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Prise en charge d’une Prise en charge d’une lipothymie ou syncope lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence Dr Raybaud Florence CHU Nice CHU Nice

Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

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Page 1: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Prise en charge d’une Prise en charge d’une lipothymie ou syncopelipothymie ou syncope

Dr Raybaud FlorenceDr Raybaud Florence

CHU NiceCHU Nice

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DéfinitionDéfinition

SyncopeSyncope : perte de connaissance complète, : perte de connaissance complète, brutale et brève avec chute par suppression du brutale et brève avec chute par suppression du tonus postural et récupération spontanéetonus postural et récupération spontanée=> diminution de plus de 50% du débit cérébral=> diminution de plus de 50% du débit cérébral

LipothymieLipothymie : malaise passager avec impression : malaise passager avec impression angoissante d’évanouissement imminent, tête vide angoissante d’évanouissement imminent, tête vide accompagné de bourdonnement d’oreille et accompagné de bourdonnement d’oreille et brouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueursbrouillard visuel, +/- nausées, pâleur, sueurs

=> forme mineure de syncope (même signification)=> forme mineure de syncope (même signification)

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

1- Interrogatoire1- Interrogatoire => => Reconnaître le malaiseReconnaître le malaise (cf définition) (cf définition) => => Caractéristiques Caractéristiques

– FréquenceFréquence : date 1 : date 1erer, récidive, nbre, récidive, nbre– Circonstances de survenueCirconstances de survenue: effort, orthostatisme, : effort, orthostatisme,

changement de position, émotion, toux, miction, changement de position, émotion, toux, miction, défécation, péri-prandiale ou à jeun…défécation, péri-prandiale ou à jeun…

– Facteur déclenchantFacteur déclenchant de chaque malaise de chaque malaise– Modalité de fin de malaiseModalité de fin de malaise: récupération rapide ou : récupération rapide ou

torpeur post-critique +/- amnésie post-critiquetorpeur post-critique +/- amnésie post-critique

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

1- Interrogatoire1- Interrogatoire => => Caractéristiques Caractéristiques

– Les signes accompagnateursLes signes accompagnateurs : :• Signes précurseurs : palpitations, faim, sueursSignes précurseurs : palpitations, faim, sueurs• Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible, Signes ins. Circul° : pâleur intense, pouls absent ou faible,

TA imprenable, BDC inaudiblesTA imprenable, BDC inaudibles• Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque, Mouvements anormaux: agitation, crise tonico-clinque,

mvts convulsifs, révulsion occulairemvts convulsifs, révulsion occulaire• Perte d’urinesPerte d’urines• Morsure de langue (latérale ou à la pointe)Morsure de langue (latérale ou à la pointe)• Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir Traumatisme lors de la chute : plie de face, du cuir

chevelu..chevelu..

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

1- Interrogatoire1- Interrogatoire

=> => ATCD personnelsATCD personnels : : de syncope, palpitations de syncope, palpitations (TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD (TDR, ECG), Toxiques (OH, drogue..), notion de TC, ATCD cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de cardiaque ou neurologique, TRT++ (collyre..), ATCD de PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète.PM ou DAI (carnet), ATCD Chirurgicaux, Diabète.

=> => ATCD familiauxATCD familiaux : : de syncope et de mort de syncope et de mort subite subite évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du évoquant CMH, QT long congénital, Trouble du rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV rythme Ventriculaire grave (DVDA, Brugada, FV idiopathique..)idiopathique..)

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

1 - Interrogatoire1 - Interrogatoire => => Eliminer les fausses syncopesEliminer les fausses syncopes

- - Métabolique et intoxMétabolique et intox : contexte particulier et assez longue : contexte particulier et assez longue => Intoxication (CO, OH ..)=> Intoxication (CO, OH ..)

=> Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS)=> Trouble métabolique (hypoglycémie, Ca++, GDS)

- - Neuro et psyNeuro et psy => Épilepsie (aura, cri, morsure lat. , tonico-clonie, amnésie, => Épilepsie (aura, cri, morsure lat. , tonico-clonie, amnésie,

obnubilation post-critique). Absence => parfois + chuteobnubilation post-critique). Absence => parfois + chuteMAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue). MAIS Syncope + clonie, urine et morsure pointe de langue). => Attaque de panique : cortège fonctionnel++ => Attaque de panique : cortège fonctionnel++

(dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances)(dyspnée, eructations, palpitations, sueurs et criconstances) => Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers=> Hystérie : pas de vraie PDC et assez longue + un tiers => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack => Narcolepsie (sommeil sans chute), Catalepsie et Drop-attack

-- Syndrome de Ménière Syndrome de Ménière : vertige rotatoire + nystagmus: vertige rotatoire + nystagmus

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

2 – Examen clinique complet:2 – Examen clinique complet: Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras), Cardio-vasculaire:TA (debout, 10mn, 2bras),

