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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Nutrition clinique et métabolisme 26 (2012) 47–56
Revue générale
Prise en charge nutritionnelle après la chirurgie bariatrique
Nutritional support after bariatric surgery
Vanessa Folope a,∗, André Petit a, Fabienne Tamion b
a Inserm U1073, université de Rouen, unité de nutrition, institut de recherche et innovation en biomédecine (IRIB), CHU de Rouen, 1, rue de Germont,76031 Rouen cedex, France
b Inserm U1096, service de réanimation médicale, université de Rouen, institut de recherche et innovation en biomédecine (IRIB), CHU de Rouen, 1,rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
Recu le 17 fevrier 2012 ; accepté le 21 fevrier 2012Disponible sur Internet le 25 avril 2012
ésumé
La prévalence de l’obésité augmente de facon « épidémique » au niveau mondial. C’est dans ce contexte que la chirurgie de l’obésité (diteariatrique) s’est progressivement développée. Ce type de chirurgie engendre des complications liées directement à l’intervention chez un patientbèse, mais aussi des complications nutritionnelles propres. Les techniques de chirurgie bariatrique actuellement proposées induisent soit uneéduction gastrique, soit une malabsorption, soit une association des deux. La réponse métabolique à la chirurgie correspond à un changementétabolique de l’organisme qui s’oppose à la situation de jeûne. L’assistance nutritionnelle a pour objectif principal de limiter le processus de
énutrition et d’hypercatabolisme protidique. Cette chirurgie a pour particularité de s’adresser à des patients obèses dont on connaît le risqueériopératoire ; elle peut initier des modifications métaboliques et engendrer de véritables carences en vitamines et éléments trace. La prise enharge nutritionnelle est un véritable défi pour les équipes pluridisciplinaires en charge de ces patients.
2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
ots clés : Carences ; Chirurgie bariatrique ; Obésité ; Post-opératoire ; Support nutritionnel
bstract
The prevalence of obesity has been steadily increasing worldwide. In this context, we observe an increase in obesity surgery (or bariatricurgery). This type of surgery leads to complications related to the intervention in an obese patient, but also specific nutritional complications. Thehree major types of bariatric surgery are as follows: restrictive procedures; restrictive malabsorptive procedures and both. The metabolic changesssociated with obesity can be further exacerbated by illness. Main aims of nutritionnal assistance are limiting the process of protein malnutrition
nd hypercatabolism. This surgery has the feature to apply to obese patients with a perioperative risk, to initiate severe metabolic changes andnduce deficiencies in vitamins and trace elements. The nutritional management is a challenge for multidisciplinary teams responsible for theseatients.2012 Published by Elsevier Masson SAS.
sity
eywords: Bariactric surgery; Deficit; Nutritionnal support; Post-surgery; Obe. Abréviations
gRP agouti-related protein-MSH alpha-melanocyte-stimulating hormone
∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : [email protected] (V. Folope),
[email protected] (A. Petit), [email protected]. Tamion).
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985-0562/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.nupar.2012.02.001
ART cocaine- and amphetamine-related transcriptRF corticotropin-releasing factorIP gastric inhibitory peptideLP-1 glucagon-like peptide 1
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8 V. Folope et al. / Nutrition clini
. Introduction
L’obésité, pathologie polyfactorielle, entraîne de nombreusesomplications responsables d’une réduction de l’espérance deie [1]. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS),’obésité se définit par une accumulation anormale ou excessivee tissu adipeux qui peut nuire à la santé. On définit l’obésité parn indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2. UnMC compris entre 30 et 34,9 kg/m2 correspond à une obésitéodérée (ou de grade I) et entre 35 et 39,9 kg/m2 à une obésité
évère (ou de grade II). Un seuil critique est franchi lorsque’IMC est à plus de 40 kg/m2 : on parle alors d’obésité massiveou de grade III) [2].
La prévalence de l’obésité augmente de facon « épidémique »ans les pays industrialisés, comme dans les pays en voiee développement [3]. En France, ce constat est bien actueluisque la prévalence de l’obésité adulte a augmenté en moyennee 5,9 % par an depuis 12 ans, pour atteindre 14,5 % en009 d’après l’enquête nationale ObEpi [4,5].
L’obésité est associée à de nombreuses comorbidités phy-iques [6] et psychologiques [7]. Elle participe fortement à’augmentation des dépenses de santé puisque les patients obèsesont plus hospitalisés que les sujets normopondérés, qu’ils soienteunes [8] ou âgés [9]. Le recours aux soins est d’autant plusréquent que l’obésité est massive [10]. L’obésité tend à augmen-er la durée de séjour hospitalière [11]. Un excès de mortalitéhez des patients obèses par rapport aux sujets de poids nor-al a été documenté par plusieurs études dont la Nurses Healthtudy aux États-Unis [12]. Plus récemment, Calle et al. ontonfirmé qu’il existait une augmentation du risque de décès deacon corrélée à l’IMC : pour les hommes obèses massifs, leisque est 2,6 fois supérieur à celui de sujets de poids normal ;our les femmes obèses massives, il est de 2,0 fois supérieur13]. Tout cela plaide pour une prise en charge optimale de cesatients.
La ré-équilibration de l’alimentation et le changement duode de vie (souvent trop sédentaire) restent les pierres angu-
aires du traitement de l’obésité : ils permettent de rééquilibrera balance énergétique et de perdre du poids. De nombreux
édicaments anti-obésité ont été associés à des résultats thé-apeutiques peu encourageants et/ou à des risques iatrogènest finalement retirés du marché. C’est dans ce contexte que lahirurgie de l’obésité (dite bariatrique) s’est progressivementéveloppée [14].
