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PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à l’hôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

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PRISE EN CHARGE

THÉRAPEUTIQUE DES LAL

à l’hôpital Aziza Othmana Tunis

B.MEDDEB

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Thèse H. R Thèse Y.A EORTC 58881

Nombre de patients

30 58 2065

Années d’étude 1993-1995 2001- 2003 1989-1998

Protocole EORTC 58881(RS)

EORTC 58951 Sans MRD

EORTC 58881

Taux de RC 83.3% 87% 97.8%

Taux de décès 6% 8% 0.9%

Taux de rechute (à 36 mois)

- 46% 21.2 (à 5 ans)

SG (à 36 mois) 50% 55.4% -

SSE 40% 45.94% 70.9% (5 ans)

SSR 40% 49.79% -

-HISTORIQUE

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ADAPTATION DE L’EORTC 58951ADAPTATION DE L’EORTC 58951

EORTC 58951 avec ajustements thérapeutiques EORTC 58951 avec ajustements thérapeutiques

- Etude de la clairance blastique à J7 et J15/J19- Etude de la clairance blastique à J7 et J15/J19

- Etude MRD à J35 par CF en triple marquage avec un seuil de - Etude MRD à J35 par CF en triple marquage avec un seuil de

positivité à 10positivité à 10-2-2

R.faible : MJ7 < 5% MRD J35 (-)R.faible : MJ7 < 5% MRD J35 (-)

R.M1 : MJ7 < 25% MRD J35 (-)R.M1 : MJ7 < 25% MRD J35 (-)

MJ15 < 25 %MJ15 < 25 %

RM2 : MJ7 RM2 : MJ7 25% MRD J35 (-) 25% MRD J35 (-)

MJ15 < 25 %MJ15 < 25 %

VHR : les autres en dehors des indications d’allo VHR : les autres en dehors des indications d’allo

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Protocole Nombre des patients

Age Age < 10 ans

Notre série 62 9 (2-20 ans) 55%

BFM90 2178 4.6 (0.01-18.53) 82%

NOPHO ALL-92 2860 - 83.5%

EORTC 58831, 58832

735 - 82.6%

EORTC 58881 178 - 87%

1ère étude multicentrique

en Tunisie

133 9 54%

PROFIL CLINIQUE ET BIOLOGIQUE 

- Age moyen : 9 ans.- 55% un age < 10 ans vs 80 % littérature

- Sex-ratio = 1.48

1- L’age et le sexe:

62 patients (2-20 ans )

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2- La leucocytose initiale 

• Taux médian des GB : 82.000/mm3 (400-760.000/mm3)

• BFM 90 : 11000 /mm3

• Saint Jude XIII B : 11.900/mm3

• GB > 50.000/mm3 dans 31 % des cas

3- Syndrome tumoral 

Type de Sd tumoral

ADP périphériques

SMG HMG Atteinte testiculaire

Élargissement médiastinal

Atteinte méningée

Nombre (%)

41(66%) 35(56.5)

25(40)

1(2)

5 (8)

0

Page 6: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Nombre de patients

LAL B LAL T

Notre série 62 46 (74%) 16 (26%)

EORTC 58881 178 149 (84%) 29 (16%)

SJCRH XIII B 247 202 (82.4%) 43 (17.6%)

BFM90 2178 1826 (86.3%) 284 (13.5%)

AIEOP-ALL 82 902 792 (87.8%) 110 (12.2%)

4- Immunophénotypage 

- Prédominance des B > T 74% vs 26%.

- 26 % T vs littérature 12 à 17 % T (Age moyen + élevé)

- 69 % LALT GB > 50.000/mm3

Page 7: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notre série BFM 90 UKALL XI

LAL CD 10(-) 21% 4.9% -

LAL pré pré B 39% 64.4% 13%

LAL pré B 14% 17% 79%

LAL CD10(-) : 21% vs 4% BFM

Fréquence des différents stades de maturation des LAL B

4- Immunophénotypage 

Page 8: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notresérie

EORTC58881

BFM 90 Pui POG 86 96

SJCRH XIIIB

UKALL XI 90-97

Stjude

Normal 52% 31% - 22% - - 28%

t (9,22) 3% 2% 2.3% 3% 1% 3% 1% 4%

t (4,11) 2% 1% 2.9% - 0.1% 3% 0.7% -

Hyperploidie 13% 19% 25% - - - 25%

• Notre série : 52% de caryotypes normaux

• Littérature : 22 à 31%

• Pas d’étude en FISH

5- Caryotypes médullaires : cytogénétique conventionnelle

Page 9: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notre population se caractérise :

