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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 102—105

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

IE PROFESSIONNELLE

rise en charge des patients septiques au blocpératoire : un ordre de passage a-t-il encore unens ?

anagement of septic patients in the operating theatre: Does the order in theist matter?

Nathalie Osinski

Équipe opérationnelle d’hygiène, direction des soins, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉSProgrammeopératoire ;Patients colonisés ;Patients infectés ;Hygiène du blocopératoire

Résumé La programmation opératoire des patients colonisés ou infectés pose toujours laquestion de savoir s’il faut planifier les interventions dans une salle d’opération dédiée ouprogrammer ces patients en fin de liste opératoire. Les différentes sociétés savantes expertes enhygiène ont définit des recommandations qui indiquent que ces pratiques anciennes fortementancrées dans nos organisations doivent être découragées et abandonnées au profit de la mise enœuvre systématique de précautions standard accompagnées de précautions complémentairesjustifiées par la nature des micro-organismes colonisant ou infectant les patients.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary When septic patients are scheduled for surgery, it is commonly admitted that they

Operative list;Sepsis;

need to be operated either in a dedicated operative room or at the end of the operative list.Health committees consider that this attitude, although supported by tradition, needs to be no

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Health committee longer in use. Septic patient guided by the identification of c© 2013 Elsevier Masson SAS. All

Adresse e-mail : nathalie.osinski@psl.aphp.fr

279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.01.003

eed require standard and complementary preventive measures

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Prise en charge des patients septiques au bloc opératoire

Introduction

Au bloc opératoire, la planification des patients est un exer-cice complexe et difficile qui donne lieu à des négociationsparfois tendues entre les acteurs concernés, car il doitprendre en compte différents paramètres, dont le niveaude priorité est classé différemment selon les protagonistes(sécurité anesthésique, sécurité chirurgicale, hygiène, dis-ponibilité des locaux, ressources humaines et ressourcesmatérielles).

L’évolution des résistances de certains agents infectieux,ainsi que les évolutions organisationnelles, techniques etarchitecturales des blocs opératoires impliquent la nécessitéd’avoir une réflexion sur la programmation opératoire.

La prise en charge de patients colonisés ouinfectés est cependant loin d’être consensuelle,malgré les évolutions des recommandations des

différentes sociétés savantes.

Planification opératoire : quelques repèresréglementaires

Selon l’arrêté du 7 janvier 1993, l’organisation du secteuropératoire doit être « précisée et consignée dans un docu-ment prévu à cet effet » autrement qualifié de « chartre debloc » [1].

Selon l’article D. 742-42 du Code de la santé publique,le programme opératoire doit être « établi conjointe-ment par les médecins réalisant les interventions, lesmédecins anesthésistes réanimateurs concernés et le res-ponsable de l’organisation du secteur opératoire, en tenantcompte notamment des impératifs d’hygiène, de sécu-rité et d’organisation du secteur opératoire ainsi quedes possibilités d’accueil en salle de surveillance post-interventionnelle » [2].

L’ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réformehospitalière et la procédure de certification portée par laV2010 ont introduit les pratiques exigibles prioritaires (PEP)et généralisée l’utilisation d’indicateurs nationaux [3].

Pour les blocs opératoires, la référence 26 ciblel’évaluation du fonctionnement des secteurs d’activitéinterventionnelle avec un critère spécifique pourl’organisation, axé sur la sécurité du patient, la chartede fonctionnement, les circuits de prise en charge, larégulation des programmes opératoires et les systèmesd’information.

Pour une planification efficace etévolutive

Planifier un acte invasif est un exercice parfois difficile quidoit prendre en compte des exigences variables en fonc-

tion des différents acteurs (sécurité, hygiène, ressourceshumaines ou matérielles disponibles) [4].

