PROGRAMMES DE REHABILITATION AMELIOREE … · COMMENTAIRES «COMMENT ORGANISER UN PROGRAMME RAAC » P4 Paragraphe « mise en place » Commentaires : Paragraphe « un travail d’équipe

RAAC/AVIS DES PARTIES PRENANTES/MARS 2016

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PROGRAMMES DE REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE

(RAAC) : ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES

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CONSULTATION DES PARTIES PRENANTES

La méthode proposée pour l’élaboration du rapport d’orientation « Programmes de récupération améliorée après chirurgie (RAAC) » a été est fondée sur :

- l’analyse critique de la littérature scientifique ;

- la position argumentée des professionnels réunis dans un groupe de travail (2 réunions organisées les 3 décembre 2015 et 31 mars 2016) ;

- la consultation des parties prenantes (du 19 février au 17 mars 2016).

La consultation des parties prenantes s’est déroulée à travers un questionnaire portant sur les 2 documents principaux associés au projet : le rapport d’orientation et la synthèse.

Elle a permis aux parties prenantes d’apporter des remarques sur la forme et le fond des documents ainsi que des propositions et informations complémentaires (ex : expérience en cours, références, etc.,)

L’ensemble des commentaires a été colligé à l’issue du processus de consultation et a été soumis à discussion au groupe de travail du 31 mars 2016.

Afin d’alléger le rapport d’orientation, l’ensemble des commentaires est reporté in extinso et sans modifications dans ce document avec :

- Grille de lecture envoyée aux parties prenantes

- Avis des parties prenantes recus par voie electronique


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GRILLE DE LECTURE

ENVOYEE AUX PARTIES PRENANTES

GRILLE DE LECTURE

Rapport orientation sur « Programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) : état des lieux et perspectives»

Février -mars 2016

Merci de compléter sous format Word et de renvoyer par mail avant le 17/03/2016

NOM DE L’ORGANISATION OU DE L ’ASSOCIATION : --------------------------------------


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RAPPORT D’ORIENTATION

PROGRAMMES DE REHABILITATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE (RAAC) : ETAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES

Ce questionnaire est en 2 parties et porte sur les 2 documents principaux associés au projet : le rapport d’orientation et la synthèse.

Il permet d’apporter des remarques sur la forme des 2 documents principaux ainsi que sur le fond.

Chaque titre/partie du rapport et de la synthèse e st reporté dans la grille ci-après et peut faire l’objet, si vous le souhaitez, d’un commentaire, d’ un apport d’informations (ex : expérience en cours, etc., propositions, etc.

L’ensemble des commentaires seront reportés en anne xe à l’issue du processus de consultation.

1- RAPPORT D’ORIENTATION

COMMENTAIRES SUR LA FORME

Eléments (+) Eléments (-)

COMMENTAIRES «CONCEPT ET DEFINITION »

Commentaires :

COMMENTAIRES « PRINCIPES GENEREAUX »

Commentaires :

COMMENTAIRES « DONNES DE LA LITTERATURE »

Paragraphe « populations concernées »

Commentaires :

Paragraphe « chirurgie toutes indications »

Commentaires :

Paragraphe « chirurgie/spécialité »

Commentaires :


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COMMENTAIRES « EXPERIMENTATIONS INTERNATIONALES ET FRANCAISES»

Paragraphes « expérimentations internationales »

Commentaires :

Paragraphe « expérimentations françaises »

Commentaires :

COMMENTAIRES «MISE EN PLACE ET ASPECTS ORGANISATION NELS»

Paragraphe « mise en place »

Commentaires :

Paragraphe « multidisciplinarité »

Commentaires :

Paragraphe « coordination »

Commentaires :

Paragraphe « cahier des charges »

Commentaires :

Paragraphe « audit »

Commentaires :

Paragraphe « critères et indicateurs »

Commentaires :

COMMENTAIRES «FREINS ET LEVIERS A LA MISE EN PLACE »

Paragraphe «freins »

Commentaires :

Paragraphe « leviers »

Commentaires :

COMMENTAIRES «IMPACTS ECONOMIQUES ET ENJEUX »

Paragraphe « impacts économiques»

Commentaires :

Paragraphe «enjeux »


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Commentaires :

COMMENTAIRES «DOMAINES EN LIEN AVEC LA THEMATIQUE »

Paragraphe «chirurgie ambulatoire »

Commentaires :

Paragraphe « programme d’accompagnement de retour à domicile»

Commentaires :

Autres commentaires

2- SYNTHESE

Il d’agit du texte court associé au rapport d’orientation ; il reprend

les messages clés sur les programmes de RAAC.



COMMENTAIRES «DEFINITION » P1

Commentaires :

COMMENTAIRES « UN PROGAMME C’EST QUOI ?» P1

Commentaires :

COMMENTAIRES « FACTEURS RETARDANT LA CONVALESCENCE» P2

Commentaires :

COMMENTAIRES « POUR QUELLES SPECIALITES ? » P2

Commentaires :

COMMENTAIRES «POUR LE PATIENT, C’EST QUOI ? P2»

Paragraphe « une place centrale et rôle actif »

Commentaires :

Paragraphe « une consultation dédiée »

Commentaires :


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COMMENTAIRES « SCHEMAS SUR LA RAAC » P3

Paragraphe « phase préopératoire »

Commentaires :

Paragraphe « phase peropératoire »

Commentaires :

Paragraphe « phase post opératoire »

Commentaires :

COMMENTAIRES «COMMENT ORGANISER UN PROGRAMME RAAC » P4


Commentaires :

Paragraphe « un travail d’équipe et multidisciplin arité »

Commentaires :

Paragraphe « un chemin clinique et des protocoles définis »

Commentaires :

Paragraphe « une coordination dynamique »

Commentaires :

Paragraphe « un audit régulier»

Commentaires :

Paragraphe « des critères et indicateurs définis»

Commentaires :

COMMENTAIRES «DONNEES ET DES EXPERIENCES EN CROISSANCE CONSTANTE» P5

Paragraphe «données encourageantes »

Commentaires :

Paragraphe « groupe GRACE et de plus en plus d’éta blissements impliqués»

Commentaires :

COMMENTAIRES «CONDITIONS DE SUCCES » P6

Paragraphe « éléments »

Commentaires :


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Tableaux «principaux leviers et freins »

Commentaires :

COMMENTAIRES «EN SAVOIR PLUS » P6

Commentaires :

Autres commentaires


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GRILLE DE LECTURE

REPONSES DES PARTIES PRENANTES

1- RAPPORT D’ORIENTATION



SFAR

Synthèse importante

CMK – Réponse 1

Ce rapport a des perspectives économiques très importantes. Je l’ai trouvé très intéressant, même s’il reste encore beaucoup de travail à faire. Le lien hôpital-ville est primordial et encore assez peu abouti à notre époque. Que dire également du lien hôpital-campagne, que vous ne mentionnez pas et qui pourtant est encore plus complexe à mettre en œuvre, avec parfois des incompréhensions de la part des organismes de sécurité sociale qui trouvent par exemple que les praticiens libéraux se déplacent trop alors que les patients sont très éloignés des cabinets.

CMK – Réponse 3

� Au niveau du rapport d’orientation : Les chapitres 5, 6,7 sont clairs et faciles à lire

� Ce rapport couvre bien le sujet et montre bien l’intérêt de ce programme de réhabilitation

� Les annexes sont vraiment intéressantes surtout au niveau des différentes interventions

CMK – Réponse 4

Document lisible. Des coquilles orthographe et accord et ponctuation.

CFAR

La présentation selon les situations offre une meilleure lisibilité

AFU

Pourquoi ne pas utiliser l’appellation retenue par l e groupe de travail en introduction « récupération améliorée après chirurgie » Position du groupe de tr avail

Les membres du groupe de travail ont retenu l’expression de

SFAR

Un peu long sur le rapport d’orientation

CMK – Réponse 1

D’une manière globale, je suis gênée par les abréviations. Cela me conviendrait mieux si il était écrit à chaque fois le nom suivi éventuellement de l’abréviation entre parenthèses. Ceci me permettrait une meilleure compréhension, plus rapide.

Parfois on parle de RAAC et parfois de RAC. Il me semble que RAC est plus adapté car le programme est aussi préopératoire. J’intitulerais même tout le rapport « Réhabilitation améliorée en chirurgie ». Tout ceci, d’autant plus qu’en le nommant « après chirurgie », on incite à l’oubli de la prévention…

CMK – Réponse 3

� Référence des bibliographies à revoir

� Abréviations : il manque ASA, RFE, TAP, RR, PNVO, ECRS, NHS

� Les tableaux : 10 très difficile à lire malgré un plan clair. Il nous semble à reprendre tant au niveau de la forme que du fond

� Au niveau du fond : Les évaluations des revues de littérature n’apparaissent pas clairement (échelle, validité) de même il est vraiment dommage qu’il n’existe pas une synthèse de l’analyse de la littérature : évaluation individuelle des paramètres pré op ,per op et post op. Ce chapitre que l’on retrouve dans les annexes est particulièrement intéressant et mériterait des tableaux synthétiques sur l’état des preuves des différentes interventions. Il pourrait être inclus lors de la présentation du protocole GRACE et apporter un argumentaire supplémentaire. Notamment chaque intervention a une petite conclusion synthétique qui mérite d’être présent dans le rapport

CMK – Réponse 4

La position du groupe de travail n’est pas assez mise en exergue à chaque chapitre


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« récupération améliorée après chirurgie, RAAC » pour définir les programmes.

Et s’y tenir le mot réhabilitation est par la suite employé dans les têtes de chapitres

Dans la même logique utiliser RAAC et non ERAS

Informatif

N’insiste pas assez sur l’inscription dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles

On peut s’en servir comme outil pour élaborer un projet d’établissement

Insiste bien sur la nécessité d’un investissement institutionnel

CMDKARE

Manque de consistance sémantique :

• Mettre récupération partout plutôt que d’avoir un mix dans les termes (récupération/réhabilitation).

Manque beaucoup d’éléments factuels sur le rôle de ERAS

• ERAS est implanté en France, on ne peut pas réduire la RAAC en France au Groupe GRACE

Attention encore beaucoup de fautes d’orthographe dans le texte

Devant le nombre d’éléments à commenter, enrichir ou ajuster nous avons repris l’intégralité du texte correspondant aux parties à commenter dans la grille de lecture (à l’exception des tableaux). Nos commentaires, compléments et suggestions sont indiqués en bleu dans le texte initial.

SOFMER ET CNP DE MPR / FEDMER

La contribution écrite proposée lors de la réunion du 3 XII 2015 par la représentante médecin MPR de notre société scientifique : « La SOFMER » n’a pas été retenue.

Société ERAS

Manque de consistance sémantique :

• Mettre récupération partout plutôt que d’avoir un mix dans les termes (récupération/réhabilitation).

Manque beaucoup d’éléments factuels sur le rôle de ERAS

• ERAS est implanté en France, on ne peut pas réduire la RAAC en France au Groupe GRACE

Attention encore beaucoup de fautes d’orthographe dans le texte

Devant le nombre d’éléments à commenter, enrichir ou ajuster nous avons repris l’intégralité du texte correspondant aux parties à commenter dans la grille de lecture (à l’exception des tableaux). Nos commentaires, compléments et suggestions sont indiqués en bleu dans le texte initial.

AFU

Un peu dense par endroits

Des redondances parfois

Parfois technique et administratif, peu attractif pour un clinicien

Acronyme RAAC à définir « Récupération Améliorée Après Chirurgie »

Ajouter NVPO et définir

CNAMTS

Sur la dénomination RAC ou RAAC

page 7 : réhabilitation/récupération améliorée après/en chirurgie (RAAC ou RAC) :

1. Le passage d’une dénomination à l’autre tout au long du document entraine un inconfort et un flou à la lecture. Est-il possible d’unifier la qualification du processus ?

2. La CNAMTS respecte bien sûr le choix du groupe de travail de retenir les termes « récupération » ou « réhabilitation » mais souhaiterait porter la discussion sur le « après » ou « en » chirurgie : en effet, même si les effets du processus se situent


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après l’intervention en termes de résultats, le processus lui-même « couvre » les trois phases décrites comme étant d’égale importance : pré, per et post opératoire. Pour la bonne compréhension, du concept, en particulier pour les acteurs qui abordent le sujet et pour ne pas le limiter à l’après chirurgical, ne peut-on pas adopter le nom RAC : récupération améliorée en chirurgie.

A propos du plan du document

Page 16, il est difficile de comprendre que le 3.4 « chirurgie toutes indications » est le début de l’analyse globale annoncée en page 13, du coup on ne comprend pas bien la succession 3.5,3.6 etc…d’autant plus qu’il n’y a qu’irrégulièrement des conclusions aux différents chapitres

COMMENTAIRES «CONCEPT ET DEFINITION »

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

P6, Concept (1er paragraphe) : faute d’orthographe : la convalescence post-opératoireS

P7, Position du groupe de travail (3eme paragraphe) : il manque un espace « ou [espace] précoce

CMK – Réponse 3

Page 5 : orthographe réalisées. Il est construit

Page 6, ligne 4 : les facteurs à rajouter. Facteurs immédiats

Page 6 : prévoir l’astérisque en dessous du tableau

Page 8 : le tableau n’est pas appelé dans le texte. Dans le tableau, -est il nécessaire de citer les AINS surtout page 19, il est écrit que l’on doit limiter leur utilisation ?

CMK – Réponse 4

Le groupe de travail a pris position sur la terminologie de : « récupération améliorée après chirurgie ». cette expression effectivement plus appropriée n’est pas déclinée dans les têtes de chapitre et l’ensemble du texte du rapport d’orientation.

CMG

en tête de liste dans le tableau 1 la préparation psychologique figure dans les moyens d’améliorer la convalescence et l’anxiété et la peur des patients figurent dans les facteurs ralentissant la convalescence. Et ils ne figurent absolument pas dans le texte qui accompagne cette partie, je pense qu’il faudrait que ces éléments y trouvent aussi une place.

