Prise en charge des douleurs thoraciques non traumatiques

au Service d’Accueil des UrgencesPh Fromage, E. Desjoyaux ; novembre 2002

•5 à 10% des passages au SAU

•Causes : 10 à 15% IDM9 à 35% angors instables (AI)> 50% extra cardiaques

Pas d’algorithme parfait

Patients hospitalisés (%)

Risque > pour les coronariens méconnusmortalité à J30 x 1,9 pour IDM

x 1,7 pour AIPope ; N Engl J Med 2000

Objectifs

•Évaluation rapide du niveau de risque

•P E C immédiate des patients à haut risque

OutilsInterrogatoireExamen cliniqueECGMarqueurs biologiquesImagerie Épreuves de stress

Caractéristiques de la douleur (1)ACC/AHA : J Am Coll Cardiol 2000

•TypiqueTypiqueRétrosternale ou médiane antérieureStriction ou brûlure, profondeIrradiation : membres supérieurs, mâchoire, cou, dosSemblable à douleur coronarienne antérieurePrécédée de douleurs d’effort, au repos et de même typeNitro-sensible (angor)

AtypiqueAtypiqueFaible intensitéPrécordiale ou uniquement épigastriqueRéduite à une irradiationDifférente des douleurs coronariennes antérieures

•Non coronarienneNon coronarienneInspiratoire, positionnelle, déclenchée par la palpationPunctiformeIrradiant aux membres inférieursDe quelques secondes ou de plusieurs joursFacilement rattachée à une cause connue extra cardiaque

Caractéristiques de la douleur (2)

Heure de début, duréePermanente ou intermittente ; repérer épisode(s) le(s)

plus prolongé(s) et intense(s)

Signes associés

angoisse, sueurs, nausées, vomissement, dyspnée, malaise, syncope, déficit neurologique…

Antécédents

Douleur thoraciqueInsuffisance coronarienneFacteurs de risque vasculaire :

diabèteHTAcholestérol total ou LDL haut, HDL bastabagismeantécédents familiaux précoces

Migraine, Raynaud, prise de vasoconstricteur

Toxicomanie (cocaïne)

Douleur non coronarienne atypique typique

Age

30-39 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8

40-49 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2

50-59 21,5 8,4 58,9 32,4 92,0 79,4

60-69 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6

Principaux facteurs prédictifs d’insuf. coronarienne aiguë :caractère de la douleurâge sexe masculinantécédents d’insuffisance coronarienne (20 à 50%)

FRV « traditionnels » moins performants

Diabète, artériopathie périphérique : facteurs pronostiques

Probabilité a priori d’insuffisance coronarienne (%)Diamond, Forester : N Engl J Med 1979

Examen clinique

Fonctions vitales : FC, TA aux 2 MS, FR, SaO2, …

État de conscience

Signes d’artériopathie?

Examen général

ECGExamen complémentaire de 1ère intention

Valeur diagnostique

dans l’insuffisance coronarienne aiguë

Sus ST récent VPP IDM : 90%, Se 30-40% Sous ST récent SCA hautement probable Inversion récente et symétrique de T SCA probable Onde Q récente VPP IDM > 90%

mais ECG initial N° dans 5 à 10% IDM et 20-30% AI

dans d’autres urgences thoraciques : CPA, péricardite…

ECG

Valeur pronostique et décisionnelle

Sus ST (et BBG) : revascularisation/lyse ou ACT Sous ST + douleur longue + troponine : anti GP IIb/IIIa

N° risque faible

Intérêt du monitorage ou à défaut

de la répétition des tracés surtout si N° ou non ques

probabilité Situations cliniques et ECG d’IDM d’AI Niveau de risque Scène infarctoïde et Sus ST ou IDM postérieur

Très élevée (95 %)

Très élevée (95 %)

I IDM certain ou hautement probable

Douleur typique et/ou Sous ST Coronaropathie connue Insuffisance cardiaque aiguë

Modérée (10-50 %)

Elevée (> 50 %)

II IDM hautement probable ou AI certain ou hautement probable

Douleur typique > 30 min Douleur atypique et

coronaropathie connue et ECG normal

Basse (1-10 %)

Modérée (5-20 %)

III IDM ou AI possible

Douleur typique brève Douleur atypique et ECG normal

Basse (< 1 %)

Basse (< 5 %)

IV AI possible

Contexte clinique manifestement non coronarien

Très basse (< 1%)

Très basse (< 1%)

V très faible suspicion de syndrome coronarien

Algorithme de stratification adapté de celui du Medical College of VirginiaVanzetto, Grosclaude : Le Cardiologue 2001

Marqueurs biologiques

Marqueur Myoglobine CPK CK-MB masse MB2/MB1 troponine Délai d’apparition

2-3 h 6-8 h 3-6 h 2-3 h T : 3-6 h I : 4-6 h

Pic 8-12 h 18- 26 h 10-24 h 4-14 h 10-24 h Sensibilité ++ ++ +++ +++ +++ Spécificité + + ++ + +++

