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CHIRURGIE THORACIQUEDr METOIS

PROGRAMME

L’opéré thoracique

Drainage thoracique

Particularités anesthésiques

Introduction à la chirurgie thoracique

L’opéré thoraciqueAdmission

� Dossier infirmier (Qs)

� Dossier médical

- Courriers médicaux

- Bilan radiographique (RxT pré-op. systématique, TDM …)

- Bilan biologique pré-op. (groupe, rhésus, RAI, hémostase…)

- Fiche de consultation anesthésique.

Zone de dépilation en chirurgie thoracique

Thoracotomies et Thoracoscopies- Sternum- Rachis- Creux axillaire et ½ du bras- Ombilic

Sternotomie, péricardoscopie, médiastinoscopies- Cou- Epigastre jusqu’à l’ombilic- Thorax antérieur (ligne axillaire antérieure)

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Retour du bloc opératoirechesk-list

Installation du patient sur le dos, assis ou demi-assis (favorise la toux, limite l’inhalation de liquide gastrique, réduit l’œdème pulmonaire)

Branchementimmédiat des drains en aspiration- Manomètre mural –100 à –150 mmHg- Manomètre Pleurévac de –10 à –40 mmHg (selon prescription)

- Vérification du bon fonctionnement de l’aspiration

Traire systématiquement les drains (Douleurs +)

Oxygénothérapie(débit selon prescription)

Mesure des constantesde référence ( SaO2%, TA, FC,EVA, Quantification des fuites aériques et du liquide de drainage)

Vérification RxT post-op. faite.

Retour du bloc opératoireConduites à tenir devant :

� Fuites aériques importantes :

Défaut d’étanchéité du système d’aspiration

- Œillet de drain sorti �

- Désadaptation du drain thoracique de la valise

Fuites intra-thoraciques �

� Liquide de drainage hémorragique :

- Traire les drains +++ et débit horaire

- Si caillots dans un drain et/ou débit horaire > 150 ml/h et/ou mauvaise tolérance (� SAO2%, � TA, �FC…) �

� RxT non faite :la faire au lit en chambre.

Surveillance etsoins post-opératoires

� Mobilisation du patient :

- Fauteuil dès J1

- Couloir dès la mise en débit libre des drains

� Alimentation :

- Léger ou normal dès J1 (sauf prescription particulière)

- Soit assis au bord du lit (jambes pendantes ++), soit au fauteuil

� Kinésithérapie respiratoire : ++++

- Kinésithérapie active (incitateurs, effort de toux, kinésithérapeute)

-Kinésithérapie passive : drainage de posture.

Surveillance et soins post-opératoires

� Lutte contre la douleur : EVA

� Sonde urinaire si analgésie péridurale

� Paramètres de surveillance :T°, SAO2%, FC, TAQuantification quotidienne des fuitesQuantification quotidienne du liquide de drainage.

� Pansements :Soins locaux de la plaie et des orifices de drains à la demande

(attention à de pas couder les drains)Cicatrice à l’air à partir de 48-72h.

� Radiographie thoracique (sur prescription médical)En règle tous les jours pendant le drainage (au lit en chambre si drain(s)

en aspiration, en radiologie si drain(s) en débit libre

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Surveillance et soins post-opératoiresCas particulier de la pneumonectomie

� Drain thoracique :- Pas de drainage post-op. le plus souvent car risque infectieux

important et déplacement médiastinal si drain en aspiration.- Si drainage (contexte infectieux, risque hémorragique), jamais

d’aspiration = siphonnage

� Kinésithérapie:- Active : en expiration exclusivement- Passive de posture : décubitus latéral du coté opéré.

