PRISE EN CHARGE POST-THROMBECTOMIE DES INFARCTUS CÉRÉBRAUX DE LA CIRCULATION

ANTÉRIEURE

Guillaume DubreuilDépartement d’anesthésie et de réanimation. Hôpital de Bicêtre. Assis-tance Publique - Hôpitaux de Paris. 78, rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex. E-mail : guillaume.dubreuil@aphp.fr

INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux représentent une pathologie grave, fréquente touchant 1,2 % de la population française soit 771 000 cas recensés en 2008 et invalidante puisque 505 000 patients présentent des séquelles déclarées qui justifient une institutionnalisation dans 11,1 % des cas. Afin de réduire la morbidité et le coût socio-économique de cette pathologie, l’accident vasculaire cérébral a fait l’objet d’un Plan d’Action National afin d’optimiser les schémas régionaux de prévention et d’organisation des filières de soins entre 2010 et 2014 [1].

La publication dans le New England Journal of Medicine au début de l’année 2015 de cinq études consécutives suggérant un effet bénéfique de la thrombectomie mécanique sur le pronostic neurologique des patients atteints d’accident vasculaire cérébral de la circulation antérieure a profondément modifié l’organisation des réseaux de soins liés à cette pathologie [2-6]. L’objectif de réduction de la morbidité a contribué au développement de nombreux axes de recherche afin d’optimiser l’accès rapide aux plateaux techniques permettant une revascularisation précoce (réseaux alerte thrombolyse – alerte thrombectomie) et à améliorer les conditions de prise en charge péri-interventionnelle.

La prise en charge de ces patients doit s’intégrer dans un projet de soins multidisciplinaire impliquant en premier lieu les neurologues, neuroradiologues et neuroradiologues interventionnels mais également les neurochirurgiens concernant l’opportunité d’une craniectomie décompressive précoce, les anes-thésistes-réanimateurs pour l’optimisation médicale péri-interventionnelle et les médecins-rééducateurs pour une personnalisation de la réhabilitation post- reperfusionnelle.

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1. CRANIECTOMIE DÉCOMPRESSIVE

La réalisation d’une hémicraniectomie décompressive dans un contexte d’hypertension intracrânienne post-infarctus cérébral a été rapportée depuis 1956 [7]. Par la suite, le recours à une craniectomie décompressive a été étudié dans plusieurs autres situations d’hypertension intracrânienne (traumatologie, thrombophlébite cérébrale) conduisant à l’évolution de la technique chirurgicale. Il est ainsi admis qu’un diamètre du volet osseux < 10 cm favorise la survenue d’une ischémie du parenchyme cérébral hernié  [8]. La technique chirurgicale actuelle consiste donc en une craniotomie d’un diamètre supérieur à 12 cm associée à une ouverture de la dure-mère +/- plastie d’élargissement.

Trois études randomisées contrôlées, publiées entre 2007 et 2009 [9-11], ont évalué cette technique à la phase précoce (entre 30 et 48 h après le début des symptômes) dans le cadre des infarctus cérébraux dits « malins » concernant des occlusions cérébrales moyennes responsables d’un infarcissement d’au moins 50 % à 66 % du territoire sylvien ou d’un volume d’infarcissement > 145 cm3. L’étude DECIMAL fut arrêtée après l’inclusion de 38 patients devant un défaut de recrutement et une réduction significative de mortalité dans le groupe craniecto-mie (25 % vs 78 %, p < 0,0001), de même, l’étude DESTINY fut prématurément interrompue après l’inclusion de 32 patients devant une baisse significative de la mortalité à 30 jours dans le groupe craniectomie (12 % vs 53 %, p = 0,02). Enfin, l’étude HAMLET a également été arrêtée après 64  patients inclus suite à une analyse intermédiaire concluant à l’impossibilité statistique de satisfaire le critère de jugement principal (pronostic fonctionnel à 6 mois évalué par le score de Rankin modifié) avec l’effectif initialement prévu pour l’étude. Devant la similarité des critères d’inclusion et d’exclusion, une analyse poolée [12] des 3 collectifs de patients a permis de conclure à une baisse de la mortalité dans le groupe craniectomie (22 % vs 71 % dans le groupe contrôle) ainsi qu’une amélioration significative du pronostic fonctionnel à 6 mois définie par un score de Rankin modifié (mRS) ≤ à 4.

Cependant, la portée de ces résultats est à relativiser car ces études concernent la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral sans recours à une technique de revascularisation endovasculaire. De plus, le recours à une throm-bolyse intraveineuse constituait un critère d’exclusion dans les études DECIMAL et DESTINY et représentait moins de 50 % des patients dans l’étude HAMLET, ce qui diffère du gold standard de prise en charge actuelle, à savoir thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique. Enfin, le « bénéfice » du recours à une craniectomie précoce sur le pronostic fonctionnel à 6 mois est le fait d’une augmentation significative du nombre de patients présentant un mRS de 4 (soit un handicap considéré comme modérément sévère nécessitant une aide pour la marche et les actes de la vie quotidienne) dont l’assimilation à un pronostic « favorable » est discutable.