En France, le nombre d’interventions n’a cessé d’augmenterepuis le début des années 1990 pour atteindre un maximume 17 000 patients opérés en 2002 puis se stabiliser aux alen-ours de 10 000 interventions annuelles depuis 2003. Cettehérapeutique ne doit s’inscrire que dans le cadre d’un projetédical cohérent conduit par une équipe spécialisée multidis-
iplinaire qui doit pouvoir non seulement assurer l’évaluationréopératoire mais aussi le suivi postopératoire et notammentutritionnel. Ainsi, plusieurs recommandations basées sur desonférences d’experts ont permis d’établir les indications, les
ontre-indications et le bilan préopératoire multidisciplinaireecommandé [15]. Néanmoins, la mortalité et les complicationsostopératoires de la chirurgie bariatrique sont loin d’être nullesgpev
métabolisme 26 (2012) 47–56
t justifient une attention toute particulière des professionnelse santé gérant ces patients [16]. En effet, ce type de chirurgiengendre non seulement des complications liées directement àa réalisation de l’intervention chez un patient obèse, mais aussies complications inhérentes à l’obésité avec des complicationsutritionnelles propres. Dans la cohorte de Flegal et al., la pré-ence de co-morbidités sévères multiplie le taux de mortalité parix, soit 2,3 % en postopératoire [17]. L’âge supérieur à 65 ansst également un facteur de mauvais pronostic [17].
Cette revue générale a pour objectif d’aborder les spécificitése la chirurgie bariatrique et la prise en charge nutritionnelleotamment en postopératoire.
. Les différentes techniques de chirurgie bariatrique
Les techniques de chirurgie bariatrique actuellement pro-osées induisent soit une réduction gastrique, soit unealabsorption. Elles peuvent aussi être de type mixte (malab-
orptives avec un aspect restrictif associé) [18]. En plus desrocessus purement mécaniques qu’elles impliquent, ces tech-iques chirurgicales induisent une perte pondérale par le biais’une modulation de la régulation neuro-hormonale de l’appétitur lequel nous reviendrons. La prise en charge nutrition-elle optimale des patients obèses opérés nécessite une bonneonnaissance des interventions pratiquées.
.1. Les interventions chirurgicales de réduction gastriqueure
Les interventions chirurgicales de réduction gastrique pureorrespondent principalement à la pose d’anneau de gastroplas-ie ajustable et à la sleeve gastrectomie. La gastroplastie verticalealibrée selon Mason n’est actuellement quasiment plus prati-uée. Ces techniques sont basées sur la formation d’une pocheastrique de volume très réduit obligeant le patient à limiter larise des aliments solides ou semi-solides. L’absorption intesti-ale des nutriments n’est pas diminuée.
L’anneau de gastroplastie ajustable réduit le volume de’estomac à 15–20 mL grâce à un anneau en silicone placé
sa partie haute, dont le diamètre intérieur est ajustablear l’intermédiaire d’une chambre sous-cutanée. La mortalitée cette technique est quasi nulle, de l’ordre de 0,1 %. Sesomplications correspondent le plus souvent soit à la dilatatione la néo-poche gastrique (6 à 10 %) dans un contexte de glis-ement de l’anneau (ou slippage), soit à l’érosion de la paroiastrique par l’anneau. La perte d’excès de poids espérée à cinqns est de 40 à 50 %. Cette technique déjà ancienne garde desdeptes, du fait de son caractère réversible et de son faible risquepératoire.
La sleeve gastrectomie, ou gastrectomie en manchon, a étéoncue, au départ, pour induire une perte pondérale chez desatients super-obèses (IMC > 50 kg/m2) pour qui la réalisation’une intervention malabsorptive d’emblée pouvait être dan-
ereuse. Elle est devenue une intervention à part entière àartir des années 2000 [19]. Elle consiste à tubuliser l’estomacn réalisant une gastrectomie de toute la grande courbure ; leolume de l’estomac ainsi laissé est de l’ordre de 250 à 300 mL.
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V. Folope et al. / Nutrition cliniq
’engouement actuel en France pour cette intervention est dû àa faible incidence de complications (fistule gastrique au som-
et de la ligne d’agrafes dans 1 à 5 % des cas) [20], à la faibleortalité postopératoire (0,2 %) [21], au maintien d’une conti-
uité normale gastro-intestinale et à la possibilité de conversionn d’autres techniques chirurgicales en cas de perte de poidsnadéquate. La perte d’excès de poids à cinq ans espérée est de0 à 60 %.
.2. Les interventions chirurgicales malabsorptives ouixtes
Les interventions chirurgicales induisant une malabsorptionisent à créer une dérivation de l’intestin grêle proximal. Ley-pass jéjuno-iléal, première intervention de ce type, a étébandonné du fait de l’apparition de complications nutrition-elles sévères. La dérivation biliopancréatique avec ou sanswitch duodénal [22] est de moins en moins pratiquée également.e by-pass gastrique Roux-en-Y correspond à une techniqueixte (induisant une réduction gastrique et une malabsorption).