CMDKARE

Nos Commentaires sont indiqués en bleu dans le texte initial

Concepts : Le geste chirurgical est source d’un « stress » responsable de modifications hormonales, métaboliques et physiologiques {Watt, 2015#ID} {Lane, 2013 #19} {Binkovska, 2015 #ID}. A la suite de ce stress, la convalescence post opératoires est un processus complexe intégrant de nombreuses variables qui la conditionnent (tableau ci-après). Les principaux facteurs qui retardent la convalescence suite à la chirurgie identifiés par H. Kehlet .sont :

Douleurs

Stress métabolique et dysfonction organique

Nausée, vomissements, iléus

Hypoxie, perturbation du sommeil

Fatigue

Immobilisation, dénutrition


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Tubes Sondes nasogastriques, sondes et drains, restrictions

Tableau 1. Facteurs modifiant la convalescence post opératoire (d’après Khelet et al, 2002 et Lassen K et al. 2005) Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, Fearon K, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Hausel J, Nygren J, Andersen J, Revhaug A; Enhanced Recovery After Surgery Group.Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern European countries. BMJ. 2005 Jun 18;330(7505):1420-1 ASA American Society of Anesthesiologists class1

Nos Commentaires sont indiqués en bleu dans le texte initial

Définition : La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), appelée dans la littérature anglo-saxonne « enhanced recovery after surgery ERAS», ou encore « accelerate recovery programs » a été initialement développée dans les années 1990 {Engelman et al, Ann Thorac Surg 1994 :58 ;1782} pour la chirurgie cardiaque, puis repris par par l’équipe danoise du Pr. Henrik Kehlet. . Le terme de « ERAS » a été adopté et coopté à l’origine par le Groupe ERAS (Ken Fearon et Olle Ljungqvist) lors de sa constitution en 2001. Il s’agit d’une approche multidisciplinaire de prise en charge globale du patient en période périopératoire visant au rétablissement rapide de ses capacités physiques et psychiques antérieures {Kehlet, 2002 #56} } {Fearon K.C.H, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M : enhanced recovery after surgery : A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24 :466-477,2005} L’ensemble des mesures qui interviennent sur les 3 périodes pré, per- et postopératoires doivent permettre une récupération améliorée et rapide du patient permettant une sortie anticipée. {Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O , Soop M, Nygren J. Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg 2011, 146(5):571-7 the first study was single center study, the follow up (below) a multi center study from 13 hospitals in 7 countries using the ERAS Society system ie the EIAS: ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results from an International Registry. Ann Surg. 2015: 261(6):1153-9} La RAAC implique la mise en place de coordinations transversales et longitudinales multidisciplinaires, spécifiquement dédiées à un type d'intervention et, dans certains cas, à une catégorie de patient. Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous l'angle de l'optimisation de la prise en charge (réduction des complications potentielles) afin d’améliorer le confort et le devenir du patient. Le Groupe ERAS a été le premier à démontrer la réduction des complications dans une meta analysis en 2010 : Varadhan KV, Neal KR, Dejong CH, Fearon CF, Ljungqvist O, Lobo DN : The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathways for patients undergoing major elective open colorectal surgery : a meta-analysis of randomized controlled trials.Clinical Nutrition, 2010 ; 29 (4) : 434-40 . Le Groupe ERAS a aussi été le premier à démontrer que le protocole ERAS associé à des recommandations basées sur les preuves permet d’améliorer la qualité de vie, et qu’il existe une relation directe entre une bonne adhésion au protocoles et une diminution des complications et de la mortalité postopératoire. De plus, de nouveaux résultats basés sur les premiers patients de chirurgie colorectale carcinologique traités par ERAS dès 2002 montrent un bénéfice significatif en terme de survie oncologique en faveur des patients ERAS. {Gustafsson U O, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O . Adherence to the ERAS-protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: A retrospective cohort study. World J Surg 2016, in press}

La réalisation d’un protocole de réhabilitation récupération améliorée revient à analyser tous les facteurs contribuant à prolonger la durée d’hospitalisation (incluant l’incidence des complications, répercussions normales de la chirurgie et de l’anesthésie) et à mettre en place des mesures visant à contrecarrer ou limiter leurs effets.

Position du groupe de travail

Les membres du groupe de travail ont retenu l’expression de « récupération améliorée après chirurgie, RAAC » pour définir les programmes. Le terme de « réhabilitation » peut aussi être employé.

Les membres du groupe ont privilégié le terme de « améliorée » sur celui de «rapide » car il correspond à la démarche d’amélioration. Il est bien entendu que le terme d’amélioration s’entend avec le sens de mise en œuvre de tous les moyens pour que le patient aille mieux et ne présage pas de la nécessité actuelle d’amélioration de la démarche du praticien habituelle. Le terme anglo-saxon de « Fast track », en français « circuit accéléré ou précoce » est actuellement abandonné par les professionnels. L’expression de « récupération améliorée » est aussi un terme qui peut être proposé à l’adresse des patients car il semble faciliter la compréhension de la démarche lors des discussions avec eux.

1 Score ASA (adapté SFAR): 1 : Patient normal, 2 : Patient avec anomalie systémique modérée, 3 : Patient avec anomalie systémique sévère, 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante, 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention, 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe.


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De manière consensuelle le groupe de travail a indiqué que :

La mise en place des RAAC doit s’inscrire dans un projet d’établissement émaner du projet médical et projet de soins et être traduite dans le projet d’établissement afin d’avoir le support institutionnel nécessaire à sa mise en place

Elle se réalise par un groupe multidisciplinaire impliquant tous les acteurs : professionnels santé, direction, etc. (à l’instar de ce qui se fait en chirurgie ambulatoire).

La mise en place des RAAC se base sur le chemin clinique.

La RAAC est applicable à tous les patients (l’âge n’est pas une contre-indication) et toutes spécialités en se basant sur les recommandations basées sur les meilleures évidences disponibles.

CFAR

le concept fait l’objet d’un consensus large


Pas de commentaires sur le chapitre 2

Mais accord sur l’expression : « Récupération améliorée…. » plutôt que « réhabilitation »

Notre approche de cette thématique de chirurgie ambulatoire en tant que médecin spécialiste de Médecine Physique et de réadaptation est beaucoup plus large particulièrement en Pré & Post opératoire

En chirurgie programmée pour pathologie de l’appareil locomoteur, urologique, thoracique … il n’y a pas que la visite pré-anesthésique. il faut organiser autant que possible et selon le geste chirurgical prévu également une évaluation des besoins de rééducation pré et post opératoire (selon les pathologies et les déficiences) par anticipation au mieux en consultation de médecine physique et de réadaptation. Ainsi on prévoit le parcours de soins et les moyens humains à mettre en œuvre. Ceci particulièrement pour le retour au domicile.

Les documents d’information ne sont pas toujours suffisants pour les patients : intérêt de séances d’information et d’éducation préopératoire

Société ERAS

Les Commentaires ERAS sont indiqués en bleu dans le texte initial

Concepts : Le geste chirurgical est source d’un « stress » responsable de modifications hormonales, métaboliques et physiologiques {Watt, 2015#ID} {Lane, 2013 #19} {Binkovska, 2015 #ID}. A la suite de ce stress, la convalescence post opératoires est un processus complexe intégrant de nombreuses variables qui la conditionnent (tableau ci-après). Les principaux facteurs qui retardent la convalescence suite à la chirurgie identifiés par H. Kehlet .sont :

Douleurs

Stress métabolique et dysfonction organique

Nausée, vomissements, iléus

Hypoxie, perturbation du sommeil

Fatigue

Immobilisation, dénutrition

Tubes Sondes nasogastriques, sondes et drains, restrictions

La chirurgie est potentiellement associée à un certain nombre de complications postopératoires qu'elles soient de nature cardiovasculaire, respiratoire, infectieuse, thromboembolique, neurologique centrale (désorientation, confusion mentale) ou digestive (iléus prolongé...). Certains autres événements moins sévères mais très fréquents, tels que l’asthénie, un syndrome dépressif ou une douleur postopératoire non ou insuffisamment traitée, sont aussi souvent à même de grever le pronostic fonctionnel. Si elles n’engagent pas inéluctablement le pronostic vital, ces complications retardent dans de nombreux cas la récupération postopératoire. Ainsi, si l’incidence des complications chirurgicales conditionne de manière importante la durée d’hospitalisation, le contrôle de plusieurs de ces facteurs pourrait aider à raccourcir cette période.

Tableau 1. Facteurs modifiant la convalescence post opératoire (d’après Khelet et al, 2002 et Lassen K et al. 2005) Lassen K, Hannemann P, Ljungqvist O, Fearon K, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Hausel J, Nygren J, Andersen J, Revhaug A; Enhanced Recovery After Surgery Group.Patterns in current perioperative practice: survey of colorectal surgeons in five northern


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European countries. BMJ. 2005 Jun 18;330(7505):1420-1 Society of Anesthesiologists class2

Les Commentaires ERAS sont indiqués en bleu dans le texte initial

Définition : La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), appelée dans la littérature anglo-saxonne « enhanced recovery after surgery ERAS», ou encore « accelerate recovery programs » a été initialement développée dans les années 1990 {Engelman et al, Ann Thorac Surg 1994 :58 ;1782} pour la chirurgie cardiaque, puis repris par l’équipe danoise du Pr. Henrik Kehlet. . Le terme de « ERAS » a été adopté et coopté à l’origine par le Groupe ERAS (Ken Fearon et Olle Ljungqvist) lors de sa constitution en 2001. Il s’agit d’une approche multidisciplinaire de prise en charge globale du patient en période périopératoire visant au rétablissement rapide de ses capacités physiques et psychiques antérieures {Kehlet, 2002 #56} } {Fearon K.C.H, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M : enhanced recovery after surgery : A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24 :466-477,2005} L’ensemble des mesures qui interviennent sur les 3 périodes pré, per- et postopératoires doivent permettre une récupération améliorée et rapide du patient permettant une sortie anticipée. {Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O , Soop M, Nygren J. Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg 2011, 146(5):571-7 the first study was single center study, the follow up (below) a multi center study from 13 hospitals in 7 countries using the ERAS Society system ie the EIAS: ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results from an International Registry. Ann Surg. 2015: 261(6):1153-9} La RAAC implique la mise en place de coordinations transversales et longitudinales multidisciplinaires, spécifiquement dédiées à un type d'intervention et, dans certains cas, à une catégorie de patient. Ce parcours est réfléchi à chaque étape sous l'angle de l'optimisation de la prise en charge (réduction des complications potentielles) afin d’améliorer le confort et le devenir du patient. Le Groupe ERAS a été le premier à démontrer la réduction des complications dans une meta analysis en 2010 : Varadhan KV, Neal KR, Dejong CH, Fearon CF, Ljungqvist O, Lobo DN : The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathways for patients undergoing major elective open colorectal surgery : a meta-analysis of randomized controlled trials.Clinical Nutrition, 2010 ; 29 (4) : 434-40 . Le Groupe ERAS a aussi été le premier à démontrer que le protocole ERAS associé à des recommandations basées sur les preuves permet d’améliorer la qualité de vie, et qu’il existe une relation directe entre une bonne adhésion au protocoles et une diminution des complications et de la mortalité postopératoire. De plus, de nouveaux résultats basés sur les premiers patients de chirurgie colorectale carcinologique traités par ERAS dès 2002 montrent un bénéfice significatif en terme de survie oncologique en faveur des patients ERAS. {Gustafsson U O, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O . Adherence to the ERAS-protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: A retrospective cohort study. World J Surg 2016, in press}

La réalisation d’un protocole de réhabilitation récupération améliorée revient à analyser tous les facteurs contribuant à prolonger la durée d’hospitalisation (incluant l’incidence des complications, répercussions normales de la chirurgie et de l’anesthésie) et à mettre en place des mesures visant à contrecarrer ou limiter leurs effets.


Les membres du groupe de travail ont retenu l’expression de « récupération améliorée après chirurgie, RAAC » pour définir les programmes. Le terme de « réhabilitation » peut aussi être employé.

Les membres du groupe ont privilégié le terme de « améliorée » sur celui de «rapide » car il correspond à la démarche d’amélioration. Il est bien entendu que le terme d’amélioration s’entend avec le sens de mise en œuvre de tous les moyens pour que le patient aille mieux et ne présage pas de la nécessité actuelle d’amélioration de la démarche du praticien habituelle. Le terme anglo-saxon de « Fast track », en français « circuit accéléré ou précoce » est actuellement abandonné par les professionnels. L’expression de « récupération améliorée » est aussi un terme qui peut être proposé à l’adresse des patients car il semble faciliter la compréhension de la démarche lors des discussions avec eux. De manière consensuelle le groupe de travail a indiqué que :

La mise en place des RAAC doit s’inscrire dans un projet d’établissement émaner du projet médical et projet de soins et être traduite dans le projet d’établissement afin d’avoir le support institutionnel nécessaire à sa mise en place

Elle se réalise par un groupe multidisciplinaire impliquant tous les acteurs : professionnels santé, direction, etc. (à l’instar de ce qui

2 Score ASA (adapté SFAR): 1 : Patient normal, 2 : Patient avec anomalie systémique modérée, 3 : Patient avec anomalie systémique sévère, 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante, 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention, 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe.


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se fait en chirurgie ambulatoire).

La mise en place des RAAC se base sur le chemin clinique.

La RAAC est applicable à tous les patients (l’âge n’est pas une contre-indication) et toutes spécialités en se basant sur les recommandations basées sur les meilleures évidences disponibles.

AFU

Les objectifs ne sont pas clairement décrits en début de paragraphe sont abstraits et peu convaincants

Que signifie le terme « sortie anticipée » ? Ne s’agit-il pas plutôt « permettant d’anticiper sa sortie » ?

Un tableau avec des mots-clés pourrait favoriser la compréhension du concept

CNAMTS

On ne saisit pas dans le texte qu’il ne s’agit pas de faire entrer dans le dispositif un ou des services spécialisés (chirurgie du colon, chirurgie des membres …) et pas toute la clinique ou tout le centre hospitalier. Cela se répercute dans les autres chapitres, en particulier 4.3.1 et 5.

COMMENTAIRES « PRINCIPES GENERAUX »

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

- P8, dans le tableau « jeune-solides, liquides-» : ça n’est pas clair pour moi

- P9, 2.2.1. 3eme paragraphe, faute d’orthographe : elle inclueT

- P10, 2eme point : une meilleurE compréhension ET UNE adhésion à la démarche

- P10, 6eme point : DPC ?

