Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Elsevier Masson SASTous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

int

Pour citer cet article : Horn M et al., Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriques etétudes des pratiques, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027.

Mis

ea

up

o

Key points

Drug management of agitatments: Theoretical recommepractices

Management of agitation is a frgency departments that often lamong clinicians.There are various practices regathe management of agitations.Guidelines have been proposedconcerning the antipsychotic dragitations in psychiatric conditioclear-cut procedure referring to tdrugs in this situation.Moreover, there is no comparcommonly used medications andsuperiority of efficacy and toleraIn order to accurately assess thtocols must minimize the interfezation and the routine care.Further studies are required inabout medications that have towhich must be based on robusemergency services.

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027

Prise en charge médicamenteuse desagitations aux urgences : recommandationsthéoriques et études des pratiques

[TD$FIRSTNAME]Mathilde [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Horn [TD$SURNAME.E]1,2, [TD$FIRSTNAME]Guillaume[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Vaiva[TD$SURNAME.E]2, [TD$FIRSTNAME]Alexandre [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Dumais[TD$SURNAME.E]1

1. Institut Philippe-Pinel de Montréal, institut universitaire en santé mentale deMontréal, université de Montréal, Montréal, Canada

2. Centre hospitalier universitaire de Lille, laboratoire de neurosciencesfonctionnelles et pathologies, université Lille Nord-de-France, 59037 Lille, France

Correspondance :Mathilde Horn, Centre hospitalier universitaire de Lille, hôpital Fontan, 59037 Lille,[email protected]

Disponible sur internet le :

ion in emergency depart-ndations and studies of

equent problematic of emer-eads to feelings of insecurity

rding the drugs to be used in

by different groups of expertsugs that should be used forns. Nevertheless, there is nohe utilization of intramuscular

ison available between theother drugs, both in terms ofnce.

ese practices, evaluation pro-rence with the service organi-

order to develop guidelinesbe used to handle agitations,t evidence and applicable to

1

Points essentiels

La gestion des états d’agitation constitue une problématiquecourante dans les services d’urgences, suscitant un sentimentd’insécurité auprès du personnel soignant.Ces états d’agitation font l’objet de prises en charge variées ence qui concerne les traitements médicamenteux utilisés.Des Comités d’experts ont donc émis des recommandationssur les traitements psychotropes à utiliser dans les situationsd’agitations liées à des troubles psychiatriques. Néanmoins, iln’apparaît pas de démarche à suivre précise concernant l’uti-lisation des traitements injectables.Par ailleurs, les stratégies médicamenteuses les plusemployées ne bénéficient d’aucune évaluation quant à leurefficacité et leur tolérance par rapport aux autres moléculesdisponibles.Pour évaluer le plus fidèlement possible les pratiques couran-tes, il est nécessaire que les études modifient au minimuml’organisation des services, et les modalités de prise en chargehabituelle.Le développement de nouvelles études apparaît primordialafin de faire émerger des conduites médicamenteuses à tenirpour les agitations, basées sur des preuves expérimentalesrobustes et applicables en pratique courante.

LPM-2580

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027


2

[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1

Objectifs de prise en charge d’un patient agité aux urgences


M Horn, G Vaiva, A Dumais

La gestion des états d’agitation constitue une probléma-tique courante dans les services d’urgences, représentant,selon certains auteurs, jusqu’à 10 % des troubles psychiatriquesrencontrés dans ces services [1,2]. Le DSM-IV définit ces étatspar une agitation psychomotrice associée à un sentiment detension interne [3]. Malgré leur fréquence et le sentimentd’insécurité qu’ils suscitent auprès du personnel soignant,des lacunes persistent quant à la prise en charge (PEC) médi-camenteuse à adopter en urgence. En effet, les études cliniquesvisant à comparer l’efficacité et la tolérance des traitementsmédicamenteux utilisables pour traiter les états d’agitation enurgence sont rares. De plus, la diversité des méthodes d’étudeemployées et la faible taille des groupes de patients rendentpeu généralisables les données qui en sont issues, donnant lieuà des PEC très hétérogènes en termes de prescription entre lesdifférents praticiens. Bien que des recommandations aient étéémises par des Comités d’experts (CE), le développement denouvelles études apparaît primordial afin de faire émerger desprotocoles de PEC médicamenteuse basés sur des preuvesexpérimentales robustes et applicables en pratique courante.Nous proposons, dans cet article, d’étudier les recommanda-tions de prescription médicamenteuse dans les états d’agita-tion, et leur application en pratique courante. Bien entendu, letraitement médicamenteux ne constitue qu’un élément de laPEC globale des patients agités, et ne peut être envisagé qu’encomplément de mesures telles que l’évaluation symptomato-logique et l’orientation diagnostique, l’approche relationnelle(attitude empathique, information claire et simple du dérou-lement des soins, aide à la verbalisation des émotions) etl’adaptation de l’environnement (pièce calme, non isolée,réduction des stimulations, respect d’une distance avec lepatient).

