Prise en charge des patients dans un SAU Dr Christophe CHOQUET

Prise en charge des patients dans un SAU

Dr Christophe CHOQUET

Service d’Accueil des Urgences (SAU) Hopital Bichat-Claude Bernard Chef de Service : Pr E. Casalino


Secteur accueil: nombre de passages/année (1995-2008)


Nombre de patients arrivant par tranche horaire (accueil)


Nombre de patients présents par tranche horaire (accueil)



Distribution des flux par secteur de soins

Secteur Jaune

IAO et MAAEC

Salle d’Attente

Accès patients valides

Accès patients allongés

Accueil Administratif

Zone Attente couché

Secteur Rouge

Place Centrale

Zone de

Surveillance

Secteur

Psychiatrie

Zone Attente Assis

UHCD Zone

Surveillance Rouge

UHCD

Zone Hospitalisation

Secrétariat

Vers Radiologie Hospitalisation

sortie sortie

sortie

sortie

Secteur Bleu

SAUV

Poste

Central

TRI 1 et 215%

TRI 335%

TRI 4 et 550%



Distribution en fonction de la gravité

0,7% 2,7% 0,6% 0,0% 0,6% 1,8% 1,2%

9,2% 7,3%8,8% 9,2%

13,6% 11,6%9,6%

32,7%27,3%

23,1%

30,5%

32,0%29,3%

30,5%

35,3%

36,0%

31,9%

31,0%

30,8%

29,3% 32,3%

22,2%26,7%

35,6%

29,3%

23,1%28,0% 26,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

30/11/2009 01/12/2009 02/12/2009 03/12/2009 04/12/2009 05/12/2009 06/12/2009

Po

urc

en

tag

es c

um

ulé

s d

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ati

en

ts

Urgence absolue Urgence relative < 20 mn Consultation Urgence < 60 mn

Consultation sans Rendez-vous < 120 mn Consultation médecine générale < 240 mn

NOYAU AP-HP

De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence


30/11 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 06/12 total

Total des passages 188 177 191 207 201 178 192 1334

Durée moyenne de passage 4 h 12 3 h 32 3 h 28 4 h 17 4 h 17 3 h 20 3 h 25 3 h 48

Délai PEC Initiale par un médecin 1 h 14 1 h 21 1 h 13 1 h 22 1 h 21 1 h 15 1 h 02 1 h 15

Délai de PEC par IAO 0 h 14 0 h 15 0 h 09 0 h 13 0 h 16 0 h 15 0 h 11 0 h 13





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Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence

Art. D. 6124-17: L’effectif de l’équipe médicale de la structure des urgences comprend un nombre d’infirmiers suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence.

Art. D. 6124-18: Lorsque l’activité de la structure des urgences le justifie, l’équipe comprend en outre un infirmier assurant une fonction d’accueil et d’organisation de la prise en charge du patient.

Cet infirmier met en oeuvre, par délégation du médecin présent dans la structure, les protocoles d’orientation et coordonne la prise en charge du patient, le cas échéant jusqu’à l’hospitalisation de ce dernier.


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La responsabilité de l’infirmière

L’infirmière est responsable de ce qu’elle fait, de ce qu’elle aurait dû faire et de ce qu’elle délègue.

Décret du 16/02/1993 : article 14

« L’infirmier ou l’infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu’il(elle) est habilité(e) à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier(e) est également responsable des actes qu’il(elle) assure avec la collaboration des aide-soignants et des auxiliaires de puériculture qu’il(elle) encadre ».


Missions de l’IOA

Classement des patients par ordre de priorité

Évaluation du risque vital; Identifier instantanément le patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate ou urgente

Etablir les besoins en soins du patient, au moyen d’un jugement clinique fiable basé sur des arguments cliniques et para-cliniques objectifs.

