Prise en charge dePrise en charge dela douleur chroniquela douleur chronique

Enseignement interuniversitaireEnseignement interuniversitaireD. D. LibbrechtLibbrecht

Centre de la DouleurCentre de la DouleurCHU LiègeCHU Liège

Bonica (1987)Bonica (1987)30 % de la population 30 % de la population douleur chronique douleur chronique

Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 %Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 %56 % système locomoteur (28 % dos)56 % système locomoteur (28 % dos)20 % céphalées20 % céphalées< 10 % cancer< 10 % cancer

Quelques chiffres

Douleur chronique=

Douleur maladie

Douleur aiguë=

Douleur signal

Anxiété +

Prise en chargemultidisciplinaire

θ étiologique

Diagnostic

Nature multifactorielle de la douleurMécanismes

Neuropathiques

Perte del’emploi

Incapacitéphysique

Peur dela mort

Considérationsfinancières

Fonctionnementsocial et familial

InfluencesPsychologiques

Etat etcaractéristiquespsychologiques

NociceptionSomatique ou

Viscéraletotale

DOULEUR

SOUFFRANCE

Douleur chroniqueDouleur chroniqueDouleur maligneDouleur maligne

Prise en charge parPrise en charge paréquipe de soinséquipe de soins

continuscontinus

Douleur non maligneDouleur non maligne

Prise en charge par équipePrise en charge par équipemultidisciplinairemultidisciplinaire

Rôles de l’anesthésisteRôles de l’anesthésiste

Mise au point diagnostique etMise au point diagnostique etthérapeutiquethérapeutiquePrise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinairePrévention de la douleur chroniquePrévention de la douleur chronique(syndrome douloureux régional complexe,(syndrome douloureux régional complexe,douleur après amputation)douleur après amputation)Nécessité de connaissances spécifiquesNécessité de connaissances spécifiques

Quelques pathologiesQuelques pathologies

Douleur Douleur neuropathiqueneuropathiqueSyndrome régional douloureux complexeSyndrome régional douloureux complexeDouleur cancéreuseDouleur cancéreuse

Définition:Douleur après lésion du S.N. périphérique ou central(moelle ou supramédullaire)

Incidence:Bonica: 0.14 %Bowscher: 0.1 %

Ex:Douleur post AVC 8 % (AVC 5 %)Douleur post zona 15-70 %Douleur post amputation 2/3

Physiopathologie des douleursneuropathiques

... continue et/ou paroxystique

... brûlure superficielle ou profonde

... décharge électrique

... par sensation tactile, lumineuse, bruit

... hyperesthésie (allodynie, hyperalgésie)

... hyperpathie (hyperalgésie + allodynie)

Dl provoquée

Dl spontanée

Sémiologie

Les adjuvantsLes adjuvantsLes antidépresseursLes antidépresseurs en cas de douleur de type en cas de douleur de typebrûlurebrûlureLes antiépileptiquesLes antiépileptiques en cas de décharges électriques en cas de décharges électriquesLes médicaments agissant sur le systèmeLes médicaments agissant sur le systèmesympathique (sympathique (clonidineclonidine==CatapressanCatapressan®®))Les topiques (EMLALes topiques (EMLA®)®)Les Les anesthésiquesanesthésiques locauxlocaux

Les adjuvants : nouveaux médicamentsLes adjuvants : nouveaux médicaments

La La gabapentinegabapentine, efficace dans les douleurs, efficace dans les douleursélectriques et les brûlures mais prix ???électriques et les brûlures mais prix ???

Les SSRI (Les SSRI (ParoxétineParoxétine==SeroxatSeroxat®®))Les SNRI (Les SNRI (VenlafaxineVenlafaxine = =EfexorEfexor®)®) : :meilleure tolérancemeilleure tolérance

Syndrome douloureux régionalSyndrome douloureux régionalcomplexecomplexe

La La douleurdouleur est la condition sine qua non du est la condition sine qua non dudiagnostic, de même que la distributiondiagnostic, de même que la distributionrégionale régionale des symptômes et signes cliniquesdes symptômes et signes cliniquesLe terme Le terme complexe complexe dénote la nature variée etdénote la nature variée etdynamique, pour un même patient, au cours dudynamique, pour un même patient, au cours dutemps, ainsi que d’un patient à l’autretemps, ainsi que d’un patient à l’autreFait référence aux signes d’inflammation, auxFait référence aux signes d’inflammation, auxtroubles cutanés, trophiques, moteurstroubles cutanés, trophiques, moteursComporte Comporte deux typesdeux types

QuelsQuels types de traitement ?types de traitement ?