Prise en charge des états d’agitation auxurgences

Principes générauxLe trouble du comportement complexe qui caractérise l’agita-tion peut survenir dans un certain nombre de troubles psychia-triques, tels que les syndromes délirants, les troublesschizophréniques, les intoxications alcooliques et aux produitspsychotropes, les troubles de l’humeur, les troubles de per-sonnalité, les troubles anxieux, les états de stress post-trau-matiques, l’hyperactivité, et les troubles de conduite [4].L’objectif immédiat de la PEC d’un patient agité, quellequ’en soit l’étiologie, est d’assurer la sécurité du patient etcelle de son entourage (accompagnants du patient et personnelmédical, figure 1). Pour cela, il est indispensable de permettreun apaisement rapide et, pour la majorité des auteurs, sanssédation [4–6]. En effet, le deuxième objectif de la PEC,immédiatement après avoir garanti la sécurité des personnes

impliquées, est de réaliser une évaluation diagnostique afind’orienter l’étiologie et d’adapter le traitement. Un traitementtrop sédatif risque de contraindre l’évaluation clinique, et deralentir la progression de la mise en évidence du ou des facteursétiologiques à l’agitation. Il est à noter qu’un certain nombre decauses organiques peuvent également donner lieu à des étatsd’agitation [7]. Lorsque le tableau clinique paraît atypique, il estalors pertinent de rechercher une origine organique, et plusspécifiquement neurologique ou métabolique. Les patientsayant des antécédents psychiatriques sont d’autant plus sus-ceptibles d’être exposés à des pathologies organiques, qu’ilsprésentent souvent des comorbidités (addictions, facteurs derisque cardiovasculaire) et bénéficient rarement de suivi médi-cal régulier. Certains auteurs rappellent que 60 % des patientspsychiatriques seraient incorrectement pris en charge auxurgences [7]. Tout au long de la PEC, il est par ailleurs fonda-mental d’intégrer la notion d’alliance thérapeutique, qui, si ellene doit pas ralentir le processus de PEC, doit être considérée afinde faciliter l’évaluation clinique et la poursuite des soins àmoyen puis long terme.

Spécificité des services d’urgences

Une des particularités de la PEC des patients dans les servicesd’urgences réside dans le peu ou l’absence d’informationsdisponibles relatives aux habitudes de vie, antécédents médi-caux ou traitement médicamenteux. Ces données sont habi-tuellement recueillies lors de l’interrogatoire du patient etconstituent un atout essentiel pour l’orientation diagnostique.Dans le cas de patients psychiatriques, et plus spécifiquementde sujets agités, cet interrogatoire s’avère souvent irréalisableou peu contributif. Il est alors fréquent de ne disposer que desdonnées de l’examen clinique pour établir la PEC immédiate dupatient. À l’inverse des services d’hospitalisation, dans lesquelsil est possible de déterminer ou d’envisager les facteurs ayantfavorisé l’agitation du patient et d’appliquer des mesures

tome // > n8/ > /


Mis

ea

up

oin

t


Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriqueset études des pratiques

thérapeutiques ayant préalablement montré leur efficacité, laPEC aux urgences repose généralement sur des mesures pro-babilistes, établies sur la base des expériences antérieures desprofessionnels de santé et des recommandations.

Recommandations

Constatant le nombre restreint de données empiriques sur lesstratégies à adopter dans la gestion des agitations aux urgen-ces, différents CE (Expert Consensus Guidelines for the treat-ment of Behavioral Emergency [5], Psychiatry EmergencyResearch Collaboration [8], American Association for Emer-gency Psychiatry) ont été constitués afin d’établir des recom-mandations. Différentes étapes ont ainsi été définies,réalisables chronologiquement, impliquant en premier lieul’utilisation de mesures non coercitives. Les auteurs recomman-dent donc un entretien clinique, une adaptation de l’environ-nement, puis une médication volontaire, avant un recadragequi constitue l’ultime étape de prise en charge réalisée avec leconsentement du patient [9]. Les situations deviennent pluscomplexes dès lors que l’état clinique du patient ne lui permetplus de participer à sa PEC. L’objectif est alors de revenir le plusrapidement possible à des mesures non coercitives, afin deréintégrer le patient dans le processus de soins. L’efficacité dutraitement prescrit sans consentement joue donc un rôle décisifdans la progression de la PEC des états d’agitation aux urgen-ces.