Anticiper la dégradation de la situation, de l’état d’un patient ou de la charge de travail dans les zones de soins et d’accueil

Orientation vers les zones de soins (ou salle d’attente)

Transmission aux IDE de soins et aux médecins

Gestion de la salle d’attente, du stress et de l’agressivité des patients ou des accompagnants; Information au patient et à sa famille

Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…)

Prise en charge des accompagnants (notamment en pédiatrie)


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Communication

Attitude ouverte

Tri en un temps très réduit (< 5 mn), avec recueil anamnestique < 3 minutes

Présentation de l’IAO, de sa mission, du parcours de soins attendu du patient

Écoute, Réassurance

Information de la famille sur les soins en cours, de l’attente des examens de labo…

Professionnalisme et neutralité


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Comment avancer l’entretien ?

1. Question ouverte ou semi directif au début

• Pourquoi consultez-vous aux urgences ?• Depuis combien de temps avez – vous ces symptômes ?• Se sont – ils aggravés récemment ? ……………..

2. Puis questions fermées et ciblées pour des réponses courtes et précises

• Avez-vous mal ?• Ou avez-vous le plus mal actuellement ? ……………..

3. Ne pas hésiter à demander des précisions, à reformuler les questions différemment

• Avez-vous des maladies?• Prenez-vous des médicaments?• Pour quelles raison ? ……………..

Rester Le plus factuel possible


Tri IOA

1.1. prise en charge médicale immédiate prise en charge médicale immédiate pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate

2. prise en charge médicale en moins de 20 mn et infirmier 2. prise en charge médicale en moins de 20 mn et infirmier immédiateimmédiatedéfaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant pas une technique de réanimation immédiate

3.3. prise en charge médicale en moins de 60 mnprise en charge médicale en moins de 60 mndéfaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente

4. prise en charge médicale en moins de 120 mn4. prise en charge médicale en moins de 120 mn consultation avec acte diagnostic ou thérapeutique

5. prise en charge médicale en moins de 240 mnprise en charge médicale en moins de 240 mn Consultation de médecine générale


Quelles questions poser ?

Motif de recours aux soins

Date et heure de début des symptômes

Facteur(s) déclenchant(s)

Mode de début et évolution

Intensité du symptôme

Episodes similaires

ATCD et comorbidités

Nom du Médecin Traitant

Personne de confiance

Circonstances de l’accident (cinétique)

Terrain (facteurs de risque), Antécédents, Médicaments et traitement, Allergie


Détresse respiratoire

Le tirage est présent quand l’inspiration requiert un effort visible : ailes du nez contractées, contraction des muscles du cou.

La respiration paradoxale ou balancement thoraco - abdominal est présente quand les mouvements du thorax et de l’abdomen sont inversés.

Ces signes traduisent une fatigue du diaphragme, muscle principal de la respiration. Une surveillance respiratoire avec mesure de la FR et la saturation est alors requise.

La cyanose est une coloration bleutée des téguments en rapport avec une désaturation en oxygène quelle qu’en soit l’origine. La cyanose est un signe de gravité de l’insuffisance respiratoire. Elle peut être atténuée chez le patient anémique


Instabilité hémodynamique

LES SIGNES DE L’ETAT DE CHOC SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES:

État de conscience altéré : coma, agitation

Tachypnée : pour lutter contre l’acidose et l’hypoxie ( il faut alors rechercher des signes de détresse respiratoire concomitants : cyanose…)

Présence de marbrures ( = vaso - constriction du réseau vasculaire cutané).

Extrémités froides

Tachycardie

Hypotension, collapsus : PAS < 80mmHg


Débit expiratoire de pointe

Indication chez l’asthmatique en crise (motif de recours au soins = dyspnée sifflante chez asthmatique).

Les normales dépendent de la taille, de l’âge, du sexe. Si la valeur obtenue par le patient est inférieure à 50% de la valeur théorique, il existe une obstruction bronchique.

Cette valeur théorique est rarement calculée et les valeurs seuil qui suivent sont habituellement retenues.DEP < 150 1DEP < 300 2

La mesure de la DEP est associée à la mesure de la FR et de la saturation.

Le peak flow est contre-indiqué dans les pneumothorax, les douleurs thoraciques et en cas de signes de détresse respiratoire aigue.


