Prise en charge des Prise en charge des traumatismes du thorax traumatismes du thorax

sséévvèèresres : strat: stratéégie gie diagnostique et hidiagnostique et hiéérarchie des rarchie des

urgences urgences

Caroline Caroline BiendelBiendel DDéécembre 2006 cembre 2006

EpidEpidéémiologiemiologie

11èèrere cause : AVPcause : AVP

30 % des admissions en traumatologie30 % des admissions en traumatologie

RetrouvRetrouvéé dans 50% des cas de ddans 50% des cas de dééccèès , s , (Turney SZ et al., Management of Cardiothoracic Trauma.,

Williams & Wilkins, 1990)

25% en est la cause25% en est la cause

Trauma aortiques : 15% de dTrauma aortiques : 15% de dééccèèss(Feczko JD et al., J Trauma 1992)

PhysiopathologiePhysiopathologieChoc direct : Choc direct :

lléésion en regard impact ou oppossion en regard impact ou opposééfractures de cotes ,vertfractures de cotes ,vertèèbresbres

compression / relaxation : lcompression / relaxation : léésion sion intrathoraciqueintrathoracique

DDééccéélléérationrationcompression brutale contre un obstaclecompression brutale contre un obstacleéénergie diffnergie difféérente, fonction densitrente, fonction densitéé organeorganelléésion cisaillement / dilacsion cisaillement / dilacéérationration

Blast, souffleBlast, soufflephase surpression / dphase surpression / déépressionpressionpulvpulvéérisation lors des changement interface (liquide / air)risation lors des changement interface (liquide / air)implosion (dimplosion (déécompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditivecompression brutale) : atteinte pulmonaire et auditiveembolie gazeuse, artembolie gazeuse, artéérielle ou veineuserielle ou veineuse

Autre : indirect, augmentation de la pression Autre : indirect, augmentation de la pression intravasculaireintravasculaire, mort subite , mort subite ((commotiocommotio cordiscordis : trauma basse : trauma basse éénergie), pnergie), péénnéétranttrant

2 diagnostics urgentissimes2 diagnostics urgentissimes

Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque

Pneumothorax compressifPneumothorax compressif

Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque

tachycardie, tachycardie, hypoTAhypoTA, pouls paradoxal, augmentation PVC (TJ),, pouls paradoxal, augmentation PVC (TJ),

Diagnostic : Diagnostic : ééchographie +++chographie +++→→ drainage urgence, drainage urgence, ponction sous xiphoponction sous xiphoïïdienne, vers dienne, vers éépaule gauche, vide paule gauche, vide àà la la

main, sous main, sous éécho.cho.

Pneumothorax compressifPneumothorax compressif

Augmentation PAugmentation P°° intravasculaireintravasculaireCompression controlatCompression controlatééraleraleDiminution retour veineuxDiminution retour veineux

CliniqueClinique : turgescence jugulaire: turgescence jugulaireDiminution MV, tympanisme Diminution MV, tympanisme Collapsus, ACR hypoxCollapsus, ACR hypoxéémiquemiquehypovolhypovoléémiquemique

→→ EXSUFFLATIONEXSUFFLATION

NE DOIT JAMAIS ETRE VU !

3 diagnostics urgents3 diagnostics urgents

PneumothoraxPneumothorax

Volet costalVolet costal

HHéémothoraxmothorax

Volet costalVolet costal

Paroi antParoi antéérieure ou rieure ou latlatéérale (postrale (postéérieure rieure protprotééggéé par muscles par muscles dorsaux)dorsaux)Segment mobile de Segment mobile de paroi va interfparoi va interféérerrer+/+/-- emphysemphysèème me ssss cutcut

Mouvement paradoxal Mouvement paradoxal paroi : Visuel

PneumothoraxPneumothorax

DyspnDyspnééeeDouleur thoraciqueDouleur thoraciqueEmphysEmphysèèmemeTympanismeTympanismeAttention : PNO Attention : PNO antantéérieurrieur

DrainageDrainage

NB : penser NB : penser éécho!paroi : Visuel

cho!