Prise en charge médicamenteuse despatients agités

Variabilité des médicaments utilisésContrairement aux protocoles précis établis pour la PEC urgentede pathologies organiques, telles que les infarctus du myocardeou les accidents vasculaires cérébraux, les états d’agitation

Tableau I

Molécules utilisées par voie intramusculaire dans le traitement de

Posologie (mg) Début d’action

Lorazépam 0,5–2 2–3 min

Midazolam 5 < 1 min

Halopéridol 2,5–15 –

Zuclopenthixol acétate 50 2 h

Ziprasidone 10–20 15–30 min

Olanzapine 2,5–10 –

Aripiprazole 5,25–15 –

Les données présentées sont issues des articles cités en références ; les cases ont été limportants.

tome // > n8/ > /

survenant dans les services d’urgences font l’objet de PECvariées en ce qui concerne les médicaments utilisés. Leuradministration par voie orale ou intraveineuse est souventirréalisable pour ces patients agités et difficiles à contenir[2,5]. Par conséquent, le traitement privilégié est le traitementpar voie intramusculaire (IM), qui peut être délivré malgrél’absence de consentement du patient et son état d’agitation.Jusqu’à présent, aucune molécule n’a montré de supériorité entermes d’efficacité pour le traitement des agitations toutescauses confondues [2,6,10]. Les produits utilisables par voie IMdans ce contexte sont les benzodiazépines (BZD), les anti-psychotiques de première génération (antipsychotiques typi-ques, APT) et les antipsychotiques de deuxième génération(antipsychotiques atypiques, APA) avec, au sein de chaqueclasse, différentes molécules disponibles [6] (tableau I). Enl’absence de protocole établi, l’utilisation de ces différentesmolécules, seules ou en association, se fait selon des schémastrès variables en fonction des praticiens. Des différences dedisponibilités des produits entre les pays contribuent égale-ment à diversifier les pratiques (ex. : indisponibilité du lorazé-pam par voie IM en France).

Agents pharmacologiques utilisés

La PEC médicamenteuse des états d’agitation par voie injec-table (IM) repose sur l’utilisation de molécules appartenant auxclasses définies précédemment. Les plus utilisées sont l’halo-péridol, l’olanzapine, la ziprasidone, l’aripiprazole et le lorazé-pam [10].

Benzodiazépines

L’utilisation des BZD est fréquente pour leur effet anxiolytiqueet sédatif, qui concoure à diminuer le sentiment de tensioninterne caractérisant les patients agités. Cet effet résulte del’action facilitatrice des BZD sur la neurotransmission d’acide

3

patients agités aux urgences

Pic plasmatique Demi-vie Durée d’action

30 min–4 h 10–20 h 8–10 h

30 min 1h30–2h30 1–2 h

20 min 12–36 h 24 h

36 h 2–3 j

30–45 min 2–4 h –

15–45 min 30 h 24 h

1–3 h 75 h –

aissées vides lorsque les écarts entre les données des différentes études étaient trop


4



gamma-aminobutyrique (GABA), principal neurotransmetteurinhibiteur [6]. Parmi les molécules utilisées, le lorazépamconstitue le traitement de référence, en raison de sa trèsbonne tolérance et de sa courte demi-vie (10 à 20 h) [4,11].De plus, c’est la seule BZD parfaitement absorbée après uneadministration par voie IM, et qui ne produit pas de métaboliteactif au cours de son élimination [12]. Il est cependant à noterque la forme injectable du lorazépam n’est pas commercialiséeen France. Plus récemment, différents auteurs ont suggérél’utilisation du midazolam, qui permet une anxiolyse très rapide,avec un délai d’action inférieur à 1 min et une courte duréed’action (1 à 2 h) [2]. Néanmoins, ce traitement est particuliè-rement sédatif, et du fait du risque de dépression respiratoire,nécessite une surveillance rapprochée et monitorée, rendant sonutilisation rare et spécifique. De manière générale, les BZD sonttrès bien tolérées ; les rares effets secondaires décrits étant lesréactions paradoxales ou les dépressions respiratoires. De plus,leur rapidité d’action et leur demi-vie relativement faible per-mettent des temps d’évaluation clinique rapprochés, peuentravés par l’effet des agents pharmacologiques reçus, etune adaptation rapide de la PEC.

