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Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172

Revue générale

Prise en charge nutritionnelle préopératoire

Preoperative nutritional support

Pauline Coti-Bertrand a,∗, Patrick Bachman b, André Petit c, Francois Sztark d

a Service d’endocrinologie, nutrition clinique, CHUV, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisseb Unité de nutrition et diététique, département d’anesthésie–réanimation–nutrition, CRLCC Léon-Bérard, 69008 Lyon, France

c Unité de nutrition clinique, hôpital Charles-Nicolle, CHU, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, Franced Service d’anesthésie réanimation 1, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France

Recu le 1er octobre 2010 ; accepté le 5 octobre 2010Disponible sur Internet le 24 novembre 2010

ésumé

La dénutrition représente un facteur indépendant de morbidité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans les services de chirurgie.n support nutritionnel préopératoire a pour objectif principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation quieuvent être compromises par le stress chirurgical. Ce support, pouvant aller de simples conseils diététiques à une nutrition entérale ou parentérale,oit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire peut être influencé : présence’une dénutrition, acte chirurgical majeur et âge avancé. Lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutritionnelle préopératoire doit durer au moinsept à dix jours. C’est au cours de la période préopératoire qu’il faut anticiper l’éventuelle assistance nutritionnelle postopératoire et la voie d’abordui sera utilisée. Dans le contexte de l’urgence, la prise en charge nutritionnelle du patient sera réalisée si possible avant l’intervention, sinon danses 48 premières heures postopératoires. Enfin d’une facon générale en chirurgie réglée, la durée du jeûne préopératoire ne devrait pas excédereux à trois heures pour les liquides clairs et six heures pour un repas léger.

2010 Publie par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Évaluation nutritionnelle ; Chirurgie ; Urgence ; Nutrition préopératoire ; Jeûne préopératoire

bstract

Undernutrition is an independent factor of postoperative morbidity and mortality. The aim of a preoperative nutritional support is to enhancemmune, muscular and cognitive functions, and to support wound healing. This nutritional support (e.g. dietary management, enteral or parenteralutrition) should be limited to high-risk situations with a beneficial effect of nutrition for the patient: undernutrition, major surgery and elderly.reoperative nutritional support should be scheduled for at least 7 to 10 days before the surgery. During the preoperative period, the type and route

f an eventual postoperative nutritional assistance should be anticipated. In the case of emergency surgery, nutritional assessment of the patienthould be done as soon as possible before surgery or in the 48-h postoperative period. Finally, in elective surgery, preoperative fasting should beimited to 2–3 hours for clear liquids and 6 hours for solids.

2010 Published by Elsevier Masson SAS.

; Preo

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eywords: Nutritional assessment; Surgery; Emergency; Preoperative nutrition

. Introduction

L’évaluation nutritionnelle du patient devant bénéficier d’uncte chirurgical est faite habituellement en période préopé-

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : Pauline.Coti@chuv.ch (P. Coti-Bertrand).

nitdpdl

985-0562/$ – see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.nupar.2010.10.009

perative fasting

atoire. Selon le grade nutritionnel (Tableau 1), un supportutritionnel préopératoire pourra être mis en place ; de mêmel faut anticiper avant l’intervention la prise en charge nutri-ionnelle postopératoire du patient, en particulier la voie

’administration qui pourra justifier un geste complémentaireendant la chirurgie. La période préopératoire peut être l’enjeu’altérations métaboliques induites non seulement par la patho-ogie du patient mais aussi par une réduction des apports

168 P. Coti-Bertrand et al. / Nutrition clinique

Tableau 1Grades nutritionnels.

Grade nutritionnel 1 (GN 1) Patient non dénutriET chirurgie non à risqueélevé de morbiditéET pas de facteur de risque dedénutrition

Grade nutritionnel 2 (GN 2) Patient non dénutriET présence d’au moins unfacteur de risque dedénutrition OU chirurgie avecun risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 3 (GN 3) Patient dénutriET chirurgie non à risqueélevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 (GN 4) Patient dénutri

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ET chirurgie avec un risqueélevé de morbidité

limentaires. Un support nutritionnel préopératoire a pour objec-if principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires,ognitives et de cicatrisation qui peuvent être compromisesar le stress chirurgical. Il doit être réservé à des groupes deatients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonction-el postopératoire pourrait être influencé. La question du jeûneréopératoire avant une anesthésie pour chirurgie réglée est aussibordée.

. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pouruels patients ?

La dénutrition représente un facteur indépendant de morbi-ité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans leservices de chirurgie, en particulier chez les patients oncolo-iques et lors d’insuffisance d’organe sévère [1]. Une nutritionrtificielle préopératoire n’est pas pour autant recommandéen routine. Elle doit être réservée à des groupes de patientspécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel post-pératoire pourrait être influencé. Trois critères intégrés danse grade nutritionnel, ont été identifiés par Bozetti et al. dansne population de 1400 patients chirurgicaux : la présence d’uneénutrition, un acte chirurgical majeur et un âge avancé [2].

Chez le patient de grade nutritionnel 1, une nutrition arti-cielle préopératoire n’est pas recommandée en l’absence deénéfices démontrés voire même en raison d’une augmentationes risques infectieux [3–5]. En revanche, tout patient dont lerade nutritionnel est supérieur ou égal à 2 doit bénéficier d’unerise en charge nutritionnelle (conseils diététiques spécifiquest/ou nutrition artificielle) préopératoire.

Chez le patient dénutri sévère dont le grade nutritionnel estgal à 4, une nutrition préopératoire parentérale ou entérale paronde s’impose en cas de chirurgie majeure, en particulier pourancer pancréatique, gastrique, œsophagien, hépatique et ORL

6–12]. Une réduction d’un tiers des complications postopéra-oires, de la durée de séjour et une tendance à la réduction dea mortalité postopératoire ont été obtenues après 10 jours deutrition parentérale préopératoire [13].

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Quelques études se sont intéressées au patient en attentee transplantation d’organe. L’état nutritionnel préopératoirenfluence le pronostic postopératoire [14–16] et une nutritionntérale préopératoire améliore le pronostic lors d’une greffe deoie ou de pancréas [17,18] ou d’une greffe de poumon [19].ependant la morbidité infectieuse postopératoire, la durée de

éjour et la survie durant l’attente ou suivant la greffe ne sontas modifiées.

La personne âgée est considérée comme à haut risque nutri-ionnel. Le vieillissement modifie tant les capacités à s’alimenteru’à se mobiliser. Le vieillissement peut s’accompagner d’uneltération de l’état de santé physique et mentale, d’une aug-entation du niveau de dépendance dans les activités de la

ie quotidienne et d’un appauvrissement de l’environnementocial et économique. La personne âgée se caractérise ainsiar un état de fragilité lié aux comorbidités fréquemmentssociées, par une sarcopénie ainsi que par une résistance àa renutrition. Ce contexte explique la prévalence élevée dea dénutrition qui peut concerner jusqu’à 60 % des patientsgés à l’hôpital. Les conséquences de cette dénutrition sontmportantes car elle s’associe à une augmentation de la mor-alité et des risques d’infections nosocomiales, d’escarres et deépendance [20]. Globalement, le risque de complications post-pératoires peut augmenter chez le sujet âgé [21,22] jusqu’àrois fois lors de chirurgie digestive oncologique [2]. Cependant,’âge en soi ne semble pas représenter une contre-indication

une réhabilitation alimentaire précoce ni à une interventionhirurgicale majeure [23,24]. Une étude rétrospective récentee 412 résections pancréatiques montre que la morbidité post-pératoire est accrue chez les 76 (18 %) patients âgés delus de 75 ans uniquement pour les complications mineures51 % versus 33 %, p = 0,003) qui n’ont pas d’effet mesu-able sur le pronostic global ni sur les coûts de santé [25].n revanche, concernant les complications majeures, leur inci-ence est inchangée mais leurs conséquences sur le pronosticostopératoire fonctionnel et sur le plan économique sont beau-oup plus graves que chez les sujets les plus jeunes. Il apparaîtndiqué de proposer aux patients de plus de 75 ans lors d’unehirurgie majeure une consultation gériatrique systématiqueréopératoire ainsi qu’un suivi spécialisé postopératoire pourermettre non seulement une prise en charge précoce et spéci-que des complications mineures (anorexie, état confusionnel,émence, dépression, polymédication...) mais aussi une orien-ation précoce et facilitée vers des centres de réhabilitation23–25].