Causes de pneumothorax

1 : lacération pulmonaire 2 : rupture de bulle 3 : fracture cote 4 : trauma pénétrant transpariétal, 5 : rupture trachéobronchique

HHéémothoraxmothoraxDiminution MV, matitDiminution MV, matitéé, Diminution mouvement respiratoire, Diminution mouvement respiratoire

Causes d’hémothorax1 : plèvre et paroi thoracique 2 : poumons 3 : médiastin 4 : diaphragme 5 : lésion intraabdominale 6 : iatrogène

→ Conséquence identique que PNO mais plus constitution + lente avec perte sanguine

Drainage , VolDrainage , Voléémie mie àà restaurer, O2restaurer, O2

Récupération sang, retransfuser dans 6hClampage drain inutile, Si vol > 1.5 l d’ emblée ou > 200 ml/h

→ THORACOTOMIE HEMOSTASE

LLéésions parisions pariéétalestalesEmphysEmphysèème sous cutanme sous cutanéé

Clinique : crClinique : créépitation neigeusepitation neigeuse

Radio thorax : bandes claires le long paroi latRadio thorax : bandes claires le long paroi latéérale thorax +/rale thorax +/-- dissection fibres dissection fibres grand pectoral ( grand pectoral ( «« ééventailventail àà sommet axillairesommet axillaire»»))

TDM thorax : clartTDM thorax : clartéés s aaéériquesriques avec dissection fascias musculairesavec dissection fascias musculaires

Fractures côtes / sternumFractures côtes / sternum

Clinique : douleur, emphysClinique : douleur, emphysèème , hme , héémoptysie (embrochage poumon)moptysie (embrochage poumon)DRADRA

NB : Jeunes : thorax souple donc si trauma violentNB : Jeunes : thorax souple donc si trauma violent1111--1212èèmes côtes : hmes côtes : héémothoraxmothorax1 1 –– 22èèmes côtes : gros vxmes côtes : gros vxinfinféérieures : raterieures : rate

Grill, TDMGrill, TDMAttention anticoagulantAttention anticoagulant

Rupture diaphragmatique ( Rupture diaphragmatique ( ≤≤ 5%)5%)

↑↑ brutale Pbrutale P°° intraabdominaleintraabdominale, , éécrasement crasement basithoraciquebasithoracique latlatééral, ral, cisaillement diaphragme par fracture côte (trauma violent), cisaillement diaphragme par fracture côte (trauma violent),

75% gauche, 5% bilat75% gauche, 5% bilatééralral

PiPièège : ge : hhéémomo /pneumothorax Attention drainage /pneumothorax Attention drainage

Clinique : Etranglement herniaire organes abdominauxClinique : Etranglement herniaire organes abdominauxdiminution MV, diminution MV, BHA BHA intrathoraxintrathorax (SNG), (SNG), ddééviation BDCviation BDC

Radio thorax Radio thorax →→ OpacitOpacitéé thoracique inhomogthoracique inhomogèène, ne, haustrationshaustrations dans thoraxdans thoraxmméédiastin refouldiastin refouléé, in, inéégalitgalitéé coupole, SNG coupole, SNG intrathoraciqueintrathoracique

LLéésions sions intrapulmonairesintrapulmonairesContusion pulmonaireContusion pulmonaire : fr: frééquent +++quent +++

RRééflexe Valsalva (protection organes)flexe Valsalva (protection organes)Rupture Rupture alvalvééolocapillaireolocapillaire avec infiltration havec infiltration héémorragique et alvmorragique et alvééolaireolaireZone lZone léésion et sion et ppéérilriléésionsion : : œœddèème : diminution me : diminution compliancecompliance pulmonaire pulmonaire (shunt)(shunt)Thrombose vasculaireThrombose vasculaire

HypoxHypoxéémie, hmie, héémoptysie parfois smoptysie parfois séévvèèresres

OpacitOpacitéés alvs alvééolaires ( olaires ( rxrx : opacit: opacitéé alvalvééolaire non systolaire non systéématismatiséée)e)

Si durSi duréée e >> 5 jours : infection5 jours : infection

HHéématome( opacitmatome( opacitéé ronde), ronde), PneumatocPneumatocéélele (bulle intra thoracique), (bulle intra thoracique), LacLacéération pulmonaireration pulmonaire