Antipsychotiques typiques

Les APT sont utilisés dans le traitement de l’agitation pour leureffet anti-anxiogène par diminution de la transmission dopa-minergique cérébrale [4]. Parmi eux, l’halopéridol est le plusfréquemment utilisé, du fait des moindres effets secondairesengendrés comparativement aux autres médicaments de lamême classe [4,9,11]. L’halopéridol a été largement prescritdans le traitement des états d’agitation en raison de sonefficacité, de sa facilité d’utilisation et de titration, et de sadisponibilité sous toutes formes [9]. L’utilisation du dropéridola été proscrite en raison des effets secondaires graves imputésà cette molécule [6]. L’utilisation de l’acétate de zuclopenthixol,actif durant deux à trois jours, pourrait permettre de diminuerle nombre d’injections. Toutefois, il n’a été montré aucunepreuve de supériorité en termes d’efficacité ou de tolérancede cette molécule par rapport aux autres APT [13]. Compara-tivement aux BZD, les APT ont une demi-vie plus longue. Bienqu’une longue durée d’action puisse entraver le suivi del’évolution clinique du patient, celle-ci est parfois recherchéeafin d’éviter les injections multiples. Néanmoins, les APT sont àl’origine d’effets secondaires plus fréquents que ceux induitspar les BZD. Ce sont essentiellement l’hypotension, les symptô-mes extrapyramidaux, l’akathisie, et plus rarement les troublesdu rythme cardiaque et le syndrome malin des neuroleptiques.L’akathisie, définie par l’impossibilité de rester assis et lanécessité de changer de position en permanence [14], doitbien être différenciée de l’agitation initiale. En effet, le risqueest important d’associer cet effet secondaire à l’état d’agita-tion, et ainsi de poursuivre l’administration du traitement,risquant alors d’augmenter les effets secondaires.

Antipsychotiques de 2e génération

Ces molécules sont, comme les APT, des antagonistes dopa-minergiques, mais ont également des propriétés antagonistessur d’autres types de récepteurs, en particulier sérotoninergi-ques [6]. Le développement récent des antipsychotiques aty-piques (APA) a ajouté une nouvelle dimension dans la prise encharge des épisodes d’agitation psychiatrique. Les différentesétudes montrent que ces traitements ont une efficacité compa-rable à celle des APT, avec moins d’effets secondaires [5,6].Cette meilleure tolérance a un intérêt majeur pour l’observanceà moyen et long terme, surtout si un traitement au long coursest envisagé avec le même type de molécule. Cependant,encore aujourd’hui, ces produits ne constituent pas le traite-ment de référence dans les services d’urgence, probablementen raison de la titration progressive recommandée, maladaptée à ces situations [5,15], mais aussi à cause de leurcoût plus élevé [16]. Les molécules disponibles par voie IM sontla ziprasidone, l’olanzapine et l’aripiprazole. La ziprasidone aune demi-vie courte (2 à 4 h), à l’inverse de l’olanzapine dont lademi-vie est comparable à celle de l’halopéridol (30 h). Parailleurs, l’utilisation de l’olanzapine est associée à un risque dedépression respiratoire qui rend son administration incompa-tible avec celle des BZD [6]. Enfin, l’aripiprazole reste modéré-ment utilisée du fait de son délai d’action plus tardif (1 à 3 h) etde sa longue demi-vie (75 h). Une étude, publiée en 2003,rapportait que les CE considéraient le lorazépam et l’halopéridolplus efficaces pour diminuer l’agitation que les APA [5].

Associations

L’association des BZD et des APT est régulièrement employéedans la prise en charge des patients agités. Une stratégiecouramment utilisée dans les services d’urgence est l’associa-tion lorazépam plus halopéridol [17]. Elle serait au moins aussiefficace que l’halopéridol seul pour le contrôle immédiat del’agressivité liée à des états psychotiques [18]. La co-adminis-tration d’une BZD permettrait une diminution des syndromesextrapyramidaux induits par l’halopéridol, avec une efficacitésupérieure pour diminuer rapidement l’agitation [6,12]. Enpratique, le traitement IM réalisé associe fréquemment halo-péridol 5 mg à lorazépam 2 mg [5].

