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Prise en charge du Prise en charge du patient VIHpatient VIH
Vivre avec au XXIe siècleVivre avec au XXIe siècleC. MicheletC. Michelet
Maladies infectieuses et réanimation médicaleMaladies infectieuses et réanimation médicale
CHU - RennesCHU - Rennes
Communique ONUSIDA
La prévalence mondiale du VIH s’est stabilisée ;
le sida figure toujours parmi les principales causes de décès dans le monde et
Le sida reste la première cause de décès en Afrique
Mode : stabilisation de l’épidémie
Nouveaux cas d’infection par le VIH
Intérêt de la prévention↘ La prévalence du VIH parmi les jeunes femmes enceintes
(15-24 ans) depuis 2000-2001 dans 11 des 15 pays les plus touchés.
↘ comportements à risque parmi les jeunes dans plusieurs pays (Botswana, Cameroun, Haïti, Kenya, Malawi, Tchad, Togo, Zambie et Zimbabwe).
Intensification des traitements en Afrique mais– mortalité due au sida reste élevée (dépistage, stigmatisation)– besoins de traitements non satisfaits.
↘ prévalence nationale en Côte d’Ivoire, Kenya et Zimbabwe,↘ parmi nouvelles infections à VIH en Asie du Sud et du Sud-
Est :– Cambodge, au Myanmar et en Thaïlande.
Quelques données - France 2007Quelques données - France 2007
Nouveaux cas Nouveaux cas Environ 6000 découvertes de séropositivité/anEnviron 6000 découvertes de séropositivité/an– 80% des séropositifs connaissent leur statut 80% des séropositifs connaissent leur statut
sérologique…sérologique…– ……mais 8/10 personnes arrivant au stade de mais 8/10 personnes arrivant au stade de
SIDA ne sont pas traitées.SIDA ne sont pas traitées.
Décroissance du nombre de cas de SIDA depuis 1994
Évolution de l’épidémie en France 1996-2005Évolution de l’épidémie en France 1996-2005
Résultats du test d'infection récente (<6 mois avant le diagnostic) parmi les découvertes de séropositivité
VIH par mode de contamination
Mode de contamination
TotalHomosexuel/Bisexuel
UDI (1 et 2) Hétérosexuel Transfusé Mère/
Enfant inconnu
Infection récente
1334 32 3 1070 1 . 327 2767Oui
Non 1693 196 14 5057 5 7 1714 8686
Total 3027 228 17 6127 6 7 2041 11453
Source InVS Surveillance du VIH - Données cumulées de 2003 au 31/12/2006 non corrigées pour la sous déclaration
Nouveaux séro + en 2006 par mode de contamination : Fr =
45 %
Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination et nationalités regroupées
Mode de contamination
TotalHomosexuel/Bisexuel
UDI (1 et 2) Hémo./Tr.Coag. Hétérosexuel Transfusé Mère
/Enfant inconnu
Nationalités regroupées
37 20 . . 203 . . 60 320Afrique du nord
Afrique Sub Saharienne
55 12 . . 3964 . 9 745 4785
Amériques 131 5 . . 215 . . 56 407
Asie 47 1 1 . 83 . . 40 172
Europe Ouest 98 23 . . 68 1 . 29 219
Océanie 5 . . . . . . . 5
Europe Est et Centre
13 30 . . 30 . . 23 96
France 3041 165 22 1 2559 8 11 857 6664
Inconnu 310 60 2 . 682 . 85 1070 2209
Total 3741 316 25 1 8196 9 106 2940 15334
Source InVS Surveillance du VIH - Données cumulées de 2003 au 31/12/2006
BEH-2007:46-47BEH-2007:46-47
BEH-2007:46-47BEH-2007:46-47
Réduction de la mortalité globaleRéduction de la mortalité globaleAnnuelle 8 % à 1,2 %Annuelle 8 % à 1,2 %
Quelles sont les modalités de surveillance avant traitement ?