Pas de parrallélisme anatomoradiologique

AtAtéélectasie lectasie :: affaissement alvaffaissement alvééolaireolaireTrTrèès frs frééquent (lobes infquent (lobes inféérieurs)rieurs)

-- Signes directs : Signes directs :

collapsus collapsus aaéériquerique non anon aéérréé et triangulaire + et triangulaire + bronchogrammebronchogramme aaéériqueriquerefoulement scissure : scissure concave vers lobe sain refoulement scissure : scissure concave vers lobe sain ≠≠ comblement alvcomblement alvééolaireolaire

-- Signes indirects : Signes indirects :

ddééplacement et dplacement et dééformation hilaire,formation hilaire,hyperahyperaéérationration compensatrice compensatrice territoire adjacent,territoire adjacent,ddééplacement mplacement méédiastindiastinet coupole diaphragmatique,et coupole diaphragmatique,pincement intercostal homolatpincement intercostal homolatééralral

TDM : TDM : -- directs : ddirects : dééplacement scissureplacement scissure

rehaussement tissu rehaussement tissu collabcollabéé avec iodeavec iode-- indirectsindirects

Embolie gazeuseEmbolie gazeuse systsystéémique mique (rupture (rupture alvalvééoloveineuseoloveineuse))

Trauma thoracique arme blanche, Trauma thoracique arme blanche, àà feufeuBlast, contusion pulmonaireBlast, contusion pulmonaireFistule Fistule alvalvééoloolo veineuse EG cveineuse EG céérréébrale ou coronaire brale ou coronaire

+ + →→ ACR ACR Ventilation PVentilation P°° positive + positive + hypovolhypovoléémiemie

Caisson hyperbare ?

Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995

Rupture Rupture trachtrachééobronchiqueobronchique ( 1( 1-- 3%)3%)Grave : LGrave : Léésion ponctiforme, linsion ponctiforme, linééaire, circonfaire, circonféérentielle jusqurentielle jusqu’à’à la dla déésunion complsunion complèète te

MMéécanismecanisme : compression ant: compression antééropostropostéérieure, choc direct rieure, choc direct éétirement trachtirement trachéée et bronches e et bronches souches, dsouches, dééccéélléération : cisaillement long paroi trachration : cisaillement long paroi trachéée, hyperpression e, hyperpression thoracoabdothoracoabdo glotte glotte fermfermééee80% cas 80% cas < 2.5 cm < 2.5 cm autourautour carcarèènene

CliniqueClinique : diagnostic retard: diagnostic retardéépneumompneumoméédiastindiastin,,pneumothorax, pneumothorax, hhéémoptysie+moptysie+--/ at/ atéélectasie,lectasie,emphysemphysèème .me .

Radio thorax Radio thorax …… TdmTdm , , fibroscopie +++fibroscopie +++

→→ TttTtt sans urgencesans urgence

→ le délai de réparation n’influence pas la mortalité

Ann Thoracic surgery 2001

LLéésions sions CardioVasculairesCardioVasculairesRUPTURE TRAUMATIQUE AORTIQUE (RTA)RUPTURE TRAUMATIQUE AORTIQUE (RTA)

MMéécanismecanisme : d: dééccéélléération brutale, AVP 4 R / moto / dration brutale, AVP 4 R / moto / dééfenestrationfenestration

80% mortelle 80% mortelle

Symbas et al., Cardiothoracic Trauma 1989

Delrossi, Surgery 1990Kodali, Circulation 1991Schmidt, J Trauma 1992Hilgenberg, Ann Thorac Surg 1992Hunt, J Trauma 1996

LOCALISATION

Clinique, rarementClinique, rarement ::

syndrome de syndrome de pseudocoarctationpseudocoarctation : : asymasyméétrie pouls/ TA, tamponnade, trie pouls/ TA, tamponnade, hhéémothorax gauche, mothorax gauche, paraparparaparéésiesie//plpléégiegie, choc h, choc héémorragique , morragique , ischischéémie artmie artéérielle, AVC : lrielle, AVC : léésion TSA.sion TSA.