- P10, 7eme point : RRAC RAAC ?

P10, 2.2.2. facteur chirurgicaux préopératoires [ :]

CMK – Réponse 2

Dans le cadre de la consultation pré-opératoire qui est "réalisé par personnel non médical". Pour limiter les dérives, il faudrait préciser "un professionnel de santé non médecin".

CMK – Réponse 3

� Page 9 : l’analyse psycho sociale du patient est vraiment peu détaillée avec la notion d’entourage, du lien et du type d’environnement

� Page 10 : Pourquoi citez le nom de la clinique (clinique Soyaux)

� Page 11 : Remplacer kinésithérapie par kinésithérapeute.

Rajouter 2.2.3 mobilisation rapide des patients en vue de leur autonomie

On peut regretter dans les critères de sorties des critères sociaux professionnels :

- Indépendance fonctionnelle ou aide sociale assurée

- Compréhension et observance des traitements

Critères de faisabilité du retour à domicile

CMK – Réponse 4

2.1 Concept :

-Signification du terme « restrictions » dans les facteurs retardant la convalescence ?

-Définition : la pratique pluridisciplinaire pourrait mentionner dans le descriptif des équipes : des médecins de Médecine Physique et Réadaptation, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes.

-Position du groupe de travail : ne faudrait-il pas notifier que le terme réhabilitation est impropre car directement importé de l’anglais. ; En français, ce terme concerne les bâtiments et non les individus. On pourrait également préférer le terme « Réadaptation »


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2.2 : Dans les principaux paramètres pouvant être retenu s au sein du programme de réhabilitation :

- il pourrait être mentionné : la limitation d’activité et la restriction de participation post opératoire (qui renvoie au modèle de la CIF de l’OMS) ainsi que la rééducation pluridisciplinaire préopératoire

2.2.1 : Période préopératoire : il me semble utile de préciser les points suivants :

-l’optimisation de la condition du patient nécessite aussi une éventuelle préparation kinésithérapeutique, dont le reconditionnement respiratoire, musculaire et fonctionnel.

-Cette période peut passer par des consultations préopératoires incluant le médecin de MPR et les rééducateurs pour l’évaluation des capacités musculaires, d’adaptation à l’effort, respiratoires et fonctionnelles des patients.

2.2.2 : l’équipe peut intégrer selon les besoins, l’ergothérapeute en particulier pour la filière orthopédie. ;

voir aussi protocole EDEX. Evaluation of an Educational Program Associated With Exercises (EDEX) Before Total Knee Arthroplasty (EDEX)

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01671917 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01671917?term=coudeyre&rank=7

2.2.3 période postopératoire : la position du groupe de travail est consensuelle. Dans les critères de sortie. , on peut souligner qu’il n’est pas fait mention du critère de transfert RAPT validé en orthopédie mais qui pourrait aussi s’appliquer à d’autres disciplines dans les critères de sortie.

Coudeyre E et al. Transcultural validation of the Risk Assessment and Predictor Tool (RAPT) to predict discharge outcomes after total hip replacement; Ann Phys Rehabil Med. 2014 Apr;57(3):169-84.

CMG

2.2.1 période pré_opératoire

la consultation dédiée gagnerait à être effectuée par le médecin traitant (qui remplit déjà souvent les fiches pré-anesthésiques que lui apportent ses patients). Cette consultation intégrant les éléments psychologiques et sociaux du patient, ainsi que les modalités chirurgicales au plan organique aurait une incidence bénéfique sur la collaboration entre le médecin généraliste et l’équipe hospitalière, car elle nécessiterait une inclusion dès le départ du médecin traitant dans le parcours de son patient, avec la nécessité d’une communication préalable et antérieure à l’intervention des informations de part et d’autre pour préparer au mieux le patient à son intervention et à la convalescence qui s’ensuivra.

Le collège de médecine générale peut proposer de travailler avec le collège des chirurgiens pour établir le contenu de cette consultation pré-opératoire qui semble une étape particulièrement importante et délicate.

2.2.2 période per-opératoire et 2.2.3 post-opératoire

Il est essentiel que les rapports de ces deux périodes soient communiqués au médecin traitant dans les meilleurs délais.

CMDKARE

Nos commentaires sont en bleu dans le texte

La mise en place d’un programme RAAC dépend de la procédure chirurgicale, qui doit être suffisamment traumatisante pour engendrer un déséquilibre homéostatique. Certains principes de la réhabilitation récupération améliorée sont communs à toutes les interventions chirurgicales et à tous les types de patients. Les éléments clés de la réhabilitation récupération sont l’information et l’éducation préopératoire, l’équilibre hydrique périopératoire, l’optimisation de l’analgésie, la réalimentation précoce et la mobilisation rapide. La durée d’hospitalisation est principalement conditionnée par l’incidence des complications chirurgicales. ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1153-9. Cependant, le contrôle de plusieurs facteurs pourraient aider à raccourcir cette période: contrôle de la douleur aigue postopératoire, reprise rapide de la nutrition, mobilisation rapide, réduction des drainages inutiles et réduction préventive des complications chirurgicales (ex : iléus en chirurgie abdominale). Selon les spécialités, un programme de réhabilitation récupération améliorée peut comporter près d’une vingtaine de paramètres {Gustafsson UO Scot MJ , Swenk W, Demartines N , Roulin D, Francis N et al Guidelines for perioperatives care in elective colonic surgery ; Enhanced Recovery After Surgery ERAS Society recommandation World Journal of Surgery 2013 – 259-284} {Gianotti, 2014 #283}. Pour l’essentiel, il s’agit de toutes les mesures permettant de :

• Informer le patient

• Stimuler l’autonomie des patients


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• Préserver la fonction d’organe l’homéostasie

• Minimiser les dysfonctions organiques • Contrôler activement la douleur

2.2.1 Période préopératoire

La période préopératoire et les actions qui l’accompagnent doivent permettre au patient de se présenter dans les conditions optimales à l’intervention chirurgicale. Elle inclut la prise en compte des antécédents médicaux qui retentissent sur les suites opératoires, l’adaptation de la prise médicamenteuse, la définition d’une stratégie anesthésique et analgésique favorisant une épargne morphinique, la limitation du jeune préopératoire, la prémédication (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens –AINS-), etc. Elle inclut aussi l’optimisation de la condition du patient avec une éventuelle préparation (sevrage tabagique, alcoolique, apport glucidique, préparation nutritionnelle active, préparation physique, etc…) pouvant se réaliser bien en amont de l’intervention, en soins primaires ou ambulatoires. Cette période est une étape clé pour l’information du patient, son adhésion au programme RAAC et sa participation active. Elle passe par une consultation spécifique et dédiée en complément des consultations préopératoires par le chirurgien et par l’anesthésiste.


En matière de consultation préopératoire, le groupe de travail a indiqué de manière consensuelle que : • Cette consultation s’inscrit en sus des consultations de chirurgie et d’anesthésie. Il s’agit d’un temps spécifique, dédié;

réalisé par personnel non médical.

• Actuellement, cette consultation est réalisée le plus souvent par un(e) IDE et s’étend sur une durée de 20 à 30 min ; durée qui peut augmenter en fonction de l’acte et du patient.

• Durant cette consultation sont abordés : l’information et l’apport de précisions, l’évaluation médico-sociale du patient, l’anticipation et la préparation de la sortie ainsi que son accompagnement après la sortie.

• Les moyens d’information soutenant cette consultation sont variés et peuvent comprendre des informations orales mais aussi des documents mis en place au niveau de l’établissement : documents papier, documents numériques, vidéos sur les parcours de patients, etc.

En outre, il a été rapporté par un ou plusieurs membres du groupe que :

• L’accueil et l’accompagnement du patient est important depuis l’entrée jusqu’à la sortie de l’établissement de soins.

• La démarche de développement de la RAAC doit s’inscrire dans un véritable projet d’établissement. Selon les membres du groupe, l’implication de la direction de l’établissement est essentielle à la réussite.

• La consultation préopératoire RAAC permet aussi d’aménager le parcours de soins à la sortie, d’expliquer voire de réexpliquer les messages donnés par le chirurgien, d’accompagner et d’effectuer le suivi après la sortie. Elle est essentielle pour l’adhésion du patient afin qu’il reste « l’acteur de son parcours »

• Les consultations faites par le chirurgien ou l’anesthésiste au cours desquelles les risques liés aux interventions sont présentées, peuvent/doivent permettre d’annoncer l’existence d’un programme participant à diminuer ces risques et permettre ainsi une meilleur compréhension de / adhésion à la démarche

• Les consultations prévues en préopératoire peuvent amener à des déplacements multiples qui peuvent être un frein selon la situation géographique des patients.

• Selon les moyens et l’organisation en cours dans la structure, la consultation préopératoire est réalisée par un(e) IDE spécifiquement dédiée à cette action, référent RAAC ou non, ou par le chirurgien ou l’anesthésiste. L’implémentation doit donner un rôle central et incontournable à cet(te) IDE référent(e).

• Le concept est identique s’inspire à de ce qui se fait pour la chirurgie ambulatoire.

• Il est important que l’ensemble des messages donnés par tous les acteurs lors de l’information du patient à la RAAC soit identique et que ces messages soient connus par les équipes de l’établissement à la RAAC, formés en ce sens selon un modèle qui pourrait être identique à la démarche de DPC.

• L’implication des médecins généralistes et leur information sur la RAAC est essentielle. Pour exemple, il a été rapporté l’existence d’une information annuelle destinée aux médecins généralistes et autres professionnels libéraux sur la RRAC en orthopédie (PTG, PTH) mise en œuvre au Centre Clinical de Soyaux qui complète ainsi l’information mensuelle destinée aux patients organisée aussi par le centre.

• Une mention de ce mode de prise en charge devrait être faite dans la lettre de sortie pour le médecin généraliste traitant, idéalement avec un document type.

• Il est mis à disposition sur le site internet (www.grace-asso.fr) du Groupe francophone interdisciplinaire de Réhabilitation Améliorée en Chirurgie (GRACE) des documents, élaborés par des experts, d’aide au développement des programmes de


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récupération améliorée.

• Le Groupe ERAS et ses partenaires accrédités dans l’implémentation mettent à disposition des équipes tous les documents nécessaires d’une part sur le site internet mais aussi lors des séminaires avec des documents disponibles (en anglais, espagnol MAIS aussi en français). Les protocoles ERAS sont issus des guides de bonnes pratiques et disponibles gratuitement en ligne sur http://erassociety.org . Ces protocoles et guidelines sont en constante évolution et mis à jour tant en ligne que dans le système d’audit (EIAS).

Certains membres du groupe de travail ont rapporté la nécessité d’une valorisation de cette consultation consommatrice de temps et de ressources.

2.2.2 Période peropératoire

Les paramètres peropératoires sont nombreux pour aider à une réduction du stress chirurgical qu’ils soient anesthésiques ou chirurgicaux. Facteurs anesthésiques peropératoires :

• Prise en charge individualisée des fluides avec remplissage vasculaire peropératoire basé sur un monitorage spécifique selon le type d’intervention permettant d’éviter un excès ou un déficit,

• Usage optimisée des anesthésiques

• Prévention de l’hypothermie peropératoire

• Epargne des analgésiques opioïdes

• Prévention des nausées et vomissements post opératoires

Facteurs chirurgicaux (selon spécialités) peropératoires

• Techniques chirurgicales miniinvasives et laparoscopie

• Prise en compte des complications chirurgicales potentielles • Réduction de l’usage des drains, des sondes nasogastriques (chirurgie abdominale)


En matière d’organisation pendant la période opératoire, le groupe de travail a indiqué de manière consensuelle que :

• La notion de fonctionnement transversal et de travail en équipe est essentielle pour la réussite du programme RAAC.

L’équipe peut doit comporter le socle commun (chirurgien, anesthésiste réanimateur, IDE) et peut intégrer selon les besoins kinésithérapie, gériatre, médecine physique et réadaptation, responsable administratif secrétariats médicaux, IDE consultation, etc.

• Il est nécessaire de disposer de protocoles (définis selon procédure chirurgicale) qui sont écrits de manière collégiale, validés (Guidelines et Best Practices), tracés et appliqués.

� Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation active du patient mais aussi permet d’aider à l’audit du programme. Un modèle est mis à disposition par le groupe GRACE sur le site internet (www.grace-asso.fr .

� Le groupe ERAS met à disposition un livret patient sur son site, ainsi que l’ensemble des protocoles disponibles gratuitement en ligne sur http://erassociety.org .


• La rédaction du projet devait être assurée par des personnes ayant la conviction et l’acceptation de changer les habitudes.

• Les parcours de soins servent d’appui pour définir les chemins cliniques. Cependant, il est important d’alléger au maximum les « parties écrites » pour les équipes

• Il est mis à disposition par Groupe ERAS et le groupe GRACE d’un journal de bord type à tenir par le patient.

2.2.3 Période postopératoire

En postopératoire, les procédures de réhabilitation récupération sont basées sur une analgésie multimodale optimale, une reprise de l’alimentation précoce et une mobilisation rapide des patients.

Elle inclut de même, la préparation à la sortie du patient et au suivi nécessaire selon les modalités les plus optimales (suivi téléphonique, SMS, etc.). Selon des études récentes {Carrier, 2016 #ID} {Gordon, 2015 #ID}, une surveillance continue après la sortie par l’envoi interactif de SMS à J1, J3 et J5 a montré un intérêt pour le patient et sa satisfaction au cours de cette période. Les critères internationaux de sortie ont été rapportés en 2012 par Fiore JF et al. {Fiore JF Bialocerkowski A Browning L Fragher IG DenehyL : Criteria to determine readiness for hospital discharge following colorectal surgery & International consensus using the Delphi technique Dis Colon Rectum 2012 Apr 55441623.}


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Critères de sortie, Groupe GRACE {Slim, 2016, #ID}

• Pas de perfusion intraveineuse • Alimentation solide • Mobilisation indépendante ou au même niveau qu’avant l’intervention • Transit rétabli au moins sous forme de gaz • Aucun signe infectieux : fièvre < 38 ◦C, • hyperleucocytose < 10 000 GB/mL, CRP < 120 mg/L, en chirurgie bariatrique pouls <

120/min • Patient acceptant la sortie • Ré hospitalisation possible (sur le plan organisationnel) en cas de complication


En matière de sortie et de période postopératoire, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• Les critères de sorties sont établis dans le chemin clinique ; les suites postopératoires extra hospitalières sont assurées selon la prise en charge habituelle du patient.