� Lutte contre l’infection du poumon restant(1er cause de mortalité)- Règles d’asepsie- Bien couvrir les patients lors de déplacement hors chambre- Lutte contre la douleur- Lutte contre l’inhalation (assis dans le lit, fauteuil, alimentation …)

DRAINAGE THORACIQUE

But

Matériels

Technique du drainage

Entretien et surveillance du drainage

Accidents de drainage

Cas particulier du drainage post-pneumonectomie

Rappels

Cavité pleurale virtuelle

Plèvre pariétale

Plèvre viscérale

Pression négative

But du drainage thoracique

Maintenir le poumon à la paroi

en évacuant

Le liquide L’air

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Matériels

Les Drains

Les systèmes de drainage- « Valises »- Valve de Heimlich

Drains

Trocarts de Monod Anesthésie locale

Porte aiguilleCiseaux

Bistouri

Halsted

Drain de Monaldi

Drain de Portex

Portex Seldinger Chest Drainage Kit= pleurocath pour pneumothorax

« Valises »

Réglage aspiration

Chambre de recueil

Mesure du bullageValise double voiesValise simple voie

Valve d’Heimlich

Poche de recueil Valve d’Heimlich

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Valve d’Heimlich

Avantages

- Déambulation facile (sujets âgés, patient fatigués..)

- Coût très faible

Inconvénient- Se bouche rapidement => doit être changée

fréquemment

Choix du dispositif en pratique

En post-op. immédiat

Après un drainage percutané

Après quelques jours de drainage - fuites minimes

- liquide en faible quantité

Techniques de drainage

Drainage percutané

Drainage post-opératoire

Drainage percutané sites de drainages

1er ou 2e espace intercostal antérieur :Drainage de cavité résiduelle (post-op) Drainage d’urgence extrême (SAMU).

Inesthétique et difficile (obèse, culturiste).

3-4e espace intercostal, ligne axillaire :Drainage de référenceEsthétique, peu douloureux

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Technique du drainage percutané

Anesthésie locale

Incision

Technique chirurgicale de drainage percutané

Création du trajet à la pince

Introduction du trocartpuis du drain

Ablation du trocart

Technique chirurgicale de drainage percutané

Fixation du drainFil de bourse

Pansement

Plicature!

Drainage post-opératoire

Deux drains :antérieur et postérieur- Chirurgie de résection majeure

- Décortication

- Pleurésie purulente

- Thoracoscopie de décaillotage

- Pneumothorax

Un drain : postérieur- Sympathectomie et splanchnicectomie

- Biopsie pulmonaire, tumorectomie

- Talcage

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Surveillance et maintenance du drainage

- Longueur de tuyau non excessive (aspiration inefficace)

- Tuyaux en pente douce du patient jusqu’au système d’aspiration

- Système de drainage toujours au dessous du niveau du patient

- Contrôle du fonctionnement de l’aspiration

- Aspect et quantité du liquide de drainage (hémorragie)

- Traire régulièrement les tuyaux

- Importance des fuites

- Ne jamais clamper les drains (transport…)

Surveillance du drainage

Installation correcte du système de drainage= au dessous du niveau du patient

Installation correct des tuyaux= pente douce du malade à la valise

Surveillance du drainage

Installation mauvaise

des tuyaux

Surveillance du drainage

Aspiration non opérationnelle

Aspiration efficace

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Surveillance du drainageAccidents de drainage

Désadaptation du système de drainage

du manomètre mural ou de la valise

Rebrancher sans précipitation l’aspiration

Accidents de drainage

Arrachage du drain :Compresse sur l’orifice cutané,

allo Docteur, SaO2%, RxT

Désadaptation du système de drainage au drain :

Rebrancher immédiatement le système, allo docteur, Sa02%, RxT.

Cas particulier :Drainage des pneumonectomies

But du drainage:Évacuer le liquide de substitution post-op. qui peut comprimer le médiastin

=> Troubles du rythme, arrêt cardiaque

Conséquences du drainage:- Augmente le risque infectieux- Attire le médiastin les premières semaines si le drain est en aspiration => arrêt cardiaque

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Cas particulier :Drainage des pneumonectomies

En pratique : 3 attitudes non consensuelles

Pas de drainage :ponction pleurale évacuatrice si liquide de substitution important et symptomatique

Drainage systématique:de principes (qq heures/qqjours)

Drainage électif :Pneumonectomie à risque (contexte infectieux, risque hémorragique élevé)

Cas particulier :Drainage des pneumonectomies

Un seul drain postérieur- Soit clampé

- Soit raccordé à une valise sans aspiration

Aspiration d’une cavité de pneumonectomie

= attraction du médiastin

= arrêt cardiaque

Particularités de l’anesthésie en Chirurgie Thoracique

Intubation sélective

Analgésie péridurale

Intubation sélective

Tube à double lumière - Un tube trachéal avec ballonnet

- Un tube bronchique avec ballonnet

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Intubation sélective

Quatre types de tube : Tube droit sans ergot (Robertshaw droit a), tube droit avec ergot (White b), tube gauche

avec ergot (Carlens c), tube gauche sans ergot (Robertshaw gauche d).