Cinétique à la phase initiale de l’IDM

Dosage CK-MB ou troponine à l’admission 10 h après le début de la douleur

Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002

Grande valeur pronostique de la troponinedans les syndromes coronariens aigus

Hamm : N Engl J Med 1992

GUSTO IIa : N Engl J Med 1996

TIMI IIIb : N Engl J Med 1996

FRISC : Circulation 1996

TRIM : Circulation 1997

PRISM : Lancet 1999

CAPTURE : N Engl J Med 1999

TIMI 11 B : J Am Coll Cardiol 2000

…

Valeur pronostique de la troponinedans les douleurs thoraciques aiguës

Hamm N Engl J Med 1997

Polanczyk J Am Coll Cardiol 1998

Kontos J Am Coll Cardiol 2000

Population 773 sans sus ST 1051 1929 sans sus ST

Diagnostic final

IDM : 6% AI : 41% A stable : 16%

IDM :14% AI : 37%

NP

Evènements Décès cardiaques et ré IDM à 30 J

Choc, arrêt cardiaque TV, FV, BAV M2 ou 3 CPIA, intubation pontage, ACT à 3 jours

1. décès + IDM à 5 sem 2. revascularisation à 5 sem + pendant hospitalisation arrêt cardio respiratoire TV, FV, BAV M2 ou 3 CPIA, intubation, inotrope

Résultats VPN Tn T : 98,9% Tn I : 99,7%

Se : 47% Sp : 80% VPP : 19% VPN : 94%

1. Se : 92% Sp : 92% 2. Se : 21% Sp : 96%

« Faux négatifs » : Tn N° risque + faible, mais pas toujours suffisamment pour autoriser la sortie

« Faux positifs » : Tn faiblement en l’absence de contexte clinico électrique évocateur

rechercher une origine non coronarienne

quelle est la meilleure stratégied’utilisation des marqueurs ?

Un ou plusieurs ? Lesquels ?CK-MB et Tn CK-MB ou Tn ?

Intérêt des dosages répétés, mais à quelle périodicité ?

Marqueur précoce (myoglobine) ?

Dosage du pro BNP ? Jernberg J Am Coll Cardiol 2002

AHA 2000 ; ESC/ACC 2000

Tn

Admission + 6 à 12h après début douleur

Détection précoce IDM < 6 hDétection récidive IDM < 10-14 j

ECG d’effort

Si probabilité clinico électrique de SCA faibleRisque du test très basVPN alors élevée (98%) permettant retour à domicilePar contre VPP faible : si + nécessité autre technique Gibler:Ann Emerg Med 1995, Zalenski : Arch Inter Med 1997 Dierks Am J Cardiol 2000…

Impératifs pour la réalisation du test d’effort

•Douleur atypique résolutive•Urgence CV éliminée•Absence de troubles rythmiques•ECG initial et pré test identiques et N° ou non ques•2 séries enzymatiques normales à 4 h d’intervalle D’après recommandations AHA Circulation 2000

CHEER trial : schémaFarkouh : N Engl J Med 1998

AI à risque intermédiaire (N = 424)•Douleur de repos > 20 mn•Angor de novo ou aggravé CCS 3 et ST •Angor spastique ou post IDM

AI à risque intermédiaire (N = 424)•Douleur de repos > 20 mn•Angor de novo ou aggravé CCS 3 et ST •Angor spastique ou post IDM

Chest Pain Unit Hospit. en lit monitoré

Récidive angineuseInsuffisance cardiaqueCK-MBArythmie ventriculaire menaçante

non oui

ECG d’effort ou Scinti ou écho de stress

négatif domicile

positif ou équivoque

Hospit. en lit monitoré

Hospit. et bilan complémentaire

CHEER trialrésultats

Évènements•décès•IDM•insuffisance cardiaque congestive•AVC•arrêt cardiaque extra hospitalier•revascularisation •arythmie

ECG d’effort « immédiat »

Amsterdam : J Am Coll Cardiol 2002

1000 patients jugés à faible risque, 7,5 %coronariens connus•Douleur typique ou atypique•Stabilité hémodynamique•Absence d’arythmies•Urgence cardio respiratoire éliminée par clinique, ECG et Rx T•A l’initiative de l’urgentiste résultat négatif de CK-MB ou Troponine

Résultat EE + Non que (< 85 % FMT)

-

Décision hospitalisation hospit. ou sortie sortie Proportion ( %) 13 23 64 Evènements à J 30 ( %) Décès IDM ou revascul.

0

14,0

0

3,6

0

0,2

%age ensemble des patients ?

Critères ?