• La continuité des soins est assurée par l’équipe soignante en collaboration avec le médecin traitant et les acteurs de ville (pharmacien, kiné traitant, et IDE traitants) unis dans un réseau de soins. Ces derniers doivent donc être prévenus.

• C’est le(a) coordinateur(rice) du RAAC qui assure cette liaison et qui a identifié les intervenants en période préopératoire.

Il doit être trouvé un moyen de coordination des appels pour que le patient une fois sorti puisse avoir un numéro unique à contacter en cas de problème.

• Les experts considèrent que la réduction des durées de séjour est possible et ne nécessite donc pas une gestion spécifique des risques si les critères cliniques de sortie sont validés.


• Les outils de communication hôpital- patient- ville sont à développer (lettre, document, numéro téléphone, applications pour smartphone (Ces procédures doivent être encadrées au même titre que les procédures de télémédecine. (COMMENTAIRE : Est ce que le patient paye son application smartphone ?)), etc.)

• COMMENTAIRE ATTENTION Un patient pris en charge dans le cadre de la RAAC doit être traité comme tout autre patient en cas d’appel aux urgences. Afin de prévenir les « risque de panique » avec un appel /transfert vers les urgences, il pourrait être intéressant de s’inspirer de ce qui se fait dans certains réseaux, (ex : réseau de soin palliatifs) où des directives informant de la participation du patient au RAAC soient laissées, si nécessaire, pour les urgences ou SOS médecins.

CFAR

l’adhésion aux principes généraux est consensuelle

Le principe de consultation préopératoire pour « optimiser » le parcours pourra se décliner de manière attractive en chirurgie ambulatoire


Il est nécessaire de rajouter au chapitre 2.2.1 (Pré opératoire ) notamment pour la chirurgie orthopédique, urologique et d’autres, la consultation d’un médecin MPR Cf le Protocole actuel du CH de Gonesse

En 2.2.3 (Post opératoire) la consultation d’un médecin MPR permet d’anticiper et de coordonner tous les éléments d’aide et d’accompagnement du patient pour son retour au domicile

Société ERAS

Nos commentaires sont en bleu dans le texte

La mise en place d’un programme RAAC dépend de la procédure chirurgicale, qui doit être suffisamment traumatisante pour engendrer un déséquilibre homéostatique. Certains principes de la réhabilitation récupération améliorée sont communs à toutes les interventions chirurgicales et à tous les types de patients. Les éléments clés de la réhabilitation récupération sont l’information et l’éducation préopératoire, l’équilibre hydrique périopératoire, l’optimisation de l’analgésie, la réalimentation précoce et la mobilisation rapide. La durée d’hospitalisation est principalement conditionnée par l’incidence des complications chirurgicales. ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1153-9. Cependant, le contrôle de plusieurs facteurs pourraient aider à raccourcir cette période:


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contrôle de la douleur aigue postopératoire, reprise rapide de la nutrition, mobilisation rapide, réduction des drainages inutiles et réduction préventive des complications chirurgicales (ex : iléus en chirurgie abdominale). Selon les spécialités, un programme de réhabilitation récupération améliorée peut comporter près d’une vingtaine de paramètres {Gustafsson UO Scot MJ , Swenk W, Demartines N , Roulin D, Francis N et al Guidelines for perioperatives care in elective colonic surgery ; Enhanced Recovery After Surgery ERAS Society recommandation World Journal of Surgery 2013 – 259-284} {Gianotti, 2014 #283}. Pour l’essentiel, il s’agit de toutes les mesures permettant de :

• Informer le patient

• Stimuler l’autonomie des patients

• Préserver la fonction d’organe l’homéostasie

• Minimiser les dysfonctions organiques • Contrôler activement la douleur

2.2.1 Période préopératoire

La période préopératoire et les actions qui l’accompagnent doivent permettre au patient de se présenter dans les conditions optimales à l’intervention chirurgicale. Elle inclut la prise en compte des antécédents médicaux qui retentissent sur les suites opératoires, l’adaptation de la prise médicamenteuse, la définition d’une stratégie anesthésique et analgésique favorisant une épargne morphinique, la limitation du jeune préopératoire, la prémédication (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens –AINS-), etc. Elle inclut aussi l’optimisation de la condition du patient avec une éventuelle préparation (sevrage tabagique, alcoolique, apport glucidique, préparation nutritionnelle active, préparation physique, etc…) pouvant se réaliser bien en amont de l’intervention, en soins primaires ou ambulatoires. Cette période est une étape clé pour l’information du patient, son adhésion au programme RAAC et sa participation active. Elle passe par une consultation spécifique et dédiée en complément des consultations préopératoires par le chirurgien et par l’anesthésiste.


En matière de consultation préopératoire, le groupe de travail a indiqué de manière consensuelle que : • Cette consultation s’inscrit en sus des consultations de chirurgie et d’anesthésie. Il s’agit d’un temps spécifique, dédié;

réalisé par personnel non médical.

• Actuellement, cette consultation est réalisée le plus souvent par un(e) IDE et s’étend sur une durée de 20 à 30 min ; durée qui peut augmenter en fonction de l’acte et du patient.

• Durant cette consultation sont abordés : l’information et l’apport de précisions, l’évaluation médico-sociale du patient, l’anticipation et la préparation de la sortie ainsi que son accompagnement après la sortie.

• Les moyens d’information soutenant cette consultation sont variés et peuvent comprendre des informations orales mais aussi des documents mis en place au niveau de l’établissement : documents papier, documents numériques, vidéos sur les parcours de patients, etc.


• L’accueil et l’accompagnement du patient est important depuis l’entrée jusqu’à la sortie de l’établissement de soins.

• La démarche de développement de la RAAC doit s’inscrire dans un véritable projet d’établissement. Selon les membres du groupe, l’implication de la direction de l’établissement est essentielle à la réussite.

• La consultation préopératoire RAAC permet aussi d’aménager le parcours de soins à la sortie, d’expliquer voire de réexpliquer les messages donnés par le chirurgien, d’accompagner et d’effectuer le suivi après la sortie. Elle est essentielle pour l’adhésion du patient afin qu’il reste « l’acteur de son parcours »

• Les consultations faites par le chirurgien ou l’anesthésiste au cours desquelles les risques liés aux interventions sont présentées, peuvent/doivent permettre d’annoncer l’existence d’un programme participant à diminuer ces risques et permettre ainsi une meilleur compréhension de / adhésion à la démarche

• Les consultations prévues en préopératoire peuvent amener à des déplacements multiples qui peuvent être un frein selon la situation géographique des patients.

• Selon les moyens et l’organisation en cours dans la structure, la consultation préopératoire est réalisée par un(e) IDE spécifiquement dédiée à cette action, référent RAAC ou non, ou par le chirurgien ou l’anesthésiste. L’implémentation doit donner un rôle central et incontournable à cet(te) IDE référent(e).

• Le concept est identique s’inspire à de ce qui se fait pour la chirurgie ambulatoire.

• Il est important que l’ensemble des messages donnés par tous les acteurs lors de l’information du patient à la RAAC soit identique et que ces messages soient connus par les équipes de l’établissement à la RAAC, formés en ce sens selon un modèle qui pourrait être identique à la démarche de DPC.


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• L’implication des médecins généralistes et leur information sur la RAAC est essentielle. Pour exemple, il a été rapporté l’existence d’une information annuelle destinée aux médecins généralistes et autres professionnels libéraux sur la RRAC en orthopédie (PTG, PTH) mise en œuvre au Centre Clinical de Soyaux qui complète ainsi l’information mensuelle destinée aux patients organisée aussi par le centre.

• Une mention de ce mode de prise en charge devrait être faite dans la lettre de sortie pour le médecin généraliste traitant, idéalement avec un document type.

• Il est mis à disposition sur le site internet (www.grace-asso.fr) du Groupe francophone interdisciplinaire de Réhabilitation Améliorée en Chirurgie (GRACE) des documents, élaborés par des experts, d’aide au développement des programmes de récupération améliorée.

• Le Groupe ERAS et ses partenaires accrédités dans l’implémentation mettent à disposition des équipes tous les documents nécessaires d’une part sur le site internet mais aussi lors des séminaires avec des documents disponibles (en anglais, espagnol MAIS aussi en français). Les protocoles ERAS sont issus des guides de bonnes pratiques et disponibles gratuitement en ligne sur http://erassociety.org . Ces protocoles et guidelines sont en constante évolution et mis à jour tant en ligne que dans le système d’audit (EIAS).

Certains membres du groupe de travail ont rapporté la nécessité d’une valorisation de cette consultation consommatrice de temps et de ressources.

2.2.2 Période peropératoire

Les paramètres peropératoires sont nombreux pour aider à une réduction du stress chirurgical qu’ils soient anesthésiques ou chirurgicaux. Facteurs anesthésiques peropératoires :

• Prise en charge individualisée des fluides avec remplissage vasculaire peropératoire basé sur un monitorage spécifique selon le type d’intervention permettant d’éviter un excès ou un déficit,

• Usage optimisée des anesthésiques

• Prévention de l’hypothermie peropératoire

• Epargne des analgésiques opioïdes • Prévention des nausées et vomissements post opératoires

Facteurs chirurgicaux (selon spécialités) peropératoires

• Techniques chirurgicales miniinvasives et laparoscopie

• Prise en compte des complications chirurgicales potentielles • Réduction de l’usage des drains, des sondes nasogastriques (chirurgie abdominale)


En matière d’organisation pendant la période opératoire, le groupe de travail a indiqué de manière consensuelle que :

• La notion de fonctionnement transversal et de travail en équipe est essentielle pour la réussite du programme RAAC.

L’équipe peut doit comporter le socle commun (chirurgien, anesthésiste réanimateur, IDE) et peut intégrer selon les besoins kinésithérapie, gériatre, médecine physique et réadaptation, responsable administratif secrétariats médicaux, IDE consultation, etc.

• Il est nécessaire de disposer de protocoles (définis selon procédure chirurgicale) qui sont écrits de manière collégiale, validés (Guidelines et Best Practices), tracés et appliqués.

� Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation active du patient mais aussi permet d’aider à l’audit du programme. Un modèle est mis à disposition par le groupe GRACE sur le site internet (www.grace-asso.fr .

� Le groupe ERAS met à disposition un livret patient sur son site, ainsi que l’ensemble des protocoles disponibles gratuitement en ligne sur http://erassociety.org .


• La rédaction du projet devait être assurée par des personnes ayant la conviction et l’acceptation de changer les habitudes.

• Les parcours de soins servent d’appui pour définir les chemins cliniques. Cependant, il est important d’alléger au maximum les « parties écrites » pour les équipes

• Il est mis à disposition par Groupe ERAS et le groupe GRACE d’un journal de bord type à tenir par le patient.

2.2.3 Période postopératoire

En postopératoire, les procédures de réhabilitation récupération sont basées sur une analgésie multimodale optimale, une reprise de


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l’alimentation précoce et une mobilisation rapide des patients.

Elle inclut de même, la préparation à la sortie du patient et au suivi nécessaire selon les modalités les plus optimales (suivi téléphonique, SMS, etc.). Selon des études récentes {Carrier, 2016 #ID} {Gordon, 2015 #ID}, une surveillance continue après la sortie par l’envoi interactif de SMS à J1, J3 et J5 a montré un intérêt pour le patient et sa satisfaction au cours de cette période. Les critères internationaux de sortie ont été rapportés en 2012 par Fiore JF et al. {Fiore JF Bialocerkowski A Browning L Fragher IG DenehyL : Criteria to determine readiness for hospital discharge following colorectal surgery & International consensus using the Delphi technique Dis Colon Rectum 2012 Apr 55441623.}

Critères de sortie, Groupe GRACE {Slim, 2016, #ID}

• Pas de perfusion intraveineuse • Alimentation solide • Mobilisation indépendante ou au même niveau qu’avant l’intervention • Transit rétabli au moins sous forme de gaz • Aucun signe infectieux : fièvre < 38 ◦C, • hyperleucocytose < 10 000 GB/mL, CRP < 120 mg/L, en chirurgie bariatrique pouls <

120/min • Patient acceptant la sortie • Ré hospitalisation possible (sur le plan organisationnel) en cas de complication


En matière de sortie et de période postopératoire, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• Les critères de sorties sont établis dans le chemin clinique ; les suites postopératoires extra hospitalières sont assurées selon la prise en charge habituelle du patient.

• La continuité des soins est assurée par l’équipe soignante en collaboration avec le médecin traitant et les acteurs de ville (pharmacien, kiné traitant, et IDE traitants) unis dans un réseau de soins. Ces derniers doivent donc être prévenus.

• C’est le(a) coordinateur(rice) du RAAC qui assure cette liaison et qui a identifié les intervenants en période préopératoire.

Il doit être trouvé un moyen de coordination des appels pour que le patient une fois sorti puisse avoir un numéro unique à contacter en cas de problème.

• Les experts considèrent que la réduction des durées de séjour est possible et ne nécessite donc pas une gestion spécifique des risques si les critères cliniques de sortie sont validés.


• Les outils de communication hôpital- patient- ville sont à développer (lettre, document, numéro téléphone, applications pour smartphone (Ces procédures doivent être encadrées au même titre que les procédures de télémédecine. (COMMENTAIRE : Est ce que le patient paye son application smartphone ?)), etc.)

• COMMENTAIRE ATTENTION Un patient pris en charge dans le cadre de la RAAC doit être traité comme tout autre patient en cas d’appel aux urgences. Afin de prévenir les « risque de panique » avec un appel /transfert vers les urgences, il pourrait être intéressant de s’inspirer de ce qui se fait dans certains réseaux, (ex : réseau de soin palliatifs) où des directives informant de la participation du patient au RAAC soient laissées, si nécessaire, pour les urgences ou SOS médecins.

AFU

Plus que dans un projet d’établissement la RAAC doit s’inscrire dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles

Inutiles d’impliquer les MG : ils ne le souhaitent pas, au même titre que pour la chirurgie ambulatoire

Bien mettre en évidence que la démarche de RAAC est chronophage en préopératoire.