En pratique, lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutri-ionnelle préopératoire d’au moins sept à dix jours permete réduire de 10 % environ les complications postopéra-oires (infection, lâchage d’anastomose, fistules). Cette duréee nutrition doit être respectée et peut justifier le reporte la chirurgie [3,6–8,26]. La voie entérale est à privilé-ier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnelar elle est associée à moins de complications. La nutrition

arentérale n’est pas recommandée en période préopéra-oire sauf quand la voie entérale n’est pas tolérée [27–30].’immunonutrition préopératoire est abordée dans un chapitrepécifique.

P. Coti-Bertrand et al. / Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172 169

RecommandationsR17 : Tout patient de grade nutritionnel 2 ou

3 doit probablement bénéficier d’une prise encharge nutritionnelle préopératoire :

• conseils diététiques et compléments nutrition-nels (GN 2) ;

• compléments nutritionnels, nutrition entéraleou parentérale (GN 3).

R18 : Tout patient de grade nutritionnel 4(GN 4) doit recevoir une assistance nutrition-nelle préopératoire (nutrition entérale ou nutritionparentérale) d’au moins sept à dix jours.

R19 : Lorsqu’une assistance nutritionnelle pré-opératoire est indiquée, la nutrition entérale est àprivilégier chez tout patient dont le tube digestifest fonctionnel ; dans ce cas, la nutrition parenté-rale n’est pas recommandée.

R20 : Chez la personne âgée, les stratégiesnutritionnelles préopératoires sont les mêmesque chez le sujet plus jeune. En raison de leurmauvaise adaptation à la dénutrition et de leurrésistance à la renutrition, la surveillance de ces

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R21 : La prise en charge nutritionnelle postopé-ratoire doit être anticipée et le bilan préopératoiredoit permettre de prévoir le type d’assistancenutritionnelle et la voie d’abord qui sera utilisée(sonde, stomie, voie veineuse).

R22 : Lors de la chirurgie majeure sus-mésocolique, il faut choisir en préopératoire lavoie d’abord digestive (sonde supra- ou trans-anastomotique, sonde de stomie) permettant dedébuter une nutrition entérale précocement.

R23 : En chirurgie oncologique ORL, en particu-lier lors de traitement combiné à la radiothérapie,la gastrostomie préthérapeutique est probable-ment la technique de choix. Elle est à poser avant

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patients doit probablement être plus rappro-chée.

. Planification de la nutrition postopératoire : choixes voies d’abord en préopératoire

La prise en charge nutritionnelle postopératoire doit être anti-ipée ; le bilan préopératoire doit en effet permettre de prévoire type de support nutritionnel (nutrition parentérale ou enté-ale) qui sera prescrit et la voie d’abord (sonde, stomie, voieeineuse). La nutrition postopératoire précoce par voie entéralest possible dès les premières heures postopératoires et sansisque pour les anastomoses [31–39]. Une analyse rétrospectivee 127 jéjunostomies prophylactiques montre que cette tech-ique n’augmente ni la mortalité ni la morbidité postopératoiret que son taux d’échec de 7 % est faible lorsque les pratiquese soins sont standardisées [40].

Lorsqu’une nutrition entérale précoce est envisagée en phaseostopératoire d’une chirurgie majeure sus-mésocolique, la jéju-ostomie posée en peropératoire est la technique d’alimentatione choix [41]. Chez le patient oncologique ORL, en particulierors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomiest la technique de choix. Elle doit être posée avant le début duraitement oncologique. La gastrostomie par voie radiologiqueevrait être privilégiée en cas de tumeur ORL.