l consiste en la réalisation d’une néo-poche gastrique proximalee volume inférieur à 15 mL par agrafage de la partie supé-ieure de l’estomac, le long de la petite courbure. Cette pocheastrique proximale se vidange par une anse jéjunale de typeoux-en-Y ascensionnée en rétrocolique. La bile et les sucsancréatiques rejoignent le flux alimentaire au pied de l’ansen Y. Cette anse biliopancréatique est généralement anastomo-ée 90 à 100 cm avant la valvule iléocæcale, créant un intestinommun. Puisque la nourriture ingérée et les enzymes sont misesn contact seulement dans cette portion d’intestin, la digestiont l’absorption de la plupart des nutriments sont compromises.es techniques de by-pass créent donc un grêle court associé àne anse borgne, siège d’une possible pullulation microbiennear stagnation. La malabsorption induite est due à la fois à laéduction de la surface d’absorption des nutriments et au retardu contact entre les enzymes digestives et le bol alimentaire.a mortalité après by-pass gastrique est évaluée à 0,5 % [23].a principale complication observée est la survenue d’une fis-
ule digestive, responsable de la moitié des décès observés aprèsette chirurgie.
La perte moyenne d’excès de poids grâce aux techniquesalabsorptives dépend de la longueur de l’intestin commun ;
lle a été quantifiée de 75 à 80 % par certains auteurs [24].
. Conséquences de la chirurgie bariatrique sur laégulation neuro-hormonale et sur le microbiotentestinal
.1. Conséquences sur la régulation neuro-hormonale de’appétit
Manger est un comportement physiologique complexe.es mécanismes de faim et de satiété qui induisent une prise
limentaire discontinue chez l’homme, sont régulés dans’organisme au niveau périphérique et central ; le systèmeériphérique est constitué d’hormones variées et de peptidesastro-intestinaux comme l’insuline, le CRF, le GLP-1, le GIP,cmos
métabolisme 26 (2012) 47–56 49
e PYY, la cholecystokinine, l’insuline, la leptine, (anorexi-ènes) ou encore la ghréline et l’adiponectine (orexigènes) quigissent principalement par des mécanismes de rétrocontrôleositif ou négatif au niveau de l’hypothalamus. Ce dernierst le siège des centres régulateurs de l’appétit, qui intègrentes messages centraux et périphériques par la mise en jeue différents neuropeptides. Dans ce cadre, on distingue deseuropeptides orexigènes comme le NPY, l’AgRP, le MCH, lesrexines A et B, la galanine et des neuropeptides et monoaminesnorexigènes comme l’�-MSH, la 5-HT et le CART [25].
Des variations interindividuelles et une dysrégulation de cesystèmes peuvent être à l’origine d’un changement de compor-ement alimentaire, entraînant une prise excessive de poids et’apparition d’une obésité. À l’inverse, en cas de perte pondéralenduite par une diminution des apports alimentaires, on assiste
une modification des sécrétions neuro-hormonales régulanta prise alimentaire. Par exemple, la ghréline est davantageynthétisée par le fundus gastrique en réponse à la perte deoids : son taux plasmatique augmente. De même, l’activiténdocrine du tissu adipeux se modifie avec une diminutione production de leptine et une augmentation de sécrétion’adiponectine, afin d’essayer de rétablir le poids corporelréalable. Lorsque la perte de poids est due à une chirurgieariatrique, les patients décrivent souvent une diminution deeur appétit. Les chirurgies comprenant une résection d’uneartie du fundus gastrique comme la sleeve gastrectomie oue by-pass gastrique, s’accompagnent d’une altération de laécrétion de ghréline avec une moindre élévation de son tauxlasmatique, malgré le poids perdu [19,26]. L’augmentation desécrétions de PYY et de GLP-1, médiateurs neuro-hormonauxous deux produits par les cellules L entéro-endocrines de’estomac après un by-pass gastrique, pourrait aussi jouer unôle dans le processus de perte d’appétit après une telle chirurgie27].
.2. Conséquences sur le microbiote intestinal
Des données récentes indiquent que la communauté desicro-organismes qui résident dans l’intestin, appelée micro-
iote intestinal, pourrait influencer l’absorption des nutrimentst le stockage de l’énergie. La composition du microbiote dif-ère entre les souris obèses et les souris minces [28,29]. Il enst de même chez l’homme [30]. L’induction d’un phénotypeu syndrome métabolique grâce à des transplants fécaux ren-orce l’importance du rôle du microbiote dans cette pathologie29]. L’hypothèse retenue est que le microbiote retrouvé en cas’obésité assurerait une meilleure absorption des glucides et desipides, et favoriserait ainsi le stockage des graisses. Cependant,près une perte de poids induite par un by-pass gastrique chezes patients obèses, le rapport firmicutes–bactéroïdetes retourne
la normale. Ce ratio est donc influencé par la réduction pondé-ale, mais on ne sait pas si c’est la perte de poids en elle-mêmeu si c’est la modification du régime alimentaire imposé par la
hirurgie bariatrique qui est en cause [31]. Toujours est-il que leicrobiote intestinal change en postopératoire chez les patientsbèses, ce qui influence leur absorption en nutriments et leurtockage énergétique.
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0 V. Folope et al. / Nutrition clini
. Prise en charge nutritionnelle en postopératoire de lahirurgie bariatrique
La réponse métabolique à une agression comme la chirurgieorrespond à un changement de stratégie de l’organisme pouraire face à une situation aiguë ; elle s’oppose à l’adaptationhysiologique observée lors du jeûne par une augmentationmportante à la fois des dépenses énergétiques et du catabolismerotéique [32]. L’assistance nutritionnelle, telle qu’elle est uti-isée actuellement en postopératoire, a pour objectif principale limiter le processus de dénutrition et de l’hypercatabolismerotidique, ces deux composants étant liés à la morbi-mortalité.
