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http://www.elia.be/en/products-and-services/access/access-contract/~/media/files/Elia/Products-and-services/Toegang2/Aanvraag2/Contrat_acces_Annex1.pdf
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Contrat d'accèsAnnexe 1 - []
[]/[] Référence du contrat: []
V1/2012 []
Paraphe Elia: Paraphe Détenteur d'accès:
Annexe 1: Identité et données personnelles du Détenteur d’accès(voir Article 4.1, Article 8 et Article 21.2)
La Partie soussignée:
Nom, Prénom []
Fonction []
Société []
Tél. []
Fax []
E-mail []
se présente comme Détenteur d’accès pour chaque Point d’accès qui fait l’objet du Contratd’accès avec la référence [], et ce en qualité de: (cochez la mention adéquate)
Utilisateur du Réseau;
autre.
Coordonnées du Détenteur d’accès:
Société []
Adresse du siège central []
Numéro d'Entreprise []
Numéro de TVA []
1. []Représentée par (nom +fonction)
2. []
Contrat d'accèsAnnexe 1 - []
[]/[] Référence du contrat: []
V1/2012 []
Paraphe Elia: Paraphe Détenteur d'accès:
Coordonnées des personnes de contact du Détenteur d'accès
Personne de contact Relations contractuelles
Nom []
Adresse []
Tél. []
Fax []
E-mail []
Personne de contact Souscriptions
Nom []
Adresse []
Tél. []
Fax []
E-mail (*) []
Facturation
Personne decontactNom []
Tél. []
Fax []
E-mail []Adresse defacturationSociété []
Adresse []
Numéro de TVA []
(*) obligatoire pour la confirmation des demandes de souscription
Date Signature du Détenteur d’accès