Bloc sympathiqueBloc sympathique-préganglionnaire (périmédullaire)-préganglionnaire (périmédullaire)-ganglionnaire cervical (stellaire) ou lombaire-ganglionnaire cervical (stellaire) ou lombaire-postganglionnaire (injection régionale IV)-postganglionnaire (injection régionale IV)

Les techniques de neuromodulationLes techniques de neuromodulationLes traitements systémiquesLes traitements systémiques

Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionaleintraveineuseintraveineuse

Technique :Technique :-monitoring-monitoring-abord veineux-abord veineux-garrot-garrot-vider le membre-vider le membre-injection après gonflage du garrot 100 mm-injection après gonflage du garrot 100 mmau-dessus de la pression artérielleau-dessus de la pression artérielle

systoliquesystolique

IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)Ganglioplégique, bloqueur alpha-Ganglioplégique, bloqueur alpha-adrénergique post ganglionnaireadrénergique post ganglionnaireAmpoule à 10 mgAmpoule à 10 mg10 mg pour m. sup, 20 mg pour m. inf10 mg pour m. sup, 20 mg pour m. infDilué avec LP 25 ml pour m. sup, 50 mlDilué avec LP 25 ml pour m. sup, 50 mlpour m. infpour m. infSensation de brûlure au moment deSensation de brûlure au moment del’injection (ajouter xylo à 0,5 %)l’injection (ajouter xylo à 0,5 %)

IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)Effets secondairesEffets secondaires

--cardiovasculaires : hypotension, bradycardiecardiovasculaires : hypotension, bradycardie-pulmonaires : dyspnée-pulmonaires : dyspnée-SNC : faiblesse, syncope-SNC : faiblesse, syncope-digestives : nausées, vomissements, diarrhée-digestives : nausées, vomissements, diarrhée-urinaires : rétention-urinaires : rétention-autres : hypoglycémie, congestion nasale,-autres : hypoglycémie, congestion nasale,

allergieallergie

IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)

Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses-effet hypotenseur potentialisé par-effet hypotenseur potentialisé par

diurétiques, alcool, autres hypotenseursdiurétiques, alcool, autres hypotenseurs-résistance à l’effet antiadrénergique avec-résistance à l’effet antiadrénergique avec

antidépresseurs tricycliques, contraceptifsantidépresseurs tricycliques, contraceptifsorauxoraux

-risque de bradycardie avec digoxine-risque de bradycardie avec digoxine

Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionaleintraveineuseintraveineuse

Fréquence des blocsFréquence des blocs-intervalle de 4 à 7 jours-intervalle de 4 à 7 jours-6 à 12 blocs-6 à 12 blocs-lever du garrot après 20 min-lever du garrot après 20 min-effet après 4 blocs-effet après 4 blocs

Rôle du garrot ?Rôle du garrot ?Effet systémique des AL ?Effet systémique des AL ?

RappelRappel

80 à 90 % des douleurs cancéreuses80 à 90 % des douleurs cancéreusessont contrôlables par les moyenssont contrôlables par les moyenspharmacologiques habituels (paliers depharmacologiques habituels (paliers del’OMS correctement utilisés)l’OMS correctement utilisés)