Intubation sélective

Intubationsélective

Intubation sélective

Contrôle de l’intubation :

- Par amplificateur

de brillance.

- Par endoscopie

Intubation sélective

Indications de l’intubation sélective :Interventions intéressant un abord thoracique droit ou gauche.

Indications de l’intubation non sélective :Interventions intéressant le médiastin par un abord sternal (médiastinoscopie, péricardoscopie, chirurgie du thymus…)

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Analgésie péridurale

Principe :Injection dans l’espace péridural thoracique d’un anesthésique local associé à un morphinomimétique.

Analgésie suspendue autour de l’incision chirurgicale.

Méthode analgésique de référence

Analgésie péridurale :Avantages

Diminution de 50% de la dose de morphinomimétique

Moins d’effets indésirables de la morphine :

- Nausées, vomissements, constipation

- Rétention urinaire

- Dépression respiratoire

Meilleur efficacité antalgique au repos et àl’effort

- Meilleur kinésithérapie respiratoire

- Moins de complications broncho-pulmonaires post-op.

Protection myocardique péri-opératoire (vaso-dilatation coronarienne)

Diminution de l’incidence des douleurs chroniques

Analgésie péridurale Inconvénients

Rétention urinaire : 30% => sonde urinaire systématique ?Surveillance étroitePrurit : 5%Hypotension artérielle : 1%Échec de poseAbcès péridural : 1/2000Hématome péri-dural : 1/100 000

Introduction à la chirurgie thoracique

Chirurgie Pulmonaire

Résections « majeurs » : Cancers +++

- Pneumonectomies

- Lobectomies

- Segmentectomies

Chirurgie pulmonaire « mineurs »

- Résection atypique (tumorectomie, biopsie pulmonaire, bulles d’emphysème…)

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Introductionà la chirurgie thoracique

Chirurgie pleurale : Pneumothorax Pleurésies…

Chirurgie du médiastin :MédiastinoscopieChirurgie du thymus, goitre plongeantChirurgie de trachéeChirurgie de la Veine cave supérieureChirurgie de l’œsophage …

Chirurgie de la paroi thoracique :Résection de côteOstéosynthèse de côteMalformations de paroi thoracique …

POUMON DROIT 3 lobes, 2 scissures

LSD

LM

LID

POUMON DROIT 10 segments

Segment de Fowler6

Pyramide basale7+8+9+10

1+2+3 : LSD

4+5 : LM

6+7+8+9+10 : LID

POUMON GAUCHE 2 lobes, 1scissure

LSG

LIG

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POUMON GAUCHE 10 segments

Segment de Fowler6

Pyramide basale7+8+9+10

Culmen : 1+2+3Lingula : 4+5Culmen + Lingula = LSG

6+7+8+9+10 : LIG

Pneumothorax : définition- étiologies

Définition :Épanchement d’air dans la cavité pleurale

Étiologies :-Traumatique (plaies, traumatismes fermés, iatrogènes)- Idiopathique : poumon sain-Secondaire : poumons pathologiques (Tabac +++)

Pneumothorax idiopathiqueTerrain

Prédominance masculineSujet jeune < 40 ans

Facteurs prédisposants :- Longiligne : bleds« bulles intra pleurales » (traction sur l’apex )

- Formes familiales : rares- Formes génétiques rares (Marfan, déficit en alpha1 anti trypsine…)

Facteurs déclenchants :- Variations de pression atmosphérique (avion, plongée …)- efforts à glotte fermée

Pneumothorax idiopathiqueDiagnostic

Douleurs

Dyspnée

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Pneumothorax Vidéo chirurgie : indications

Pneumothorax récidivant : 2e épisode (50% de récidive après le 2e épisode)

Pneumothorax persistant (ré expansion incomplète, bullage > 5 jours)

Pneumothorax bilatéral (intervention unilatérale)

Pneumothorax compressif

Pneumothorax idiopathiquePrincipes du traitement chirurgical

Traitement de la cause : bulles ou bleds

Obtenir une symphyse pleurale :

Mécanique (pleurectomie ou avivement) ou Chimique.