.1. Chez le patient non obèse
La réponse métabolique à l’agression s’accompagne d’uneugmentation du turn over protéique comme en témoignent’augmentation des pertes azotées urinaires, l’augmentatione l’oxydation lipidique et l’apparition d’une hyperglycémieépendant de l’insulinorésistance [33]. Cette insulinorésistancest un mécanisme adaptatif favorisant l’utilisation du glucoseu cours de l’agression vers un recyclage plutôt qu’une oxy-ation complète ou un stockage. Le maintien d’un anabolismerotéique s’avère néanmoins extrêmement difficile. Malgré unupport nutritionnel optimal, le catabolisme protéique entraînene perte de masse maigre d’environ 1 % par jour, aboutissant
une véritable fonte musculaire et à une dénutrition. Elle estirectement impliquée dans la morbi-mortalité des patients.
.2. Chez le patient obèse
Chez le patient obèse, on retrouve ces modifications méta-oliques mais dans un environnement où le rapport masseaigre–masse grasse est différent comparativement au sujet
on obèse. Les modifications métaboliques sont amplifiées par’agression et les modalités du support nutritionnel prennentoute leur importance. À la différence du patient non obèse,e patient obèse mobilise et oxyde de facon prédominante sontock protéique comparativement au stock lipidique [34]. Cheze patient obèse agressé, le stock lipidique sera moins utilisét le support nutritionnel aura pour but de ne pas majorer saéserve lipidique préexistante. En résumé, un excès caloriqueeut être préjudiciable chez le sujet obèse agressé. Du fait de’insulinorésistance, les capacités d’oxydation des acides gras etes glucides sont limitées et la surnutrition calorique va majoreres perturbations métaboliques. L’atteinte de la lipolyse et de’oxydation lipidique oriente vers une utilisation préférentiellees hydrates de carbone avec une accélération du catabolismerotéique, comme en témoigne l’augmentation du quotient res-iratoire [35]. Ainsi, le catabolisme protéique est majeur cheze patient obèse en raison d’une utilisation préférentielle bienue sa masse grasse soit proportionnellement plus importante
36]. Ces constatations seront particulièrement présentes dans’obésité de type sarcopénique. De ces constatations, on peutire que la réponse métabolique de l’obèse est adaptée au jeûneomparativement à l’agression.ssp
métabolisme 26 (2012) 47–56
L’apport calorique excessif génère une augmentation dea lipogenèse et induit des stéatoses hépatiques responsablesarfois de dysfonctions hépatiques sévères [37]. La présence deathologies métaboliques sous-jacentes, fréquentes chez le sujetbèse comme le syndrome métabolique, majore les difficultés derise en charge nutritionnelle [38]. Les difficultés d’évaluatione la dépense énergétique (faible utilisation de la calorimétriendirecte) et les effets délétères de l’hypernutrition ont conduit
une approche alternative de la prise en charge nutritionnelleu patient obèse avec la proposition d’un apport hypocaloriquet hyperprotidique. L’étude déjà ancienne de Greenberg eteejeebhoy sur 12 patients non agressés montre que l’utilisation’un apport protéique de 0,83 g/kg par jour permet de maintenirne balance azotée positive malgré un apport calorique faible39]. Dickerson et al. conduisent la première étude prospectiveur l’apport hypocalorique parentéral (881 kcal/j soit 50 % deeur dépense énergétique et 2,1 g/kg par jour protéine) chezes patients obèses en postopératoire [40]. Malgré une perte deoids estimé à 1,7 kg par semaine, l’anabolisme protéique étaitespecté avec une augmentation significative de la concentrationrotéique sérique et une positivité de la balance azotée. Dans leravail de Burge et al., il n’y avait pas de différence significativeur le bilan azoté entre un apport hypercalorique (100 % de’apport des dépenses énergétiques évaluées) et hypocalorique50 % des dépenses évaluées) [41]. Choban et al. ont comparéeux régimes caloriques différents avec un apport protéiquedentique dans les deux groupes, soit 2 g/kg par jour sur 14 jours.’évaluation de la balance azotée n’a montré aucune différenceignificative entre les deux groupes de patients [42]. Une seuletude a évalué l’apport hypocalorique-hyperprotidique paroie entérale comparé à un apport standard chez des patientsbèses en réanimation [43]. Chez 40 patients hospitalisésn réanimation (poids > 125 % poids idéal), une formulationypocalorique, hyperprotidique a été réalisée par adjonctione protéines à une formulation polymérique isocalorique etyperprotéique. Les patients étaient stratifiés en deux groupesour recevoir soit un régime hypocalorique (11 kcal/kg par jour)u soit un régime normocalorique (19 kcal/kg par jour). Aucuneifférence significative sur la balance azotée n’a été observéentre les deux groupes au cours de la première semaine. Les deuxroupes de patients présentaient une augmentation significativee la concentration plasmatique de transthyrétine (préalbumine)omparé au taux à l’admission. À l’inverse des précédentestudes, il existait une négativation du bilan azoté dans les deuxroupes. Néanmoins, l’évolution des patients dans le groupeypocalorique a mis en évidence une réduction significative dea durée de ventilation, de la durée de séjour en soins intensifst de la durée d’antibiothérapie. Par ailleurs, l’apport hypoca-orique a permis un contrôle de la glycémie plus satisfaisantt une utilisation préférentielle des réserves lipidiques commeource énergétique au profit des réserves protéiques. Enfin, ilaut préciser que c’est le poids idéal qui avait été utilisé dans’ensemble de ces études.
