Prise en Charge de l ©tat de mal ©pileptique aux urgences Val©rie Jaillon-Rivi¨re, 19 octobre 2010

  • View
    132

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Prise en Charge de l ©tat de mal ©pileptique aux urgences Val©rie...

  • Page 1
  • Prise en Charge de l tat de mal pileptique aux urgences Valrie Jaillon-Rivire, 19 octobre 2010
  • Page 2
  • DEFINITIONS EDM gnralis Crise pileptique durant suffisamment longtemps ou se rptant si souvent que sa rsolution spontane apparat improbable (LICE) Crise de dure suprieure 30 min ou rptition de crises sans retour la conscience (Epilepsy Foundation of America 1993) Toute crise se prolongeant plus de 5 minutes (Lowenstein 1998)
  • Page 3
  • Etats de mal partiels moteurs (convulsifs) Etat de mal somato-moteur - crises cloniques / tonico-cloniques focalises - tat de conscience conserv Epilepsie partielle continue (> qq jours, semaines) - myoclonies localises continues -crises bravais - jacksoniennes intermittentes 50% des tats de mal somato-moteurs voluent vers un tat de mal gnralis donc traitement identique
  • Page 4
  • Etats de mal non convulsifs Etats de mal non convulsifs 16 ,40% des EDM Gnraliss : tat de mal absence (< 5% EME) Partiels complexes : frontal, temporal Entits Dbatues: Etats de mal lectroencphalographique des patients comateux (fqce ?) Encphalopathie piletique de lenfant Prsentation clinique variable ! Plusieurs classifications - Etat de mal absence typique / atypique - EDM partiels simples et complexes S. ag sans ATCD dpilepsie Dbut et fin des troubles brusque, fluctuation tat de conscience Prsence de clonies focalises (globes oculaires, menton, doigts)
  • Page 5
  • Etat de Mal Non Convulsif = Diagnostic EEG Seule indication lEEG en urgence Etat de mal / encphalopathie mtabolique Etat de mal d absence / tat de mal partiel complexe Etat de mal d absence = EDM gnralis Altration de la conscience de profondeur variable, possibles activits automatiques , possibles myoclonies discrtes - Epilepsie gnralise idio avec 70% de facteur prcipitant (sommeil, alcool, Tt inapropri) - Sujet g + trouble mtabolique (Na, Ca, IRC, G) / toxique (sevrage en BZ+++) - Anomalies EEG gnralises Shorvons S. The definition, classification and frequency of NCE. Epileptic Disord 2005. 7: 255-8.
  • Page 6
  • Etat de Mal Non Convulsif (suite) Etat de mal partiel complexe (frontal ou temporal) Manifestations vgtatives, psychiques ou sensorielles prolonges +/- altration conscience fluctuante, +/- discrets automatisme - Lsion crbrale (aigu, squelle), rarement ATCD dpilepsie - Anomalies EEG focalises frontales / temporales Etat de mal larv: obnubilation et troubles neurovgtatifs marqus. Clinique frustre (contraction tonique axiale ou revulsion oculaire Shorvons S. The definition, classification and frequency of NCE. Epileptic Disord 2005. 7: 255-8.
  • Page 7
  • Diagnostic diffrentiel Crise dpilepsie + coma post-critique Crises en salve : plusieurs crises < 24h avec rcupration de la conscience entre les crises Encphalopathies toxiques / mtaboliques : asterixis, myoclonies diffuses, erratiques, asynchrones Pseudo-crises
  • Page 8
  • Epidmiologie 10,1 41/100000 41% pilepsie 53% pas d'ATCD 62% des EME ont un facteur dclenchant aigu 88% des EME sans ATCD ont un facteur dclenchant 23% des EME de lpileptique ont un facteur dclenchant (Barry 1993)
  • Page 9
  • Physiopathologie de l tat de mal convulsif gnralis (1) 1.Phase initiale (compensation): GABA, hyperexcitabilit, hypersynchronisme Consquences crbrales: DSC, CMR 02, CMR glucose Consquences systmiques: Hyperglycmie, acidose lactique, Hyperthermie, FR, catcholamines (tachycardie, HTA)
  • Page 10
  • Physiopathologie de l tat de mal convulsif gnralis (2) 2.Phase de dcompensation : consquences crbrales: CMR 02 et glucose (Oedme crbral, HIC) Risque dischemie neuronale Consquences systmiques: Hypoglycmie, hyponatrmie, Acidose hypotension, hypoxmie,Rhabdomyolyse, CIVD Perte defficacit des traitements 3.Lsions neuronales excitotoxiques
  • Page 11
  • Pronostic EDM convulsif ATCD dpilepsie : 85% gurison - 8,5%morbidit - 6% dcs Pas dATCD : 55% gurison 23% morbidit 22% dcs Etat de mal sans affection sous-jacente : morbi-mortalit accrue si dure > 4h 2 complications mdicales % gurison rduit de moiti Traitement initial adapt dans 85% des cas guris Traitement insuffisant dans 45% des sujets qui sont dcds (Scholtes 1994)
  • Page 12
  • Pronostic EDM non convulsif Donnes trs variables EDMA: trs bon pronostic, risque rcidive + EDMPC sur pilepsie prexistante = meilleur pronostic (3% mortalit) EDMPC sur lsion crbrale aigue = mauvais pronostic (27% mortalit). Corrlation dlai et qualit de pec et mortalit. Absence de donnes fiables sur pronostic fonctionnel (lsions neuronales probables mais non symptomatiques).