Penser au dépistage– Signes cliniques– Conduites à risques ou population à risque
Surveillance de l’infection– Signes Cliniques
Liés au VIH Co-infections
– IST– Hépatites…
– Lymphocytes CD4– Charge virale VIH
Bretagne : une des plus faible prévalence déclaration SIDA
Le dépistage/prise encharge reste tardive 1/3 des cas
Infections associées au VIH
Co-infection VIH-VHC
Mortalité chez les patients VIH Mortalité chez les patients VIH enquête Mortavic 2005enquête Mortavic 2005
Mortalité Globale Mortalité liée au Sida Mortalité liée au foie Autre
MTAV
8
91,6
1,56,9
2
84,5
6,68,8
1
48,7
36,7
1
4740,5
48,5
34,8
1,20
20
40
60
80
100
1995 1997 2001 2003 2005
12,616,714,3
AASLD 2007 – Rosenthal E, France, Abstract 135
53
Réduction de la mortalité globaleRéduction de la mortalité globaleAnnuelle 8 % à 1,2 %Annuelle 8 % à 1,2 %
Quel traitement et comment le surveiller ?
Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion
cytoplasmecytoplasme
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs
adhésion
fusion
ARNm
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
ADN proviral intégré
VIH
bourgeonnement
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
Action de la protéase
Action de la protéase
Inhibiteurs d’entrée
Inhibiteurs de l’intégrase
Inhibiteurs de l’intégrase
Cibles thérapeutiques
Début de traitement
Il existe, pour chaque patient débutant son 1er traitement:– Un traitement efficace
Charge virale indétectable à 6 mois
– Un traitement bien toléré– Un traitement adapté à sa vie
quotidienne Déterminer les facteurs liés à des
difficultés d’observance– Consultation d’observance
Comment utiliser les armes thérapeutiques de 2007 ?
Quand débuter ?– Si possible avant les signes cliniques: 350
CD4/mm3
– Quand le malade est prêt Sans urgence, entre 200 et 350 CD4/mm3
Après avoir contrôler le bilan immuno--virologique
– Rapidement s’il y a des signes cliniques/VIH– Ne pas oublier : traitement à vie et
observance > 95 %
Premier traitement
Combinaisons de traitements en première intention :– Suivre les recommandations nationales
– N’utiliser que les associations validées 2 INTI + 1 IP 2 INTI + 1 INNTI
– 3 INTI, en cas de contre indication aux associations précédentes et si la charge virale est < 5 log10 copies/mL
Recommandations du groupe d’experts 2006
LES ANTIRETROVIRAUX
ART : nucléosidiques
- Zidovudine (Rétrovir)- Stavudine (Zérit)- Didanosine (Videx)- Lamivudine (Epivir)- Emtracitabine (emtriva)- Abacavir (Ziagen)- Tenofovir (viread)
ART : non nucléosidiques
- Nevirapine(Viramune)- Efavirenz(Sustiva)
- Ritonavir (Norvir)- Indinavir (Crixivan)/rt- Nelfinavir (Viracept)- Saquinavir (Invirase, Fortovase)/rt
- Fos-amprenavir (Telzir)/rt- lopinavir/rt (Kaletra) - Atazanavir (reyataz)/rt- TMC 114 (Prezista)/rt
Inhibiteurs de protéase
-Trizivir-Kivexa (3TC/Ziagen)-truvada (3TC/viread)
T 20
0
20
40
60
80
100
0 8 16 24 32 40 48 Semaines
81 %*
* IC95 % : + 3,4 %, + 18,1 %** IC95 % : + 0,9 %, + 16,2 %
68 %**
%
70 %*77 %**
FTC/TDF/EFV
CBV/EFV
ARN VIH <400 c/mlARN VIH < 50 c/ml
Génotypes à S48 TDF/FTC CBV (ARN > 400 c/ml) N disponibles 12 23 – Sauvage 3 5 – EFV-R 9 16 – M184V 2 7 – TAMs 0 1 – K65R 0 0
Pozniak A, IAS 2005, Abs. WeOa0202 Mc Coll DJ, IAS 2005, Abs. TuPp0305
64
Etude 934 : EFV +TDF/FTC ou AZT/3TC n = 509 pts
Eron J., IAC 2006, Abs. THLB0205
nFPV/rLPV/r
434444
399408
387396
375389
358371
340359
328341
0
0 8 16 24 32 40 48
FPV/r, TLOVRLPV/r, TLOVRFPV/r, sous traitementLPV/r, sous traitement
9697
7371
20
40
60
80
100
% C
V <
400
c/m
l
Semaine
44Fosampénavir/rt versus lopinavir/rt + Kivexa : résultats
S 48 (Klean (2)Résultats : efficacité sur critres prioncipal : CV < 400 copies/ml
Eron J., IAC 2006, Abs. THLB0205
Suivi des traitements
3 phases– Induction de traitement : but CV < 50
copies Tolérance
– Clinique– Biologie– Hépatique et rénale
Efficacité– Bilan biologique immunovirologique
Clinique– Risque SRIS– Observance
Périodicité
Quelles surveillance pratique ?