Radio thoraxRadio thorax : : →→ éélargissement mlargissement méédiastin supdiastin supéérieur rieur ( non pr( non préésent 10sent 10--15%, 15%, superfsuperf ++)++)

HHéémothorax gauche (19%)mothorax gauche (19%)HHéématome extra pleural apical G , en coiffe (19%)matome extra pleural apical G , en coiffe (19%)Effacement dEffacement dééformation contour bouton aortique formation contour bouton aortique (24%)(24%)Abaissement bronche souche gauche (grave 5%)Abaissement bronche souche gauche (grave 5%)DDééviation trachviation trachéée (11%)e (11%)DDééviation SNG (11%)viation SNG (11%)

Fabian et al., J Trauma 1997

RTA : RTA : meilleur examen complmeilleur examen compléémentaire?mentaire?

AngioAngio TDM versus aortographieTDM versus aortographieTDM : hTDM : héélicolicoïïdal (ou spiraldal (ou spiraléé)+++)+++Fabian TC : Fabian TC : Prospective Prospective studystudy of of bluntblunt aorticaortic injuryinjury: : helicalhelical CT CT isisdiagnostic anddiagnostic and antihypertensiveantihypertensive therapytherapy reducesreduces rupture. Ann rupture. Ann SurgSurg19981998: sp: spéécificitcificitéé et sensibilitet sensibilitéé identiquesidentiquesLLéésions sions intimalesintimales minimes ? possible minimes ? possible Diagnostic rapide et completDiagnostic rapide et completPolytraumPolytraum

→→ Aortographie : nAortographie : n’’est plus le gold standard : long, difficiles est plus le gold standard : long, difficiles àà rrééaliser et aliser et interprinterprééter, invasifter, invasif

Angiographie (Scanner ou aortographie) versus ETOAngiographie (Scanner ou aortographie) versus ETO

209 polytraumatisés Sensibilité SpécificitéTraumatisme Aortique (n=41)AngiographieETO

83%98%98%

100%100%

Rupture Aortique (n=33)AngiographieETO

97%97%97%97%

100%100%100%100%

Goarin et al., Anesthesiology 2000

N = 105N = 105 LLéésions sions adventiciellesadventicielles

LLéésions sions intimalesintimales LLéésions sions cardiaquescardiaques

EtoEto multiplanmultiplan 1010 44 77

TdmTdm hhéélicolicoïïdaldal 1111 00 22

Total observTotal observéé 1111 44 77

Lésions CV : ETO ou TDM Vignon et al. Anesthesiology 2001 ; 94 : 615-22

ETO et RTAETO et RTAETO : ETO :

Facile Facile àà rrééaliser surtout si patient instable, signes directs et indirects,aliser surtout si patient instable, signes directs et indirects, lléésions sions limitlimitéées ( hes ( héématome mmatome méédiastin, diastin, intramuralintramural ))Limites : Limites : -- opopéérateur drateur déépendant car maladie rarependant car maladie rare

-- anatomique : anatomique : zone aveugle au niveau de la jonction aorte zone aveugle au niveau de la jonction aorte ascendanteascendante--aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)aorte horizontale correspondant au pied du TABC (exceptionnel)

Examen de rExamen de rééfféérence pour diagnostic surtout lrence pour diagnostic surtout léésion minime (visible qusion minime (visible qu’’en IRM)en IRM)Bien si patient intubBien si patient intubéé sinon sinon ééliminer fracture rachisliminer fracture rachisBien si dBien si dééccéélléération +++ et ration +++ et rxrx th normale : dth normale : déépistagepistage

Lésion limitée

Hématome médiastinal

Hématome intramuralirm

Performances de l'ETO dans le diagnostic des lPerformances de l'ETO dans le diagnostic des léésions traumatiques sions traumatiques de lde l’’aorte?aorte?

Seules les Seules les ééquipes recevant un grand nombre de TA et les quipes recevant un grand nombre de TA et les éétudes publitudes publiéées res réécemment cemment ont obtenu des ront obtenu des réésultats excellents avec l'ETO.sultats excellents avec l'ETO.