  • Page 13
  • Prise en Charge : Objectifs 1. Assurer les fonctions vitales 2. Traiter ltat de mal 3. Effectuer le bilan tiologique 4. Prvenir les complications 5. Orienter le patient Prvenir les lsions crbrales
  • Page 14
  • CAT DEVANT UN ETAT DE MAL EPILEPTIQUE convulsif g n ralis Consensus 2009 Mesures gnrales Assurer la permabilit des VAS (canule de Mayo) et l'oxygnation (10 l/mn), +/- assistance respiratoire ? Rechercher et traiter une hypoglycmie 2 abords veineux, dont un pour les AE (srum sal isotonique + 50 cc srum glucos 30 %) monitorage cardio-respi prise de sang: NFS, VS, iono, AE, toxiques, CPK, + GDS Outin H et al. Emergency and intensive care unit management of status epilepticus in adult patients and children (new-born excluded). Rev Neurol 165 (2009); 297-305.
  • Page 15
  • Interrompre l'activite pileptique +++ Stratgie distincte en fonction de la dure de lEDM convulsif: < 30 min: Injecter 10 mg de diazpam (Valium) (0,15 mg/kg) OU 1 mg de clonazpam (Rivotril)(0,015/kg) en 3 mn (1/2 dose si > 80 ans) Si chec, mettre en place immdiatement AE daction prolonge: dose de charge de fosphnytone IVSE (Prodilantin, pour un adulte de 75 kg: 3 ampoules de 500mg en 10 min) (ou phenobarbital si CI comme insuffisance coronarienne, bradycardie, BAV ) Si crises persistent aprs 30 mn aprs fosphenytoine ou 20 mn aprs phnobarbital, Tt anesthsiques (thiopental, midazolam ou propofol en changant la voie dabord) et ventilation mcanique.
  • Page 16
  • Interrompre l'activite pileptique +++ Stratgie distincte en fonction de la dure de lEDM convulsif: > 30 min AE daction prolonge demble Outin H et al. Emergency and intensive care unit management of status epilepticus in adult patients and children (new-born excluded). Rev Neurol 165 (2009); 297-305.
  • Page 17
  • Outin H et al. Emergency and intensive care unit management of status epilepticus in adult patients and children (new-born excluded). Rev Neurol 165 (2009); 297-305.
  • Page 18
  • Rem 1: Si anesthsie, L'adaptation de la posologie sera base sur l'obtention d'un trac lctroencphalographique de "burst suppression". () Rem 2: La surveillance de l'efficacit thrapeutique est essentiellement base sur l'examen clinique Si les manifestations cliniques disparaissent, l'EEG est indispensable mais sans urgence. La persistance d'anomalies cliniques, mme minimes, ou un contrle difficile de l'EME rendent l'EEG indispensable en urgence (recherche EDM larv ). Rem 3: En cas de succs, +/- benzo discontinue de couverture et adaptation ou introduction traitement de fond en fonction de ltiologie Outin H et al. Emergency and intensive care unit management of status epilepticus in adult patients and children (new-born excluded). Rev Neurol 165 (2009); 297-305.
  • Page 19
  • Place des benzo IV dans ltat de mal daprs la conf de consensus 1995: dose de chargedose dentretien VALIUM10 20 mgdconseill IVL ou IR RIVOTRIL1 2 mgdconseill IVL Et nul part on parle de benzo la seringue lectrique Uniquement dans la conf de consensus 2009: dose de couverture discontinue per os (ou IV)
  • Page 20
  • Traitement dentretien Posologie de relais des mdicaments de ltat de mal Rivotril 6-10 mg/j PO Prodilantin 4-5 mg/kg/j IV ou IM Phnobarbital 1-4 mg/kg/j PO Autres traitements daction rapide Urbanyl 20-40 mg/j PO Dihydan 3-4 mg/kg/j PO Keppra ? 1G/j IV ou PO Autres anti-pileptiques de fond Dbuter posologie trs progressive En cas de traitement antrieur, poursuivre le traitement
  • Page 21
  • Causes dchec thrapeutique Traitement inadquat - Posologie / voie dabord inapproprie - Absence de traitement relais Complications mdicales non traites Cause de ltat de mal non traite Erreurs diagnostiques - Encphalopathie mtaboliques / toxiques - Crises isoles + coma post-critique - Pseudo-crises
  • Page 22
  • Traitement EDM non convulsivant EDMNC gnralis: benzodiazepine IVL Bon pronostic EDMNC partiels: benzodiazepine (efficace si non symptomatique) Si echec, pas de consensus: Choisir un traitement AE daction prolonge IV en fonction bnfice/risque (prodilantin, gardenal, Keppra?)
  • Page 23
  • Bilan Etiologique Pathologies mtaboliques ou toxiques : 40% cas Hypoxie Hypoglycmie / hyperglycmie Hyponatrmie, hypocalcmie, insuffisance rnale... Fivre Mdts : INH, tricycliques, thophylline Toxiques : amphtamines, cocane Sevrage : alcool, BDZ, barbituriques, anti -pileptiques = Premier Facteur Dclenchant
  • Page 24
  • Bilan Etiologique - Sevrage Alcoolique 11% EME, convulsif gnralis Rhabdomyolyse possible Rcupration lente de la conscience (> 12h dans 90% cas) Pronostic favorable, sauf affection associe
  • Page 25
  • Pathologies neurologiques aigus : 20% cas Traumatisme crnien + contusion hmorragique / HSD AVC (hmorragique > ischmique) Thrombose veineu