Dans les principes généraux de la RAAC la HAS promeut donc l’association GRACE comme unique site de référence ?

-La durée de séjour est conditionnée par le risque de complication et non l’incidence de complication. C’est la gestion des risques qui permet de raccourcir la durée de séjour. Il est donc important de définir les risques pour chaque parcours.

-La prise en charge post-opératoire ne devrait pas être décidée pendant le séjour mais bien organisée et formalisée avant même que le patient soit hospitalisé. C’est le même concept en chirurgie ambulatoire. Le peropératoire ne sert qu’à gérer l’imprévu. Or cet imprévu doit être le plus petit possible.


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-L’implication de certaines catégories de personnels soignants dans la période per et post-opératoire n’est pas évidente partout et est inégale. Les coordinations risquent de devoir composer, voire négocier, selon les pratiques locales.

-Pourquoi le contrôle de la douleur ne fait-il pas partie des critères GRACE de sortie ?

La continuité des soins ne fait pas partie de la RAAC, attention au mélange des concepts

La RAAC est un programme individuel qui s’adresse à une chirurgie « lourde » et qui vise à améliorer la récupération du patient, elle entraine une diminution des complications et une diminution de la durée du séjour. Ce programme se termine à la sortie du patient.

Le résultat de la RAAC, la diminution de la durée de séjour pose le problème de la continuité des soins .

La problématique de la continuité des soins est un problème général de l’hospitalisation programmée ou non, cette problématique devient prégnante au fur et à mesure de la diminution des DMS et pour tous les séjours.

Cette continuité des soins assuré, protocolisé et tracé en chirurgie ambulatoire car réglementaire devrait s’élargir à l’ensemble des séjours en établissement de santé

Il s’agit d’un changement de pratique qui mériterait un travail à part entière de la HAS sur le sujet

L’idée d’une continuité des soins par les urgences ou SOS médecin est une utopie. Elle relève au contraire de l’unité et des praticiens responsable de la pec du patient.

« unis dans un réseau de soins » l’idée d’un réseau de soins est très critiquable à l’heure ou ceux-ci sont rassemblés ou supprimés en raison de leur manque d’efficience

CNAMTS

- Dans le chapitre « Principes généraux de réhabilitation … », page 6

1. Dans le tableau 1, page 6, ne manque-t-il pas la mobilisation précoce comme facteur favorable ?

2. Page 7, dans le chapitre définition, en fin de 4ème alinéa, il est dit que compte tenu de la multidisciplinarité de la démarche, l’implication de chacun des intervenants doit être protocolisée et coordonnée par un référent, mais on n’en parle plus du tout après dans le reste du document, en particulier dans l’organisation. Faut-il le maintenir ?

3. Dans le chapitre 2.2, principes généraux, 5ième alinéa, « il s’agit de toutes les mesures permettant de » : ne manque-t-il pas, comme vous le soulignez plus tard dans le texte, d’ « accompagner le patient de l’entrée dans le processus (en préopératoire)à la sortie de l’établissement ».

4. Dans le même tableau, « préserver la fonction d’organe » est peu explicite

5. Page 9, 2.2.1 Période préopératoire : 3ème alinéa, la description de l’optimisation de la condition du patient ne distingue pas l’éventuelle préparation qui peut se réaliser bien en amont en fonction de chaque patient (sevrage tabac, alcool, préparation nutritionnelle….) de la période préopératoire immédiate applicable à tous les patients (type de jeune hydrique et alimentaire, apport glucidique, prémédication, prise d’anti inflammatoires…) : est-ce un choix du groupe de travail ?

6. Dans ce même cadre, il n’est pas prévu soit un contact soit une lettre au médecin traitant pour le prévenir systématiquement que son malade entre dans un tel protocole soit pour qu’il soit tout simplement au courant, soit pour qu’il effectue la préparation préopératoire (sevrage tabac, alcool, préparation nutritionnelle….) en lien avec l’équipe de la structure qui va opérer, soit pour les suites à donner en post opératoire.

7. Page 10, 1er alinéa, l’adhésion du patient à ce type de processus dont parle ce chapitre doit-elle être formalisée ?

8. Page 11, 2ème alinéa : les protocoles écrits de manière collégiale, doivent être validés, tracés et appliqués doit-on ajouter « évalués au fil de l’eau »

9. Page 11, 6ème alinéa, le « journal de bord type » cité dans cet alinéa est-il identique au « passeport patient » évoqué au 3ème alinéa ? Il y a confusion.

10. Sur la période postopératoire, page 11 : dans l’encadré « Critères de sortie » ; le « transit rétabli sous forme de gaz » concerne-t-il seulement la chirurgie viscérale ou toutes les chirurgies ?

11. Sur la période post opératoire, la CNAMTS est favorable, comme les membres du groupe de travail le soulignent, à ce que le patient dispose, à sa sortie,

� d’une lettre de liaison ou autre qui permettrait à tout intervenant (SOS médecins, remplaçant…) et en particulier au médecin traitant de savoir ce qui a été fait et ce qui est prévu (la lettre de liaison et obligatoire avec le médecin traitant)

� de consignes lui permettant de gérer et son stress et le déroulement du post-opératoire

� de conduites à tenir en fonction des éventuels évènements plus graves (description du déroulé post opératoire normal, éléments de reconnaissance d’une complication, appels 24 h/24, filière à suivre si grosse complication etc…)


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COMMENTAIRES « DONNES DE LA LITTERATURE »

CMDKARE

S’agissant d’un état des lieux, il nous semble impor tant de reprendre les références bibliographiques c lefs et nous suggérons d’ajouter les éléments de littérature rep ris en bleu ERAS- Recommandations

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L’ensemble des données concernant la recherche documentaire est présentée en annexe 2. A l’issue de la sélection, il a été identifié et sélectionnée 10 recommandations de bonne pratique (RBP) sur la réhabilitation améliorée en chirurgie dont 1 recommandation de bonne pratique élaborée conjointement par la SFAR et la SFCD émise et plusieurs recommandations internationales émises par le groupe ERAS®3 en association avec les sociétés savantes International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN) and The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Il s’agit de :

Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations — Part I {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID},

Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations — Part II{Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID},

French guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery, 2013 française {Société française d'anesthésie et réanimation, 2014 #46}


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Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R), 2014 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2014 #272},

Enhanced recovery for esophagectomy: a systematic review and evidence-based guidelines, 2014 {Findlay, 2014 #48} Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer, 2013 {Enhanced Recovery After Surgery Society,

2013 #38} Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #39} Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #41} Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #43} Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection, 2005 {Fearon,

2005 #45}

En complement de ces données, il a été retenu 3 revues Cochrane récentes {Spanjersberg, 2011 #52} {Lu, 2012 #51}{Lu, 2014 #ID} {Zhu, 2012 #50} et 11 revues systématiques {Scott, 2015 #588 } {Yu, 2014 #49} {Findlay, 2014 #48} {Gemmil, 2014 #ID} {Nelson, 2014 #ID} {Paton, 2014 #511} {Coolsen, 2013 #53} {Varadhan, 2010 #54} {Adamina, 2011 #55} {Nicholson, 2014 #36} {Olsen, 2011 #537}. Elles concernent plusieurs types de chirurgies : viscérale et digestive, gynécologique et cardiaque.

3 La société savante ERAS® crée en 2010 dans le but de développer et promouvoir la réhabilitation récupération améliorée, met à

disposition sur son site (http://www.erassociety.org/) ses recommandations de bonne pratique et une liste de publications (références et résumés commentés, voir annexes) les plus récentes dans le domaine. http://www.erassociety.org/index.php/eras-guidelines

Enfin, a été 1 rapport d’évaluation des actes médicaux émis par l’agence australienne ASERNIPS {Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical, 2009 #47} en mars 2009

Société ERAS

S’agissant d’un état des lieux, il nous semble impor tant de reprendre les références bibliographiques c lefs et nous suggérons d’ajouter les éléments de littérature rep ris en bleu ERAS- Recommandations


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ERAS- Publications du Service de chirurgie viscérale, CHUV


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3. Hübner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, Demartines N. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt A):45-50. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.10.025. Epub 2015 Oct 30. PubMed PMID: 26523495.

4. Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, Hübner M, Griesser AC, Demartines N, Schäfer M. Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83. doi: 10.1002/bjs.9957. Epub 2015 Oct 22. PubMed PMID: 26492489.

5. ERAS Compliance Group. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorectal Cancer Resection: Results From an International Registry. Ann Surg. 2015 Jun;261(6):1153-9. doi: 10.1097/SLA.0000000000001029. PubMed PMID: 25671587.


28/128

6. Hübner M, Blanc C, Roulin D, Winiker M, Gander S, Demartines N. Randomized clinical trial on epidural versus patient-controlled analgesia for laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery pathway. Ann Surg. 2015 Apr;261(4):648-53. doi: 10.1097/SLA.0000000000000838. PubMed PMID: 25119117.

7. Aahlin EK, von Meyenfeldt M, Dejong CH, Ljungqvist O, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Revhaug A, Wigmore SJ, Lassen K. Functional recovery is considered the most important target: a survey of dedicated professionals. Perioper Med (Lond). 2014 Jul 30;3:5. doi: 10.1186/2047-0525-3-5. eCollection 2014. PubMed PMID: 25089195; PubMed Central PMCID: PMC4118075.

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9. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Sch√§fer M, Mariette C, Braga M, Carli F, Demartines N, Griffin SM, Lassen K; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. doi: 10.1002/bjs.9582. Epub 2014 Jul 21. PubMed PMID: 25047143.

10. Roulin D, Blanc C, Muradbegovic M, Hahnloser D, Demartines N, Hübner M. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy. World J Surg. 2014 Aug;38(8):2153-9. doi: 10.1007/s00268-014-2518-y. PubMed PMID: 24668455.

11. Rockall TA, Demartines N. Laparoscopy in the era of enhanced recovery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Feb;28(1):133-42. doi: 10.1016/j.bpg.2013.11.001. Epub 2013 Dec 1. Review. PubMed PMID: 24485261.

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13. Adamina M, Gié O, Demartines N, Ris F. Contemporary perioperative care strategies. Br J Surg. 2013 Jan;100(1):38-54. doi: 10.1002/bjs.8990. Epub 2012 Nov 20. Review. PubMed PMID: 23165446.



16. Hübner M, Roulin D , Demartines N. “Enhanced Recovery After Surgery” – leichter gesagt als getan! Aktuel Ernahrungsmed 2013;38:1-5

17. Roulin D, Demartines N. ERAS et la réhabilitation précoce en chirurgie colorectale. Colon Rectum 2015 ;9 :94-100 Métaanalyses

1. de Groot JJ, Ament SM, Maessen JM, Dejong CH, Kleijnen JM, Slangen BF. Enhanced recovery pathways in abdominal gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Nov 27. doi:10.1111/aogs.12831. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 26613531.

2. Nicholson A, Lowe MC, Parker J, Lewis SR, Alderson P, Smith AF. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg. 2014 Feb;101(3):172-88. doi: 10.1002/bjs.9394. Review. PubMed PMID:24469618.

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7. Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, Senagore AJ, Delaney CP. Enhanced recovery pathways optimize health outcomes


29/128

and resource utilization: a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery. 2011 Jun;149(6):830-40. doi: 10.1016/j.surg.2010.11.003. Epub 2011 Jan 14. PubMed PMID: 21236454.

8. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40. doi: 10.1016/j.clnu.2010.01.004. Epub 2010 Jan 29. PubMed PMID: 20116145.

9. Eskicioglu C, Forbes SS, Aarts MA, Okrainec A, McLeod RS. Enhanced recovery after surgery (ERAS) programs for patients having colorectal surgery: a meta-analysis of randomized trials. J Gastrointest Surg. 2009 Dec;13(12):2321-9. doi: 10.1007/s11605-009-0927-2. Epub 2009 May 21. PubMed PMID: 19459015.

L’ensemble des données concernant la recherche documentaire est présentée en annexe 2. A l’issue de la sélection, il a été identifié et sélectionnée 10 recommandations de bonne pratique (RBP) sur la réhabilitation améliorée en chirurgie dont 1 recommandation de bonne pratique élaborée conjointement par la SFAR et la SFCD émise et plusieurs recommandations internationales émises par le groupe ERAS®3 en association avec les sociétés savantes International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN) and The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Il s’agit de :

Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations — Part I {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID},

Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations — Part II{Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID},

French guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery, 2013 française {Société française d'anesthésie et réanimation, 2014 #46}

Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R), 2014 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2014 #272},

Enhanced recovery for esophagectomy: a systematic review and evidence-based guidelines, 2014 {Findlay, 2014 #48} Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer, 2013 {Enhanced Recovery After Surgery Society,

2013 #38} Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #39} Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #41} Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy, 2012 {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2012 #43} Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection, 2005 {Fearon,

2005 #45}

En complement de ces données, il a été retenu 3 revues Cochrane récentes {Spanjersberg, 2011 #52} {Lu, 2012 #51}{Lu, 2014 #ID} {Zhu, 2012 #50} et 11 revues systématiques {Scott, 2015 #588 } {Yu, 2014 #49} {Findlay, 2014 #48} {Gemmil, 2014 #ID} {Nelson, 2014 #ID} {Paton, 2014 #511} {Coolsen, 2013 #53} {Varadhan, 2010 #54} {Adamina, 2011 #55} {Nicholson, 2014 #36} {Olsen, 2011 #537}. Elles concernent plusieurs types de chirurgies : viscérale et digestive, gynécologique et cardiaque.

3 La société savante ERAS® crée en 2010 dans le but de développer et promouvoir la réhabilitation récupération améliorée, met à

disposition sur son site (http://www.erassociety.org/) ses recommandations de bonne pratique et une liste de publications (références et résumés commentés, voir annexes) les plus récentes dans le domaine. http://www.erassociety.org/index.php/eras-guidelines

Enfin, a été 1 rapport d’évaluation des actes médicaux émis par l’agence australienne ASERNIPS {Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical, 2009 #47} en mars 2009

CNAMTS

en page 15, première ligne, il manque un mot : Enfin, a été XXX un rapport d’évaluation….