N°1 : l’observance– Education thérapeutique préalable– Suivi initial très rapproché– Suivi continu
N°2: la tolérance– Clinique– Biologique
Principaux effets secondaires précoces
Toxicité hématologique et immuno-allergique– Névirapine– Abacavir (groupage HLA B5701)– Efavirenz– fosamprénavir
Toxicité hépatique– Névirapine au cours des premiers Mois/semaines
Toxicité hématologique– rétrovir
Suivi des traitements (2)
Suivi ultérieur de phase de suivi : conforter l’efficacité tout en réduisant les effets secondaires– Tolérance
clinique et biologique (dont bilan hépatique et métabolique, recherche des facteurs de risque cardio-vasculaire)
– Observance– Efficacité immunovirologique périodicité :
tous les 3 à 4 mois
– Traitement si ce n’est pas fait des co-infection
Éléments de suivi clinique
Poids, tension artérielle, lipodystrophie
Recherche de neuropathie/myopathie
Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhée, inconfort global– En cas de signes généraux associés,
rares hyperlactatémies et pancréatites
Gestion des échecs
1 – Pb Observance– Interrogatoire (et consultation observance) – Dosages sanguins– Importance des effets secondaires– Mauvaise adaptation à la vie quotidienne– Pb sociaux, culturel, familiaux
2 – Evaluation des résistances – génotypes 3 – Collaboration avec spécialistes
virologues, autres équipes, pharmacologues : Comité des ARV (vidéo-conférence sur la région)
Patient en échec virologique (d’1 ou plusieurs lignes)
– Adaptation thérapeutique selon le génotype de résistance
– Associer si possible 3 molécules actives (risque de puissance
insuffisante)
Pour les multi-échecs : nouvelles molécules– Prézista (TMC 114)– Ratelgravir (Isentress)– TMC 125 (etravirine)– Inhibiteurs d’entrée : maraviroc et vicriviroc)
Gestion des échecs (2)
Suivi à long terme : 3e phase
Traitement à vie – Aménagement et qualité de vie
Traitement d’induction TT d’entretien voir simplification
– Monoprise– Essai de traitement par IP seule ou IP non boostée
(pour éviter les effets secondaires à long terme)
– Dépister et prévenir les complications à long terme
– Maintenir une efficacité optimale (CV < 50 copies): contrôles espacés (4-6 mois)
– Prise en charge « habituelle »
88% 88%
81%
78%
80% 80% 80%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Patients traités
Traitements : monoprise ou 2 prises
Toxicités et évènements au long court
Toxicité mitochondriale et lipodystrophie Toxicité hépatique
– NASH ? , lésions vasculaires ? Troubles métaboliques et risques cardio-
vasculaires Effets osseux ? (ostéoporose) Altération de la fonction rénale (ténofovir) Troubles cognitifs, attention (efavirenz) Survenue de Cancer non classant
10 Lipoatrophie du visage Augmentation du tour de taille
Lipodystrophie : forme mixte
Pseudo-veinomégalie
Toxicité métabolique
Hypercholestérolémies/Hyperlipidémies– Quel risque à long terme ?– Suivre les recommandations de l’AFSSAPS– Risque d’infarctus du myocarde chez les
patients sous trithérapie RR x 1.16/année d’exposition pour les antiprotéases RR x 1.05/année d’exposition pour
nevirapine/efavirenz
Résistance à l’insuline– Risque de diabète– « Syndrome métabolique »
Effets secondaires les plus fréquemment rapportés
Lipoatrophie 60 7,6% Lipohypertrophie 33 4,2% Diarrhée 29 3,7% Paresthésies cutanées/Neuropathie 21 2,6 % Hypercholestérolémie 14 1,8 % Nausées et vomissements 11 1,4 % ↑ transaminases 8 1% Gynecomastie 8 1%
47
37
23
11
9
8
8
7
7
7
5
2
16