Glasgow Coma Scale GCS

Meilleure réponse des yeux :Meilleure réponse des yeux :1 - N’ouvre pas les yeux2 - Ouvre les yeux à la stimulation douloureuse3 - Ouvre les yeux en réponse à la commande

verbale4 - Ouvre les yeux spontanément Meilleure réponse verbaleMeilleure réponse verbale1 - Pas de réponse verbale2 - Sons incompréhensibles3 - Mots inappropriés4 - Mots corrects mais réponse confuse5 - Réponse compréhensible et bien orientée Meilleure réponse motrice Meilleure réponse motrice 1 - Pas de réponse motrice2 - Extension des membres à la douleur3 - Flexion des membres à la douleur4 - Retrait à la douleur5 - Réponse locale adaptée à la douleur6 - Obéit à la commande


Constantes systématiques

Pouls

Pression Artérielle

Température

EVA

Poids obligatoire chez l’enfant


Constantes orientées

En fonction des éléments de l’interrogatoire (antécédents, anamnèse)

et des signes généraux visibles, d’autres outils seront à la disposition

de l’IAO :

Evaluation de la conscience par le Glasgow Coma Score (GCS) Evaluation de la fréquence respiratoire, de la SpO2 à l’oxymétrie de

pouls, prise du peak-flow avec comparaison avec les abaques mis à

disposition Réalisation d’une glycémie capillaire Réalisation d’un hémocue Réalisation d’une bandelette urinaire +/- ß-HCG urinaire Réalisation d’un ECG


Autres soins

Administration d’un traitement antalgique selon protocole

Immobilisation d’un membre, glaçage si possible, désinfection de plaie

+ protection

Resucrage selon protocole

Installation sur brancard (position, ridelles…)

Prévention en cas de risque de contagions et d’épidémies (masques, sur-blouses…), isolement respiratoire

Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…)


PRIORITE 1 < 5 minutes

PRIORITE 2< 20 minutes

PRIORITE 3< 60 minutes

Examen IAO Arrêt cardiaque - Arrêt ou pause respiratoireCyanose, Marbrures, Risque vital imminent

FC (/min) ≤ 45 ou ≥150 120 - < 150 > 90 - < 120

FR (/min) < 10 ou ≥ 35 25 - < 35 > 20 - < 25

Saturation (%) < 85% En air ambiant ou sous débit de référence si

OLD

>85% - ≤ 90% En air ambiant ou sous débit de référence si OLD

> 90 % - ≤ 93% En air ambiant ou sous débit de référence si OLD

PA systolique ≤ 75 ou ≥ 220≥160 chez femme enceinte

> 75 - < 90 ou ≥ 200 - < 220≥140 - < 160 chez femme enceinte

90 - < 100 ou ≥ 180 - < 200

PA Diastolique ≤ 30 ou ≥ 120 > 30 - < 45 ou ≥ 100 - < 120

Température < 32°C Contrôle de la température en

rectale, Installation couverture chauffante

32°C - < 35°C Contrôle de la température en rectale, Installation couverture chauffante

40°C hors contexte caniculaire (tri 1)

39°C - < 40°C ou

35 °C - < 36.4°C

EVA 7 4 - 6

Hémocue < 7 g/dl et instabilité hémodynamique ou < 5 g/dl sans instabilité hémodynamique

< 7 g/dl sans instabilité hémodynamique ou < 10 g/dl chez le coronarienHORS DOULEUR THORACIQUE

≤ 10 g/dl sans ATCD coronarienHORS DOULEUR THORACIQUE

Dextro HGT (mmol/L)

• < 2.8 avec troubles de la conscience G30% 3 amp IVD + Glucagon 1 amp SC HI avec cétonurie

• < 2.8 sans troubles de la conscience G30% 3 amp PO +/- si besoin Glucagon 1 amp

SC HI sans cétonurie

• 2.8 - < 5.2 Resucrage PO > 21.6 sans cétonurie

Peak-Flow <150 ou < 30% de la valeur théorique 150 - < 300 ou < 50% de la valeur théorique 300 - < 400

Etat de conscience

Absence de réponse à la stimulation douloureuse, Coma, Glasgow <10

Absence de réponse à la stimulation verbale ou somnolence sans fièvre, Glasgow <14

