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Prise en charge des troubles vésico- sphinctériens d’origine neurologique Dr Hichem KHENIOUI Soirée Internes MPR 26 février 2014

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Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens d’origine

neurologique Dr Hichem KHENIOUISoirée Internes MPR

26 février 2014

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Données cliniquesInterrogatoire +++/calendrier mictionnel

Sd irritatif TAR

Sd Obstructif TGS

Sd mixte IU

Mode mictionnel

Apports hydriques

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Examen neuro périnéaleSensibilité sacrée: S2S5

Réflexes du cône: BA, CA, anal nociceptif, étirement

Tonus sphincter externe anus

Commande périnéale

Prolapsus pelvien

Trophicité prostatique

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Bilan urodynamiquesDébimétrie: initiale/terminale

Cystomanométrie standard+ EMG spincter

Profilométrie

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Données UrodynamiquesHyper activité détrusor

Dyssynergie vesico sphinctérienne

Hypo activité détrusor

Troubles de la compliance

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Hyper activité détrusorsuppression de l ’inhibition supra sacrée

activation des fibres amyéliniques de type C

prolifération innervation sensitive

Définition UD caractérisée par des contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage, spontanées ou provoquées.

Pas de limite en ce qui concerne l’amplitude de la contraction involontaire du détrusor.

Phasique ou terminale

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Dyssynergie vésico sphinctérienne

Présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.

Absence de relaxation uréthrale pré-mictionnelle et présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.

Absence de relaxation uréthrale et/ou contraction sphinctérienne avant et/ou pendant la contraction du détrusor.

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Hypoactivité détrusor Hypoactivité détrusorienne: contraction

détrusorienne réduite en force ou en durée, déterminant ainsi une vidange vésicale prolongée, ou un défaut de vidange complète dans un temps habituel

Détrusor acontractile: absence de toute contraction détrusorienne pendant l’exploration urodynamique

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Compliance vésicale : relation entre volume vésical et pression intradétrusorienne

Elle est calculée en divisant la variation de volume par la variation de la pression intra détrusorienne, exprimée en ml/cm d’eau.

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Autres données para cliniques

Echographie VR

Clairance créatinine +++

ECBU si IUS, ou en vue exploration

ASP

Uroscanner, UCRM…

Cystoscopie

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Arbre décisionnel

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Mictions incomplètes

Infections urinaires

Vessie de lutte

Reflux vésico-urétéral

Hydronéphrose

Hyperréflexie autonome

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Para sympathicolytiques: première intention

Traitement TAR +++

Si inefficaceToxine botulique intra détrusorienne

Neuro modulation (patient incomplet)

Entero cystoplastie (systématiquement associée à l ’AS)

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Phase du choc spinalObjectifs

Préserver l ’avenirurètre et vessie infectionsappareil génital

assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure = risque de lithiase vésicale élevée à cette période

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Phase du choc spinalMoyens de drainage vesical La sonde à demeure

mais multiplie par 6 le risque de lithiase risque urétral ++++ urétrocèle infections urinaires

100% de colonisation à 3 semaines 35% de prostatites à 1 mois

le sondage intermittent diminue tous les risques hétérosondage au début

le KT sus pubien préserve l ’urètre mais risque hémorragique pas de diminution du risque de lithiase

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Préservation du haut appareil et diminution des complications médicales

ET

qualité de vie en particulier continence

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Catalogue mictionnel +++

clairance de la créatinine et pas créatininémie seule

échographie rénale et vésicale et ASP ou Uroscanner

UCRM à la recherche de reflux si infections fébriles

BUD

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Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie 

La pratique des auto sondages a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique des vessies neurologiques.

Indications: rétention urinaire complète ou incomplète par détrusor hypo/acontractile, DVS, ou par déconnexion pharmacologique détrusor.

Modalités: acte délégué, doit être appris et nécessite divers pré requis techniques : Possibilités motrices, sensitives, visuelles, coordination, de programmation du schéma moteur ; acquisition du geste et les modalités dʼhygiène.

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Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie 

Enseignement primordial, gage de réussite et de pérennité de la technique et de son efficacité.

Compréhension nécessaire par le patient du fait du vécu invasif et non naturel, pour une bonne compliance au traitement et la possibilité dʼauto adaptation.

Cet enseignement doit être codifié afin dʼoptimiser lʼimpact thérapeutique des AS quant à leur utilisation à moyen et long terme, et à leur adaptation aux éventuelles modalités évolutives et aux possibles complications.