Pratiques spécifiques

Les CE à l’origine des recommandations étant essentiellementnord-américains, certaines molécules couramment utilisées enFrance ont peu été étudiées. La cyamémazine est un neuro-leptique fréquemment prescrit en France pour ses propriétésanxiolytiques et sa bonne tolérance neurologique [19]. Uneétude ayant comparé plus de 2000 ordonnances rédigées dansdes hôpitaux psychiatriques français révélait que les APTétaient les plus prescrits, et principalement la cyamémazine[20]. Disponible par voie IM et pouvant être associée à des BZD,elle constitue un traitement de référence pour la PEC desagitations en France. De même, la loxapine, peu suggérée

tome // > n8/ > /


Mis

ea

up

oin

t



par les CE, est fréquemment employée dans les servicesd’urgences français [21], bien que certains praticiens recom-mandent peu son utilisation du fait des effets secondairesessentiellement extrapyramidaux. À l’inverse, le lorazépam,considérée comme molécule de choix par les CE n’est pascommercialisée sous forme injectable en France.

Recommandations dans le choix du traitement

Les données scientifiques en termes d’efficacité et de rapiditéd’apaisement des patients agités, par des traitements disponi-bles par voie IM sont très limitées [22]. Des CE ont donc émis desrecommandations sur les traitements psychotropes à utiliserdans les situations d’agitations liées à des troubles psychiatriques(Expert Consensus Guidelines for the treatment of BehavioralEmergency [5], Psychiatry Emergency Research Collaboration[8], American Association for Emergency Psychiatry [6]. Les CEreconnaissent l’efficacité des antipsychotiques (AP) et des BZD,seules ou en association [5,9]. En l’absence de toute information,ces derniers recommandent l’utilisation d’une BZD. En cas denécessité d’un traitement par AP, ils recommandent l’olanzapineen première intention. En cas d’utilisation de l’halopéridol, ilspréconisent l’ajout d’une BZD. De même, si le traitement initié estinefficace, ils suggèrent également l’ajout d’une BZD, sauf si lamolécule utilisée est l’olanzapine. Ainsi, des lignes directrices ontété proposées ; néanmoins, il n’apparaît pas de protocole précisde démarche à suivre concernant les traitements injectables dansla gestion de l’agitation. Les CE suggèrent d’orienter la prise encharge en fonction de l’étiologie supposée de l’état d’agitation[4]. Cependant, dans les situations d’urgence, le diagnostic estfréquemment inconnu, ou posé provisoirement, et les décisionsdoivent être prises rapidement [5], avec une connaissancelimitée de la situation [2,12]. Par ailleurs, il a été décrit que lediagnostic influencerait peu la réponse au traitement dansle contexte de patients agités [17]. Mais, même dans les recom-mandations suggérées en fonction des étiologies, les avisn’apparaissent pas unanimes. Par exemple, lors des états d’agi-tation induits par des intoxications alcooliques qui nécessitentdes traitements par voie IM, certains experts recommandantl’utilisation d’une BZD seule afin de prévenir le syndrome desevrage [5], alors que d’autres préconisent l’utilisation d’APT enraison du risque de dépression respiratoire, bien que ce risquen’ait pas été prouvé scientifiquement [6]. Pour les CE, les facteursinfluençant le choix du traitement seraient essentiellement ladisponibilité de la forme IM du produit et la rapidité d’action [5].Ainsi, en termes de molécule, ils recommanderaient principale-ment l’utilisation du lorazépam, du midazolamet de l’halopéridol[5].

Données expérimentales

Particularités des études dans les états d’agitationLes études expérimentales s’intéressant à la gestion de l’agita-tion par traitement injectable sont limitées en raison de leurs