Ausc.cardio-vasculaire Ausc.cardio-vasculaire et Neurologique /ORLet Neurologique /ORL

3 - ECG +++3 - ECG +++ 4 - Biologie de départ4 - Biologie de départ : : K+, CA+, glycémie, K+, CA+, glycémie,

CPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDSCPK, créatinémie … +/- OH, CO, GDS

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

ECGECG=> TDR per-critique (lent ou rapide)=> TDR per-critique (lent ou rapide)

=> Anomalies suggestives :=> Anomalies suggestives : - - DS = DS = pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP)pause post-ESA plus que compensatrice (>2PP)

- BAV = BAV1, BB et HBB - BAV = BAV1, BB et HBB nb: des QRS fins n’éliminent pas un BAV nb: des QRS fins n’éliminent pas un BAV

- TDR SV rapide : WPW - TDR SV rapide : WPW - TDR V : - TDR V :

* cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA)* cardiopathie G (IDM, CMH..) ou Dte (DVDA) témoin d’une cardiopathie : BB, ondes T-, ondes témoin d’une cardiopathie : BB, ondes T-, ondes Q..Q..

* sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada) * sans cardiopathie : QT long, ST V1V2 (Brugada)

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BBD + HBAGBBD + HBAG

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WPWWPW

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QT anormalQT anormal

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BrugadaBrugada

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BrugadaBrugada

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Causes cardiaques/ EFFORTCauses cardiaques/ EFFORT

Obstruction VG :Obstruction VG :RAo, CMO, ObstructionRAo, CMO, Obstructionde prothèse valvulairede prothèse valvulaireMyxome OG et autre tumeurMyxome OG et autre tumeur

Obstruction VD :Obstruction VD :CMP congénitale (tétralogie Fallot,CMP congénitale (tétralogie Fallot,Syndrome de Eisenmeger)Syndrome de Eisenmeger)CMP : EP, RP, HTAP, TamponnadeCMP : EP, RP, HTAP, Tamponnade

Troubles du rythmeTroubles du rythme

Arythmie lente :Arythmie lente :DS, BAV, An PMDS, BAV, An PMArythmie rapide:Arythmie rapide:TDR SV, TV, TDPTDR SV, TV, TDPNb arythmie iatrogène (digoxine)Nb arythmie iatrogène (digoxine)

Tensionnelle : Tensionnelle :

HypoTA orthostatiqueHypoTA orthostatiqueVaso-VagalVaso-VagalHRSCHRSCAutres reflexogènesAutres reflexogènesToux, déglutition, douleur,Toux, déglutition, douleur,Post-prandialePost-prandialeGrossesseGrossesse

PDC non cardiologiquesPDC non cardiologiques

SNC = Epilepsie et psySNC = Epilepsie et psy

Drop-attackDrop-attack

Métaboliques et toxiquesMétaboliques et toxiques

ECG, EPP, Holter, CPM, dosage digoxine

=> TA, Tilt test, MSC

=> ECHO+++

=> EEG, TDM, Doppler, Bio

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Orientation étiologiqueOrientation étiologiqueSyncope cardiaque d’effort:Syncope cardiaque d’effort:1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO1- Rétrécissement aortique : souffle cardiaque, Dc ECHO

=> chirurgical=> chirurgical2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO 2- Cardiopathie Obstructive: souffle, Dc ECHO

=> médical BB, PM, rare chir.=> médical BB, PM, rare chir.3 – Autres : Tétralogie de Fallot , HTAP (EP, Ive) …3 – Autres : Tétralogie de Fallot , HTAP (EP, Ive) …

Syncope cardiaque posturaleSyncope cardiaque posturale1- Myxome de l’oreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++1- Myxome de l’oreillette : +/- souffle … ECHO, ETO++

=> chirurgie=> chirurgie2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation2- Thrombose OG: ECHO, ETO++ =>anticoagulation3- autres tumeurs3- autres tumeurs

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Orientation étiologiqueOrientation étiologiqueSyncope cardiaque spontanée:Syncope cardiaque spontanée:

1- TDR lent : 1- TDR lent :

- Dysfonction sinusale- Dysfonction sinusale

- BAV- BAV

2 – TDR rapide :2 – TDR rapide :

- Fibrillation atriale, Flutter atrial- Fibrillation atriale, Flutter atrial

- Tachycardie jonctionnelle- Tachycardie jonctionnelle

- TV, TDP, FV- TV, TDP, FV

=> ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale, => ECG, Holter, Electrophysiolgie +++ (Fonction sinusale, temps de conduction du NAV et MSC) temps de conduction du NAV et MSC)

=> TRT médical +/ PM et DAI=> TRT médical +/ PM et DAI

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Orientation étiologiqueOrientation étiologiqueSyncope d’origine circulatoireSyncope d’origine circulatoire

1- HypoTA orthostatique 1- HypoTA orthostatique

( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique) ( - 30 mmHg systolique et -20 mmHg diastolique)

=> Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne, => Iatrogène +++, neuropathie, endocrinienne, hypovolémie ou Ive. hypovolémie ou Ive.