Sympathectomie thoracoscopiqueIndications - anatomie

Sympathique droit

Sympathique gauche

- L’Hyperhidrose- Syndrome de Raynaud- Ischémie chronique distale - Autonomie- Causalgies

Indications

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Sympathectomie pour hyperhidrose

Définition :Hyper sudation pathologique de certains territoires cutanés

Physiopathologie :Sympathectomie = stimulus des glandes sudoripares

Terrain :Femme > hommeRetentissement social et psychique importantForme familiale : 30%

Sympathectomie pour hyperhidroseMoyens thérapeutiques

Crème (inefficace)

Ionophorèse (contraignant et suspensif)

Toxine botulinique (coût !, efficacité temporaire )

Sympathectomie chirurgicale

Sympathectomie pour hyperhidroseRésultats

Efficacité :- Sudation des mains : 98%- Sudation des aisselles : 90%- Amélioration de 50% sur les pieds !!

Effets indésirables :- Hyper sudation compensatrice- Douleurs (temporaires)

Splanchnicectomie thoracoscopique

Indications :DouleursCancer du pancréas

Pancréatite chronique

En échec des traitements médicaux

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Splanchnicectomie thoracoscopique

Sympatho-splanchnicectomie

Thoracoscopie bilatérale

Splanchnicectomie thoracoscopiqueRésultats

Efficacité :75 % des douleurs

Effets indésirables :sympathectomie bilatérale uniquement

- Hypotension artérielle- Diarrhée

PéricardoscopieIndications

Péricardoscopie :Thérapeutique : drainage d’un épanchement, toilette (septis, sang) Diagnostique : Prélèvements dirigésPronostique: Infiltration néoplasique pulmonaire ou médiastinale

PéricardoscopieInstallation

Décubitus dorsalBras droit le long du corpsBras gauche à 90°Membres inférieurs en flexion-abduction

Champs opératoire = sternotomieBoite de sternotomie en salle

Prélèvements bactériologique, cytologique, biochimique et histologique

Chirurgien« abord chir ».

Chirurgien« péricardoscopie »

Aide

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PéricardoscopieTechnique

Abord du sac péricardique

Introduction du péricardoscope

PéricardoscopieTechnique

Drainage péricardique- Drains de Shirley -

6 cm

Péricardoscopie

PéricardoscopieRésultats

Diagnostic : 95%

Récidive de l’épanchement : 5%

Suites simples Hospitalisation : 4-5 jours (durée de drainage)

Médiastinoscopie axialeRappels anatomiques

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Médiastinoscopie axialeIndications

Diagnostique :Adénopathies et/ou tumeurs péri trachéo bronchiques : Sarcoïdose, lymphome, tuberculose, métastases ganglionnaires, Castelman …

Pronostique : Bilan d’extension du cancer bronchique

Thérapeutique : goitre autonome, kyste bronchogénique, tumeur de Castelman…

Médiastinoscopie axialeInstallation

Anesthésie générale, intubation non sélective (sonde armée)

Perfusion systématique au membre inférieur

Installation en sternotomie (Qs)

Médiastinoscopie axialePrincipe de l’intervention

Médiastinoscopie axialeAnatomie médiastinale

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Biopsie de Mac Neill –Chamberlain Médiastinoscopie parasternale

Biopsie de Mac Neill-Chamberlain

Médiastinoscopie parasternale

Biopsie de Mac Neill –Chamberlain Médiastinoscopie parasternale

Indication

Biopsies du médiastin antérieur

TRAUMATISMES THORACIQUESTechnique : Agrafes-atelles de Borrely

FIN