tome // > n8/ > /

difficultés de réalisation sur le plan pratique [1,5,17,23]. En effet,les états d’agitation nécessitent une intervention thérapeutiquerapide dans un contexte d’absence de coopération du patient quirend peu favorable le déroulement de protocoles de recherche.Les essais cliniques sont donc souvent réalisés dans des cont-extes particuliers, peu comparables d’une étude à l’autre. Toutd’abord, la définition de l’agitation et les critères pour considérerun patient comme agité varient très largement d’une étude àl’autre [4]. De même, le manque de standardisation entre lesmesures employées rend difficile les comparaisons entre études(ex. : Brief Agitation Rating Scale, Overt Agression Scale, AgitatedBehavior Scale, score de la composante d’excitation selon laPositive and Negative Symptoms Scale [4]). De plus, les échellesd’agitation ou les mesures de surveillance utilisées dans certai-nes études impliquent des conditions de réalisation en termes decoopération du patient ou de disponibilités d’équipe, différentesdes conditions de stress et d’urgence fréquemment observéesdans les services d’urgence [10]. Aussi, le concept d’efficacité dutraitement est également variable entre les études, et particu-lièrement en ce qui concerne la sédation, qui est pour certainsauteurs un reflet de l’efficacité du traitement, mais pour d’autresun effet secondaire retardant la poursuite de la PEC [17]. Enfin, lesessais effectués sont souvent réalisés sur de faibles effectifs[2,10]. Ainsi, les données résultant de ces études restent trèsspécifiques au contexte duquel elles sont issues et donc peugénéralisables.

Essais thérapeutiques

Une revue de littérature, réalisée en 2000, a répertorié 24 essaiscliniques ayant cherché à comparer l’efficacité des traitementsinjectables dans les états d’agitation [17]. Cette étude indiqueque jusqu’aux années 1990, l’association lorazépam et halo-péridol représentait la combinaison la plus utilisée [17]. Unerevue plus récente a confirmé l’utilisation fréquente de l’halo-péridol et du lorazépam [24]. La controverse qui persiste dansle traitement des états d’agitation aux urgences porte surl’alternative entre l’utilisation exclusive de BZD, celle d’AP oul’association BZD/APT. À notre connaissance, seuls trois essaisthérapeutiques ont cherché à comparer l’efficacité de l’associa-tion lorazépam + halopéridol par voie IM par rapport à unemonothérapie par lorazépam IM [25–27]. Les résultats de cesétudes, réalisées sur une population de patients non spécifi-ques (trouble schizophrénique, de l’humeur, abus de substan-ces), suggèrent que le lorazépam serait plus efficace quel’halopéridol, et que l’association des deux serait plus efficaceque l’utilisation isolée de l’un ou l’autre [28]. Plus récemment,des essais portant sur de plus larges échantillons ont mis enévidence une supériorité d’efficacité de l’olanzapine par rap-port à l’halopéridol [29] et au lorazépam [30], néanmoins cesétudes portaient sur une population spécifique de patients(respectivement, patients souffrant de schizophrénie outrouble schizophrénique et bipolaires).

5


6



Concernant les posologies optimales à utiliser, peu de don-nées issues d’essais cliniques sont disponibles. Le meilleurrapport bénéfices-risques serait obtenu avec l’administrationd’une dose de 7,5 à 10 mg d’halopéridol et de 2 mg delorazépam, bien qu’il soit discutée que l’utilisation d’unedose plus importante de lorazépam (4 mg) permettrait uneffet aussi efficace que l’association halopéridol + lorazépam[27]. Certains auteurs soulignent par ailleurs le fait que, dansces essais, l’étude de l’efficacité des traitements administrésn’intègre pas les mesures complémentaires, telles que cellesd’isolement et de contention, qui influenceraient le niveaud’agitation [31].

Vers une nouvelle évaluation des pratiquesprofessionnelles

État des lieuxL’ensemble des données ici rapportées révèle les limites exi-stantes dans l’évaluation des traitements injectables utiliséspour la PEC des patients agités. Tout d’abord, les recomman-dations émises quant au traitement à utiliser sont basées surdes avis d’experts, mais ne sont pas étayées par des preuvesexpérimentales. Le contexte particulier que constitue l’étatd’agitation rend en effet les études cliniques difficilementréalisables, et est à l’origine de limites méthodologiques res-treignant les possibilités de généralisation. Les résultats issusdes essais cliniques ont souvent des significations limitées surle plan clinique, et sont difficilement applicables aux pratiquesquotidiennes des médecins dans les services d’urgences [2]. Decette absence de données, émergent alors des pratiques trèsdiverses en fonction des praticiens. Mais surtout, il apparaît queles stratégies médicamenteuses les plus employées ne bénéfi-cient d’aucune évaluation quant à leur efficacité et leur tolé-rance par rapport aux autres molécules disponibles. Depuisplusieurs années, la mise à disposition d’APA par voie IM afavorisé les essais thérapeutiques comparant les APA entre euxou les APA aux APT. Néanmoins, les APA ne sont pas disponiblesdans tous les services d’urgence. Enfin, les recommandationsémises par les CE américains reflètent essentiellement deshabitudes de pratiques nord-américaines, ne s’avérant passystématiquement applicables aux services des hôpitauxsitués à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Notamment, lelorazépam injectable n’est pas commercialisé en France, et

Références[1] Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol

C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent oragitated patients in a psychiatric emergencysetting Pragmatic randomised trial of intra-muscular lorazepam v. haloperidol plus

promethazine. Br J63-9.