=> TRT médical (contention, Gutron..)=> TRT médical (contention, Gutron..)

2- Syncopes reflexes2- Syncopes reflexes- Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..)Vaso-vagale => Tilt Test (trt : recommandations, BB..)- HRSC => MSC (PM DDD)HRSC => MSC (PM DDD)- Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle, Toux, déglutition, douleur, post-mictionnelle,

endoscopie …endoscopie …

3 – Grossesse : compression de la Veine cave3 – Grossesse : compression de la Veine cave

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostique

4 – Synthèse 4 – Synthèse a – Anomalie ECG per-critique = Dca – Anomalie ECG per-critique = Dc

b – Résolution sans Dc ECG per-critique b – Résolution sans Dc ECG per-critique

voir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Biovoir âge / TA / aN ECG / ECHO Cardio +++/ Bio

et selon contexte SI SYNCOPE : poursuivreet selon contexte SI SYNCOPE : poursuivre

vers vers Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test …Holter, ECG HA, EEP, Ergo, Tilt test …

Discuter : Discuter : EchoDoppler Vx Cou, EEG, TDMEchoDoppler Vx Cou, EEG, TDM

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Orientation diagnostiqueOrientation diagnostiqueSelon l’âge Selon l’âge

- jeune : éliminer une épilepsie => EEG- jeune : éliminer une épilepsie => EEG

stt vagal => Tilt teststt vagal => Tilt test

ou Dc rare ou Dc rare (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … (WPW, QT long, Brugada, DVDA, CMH … ))

- - âge moyen : coronaropathie ? CMP? âge moyen : coronaropathie ? CMP?

=> Echo, Ergo, Holter, EEP, TT=> Echo, Ergo, Holter, EEP, TT

- âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++) - âgé : stt TDR et CMP ou TA (hypoTA ortho ++)

=> Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin=> Echo, Holter, EEP et TA, Tilt test en fin

CCL : 30% de syncope inexpliquéesCCL : 30% de syncope inexpliquées

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Les Troubles du RythmeLes Troubles du RythmeCardiaqueCardiaque

Dr Raybaud FlorenceDr Raybaud Florence

CHU NiceCHU Nice

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Les Troubles du RythmeLes Troubles du RythmeCardiaqueCardiaque

I - RAPPELI - RAPPEL II - DESCRIPTION ECGII - DESCRIPTION ECG III – SYMPTOMESIII – SYMPTOMES IV – ETIOLOGIESIV – ETIOLOGIES V - DIAGNOSTICV - DIAGNOSTIC VI - TRAITEMENTVI - TRAITEMENT

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I – Rappel : le cœurI – Rappel : le cœur

OreilletteDroite

VentriculeDroit

OreilletteGauche

VentriculeGauche

ValveTricuspide

Valve SigmoïdePulmonaire

ValveMitrale

Valve SigmoïdeAortique

Septum

Auricule D et G => Auriculaire=> Auriculaire

=> Atrial=> Atrial

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La conduction électrique La conduction électrique cardiaquecardiaque

Noeud sinusal

Faisceau de His

Branche droite dufaisceau de His

Branche gauche dufaisceau de His

Réseau de PurkinjeNoeud AV

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L'électrocardiogrammeL'électrocardiogramme

Noeud sinusal

Faisceau de His

Noeud AV

Onde P

Complexe QRS

Onde T

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Cycle cardiaqueCycle cardiaque

Systo

le

auric

ulai

re

EC

GP

RE

SS

ION

S

OreilletteGauche

Aorte

VentriculeGauche

P

R

SQ

T

Systo

le

vent

ricul

aire

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Propriétés électriquesPropriétés électriques

Noeud sinusal

Faisceau de His

Noeud AV

L’excitabilité cardiaque a sa source

1- le pacemaker physiologique = NS2- si panne du NS = relais ou échappement

- oreillette- NAV = jonction- His- Branche- Purkinje- ventricule

+ lent+ instable

3- Accélération possible des relais Ex : rythme jonctionnel actif 4- le rythme sinusal => onde P + en D1AVL

sens OD -> OG => onde P+ en D23AVF

sens haut -> bas 5 – Onde P rétrograde = + D1AVL et – D23AVF

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Propriétés électriquesPropriétés électriques

Noeud sinusal

Faisceau de His

Noeud AV

La conduction de l’électricité cardiaquese fait à travers des structures successives

NS => Oreillettes => NAV => HIS => BranchesPurkinje

Propriétés : Vitesse et Périodes réfractaires

1- Bloc fonctionnel (tachycarde dépendant) - filtre du NAV - bloc de branche

2- La conduction possible en rétrograde V -> A

3- Faisceau accessoire - si conduction antérograde = syndrome de Wolff-Parkinson-White onde delta visible sur ECG- si conduction uniquement retrograde kent caché / ECG en RS normal