- âge médian + élevé

- Plus de formes T

- Plus de formes GB 50.000/mm3

- Plus de formes CD 10(-)

PROFIL DES PATIENTS

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1- La rémission complète

Notre série

EORTC 58881

BFM 90 NOPHO92

St Jude XIIB

AIEOP 91

RC 89% 96.2% 98.3% > 95% 98% 96.5%

Echec 5% 1.3% 0.7% - 0.8% -

Décès 6% 0.4% 1% - 1.2% 1.4%

89 % RC

• taux de RC < à la littérature : plus de décès et plus des formes réfractaires.

• Le taux décès au cours de l’induction reste encore élevé malgré une

amélioration de la prise en charge des chocs septiques et des problèmes

hémorragiques et infectieux .

RESULTATS THERAPEUTIQUES

Page 11: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notre SérieNotre Série CCG8388CCG8388 CCG 89-95CCG 89-95 COGCOG

M1M1 00 5959 5252 6262

M2M2 4%4% 1515 2323 1717

M3M3 96%96% 26 26 2525 2121

* Zero patient M1 vs 52 à 61 % dans les groupes qui démarrent la chimiothérapie à J1 * 96 % patients M3

Moelle de J7 :

- NF : 13 patients ( 21 %)- 2 Down syndrome ( RM1)- 1 Taux de GB élevé à j7- 10 LALT ( RM2 systématique )

2- Étude de la clairance blastique

2-1/ Blastose médullaire de J7 (49 malades) 79 %

Page 12: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

2-2- Etude du F.S de J8

corticorésistance

Notre série 24 (40%)

BFM 90 202 (9.5%)

EORTC 58881 243 (11.8%)

• 40 % Corticoresistance

FS < 1000/mm3 (n= 37) FS ≥1000/mm3 (n=25)

LAL B (n=46) 70% 30%

LAL T (n=16) 31% 69%

- 69 % corticoresistance T > 56 % T littérature

- 30 % corticoresistance B > 5 % B ( BFM 90)

Page 13: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

2-3- Blastose médullaire de J15/J19

Notre série Notre série Saint Jude Saint Jude BFM 90BFM 90 CCG83-88CCG83-88 COG COG

M1 M1 00 92,4%92,4% 45,4%45,4% 90 %90 % 62 %62 %

M2M2 44 %44 % 7 %7 % 17 %17 %

M2 + M3M2 + M3 7,6%7,6% 54,6%54,6%

M3M3 56 % 56 % 3 % 3 % 21%21%

• Zero M1 vs 45 % BFM vs 90 % dans les protocoles J1 et 56% M3

• Malgré MTX 5g/m²à J8 pour tous les patients

• 56 % M3

Page 14: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

2-4- MRD J35

Notre série Notre série

(CF)(CF)

EORTCEORTC

5888158881

BFM 95BFM 95 COGCOG NOPH92NOPH92

MRD MRD 10 10-2-2 31%31% 11%11% 12,79%12,79%

MRD 10MRD 10-2-2- 10-3 7%7%

MRD < 10MRD < 10-3-3 82%82%

MRD MRD 10 10-4-4 40,9%40,9% 47%47%

• MRD faite chez 73 % de patients ( 45/55 RC)

• 31 % MRD 10-2 (CF)

• Littérature MRD en PCR

- 11 à 12 % MRD 10-2

- 40 à 47 % MRD 10-4

•Validation méthode par CF +++

• Détermination du seuil de positivité décisionnel

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BRAS DE TT CHOISI EN FONCTION DE LA CLAIRANCE BLASTIQUE

Groupe de risque

RM1 RM2 VHR

critères de l’EORTC seuls.