Paragraphe « populations concernées »

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

- P13, paragraphe 2 : rehabilitation améliorée concept concept de la réhabilitation améliorée


30/128

- P14, paragraphe 1 : laissés laisser

- P14, 3.2. paragraphe 2 : selectionnée selectionné + SFAR ? + SFCD ?( merci de noter le nom entier des sociétés car je n’ai compris qu’à la page 19 de quoi il s’agissait…)

- P15, 1er paragraphe : a été RETENU ? UN rapport d’évaluation

P15, avant dernier paragraphe : LE type d’interventionS

CMK – Réponse 2

De même, une recherche de données sur la rééducation préopératoire (incluant la kinésithérapie

et la préparation musculaire du patient) devrait être effectuée.

En effet, des travaux de 2007 de la SOFMER (Rannou, Coudeyre, ...) ont montré que dans le cadre de la PTH et PTG, la rééducation pré-opératoire associée à l'éducation permet de réduire la durée de sejour (surtout pour la PTG)

CMK – Réponse 3

� Page 14 : les critères d’inclusions et d’exclusions sont peu explicités, de même que la méthodologie de recherche (sélection et tri des articles)

CMK – Réponse 4

-Il n’est pas fait mention de la chirurgie rachidienne (neuro chirurgie ou orthopédie) dans les spécialités concernées.

-La position du groupe de travail : note qu’une une recherche de données sur la rééducation préopératoire devrait être effectuée ; noter que la préparation musculaire fait partie intégrante de la rééducation. Inutile à mon sens de le spécifier dans la phrase.

Le conditionnel concernant cette proposition n’est pas de mise. Une revue de la littérature sur le sujet me semble être une nécessité. . quelques exemples ci-dessous

1 : Pouwels S, Fiddelaers J et al. Preoperative exercise therapy in lung surgery patients: A systematic review. Respir Med. 2015 Dec;109(12):1495-504 2: Mans CM, Reeve JC Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematic review and meta analysis. Clin Rehabil. 2015 May;29(5):426-38. 3: Coudeyre E, Eschalier B, Descamps S, Claeys A, Boisgard S, Noirfalize C, Gerbaud L. Transcultural validation of the Risk Assessment and Predictor Tool (RAPT) to predict discharge outcomes after total hip replacement. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Apr;57(3):169-84. doi: 10.1016/j.rehab.2014.02.002. Epub 2014 Mar 24. PubMed PMID: 24717404. 4 Eschalier B, Descamps S, Boisgard S, Pereira B, Lefevre-Colau MM, Claus D, Coudeyre E. Validation of an educational booklet targeted to patients candidate for total knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 May;99(3):313-9. doi: 10.1016/j.otsr.2013.01.007. Epub 2013 Mar 29. PubMed PMID: 23545340. 5: Ribinik P, Le Moine F, de Korvin G, Coudeyre E, Genty M, Rannou F, Yelnik A, Calmels P. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: "patients after total hip arthroplasty". Ann Phys Rehabil Med. 2012 Nov;55(8):540-5. doi: 10.1016/j.rehab.2012.02.002. Epub 2012 Mar 8. PubMed PMID: 22459134. 6: Ribinik P, Le Moine F, de Korvin G, Coudeyre E, Genty M, Rannou F, Yelnik A, Calmels P. Physical and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: "patients after total knee arthroplasty". Ann Phys Rehabil Med. 2012 Nov;55(8):533-9. doi: 10.1016/j.rehab.2012.02.001. Epub 2012 Mar 3. PubMed PMID: 22455993. 7 Coudeyre E, Descamps S, Intyre JM, Boisgard S, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM. Translation and French cultural adaptation of a decision making tool for patients orientation after total hip or knee arthroplasty. Ann Phys Rehabil Med. 2009 Dec;52(10):694-703. doi: 10.1016/j.rehab.2009.09.003. Epub 2009 Oct 13. PubMed PMID: 19884052. 8: Coudeyre E, Jardin C, Givron P, Ribinik P, Revel M, Rannou F. Could


31/128

preoperative rehabilitation modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr;50(3):189-97. Epub 2007 Feb 15. Review. PubMed PMID: 17343953. 9: Coudeyre E, Jardin C, Givron P, Ribinik P, Revel M, Rannou F. [Patient re-education before hip or knee arthroplasty]. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr;50(3):179-88. Epub 2007 Feb 15. Review. French. PubMed PMID: 17343952.

CMG

chirurgie colique et rectale chirurgie hépatique et pancréatique, chirurgie bariatrique et gastrectomie chirurgie digestive n’est-elle pas un peu redondante ?

CMDKARE

Chaque protocole de réhabilitation doit être adapté aux types de chirurgie (chirurgie digestive, urologique et gynécologique, cardio-thoracique ou orthopédique) et aux répercussions spécifiques de chacune des procédures chirurgicales (ex: prévention de l’iléus digestif après chirurgie abdominale) {Ansari, 2013 #529}. Un protocole de réhabilitation peut été élaborée pour la population en général mais aussi, selon les auteurs, pour les personnes âgés {Bagnall, 2014 #512} {Bouras, 2014 #478} {Day, 2012 #450} ou les enfants {Baek, 2013 #493}, bien que, dans ces 2 cas, les études soient moins nombreuses que chez l’adulte.

Pour la Société ERAS, il n’y a aucun critère d’exclusion et tous les patients sont inclus sans restriction liées à l’âge, ni à l’état général. Des recommandations officielles ERAS existent et ont été publiées depuis 2009 pour les types de chirurgie suivants : colon, rectum, estomac, pancréas, urologie, chirurgie gynécologique, chirurgie bariatrique. Les recommandations pour la chirurgie hépatique, pulmonaire, œsophagienne, ORL, orthopédie et vasculaire sont en préparation. De plus comme des recommandations fort complètes ont été publiées pour l’anesthésie, chaque type de chirurgie peut finalement bénéficier d’une prise en charge ERAS.


De manière consensuelle le groupe de travail a indiqué que la RAAC est applicable à tous les patients (l’âge n’est pas une contre-indication) et à toutes spécialités.

Société ERAS

Chaque protocole de réhabilitation doit être adapté aux types de chirurgie (chirurgie digestive, urologique et gynécologique, cardio-thoracique ou orthopédique) et aux répercussions spécifiques de chacune des procédures chirurgicales (ex: prévention de l’iléus digestif après chirurgie abdominale) {Ansari, 2013 #529}. Un protocole de réhabilitation peut été élaborée pour la population en général mais aussi, selon les auteurs, pour les personnes âgés {Bagnall, 2014 #512} {Bouras, 2014 #478} {Day, 2012 #450} ou les enfants {Baek, 2013 #493}, bien que, dans ces 2 cas, les études soient moins nombreuses que chez l’adulte.

Pour la Société ERAS, il n’y a aucun critère d’exclusion et tous les patients sont inclus sans restrictions liées à l’âge, ni à l’état général. Des recommandations officielles ERAS existent et ont été publiées depuis 2009 pour les types de chirurgie suivants : colon, rectum, estomac, pancréas, urologie, chirurgie gynécologique, chirurgie bariatrique. Les recommandations pour la chirurgie hépatique, pulmonaire, œsophagienne, ORL, orthopédie et vasculaire sont en préparation. De plus comme des recommandations fort complètes ont été publiées pour l’anesthésie, chaque type de chirurgie peut finalement bénéficier d’une prise en charge ERAS.


De manière consensuelle le groupe de travail a indiqué que la RAAC est applicable à tous les patients (l’âge n’est pas une contre-indication) et à toutes spécialités.

AFU

Pourquoi sélectionner des sous-spécialités à la chirurgie viscérale et digestive ?

Ne devrait-on pas envisager des programmes RAAC en fonction des risques et non en fonction des âges ?

CNAMTS

Néant



32/128

SFAR

Complet

CMK – Réponse 1

P18, 1er point « de 99 à [espace] 1062 »

CMK – Réponse 3

� Page 17 : dans le tableau 2 : pourquoi les questions sont en anglais ?

CMDKARE


3.4 Chirurgie toutes indications

Un rapport d’évaluation technologique australien et plusieurs revues systématiques ont porté sur la réhabilitation récupération améliorée de manière globale pour tous types d’indications.

► Rapport d’évaluation

Un rapport d’évaluation des actes médicaux a été émis par l’agence australienne ASERNIPS {Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical, 2009 #47} en mars 2009 (voir tableau ci-après). La revue systématique (1980-2009) a inclus les études de plus haut NP et intégrant les paramètres des programmes de réhabilitation (les études ciblant un seul paramètre ont été exclues). Au total, 1 RBP, 1 revue systématique et 11 études contrôlées randomisées (n=534) ont été sélectionnées pour l’analyse. Il a été relevé par les auteurs une hétérogénéité des méthodes et des outils de mesure des résultats d’efficacité et de sécurité des programmes, une hétérogénéité des protocoles et des indications (ou interventions chirurgicales) ainsi que des limites méthodologiques dans les études sélectionnées. Selon les résultats rapportés dans le rapport, l’optimisation des conditions pré, per et postopératoires, réduit la durée de séjour hospitalier (11 études) sans augmentation du taux de réadmission (6 études). Les patients inclus dans les programmes de réhabilitation présentent des temps de mobilisation (sortie du lit) plus court (2 à 3 études) et généralement un retour des fonctions gastro-intestinales plus rapide (5 études). Il est rapporté peu de différences sur la douleur rapportées par les patients (3 à 4 études), pas de différence significative sur la qualité de vie (2 études), une baisse significative de la morbimortalité chez les patients inclus dans les programmes (9 études). L’enquête de pratique réalisée auprès des chirurgiens a identifié 4 praticiens pratiquant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive (3/4) et en chirurgie viscérale (pancréas, foie ; 1/4). Des variabilités au sein des protocoles ont été relevées, en particulier sur l’analgésie et l’utilisation de l’analgésie péridurale (raison organisationnelle invoquée -formation des personnels et surveillance nécessaire des risques d’hypotensions-). En général, les protocoles pratiqués intégraient les paramètres suivants : information du patient, autorisation d’apport liquidien jusqu’à 2 heures avant l’intervention, pas de préparation colique, réduction de l’usage des drains et sondes nasogastriques, ablation précoce des cathéters, maximisation des analgésiques sans opioïdes, mobilisation et renutrition précoces. En conclusion, les auteurs du rapport de 2009, ont indiqué que bien que la plupart des paramètres individuels des programmes de réhabilitation améliorée soit basée sur des preuves solides provenant d'essais randomisés ou méta-analyses, il n'est pas clairement établi quelle combinaison ou stratégie fournit les meilleurs résultats pour les patients en termes de conditions de séjour postopératoire, de qualité de vie, de morbidité postopératoire, de taux de réadmission, de coûts globaux et de satisfaction des patients. Les niveaux de preuve sont hétérogènes selon les différents paramètres. La mise en œuvre de certains paramètres dans un programme est donc fondée plus sur le bon sens ou le consensus de données accumulées. Enfin, il a été conclu que le développement de plusieurs essais cliniques dans le domaine démontrait l’intérêt croissant et émergent de la discipline.

Tableau 2. Rapport d’évaluation sur la réhabilitat ion améliorée en chirurgie digestive : présentation et principaux résultats {Australian Safety and Efficacy Register of New Inter ventional Procedures – Surgical, 2009 #47}

Titre/ Auteurs/ Année/Type

Points clés


33/128

ASERNIPS 2009 Brief review: Fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs

Revue systématique (1980-2009) + questionnaires/interviews chirurgiens (Australie, nouvelle Zélande) Revue systématique

Critères inclusion : ecrs (fast track/multimodal recovery vs prise en charge conventionnelle), Critères d’exclusion : étude single intervention, fast trask anesthésie ; Critères de jugements : durée séjour, mobilisation, qualité de vie, satisfaction des patients, morbimortalité, taux de réadmission Résultats : 13 publications sélectionnées dont 11 ecrs (n= 573) 1 RBP consensus 1 revue systématique, 11 études en cours non publiées Indications : résection colorectale (4études), prostatectomie laparoscopie (1étude), appendicectomie ouverte (1 étude), résection pulmonaire thoracotomie (1étude), néphrectomie (1 étude), prothèse de hanche (2 études), cardiovasculaire (1 étude)

Réduction durée de séjour hospitalier sans augmentation du taux de réadmission, temps de mobilisation (sortie du lit) plus court ; retour des fonctions gastro-intestinales plus rapide, peu de différences sur la douleur, pas de différence significative sur la qualité de vie, baisse significative de la morbimortalité

Enquête de pratique: Questions: 1. What is your involvement with fast-track surgery? 2. What patients are selected for fast-track surgery? 3. What are the main components of your fast-track surgery program? 4. Do you have any costeffectiveness data? 5. Are there any issues with the implementation of a fast-track program? If so, what are they? 6. Are there any other issues? 7. Who does fast-track surgery in Australia and New Zealand? Indications: chirurgie colique, pancréas, foie Protocoles pratiqués (4 chirurgiens): information du patient, autorisation d’apport liquidien jusqu’à 2 heures de l’intervention, pas de préparation colique, réduction de l’usage de drains et sonde nasogastrique, ablation précoce des cathéters, maximisation des analgésiques sans opioïdes, mobilisation et renutrition précoces. Hétérogénéité des protocoles, en particulier analgésie et analgésie épidurale

Source : [………]

La revue systématique de Nicholson et al. {Nicholson, 2014 #36} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation pour tous types de chirurgie (colorectale, orthopédique, thoracique, gynécologique et urologique) incluant un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 38 études (n = 5099) incluaient entre 4 et 13 paramètres ERAS. Il a été rapporté une réduction de la durée de séjour de 1.14 jours [95 % CI -1.45 -0.85], ainsi que des taux de complications (toutes) RR 0.71 (95 % CI - 0.60 -0.86), il n’est pas observé de différence en termes de réadmission hospitalière RR 0,96 [95 % CI 0.59 – 1.58] ou de mortalité RR 0.69 [95 % CI 0.34 - 1.39]. L’impact des programmes de réhabilitation s ‘est avéré similaire quel que soit le type de chirurgie. La revue systématique de Paton, et al {Paton, 2014 #511} a identifié entre 1990 et mars 2013 pour toute chirurgie avec un programme de réhabilitation améliorée un total de 17 revues systématiques (chirurgie colorectale, gynécologique, pancréatique/hépatique, autres) dont {Varadhan, 2010 #54} {Adamina, 2011 #55} {Spanjersberg, 2011 #52} {Lu, 2012 #51} {Coolsen, 2013 #53} et 12 essais contrôlés randomisée (chir. bariatrique, colorectale et gastrique) ainsi que 10 études médico-économiques, 14 études de cas provenant de centres UK NHS Innovation et 15 études de mise en œuvre au sein des centres du NHS. L’objectif initial a été d’aider le National Health Service NHS à la mise en place des programmes de réhabilitation.