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Propriétés électriquesPropriétés électriques

Noeud sinusal

Faisceau de His

Noeud AV

Innervation neurovégétative

=> Connexions entre le sympathique et le vague Au niveau du NS Au niveau du NAV

A l’effort = accélération RS et amélioration de la conduction AV ex TJ de repos 180/mn TJ si stress 200-220/mn

Coups de frein vagal = bradycardie sinusale +/- BAV

Utilisation des manœuvres vagales : pour le diagnostic des tachycardies

= MSC; pression occulaire; Valsava= Striadyne*

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Propriétés électriquesPropriétés électriques

Mécanisme des troubles du rythme

Hyper-automaticité

- anti-arythmique- cautérisation du foyer

Réentrée en micro ou macro circuits

- interruption par stimulation- cautérisation d’une partie du

circuit = guérison

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L'Electrocardiogramme (ECG)L'Electrocardiogramme (ECG)

L'ECG normalL'ECG normal

300 150 100 75 60 50 1 petit carreau = 0.04 sec (vit. 25mm/sec)

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L'Electrocardiogramme (ECG)L'Electrocardiogramme (ECG)

Echappement et extra-systolesEchappement et extra-systoles

Echappement

Extra- systole

65 / mn

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L'Electrocardiogramme (ECG)L'Electrocardiogramme (ECG)

QRS fin et largeQRS fin et large

Le QRS est finLe QRS est fin ( (≤≤ 0,08 sec = 2 petits carreaux) 0,08 sec = 2 petits carreaux)

Si l’influx électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte Si l’influx électrique part au-dessus du NAV ou du NAV et emprunte les 2 branches D+Gles 2 branches D+G

1- ESV 2 - BB

Le QRS est largeLe QRS est large 1 - Si l’influx part directement du 1 - Si l’influx part directement du ventriculeventricule

2 - Si l’influx par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des 2 - Si l’influx par au-dessus du NAV ou du NAV avec une des 2 2 branches bloquéebranches bloquée (bloc organique ou fonctionnel) (bloc organique ou fonctionnel)

3 – s’il existe une voie accessoire (WPW)3 – s’il existe une voie accessoire (WPW)

3 - WPW

Page 33: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

II – Description ECG II – Description ECG Troubles du rythme rapidesTroubles du rythme rapides

A – A – les Extra-systolesles Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) (ESA, ESJ, ESV)

Atriales, jonctionnelles et ventriculairesAtriales, jonctionnelles et ventriculaires

B - B - les troubles du rythme de l’oreilletteles troubles du rythme de l’oreillette

Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA)Fibrillation atriale, flutter atrial (fa et FlA)

C – C – les troubles du rythme jonctionnelsles troubles du rythme jonctionnels (TJ) (TJ)

Tachycardie jonctionnelleTachycardie jonctionnelle

D – D – les troubles du rythme ventriculairesles troubles du rythme ventriculaires (TV, FV) (TV, FV)

Tachycardie et fibrillation ventriculaireTachycardie et fibrillation ventriculaire

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II – Description ECGII – Description ECG

A – A – les Extra-systolesles Extra-systoles (ESA, ESJ, ESV) (ESA, ESJ, ESV)

DéfinitionDéfinition : : un battement cardiaque arrivant avant le un battement cardiaque arrivant avant le

battement prbattement préévu du nœud sinusalvu du nœud sinusal

1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin1 - ESAtriale : une onde P avant un QRS fin 2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant2 - ESJonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant 3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant3 - ESVentriculaire : un QRS large sans onde P avant

BigéminismeBigéminisme : : 1 ES sur 2 battements1 ES sur 2 battements

TrigéminismeTrigéminisme : : 1/3 …..1/3 …..

DoubletDoublet : : 2 ES2 ES TripletTriplet : : 3 ES3 ES et > 3et > 3 : : une salve une salve

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II – Description ECG II – Description ECG

A – les Extra-systolesA – les Extra-systoles

ESA

ESJ

ESV

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A – les Extra-systolesA – les Extra-systolesESV

Repos post ES

Slave Ventriculaire

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II – Description ECG II – Description ECG

B - les Troubles du Rythme SVB - les Troubles du Rythme SV

1 – la fibrillation atriale (fa)1 – la fibrillation atriale (fa)

DéfinitionDéfinition : : disparition des ondes P qui sont remplacées par une disparition des ondes P qui sont remplacées par une ondulationondulation (trémulation) (trémulation) anarchiqueanarchique de la ligne de base de de la ligne de base de 400 à 600/mn 400 à 600/mn

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel 1- trémulation très fine => dysfonction sinusale1- trémulation très fine => dysfonction sinusale

2 - trémulation très ample => tachysystolie ou 2 - trémulation très ample => tachysystolie ou flutterflutter