Tomoscintigraphie au MIBI

Détection IDM : Se 93%, Sp 71%, VPN 99,4%Se prédiction revascularisation : 81% 17% Tn I atteinte coronaire sévère : 82% 45% Tn I Kontos Am J Cardiol 2000

Limitesnon différenciation IDM récent ischémie récente

IDM ancien

disponibilité

probabilité

Situation clinique et ECG d’IDM d’AI Niveau de risque CAT IDM (%)

IDM ou revasc

(%)

Scène infarctoïde et Sus ST ou IDM postérieur

Très élevée (95%)

Très élevée (95%)

I IDM certain ou hautement probable

USIC 95 97

Douleur typique et/ou Sous ST Coronaropathie connue Insuf cardiaque aiguë

Modérée (10-50%)

Elevée (> 50%)

II IDM hautement probable ou AI certain ou hautement probable

USIC 9 29

Douleur typique > 30 ‘ Douleur atypique et coronaropathie connue et ECG normal

Basse (1-10%)

Modérée (5-20 %)

III IDM ou AI possible

MIBI + risque II MIBI et marqueurs - Epreuve de stress

4 13

Douleur typique brève Douleur atypique et ECG normal

Basse (< 1%)

Basse (< 5%)

IV AI possible

MIBI + USIC MIBI – sortie et Epreuve de stress à 24-48 h

0,9 3

Algorithme de stratification à l’aide de la tomoscintigraphieKontos Am J Cardiol 2000

Echocardiographie

De repos

signes de gravité : insuf. cardiaque ou respiratoire aiguë suspicion dissection, tamponnade, CPA

douleur évocatrice d’IDM et ECG non contributif

recherche athérosclérose infra clinique (carotides, fémorales, aorte)

De stress

Coronarographie

Rarement

si doute diagnostique (BBG…)

libératoire De Filippi : J Am Coll Cardiol 2001 Lewis : J Am Coll Cardiol 2001

Recommandations

Tri à l’accueil pour PEC initiale immédiate

ECG réalisé et interprété dans les 5 minutes, à répéterrégulièrement

Interrogatoire précis, sans suggestionner type QCM

Recherche de signes cliniques de gravité

TNT à titre de test que et que, puis antalgique

Sortie envisageable que si patient atique depuis 6 h Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002

Schéma décisionnel (1)Interrogatoire + examen + ECG

0. Signes de gravité avérée ou potentielle?arrêt circulatoire ou respiratoire, choc

BAV de haut degré, TV, ESV complexesinsuffisance ventriculaire G ou D, insuffisance respiratoire aiguëPAS < 100 mm Hg, asymétrie sphygmique ou tensionnelletrouble de vigilance, confusion, déficit neurologiquedouleur importante et/ou signes neuro végétatifs+++ (nausées, vomissements,

sueurs, pâleur, froideur des extrémités, malaise, agitation, angoisse)

non oui

ECG « ischémique : IDM

ECG non contributif :

Echo + Rx T …

Dissection AoEP grave TamponnadePleuro-pneumop

1. Probabilité très élevée IDM (niveau I) ?Douleur infarctoïde + sus ST (ou BBG) ou Q récente

oui USIC ou salle de corocf RESURCOR

non

2. Probabilité élevée SCA (niveau II) ?Douleur typique et ischémie ECGischémie ECG ou insuf coro connue

oui

USIC monitorage STdosages Tn admission, admission + 6 et 12 h

Aspirine + Héparine + TNT + - Anti GP IIb/IIIa

non

3. Probabilité de SCA ou risque intermédiaire (niveau III) ?Douleur > 20 min typique ou atypique + ins. coro ou artériopathie ou diabète etECG N°

oui

USICmonitorage ST et rythmedosages Tn à admission, admission + 6 et 12 h

Aspirine + Héparine

Éliminer autres urgences cardio thoraciques (Rx T, écho …)

Si Tn ou ECG ischémique passer en niveau II

Si absence de récidive douloureuse, monitorage et Tn N°•(scinti de repos)•évaluation précoce à 24-72 h par épreuve de stress

non

4. Probabité de SCA ou risque modéré ou bas (niveau IV)•Douleur < 20 mn typique ou atypique + ins. coro, artériopathie ou diabète • ou douleur atypique sans ins. coro, artériopathie ou diabète etECG normal

oui

« lit porte »ECG répétés + dosage Tn à admission et début douleur + 10 h

•Recherche g alterne.

•Si Tn ou ECG ischémique passer en niveau III ou II : USIC

•ECG d’effort (imagerie de stress) si envisageable : si + USIC ou télémétrie si – sortie envisageable si non diagnostique ou non réalisable selon contexte * AI certain ou douleur typique USIC ou ou ins. coro, artériopathie ou diabète télémétrie * 2 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac) hospitalisation * si sortie, cs si récidive douloureuse ECG d’effort (imagerie de stress) dans les 48 h

non

5. Douleur non coronarienne et ECG normal (niveau V)

recherche pathologie non coronarienne

dosage Tn facultatif + si diabète, ATCD coronariens, artériopathie

2 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac)

douleur persistante ?

non oui

sortie et hospitalisationpoursuite du bilan en ambulatoire