. Jeûne préopératoire et intérêt des boissons

lucidiques

Pour les patients sans risque, le volume et le pH du liquideastrique après prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant

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le début du traitement oncologique.

’induction anesthésique ne sont pas différents de ceux constatésn cas de jeûne prolongé depuis minuit [42] ; de même, le risquee complication pulmonaire et de mortalité n’est pas augmenté.e volume de liquides clairs (150 à 400 ml) pris deux heuresuparavant ne semble pas influencer le résidu gastrique lorse l’induction anesthésique. En revanche, la charge caloriqueourrait influencer la vitesse de vidange gastrique plus que laiscosité du liquide et son volume [43]. L’impression de soif,e faim, la sécheresse buccale, l’existence de nausées ou vomis-ements, le confort et l’anxiété sont améliorés par la prise deiquides clairs jusqu’à deux heures avant l’intervention. Ainsi,lusieurs sociétés savantes, comme l’ASA ou l’ESPEN [28,44],réconisent aujourd’hui la prise de liquides clairs jusqu’à deuxeures avant une intervention programmée en l’absence deisque.

Par liquides clairs, on entend toute solution hydrique, calo-ique ou non, sans lipides ni alcool (eau, thé, café, jus deruits sans pulpe, avec ou sans carbohydrates). Les situa-ions à risque correspondent aux interventions en urgence, auxujets porteurs d’un reflux gastro-œsophagien, de troubles dea vidange gastrique (dont le diabète et l’insuffisance rénalehronique), le tabagisme et la grossesse [45]. L’utilisatione morphinique [46] et peut-être de midazolam [47] en pré-éditation pourrait être un facteur de risque d’augmentation

u volume résiduel gastrique mais d’autres études n’ont pasontré d’augmentation du risque avec les benzodiazépines

48].Chez le diabétique de type 2, une étude, chez 25 patients

ans signe de neuropathie périphérique ou de dysautonomie,e montre pas de retard de la vidange gastrique mesurée par’absorption intestinale du paracétamol après absorption d’uneolution d’hydrates de carbone trois heures avant l’inductionnesthésique [49].

L’obésité isolée ne doit pas être considérée comme un fac-eur de risque de régurgitation [42]. Chez 126 patients adultes,

SA I ou II, avec un IMC > 30 kg/m2, programmés pour une

ntervention chirurgicale réglée sous anesthésie générale, ran-omisés soit pour boire 300 ml d’un liquide clair de leur

1 nique et métabolisme 24 (2010) 167–172

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R24 : Chez les patients sans risque de régurgi-tation, la durée du jeûne préopératoire avant unechirurgie programmée ne doit pas excéder deuxà trois heures pour les liquides « clairs » et sixheures pour un repas léger.

R25 : Chez les patients sans risque de régur-gitation, la prise de liquides clairs sucrés sousforme de solution de glucose ou de maltodex-trines jusqu’à deux heures avant la prémédicationest probablement recommandée.

R26 : L’état nutritionnel d’un patient opéréen urgence doit être évalué si possible avantl’intervention, sinon dans les 48 premières heures

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hoix deux heures avant l’heure prévue de chirurgie, soitour rester à jeun, le volume de liquide gastrique mesuré’est pas différent : de 30 (3–187) ml vs 26 (3–107) mlp = 0,46), ni le pH [50]. Une étude observationnelle chez desnfants obèses (n = 133) ou en surpoids (n = 140) programmésour une chirurgie ambulatoire donne un résultat identique47].