La connaissance d’un risque infectieux introduit unedifficulté supplémentaire. Elle doit être identifiée par le

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raticien responsable de l’intervention programmant l’actehirurgical et portée à la connaissance de tous, de telleacon que l’organisation et les équipements de protectionpécifiques soient mis à disposition des différents interve-ants.

Au bloc opératoire, le risque de transmission croisée’agents infectieux d’un patient à un autre, est favorisé par :le non respect du concept d’asepsie progressive (principede la « marche en avant ») ;le non respect des précautions standards et systématiquepour tous les intervenants et pour chaque patient [5] ;les déplacements des personnels d’une salle d’opérationà une autre ;le non respect des procédures standardisées (tenue ves-timentaire, hygiène des mains, bionettoyage, traitementd’air, respect des filières déchets et linge, traitement desdispositifs médicaux, etc.). (Annexe 1)

Les pratiques actuelles maintiennent des habitudes delanification « anciennes » fortement ancrées dans les blocspératoires. À de très rares exceptions, les interventionsestent généralement planifiées selon :

la classe de contamination (intervention de classe1 d’Altemeyer, programmées en premier, intervention« septique » programmée dans une salle dédiée à la chi-rurgie infectée) ;le profil des patients (patients non infectés opérés avantles patients infectés, patients à risque anesthésique spé-cifique programmés en début d’activité) ;le type d’intervention (intervention longue et technique-ment difficile programmée en premier).

La planification des patients septiques en fin’intervention remet en fait en cause l’efficacité desègles d’hygiène hospitalière telles qu’elles sont appliquéesans les blocs opératoires. De plus, si certains patientsont ouvertement infectés d’autres sont porteurs de virusématogènes sans le savoir. Il est préférable que les règles’hygiène et les procédures de désinfection s’appliquentonc à tous les patients qu’ils soient septiques ou non. Delus, le passage en fin de programme d’un patient septiquee garantit pas que le matériel utilisé le lendemain seraieux désinfecté que si l’on a recours a ce matériel le jourême.Les sociétés savantes se sont largement exprimées sur le

ujet et les recommandations permettent de dégager desléments d’organisation.

Les recommandations nord-américaines indiquent qu’il’existe pas de données qui soutiennent la réalisation derocédures spéciales de nettoyage ou la fermeture d’unealle opératoire après une chirurgie contaminée ou sale6]. Selon les recommandations britanniques, un délai de5 minutes est suffisant pour qu’une chirurgie propre suc-ède à une chirurgie sale dans une salle avec ventilationonventionnelle, ce délai peut être ramené à cinq minutesn présence d’un flux laminaire [7].

La Société francaise d’hygiène hospitalière indique que :le programme opératoire doit être organisé en tenant

compte des principes d’hygiène et de sécurité [8] ;il n’existe pas d’études avec un niveau de preuve suffisantpermettant de promouvoir une organisation plutôt qu’uneautre concernant la succession d’intervention de classe

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de contamination différentes au sein d’une même salled’opération [8] ;il n’est pas recommandé de placer en fin de programme oud’utiliser des plages horaires spécifiques pour un patientauquel s’appliquent les précautions complémentaires detype contact, dès lors que l’on peut assurer un bionet-toyage adéquat à l’issue de la prise en charge de cepatient [9] ;dans une salle d’opération pourvue d’un traitementd’air, l’ordre de passage en salle d’opération selonle statut infectieux du patient n’a pas d’influencesur l’aérobiocontamination, si les recommandationsd’hygiène et de prévention des infections du site opéra-toire sont respectées (recommandation 45) [10].