Quelques restrictions à ces modalités sont cependant néces-aires. Chez le patient âgé et obèse, l’efficacité clinique duupport hypocalorique est très controversée. Liu et al. ont com-aré de facon rétrospective deux populations obèses différentes
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n moyenne d’âge (60 ans) [44]. On retrouve une différenceodeste en termes de balance azotée mais aucune différence
ur l’évolution clinique a été notée. Ces observations restentéanmoins insuffisantes pour conclure chez le sujet âgé et obèse.
Ces données sont en faveur du rôle bénéfique de l’apporte type hypocalorique-hyperprotéique chez le patient obèse auécours de la chirurgie bariatrique. Néanmoins, des travauxliniques plus larges, prospectifs et randomisés semblent néces-aires pour affirmer la supériorité de ce support nutritionnel cheze patient obèse agressé au décours immédiat de la chirurgie.
. Conséquences de la chirurgie bariatrique sur lesarences nutritionnelles en vitamines, minéraux etléments trace
Comme dans toute dénutrition par carence d’apport, lesignes biologiques liés aux carences dues à la chirurgieariatrique apparaissent souvent avec retard. Néanmoins, leséficits nutritionnels semblent moins fréquents chez les patientsyant bénéficié d’interventions de réduction gastrique que’interventions induisant une malabsorption [45], ces dernièresngendrant souvent une perte de poids plus importante.
.1. Carences nutritionnelles au décours des chirurgies deéduction gastrique
D’une manière générale, dans la chirurgie de réduction gas-rique, les nutriments comme le fer et le calcium sont absorbés deacon accrue au niveau intestinal pour contre-balancer la carence’apport. Cela peut expliquer les déficits moins importants avece type de chirurgie. Cependant, une restriction alimentaire dras-ique et une intolérance digestive ont été décrites chez les patientspérés de gastroplastie verticale calibrée, ce qui explique que lesatients bénéficiant d’une chirurgie restrictive ne sont pas à l’abrie ce type de carences nutritionnelles [46,47]. Cela est particu-ièrement vrai en cas de perte de poids rapide et significative.près pose d’un anneau de gastroplastie ajustable, les carences
ont relativement rares : la carence martiale à l’origine d’unenémie est parfois rapportée chez les femmes en âge de procréer,e même que la carence en vitamine B1 en cas de vomissementsncoercibles. Il existe à notre connaissance que très peu de publi-ations de cas rapportant la survenue de carences nutritionnellesprès une sleeve gastrectomie ; des auteurs polonais ont rapportéelui d’une carence en vitamine B1 à l’origine d’une encépha-opathie de Gayet-Wernicke compliquée d’un œdème gastrique48]. Toh et al. ont rapporté une diminution de la ferritinémieprès sleeve gastrectomie [49]. Néanmoins, la sleeve gastrecto-ie est une technique assez récente avec un recul inférieur à dix
ns, ce qui impose de rester prudent dans ce domaine.
.2. Carences nutritionnelles au décours du by-passastrique
Les techniques chirurgicales comme le by-pass gastriqueoux-en-Y induisant une malabsorption sont associées à uneugmentation du risque de carences sélectives en micronutri-ents spécifiques [45,50]. Ainsi, ces techniques malabsorptives
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ont parfois à l’origine de déficits sévères en fer, vitamine12, folates et calcium-vitamine D [51,52]. Skroubis et al.nt comparé de facon rétrospective à un, trois, six, 12, 18 et4 mois postopératoires ces carences chez 243 patients obèsesassifs ayant bénéficié soit d’un by-pass gastrique Roux-en-
(79 patients), soit d’une dérivation biliopancréatique avecy-pass gastrique Roux-en-Y (95 patients). La seule différenceignificative entre les deux groupes a concerné la ferritinémie àeux ans postopératoires qui était basse chez 37,7 % des patientsyant un by-pass gastrique Roux-en-Y contre 15,2 % des patientsyant une dérivation biliopancréatique. La carence la plus fré-uemment rencontrée était celle du fer et de la vitamine B12.’incidence de l’hypoalbuminémie était négligeable dans leseux groupes [53]. Les chirurgies induisant une malabsorptiones graisses comme le by-pass gastrique sont à l’origine d’unealabsorption des vitamines liposolubles A, D, E, K, du zinc
t des acides gras essentiels, occasionnant des carences le plusouvent infracliniques.
Qu’elle soit à l’origine d’une réduction gastrique ou d’unealabsorption, la chirurgie bariatrique peut provoquer des
omissements entraînant une hémoconcentration pouvant mas-uer certaines carences nutritionnelles.
. Prise en charge des carences en vitamines, minérauxt éléments trace
Certains patients obèses candidats à la chirurgie bariatriquent déjà des carences nutritionnelles préopératoires. Une carencen vitamine D a été décrite chez des patients obèses massifsn relation avec une biodisponibilité faible de la 25-hydroxy-itamine D du fait du stockage de cette vitamine liposolubleans le tissu adipeux [54], dans un contexte d’exposition solaireouvent insuffisante. Des carences préopératoires en fer, vita-ine B1, vitamine C [55,56] sont aussi retrouvées, parfois en
elation avec des régimes restrictifs antérieurs ayant occasionnén effet pondéral « yoyo ». Il apparaît maintenant bien établiu’il convient de connaître le statut en protéines, micronutri-ents et vitamines des patients demandeurs d’une chirurgie de
’obésité [57]. Bien que les carences potentielles surviennent lelus souvent à distance de la chirurgie bariatrique, elles doiventtre anticipées au décours immédiat de celle-ci.