49% (n =29) 14% (n=9) 39% (n=24)

critères de l’EORTC,+

PS J7 *et PS J19 *.

3% (n =2)Down sd

28% (n=16) 69% (n=40)

adaptation M J7 et M J19

Intensification thérapeutique = VHR 70 % de patients VHR + RM2 : 100 %

- Après

- Si pas d’adaptation RM1 : 50 % de patients

Page 16: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

ANALYSE DE LA SURVIEANALYSE DE LA SURVIE

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

24

21

18

15

12

9

6

3

0

Surv

ie c

um

ulé

e s

ans

évè

nem

ent

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

SSR : 74% à 24mois 58% à 36 mois Plateau de SSR à 58% à partir du 35ème mois.

SSR

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

24

21

18

15

12

9

6

3

0

Surv

ie c

um

ulé

e s

ans

rech

ute

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

SSE : 66% à 24 mois 52% à 36 mois 5 décès toxiques post induction

SSE

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ETUDE DE LA SURVIE SELON L’AGEETUDE DE LA SURVIE SELON L’AGE

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

24

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9

6

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Surv

ie c

um

ulé

e s

ans é

vènem

ent

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

AGE

>=10

<10

SSE selon l’âge

SSE 10 ans : 42 % EORTC 58881 : 58,2%

SSE < 10 ans : 53 % Mais > à 2 ans p = 0.01

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Temps en mois

42

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ie c

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ulé

e s

ans r

echute

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Leucocytose initiale

>=50000

<50000

SSR : 67% GB < 50 000/mm3

p = ns 30 % GB 50 000/mm3.

SSR

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

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3

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Surv

ie c

um

ulé

e s

ans é

vènem

ent 1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Leucocytose initiale

>=50 000/mm3 (n=14)

GB<50 000/mm3 (n=41)

SSE : 64% GB < 50 000/mm3 p = 0.007 21 % GB 50 000/mm3

SSE

Impact péjoratif de la leucocytose sur la SSR et SSE avec + de significativité pour la SSE (3 décès en post induction dans les formes avec GB 50.000/mm3 )

ETUDE DE LA SURVIE SELON LA LEUCOCYTOSE ETUDE DE LA SURVIE SELON LA LEUCOCYTOSE

Page 19: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

ETUDE DE LA SURVIE SELON LA LEUCOCYTOSEETUDE DE LA SURVIE SELON LA LEUCOCYTOSE

Notre série UKALL XI AIEOP 91

GB < 50 000/mm 64% 65% 73.5%

GB≥50 000/mm 21% 54% 65.5%

SSE proche de celles de la littérature dans les formes GB< 50.000/mm3

SSE trés en deça de celles de la littérature dans les formes GB> 50.000/mm3

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Temps en mois

42

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1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Immunophénotypage

LAL T

LAL B

SSR 36 M : 65% LAL B 39% LAL T. p = 0.16

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

24

21

18

15

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6

3

0

Surv

ie c

um

ulé

e s

ans

évè

nem

ent

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Immunophénotypage

LAL T(n=15)

LAL B (n=40)

SSR. SSE

SSE à 36 M : 61% LAL B 30% LAL T.

p : 0.03.

Le phénotype de la LAL influence aussi bien la SSR que la SSE. Mais

statistiquement + la SSE . Il y a plus d’évènements dans les T que les B

( 3 décès LALT) .

ETUDE DE LA SURVIE SELON L’IMMUNOPHENOTYPAGE ETUDE DE LA SURVIE SELON L’IMMUNOPHENOTYPAGE

Page 21: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notre série EORTC 58881

AIEOP 91 UKALL XI

LAL B 61% (36m) 72% 74.9% 65%

LAL T 30% (36 m) 64.4% 40.4% 51%

ETUDE DE LA SURVIE SELON L’IMMUNOPHENOTYPAGEETUDE DE LA SURVIE SELON L’IMMUNOPHENOTYPAGE

SSE proche de celles de la littérature dans les LALB

SSE très en deça de celles de la littérature dans les LALT

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Temps en mois

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Surv

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ans

rech

ute

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Groupe de risque

VHR (n=38)

RM2 (n=15)