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0
Broncho-pulmonaire
Cancers du foie
Digestif
ORL
Cutané
Anal
Os
Uro-génital
Hodgkin
Sein
Leucémie
SNC
Autres et non précisés
Lewden C, CROI 2007, Abs. 976
Répartition des 187 cancers non classants SIDACause de décès
Causes de décès par cancer Causes de décès par cancer chez les patients VIH : Mortavic chez les patients VIH : Mortavic
20052005
Cancers et évolution du patient infecté par le VIH
Organisme Cancer
Risque relatif au cours de l’infection VIH (Ratio standardisé
d’incidence)
HPV
Anus 28,8 (21,6-38,3)
Vulve/vagin 6,4 (4,1-10,2)
Pénis 4,4 (2,8-7,1)
EBV Lymphome 11 (8,4-14,4)
HBV/HCV Foie 5,2 (3,3-8,2)
Helicobacter pylori
Estomac 1,9 (1,5-2,4)
Surveillance biologique
Tolérance– NFS– ALAT, ASAT ph. Alcalines– Bilan lipidique (annuel)– Glycémie à jeun, Hémoglobine glyquée
(annuelle)– Créatinine, clairance, et BU– Fn de la clinique ‘acide lactique …)
Efficacité– CV VIH et CD4/CD8
Aménagement vie quotidienne
La prévention– Au sein du couple– Avec les autres partenaires
La procréation L’information des enfants Les vaccins… Le dépistage et l ’éducation à la santé, « comme
tout le monde » et même plus…– Cancers:
Lymphomes et sarcome de Kaposi Col, canal anal, poumon…
– Suivi gynécologique, proctologique, consultation anti tabac…
Aide à la procréation assistée
Grossesse et VIH en 2006
Nombre de patientes %
SIDA 3 18
Formes mineures 2 12
Asymptomatiques 12 70
Traitement ARV systématique, pas d’enfant contaminé depuis 1997
Surveillance des AES
410430
368
434 417389
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Médecins du travail - activité 2006
Évolution des déclarations
282
224
273257 254
67
676371 71
53 59
69
6459
0
50
100
150
200
250
300
2002 2003 2004 2005 2006
piqûres
coupures
projections
Bilan des AESRennes - Hôpitaux publics et privés
Traité Non traité Total
2004 13
749 62
2005 13 5 32 45
Tableau 1 : Traitement anti-VIH
2004 : 04 à terme 2005 : 04 à terme02 stop à 48h (réévaluation référent) 02 stop à 48h (réévaluation
référent)01 stop pour effets secondaires
Un suivi coordonné ville-hôpital = une bonne communication à triple
sens !
Volonté de l’équipe hospitalière de « partager »
Volonté du médecin traitant de « participer »
Volonté du patient et information sur « qui fait quoi »
Un suivi commun équipe hospitalière / Médecin traitant : La mise sous traitement
Suivi rapproché/équipe spécialisée– Education thérapeutique avant mise sous
traitement 3 séances ?
– Suivi rapproché/effets secondaires J3 (téléphone), J15, M1
Suivi médecin traitant– M2
Equipe hospitalière– M3 puis tous les 3 mois la 1ère année
Médecin traitant– Une fois par mois ?
Fréquence des dix pathologies les plus fréquemment déclarées chez l’ensemble des
patients suivis (tous recours confondus)
Consultations Patients concernés
Dépression 50 48
Candidose oropharyngée 17 16
Myalgie 13 13
Herpès 11 9
Condylomes ano-génitaux 6 6
Rhinopharyngite 5 5 Leucoplasie chevelue de la langue 5 5
Psoriasis 5 5 Candidose oesophagienne 4 4
Un suivi commun équipe hospitalière / Médecin traitant : Avant la mise sous
traitement
Suivi en ville Tous les 4 à 6 mois, clinique et biologique
Suivi annuel en équipe spécialisée Discussion des avancées sur les
connaissances
Recherche VIH/SIDA
Développement de nouveaux médicaments– Gestion des effets secondaires à long
terme Vaccin ? Immunothérapie ? Prévention ?
– Individuelle– Collective– Comment modifier les comportements ?