NBNB : : le rôle du NAV est de le rôle du NAV est de filtrer les influxfiltrer les influx très rapides venant des très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn oreillettes pour protéger les ventricules. Selon l’âge, une fa à 600/mn donnera une fréquence variable des donnera une fréquence variable des ventricules irréguliers ventricules irréguliers ex: 200- ex: 200-

250/mn ou 100/mn250/mn ou 100/mn

Page 38: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Troubles du rythme Troubles du rythme supra-ventriculairessupra-ventriculaires

Fibrillation auriculaire (FA) : Fibrillation auriculaire (FA) : – tachycardie atriale anarchiquetachycardie atriale anarchique

– > 400 > 400 minmin-1-1

Foyersd’hyperexcitabilité

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II – Description ECGII – Description ECG

B - les Troubles du Rythme SVB - les Troubles du Rythme SV

22 – – le Flutter Atrialle Flutter Atrial (FlA) (FlA)

DéfinitionDéfinition : : disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne disparition des ondes P qui sont remplacées par une ligne

de base en de base en dent de scie à 300/mn dent de scie à 300/mn (circuit dans l’oreillette Dte) (circuit dans l’oreillette Dte)

=> en D2D3AVF et P’ + en V1=> en D2D3AVF et P’ + en V1

NBNB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un : le rôle du NAV est de filtrer les influx. la fréquence des ventricules est un

sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 ..sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 ..

ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

Page 40: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Troubles du rythme Troubles du rythme supra-ventriculairessupra-ventriculaires

Flutter auriculaire : Flutter auriculaire : – tachycardie atrialetachycardie atriale

– 300 300 minmin-1-1 – Conduction dans le NAV 4/1 Conduction dans le NAV 4/1

Court-circuit dans l’OD

Page 41: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Flutter auriculaire :Flutter auriculaire :

Conduction 2/1

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II – Description ECGII – Description ECG

B - les Troubles du Rythme SVB - les Troubles du Rythme SV

33 – – La tachycardie atriale ou La tachycardie atriale ou

tachysystolie atriale tachysystolie atriale (TSA) (TSA)

DéfinitionDéfinition : : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’ disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’

rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyerrapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyer

NBNB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 .. : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 ..

ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé

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TSATSA

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II – Description ECG II – Description ECG

C – C – Les Troubles du Rythme JonctionnelsLes Troubles du Rythme Jonctionnels (TJ) (TJ)

DéfinitionDéfinition : : disparition des ondes P sinusales qui sont disparition des ondes P sinusales qui sont

remplacées par une tachycardie régulière à remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn180/mn

avec avec QRS finsQRS fins

MécanismeMécanisme : : court-circuit court-circuit

dans le NAV ou par dans le NAV ou par

un faisceau supplémentaire un faisceau supplémentaire

(kent ou syndrome de (kent ou syndrome de

Wolff-Parkinson-White)Wolff-Parkinson-White)

Circuitpar Kent

Circuit dans le NAV

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Troubles du rythme supra-Troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires

Tachycardie jonctionnelleTachycardie jonctionnelle : : – tachycardie avec QRS fins à 180/mn tachycardie avec QRS fins à 180/mn – Ondes P’ rétrogrades cachées dans le QRSOndes P’ rétrogrades cachées dans le QRS

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Troubles du rythme supra-Troubles du rythme supra-ventriculairesventriculaires

Syndrome de WPWSyndrome de WPWEspace court entre P et QRSEspace court entre P et QRS

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II – Description ECG II – Description ECG

D – les troubles du rythme ventriculairesD – les troubles du rythme ventriculaires

1- Tachycardie ventriculaire (TV)1- Tachycardie ventriculaire (TV)

Définition: Définition: tachycardie des ventricules avec tachycardie des ventricules avec QRS larges et QRS larges et

réguliersréguliers (>100/mn => 300/mn) (>100/mn => 300/mn)

Foyer d’hyperexcitabilité

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II – Description ECG II – Description ECG

1- Tachycardie ventriculaire (TV)1- Tachycardie ventriculaire (TV)

Page 49: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

II – Description ECG II – Description ECG

1- Tachycardie ventriculaire (TV)1- Tachycardie ventriculaire (TV)

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II – Description ECG II – Description ECG

D – les troubles du rythme ventriculairesD – les troubles du rythme ventriculaires

2- Fibrillation ventriculaire (FV)2- Fibrillation ventriculaire (FV)Définition Définition : : tachycardie anarchique des ventricules avec des tachycardie anarchique des ventricules avec des

complexes larges très désorganiséscomplexes larges très désorganisés

Ce trouble du rythme est si rapide Ce trouble du rythme est si rapide

qu’aucune systole ne peut qu’aucune systole ne peut

s’effectuer = arrêt cardiaques’effectuer = arrêt cardiaque

Foyerd’anarchie électrique

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FVFV

Page 52: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

II – Description ECG II – Description ECG

Difficulté de diagnostic des tachycardiesDifficulté de diagnostic des tachycardies