La place de l’hémicraniectomie décompressive dans la prise en charge « moderne » de l’AVC ischémique après thrombolyse et/ou thrombectomie reste donc à définir, d’autant que l’ischémie-reperfusion quasi expérimentale générée est un facteur supplémentaire d’œdème cérébral en comparaison à ces études réalisées dans le cadre de l’AVC « malin », assimilable à un modèle d’ischémie « isolée ». Le timing de cette craniectomie constitue également une question sans réponse, entre une craniectomie « prophylactique » précoce dont la faisabilité est

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à débattre en contexte de thrombolyse récente et une craniectomie thérapeutique avec le risque de lésions ischémiques surajoutées à celles déjà constituées.

Enfin le côté dominant ou non dominant de l’hémicraniectomie décom-pressive ne supporte pas l’analyse de la littérature [13] car la mortalité, le pronostic fonctionnel et la qualité de vie ne semblent pas dépendre de l’hémisphère atteint et les troubles cognitifs (troubles de l’humeur, syndrome dépressif) liés à l’atteinte de l’hémisphère mineur grèvent le pronostic fonctionnel autant que l’aphasie [14].

2. RÉHABILITATION PRÉCOCE

Le concept de réhabilitation précoce dans le cadre des accidents vasculaires cérébraux a émergé au milieu des années 80 pour connaître un essor important suite à la publication de Indredavik et al en 1991 [15], publication à l’origine de la création des unités de soins intensifs neurovasculaires. La réhabilitation précoce post-AVC devient une composante thérapeutique à part entière au milieu des années 90 ce que traduit son incorporation dans les recommandations internationales sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ischémiques en 1994 [16] confortées par des études expérimentales témoignant d’une fenêtre de plasticité neuronale limitée dans le temps en situation post-ischémique [17].

L’évaluation scientifique de la mobilisation précoce dans les accidents vas-culaires cérébraux se heurte à l’hétérogénéité de la pathologie étudiée (ischémie, hémorragie, localisation fonctionnelle), la définition du terme de mobilisation (verticalisation, mobilisation active/passive) et la définition du caractère précoce de cette réhabilitation. Quatre études randomisées ont étudié l’intérêt de la mobilisation précoce dans les accidents vasculaires cérébraux avec des collectifs de patients faibles (AVERT phase II [18] : n = 71 ; VERITAS [19] : n = 32; AKEMIS [20] : n = 56 et Lausanne trial [21] : n = 42) et très hétérogènes en termes d’âge, de sévérité initiale, de type d’accidents vasculaires cérébraux, de modalités et de délais de réhabilitation. Aucune de ces études n’a mis en évidence de différence en termes de complications, de mortalité ou de pronostic neurologique évalué sur le score de Rankin modifié. Une méta-analyse [22] des cohortes des études AVERT II et VERITAS retrouvait un bénéfice sur le pronostic neurologique à 3 mois (mRS entre 0 et 2) chez les patients bénéficiant d’une mobilisation précoce (OR 3,11 ; IC 95 % [1,03-9,33]) ouvrant la porte à une étude sur une population plus large, l’étude AVERT III [23].

Cette étude multicentrique, publiée en 2015 dans le Lancet par Bernhardt et al., a porté sur un collectif de 2 104 patients, randomisés dans les 24 heures suivant la survenue des symptômes en un groupe « mobilisation précoce » et un groupe « prise en charge standard » et ce, pendant les 14 jours suivant la survenue de l’accident vasculaire cérébral. Le groupe mobilisation précoce devait être mobilisé dans les 24 heures après randomisation en ciblant la position assise, le lever et la marche. Le critère de jugement principal était un pronostic neurologique favorable à 3 mois, là encore évalué sur le score de Rankin modifié. A la surprise des auteurs, les résultats de cette étude mettent en évidence qu’un plus grand nombre de patients a un pronostic favorable à 3 mois (mRS entre 0 et 2) dans le groupe « prise en charge standard » par rapport au groupe « mobilisation précoce » (OR 0,73, IC 95 % [0,59-0,90]). L’analyse ajustée sur la sévérité initiale de l’accident vasculaire cérébral évaluée sur le score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) rend compte d’un effet particulièrement néfaste de la mobilisation précoce dans le sous-

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groupe des accidents vasculaires cérébraux sévères (NIHSS > 16). Il existe donc une sous-population de patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux pour lesquels non seulement la mobilisation précoce constitue une agression cérébrale surajoutée mais pour lesquels une optimisation de l’hémodynamique cérébrale, une prévention des Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique (ACSOS) et la mise en œuvre de mesures de neuroprotection post-revascularisation pourrait améliorer le pronostic neurologique.