Des ARV efficacesDes ARV efficaces
Les nouveaux ARV 2006-2007:Les nouveaux ARV 2006-2007:– IP : TMC 114 (Darunavir ou prézista)IP : TMC 114 (Darunavir ou prézista)– INNRTI : TMC 125 (étravirine), TMC 278 INNRTI : TMC 125 (étravirine), TMC 278 – Inhibiteurs d’entrée ou de fusion : Inhibiteurs d’entrée ou de fusion :
MaravirocMaraviroc Ou T20Ou T20
– Inhibiteurs d’intégraseInhibiteurs d’intégrase MK 0518, ratelgravir ou isentressMK 0518, ratelgravir ou isentress ElvitegravirElvitegravir MK …MK …
– Nouvelles stratégies adaptées à l’observanceNouvelles stratégies adaptées à l’observance
Caractéristiques à BLCaractéristiques à BL
DRV - TITAN MVC - MOTIVATETMC125 - DUET RAL - BENCHMRCK
Naifs LPV, Naifs ENF, DRV, TPV
1/3 Naïfs d’IP
mutations majeures
IP : 0
ENF nonautorisé
Multi - echec
>10 ARV Chez > 80 %
> 4 mutations majeures IP
> 60 %
> 2 mutations IAS INNTI
> 40 %
% ENF dans TO
46% (TMC125) ,
47% (placebo)
Multi - échec
10 mutations IP IAS
1 mutation INNTI IAS
% ENF dans TO
entre 39% et 46%
Multi - echec
12 ARV en mediane
95% resitance à > 2 IP
% ENF dans TO37.9% (RAL)
37.6% (placebo)
Réponse virologique Réponse virologique % patients < 50 copies/ml% patients < 50 copies/ml
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
0
10
20
30
40
50
60
70
DRV - TITAN MVC - MOTIVATETMC125 - DUET RAL - BENCHMRCK
S48 (ITT-TLOVR)
7160 59
41 45,5
16,7
63 34
S24 (ITT-TLOVR)
S48 (ITT-NC=F)
S24 (ITT-NC=F)
Suivi immuno-virologique des 983 patients (file active)
Stade de la maladie Nombre de CD4/mm3 Charge virale copies/ml
SIDA 22% <50 3,3% <200 72,9%
50 - 200 5% 200 - 4 000 9,9%
Formes mineures 17% 200 - 350 15,9% 4 000 - 10 000 3,4%
350 - 500 25,3% 10 000 - 50 000 6,9%
Asymptomatiques 61% >500 50,5%50 000 - 100 000 3,2%>100 000 3,7%
NB : 3,7% des patients ont des CD4<200mm3 et une charge virale > 10 000 copies
SIDA et DECES - SMIRM
0
5
10
15
20
25
30
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Patients décédés Nouveaux cas SIDA
Transplantation hépatique chez les patients co-infectés VHC-VIH
Depuis Janvier 2001 à octobre 2007 : 21 patients VIH+ greffés pour– Cirrhose sévère liée au VHC (n=17)– CHC sur cirrhose liée au VHC (n=4)
Récidive VHC sur le greffon (au minimum A1F2) : – 4/21 (19%)– n’est pas significativement différent du taux de récidive de la population
VHC+/VIH- Infection par le VIH virologiquement contrôlée après TH : 20/21 (95%)
Décès : 4/21 (19%)– Causes de décès variées
Cirrhose VHC sur greffon, abandon traitement ARV Insuffisance cardiaque post-opératoire secondaire à HTAP majeure Rejet humoral + chronique, infections récurrentes Pancréatite, infection invasive à Candida
Survie : légèrement inférieure (non significativement différente) à celle des sujets VHC+VIH- greffés pendant la même période
0
,2
,4
,6
,8
1
0 365,25 730,5 1095,75 1461 1826,25 2191,5
Probabilité de survie à 1 an : 83%Probabilité de survie à 3 ans : 75%Probabilité de survie à 5 ans : 75%
Les référentiels
Rapport d’experts actualisé tous les deux ans
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/yeni_sida/rapport_experts_2006.pdf
Activités de la Société Française de lutte contre le SIDA (SFLS): http://www.sfls.aei.fr/
Les futurs COREVIH
Les futurs COREVIH
0
200
400
600
800
1000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Patients suivis en consultation* Patients suivis en Hôp.de jour* Patients hospitalisés*
Recourt au soins service de MI – CHU Rennes