HORS PATHOLOGIE RESPIRATOIRE ET / OU HEPATOPATHIE CHRONIQUE

Confusion, agitation ou agressivité sans fièvre, Glasgow 14

HORS PATHOLOGIE RESPIRATOIRE ET / OUHEPATOPATHIE CHRONIQUE

troubles neurologiques

déficit moteur ou sensitif, troubles de la marche, troubles de parole, aphasie, diplopie

INSTALLATION ≤ 6 hCONFUSION OU AGITATION FEBRILE


INSTALLATION > 6 h - ≤ 24 h


INSTALLATION > 24 h


Douleur thoracique

PRIORITE 1 2 3

Antécédents • Antécédent d’IDM ou d’angor Facteurs de risque cardio-vasculaires identifiés : tabagisme >

30 PA, HTA, diabète, AOMI, obésité… Anévrysme aortique connu Maladie de Marfan connue Antécédents de pneumothorax drainé controlatéral à la

douleur thoracique

Antécédents d’embolie pulmonaire

Antécédents de pneumothorax drainé homolatéral à la douleur thoracique ou de pneumothorax opéré

Thrombose veineuse récente

Histoire de la Maladie

Intoxication au CO associée Douleur thoracique à l’effort

Episode de malaise associé à une douleur thoracique ou lors d’un effort

Episode de dyspnée associée Douleur thoracique migratrice Symptomatologie neurologique associée Patient adressé pour embolie pulmonaire confirmée Pneumothorax complet douleur épigastrique ou abdominale chez patient ayant

des facteurs de risque cardio-vasculaires, ou des ATCD d’AOMI ou d’IDM

pneumothorax incomplet

Examen IAO Marbrures, Cyanose, Malaise, Sueurs Pâleur cutanéo-

muqueuse, Détresse respiratoire

aiguë

Absence de signes cliniques de gravité


Symptomatologie respiratoire

PRIORITE 1 2 3 4 - 5

Antécédent ATCD d’œdème angio-neurotique Corticothérapie per os en cours Allergie grave avec ATCD

d’œdème de Quincke Séjour antérieur en réanimation

avec intubation antérieure Crise aiguë après automédication

par ventoline à posologies élevées

Mauvaise observance au traitement

Allergie sans ATCD d’œdème de Quincke

Adressé par son Médecin traitant

Corticothérapie inhalée au long cours

ATCD de BPCO

Examen IAO Apnée, gasp, pauses respiratoires Cyanose généralisée, Parole impossible, Tirage intercostal, mise en jeu des

muscles sterno-cléido-mastoïdiens

Respiration abdominale paradoxale (creusement de l’abdomen à l’inspiration)

Dyspnée laryngée sévère Hémoptysie active modification de la voix associée à

une dyspnée et à un urticaire généralisé (Œdème de Quincke)

Cyanose des extrémités, parole entrecoupée, tirage intercostal, sueurs profuses

Décubitus dorsal impossible Dyspnée + douleur thoracique

associée Sibilants audibles Crise aiguë avec gêne respiratoire

évoluant très rapidement (< 6 h) Dyspnée laryngée modérée Signe de sepsis associés (fièvre) Pâleur cutanéo-muqueuse extrême Allergie (urticaire diffuse) associée Notion de syncope associée Notion de traumatisme thoracique

associé Suspicion de pneumothorax Hémoptysie non active Suspicion d’EP (courrier MT) Suspicion d’OAP (courrier MT)

Crise aiguë d’évolution 6 h Dyspnée de repos Gène respiratoire modérée,

avec parole libre chez l’insuffisant respiratoire chronique

Crachats hémoptoiques

Symptomatologiedes voiesRespiratoiressupérieures (angine, otalgie ou otite non algique, rhinite, bronchite chez le sujet jeune…)


Situations cliniques et tri IOA

PRIORITE CARDIO - VASCULAIRE RESPIRATOIRE

PRIORITE 1(< 5 minutes)

Arrêt cardiaque

Etat de choc (marbrures, acrocyanose

Arrêt respiratoire

Bradypnée ou Pause Respiratoire

Détresse respiratoire : cyanose, polypnée >30, tirage, emploi des muscles accessoires, respiration paradoxale …

