Prof. Hela Chelli, Chef de Service A

Maternite de la Rabtaen collaboration avec

Gynuity Health Projects

Congres AMLAC Le 28 mai 2010

L’Expérience Tunisienne et l’évolution des services de l’avortement et PF depuis 1965

Fondements du programme Tunisien de PF/SR

CONSENSUS NATIONAL

EDUCATION POUR TOUS DISPONIBILITE DES SERVICES

LIBRE CHOIX

DROIT DES FEMMES

CONSENSUS NATIONAL

SOUTIEN POLITIQUE CADRE LEGISLATIF ADHESION DE L AUTORITE RELIGIEUSE MOBILISATION DE LA SOCIETE CIVILE ET

EN PARTICULIER LES GYNECOLOGUES,LES ASSOCIATIONS

ATPF,UNFT,SCOUTS ASSOCIATIONS DE LUTTE CONTRE MST,SIDA,CANCER

CADRE LEGAL

1961 Autorisation de vente des produits contraceptifs

1965: légalisation de l’avortement à partir du 5ème enfant.

1966: mise en œuvre du programme national de planification familiale.

1968: mise en œuvre d’un programme post avortement visant à associer à l’avortement une couverture contraceptive.

1973 : légalisation de l’avortement du premier trimestre L’IVG est autorisée au cours des trois 1ers mois de

grossesse (3mois), quelque soit le nombre d’enfants, dans un établissement hospitalier, sanitaire ou une clinique autorisée, par un médecin exerçant légalement sa profession.

Adhésion des autorités religieuses

APPUI AU PROGRAMME DE PF/SR ACTIVITES D INFORMATION ET

D EDUCATION

6

Evolution de la mortalité maternelle en Tunisie

1960: 180/100 000 naissances vivantes (données des hôpitaux)

1994: 68.9/100 000 naissances vivantes (enquête)

2006: 36.3/100 000 naissances vivantes (Lancet Avril 2010).

7

Accouchements en milieu assisté

1993-1994: 71,3%. OMS/MSP

1990-1994: 84.2%.PAPCHILD/Ligue arabe.

1996-2001: 90.3%.PAPFAM/ Ligue arabe.

2002-2006: 94.6%.MICS 3/ ligue arabe/UNICEF

2009 : 96%

8

31

41

50

60 63 60.2

0

10

20

30

40

50

60

70

1978 1993 1994 1998 2001 2006Essia BEN FARHAT 1, Mohamed CHAOUCH 1, Hela CHELLI 2, Mohamed Faouzi GARA 3,

Noureddine BOUKRAA 4, Mounira GARBOUJ 1, Mongi HAMROUNI 1, Akthem FOURATI 5, Thierry CALVEZ 6, Patrick THONNEAU 7 1

Évolution de la prévalence contraceptive

9

Évolution des avortements depuis la mise en application de la loi en 1965

342

12427

20860 19999

14402 14699

0

5000

10000

15000

20000

25000

1965 1974 1984 1994 2004 2009

Source: ONFP

COMMENTAIRE

D aprs ce graphique on releve une elevation importante du taux des IVG entre 1965 et 1974

EN FAIT

Depuis 1974 nous avons un relevé reel des statistiques sur l’avortement en milieu public

( legal)

avant 1973 les statistiques sur l’avortement n’existaient presque pas ou etaient impossible à avoir

11

102468

101214

nbre d'IVG

/1000 FAR

Évolution du nombre des avortements/ 1000 FAR

Commentaire2 Depuis la légalisation de l’avortement de 1965 et la

mise en place d’un programme de contraception nous avons des statistiques et cette courbe montre une du nombre des IVG pour 1000FAR .

Entre 1973 et 1984 nous observons une stagnation autour de 12 AVORT ‰ FAR.

Depuis 2004 une nette est observée pour atteindre en 2009 5,08AVT‰ FAR.

Ceci nous amène à dire que l’avortement n’est pas adoptée comme une méthode contraceptive mais comme un échec réel de la contraception.

Methodes de l’IVG

Chirurgicales (D&C, Aspiration sous AG /ALR) 1965 -2002

Medicamenteuse

(mifepristone + misoprosotol

14

Introduction de l’avortement médicamenteux

1998-2010: Programme de Recherche clinique et opérationnelle avec l’OMS, apres Population Council et puis avec Gynuity.

Novembre 2002 : Introduction de l’avortement médicamenteux s’est faite au départ dans 10 centres de santé de la reproduction répartis sur 10 régions sur 24 en collaboration avec Population Council/Gynuity

En 2008: En collaboration avec Gynuity extension de la méthode au niveau de 5 autres régions de la Tunisie dans les CREPF.

En 2010: Extension prévue à toutes les régions du pays d’ici la fin de l’année 2010.