• Pour l’ensemble des études, le nombre de patients inclus dans les revues étaient de 99 à 5747 patients dans le groupe ERAS et de 99 à1062 dans les groupes de comparaison. La plupart des essais contrôlés randomisés individuels incluaient moins de 100 patients [44-597.]. Les programmes intégraient de 4 à 10 paramètres dans les revues systématiques et de 10 à 14 paramètres dans les essais contrôlés randomisés. L’absence d’observance à l’ensemble du programme durant la période postopératoire est rapportée par une revue systématique de 2010 {Ahmed, 2010 #506} et peut atteindre entre 20% et 100% suivant les études. Aucune étude d'analyse des coûts n’a été identifiée par les auteurs.

• Comme déjà observé précédemment, la plupart des données portent sur la chirurgie colorectale et suggèrent que les programmes peuvent réduire les séjours à l'hôpital de 0,5 à 3,5 jours rapport à une prise en charge conventionnelle. Il n’a pas été rapporté de différences significatives dans les taux de réadmission signalées. Les programmes concernant les autres spécialités chirurgicales ont montré une plus grande variation dans les réductions de la durée du séjour reflétant le faible niveau de preuve des données. Pour Paton et al, les données, bien que limitées, sont cohérentes et sont en faveur de la réduction de la durée de séjour à l'hôpital par les programmes de réhabilitation améliorée sans augmenter les taux de réadmission.

Bien que n’étant pas une revue systématique mais correspondant à une revue descriptive discutée par des professionnels (chirurgiens et anesthésistes), la revue de Scott et al, {Scott, 2015 #588} a proposé une sélection récente des dernières données en physiopathologie permettant une implémentation optimale des dernières avancées dans les programmes de réhabilitation récupération ERAS.


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Société ERAS


3.4 Chirurgie toutes indications

Un rapport d’évaluation technologique australien et plusieurs revues systématiques ont porté sur la réhabilitation récupération améliorée de manière globale pour tous types d’indications.

► Rapport d’évaluation

Un rapport d’évaluation des actes médicaux a été émis par l’agence australienne ASERNIPS {Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical, 2009 #47} en mars 2009 (voir tableau ci-après). La revue systématique (1980-2009) a inclus les études de plus haut NP et intégrant les paramètres des programmes de réhabilitation (les études ciblant un seul paramètre ont été exclues). Au total, 1 RBP, 1 revue systématique et 11 études contrôlées randomisées (n=534) ont été sélectionnées pour l’analyse. Il a été relevé par les auteurs une hétérogénéité des méthodes et des outils de mesure des résultats d’efficacité et de sécurité des programmes, une hétérogénéité des protocoles et des indications (ou interventions chirurgicales) ainsi que des limites méthodologiques dans les études sélectionnées. Selon les résultats rapportés dans le rapport, l’optimisation des conditions pré, per et postopératoires, réduit la durée de séjour hospitalier (11 études) sans augmentation du taux de réadmission (6 études). Les patients inclus dans les programmes de réhabilitation présentent des temps de mobilisation (sortie du lit) plus court (2 à 3 études) et généralement un retour des fonctions gastro-intestinales plus rapide (5 études). Il est rapporté peu de différences sur la douleur rapportées par les patients (3 à 4 études), pas de différence significative sur la qualité de vie (2 études), une baisse significative de la morbimortalité chez les patients inclus dans les programmes (9 études). L’enquête de pratique réalisée auprès des chirurgiens a identifié 4 praticiens pratiquant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive (3/4) et en chirurgie viscérale (pancréas, foie ; 1/4). Des variabilités au sein des protocoles ont été relevées, en particulier sur l’analgésie et l’utilisation de l’analgésie péridurale (raison organisationnelle invoquée -formation des personnels et surveillance nécessaire des risques d’hypotensions-). En général, les protocoles pratiqués intégraient les paramètres suivants : information du patient, autorisation d’apport liquidien jusqu’à 2 heures avant l’intervention, pas de préparation colique, réduction de l’usage des drains et sondes nasogastriques, ablation précoce des cathéters, maximisation des analgésiques sans opioïdes, mobilisation et renutrition précoces. En conclusion, les auteurs du rapport de 2009, ont indiqué que bien que la plupart des paramètres individuels des programmes de réhabilitation améliorée soit basée sur des preuves solides provenant d'essais randomisés ou méta-analyses, il n'est pas clairement établi quelle combinaison ou stratégie fournit les meilleurs résultats pour les patients en termes de conditions de séjour postopératoire, de qualité de vie, de morbidité postopératoire, de taux de réadmission, de coûts globaux et de satisfaction des patients. Les niveaux de preuve sont hétérogènes selon les différents paramètres. La mise en œuvre de certains paramètres dans un programme est donc fondée plus sur le bon sens ou le consensus de données accumulées. Enfin, il a été conclu que le développement de plusieurs essais cliniques dans le domaine démontrait l’intérêt croissant et émergent de la discipline.

Tableau 2. Rapport d’évaluation sur la réhabilitat ion améliorée en chirurgie digestive : présentation et principaux résultats {Australian Safety and Efficacy Register of New Inter ventional Procedures – Surgical, 2009 #47}

Titre/ Auteurs/ Année/Type

Points clés


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ASERNIPS 2009 Brief review: Fast-track surgery and enhanced recovery after surgery (ERAS) programs

Revue systématique (1980-2009) + questionnaires/interviews chirurgiens (Australie, nouvelle Zélande) Revue systématique

Critères inclusion : ecrs (fast track/multimodal recovery vs prise en charge conventionnelle), Critères d’exclusion : étude single intervention, fast trask anesthésie ; Critères de jugements : durée séjour, mobilisation, qualité de vie, satisfaction des patients, morbimortalité, taux de réadmission Résultats : 13 publications sélectionnées dont 11 ecrs (n= 573) 1 RBP consensus 1 revue systématique, 11 études en cours non publiées Indications : résection colorectale (4études), prostatectomie laparoscopie (1étude), appendicectomie ouverte (1 étude), résection pulmonaire thoracotomie (1étude), néphrectomie (1 étude), prothèse de hanche (2 études), cardiovasculaire (1 étude)

Réduction durée de séjour hospitalier sans augmentation du taux de réadmission, temps de mobilisation (sortie du lit) plus court ; retour des fonctions gastro-intestinales plus rapide, peu de différences sur la douleur, pas de différence significative sur la qualité de vie, baisse significative de la morbimortalité

Enquête de pratique: Questions: 1. What is your involvement with fast-track surgery? 2. What patients are selected for fast-track surgery? 3. What are the main components of your fast-track surgery program? 4. Do you have any costeffectiveness data? 5. Are there any issues with the implementation of a fast-track program? If so, what are they? 6. Are there any other issues? 7. Who does fast-track surgery in Australia and New Zealand? Indications: chirurgie colique, pancréas, foie Protocoles pratiqués (4 chirurgiens): information du patient, autorisation d’apport liquidien jusqu’à 2 heures de l’intervention, pas de préparation colique, réduction de l’usage de drains et sonde nasogastrique, ablation précoce des cathéters, maximisation des analgésiques sans opioïdes, mobilisation et renutrition précoces. Hétérogénéité des protocoles, en particulier analgésie et analgésie épidurale

Source : [………]

La revue systématique de Nicholson et al. {Nicholson, 2014 #36} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation pour tous types de chirurgie (colorectale, orthopédique, thoracique, gynécologique et urologique) incluant un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 38 études (n = 5099) incluaient entre 4 et 13 paramètres ERAS. Il a été rapporté une réduction de la durée de séjour de 1.14 jours [95 % CI -1.45 -0.85], ainsi que des taux de complications (toutes) RR 0.71 (95 % CI - 0.60 -0.86), il n’est pas observé de différence en termes de réadmission hospitalière RR 0,96 [95 % CI 0.59 – 1.58] ou de mortalité RR 0.69 [95 % CI 0.34 - 1.39]. L’impact des programmes de réhabilitation s ‘est avéré similaire quel que soit le type de chirurgie. La revue systématique de Paton, et al {Paton, 2014 #511} a identifié entre 1990 et mars 2013 pour toute chirurgie avec un programme de réhabilitation améliorée un total de 17 revues systématiques (chirurgie colorectale, gynécologique, pancréatique/hépatique, autres) dont {Varadhan, 2010 #54} {Adamina, 2011 #55} {Spanjersberg, 2011 #52} {Lu, 2012 #51} {Coolsen, 2013 #53} et 12 essais contrôlés randomisée (chir. bariatrique, colorectale et gastrique) ainsi que 10 études médico-économiques, 14 études de cas provenant de centres UK NHS Innovation et 15 études de mise en œuvre au sein des centres du NHS. L’objectif initial a été d’aider le National Health Service NHS à la mise en place des programmes de réhabilitation.

• Pour l’ensemble des études, le nombre de patients inclus dans les revues étaient de 99 à 5747 patients dans le groupe ERAS et de 99 à1062 dans les groupes de comparaison. La plupart des essais contrôlés randomisés individuels incluaient moins de 100 patients [44-597.]. Les programmes intégraient de 4 à 10 paramètres dans les revues systématiques et de 10 à 14 paramètres dans les essais contrôlés randomisés. L’absence d’observance à l’ensemble du programme durant la période postopératoire est rapportée par une revue systématique de 2010 {Ahmed, 2010 #506} et peut atteindre entre 20% et 100% suivant les études. Aucune étude d'analyse des coûts n’a été identifiée par les auteurs.

• Comme déjà observé précédemment, la plupart des données portent sur la chirurgie colorectale et suggèrent que les programmes peuvent réduire les séjours à l'hôpital de 0,5 à 3,5 jours rapport à une prise en charge conventionnelle. Il n’a pas été rapporté de différences significatives dans les taux de réadmission signalées. Les programmes concernant les autres spécialités chirurgicales ont montré une plus grande variation dans les réductions de la durée du séjour reflétant le faible niveau de preuve des données. Pour Paton et al, les données, bien que limitées, sont cohérentes et sont en faveur de la réduction de la durée de séjour à l'hôpital par les programmes de réhabilitation améliorée sans augmenter les taux de réadmission.

Bien que n’étant pas une revue systématique mais correspondant à une revue descriptive discutée par des professionnels (chirurgiens et anesthésistes), la revue de Scott et al, {Scott, 2015 #588} a proposé une sélection récente des dernières données en physiopathologie permettant une implémentation optimale des dernières avancées dans les programmes de réhabilitation récupération ERAS.


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AFU

Peu d’études solides finalement. Est-ce que le gain de 1.14 jour de DMS n’est pas un peu décevant ?

CNAMTS

Il est difficile de comprendre le plan par apport à ce qui a été dit en « Présentation de l’analyse » en page 13 : on situe mal la place du paragraphe 3.4 par rapport à l’analyse globale idem pour les paragraphes suivants.

Paragraphe « chirurgie/spécialité »

SFAR

Complet

CMK – Réponse 1

- P18, Chirurgie colorectale, paragraphe 1, (…) chirurgie colorectale [virgule] (…) importantes [virgule]

- P20, il doit manquer de la ponctuation ou des mots car je ne comprends pas très bien ce paragraphe. + °ont

- P26, paragraphe 2 : les résultats d’étudeS contrôlées + de soins standardS + il manque le point à la fin.

- P26, 3.6. 1er paragraphe : suite pour à la suite de + oesophagectomie et ont

- P26, 3.6. 2eme paragraphe : les données disponibles étant étaient

- P28, a évalué les données issues de LA réhabilitation

- P29, 1er paragraphe : n=3 [plusieurs espaces] + de séjour et de couts coûts

- P29, 3eme paragraphe : dela de la

- P31, 3.9. 2eme paragraphe : l’apport oralE

- P35, 3.11. un protocole sûrE + les taux de complication ne sont pas [plusieurs espaces] différents

CMK – Réponse 2

Paragraphe chirurgie orthopédique : "opérés de PTH ou de PTG bénéficiant d’un programme de réhabilitation améliorée, il n’a pas été identifié de recommandations et de revues systématiques."

Si, des travaux de 2007 de Rannou, Coudeyre, ...sont des recommandations qui précisent, que dans le cadre de la PTH et PTG, la rééducation, il est nécessaire de proposer une rééducation et une éducation pré-opératoire avec une évaluation indispensable. Ces éléments permettent d'améliorer les déficits post-opératoire et la capacité fonctionnelle du patient, de diminuer la durée de séjour et d'orienter le patient vers des structures légères.

CMK – Réponse 3

� Page 21 - tableau 4 : on ne comprend pas la phrase « 8 spécifiques » et « 17 générales »

� Page 22 – tableau 4 : « do-not » : à supprimer ou à corriger ?

� Page 24 Cf tableau 5: la préparation colique est non recommandée dans l’étude SFAR 2013

� Page 24-tableau 5 « toute POP : faible ». il faut préciser dans la ligne nutrition pré opératoire

� Page 25 : ligne analgésie pour colonne ERA 2012 « TAP : faible » à expliciter

� Page 26 * 1ère phrase : la recherche a identifié plusieurs rapports d’évaluations technologiques [dont les] revues à rajouter

� Page 26

* ligne 14 : remplacer « une opération de l’intestin importante » par « une chirurgie importante de l’intestin ».

* ligne 20 : rajouter après 6 le mot « études »

* ligne 31 : le principe de réhabilitation amélioré donne de meilleurs résultats comparativement si la chirurgie est

importante. La phrase « selon les auteurs » ne reflète pas exactement l’étude ou nous ne comprenons pas son sens.

* 3.6 chirurgie digestive haute : ligne 3 : rajouter dans la phrase le verbe : les auteurs d’une revue systématique [ont]

publié en 2014.


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� Page 27 : l’echelle de la cotation A à D pour la force est non décrite

� Page 31 : Chirurgie gynécologique

* ligne 9 : groupes « historiques » ou témoin (à rajouter ?)