3. NEUROPROTECTION POST-REVASCULARISATION

La survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique et son traitement (partiel ou complet) par thrombolyse intraveineuse et/ou thrombectomie mécanique constituent un modèle quasi expérimental d’ischémie-reperfusion du fait de timings connus ou maîtrisés entre l’occlusion artérielle et sa recanalisation. Il en résulte une inflammation systémique locale aiguë surajoutée à une inflammation artérielle chronique (facteurs de risque cardio-vasculaire) ayant pour conséquence une activation endothéliale locale liée à la présence du thrombus et au relargage dans la circulation de cytokines pro-inflammatoires libérées par les cellules neuronales dysoxiques. Cette activation endothéliale, majorée par la navigation endovasculaire nécessaire au geste de thrombectomie, conduit à une augmentation de l’infiltra-tion du parenchyme cérébral par les polynucléaires neutrophiles activés et les monocytes/macrophages, une rupture de la barrière hémato-encéphalique et in fine une majoration de l’œdème cérébral lié à l’augmentation du volume cellulaire des neurones en situation de carence énergétique [24]. Plusieurs études ont ainsi observé une association entre l’élévation des taux sériques de cytokines pro-inflam-matoires (IL-6) ou de protéines de phase aiguë (CRP) et le pronostic neurologique fonctionnel [25-29]. Dès lors, l’optimisation de la reperfusion et la modulation de la réponse inflammatoire post-reperfusion semblent être des leviers intéressants dans l’amélioration du pronostic neurologique des patients atteints d’accident vasculaire cérébral ischémique.

La prévention des ACSOS semble être un pré-requis minimum à la neu-roprotection post-revascularisation, notamment le niveau glycémique au moment de la reperfusion, reconnu comme facteur indépendant de mauvais pronostic neurologique à 3 mois lorsqu’il est supérieur à 7,8 mmol/l [30].

Plusieurs travaux se sont également intéressés au niveau de pression artérielle optimal [31] permettant à la fois de minimiser l’œdème cérébral en évitant d’ajouter un œdème vasogénique à l’œdème cytotoxique initial mais également de maintenir un niveau de pression de perfusion cérébral suffisant pour assurer le transport en oxygène dans les zones de pénombres ayant perdu leur autorégulation. Aucune stratégie, que ce soit la réduction ou l’augmentation de la pression artérielle n’a actuellement réussi à faire la preuve de son efficacité sur le pronostic neurologique à distance. Et de fait, il semble difficile de pouvoir délivrer un message « universel » concernant l’optimisation hémodynamique cérébrale tant l’hétérogénéité de la pathologie initiale et en particulier la grande variabilité des réseaux de suppléance vasculaire des artères occluses (anastomoses lepto-méningées ou piales) semble importante. L’évaluation de cette collatéralité fait elle aussi l’objet d’investigations cliniques et radiologiques afin d’en évaluer le caractère pronostique [32-34].

De nombreux autres axes de recherche sont actuellement en cours (hormo-nothérapie [35], statines [36], post-conditionning [37], hypothermie [38]) soulignant

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l’importance de la prise en charge «  péri-reperfusionnelle  » sur le pronostic neurologique des accidents vasculaires cérébraux. Dans l’attente des résultats des études en cours, il semble raisonnable d’élargir le monitorage des patients en particulier des patients les plus sévères afin de raisonner au cas par cas sur des indicateurs paracliniques (Indices Doppler transcrâniens, pression intracrânienne, mesure de la saturation veineuse jugulaire en oxygène, contrôle capnographique, pression partielle tissulaire en oxygène) permettant d’évaluer et de valider les orientations thérapeutiques choisies.

CONCLUSION

La publication des résultats de cinq études au début de l’année 2015 suggérant un bénéfice net de la thrombectomie mécanique combinée à la prise en charge médicale « usuelle » sur le pronostic neurologique à 3 mois des patients victimes d’un infarctus cérébral par occlusion des artères de la circulation antérieure a modifié le paradigme de prise en charge de ces patients à la phase précoce et secondaire. En effet la création de facto d’un modèle quasi expérimental d’ischémie-reperfusion cérébrale impose de repenser la prise en charge péri-reperfusionnelle et notamment l’anticipation précoce d’une éventuelle craniectomie de décompression chez les patients revascularisés avec succès, fortement à risque d’un œdème cérébral majoré. Les modalités de la réhabilitation post-interventionnelle et des mesures de neuroprotection post-reperfusion, possiblement déterminante quant à la morbidité ultérieure restent également à définir afin de déterminer l’éternel triptyque « Qui ? », « Quand ? » et « Comment ? ».

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