Accès a la méthode aux CHU dans le secteur privé possibilité d en béneficier mais c est payant…

Les Etudes CliniquesÉtudes (yr) n Protocole Efficacité (%)

Elul et al (2000) 205 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 49 jours

91.1

Blum et al (2004) 222 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 56 jours

94.4

Hajri et al (2004) 321 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 56 jours

96.0

Dabash et al (a publier 2010)

464 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale vs. sublinguale) a 56 jours

95.6

16

15918

14950

14232

12098

14402 14540

13495

13444 15210

14699

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Nombre d’ avortements dans les structures publiques

Introduction IVG médicamenteuse

17

IVG médicamenteuse depuis 2004

Année

IVG Total

IVG médicamenteuse

IVG M/ IVG total (toutes régions)

2004 14402 4832 33%

2005 14540 5171 35%

2006 13495 4250 31%

2007 13444 5125 38%

2008 15210 7543 49%

2009 14699 8185 55%

18

L’avortement médicamenteux/chirurgical 2004 – 2009 dans les centres ONFP

0

2000

4000

6000

8000

10000

2004

2005

2006

2007

2008

2009

IVGMed IVG chir

Source: ONFP

19

Avantages de l’IVG médicamenteuse Efficace (95-98%), sure, et

acceptable Discrète et confidentielle Femmes gèrent bien ses effets

secondaire transitoires Accessible là où les blocs

opératoires ne sont pas disponibles

Moins d’utilisation des ressources chirurgicales (bloc, anesthésie, etc)

Protocole actuel de l’IVG médicamenteuse jusqu’a 63 jours d’aménorrhée

J 1 J2-3 J 15

200 mgMifépristone

400 mcgMisoprostol

Visite de contrôle

Résultats d une étude ONFPThèse de doctorat en medecine

Etude prospective multicentrique 4482 femmes

(Juin 2005 - Juillet 2006). Methode jour 1 200 mg of mifépristone oral puis , 48 apres 400 μg

misoprostol oral . controle j15. L echec est défini par le recours à l’ aspiration.

En cas de grossesse évolutive le recours à l interruption chirurgicale s impose pour éviter les malformations foetales.

En cas d avortement incomplet ou d arrêt de la grossesse on peut proposer un contrôle apres une sem avant recours à la chirurgie

RESULTATS DE L ETUDE La moyenne d âge des patientes etait de 31

ans, ¾ femmes etaient mariees 40,7% ont un niveau secondaire Gestité 2,6 Parité 1,7 41,7% des femmes ont déjà benéficié

d une IVG par aspiration. 37,1% ont un AG inferieur a 6 sem d

amenorrhee 16,5% AG= 7sem

Fig 5- D istribution des femmes par tranche d 'âge

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0,7% 0,8%

9,7%

19,7%

24,8%

26,7%

0,1%

16,3%

1,4%

Fig. 6 Répartition

Fig 5- D istribution des femmes par tranche d 'âge

0

200

400

600

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0,7% 0,8%

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Fig 5- D istribution des femmes par tranche d 'âge

0

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0,7% 0,8%

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24,8%

26,7%

0,1%

16,3%

1,4%

Fig. 6 Répartition

Répartition

RESULTATS DE LA TECHNIQUE

SA OUI NO VP

< 6 WA 1400 (97.2%)

40 (2.8%)

0.001

6 WA 1373 (95.8%)

60 (4.2%)

7 WA 542 (95.2%)

27 (4.8%)

8 WA 52 (86.7%)

8 (13.3%)

NP 34 (97.1%)

1 (2.9%)

Total 3407 (96.4 %)

130 (3.6 %)

EFFETS SECONDAIRES

0

10

20

30

40

50

60

70

saign

emen

t

doule

ur

vom

issem

ents

naus

ées

gastr

algies

verti

ges

diarrh

ée

Mifepristone

Misoprostol

EVOLUTION DES IVG DANS NOTRE SERVICE

2004 2005 2006 2007 2008 2009IVG CH

126 65 150 96 134 115

IVG MED

269 365 183 179 355 459

L’IVG médicamenteuse/chirurgicale 2004 – 2009 (CMNT « sceA »)

2004 2005 2006 2007 2008 20090

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

IVG CHIRURGICALE

IVG MEDICAMENTEUSE

IVG CHIRURGICALE PAR AMIU

Etude prospective réalisée dans notre service

Juin 2008-juillet 2009

134 IVG chirurgicales

Age gestationnel de 5 - 13 SA

sous anesthésie locale par aspiration manuelle

Age des patientes

AGE MOYEN 35 ANS AGES EXTREMES 18-47

État civil

GESTITE &PARITE : La parité moyenne était de 2 ;la gestité moyenne était de 4.

44 patientes avaient des antécédents d’IVG chirurgicales  16 avaient des antécédents d’IVG médicamenteuses une seule femme a bénéficié d’une AMIU auparavant

AGE GESTATIONELAge gestationnel moyen varie entre 7-8SA

34

Conclusion

Avant 1965 la situation de la mortalité maternelle et celle de l’avortement était similaire à celle des autres pays dans la région.

Aujourd’hui les complications des avortements sont très rares et les femmes n’en meurent plus.

L’introduction de l’avortement médicamenteux a amélioré l’accessibilité à l’ avortement sans risque

La légalisation de l’avortement n’a conduit ni à sa banalisation ni au relâchement de la contraception.

.