Sur le plan qualitatif, il faut encourager le patient, sansisque de régurgitation, à la prise d’hydrates de carbone pers jusqu’à deux heures avant la chirurgie afin de limiter’insulinorésistance et de réduire les conséquences métaboliqueséfastes du jeûne prolongé ; en revanche la prise d’hydrates dearbone per os n’améliore pas de facon certaine le confort, lesausées et vomissements, ni ne réduit l’anxiété préopératoire.’insulinorésistance est un facteur délétère associé à la chirur-ie ; pour certains, la durée moyenne de séjour semble liée auegré d’insulinorésistance [51]. L’insulinorésistance postopéra-oire est améliorée (d’environ 50 %) par la prise d’une solution

12,5 % de maltodextrine : 800 ml la veille au soir et 400 mleux heures avant la prémédication [52–56]. L’effet est éga-ement retrouvé lors de la prise matinale isolée d’hydrates dearbone per os en chirurgie ambulatoire [55,57]. L’effet favo-able précoce (24 h) de ces solutions sur l’insulinorésistancest lié surtout à une moindre diminution du glucose danses tissus périphériques associée à une meilleure oxydation53].

Un effet sur la balance azotée, la masse et la fonctionusculaire est également escompté après prise d’hydrates

e carbone per os en préopératoire. La force musculaire duuadriceps tend à être moins réduite après prise d’hydratese carbone per os dans un essai randomisé [58]. Une autretude randomisée montre une moindre diminution de la cir-onférence musculaire brachiale après prise d’hydrates dearbone per os (800 ml la veille + 400 ml le matin) chez1 patients comparés à 34 contrôles (−0,5 ± 0,16 cm versus1,10 ± 0,15 cm ; p < 0,05) [59]. L’augmentation des taux

’IGF-1 après préparation préopératoire par des hydrates de car-one per os est une explication possible de la préservation dea masse maigre [60]. La balance protéique corporelle totale estieux préservée par la préparation par d’hydrates de carbone

er os [61].L’expression (HLA)-DR antigénique leucocytaire a été étu-

iée dans une étude randomisée chez l’homme et sembleaintenue en cas de prise préopératoire d’hydrates de car-

one per os alors qu’elle est significativement réduite en case jeûne suggérant que cette préparation puisse s’opposer à’immunodépression induite par la chirurgie et réduire le risquee complications infectieuses [62].

Enfin concernant les signes fonctionnels du jeûne, dans unssai randomisé versus placebo non calorique chez 80 patients25 chirurgies colorectales, 55 cholécystectomie par laparosco-ie), la prise de 800 ml d’hydrates de carbone per os la veille et00 ml deux heures avant la prémédication, réduit l’inconfort lié

la faim, la soif et à l’anxiété sans augmenter le risque de nauséest vomissements [63]. L’effet n’est pas retrouvé dans un autressai randomisé chez 86 patients opérés de cholécystectomie parœlioscopie [64].

postopératoires, afin d’organiser sa prise encharge nutritionnelle postopératoire.

.1. Cas de la chirurgie d’urgence

Il n’existe pas de recommandations spécifiques pour la prisen charge de la nutrition en chirurgie d’urgence et l’on doitenir compte des différents facteurs de risque de dénutrition.a chirurgie d’urgence regroupe des pathologies très diversesomme le polytraumatisme chez le sujet jeune sans antécédentt non dénutri mais soumis à une agression intense, la chirurgieigestive en urgence chez des sujets déjà plus ou moins dénu-ris, la fracture du col du fémur chez le vieillard (voir chapitrepécifique).

Suivant la situation, il faudra, dès que possible, réunir lesléments permettant d’évaluer l’état nutritionnel du patientt anticiper avec le chirurgien et le réanimateur, la prise enharge nutritionnelle, la postopératoire (voie veineuse centrale,éjunostomie. . .) [65].

onflit d’intérêt

P. Bachmann : Nutricia, Nestlè Clinical Nutrition France,resenius-Kabi France, Baxter SAS, B Braun Médical.

F. Sztark : Conférences : invitations en qualité d’intervenantour Fresenius-Kabi ; conférences : invitations en qualité’auditeur pour Nutricia ; essais cliniques : en qualité de coinves-igateur pour l’étude EUDRACT 2009-A00898-49 pour Danoneesearch.

.pCoti Bertrand : conférences : invitations en qualité’intervenant pour Fresenius-Kabi, B Braun Médical, Nutricia.

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