49
Prise en charge initiale d’un traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Prise en charge initialed’un

traumatisme crânien grave

B. ViguéDAR Bicêtre

Page 2: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Amélioration du pronostic vital et

fonctionnel

• mortalité de 50 à 25 %• séquelles faibles de 30 à 50%

• Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999

Page 3: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Comment ? meilleure compréhension de la

physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++

• 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

• Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

• Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie

Page 4: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Balance apports versus besoins

Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO2

PAM Température

Page 5: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

• Modèle de TC chez le rat

– Trauma seul (témoins)– Trauma puis hypoxie-hypotension

Page 6: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

casque

poids

tube en

plexiglas

bloc de

mousse

Page 7: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre
Page 8: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

DS

CL

(²%

)

temps (min)

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

0,1

#*

9060 75 105 120 135 150 165 180

PP

C (

mm

Hg

)

0

20

40

60

80

100

120

140

#*

PIC

(m

mH

g)

0

5

10

15

20

25

30

35#

*

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

TémoinTHH

PA

M (

mm

Hg

)

0

20

40

60

80

100

120

140

0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180

#*

*

temps (min)

Ract,J Neurotrauma,2001

Page 9: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

• PAM• SaO2

•Température

• EtCO2

Pré-hospitalier

Lésions associées

Page 10: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir

des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004

Page 11: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

• Évolution des variablesÉvolution des variables

RésultatsRésultats

Avant Après p

GCS 8±4 7±4 0,01

PAM (mmHg) 90±23 83±23 <0,0001

PAS (mmHg) 128±47 123±34 0,03

SaO2 (%) 93±12 98±4 0,0001

Rouxel,AFAR, 2004

Page 12: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

• Influence sur le devenir (GOS)Influence sur le devenir (GOS)

RésultatsRésultats

Analyse multivariée :

PAM SAMUGCS à l’hôpitalMydriase à l’hôpitalHémoglobine à l’hôpitalGlycémie à l’hôpitalSAPS II

Rouxel,AFAR, 2004

Page 13: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

Page 14: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Les problèmes :

Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations

Page 15: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Importance du contrôle du temps

Page 16: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA

DCD

dépendants

Indépendants

n=11

n=24

n=22 n=19

0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 hDélai

100

50

0

50

100

% p

ati

en

ts

Seelig,1981

Page 17: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Importance du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC = P d’entrée - P de sortie

Page 18: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Autorégulation cérébrale

DSC

PPC(mmHg)

50 150

Page 19: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien

DSC

PPC(mmHg)

50 70

Page 20: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

5 milliosmoles = 95 mmHg

Importance de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++ou aggravation neurologique

sans aggravation de l’hémodynamique

périphérique

Page 21: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Pression osmotique

Na+

H20

1 mosmol/l => 19 mmHg

Page 22: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Traitement de l’HTIC

4h

Attention, pas d’utilisation chronique

Page 23: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

A l’arrivée à l’hôpital

Page 24: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Traumatisé crânien=

Traumatisé comme un autre

Page 25: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

Page 26: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN

Page 27: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Bloc opératoire =

Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles

hémostase, etc...

Page 28: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre
Page 29: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Seuils transfusionnels élevés :

Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000

Page 30: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Protocole 1994-1998

• 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place

• Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg

• Mesures PAM, PIC, SvjO2

Page 31: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Résultats

n = 27 Avant Après p*

PAM (mmHg) 79 ± 9 103 ± 10 < 0,001

PI C (mmHg) 25 ± 11 25 ± 14 NS

PPC (mmHg) 53 ± 15 78 ± 10 < 0,001

SvjO2 (%) 56 ± 12 72 ± 7 < 0,001

Vigué, ICM, 1999

Page 32: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

SvjO2 et PIC

Vigué, ICM, 1999

40% des patientsPAM non prédictive3h+4h pour dépister

Page 33: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

15’ 70’ 110’

195’

60’ 90’

De la rue à l’hôpital

De l’hôpital à la PIC

210’

60’

Ouf !

7 heures !!!

Page 34: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Les problèmes

• Temps pour PIC / SvjO2 trop long• PAM mauvais élément prédictif• 40% à risques ischémiques, ….

seulement

Page 35: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale

Protocole 2000-2002

60’ 90’

210’

60’

Ouf !

DTC !

3 heures !!!

Page 36: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Le Doppler transcrânien

Artère cérébrale moyenne

IP = (Vs-Vd) / Vm

Débit = s x Vm

Page 37: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Artère bicipitale Artère carotide externe

Artère carotide interneArtère cérébrale moyenne

200 -160 -120 -80 -40 -0 -

-40 -

200 -160 -120 -80 -40 -0 -

-40 -

Page 38: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

J0 J3

Le Doppler transcrânien

J7

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Page 39: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Matériel et méthodes

• Patients traumatisés crâniens graves (GCS 8)• Protocole :

– Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtention de la PIC et de la SvjO2 (T1).

– DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées

– Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.

• Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.

Page 40: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

RésultatsDopplers anormaux

( n=11 )Dopplers normaux

( n=13 )

Age

T0

33±12

T1 T0

35±12

T1

GCSISS

Lésions TDMDélai arrivée (min)

Délai (min)

DTC anormaux

PAM (mmHg)DTC (cm/s)

VmVdIP

PIC (mmHg)PPC (mmhg)

PPC<70 mmHgSvjO2 (%)

SvjO2 < 55%PaCO2 (mmHg)

Hb (g/dl)

GOS

525III

202±13916±8

11

89±15

30±613±52±0,5

40±512±1

3**

219±96 min

2

105±17*

43±10*25±7,6*1±0,3*32±1373±15n=567±2n=142±511±1

7**20III

142±6420±12

0

89±11

49±13**34±11**1±0,6**

45±6**12±2

1

262±123 min

0

93±19

51±1236±111±0,3

22±10**71±14

n=772±9n=141±611±2

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007

Page 41: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Intérêt du DTC

• Rapide et fiable (peu d’échec).• Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.• Prise en charge initiale :

– Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.– Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence

hémodynamique, bilan des lésions).

Page 42: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

I II

Le Doppler transcrânien

III

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Page 43: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Osmothérapie et Doppler transcrânien

Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book,

1997http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

Page 44: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

L’hémoglobine

Faux ami

Page 45: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

• Adaptation individuelle de la PAM• Eviter de traiter par excès des

patients • Intérêt dans le suivi des patients• Utilisation pré-hospitalière

Intérêt du DTC

Page 46: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

15’ 70’ 110’

195’

60’ 90’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital

210’

60’

DTC

DTC

DTC

Page 47: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Le DTC

Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAMDiagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTCBloc : Scan avant et après

Page 48: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

ConclusionTemps

Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie

Osmolarité

Réflexion autour des moyens de surveillance

Page 49: Prise en charge initiale dun traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)vs services sans RPC

Le respect des RPC en milieu hospitalier

25%

Bulger, CCM, 2002