SSR

Temps en mois

42

39

36

33

30

27

24

21

18

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0

Sur

vie

cum

ulée

san

s év

ènem

ent

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Groupe de risque

VHR (n=38)

RM2 (n=15)

SSR : 36 m : 78 % RM2 48 % VHR p = NS

SSE

SSE : 36 m : 78 % RM2 40 % VHR p = 0.07

Meilleure survie dans le bras RM2

Écart plus important dans les SSE: tous les décès post induction dans le bras VHR

ETUDE DE LA SURVIE SELON LE BRAS DE TT ETUDE DE LA SURVIE SELON LE BRAS DE TT

Page 23: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

COMMENTAIRES

• Age

• GB influencent nfluencent SSR , SSE +++

• T

• Clairance blastique :Clairance blastique :

- FS à J8, - FS à J8,

n’influencent pas la SSRn’influencent pas la SSR

- M2 ou M3 à J7 et à J15/J19.- M2 ou M3 à J7 et à J15/J19.

. Absence de bons répondeurs à la CT . Absence de bons répondeurs à la CT pas de possibilité pas de possibilité

de comparaison de comparaison

Zero M1 à J7 Zero M1 à J7 alors quealors que 60% des patients sont 60% des patients sont

corticosensibles à J8 . corticosensibles à J8 .

L’épuration blastique étudiée sur le seul frottis sanguin est L’épuration blastique étudiée sur le seul frottis sanguin est donc faussement rassurante.donc faussement rassurante.

Page 24: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

COMMENTAIRES  

- M J15/J19 ainsi que la MRD J15/J19 sont peu contributives : - M J15/J19 ainsi que la MRD J15/J19 sont peu contributives :

. Problème d’interprétation de moelles pauvres. Problème d’interprétation de moelles pauvres

blastiques (M2 : 44%et M3 : 56%).blastiques (M2 : 44%et M3 : 56%).

- MRD J35 : - MRD J35 :

Au seuil de positivité de 10-2, Au seuil de positivité de 10-2,

Si MRD à J35 Si MRD à J35 10-2 : SSR 42% 10-2 : SSR 42%

Si MRD à J35 < 10-2 : SSR 65% p NSSi MRD à J35 < 10-2 : SSR 65% p NS

Pas de conclusionPas de conclusion concernant la MRD : l’échantillon dans concernant la MRD : l’échantillon dans

les 2 groupes est trop différent (12 MRD + et 31 MRD-)les 2 groupes est trop différent (12 MRD + et 31 MRD-)

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Temps en mois

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Sur

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bale

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

A 36 mois la SG : 76%.Un plateau de survie est obtenu à partir de 18 mois.

Survie globale

Parmi les 16 rechutes , 6 patients sont vivants en RC2 ( 5 après CT 1 après allo)

Page 26: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

ETUDE DES RECHUTESETUDE DES RECHUTES

St Jude EORTC 58881 Notre série Notre série

médullaire 65.5% 12% 62.5%

CNS isolé 14% - 12.5%

CNS+ médullaire

2% - 19%

Testiculaire 3% - -

Autres 15.5% 16% 8%.

Taux de rechutes : 29 % (nb : 16)Délai : 16 m (8-38 m)

Page 27: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

Notre Notre sériesérie

Thèse H. RThèse H. R Thèse Y.AThèse Y.A EORTC 58881EORTC 58881

Taux de RCTaux de RC 89%89% 83.3%83.3% 87%87% 97.8%97.8%

Taux de décèsTaux de décès 6%6% 8%8% 0.9%0.9%

Taux de Taux de rechute (à 36m)rechute (à 36m)

29%29% 46%46% 21.2 (à 5 ans)21.2 (à 5 ans)

SGSG 76%76% 49%(à32 m)49%(à32 m) 55.4%55.4%

SSESSE 52%52% 45.94%45.94% 70.9% (5 ans)70.9% (5 ans)