[2] TREC Collaborative Grtion for agitated ppsychiatric rooms: a

son utilisation, sous autorisation temporaire d’utilisation, restelimitée au traitement de l’épilepsie de l’enfant.

Une nouvelle évaluation

La diversité des pratiques concernant les prescriptions médi-camenteuses pour la gestion des épisodes d’agitation dans lesservices d’urgences, et l’absence de preuve expérimentaleétayant ces pratiques, met en évidence un manque de donnéesempiriques qui permettraient des recommandations basées surdes preuves scientifiques. Afin de pallier les limites de généra-lisation des études réalisées, le développement de nouvellesévaluations devra être réalisé en considérant les réalités clini-ques des services d’urgence. Pour évaluer le plus fidèlementpossible les pratiques courantes, il est nécessaire que cesétudes modifient au minimum l’organisation des services, etles modalités de PEC habituelles. De plus, cette moindre per-turbation devrait permettre de favoriser les inclusions de pluslarges groupes de patients. À partir du même constat, deuxéquipes de chercheurs [2] ont comparé l’efficacité d’un traite-ment par BZD à celle d’un traitement associant un APT avec laprométhazine, un antihistaminique qui, comme l’hydroxyzine,peut être utilisé en psychiatrie pour son effet sédatif. Cetteétude a été conçue afin de ne pas interférer avec les habitudesde fonctionnement du service, et le recueil des données étaitlimité au minimum nécessaire [2]. L’application d’échelles, nonutilisées en pratique courante, apparaît effectivement diffici-lement envisageable lorsque le personnel soignant est totale-ment occupé par la gestion des patients nécessitant des soinsurgents. La mesure de l’efficacité du traitement dans cetteétude reposait donc sur l’évaluation de l’apaisement toutes les20 min, selon les critères suivants : patient « agité » ou« apaisé », « présente des effets indésirables » ou « nécessiteun traitement supplémentaire ». Cette étude écologique apermis d’inclure plus de 200 patients sur chacun des deuxsites. En se basant sur les recommandations d’experts, unschéma d’étude similaire pourrait être employé afin de compa-rer l’efficacité et la tolérance d’un traitement associant un AP etune BZD à l’utilisation d’une BZD seule. Une telle étude pourraitainsi permettre de faire émerger des conduites médicamen-teuses à tenir pour les agitations, basées sur des preuvesexpérimentales robustes et applicables en pratique courante.

Psy

oup.atien

ra

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

chiatry 2004;185:

Rapid tranquillisa-ts in emergency

ndomised trial of

midazolam versus haloperidol plus prome-thazine. BMJ 2003;327:708-13.

[3] American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: diagnostic and statistical manual ofmental disorders text revision, vol. 75.

tome // > n8/ > /

http://refhub.elsevier.com//sbref0005
















7M

ise

au

po

int

Washington, DC: American Psychiatric Asso-ciation; 2000.

[4] Marder SR. A review of agitation in mentalillness: treatment guidelines and currenttherapies. J Clin Psychiatry 2006;67:13-21.

[5] Allen MH, Carpenter D, Sheets JL, Miccio S,Ross R. What do consumers say they wantand need during a psychiatric emergency? JPsychiatr Pract 2003;9:39-58.

[6] Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Hollo-man GHJr, Feifel D. The psychopharmaco-logy of agitation: consensus statement ofthe American association for emergencypsychiatry project Beta psychopharmaco-logy workgroup. West J Emerg Med2012;13:26-34.

[7] Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel G. Themanagement of psychiatric emergencies.Dtsch Ärztebl Int 2011;108:222-30.

[8] Boudreaux ED, Allen MH, Claassen C, CurrierGW, Bertman L, Glick R et al. The PsychiatricEmergency Research Collaboration-01:methods and results. Gen Hosp Psychiatry2009;31:515-22.

[9] Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managingthe aggressive and violent patient inthe psychiatric emergency. Prog Neuro-psychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:586-98.

[10] Newman WJ. Psychopharmacologic mana-gement of aggression. Psychiatr Clin NorthAm 2012;35:957-72.