ÉÉtude TA / traumatistude TA / traumatiséés (s (nn) Sensibilit) Sensibilitéé (% Sp(% Spéécificitcificitéé (%)(%)

BuckmasterBuckmaster et al.et al. 21/147 100 21/147 100 99 99

SalettaSaletta et al.et al. 8/114 8/114 63 8463 84

Vignon et al.Vignon et al. 25/150 25/150 88 10088 100

MinardMinard et al. et al. 9/34 57 919/34 57 91

GoarinGoarin et al.et al. 42/209 42/209 97 10097 100

EVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUESEVOLUTION DES LESIONS AORTIQUES TRAUMATIQUES

Nombre de cas de chirurgie diffNombre de cas de chirurgie difféérréée en pre en préésence de RTA.sence de RTA.

ÉÉtude RTA (tude RTA (nn) Chirurgie diff) Chirurgie difféérréée Rupture e Rupture secondairesecondaire

HilgenbergHilgenberg et al.et al. 51 7 51 7 00MaggisanoMaggisano et al.et al. 59 44 59 44 22Pate et al.Pate et al. 11 10 11 10 22Fabian et al. 71 1Fabian et al. 71 19 09 0PierangeliPierangeli et al.et al. 50 29 50 29 11BouchartBouchart et al.et al. 10 23 10 23 00Holmes et al.Holmes et al. 145 30 145 30 33LanganayLanganay et al.et al. 50 10 50 10 00

Total 539 Total 539 152 8 152 8 (5(5 %)%)

Nombre de rupture secondaire rare

Risque de rupture surestimé , évaluer ce risque par type trauma, type de lésion, évolution d’un hémomédiastin.

ÉÉvaluation de la gravitvaluation de la gravitéé des ldes léésions traumatiques de l'aorte sions traumatiques de l'aorte (d'apr(d'aprèès s GoarinGoarin et al)et al)

SSéévvééritritéé CaractCaractééristiqueristique TraitementTraitementStade 1Stade 1 HHéématome matome intramuralintramural et/ou et/ou flapflap

intimalintimalMMéédical et surveillance dical et surveillance ((betabloquantbetabloquant))

Stade 2Stade 2 Rupture Rupture soussous--adventicielleadventicielle avec/ou avec/ou modification lumimodification lumièère aortiquere aortique

Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale urgente ou retardurgente ou retardéée (en e (en fonction autres lfonction autres léésions sions traumatiques) traumatiques)

Stade 3Stade 3 Transsection de l'aorte avec Transsection de l'aorte avec saignement actif ou obstruction de saignement actif ou obstruction de la lumila lumièère aortique (ischre aortique (ischéémie)mie)

Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale immimméédiatediate

Evolution des lEvolution des léésions minimes non opsions minimes non opéérréées : non connue es : non connue (surveillance ETO , TDM, IRM)(surveillance ETO , TDM, IRM)((Malhotra et al., J Trauma 2001 : 9 / 87 RTA diagnostiquées ; 6 patients suivis : 1 régression ,2 stabilisations , 3 anévrysmes)

Traitement Traitement endovasculaireendovasculaire

9 patients 5 subaigus 4 chroniques

pas de rupture secondaire2 complications

occlusion de l’art. sous-clavièreatélectasie

Suivi : 3 à 21 moisRousseau et al., Circulation 1999

Très peu de patientsSituations non urgentes Risque de rupture ?Risques à court & long termes ?

Delayed Treatment of Traumatic Rupture of the ThoracicAorta With Endoluminal Covered Stent

Acute Acute traumatictraumatic aorticaortic rupture : A rupture : A comparisoncomparison of of surgicalsurgical and and stentstent--graftgraft repairrepairH. RousseauH. Rousseau , , ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20052005

EndovascularEndovascular repairrepair of of traumatictraumatic rupture of the rupture of the aorticaortic isthmusisthmus: : MidtermMidterm resultsresultsB. B. MarcheixMarcheix, , J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 20062006

LLéésions Cardiovasculairessions CardiovasculairesTrauma cardiaquesTrauma cardiaques15% trauma thoracique, souvent mortelle15% trauma thoracique, souvent mortelle