1- L’ ACTIVITE VENTICULAIRE - Fqce- Régularité ou non- largeur des QRS- polymorphisme des QRS

2- L’ACTIVITE ATRIALE P + ou – en D2D3AVF , f, F, P’

3 – Etude de la relation A et V A=V , A >V ou V >A

4 – Manœuvres vagales si besoin

A >V => origine SV

V >A => origine V

A=V => Tachy sinusale, TSA 1/1, TJ, TV (onde P retro 1/1)

Page 53: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

II – Description ECG II – Description ECG

Difficulté de diagnostic des tachycardiesDifficulté de diagnostic des tachycardies

Si QRS Fins

Fa, FlA ou TSA

Tachycardie jonctionnelle

Si QRS Larges*

Fa, FlA ou TSA

Tachycardie jonctionnelle

+ Bloc de Branche ou WPW

Tachycardie ventriculaire

* Nb : si ATCD d’infarctus du myocarde => forte probabilité de TV

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II – Description ECG II – Description ECG

Difficulté de diagnostic des tachycardiesDifficulté de diagnostic des tachycardies

Si QRS Fins Eliminer TV

QRS irréguliers Eliminer TJ => reste fa, FlA et TSA à conduction variable

Diagnostic fait sur analyse ligne iso entre 2 QRS plus lents

QRS réguliers Eliminer la fa => reste FlA et TSA 2/1 ou TJ

STRIADYNE* # ralentie les QRS si FlA et TSA => analyse rythme # arrête la TJ (réduction = sinusal )

Si QRS larges Rien n’est éliminé

QRS irréguliers Eliminer TJ et TV => reste fa, FlA et TSA à conduction variable

QRS réguliers Eliminer la fa => reste Fla e TSA 2/1, TJ et TV

STRIADYNE* sur la TV = ne fait rien ! (avec malaise vagal)

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II – Description ECG II – Description ECG

Test à la Striadyne*Test à la Striadyne*

½ ou 1 ampoule IV très rapide (1 amp 20mg/2ml) (bolus + flush de la perfusion+++)

Avec ECGCI Asthme

Si pause = coup de poing sternal / Atropine

Si ralentissement QRS transitoire => SV

Si réduction = Tachycardie Jonctionnelle

Si rien => TV ou inefficacité de la Striadyne*

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II – Description ECG II – Description ECG

Troubles du rythme lentsTroubles du rythme lents

AA - - Dysfonction sinusaleDysfonction sinusale

B - B - Bloc auriculo-ventriculaireBloc auriculo-ventriculaire

1- BAV 11- BAV 1

2- BAV 22- BAV 2

3 - BAV 33 - BAV 3

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Troubles du rythme lentsTroubles du rythme lents

A - A - Dysfonctions sinusalesDysfonctions sinusales

Pause sinusalePause sinusale

Bradycardie sinusale < 50/mnBradycardie sinusale < 50/mn

Echappement JonctionnelEchappement Jonctionnel

DéfinitionDéfinition : absence d’onde P ou ralentissement de P

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B - B - Blocs Auriculo-VentriculairesBlocs Auriculo-Ventriculaires

BAV 1BAV 1 : bloc du 1 : bloc du 1erer degré degré – allongement de l'intervalle PR allongement de l'intervalle PR – > 0.2 secondes> 0.2 secondes

Page 59: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Blocs Auriculo-VentriculairesBlocs Auriculo-Ventriculaires

BAV 2BAV 2 : bloc du 2nd degré : bloc du 2nd degré– type 1 ou Wenckebach type 1 ou Wenckebach : allongement : allongement

progressif du PR jusqu'au blocage d'une progressif du PR jusqu'au blocage d'une onde Ponde P

P non conduiteaux ventricules

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Blocs Auriculo-VentriculairesBlocs Auriculo-Ventriculaires

BAV 2BAV 2 : Bloc du 2nd degré : Bloc du 2nd degré– type 2 type 2 : : une onde P bloquée sans une onde P bloquée sans

allongement préalable de l'intervalle PR allongement préalable de l'intervalle PR BAV avec P/R BAV avec P/R ≤≤ 3/2 3/2

- Haut degré : - Haut degré : BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1…). BAV avec P/R > 3/2 (2/1, 3/1…).

2 P non conduites aux ventricules

Page 61: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Blocs Auriculo-VentriculairesBlocs Auriculo-Ventriculaires

BAV 3 BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc : bloc du 3è degré ou bloc completcomplet– aucune onde P n'est conduite aux ventricules aucune onde P n'est conduite aux ventricules

(blocage de toutes les ondes P)(blocage de toutes les ondes P)– Dissociation totale entre oreillettes et ventricules Dissociation totale entre oreillettes et ventricules

=> échappement ventriculaire=> échappement ventriculaire

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III- SYMPTOMESIII- SYMPTOMES

