Prise en charge de l’hypotension orthostatique

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  • 42pratique

    thrapeutique

    Actualits pharmaceutiques n 495 Avril 2010

    Pathologie frquente,

    lhypotension orthostatique

    se caractrise par une

    diminution du retour veineux

    vers le cur lors du passage

    des positions couche

    assise et assise debout.

    En dehors des thrapeutiques

    non mdicamenteuses,

    peu de mdicaments proposs

    dans son traitement sont valids

    par des tudes contrles

    et randomises.

    Lhypotension orthostatique est une pathologie trs frquente pouvant tre primitive (dysfonction auto-nome pure ou atrophie systmique multi-ple) ou secondaire ( des processus patho-logiques ou la prise de mdicaments). Lors du passa ge de la position couche la position debout, et an de maintenir un dbit sanguin crbral adquat, les adaptations de la tension sont assures court et moyen termes par des faisceaux effrents sympa thi ques du systme ner-veux autonome, tandis que la rgulation long terme est prise en charge par des facteurs humoraux comme le systme rnine-angiotensine-aldostrone.Lhypo tension orthostatique est voque si un ou plusieurs des lments suivants sont observs en lespace de deux cinq minu-tes aprs le passage la position debout : chute dau moins 20 mmHg de la tension systolique ; chute dau moins 10 mmHg de la tension diastolique ; symptmes lis une baisse de perfu-sion crbrale.

    PhysiopathologieLors du passage de la position couche la position debout, une diminution du retour veineux vers le cur est observe. Ainsi,

    le volume djection systolique est abaiss denviron 40 % et la tension artrielle chute. Deux systmes de rcepteurs captent ces changements (centres haute pression aortique et basse pression aux niveaux cardiaque et pulmonaire) et transmettent leurs signaux au centre cardiovasculaire crbral qui rpond par une stimulation du systme sympathique. La consquence est une augmentation de la frquence cardia-que de 10-15 pulsations par minute, une vasoconstriction des artres systmiques et une augmen ta tion de la tension diastoli-que sans rponse de la tension systolique. Durant la station debout prolonge, le sys-tme rnine-angiotensine-aldostrone joue un rle supplmentaire.Lors de la dfaillance dun systme de rgulation, la circulation crbrale peut tre compromise et dventuels troubles de la conscience survenir.

    tiologieLes hypotensions orthostatiques sont classes en formes neurogne (dys-autonomie) et non neurogne. Les deux troubles conduisent une diminution de la circulation crbrale.Lorigine neurogne est la consquence dune dfaillance de la rgulation neuro-logique, tandis que lorigine non neurogne repose sur une dfaillance hmodynamique. titre dexemple, une hypotension dori-gine neurogne fait suite une dysfonction autonome, une maladie de Parkinson, un diabte, un accident vascu lai re crbral, un syndrome de Guillain Barr, une sclrose en plaques Quant lhypotension orthos-tatique dorigine non neurogne, elle est secondaire une dfaillance de la pompe cardiaque, une hypovolmie, une dshydra-tation, une insufsance cardiaqueDe nombreux mdicaments sont suscep-tibles de favoriser la survenue dhypo-tension orthostatique : les inhibiteurs de lenzyme de conver-sion ; les antagonistes des rcepteurs de langio-tensine 2 ;

    les btabloquants ; les inhibiteurs calciques ; les diurtiques ; les drivs nitrs ; les alphabloquants ; les neuroleptiques ; les antidpresseurs tricycliques ; les inhibiteurs de la monoamine oxydase ; la bromocriptine ; les opiacs.

    Thrapeutique non mdicamenteuseLarrt des mdicaments susceptibles dengendrer une hypotension ortho-statique constitue la premire rgle. Il faut ensuite duquer le patient : passer lentement de la position couche assise et de la position assise debout ; viter les efforts physiques en cas de temps trs chaud ; se coucher avec la tte releve de 20 40, cette position diminuant la perfusion rnale et stimulant le systme rnine-angiotensine-aldostrone ; porter des bas de contention favorisant le retour veineux vers le cur.Ce nest que lorsque les moyens non mdicamenteux ont chou que luti-lisation des mdicaments peut tre envisage.

    Thrapeutique mdicamenteusePeu de mdicaments proposs dans le traitement de lhypotension orthostatique sont valids par des tudes contrles, ran-domises de phase III. Dun point de vue pharmacologique, ils sont classs en : mdicaments sympa tho mimtiques ; mdicaments intervenant sur la volmie sanguine.

