus).
Radiographie 3 : douleur en cuisse à 18 mois avec contact tige/plaque.
155
SERMENT
D’HIPPOCRATE
156
Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure
d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé
dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour
les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité
ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de
leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité
des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la
gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront
confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers
et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma
mission.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai
et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront
demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans
l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle
à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