[11] Currier GW, Allen MH, Bunney EB, Daniel DG,Francis A, Jagoda A et al. Standard therapiesfor acute agitation. J Emerg Med 2004;27:S9-12.

[12] Mohr P, Pecenák J, Svestka J, Swingler D,Treuer T. Treatment of acute agitation inpsychotic disorders. Neuro Endocrinol Lett2005;26:327-35.

[13] Jayakody K, Gibson RC, Kumar A, Gunadasa S.Zuclopenthixol acetate for acute schizophre-nia and similar serious mental illnesses.

Cochrane Database Syst Rev 2012;4[CD000525].

[14] Stahl SM, Lonnen AJM. The mechanism ofdrug- induced akaths ia . CNS Spectr2011;16(1) [ePub ahead of print].

[15] Currier GW. The controversy over ‘‘chemicalrestraint’’ in acute care psychiatry. J PsychiatrPract 2003;9:59-70.

[16] Huf G, Coutinho ESF, Adams CE, TREC-Riotrial. TREC-Rio trial: a randomised controlledtrial for rapid tranquillisation for agitatedpatients in emergency psychiatric rooms[ ISRCTN44153243] . BMC Psychiatry2002;2:11.

[17] Allen MH. Managing the agitated psychoticpatient: a reappraisal of the evidence. J ClinPsychiatry 2000;61(Suppl. 14):11-20.

[18] Nobay F, Simon BC, Levitt MA, DresdenGM. A prospective, double-blind randomi-zed trial of Midazolam versus Haloperidolversus Lorazepam in the chemical restraintof violent and severely agitated patients.Acad Emerg Med 2004;11:744-9.

[19] Baylé F-J, Blanc O, De Chazeron I, LesturgeonJ, Lançon C, Caci H et al. [Pharmacologicalmanagement of anxiety in patients sufferingf r om s c h i z o p h r e n i a ] . E n c e p h a l e2011;37(Suppl. 1):S83-9.

[20] Bret P, Bret M-C, Queuille E. [Prescribingpatterns of antipsychotics in 13 Frenchpsy ch i a t r i c ho sp i t a l s ] . En cepha l e2009;35:129-38.

[21] Bourdinaud V, Pochard F. [Survey of mana-gement methods for patients in a state ofagitation at admission and emergencydepartments in France]. Encephale2003;29:89-98.

[22] Goedhard LE, Stolker JJ, Heerdink ER, NijmanHLI, Olivier B, Egberts TCG. Pharmacothe-rapy for the treatment of aggressivebehavior in general adult psychiatry: asystematic review. J Clin Psychiatry2006;67:1013-24.

[23] Nee PA. Ethical considerations in accidentand emergency research. Emerg Med J2002;19:423-7.

[24] Battaglia J. Pharmacological management ofacute agitation. Drugs 2005;65:1207-22.

[25] Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R,Leedom L et al. Haloperidol, lorazepam, orboth for psychotic agitation? A multicenter,prospective, double-blind, emergency depart-ment study. Am J Emerg Med 1997;15:335-40.

[26] Garza-Treviño ES, Hollister LE, Overall JE,Alexander WF. Efficacy of combinations ofintramuscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation.Am J Psychiatry 1989;146:1598-601.

[27] Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Domin-guez RA. A double-blind study of lorazepamversus the combination of haloperidol andlorazepam in managing agitation. Pharma-cotherapy 1998;18:57-62.

[28] Hughes DH, Kleespies PM. Treating aggres-sion in the psychiatric emergency service. JClin Psychiatry 2003;64(Suppl. 4):10-5.

[29] Wright P, Birkett M, David SR, Meehan K,Ferchland I, Alaka KJ et al. Double-blind,placebo-controlled comparison of intramus-cular olanzapine and intramuscular haloperi-dol in the treatment of acute agitation inschizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158:1149-51.

[30] Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M,Janicak P, Small J et al. A double-blind,randomized comparison of the efficacy andsafety of intramuscular injections of olanza-pine, lorazepam, or placebo in treatingacutely agitated patients diagnosed withbipolar mania. J Clin Psychopharmacol2001;21:389-97.

[31] Zun LS, Downey LVA. Level of agitation ofpsychiatric patients presenting to an emer-gency department. Prim Care Companion JClin Psychiatry 2008;10:108-13.



tome // > n8/ > /



































































































































Documents

Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences : recommandations théoriques et études des pratiques