L’échelle d’analgésie de l’OMS

1

2

3Analgésie satisfaisanteOPIOÏDES FORTS

± ADJUVANTS± NON-OPIOÏDES

OPIOÏDES FAIBLES± NON-OPIOÏDES

± ADJUVANTS

Douleur persistante

NON-OPIOÏDES± ADJUVANTS

Douleur persistante

DOULEUR

PALIER 1 OMS Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Oxicam

Naproxène

Naproxène sodique

Diclofénac

Kétoprofène

amp. 20 mg IMcomp. 10-20 mgamp. 20 mg IM-IVcomp. 20 mg

comp. 250 mgcomp. 500 mgcomp. ent. 500 mg

comp. 275 mgcomp. 550 mg

comp. 25 mgcomp. 50 mgcomp. retard. 75 mgsupp. 100 mg

comp. 100 mgcomp. 150 mg

(Feldene®):

(Tilcotil®):

(Naprosyne®):

(Apranax®):

(Voltaren®):

(Rofenid®):(Birofenid®):

- Piroxicam

-Ténoxicam

PALIER 1 OMS

Les inhibiteurs sélectifs des COX 2Les inhibiteurs sélectifs des COX 2Intérêt :Intérêt :

-moindre toxicité digestive-moindre toxicité digestive-effet -effet antiangiogenèseantiangiogenèse en oncologie en oncologie-pas de répercussion sur la coagulation ?-pas de répercussion sur la coagulation ?

Désavantage : coûtDésavantage : coût

Analgésiques opioïdes courammentAnalgésiques opioïdes courammentutilisésutilisés

NaloxoneNaloxonePentazocinePentazocineTilidineTilidine

BuprénorphineBuprénorphineMorphineMorphineFentanylFentanylDiamorphineDiamorphineMéthadoneMéthadone

CodéineCodéineDihydrocodéineDihydrocodéineTramadolTramadol

AntagonistesAntagonistesAgonistesAgonistesantagonistesantagonistes

AgonistesAgonistespartielspartiels

OpioïdesOpioïdesfortsforts

OpioïdesOpioïdesfaiblesfaibles

Buprénorphine

Codéine

Dextropropoxyphène

Dihydrocodéine

Tilidine

Tramadol

comp. 0,3 mg.; 35, 52.5, 70 µg

comp. eff. 500 mg P + 30 mg Ccomp. eff. 500 mg P + 30 mg C

comp. 150 mgcomp. 400mg P + 30 mg D

comp. 60 mg

gttes. 50 mg / 20 gttesComp R 50, 100, 150 mg

comp. 50 mgsupp. 100 mggttes. 50 mg / 10 20 gttesamp. 100 mgcomp.R , 50 , 100, 150, 200 mgUno 100, 150, 200 mg

Temgesic® Transtec ®(dose max.: 3 x 2 c/j)Dafalgan Codéine®Panadol Codéine®Perdolan Codéine®(dose max.: 3 à 4 x 2 c/j)Depronal®Algophène ®(dose max.: 300 mg 2 x/j)Codicontin®(dose max.: 2 c/j)Valtran®

(dose max.: 6 x 40 gttes/j)Contramal®Tradonal®Dolzam®Tramaphar®

(dose max.: 4 x 100 mg/j)

PALIER 2 : opioïdes faibles

Morphine

Fentanyl

amp. 10 mg/1 mlamp. 20 mgcomp. 10 mgcomp. 30 mgcomp. 60 mgcomp. 100mgcomp. 200 mgcomp. 10 mgcomp. 20mg

25µg/h 2,5 mg 10 cm²50µg/h 5,0 mg 20 cm²75µg/h 7,5mg 30cm²100µg/h 10,0 mg 40 cm²

Morphine Chlorhydrate s/C – IM –IV

Morphine sulfate comp retardMS Contin®Skenan®

Morphine sulfate comp à libérationimmédiate MS Direct®

Fentanyl T.T.S= Durogesic®

PALIER 3 : morphiniques puissants

Pas de dose plafond

Quand débuter un traitementQuand débuter un traitementinvasif?invasif?