    Mdicaments sympathomimtiquesActivateurs des rcepteurs -adrnergiques La dihydroergotamine est un agoniste des rcepteurs 1 activit intrinsque

    Prise en charge de lhypotension orthostatique

  • 43 pratique

    thrapeutique

    Actualits pharmaceutiques n 495 Avril 2010

    F

    otol

    ia.c

    om/Y

    uri A

    rcur

    s

    faible. Les effets veineux sont prdomi-nants et permettent le retour veineux vers le cur. Leffet de premier passage hpa-tique est important ; sa biodisponibilit est donc faible aprs administration per os. Peu dtudes cliniques montrent un bn-fice significatif de la dihydro ergotamine dans le traitement de lhypo-tension orthostatique. La yohimbine est propose dans lhypo-tension orthostatique induite par les antidpresseurs tricycli-ques. Elle ncessite lintgrit des bres sympa thi ques postganglionnaires. Son efcacit clinique est discutable. La midodrine (Gutron) vient de sortir de la rserve hospitalire et peut dsor-mais tre dlivre dans les pharmacies dofcine. Son efcacit est prouve par des tudes cliniques valides dans lhypo-tension orthostatique neurogne et celle induite par les psychotropes. Il sagit dune prodrogue transforme in vivo en desglymidodrine, puissant vasoconstric-teur 1. Elle induit une veinoconstriction, favorisant le retour veineux, une augmen-tation minime de la pression artrielle, une bradycardie rexe et une diminution du dbit cardiaque. Ce mdicament est rapi-dement rsorb per os. Sa demi-vie est faible, de lordre de 30 minutes, imposant des prises frquentes 30 minutes avant le lever. Les effets indsirables (nauses, frissons, sensation de picotements du cuir chevelu, hypertension artrielle) ne doivent pas faire arrter le traitement mais contre-indiquent la prise associe dinhibiteurs de la monoamine-oxydase, de bromocriptine, de drivs de lergot de seigle ou de digitaliques. La midodrine est contre-indique en cas dinsufsance car-diaque grave, dhypertension artrielle et de rtention urinaire. Elle ne franchit pas la barrire hmato-encphalique et nest donc pas responsable deffets sympatho-mimtiques centraux comme une anxit, des tremblements et une tachycardie.Sa posologie est de 2,5 mg 3 fois/jour jusquau contrle des symptmes, et peut tre augmente hauteur de 40 mg/jour chez le diabtique et dans les maladies neurologiques dgnratives.

    Analeptiques cardiovasculairesLes analeptiques cardiovasculaires sont des sympathomimtiques indirects stimu-lant les rcepteurs et postsynapti-ques, nayant, de ce fait, une action que si les neurones postganglionnaires sont

    intacts. Ils engendrent une tachycardie et une augmentation du dbit cardiaque. Lheptaminol est une amine aliphatique inhibant la recapture

    de noradrnaline en stimulant les rcep-teurs post synaptiques. Il est propos la posologie de 900 mg/jour en cas dhypotension orthostatique induite par les neuroleptiques et les antidpresseurs tricycliques. Son efcacit nest pas prou-ve par des tudes cliniques contrles et randomises de phase III. De ce fait, il possde un service mdical rendu faible. La cafdrine et la thodrnaline sont des inhibiteurs des phosphodiestrases. Ils induisent un effet chronotrope positif. Le service mdical rendu par ces mdica-ments est faible.

    Mdicaments intervenant sur la volmie sanguine Lrythropotine stimule la production osseuse drythrocytes. Elle augmente les valeurs tensionnelles en position debout et amliore la tolrance orthostatique en cas danmie. Bien quelle corrige lhypo-tension orthostatique des neuropathies diabtiques, elle ne possde pas dauto-risation de mise sur le march (AMM) dans cette indication. La desmopressine agit au niveau des rcepteurs V2 (rcepteurs de la vasopres-sine) des tubes collecteurs. Elle prvient la perte durine nocturne et a un effet positif sur la tolrance orthostatique matinale. Toutefois, elle ne possde pas lAMM dans cette indication. La fludrocortisone est un minralo-corticode synthtique. Il sagit du traitement de rfrence de cette pathologie. Comme tous les minralocorticodes, elle favorise la fuite potassique et la rtention sode. Elle entrane une augmentation du volume san-guin et de la sensibilit aux catcholami-nes. Sa dure daction est longue . Les effets

    indsirables comprennent une hypokalimie et une hypomagn smie pouvant ncessi-ter une complmentation. Lassociation des mdicaments hypo kalimants doit tre prudente en raison du risque de survenue de torsades de pointe. Le traitement ne doit pas tre arrt de manire brutale en raison du risque dinsuf sance surrnalienne.La fludrocortisone est indique en cas dhypotension orthostatique du diabte et induite par les mdicaments psycho-tropes. Son valuation a montr un bnce signicatif dans le traitement de lhypotension orthostatique et, de ce fait, possde un service mdical rendu lev. Sa prescription est restreinte et sa dli-vrance hospitalire.

    ConclusionLe traitement de lhypotension ortho-statique est mal connu des praticiens et des pharmaciens bien quil sagisse dune pathologie frquente. Il fait appel en premier lieu des rgles simples (arrt des traite-ments hypotenseurs, hygine de vie) puis, dans un second temps et en cas dchec, la prescription mdicamenteuse. Seuls deux mdicaments, la midodrine et la u-drocortisone, ont une efcacit reconnue par des essais cliniques valids.

    Franois Pillon

    Pharmacien, Dijon (21)

    fpillon3@hotmail.com

    Larrt des mdicaments susceptibles dengendrer

    une hypotension orthostatique constitue la premire rgle

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