Le comité technique des infections nosocomiales et desnfections liées aux soins (CTINILS) a pris une position claireur le sujet. Cette position fait suite à une saisine en mars006 motivée par un jugement du tribunal de Douai qui avaitonsidéré comme une faute le fait de ne pas avoir placén fin de programme la coloscopie d’un patient porteur duirus de l’hépatite C (VHC) et répond avec précision auxnterrogations dans ce domaine. Le CTINILS explique que :

il n’existe pas de recommandations sur la prise en chargedes patients infectés en France, et la conférence deconsensus de mars 2004 sur la « gestion préopératoire durisque infectieux » n’a pas pris position [11] ;il n’est pas recommandé de prévoir un bloc opéra-toire pour les chirurgies septiques. Les concepts récentsconsidèrent chaque cas comme potentiellement sinonréellement septique [11] ;les pratiques visant à planifier les opérations sales à lafin de la journée ou dans une salle opératoire spécifique(salle septique) doivent être découragées [11] ;vouloir instaurer un ordre de passage pour les porteurs devirus hématogènes tels que le virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB) et le VHC,revient à douter de l’efficacité et de l’universalité desmesures de désinfection du matériel et donc à remettreen cause le principe de précautions standard sur lequelrepose en grande partie les mesures de prévention desinfections nosocomiales [11] ;en ce qui concerne le VHC par exemple, une dizaine depublications font état de la transmission du virus sansimplication d’un soignant mais l’hypothèse principale estdans ces cas le partage de flacons d’agents anesthésiquesqui est bien sur, une pratique prohibée. De même, tousles cas documentés de transmission virale dans le cadrede l’endoscopie digestive qui concernent le VHB et leVHC relèvent de manquement évident aux bonnes pra-tiques d’hygiène ou d’un partage des flacons utilisés pourl’administration des agents anesthésiques.

Si ces recommandations sont appliquées, les blocspératoires devraient assister à la disparition des salles’opération dédiées aux interventions septiques, à la pla-ification de patients colonisés ou infectés en premièreosition.

Ainsi la Société de pathologie infectieuse de languerancaise (SPILF) considère que la prévention des infec-ions prothétiques en chirurgie orthopédique repose surifférentes mesures comme une ventilation de la salle

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N. Osinski

’opération avec un flux d’air unidirectionnel, la limitationu nombre de personnes en salle, le port de deux pairese gants par les opérateurs dont une paire doit être chan-ée régulièrement en cours d’intervention, l’éviction deshamps en tissu, la préparation de l’opéré, etc., mais sou-igne que si ces mesures sont respectées, il n’y a pas lieu’imposer un ordre de passage. « Entre deux interventions,l est recommandé de procéder à l’entretien habituel enespectant un temps de repos qui correspond au temps deécontamination particulaire de la salle. En cas de bactériesultirésistantes, il n’y a pas de précaution complémentaire

prendre vis-à-vis de l’entretien des locaux, mais des pré-autions complémentaires de type ‘‘contact’’ doivent êtreespectées lors des soins. Il n’y a pas de consensus pourffirmer la supériorité d’une organisation s’agissant de lauccession d’interventions de classes de contamination dif-érentes au sein d’une même salle opératoire dès l’instantù les procédures d’entretien des locaux entre deux inter-entions sont respectées et que les salles disposent deentilation performante ».

onclusion

es pratiques de programmation répondent à des rituels trèsodifiés et fortement ancrés dans l’organisation des blocspératoires, bien que les recommandations récentes de plu-ieurs sociétés savantes s’inscrivent de facon cohérente à’encontre de ces pratiques.

La prise en charge des patients colonisés ou infectés doitvant tout répondre à une organisation basée sur le res-ect des précautions standard d’hygiène et de désinfectiont l’application de mesures complémentaires adaptées auode de transmission de l’agent infectieux en cause.À court terme, les organisateurs médicaux et non médi-

aux des blocs opératoires devront engager une réflexionrofonde sur leurs pratiques de programmation pour par-enir à une diminution des contraintes organisationnellesu’ils peuvent s’imposer sans justification scientifiquementrouvée.