.1. Carence martiale
La carence martiale est la complication la plus fréquemmentetrouvée après chirurgie bariatrique [45,46,49,53], en parti-ulier chez les femmes non ménopausées [52]. Son incidenceemble liée à l’IMC préopératoire [58]. C’est la principale cause’anémie au décours d’une chirurgie bariatrique [59]. Son étio-ogie est multifactorielle ; pour être absorbé, le fer alimentaireion ferrique) doit être réduit à l’état ferreux par la sécrétion acidee l’estomac. La diminution de sécrétion d’acide chlorhydriqueprès chirurgie de réduction gastrique entraîne donc une dimi-
ution d’absorption du fer. De plus, l’exclusion du duodénum etu jéjunum proximal dans le by-pass gastrique court-circuite lesires d’absorption du fer. Par ailleurs, la viande rouge est souventoins consommée en postopératoire (difficultés d’ingestion,
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2 V. Folope et al. / Nutrition clini
ntolérance alimentaire) [60,61]. La carence martiale est plusréquente après les interventions malabsorptives que restrictivesures avec une incidence de 15 à 50 % [56]. Les réserves mar-iales diminuent progressivement après by-pass gastrique [62].ans ce type d’intervention, la survenue de l’anémie par carenceartiale semble dépendre de la longueur de l’anse en Y [58].insi, une supplémentation en fer devrait être donnée systéma-
iquement après chirurgie bariatrique chez les femmes obèsespérées en âge de procréer et/ou quand la ferritinémie est bassen postopératoire [63]. En cas de carence martiale documentée,ne supplémentation en vitamine C peut être associée à la sup-lémentation martiale car elle aide à majorer l’absorption du fer63]. Il faut rappeler que la supplémentation en fer peut interférervec l’absorption du calcium, du magnésium et du zinc : en cas delurisupplémentation, le fer doit donc être administré seul [55].
.2. Carence en vitamine B12 (cobalamine)
La carence en vitamine B12 est souvent retrouvée après by-ass gastrique [53,64–66] mais peut aussi se rencontrer auécours des chirurgies de réduction gastrique [66,67], d’autantlus que l’apport alimentaire en viande et en produits laitiersst faible [68]. Cette carence est due à la fois à un défaut deéparation de la vitamine B12 et de sa protéine porteuse (néces-itant une action de l’acidité gastrique) ainsi qu’à un défaut’absorption de la vitamine B12 par carence en facteur intrin-èque. Ces carences surviennent le plus souvent à distancee la chirurgie (un an ou plus) [67] mais une perte de poidsapide peut aussi être associée à un déficit en vitamine B1269]. Même si la carence en vitamine B12 est dans la grandeajorité des cas totalement asymptomatique [53], il existe un
isque de neuropathie irréversible en cas de carence prolongée70]. La surveillance annuelle du taux de vitamine B12 apparaîtonc nécessaire. Le risque de carence en vitamine B12 aprèsleeve gastrectomie reste à évaluer mais pourrait être impor-ant du fait du manque de production postopératoire de facteurntrinsèque.
.3. Carence en folates (vitamine B9)
La carence en folates chez les patients opérés de chirurgieariatrique est rare, excepté chez les patients en restriction ali-entaire sévère (avec éviction des légumes) dans un contexte
e perte de poids rapide [52,69]. Selon Halverson et al., elleoncerne environ 40 % des patients opérés de by-pass gastriquet peut être à l’origine d’une anémie macrocytaire [71]. La faibleréquence du déficit en folates peut s’expliquer par une adapta-ion postopératoire de l’absorption des folates qui, au lieu dee faire principalement dans la portion proximale de l’intestin,e fait alors au niveau de tout l’intestin grêle [66]. Le taux deolates doit être surveillé annuellement chez la femme en âge derocréer.
.4. Carence en calcium et vitamine D
La chirurgie bariatrique peut entraîner des anomalies de laasse osseuse (ostéopénie voire ostéoporose) dans un contexte
ppep
métabolisme 26 (2012) 47–56
e restriction des apports calciques (intolérance alimentaire auxroduits laitiers) et/ou d’une malabsorption calcique (par exclu-ion du duodénum et du jéjunum proximal, sites d’absorptionajoritaire du calcium) à la fois chez les patients opérés
’anneau de gastroplastie ajustable [72] et de by-pass gastrique46,73,74]. Pour être absorbé, le calcium doit être solubiliséous l’action de l’acidité gastrique. En cas de by-pass gastrique,a vitamine D, liposoluble, est aussi moins bien absorbée auiveau jéjunal et iléal, ce qui aggrave la malabsorption calcique.a baisse de la calcémie induit une augmentation de produc-
ion de parathormone (PTH) par les parathyroïdes, à l’origine’une augmentation du relargage calcique osseux. Après by-ass gastrique, 30 à 40 % des patients ont une hyperparathyroïdieecondaire entraînant une perte osseuse avec augmentation duisque d’ostéopénie voire d’ostéoporose [63]. La diminution dea masse osseuse peut aussi être expliquée par la baisse de laeptinémie et la diminution de la conversion des androgènesn œstrone, en relation avec la perte de tissu adipeux lors de’amaigrissement [75].