Hémoptysie active


Suspicion d’EP

Suspicion d’OAP

Anomalies du rythme cardiaqueMalaise avec perte de connaissance initiale chez

des sujets de >60 ans ou avec des antécédents cardiaques

Suspicion d’ischémie aiguë d’un membre

Toux et fièvre chez un patient avec des antécédents d’insuffisance respiratoire associé à une gêne respiratoire ou à une douleur thoracique

Hémoptysie non active / Crachats hémoptoiques

Suspicion de pneumothorax associé à une gêne respiratoire

PRIORITE 3

(< 60 minutes)

Malaise chez des sujets de <60 ans sans perte de connaissance et sans antécédents cardiaques

Décompensation cardiaque sans critère de gravité

Dyspnée à l’effort chez un BPCO ou chez l’asthmatique

Suspicion de pneumothorax sans signe de gêne respiratoire

Toux et fièvre chez l’insuffisant respiratoire chronique sans gène respiratoire associée

PRIORITE 4(< 120

minutes)

Malaise chez un patient de < 60 ans sans perte de connaissance ni douleur thoracique

PRIORITE 5(< 240

minutes)

Palpitations chez un sujet jeune sans antécédents ni facteurs de risque

Symptomatologie isolée des voies aériennes supérieures (angine, otite …)si fièvre efferalgan 1000 mg PO


Conduite à tenir en traumatologie

Pose d’une attelle ou d’un collier cervical si besoin

Administration d’antalgiques selon protocole du service

Prise des constantes

Désinfection de la plaie

Xylocaïne spray

Pansement compressif si hémorragie active

+ /- Emla (selon protocoles service)


Situations cliniques et tri IOA


Hémorragie digestive active et abondante (hématémèse, rectorragie)Douleur testiculaire aiguë d’apparition brutale (<6 h


Hémorragie digestive haute ou basse active, peu abondante +/- associée à une déglobulisation

Suspicion de péritonite (douleur abdominale intense + fièvre + arrêt du transit)Rétention aiguë d’urines

Colique néphrétique avec ENS ≥ 7Fièvre, confusion ou troubles du comportement chez le cirrhotique

Douleur abdominale chez patient douleur épigastrique ou abdominale chez patient ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires, des ATCD d’AOMI ou d’IDM

Caractère migratoire d’une douleur abdominale


Hémorragie digestive haute ou basse non active, sans déglobulisation

Hématurie macroscopique activeSuspicion de pancréatite, pyélonéphrite aigue, colique néphrétique avec ENS <7, cholécystite aigue.Douleur abdominale intense isolée ou associée à des diarrhées, à des vomissements incoercibles ou chez un patient aux

antécédents de chirurgie digestive, suspicion de syndrome occlusifDécompensation oedémato-ascitique sans autre symptôme d’EH


Douleur abdominale isolée, vomissements isolésColique hépatique isoléeSuspicion de fécalome


Nausées isolées, Brûlures mictionnelles, Constipation


30

Prise en charge de la douleur


31

Exemple : prise en charge d’une dyspnée


Rôle de la SAUV

• Rôle de la Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) (circulaire du 14 mai 1991)

– « Elle doit permettre le traitement et la surveillance des défaillances des grandes fonctions vitales aux urgences dans l’attente de transferts intra ou interhospitaliers »


Formation (continue) du personnel

Formation (continue) du personnel

Intérêt de mise en place de procédures et

protocoles de prise en charge pour les différentes types

d’urgences vitales

Intérêt de mise en place de procédures et

protocoles de prise en charge pour les différentes types

d’urgences vitales


Avant l’arrivée du patient…

• Vérification du matériel

• Préparation du matériel (si possible) : selon le type de pathologie attendue (polytraumatisé, détresse respiratoire, état de choc)

• Tubes pour bilan

• Kit d’intubation

• Kit de drainage…


Détection du patient à risque

• Circonstances :– Dès l’arrivée : rôle de l’IAO (protocole de détection, expérience…)– Au « fil de l’eau »