MMéécanisme variable ( direct, compression, dcanisme variable ( direct, compression, dééccéélléération, ration, œœddèème, me, nnéécrose, inflammation, indirect : TC grave, choc hcrose, inflammation, indirect : TC grave, choc héémorragique)morragique)

-- basse Ebasse E : : commotiocommotio cordiscordis, choc minime balle, coup de poing , impact onde T , choc minime balle, coup de poing , impact onde T →→ TDR TDR

(Maron et al., N Engl J Med 1995)

Mécanisme physio-path.(Link et al., N Engl J Med 1998)

-- -- haute Ehaute E : : Contusion myocardiqueContusion myocardique ::

hhéémopmopééricardericarde, choc , choc cardiogcardiogééniquenique (VD + ventilation m(VD + ventilation méécanique)canique)lléésions coronariennes (thrombose, lacsions coronariennes (thrombose, lacéération, dissection), valves, troubles ration, dissection), valves, troubles éélectriques (lectriques (tr. du rythme par ré-entrée, Robert E et al., Anesthesiology 2000), ACR inopiné.

ECG : TRS, ECG : TRS, tblestbles conductionconduction

Bio : CPK, Trop T, CPK MB, Bio : CPK, Trop T, CPK MB, tropotropo II

ETT : VD + VG ETT : VD + VG >> VD seul VD seul >> VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , VG seul ; troubles diffus ou segmentaires , éépanchement panchement liquidien ou liquidien ou aaéériquerique

HHéémodynamique? ETOmodynamique? ETO……

CoronaroCoronaro diagnostique ?? diagnostique ?? ((Edouard et al. Anesthesiology 2004)

FavorisFavoriséé par troubles ioniques, hypoxpar troubles ioniques, hypoxéémie, acidose, intox mmie, acidose, intox méédoc, transfusions +++ : trouble doc, transfusions +++ : trouble calcium ++ : calcium ++ : tttttt par sels de Ca++par sels de Ca++

Facteurs de gravité : AC/FA, âge élevé, RTA associée (Orliaguet G et al., Anesthesiology 2001)

Et Et ……

ŒŒsophage sophage :: peu bruyant, fistule peu bruyant, fistule oesotrachoesotrachééaleale : troubles d: troubles dééglutition, basse : glutition, basse :

mméédiastinitediastinite, rare TDM : , rare TDM : penumompenumoméédiastindiastin et et éépaississement paississement œœsophage (FOGD, sophage (FOGD, transit, TDM)transit, TDM)

Syndrome de Perthes :Syndrome de Perthes : masque ecchymotique limasque ecchymotique liéé àà compression intense, compression intense,

de courte durde courte duréée, e, àà glotte fermglotte ferméée (oede (oedèème me ppéélerinelerine, p, pééttééchies visage, HTIC)chies visage, HTIC)

Rupture veines pulmonairesRupture veines pulmonaires : : hhéémopmopééritoineritoine, FAV pulmonaire, tamponnade, FAV pulmonaire, tamponnade

Rupture canal thoraciqueRupture canal thoracique : : chylothoraxchylothorax

MAPAR

J Trauma 1986

Intubation si plus de 3 critères

Trauma thoracique = Trauma thoracique = polytraumatismepolytraumatisme

** 1 1 -- rrééanimation : animation : ventilatoireventilatoire >> circulatoire circulatoire >> neurologiqueneurologique

2 2 -- bilan lbilan léésionnel dsionnel déébrouillage, au lit du patient : radio brouillage, au lit du patient : radio thorax, thorax, éécho cho abdoabdo, radio , radio bassinbassin

3 3 -- bilan secondaire extensif : body scanner si possible.bilan secondaire extensif : body scanner si possible.

* * DDééccéélléération brutale ration brutale

recherche lrecherche léésions gros vaisseaux ( ANGIO TDM = ETO)sions gros vaisseaux ( ANGIO TDM = ETO)

→→ ETO : patient ETO : patient hhéémodynamiquementmodynamiquement instable, linstable, léésions minimes aorte de sions minimes aorte de traitement non traitement non chirugicalchirugical

→→ TDM : bilan extensif patient polytraumatisTDM : bilan extensif patient polytraumatiséé