Troubles du rythme rapidesTroubles du rythme rapides PalpitationsPalpitations Dyspnée, insuffisance cardiaqueDyspnée, insuffisance cardiaque Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV)Lipothymie, syncope, arrêt cardiaque (TV, FV) AngorAngor Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC)Fa et FlA => thrombus atrial => embols (AVC)

Troubles du rythme lentsTroubles du rythme lents Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1)Asymptomatique (dysfonction sinusale, BAV1) Lipothymie, syncope, arrêt cardiaqueLipothymie, syncope, arrêt cardiaque Dyspnée, asthénie, insuffisance cardiaqueDyspnée, asthénie, insuffisance cardiaque

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IV- ETIOLOGIESIV- ETIOLOGIES

Troubles du rythme rapidesTroubles du rythme rapides Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm., Oreillettes = cardiopathie, péricardite, pathologie pulm.,

hyperthyroïdie, idiopathique (alcool).hyperthyroïdie, idiopathique (alcool). Jonction = congénitalJonction = congénital Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain Ventricules = Cardiopathie (IDM+++) ou cœur sain

Troubles du rythme lentsTroubles du rythme lents VieillissementVieillissement Iatrogène (médicaments; ex: digoxine)Iatrogène (médicaments; ex: digoxine) Divers (hyperK+, IDM…)Divers (hyperK+, IDM…)

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V- DIAGNOSTICV- DIAGNOSTIC

Si trouble du rythme permanentSi trouble du rythme permanent=> ECG=> ECG

Si trouble du rythme paroxystiqueSi trouble du rythme paroxystique=> Holter => Holter (ECG sur 24h)/ Reveal*/ (ECG sur 24h)/ Reveal*/

Spiderflash*Spiderflash*

=> Ergométrie=> Ergométrie=> Exploration électrophysiologique=> Exploration électrophysiologique

- test de la fonction sinusale- test de la fonction sinusale

- mesure de la conduction NAV (His)- mesure de la conduction NAV (His) - déclenchement d’une arythmie- déclenchement d’une arythmieA H V

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VI- TRAITEMENTVI- TRAITEMENT

TROUBLES DU RYTHME LENTS TROUBLES DU RYTHME LENTS

1- Prise en charge en urgence (BAV3)1- Prise en charge en urgence (BAV3) => Perfusion d’Isuprel* (5 ampoules 250cc)=> Perfusion d’Isuprel* (5 ampoules 250cc) => Sonde d’entraînement intracardiaque (SIC)=> Sonde d’entraînement intracardiaque (SIC) => Stimulation transthoracique=> Stimulation transthoracique

2- Eliminer une cause curable2- Eliminer une cause curable => Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK=> Arrêt Traitement, phase aigüe IDM, hyperK

3- Si les symptômes persistent3- Si les symptômes persistent => PACEMAKER => PACEMAKER

Page 66: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Systèmes de stimulation Systèmes de stimulation cardiaquecardiaque

STIMULATEUR

Sonde de stimulation auriculaire

Sonde de stimulation ventriculaire

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Système de stimulation Système de stimulation cardiaquecardiaque

Système de communication(télémétrie)

Pile

Circuit

Sonde(s)

Électrode

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SIMPLE CHAMBRE

AAI(R) VVI(R)

Principales familles Principales familles de stimulateurs cardiaquesde stimulateurs cardiaques

Page 69: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Principales familles Principales familles de stimulateurs cardiaquesde stimulateurs cardiaques

DOUBLE CHAMBRE : DDD(R)

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Cas particulier de la stimulation Cas particulier de la stimulation Bi-VBi-V

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Sonde atriale droite

Sonde ventriculaire droite

Sonde ventriculaire gauchevia le sinus coronaire

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Les modes de stimulationLes modes de stimulation : : code à 4 lettrescode à 4 lettres

Lettre 1

A : oreilletteV : ventriculeS : (Single) A ou VD : (Dual) A et VO : aucune

Lettre 4Lettre 3Lettre 2

A : oreilletteV : ventriculeS : (Single) A ou VD : (Dual) A et VO : aucune

T : TriggerI : InhibitionD : Mode synchrone

R : Asservissement (Rate response)

ChambreSTIMULEE

ChambreDETECTEE

Mode deFonctionnement

Asservissement(Capteurs)

Réponse àune détection

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Les modes de stimulationLes modes de stimulation : : code à 4 lettrescode à 4 lettres

A (R)IA

Détection dans l'oreillette

Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une

activité atriale spontanée

AsservissementStimulation dans l'oreillette

V (R)IV

Détection dans le ventricule

Inhibition de la stimulation en cas de détection d'une

activité ventriculaire spontanée

AsservissementStimulation dans le ventricule

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mode "physiologique" (synchronisation AV)

Les modes de stimulationLes modes de stimulation : : code à 4 lettrescode à 4 lettres