• Savoir reconnaître les signes de détresse d’organes :– Neurologique : conscience, réactivité, GSG– Hémodynamique : MARBRURE, HYPOTENSION, TACHYCARDIE (attention :

patient habituellement hypertendu, patient sous bétabloquant)– Respiratoire : Fréquence respiratoire, tirage, parole impossible, épuisement…– Rénale : diurèse

• Savoir reconnaître des situations particulières :– Hyperkaliémie– Syndrome coronarien aigu…


Installation du patient

• Dépend du type de pathologie :

• Exemple du polytraumatisé : maintien de l’axe, attelle de maintien…

• Exemple du patient en détresse respiratoire : position assise

• Exemple du patient en état de choc : trendelembourg

• Exemple du traumatisé cranien : prévention des ACSOS

• Dépend de la prescription du médecin

• Déshabillage complet du patient


Monitorage du patient

• Mise en place du scope

• Tension artérielle :

– non sanglante le plus fréquemment = brassard

• Fréquence cardiaque

• Saturation


Saturation

• Valeur approximative SaO2 à ± 4 % :

• Nombreuses causes de mauvais signal:

• anémie,

• hypoxémie sévère,

• vasoconstriction,

• vernis à ongle,

• hypoTA


Voies veineuses périphériques

• Selon le protocole du service :

– Vérification du bon fonctionnement de la voie déjà en place

– Changement de la voie

• Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre dans la grande majorité des cas.

– Si échec : discuter autre technique d’abord veineux (jugulaire externe, voie veineuse centrale)


Prélèvements

• Glycémie capillaire immédiate

• Hémocue selon pathologie

• Bilan biologique (prélèvement artériel ou veineux):

– GDS, lactate *

– NFS

– Ionogramme sanguin

– Hémostase

– Autre en fonction de pathologie et prescription : hémoculture, groupe RAI…


Electrocardiogramme

• Sur prescription médicale mais pratiquement systématique

• 12 ou 18 dérivations

• Eviter les artéfacts (racine des membres si tremblements importants)


Premiers traitements

• Assurer une oxygénation satisfaisante :– Libérer les VAS : corps étranger, appareils dentaires (sauf VNI)– Oxygénation non invasive– Sonde nasale– Autre : VNI, Boussignac, Ventilation invasive

• Assurer une hémodynamique satisfaisante :– Soluté de remplissage : colloides / cristalloides– Catécholamines

• Evaluation de la douleur– EVA, ENS

• Traitements spécifiques– Aérosols : salbutamol – Réchauffement (polytraumatisé)– Immobilisation des foyers de fracture


Oxygénothérapie


Les autres sondes

• Urinaire : • sur prescription médicale,• Intérêt pour quantifier la diurèse (défaillance rénale),• Intérêt pour le bilan entrée / sortie,• Certaines contre indications : traumatisme bassin (KT sus Pubien)

• Gastrique :• Sur prescription médicale• Intérêt pour le diagnostic d’hémorragie digestive (positif et activité)• Intérêt pour la vidange gastrique (distension gastrique sous VNI)• Certaines contre indications : traumatisme facial

• Intubation


La surveillance

• La surveillance clinique infirmière s'inscrit dans le cadre législatif

• Art R 431.12 : « Les soins infirmiers ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs » (cf. décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004)

Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier et Décret du 29 juillet 2004


La surveillance (1)

• Elle doit être permanente par le scope : • Réglage des alarmes +++• Répartiteur

• Elle doit être régulière et consignée par l’IDE :• Consignée dans le dossier papier ou informatisé• Régulière : au minimum toute les 30 minutes• Complète : au minimum EVA / TA / FC / Sat / FR / Conscience / T° /• A adapter à la prescription médicale


La surveillance (2)

• Neurologique : état de conscience, GSG, état des pupilles• Hémodynamique : marbrure, chaleur des extrémités, TA• Respiratoire : FR, tirage, lutte, ballancement abdominal, Sat• Rénale : diurèse• Cutanée : cyanose, marbrure• Paraclinique : glycémie capillaire, hémocue


Surveillance (3)

• Proposition de surveillance dans un service d’urgence parisien…

Documents

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