Effet secondaire sévère des traitementsEffet secondaire sévère des traitementsnon invasifs, afin de diminuer les doses etnon invasifs, afin de diminuer les doses etde diminuer les effets secondaires (voiede diminuer les effets secondaires (voieIT=1/100)IT=1/100) Risque de sevrage lors du changement Risque de sevrage lors du changementde voie dde voie d’’administrationadministration

Analgésie insuffisante malgré utilisationAnalgésie insuffisante malgré utilisationcorrecte des antalgiquescorrecte des antalgiques

Effet secondaire sévèreEffet secondaire sévèreRotation si hallucinations, myocloniesRotation si hallucinations, myoclonies

Ouvrir la fenêtre thérapeutique = lutterOuvrir la fenêtre thérapeutique = luttercontre les effets secondairescontre les effets secondaires

ex : si sédation : caféineex : si sédation : caféine

Si persistance de l’effet secondaire Si persistance de l’effet secondaire Changer de voie d’administrationChanger de voie d’administration

Les douleurs résistantes auxLes douleurs résistantes auxmorphiniquesmorphiniques

Les douleurs neuropathiquesLes douleurs neuropathiques

Les douleurs viscéralesLes douleurs viscérales

Les douleurs à la mobilisation en casLes douleurs à la mobilisation en casde métastase osseusede métastase osseuse

Quel type de technique?Quel type de technique?

PCA (analgésie contrôlée par le patient)PCA (analgésie contrôlée par le patient)Bloc nerveux périphériqueBloc nerveux périphériqueBloc sympathiqueBloc sympathiqueVoie périmédullaireVoie périmédullaireNeurodestructionNeurodestructionNeuromodulationNeuromodulation

Les douleurs aiguësLes douleurs aiguësTechniques de PCATechniques de PCA (analgésie (analgésiecontrôlée par le patient)contrôlée par le patient)

-morphiniques-morphiniques-kétamine-kétamine

Perfusion d’anesthésique local IVPerfusion d’anesthésique local IV-douleur neuropathique-douleur neuropathique-douleur viscérale-douleur viscérale

KétamineKétamine®®Anti-NMDA (effet antalgique, diminue l’hyperalgésieAnti-NMDA (effet antalgique, diminue l’hyperalgésieet la tolérance)et la tolérance)

-voie IV : bolus 0,1 mg/kg puis 100 mg/24 h, max 500-voie IV : bolus 0,1 mg/kg puis 100 mg/24 h, max 500mg/24 h (6 mg/kg/j)mg/24 h (6 mg/kg/j)

-voie orale : 0,5 mg/kg par prise, 3 X/j-voie orale : 0,5 mg/kg par prise, 3 X/j

Effets secondairesEffets secondaires-sédation-sédation-hallucinations-hallucinations

PCAPCAPerfusion de base (ml/h)Perfusion de base (ml/h)BolusBolusLock out (min)Lock out (min)Nombre de bolusNombre de bolus

Ex: morphine 1 mg, intervalle 5 minEx: morphine 1 mg, intervalle 5 min

Perfusion de lidocaïne IVPerfusion de lidocaïne IV

Posologie : 5mg/kg en 30 à 45 min de lidocaïnePosologie : 5mg/kg en 30 à 45 min de lidocaïnesans conservateursans conservateur

-diminuer la dose de 50 % si insuffisance cardiaque-diminuer la dose de 50 % si insuffisance cardiaqueou hépatiqueou hépatiquePrécautions :Précautions :

-pathologie cardiaque-pathologie cardiaque-pathologie hépatique-pathologie hépatique-allergie-allergie

Monitoring cardiaque pendant et après la perfusionMonitoring cardiaque pendant et après la perfusion

Perfusion de lidocaïne IVPerfusion de lidocaïne IV

Effets secondairesEffets secondaires-faiblesse, sédation, confusion-faiblesse, sédation, confusion-paresthésies péribuccales, euphorie, vision-paresthésies péribuccales, euphorie, vision

trouble, céphaléetrouble, céphalée-nausées-nausées

Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques

Les blocs nerveux itératifs avec anesthésiqueLes blocs nerveux itératifs avec anesthésiquelocal en cas de douleur aiguëlocal en cas de douleur aiguëLes blocs diagnosticsLes blocs diagnosticsLes blocs continus avec cathéterLes blocs continus avec cathéterLes blocs sympathiquesLes blocs sympathiques les blocs avec agent neurolytique les blocs avec agent neurolytique

Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques

Bloc du plexus brachialBloc du plexus brachial

Indications:Indications:-lésion distale du plexus-lésion distale du plexus-compression nerveuse-compression nerveuse

Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques

Bloc du nerf sciatiqueBloc du nerf sciatique

IndicationsIndications::-envahissement du nerf-envahissement du nerf

sciatiquesciatique-compression-compression

Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques

Bloc temporaire / neurodestructionBloc temporaire / neurodestruction(tachyphylaxie ave AL)(tachyphylaxie ave AL)

L’efficacité du bloc par anesthésique local L’efficacité du bloc par anesthésique localest un facteur de bon pronostic deest un facteur de bon pronostic del’efficacité de la neurodestruction maisl’efficacité de la neurodestruction maispersistance du risque d’anesthésiepersistance du risque d’anesthésiedouloureuse douloureuse la r la rééserver aux patientsserver aux patientsavec espavec espéérance de vie courterance de vie courte

Blocs sympathiques:Blocs sympathiques:Bloc du plexus coeliaqueBloc du plexus coeliaque

Indications :Indications : tumeur d’un organe de l’étage sus- tumeur d’un organe de l’étage sus-mésocolique (pancréas)mésocolique (pancréas)

Résultats :Résultats :70 à 85 % de bons résultats70 à 85 % de bons résultats

Absence d’analgésie à long termeAbsence d’analgésie à long terme

Bloc du plexus coeliaqueBloc du plexus coeliaque

Effets secondaires-Douleur locale

-Hypotension

-Diarrhée

-Rétention urinaire

La voie périmédullaireLa voie périmédullaireEpiduraleEpidurale si siespérance de vieespérance de viecourte, métastasescourte, métastasessacrées, douleurssacrées, douleurspelviennespelviennes

IntrathécaleIntrathécale si siespérance de vieespérance de vielongue, métastaseslongue, métastasesépiduralesépidurales

La voie périmédullaireLa voie périmédullaire

Indications Indications ::

-douleur neuropathique-douleur neuropathique-douleur viscérale-douleur viscérale-douleur par excès de nociception-douleur par excès de nociception

La voie périmédullaireLa voie périmédullaire

Quelles drogues?Quelles drogues?

*anesthésiques locaux (blocs symp., S, M)*anesthésiques locaux (blocs symp., S, M)*morphiniques*morphiniques*clonidine*clonidine

PrixPrix

Charge de travailCharge de travail

La voie périmédullaireLa voie périmédullaireQuel cathéter?Quel cathéter?

-temporaire, tunnélisé-temporaire, tunnélisé-définitif, implanté par voie chirurgicale-définitif, implanté par voie chirurgicale

Niveau d’implantation?Niveau d’implantation?-AL ou morphinique?-AL ou morphinique?

Quelle pompeQuelle pompe-débit?-débit?-autonomie du réservoir?-autonomie du réservoir?-programmation?-programmation?

La voie périmédullaireLa voie périmédullaire

Comment passer de la voie orale à la voieComment passer de la voie orale à la voiepérimédullaire?périmédullaire?

Thérapie d’essaiThérapie d’essaiCathéterCathéterAdapter les doses:Adapter les doses:

-diminuer progressivement les doses orales-diminuer progressivement les doses oralesen augmentant les doses par voieen augmentant les doses par voiepérimédullairepérimédullaire

La voie périmédullaire :La voie périmédullaire :complicationscomplications

Hématome épiduralHématome épiduralSyndrome de queue de chevalSyndrome de queue de chevalInfectionInfectionMigration, dislocation du cathéterMigration, dislocation du cathéterCéphaléesCéphaléesDéconnection de la pompe, …Déconnection de la pompe, …

Options thérapeutiques multiples

Traitements pharmacologiques

Traitements non pharmacologiques non invasifs: TENS, psychothérapie, hypnose,, relaxation, …

Blocs nerveux périphériques et centraux

Options thérapeutiques multiples

Techniques interventionnelles de neuromodulation

Techniques de neurodestruction non chirurgicales ouchirurgicales

adapter le traitement en fonction du patient et de sa douleur