.5. Carence en thiamine (vitamine B1)
La vitamine B1 est absorbée au niveau de tout le duodénumais majoritairement en milieu acide au niveau du duodénum
roximal. La carence en vitamine B1 après chirurgie bariatriqueurvient du fait d’une réduction de l’acidité gastrique, d’uneiminution des apports alimentaires et d’épisodes de vomisse-ents itératifs, quasiment toujours retrouvés. La prévalence de
ette carence après chirurgie bariatrique est difficile à évaluerar la littérature abonde d’observations relatant le cas d’un oue quelques patients [76,77]. Sa manifestation clinique sousorme de neuropathie périphérique ou d’encéphalopathie deayet-Wernicke est généralement liée à l’administration de glu-
osé par voie intraveineuse sans supplémentation en thiamineoncomitante, ce qui contribue à décompenser le déficit vitami-ique chez des patients ayant déjà de faibles réserves [15,46,66].’encéphalopathie de Gayet-Wernicke a été décrite au décourse la pose d’anneau de gastroplastie ajustable [78] mais est lelus souvent retrouvée après réalisation d’un by-pass gastrique77,79–82]. Elle peut survenir dans un délai de six semaines [77]
trois mois [78] après l’intervention. Malgré la supplémenta-ion en vitamine B1, la régression des symptômes est souventartielle [83].
.6. Carence en vitamines A, E, K
La malabsorption des lipides est un effet recherché desnterventions à visée malabsorptive. Pourtant, les carences enitamines liposolubles A, E et K sont généralement rares aprèsy-pass gastrique [55,84]. On retrouve tout de même quelquesbservations de déficit en vitamine A à l’origine d’une héméra-opie (difficultés à la vision nocturne) après chirurgie bariatrique85–87]. Une carence en vitamine E a été décrite chez des
atients opérés d’une gastroplastie verticale calibrée ou d’un by-ass gastrique, sans symptomatologie clinique [88]. La carencen vitamine K est possible [89], mais exceptionnelle après by-ass gastrique.
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V. Folope et al. / Nutrition cliniq
.7. Carence en zinc
L’absorption du zinc dépend de l’absorption des graisseslimentaires. Une carence en zinc a déjà été décrite chez desatients opérés d’un by-pass gastrique [88]. Elle peut aussi êtreiée à un faible apport alimentaire en zinc [45,55]. Selon certainsuteurs, la carence en zinc pourrait être en cause dans l’alopécieécrite chez près d’un tiers des patients après gastroplastie verti-ale calibrée [90]. Une amélioration de l’alopécie postopératoire
été rapportée en utilisant de fortes doses de sulfate de zinc. Mais’implication du déficit en zinc dans l’alopécie reste à prouver,’autant plus que la carence martiale et la dénutrition protéiqueeuvent aussi être impliquées [91].
.8. Carence en sélénium
Quelques auteurs ont décrit des carences en sélénium aprèshirurgie bariatrique [45,52,92] sans symptomatologie cliniquessociée. Les données sont donc actuellement insuffisantes pourréconiser un dépistage et une supplémentation chez les patientsbèses opérés.
. Aspects pratiques de la prise en charge
La prise en charge nutritionnelle du patient au décours d’unehirurgie bariatrique devra prendre en compte plusieurs fac-eurs : l’existence de co-morbidités associées, l’état nutritionnelréopératoire et le type de chirurgie bariatrique utilisé. Trèsécemment, des recommandations formalisées d’expert (RFE)ériopératoires ont été publiées avec une partie concernant leatient obèse.
.1. Postopératoire immédiat
Les carences liées à la malabsorption détaillées ci-dessus’ont pas eu le temps de se mettre en place. En revanche’agression que représente la chirurgie nécessite une prisen charge spécifique en raison de l’augmentation du cata-olisme protéique intense, de l’oxydation lipidique et de’insulinorésistance.
.1.1. Apports énergétiques et protéiquesLa calorimétrie indirecte reste la méthode de référence ;
ependant cette technique est très peu applicable et appliquéen pratique en France bien que l’on assiste à l’intégration deodule sur les appareils de ventilation en réanimation (évalua-
ion en cours). En attendant, il faut pouvoir estimer au mieux lesépenses énergétiques et protéiques des patients obèses agressésfin de limiter la survenue du déficit énergétique. Les équations’évaluation de la dépense énergétique (notamment les formules’Harris et Benedict) ne permettent pas de les estimer convena-lement lorsqu’il s’agit de patients agressés a fortiori obèses
93]. Certains auteurs ont proposé plusieurs formules basées’utilisation du poids « idéal » utilisant diverses équations ou unMC théorique, d’autres sur un poids « ajusté ». Aucune de ceséthodes n’a été retenue comme référence.r
te
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Chez le sujet obèse, un excès d’apport calorique est préju-iciable car la surnutrition risque d’exacerber les perturbationsétaboliques décrites précédemment. Afin d’estimer au mieux
es besoins énergétiques des patients obèses, il est actuelle-ent recommandé (RFE) d’utiliser le poids ajusté déterminé
ur la base d’un IMC théorique à 25–30 kg/m2 correspondantinsi à un support nutritionnel de type hypocalorique94,95].
Concernant les apports protéiques, la perte de masse maigrest proportionnellement plus sévère chez le sujet obèse que cheze sujet ayant un IMC normal. Par ailleurs, le catabolisme pro-éique étant majoré en cas d’agression, ce d’autant que le patientst obèse, les données de la littérature amènent à fixer commebjectif des apports à 1,5 à 2 g/kg par jour en utilisant le poidsjusté.