SSRSSR 58%58% 40%40% 49.79%49.79%

EVOLUTION DE NOS RESULTATS

Page 28: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

AMELIORATIONAMELIORATION DES RESULTATS DES RESULTATS

MAISMAIS

TOUJOURS TOUJOURS INFERIEURSINFERIEURS A CEUX DE A CEUX DE LA LITTERATURELA LITTERATURE

Page 29: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

NON RESPECT DES INDICATIONS DE NON RESPECT DES INDICATIONS DE L’ALLOGREFFE EN RC 1L’ALLOGREFFE EN RC 1

23 patients (42 % des patients ) 23 patients (42 % des patients )

18 non greffés 18 non greffés 5 greffés ( 9 % des patients) 5 greffés ( 9 % des patients)

14 pas de donneur HLA14 pas de donneur HLA - 4 DC (2GVH, 2 Rechutes) - 4 DC (2GVH, 2 Rechutes)

- 10 rechutes - 10 rechutes - 1 vivant RC - 1 vivant RC

- 1DC - 1DC

- 7 vivants RC - 7 vivants RC

Page 30: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

SSR et SSE en fonction de l’indication ou non à l’allogreffeSSR et SSE en fonction de l’indication ou non à l’allogreffe

Groupe de patients SG SSE SSR

Indication d’allogreffe (23 patients)

65% 25% 32%

Non indication d’allogreffe (28 patients) - RM2 : 13 - VHR : 13 - 2 Down Sd

93% 93% 100%

- SSR 3 ans de l’allogreffe : 45 à 84 %

Page 31: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

NOS LALB CLASSEES RS SELON NCI NOS LALB CLASSEES RS SELON NCI SONT-ELLES D’AUSSI BON SONT-ELLES D’AUSSI BON

PRONOSTIC?PRONOSTIC?

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Temps en mois

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27

24

21

18

15

12

9

6

3

0

Surv

ie c

um

ulé

e s

ans r

echute

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

NCI

RS (n=23)

HR (n=17)

SSR des LAL B en fonction de la classification NCI.

Sur les critères du NCI (B < 10ans GB < 50.000/mm3)et de façon rétrospective nous avons classé nos LAL B en RS et HR.

23 RS SSR : 70 %

17 H R SSR : 56 %

p= 0.013

mois

7260483624120

Su

rvie

cu

mu

lée

sa

ns

rech

ute

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

NCI

HR (n=18)

rechute (n=8)

RS (n=11)

rechute (n=8)

15%

50,2%

P: 0,51

30%

11 RS : SSR : 30 % 18 HR : SSR : 50,2 %

29 malades 40 malades

p = 0.51

L’intensification thérapeutique en fonction de la clairance blastique améliore la SSR surtout dans le bras RS

Page 33: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

SSR DANS LES LALB RS ET HR SELON LES SERIESSSR DANS LES LALB RS ET HR SELON LES SERIES

Notre série BFM 90 AIEOP 91

RS 70% 87.4% 79.9%

HR 56% 66.3% 61.5%

Après ajustement sur la clairance blastique Il n’y a pas de grandes

différences par rapport aux résultats de la littérature en terme de SSR.

Page 34: PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES LAL à lhôpital Aziza Othmana Tunis B.MEDDEB

CONCLUSIONCONCLUSION

Profil particulier de nos patients : + T ,+ CD10Profil particulier de nos patients : + T ,+ CD10- - + de formes hyperleucocytaires + de formes hyperleucocytaires Mauvaise épuration blastique : FS J8 seul insuffisant pour l’évaluationMauvaise épuration blastique : FS J8 seul insuffisant pour l’évaluation

Malgré MTX J8 MRD10Malgré MTX J8 MRD10-2 -2 J35 + 32 % des cas J35 + 32 % des cas Choix : Choix :

1- Continuer à 1- Continuer à

- Évaluer l’épuration blastique sur M J7 - Évaluer l’épuration blastique sur M J7

- Intensifier sur l’aspect de M J7 et J19- Intensifier sur l’aspect de M J7 et J19

Cependant l’intensification thérapeutique = + de décès toxiques Cependant l’intensification thérapeutique = + de décès toxiques

post induction post induction

2- Instituer des protocoles multidrogues à partir du J12- Instituer des protocoles multidrogues à partir du J1

Essayer de respecter les indications d’allogreffe ( voire sur fichier Essayer de respecter les indications d’allogreffe ( voire sur fichier international ) international )