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Recommandations GENULF Suivi neuro urologique patient SEP

Bilan minimal recommandé au médecin référent lors des consultations de suivi

1. Interrogatoire dirigé sur les symptômes vésico-sphinctériens:

Miction : fréquence, nombre, volume estimé, facilité, impression du caractère complet

Continence : fréquence et volume estimé des fuites, nécessité de garnitures

Symptômes d’infection urinaire, symptômes ano-rectaux

2. Mesure du résidu post-mictionnel par échographie vésicale

Symptômes VS dépistés

Recommandation

consultation praticien

spécialisé en neuro-urologie

Pas de symptômes VS dépistés

Bilan minimal

par médecin référent

lors des consultations de suivi

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Recommandations GENULF Suivi neuro urologique patient SEP

Patient symptomatique

Bilan recommandé au praticien spécialisé en neuro urologie

Calendrier mictionnel

Echographie VR

ECBU si BUD ou IU symptomatique

Clairance créatinine

BUD

Évaluation retentissement QDV

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Recommandations GENULF suivi neuro urologique patient SEP

Patient symptomatique

Patient à risque

Patient sans risque

Bilan systématique annuel (a) Calendrier mictionnel 72h Débimétrie +RPM

NON Bilan annuel (a) + BUD /3 ans

OUI nouveau BUD

Modification des symptômes vésico-sphinctériens ou des Fdr ?

Patient devenu à risque?

Non Oui

Bilan systématique annuel (b) Calendrier mictionnel 72h +mesures RPM Echo vésico-rénale Clairance créatinine Echelle qualité de vie Bilan d’imagerie et BUD complémentaires en fonction du contexte

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Recommandations GENULF suivi neuro urologique patient SEP

Patient symptomatique: suivi complémentaire

Avis mutidisciplinaire neuro-urologique

Bilan complémentaire (Cystographie rétrograde, Scintigraphie rénale, UIV, scanner, échographie vésico-rénale… à discuter au cas par cas)

Cystoscopie annuelle

Cytologies urinaires annuelles

Altération haut appareil et/ou risque majeur d’altération haut appareil (hautes PD permanentes, tares viscérales)

Patient à risque de cancer vésical(drainage vésical permanent)

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Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie 

Plusieurs études ont ainsi pu démontrer lʼimpact des AS sur la fonction rénale et sur la qualité de vie comparativement aux autres techniques de drainage chez le patient neurologique (manoeuvre de Crédé, poussées abdominales, hétérosondages, sonde à demeure, cathéter sus-pubien).

Nous ne disposons pas d’étude de suivi à long terme des limites, complications, et qualité de vie chez patients SEP aux auto sondages.

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Clean intermittent self catheterization in persons with MS: influence of cognitive dysfunction. L Vahter, I Zopp et all. MS

2009; 15: 379-384.

BNP avant début apprentissage par BRB-N (Brief repeatable battery of NP tests):

Nbre patients

Sexe Age EDSS Évolution

Nbre séances (j)

23 11H/12F

45.7 ans (29 /75 )

4,7 (2/7.5)

12.7 ans (1/32)

4 J (2/11)

Sévérité de Tb

Absents ou légers modérés sévères

Patients (23) 6 1 16

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Clean intermittent self catheterization in persons with MS: influence of cognitive dysfunction. L Vahter, I Zopp et all MS 2009; 15: 379-384.

3/23 ont abandonné l’apprentissage (ataxie, douleur, Tb cognitifs majeurs).

Impact sur capacité apprentissage: Ss score en mémoire visuelle, score EDSS.

Absence de lien: durée évolution maladie, score total BRB-B.

Suivi à 3 mois: 6 patients ont abandonnés les AS (RPM, motivation, pb médical).

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Determining the variables associated to clean intermittent self-catheterization adherence rate: on year follow up study. Mrcia Eli Girotti et

all. International Braz J Urology. 2011

Suivi AS :

61.7% à 1 et 6 mois de, 58% à 12 mois.

Meilleure adhésion: sexe féminin, âge inférieur à 40 ans, vessie neurologique, et hommes plus de 61 ans avec vessie non neurologique.

Pas de retentissement sur la poursuite des AS : déficit moteur MS, situation sociale, critères UD ( capacité max, pression détrusor).

Complications à 12 mois:

IU basse suite à un sondage traumatique chez 18 patients.

Nbre patients

Sexe âge Vessie neuro

Vessie non neuro

session

60 M (39)F (21)

51,5 (15/88)

25 Hypo CDDVS

25Hypo CD Obstrcution

1 (55)2 (5)

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Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie 

Nous vous proposons de participer à une étude rétrospective sur données collectées prospectivement.

Objectif: Evaluation à long terme des limites, complications et QDV chez le patient SEP aux auto sondages.

Questionnaire de recueil de données

1 Données socio démographiques/

2 Forme évolutiveEDSS au recueil et à l’apprentissageTraitement de fond et autres (Bolus/FAMPYRA)

3 Typologie clinique et UD des TVSTTT à visée urologique

4 Antécédents d’IUTAR

5 Echographie Vésico rénale /DFG

6 Modalités apprentissage

7 Complications

8 Suivi au long cours

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Pour nous contacter:

Dr Cécile Donzé

Dr Hichem Khenioui

Tél: 0320225047

Mail:

[email protected]

[email protected]

Merci