Penser différemment nos organisations pour gagner enécurité et en efficience : tels sont les enjeux des années àenir.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

nnexe 1. Précautions « standardpplicables au bloc opératoire (circulaireGS/DH no 98/249 du 20 avril 1998)

Réaliser une hygiène des mains après le retrait des gants,entre 2 patients, entre 2 activités ;

Porter des gants pour tout contact avec du sang ou desproduits biologiques, des plaies ou muqueuses, du maté-riel souillé et systématiquement si l’on est soi-mêmeporteur de lésions cutanées ;

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Prise en charge des patients septiques au bloc opératoire

• Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il ya un risque de projection de sang ou liquides biologiques(aspirations trachéobronchiques, endoscopies, chirurgie,etc.) ;

• Manipuler avec précautions le matériel souillé par du sangou tout autre produit d’origine humaine ;

• Privilégier l’utilisation de dispositifs médicaux sécurisés àusage unique quand ils existent ;

• Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas les désadap-ter à la main ;

• Jeter immédiatement les aiguilles et autres instrumentspiquants ou coupants dans un conteneur adapté ;

• Nettoyer et décontaminer immédiatement les instru-ments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou unautre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîche-ment diluée au 1/10e ;

• Les prélèvements biologiques, le linge et les instrumentssouillés par du sang ou tout autre produit d’originehumaine doivent être évacués du service dans un embal-lage étanche.

Références

[1] Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques des sec-teurs opératoires, mentionné à l’article D. 712-31 du Code dela santé publique pour les structures pratiquant l’anesthésieou la chirurgie ambulatoire visées à l’article R. 712-2-1 de cemême Code. NOR : SANH9300011A.

[2] Décret no 94-1050 du 5 décembre 1994, relatif aux conditionstechniques de fonctionnement des établissements de santé en

ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Codede la santé publique. (Troisième partie : décrets).

[3] Haute Autorité de santé. Manuel de certification, cha-pitre 2 « prise en charge du patient », référence 26 « le

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fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle ».Paris: HAS; avril 2011.

[4] Union nationale des associations d’infirmiers de bloc opératoirediplômés d’état (Unaibode), université Montpellier 1. Maîtriserl’organisation en bloc opératoire, un défit permanent : guided’auto-évaluation. Paris: Éditions ESKA; 2004.

[5] Circulaire DGS/DH, no 98/249 du 20 avril 1998 relative à la pré-vention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par lesang ou les liquides biologiques lors de soins dans les établis-sements de santé.

[6] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Thehospital infection control practices advisory committee. Gui-delines for prevention of surgical site infection. Infect ControlHosp Epidemiol 1999;20:247.

[7] Whoodhead K, Taylor EW, Bannister G, Chesworth T, Hoff-man P, Humphreys H. Behaviours and rituals in the operatingtheatre. A report from the hospital infection society workingparty on infection control in operating theatres. J Hosp Infect2002;51(4):241—55.

[8] Société francaise d’hygiène hospitalière (SFHH). Gestionpréopératoire du risque infectieux [conférence de consen-sus, 5 mars 2004]. SFHH : Paris ; 2004. Disponible en ligneà l’adresse : http://www.sf2h.net/publications-sf2h.html.(Accès le 13/1/2012).

[9] Société francaise d’hygiène hospitalière (SFHH). Recomman-dations nationales : prévention de la transmission croisée,précautions complémentaires contact [consensus formaliséd’experts, avril 2009]. Hygienes 2009;17(2):84—138.

10] Société francaise d’hygiène hospitalière (SFHH). La qualité del’air au bloc opératoire [Recommandations d’experts]. Paris :SFHH ; 2004. Disponibles en ligne à l’adresse : http://www.sf2h.net/publications-sf2h.html. (Accès le 13/1/2012).

11] Girou E, Lucet JC, Pozzetto B, Darbord JC, Tran B. Rapport

sur l’opportunité d’instaurer un ordre de passage lors d’actesinvasifs programmés par les patients porteurs de virus héma-togènes. Paris: Comité technique des infections nosocomialeset des infections liées aux soins (CTINILS); 2007.