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Prise en charge initialed’un
traumatisme crânien grave
B. ViguéDAR Bicêtre
Amélioration du pronostic vital et
fonctionnel
• mortalité de 50 à 25 %• séquelles faibles de 30 à 50%
• Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999
Comment ? meilleure compréhension de la
physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++
• 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)
• Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)
• Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)
• Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)
hypotension, hypoxie, hyperthermie
Balance apports versus besoins
Apports: Débit et Hb Besoins: CMRO2
PAM Température
• Modèle de TC chez le rat
– Trauma seul (témoins)– Trauma puis hypoxie-hypotension
casque
poids
tube en
plexiglas
bloc de
mousse
DS
CL
(²%
)
temps (min)
-0,6
-0,5
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
#*
9060 75 105 120 135 150 165 180
PP
C (
mm
Hg
)
0
20
40
60
80
100
120
140
#*
PIC
(m
mH
g)
0
5
10
15
20
25
30
35#
*
Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme
TémoinTHH
PA
M (
mm
Hg
)
0
20
40
60
80
100
120
140
0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180
#*
*
temps (min)
Ract,J Neurotrauma,2001
• PAM• SaO2
•Température
• EtCO2
Pré-hospitalier
Lésions associées
Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir
des patients traumatisés crâniens (n=304)
Rouxel,AFAR, 2004
• Évolution des variablesÉvolution des variables
RésultatsRésultats
Avant Après p
GCS 8±4 7±4 0,01
PAM (mmHg) 90±23 83±23 <0,0001
PAS (mmHg) 128±47 123±34 0,03
SaO2 (%) 93±12 98±4 0,0001
Rouxel,AFAR, 2004
• Influence sur le devenir (GOS)Influence sur le devenir (GOS)
RésultatsRésultats
Analyse multivariée :
PAM SAMUGCS à l’hôpitalMydriase à l’hôpitalHémoglobine à l’hôpitalGlycémie à l’hôpitalSAPS II
Rouxel,AFAR, 2004
Mydriase = Mannitol
Meilleur contrôle de la PAM
Titration de la sédation
Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse
Les problèmes :
Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations
Importance du contrôle du temps
Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA
DCD
dépendants
Indépendants
n=11
n=24
n=22 n=19
0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 hDélai
100
50
0
50
100
% p
ati
en
ts
Seelig,1981
Importance du contrôle de la PAM
PPC = PAM - PIC = P d’entrée - P de sortie
Autorégulation cérébrale
DSC
PPC(mmHg)
50 150
Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien
DSC
PPC(mmHg)
50 70
5 milliosmoles = 95 mmHg
Importance de l’osmothérapie
si mydriase(s) +++ou aggravation neurologique
sans aggravation de l’hémodynamique
périphérique
Pression osmotique
Na+
H20
1 mosmol/l => 19 mmHg
Traitement de l’HTIC
4h
Attention, pas d’utilisation chronique
A l’arrivée à l’hôpital
Traumatisé crânien=
Traumatisé comme un autre
Contrôle ventilatoire
Contrôle circulatoire
Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs
Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo
Pas de SCAN direct
RATE avant SCAN
Bloc opératoire =
Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles
hémostase, etc...
Seuils transfusionnels élevés :
Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000
Protocole 1994-1998
• 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place
• Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg
• Mesures PAM, PIC, SvjO2
Résultats
n = 27 Avant Après p*
PAM (mmHg) 79 ± 9 103 ± 10 < 0,001
PI C (mmHg) 25 ± 11 25 ± 14 NS
PPC (mmHg) 53 ± 15 78 ± 10 < 0,001
SvjO2 (%) 56 ± 12 72 ± 7 < 0,001
Vigué, ICM, 1999
SvjO2 et PIC
Vigué, ICM, 1999
40% des patientsPAM non prédictive3h+4h pour dépister
15’ 70’ 110’
195’
60’ 90’
De la rue à l’hôpital
De l’hôpital à la PIC
210’
60’
Ouf !
7 heures !!!
Les problèmes
• Temps pour PIC / SvjO2 trop long• PAM mauvais élément prédictif• 40% à risques ischémiques, ….
seulement
Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale
Protocole 2000-2002
60’ 90’
210’
60’
Ouf !
DTC !
3 heures !!!
Le Doppler transcrânien
Artère cérébrale moyenne
IP = (Vs-Vd) / Vm
Débit = s x Vm
Artère bicipitale Artère carotide externe
Artère carotide interneArtère cérébrale moyenne
200 -160 -120 -80 -40 -0 -
-40 -
200 -160 -120 -80 -40 -0 -
-40 -
J0 J3
Le Doppler transcrânien
J7
200 -
160 -
120 -
80 -
40 -
0 -
-40 -
Matériel et méthodes
• Patients traumatisés crâniens graves (GCS 8)• Protocole :
– Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtention de la PIC et de la SvjO2 (T1).
– DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées
– Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.
• Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.
RésultatsDopplers anormaux
( n=11 )Dopplers normaux
( n=13 )
Age
T0
33±12
T1 T0
35±12
T1
GCSISS
Lésions TDMDélai arrivée (min)
Délai (min)
DTC anormaux
PAM (mmHg)DTC (cm/s)
VmVdIP
PIC (mmHg)PPC (mmhg)
PPC<70 mmHgSvjO2 (%)
SvjO2 < 55%PaCO2 (mmHg)
Hb (g/dl)
GOS
525III
202±13916±8
11
89±15
30±613±52±0,5
40±512±1
3**
219±96 min
2
105±17*
43±10*25±7,6*1±0,3*32±1373±15n=567±2n=142±511±1
7**20III
142±6420±12
0
89±11
49±13**34±11**1±0,6**
45±6**12±2
1
262±123 min
0
93±19
51±1236±111±0,3
22±10**71±14
n=772±9n=141±611±2
* p< 0,05 entre T0 et T1
** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007
Intérêt du DTC
• Rapide et fiable (peu d’échec).• Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.• Prise en charge initiale :
– Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.– Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence
hémodynamique, bilan des lésions).
I II
Le Doppler transcrânien
III
200 -
160 -
120 -
80 -
40 -
0 -
-40 -
Osmothérapie et Doppler transcrânien
Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book,
1997http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html
L’hémoglobine
Faux ami
• Adaptation individuelle de la PAM• Eviter de traiter par excès des
patients • Intérêt dans le suivi des patients• Utilisation pré-hospitalière
Intérêt du DTC
15’ 70’ 110’
195’
60’ 90’
De la rue à l’hôpital
A l’hôpital
210’
60’
DTC
DTC
DTC
Le DTC
Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAMDiagnostic : Mannitol + Scan urgent
ou Scan décalé
Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTCBloc : Scan avant et après
ConclusionTemps
Hypoxie, Hypotension, Hyperthermie
Osmolarité
Réflexion autour des moyens de surveillance
Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)vs services sans RPC
Le respect des RPC en milieu hospitalier
25%
Bulger, CCM, 2002