.1.2. Apports en vitamines et éléments tracesAu stade aigu postopératoire, aucune recommandation n’a été
aite concernant des apports précis en micronutriments. Néan-oins, en fonction de l’état d’agression (sepsis), des apports
omplémentaires doivent être envisagés comme chez tout patientgressé, obèse ou non. Dans ces situations, des apports sup-lémentaires en vitamines B1, C, E, sélénium et zinc ont étéroposés [96].
.2. Suivi au décours de la chirurgie bariatrique
Même si une surveillance métabolique et nutritionnelle régu-ière est recommandée après toute intervention de chirurgieariatrique [63], la supplémentation en vitamines et en minérauxeste empirique puisque aucune règle n’a été clairement dictéeans les recommandations HAS de prise en charge chirurgicalee l’obésité adulte. Certains auteurs ont émis des recomman-ations de bonne pratique, d’après les données de la littératureédicale [52,56,97].Concernant l’anneau de gastroplastie ajustable, les experts
ecommandent des consultations régulières (tous les trois mois,n débutant le suivi deux à quatre semaines après l’intervention)urant la première année postopératoire afin d’ajuster le res-errage de l’anneau (en fonction de l’alimentation et de laerte de poids) et d’évaluer le statut nutritionnel et métabo-ique des patients. Ensuite, il convient de revoir les patientsu moins une fois par an, jusqu’à ce que le matériel soitetiré [15,63,98]. Les recommandations de suivi sont globa-ement similaires pour les autres chirurgies restrictives (etotamment la sleeve gastrectomie), excepté les ajustements de’anneau.
Concernant le by-pass gastrique, les recommandations euro-éennes [98] comprennent un bilan à un mois postopératoire puisn suivi au minimum de tous les trois mois la première année,ous les six mois la deuxième année et tous les ans ensuite. Lalupart des patients ont besoin de supplémentation nutritionnelleans les deux ans suivant la chirurgie, d’où la nécessité de bilans
éguliers.Les carences (Tableau 1) sont le plus souvent supplémen-ées au cas par cas lorsqu’il s’agit d’une chirurgie restrictivet prévenues par un traitement substitutif à vie (associant fer,
54 V. Folope et al. / Nutrition clinique et métabolisme 26 (2012) 47–56
Tableau 1Traitement des carences induites par la chirurgie bariatrique.
Traitement Remarques
Carence martiale 180 mg de fer par jour (associé à de l’acide ascorbique) pendant3 mois ou perfusion intraveineuse de fer (Veinofer®) [52]Ou 300 mg de sulfate de fer associé à de l’acide ascorbique,3 fois/semaine [99]
Toutes les femmes en période d’activité génitale et tousles patients ayant eu des chirurgies malabsorptivesdevraient être supplémentés par 100 mg de sulfateferreux par jour [56]
Carence en vitamine B12 Après by-pass gastrique, 350 à 600 �g/j [56]Ou 1000 à 2000 �g/j (1 à 2 ampoules) per os ou 1000 �g/semaineen IM [52]
Du fait de l’absorption iléale préservée de la vitamineB12 non liée, la supplémentation avec de la vitamineB12 orale corrige la plupart des carences [56]
Carence en folates 1 à 5 mg/j per os [52,99]
Carence en vitamine B1 Dose de charge : prise orale de 50 à 100 mg [56,99]En cas de vomissements incoercibles, administration parentéralerecommandée [56] six semaines après la chirurgie [76]
Traitement de l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke[100] : 500 mg × 3/j IV pendant 2–3 jours (perfusion dethiamine hydrochloride dissous dans 100 mL de solutésalé pendant 30 minutes) puis 250 mg/j en IV pendant5 jours puis 30 mg 2 fois/jour per os
Carence en calcium 1,2 à 1,5 g/j [56,101] voire 1,8 g/j [66] sous forme de citrate decalcium
Le carbonate de calcium ne doit pas être utilisé car iln’est pas biodisponible en cas d’absence d’aciditégastriqueUn apport alimentaire de 2 g/j de calcium estrecommandé après chirurgie bariatrique [56]
Carence en vitamine D 800 à 1200 UI/j [56,99]Carence en vitamine A 10 000 UI (100)Carence en vitamine E 100 à 500 mg/ – à adapter au dosage plasmatique de vitamine E [99]Carence en vitamine K 300 �g [99] – à adapter au dosage plasmatique de vitamine KCarence en zinc 5 à 10 mg/j – à adapter au dosage plasmatique de zinc [99]Carence en sélénium 50 �g/j – à adapter au dosage plasmatique de sélénium [99]
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alcium, vitamine D, acide folique et parfois multivitaminesvec oligo-éléments) lorsqu’il s’agit d’une chirurgie malabsorp-ive telle que le by-pass gastrique.. Conclusion
La chirurgie bariatrique est une thérapeutique en plein essor,econnue comme un moyen efficace de réduire la morbi-ortalité des patients en association avec l’application de règles
ygiénodiététiques préconisées. Cette chirurgie a pour particu-arité de s’adresser à des patients obèses dont on connaît leisque périopératoire, d’initier des modifications métaboliquest d’engendrer des carences en vitamines, minéraux et élémentsrace. La prise en charge nutritionnelle est un véritable défiour les équipes pluridisciplinaires en charge de ces patients.’assistance nutritionnelle devra répondre au catabolisme pro-éique induit par la chirurgie, et aux carences en vitamines,
inéraux et éléments trace engendrées par les différents mon-ages. Le support nutritionnel optimal doit être connu de touses acteurs de cette prise en charge notamment les RFE sur leériopératoire.
éclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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