D (R)DD

Détection dans les deux cavités

Inhibition de la stimulation (A et/ou V)

en cas de détection d'une activité spontanée

Stimulation ventriculaire déclenchée après

détection ou stimulation de l'oreillette si pas de

ventricule spontané

AsservissementStimulation dans les deux cavités

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Si passage en BAV

Fonctionnement AAIFonctionnement AAI AAI - 60 minAAI - 60 min-1-1 - - Dysfonction sinusale sans BAV Dysfonction sinusale sans BAV

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Fonctionnement VVIFonctionnement VVI

VVI - 60 minVVI - 60 min-1 -1 - - BAV sans dysfonction sinusaleBAV sans dysfonction sinusale

VVI - 60 minVVI - 60 min-1 -1 - BAV et FA permanente- BAV et FA permanente

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As Ap Ap As

Vs Vs Vp Vp

Fonctionnement DDDFonctionnement DDD

DDD - Fréquence minimale 60 minDDD - Fréquence minimale 60 min-1-1

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VI- TRAITEMENTVI- TRAITEMENT

TROUBLES DU RYTHME RAPIDES TROUBLES DU RYTHME RAPIDES 1- Oreillettes (fa, FLA TSA)1- Oreillettes (fa, FLA TSA)

a- Anticoagulation ++ (héparine = >AVK)a- Anticoagulation ++ (héparine = >AVK)

b – en Urgence => si mal supporté = RALENTIR (digoxine*) b – en Urgence => si mal supporté = RALENTIR (digoxine*) TRT Ins card. O2 lasilix ..TRT Ins card. O2 lasilix ..

Rarement CEE en urgence (AG) Rarement CEE en urgence (AG)

cc - Réduction : - Réduction :

- médicaments = antiarythmique (Cordarone*)- médicaments = antiarythmique (Cordarone*)

- choc électrique externe (CEE sous AG) 200-300J- choc électrique externe (CEE sous AG) 200-300J ≥≥ 3 sem AVK ou si plus vite ETO+++3 sem AVK ou si plus vite ETO+++ - FlA = stimulation endocavitaire- FlA = stimulation endocavitaire

d - Préventif: antiarythmiqued - Préventif: antiarythmique e - Curatif : Ablation par radiofréquencee - Curatif : Ablation par radiofréquence f - Palliatif si l’arythmie persiste : ralentir le NAVf - Palliatif si l’arythmie persiste : ralentir le NAV

(Digoxine*) (Digoxine*)

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Ablation par radiofréquenceAblation par radiofréquence

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VI- TRAITEMENTVI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDESTROUBLES DU RYTHME RAPIDES

2- Jonctionnel (TJ)2- Jonctionnel (TJ)

a- a- RéductionRéduction : => Manœuvres vagales ou Striadyne* : => Manœuvres vagales ou Striadyne*

Si récidive sub-intrante = Isoptine* Si récidive sub-intrante = Isoptine*

b – Préventifb – Préventif : Rien si rare, antiarythmique : Rien si rare, antiarythmique

c – Curatifc – Curatif : radiofréquence : radiofréquence

3 - Ventricules (TV, FV)3 - Ventricules (TV, FV) a- a- Réduction :Réduction : - médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..) - médicamenteuse (Xylocaïne, Cordarone..)

- CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque - CEE sous AGale ou si arrêt cardiaque

- stimulation endocavitaire (overdrive)- stimulation endocavitaire (overdrive)

=> si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE=> si mal supporté = O2, xylocaïne, Mag., CEE

=> si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav.=> si supporté = O2, xylocaïne, passage en cardio => réduction endocav. b – Préventifb – Préventif : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..) : antiarythmique (Cordarone*;, BBloquants..)

si risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantablesi risque de Mort Subite : DAI (Défibrillateur automatique implantable

c – Curatifc – Curatif : radiofréquence : radiofréquence

Page 80: Prise en charge dune lipothymie ou syncope Dr Raybaud Florence CHU Nice

Sondes endocavitairesSondes endocavitaires

Défibrillateur

Sonde auriculaire

Sonde ventriculaire

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VI- TRAITEMENTVI- TRAITEMENT TROUBLES DU RYTHME RAPIDESTROUBLES DU RYTHME RAPIDES

3 – Torsade de pointes: 3 – Torsade de pointes:

Isuprel* + Magnésium Isuprel* + Magnésium

=> traiter la cause => traiter la cause

= l’ECG entre 2 crises de TDP= l’ECG entre 2 crises de TDP

- si BAV ou bradycardie = SIC - si BAV ou bradycardie = SIC

= ionogramme : hypoK+ = ionogramme : hypoK+

= arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA ..) = arrêt des trts torsadigènes (digoxine, AA ..)

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VI- TRAITEMENTVI- TRAITEMENT

L’arrêt cardiaqueL’arrêt cardiaque

1- Absence de pouls =>1- Absence de pouls => MCE + VentilerMCE + Ventiler

2 – ECG2 – ECG => asystolie => adrénaline=> asystolie => adrénaline

=> TV/FV => CEE=> TV/FV => CEE

=> BAV => Isuprel* et SIC=> BAV => Isuprel* et SIC