� Page 33 : Chirurgie orthopédique

* tableau 10 : Etude de Findlay 2013 : conclusions peu compréhensibles de Yu 2014 : peut-on remplacer l’anglais

« secure » par « sécurisé ». Le mot revient plusieurs fois dans ce tableau.

� Page 33 :

* Etude de Zhu 2012 : abréviations ECRS ?

Supprimer l’abréviation REA intubation PAR LE MOT COMPLET

Durée du séjour ICU ? ET Orthographe pour le mot : coûts

* Les conclusions sont exactement les mêmes avec les mêmes phrases pour Zhu 2012, Yu 2014 et Spanjersbery 2011 est

ce normal cela paraît surprenant.

* Coolsen 2013 : ne pourrait-on pas remplacer le terme « implémenté » qui revient souvent dans les pages suivantes par

« exécution »

� Page 34 :

* Gemmill 2015 :

- abréviation GI

- à la conclusion, les auteurs concluent qu’il existe peu de données mais le programme semble sécurisé : une

réduction de la durée du séjour a été observée dans les groupes…

* Nelson 2014 :

- Résultats : amélioration de la satisfaction des patients (à rajouter)

- Difficile à lire au niveau de la conclusion

CMK – Réponse 4

Meme remarque qu’au chapitre population concernée :

La position du groupe de travail note qu’une recherche de données sur la rééducation préopératoire devrait être effectuée ; noter que la préparation musculaire fait partie intégrante de la rééducation et concerne le kinésithérapeute. Inutile à mon sens de le spécifier dans la phrase.

une phase pourrait aussi préciser la nécessité d’effectuer une analyse qualitative donc descriptive des programmes pré et post opératoires mis en œuvre dans chacune des spécialités.

CMG

Est-t’il licite de vouloir classer le niveau de preuve de l’action « conseil et information pré_opératoire du paient» en plus avec un faible niveau de preuve ? puisqu’il s’agit d’une obligation éthique et juridique. Cette action devrait être hors de ce classement.

CMDKARE

Nos commentaires sont indiqués en bleu dans le texte initial

3.5 Chirurgie colorectale

C’est dans le cadre de la chirurgie colorectale qui présente des répercussions fonctionnelles importantes que le concept de réhabilitation postopératoire a été développé par l’équipe de Kehlet, mais la notion de fast track impliquait une notion de rapidité nuisant à la sérénité et le taux de ré-admission dans les travaux initiaux de Kehlet était prohibitifs (20%) . C’est le groupe ERAS qui a mis l’accent sur l’amélioration de la récupération plus que sur sa rapidité. { Fearon K.C.H, Ljungqvist O , Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24: 466-477, 2005}


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Ce ERAS concept a été implémenté avec succès dans 15 pays, dont la France (CHU de Lyon et Strasbourg), puis a été repris par le groupe GRACE {Slim, 2011 #469} {Slim, 2014 #480 Plusieurs programmes de réhabilitation en chirurgie digestive ont fait l’objet de publications ou de recommandations de bonnes pratiques. C’est la chirurgie colorectale, intervention majeure, qui a fait l’objet des plus importantes recherches et publications pour l’élaboration de programme de réhabilitation. Les recommandations initiales de la Société ERAS sont revues et adaptées tous les 3 ans. { Fearon K.C.H, Ljungqvist O , Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24: 466-477, 2005} {Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungqvist O, Lobo DN, Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9} {Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O . Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. } {Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O , Dejong CH; on behalf of the ERAS(®) Society, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism and the International Association for Surgical Metabolism and Nutrition. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-830. } { Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16} La chirurgie colorectale englobe toutes les interventions intéressant le colon et le rectum et représente environ 40 000 interventions par an en France, dont 80 % sont programmées. Dans 70 % des cas, l’indication chirurgicale est carcinologique. La durée de séjour postopératoire est en moyenne de 18 jours. La mortalité associée à cette chirurgie est de 3,4 %. La morbidité est importante avec un taux de complications variant de 25 à 35 % en fonction des études. L’objectif des recommandations est d’évaluer l’impact de chaque paramètre habituellement inclus dans les programmes de réhabilitation sur six conséquences prévisibles d’une chirurgie colorectale : stress opératoire, iléus postopératoire, déséquilibres hydrique et énergétique, immobilité postopératoire, troubles du sommeil et complications postopératoires. Une première RBP élaborée en 2005 par le groupe ERAS {Fearon, 2005 #45} a formalisé les paramètres composant un programme de réhabilitation opératoire en chirurgie colique. En France la Société Française d’Anesthésie-réanimation (SFAR) et la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) ont édité récemment des recommandations sur les programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale dont les principaux éléments sont indiqués dans le tableau ci après. A noter que les recommandations du groupe GRACE s’inspirent directement et très largement des travaux princeps initiaux de la Société ERAS comme le montre la chronologie des publications. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, Nygren J, Hausel J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77

Tableau 3. Principes de réhabilitation postopératoir e : exemple de la réhabilitation en chirurgie color ectale selon les recommandations de bonnes pratiques 2013 (Alfonsi e t Slim, 2013)

Période Actions

Période préopératoire

Information et conseils au patient Immunonutrition :

• En pré-opératoire d’une chirurgie carcinologique. • Pas d’immunonutrition pour une chirurgie non carcinologique.

Préparation colique : • Pas de préparation si chirurgie colique. • À discuter si chirurgie rectale Jeune préopératoire : • 6 heures pour les solides • 2 heures pour les liquides clairs et/ou sucrés Apport en carbohydrates : • la veille et le matin de l’intervention pour les patients ASA 1 ou 2

À éviter si patients présentant un diabète ou des troubles de la vidange gastrique.


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Période peropératoire

Prévention du stress opératoire : • Administration d’une dose unique de corticostéroïdes Prévention des infections

du site opératoire : • Prévention de l’hypothermie peropératoire. • Administration d’une antibioprophylaxie Voies d’abord Chirurgical : • Privilégier la chirurgie par laparoscopie Apports liquidiens : • Pas d’apport excessif de solutés. • Optimisation de la volémie.

Nausées et Vomissements postopératoires : • Prévention systématique

Période postopératoire

Analgésie postopératoire : • Principes généraux o Analgésie multimodale

privilégiant les agents antalgiques non morphiniques et/ou une technique d’analgésie locorégionale.

o Limiter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens • Laparotomie o Analgésie péridurale thoracique

o Irrigation pariétale o Administration intraveineuse continue de lidocaïne o Bloc

dans le plan du muscle transverse de l’abdomen • Laparoscopie o Administration intraveineuse

continue de lidocaïne. o Irrigation pariétale o Le bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen

Alimentation en postopératoire : • Alimentation orale à débuter avant H24 Prévention

de l’iléus postopératoire: • Mastication de gommes (chewing-gum). Prévention

des complications de décubitus: • Thromboprophylaxie

Période Actions

• Mobilisation du patient avant H24 Drainages : • Pas de sondes naso-gastriques • Drainage chirurgical si chirurgie avec une anastomose sous

péritonéale • Sondage vésical : o Chirurgie colique : inférieur à 24 heures

o Chirurgie du bas rectum : cathéter sus pubien chez l’homme

Parmi les données les plus récentes, 2 RBPs récentes, françaises et internationales (ERAS®, SFAR/SFCD) °x{Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O . Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. } ont été émises pour la mise en place de programmes de réhabilitation en chirurgie colique. Une 3e RBP ERAS® aborde plus spécifiquement la chirurgie colorectale/ pelvienne (avec pour définition : résection colorectale 12 à 15 cm anus ou résection définie lors intervention en dessous de la réflexion pelvienne) en raison d’un taux de complication plus élevé et des spécificités de ces interventions (ex : création de stomie). Dans cette chirurgie, une dizaine de paramètres de réhabilitation nécessite une adaptation spécifique selon les indications, la procédure avec ou sans création de stomie (information et préparation du patient, préparation colique mécanique, usage de laxatifs, modalités anesthésiques, approche par laparoscopie, drainage chirurgical, sondage urinaire selon la procédure et le risque rétention urinaire, mobilisation précoce en tenant compte des spécificités). {.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O , Soop M, Ramirez J. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16}

La présentation des RBPs et des principales recommandations sont rapportées dans les tableaux ci-après.

La recherche a identifié plusieurs rapports d’évaluation technologique, revues Cochrane récentes et revues systématiques récentes. Une synthèse est rapportée ci-après. Une revue Cochrane {Spanjersberg, 2011 #52} a évalué les résultats d’étude contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale incluant un minimum de 7 paramètres versus une chirurgie conventionnelle (maximum 2


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paramètres ERAS). Sur les 18 études identifiées, seules 4 ont été retenues pour l’analyse en raison de biais méthodologique. Il a été rapporté (4 études, n = 237°) une réduction de la durée de séjour de 2.94 jours [95 % CI -3.69 -2.19], une réduction des complications (toutes) RR 0.50 [95 % CI 0.35 - 0.72], et pas de différence dans les taux de réadmission hospitalière. Les autres critères trop hétérogènes entre les études (fonction gastro-intestinale, optimisation des fluides, douleur et analgésie, mobilisation, durée) ne pouvaient être inclus dans l’analyse. Les auteurs ont conclu que la réhabilitation opératoire peut être considérée comme sûre, c’est-à-dire qu'elle n'entraîne pas plus de complications ou de décès, tout en réduisant le nombre de jours passés à l'hôpital après une opération de l'intestin importante. Toutefois, les données ont été jugées de faible qualité et ne justifiaient pas encore la mise en place de tel programme en tant que méthode de soins standards. Des recherches complémentaires sont nécessaires La revue systématique de Varadhan et al {Varadhan, 2010 #54} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive colorectale ouverte incluant un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 6 (n = 452) incluaient entre 4 et 12 paramètres ERAS. Les auteurs ont rapporté chez les patients bénéficiant d’un programme de réhabilitation une réduction de la durée de séjour de 2.55 jours (95% CI -3.24 -1.85) ; une réduction des taux de complications RR 0.53 (95 % CI -0.44 0.64) et une absence de différence significative en réadmission hospitalisation ou de mortalité. La revue systématique de Adamina et al.{Adamina, 2011 #55} a évalué selon un autre modèle statistiques les résultats des mêmes 6 études contrôlées randomisées (n = 452) comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive colorectale et qui incluaient un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les auteurs ont rapporté des résultats identiques chez les patients bénéficiant d’un programme de réhabilitation avec une réduction de la durée de séjour ; une réduction des taux de complications et pas de différence significative pour la réadmission hospitalisation et de la mortalité. Selon les auteurs, le principe de réhabilitation améliorée doit être dédié à une procédure chirurgicale suffisamment traumatisante pour engendrer des modifications hormonales, métaboliques et physiologiques importantes. La réhabilitation améliorée serait transposable à de nombreuses autres spécialités en particulier chirurgie orthopédique, chirurgie urologique, chirurgie gynécologique et chirurgie cardio-thoracique.

La dernière méta-analyse provient d’un groupe italien et confirme largement les résultats mentionnés ci-dessous. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014 Jun;38(6):1531-41. doi: 10.1007/s00268-013-2416-8.

3.6 Chirurgie digestive haute

Entre 2012 et 2014, le groupe ERAS a émis 2 RBPs avec pour objet la réhabilitation récupération opératoire rapide rapide améliorée) suite pour gastrectomie et duodénopancréatectomie. Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2014 en matière de programme de réhabilitation récupération pour une oesophagectomie et ont émis des recommandations à l’issue de leurs travaux. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):240-58. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, Carli F, Demartines N, Griffin SM, Lassen K; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29 Il est à noter que dans ces 3 dernières indications, les données disponibles étant insuffisantes ou absentes. Aussi, une extrapolation des données issues d’autres chirurgies digestives est parfois proposée par les auteurs pour servir de base à des recommandations. Une première analyse de la Société ERAS pour les couts-bénéfices de ERAS en chirurgie du pancréas montre des gains financiers substantiels pour ERAS. Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, Hübner M, Griesser AC, Demartines N, Schäfer M. Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83 La présentation des RBPs et des principales recommandations sont rapportées dans les tableaux ci-après. La revue systématique de Coolsen et al. {Coolsen, 2013 #53} a évalué les données issues de réhabilitation récupération opératoire en chirurgie hépatique à partir de 6 études sélectionnées (minimum 4 paramètres ERAS, 2 essais contrôlés randomisés, 3 études cas contrôles, 1 étude rétrospective). Les études incluaient entre 7 et 14 paramètres ERAS. Les auteurs ont rapporté une tendance à une durée de séjour plus courte dans les programmes ERAS (5-7 jours vs 7-11 jours) et ne rapportaient pas de différence significative pour les taux de réadmission hospitalière ou les données de morbimortalité (l’hétérogénéité des classifications rendant difficile l’extrapolation). Selon les auteurs, ces données suggéraient la possibilité d’implémentation de programme ERAS en chirurgie hépatique.

La revue systématique de Fagevik-Olsen et al {Olsen, 2011 #537} a identifié 15 d’études dont seulement 3 études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie thoraco-abdominale ou en chirurgie ma jeure abdominale sus-mésocolique par laparotomie (n=2 chirurgie gastrique, n= 5 chirurgie pancréatique, n= 2 chirurgie hépatique, n= 3 chirurgie œsophagienne et n= 3 en chirurgie aortique) par rapport à une prise en charge classique ( groupe témoin ou historique) incluant entre 3 et 8 paramètres. En dépit du faible niveau de preuve, les auteurs ont relevé les taux similaires de complications, de réadmission et de mortalité comparativement à une prise en charge conventionnelle, avec une réduction des durées de séjour et des


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couts. Ils en ont conclu à la faisabilité du concept dans ces chirurgies. La revue systématique de Yu et al {Yu, 2014 #49} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation récupération en chirurgie gastrique pour cancer incluant un minimum de 7 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 5 études (n = 400) incluaient entre 7 et 14 paramètres ERAS. Il a été rapporté une réduction de la durée de séjour de 1.87 jours [95 % CI -2.46 -1.28] et une absence de différence dans les taux de réadmission hospitalière RR 1.97 [95 % CI 0.37 - 10.64] ou dans les taux de complications (tous types) RR 0.99 [95 % CI 0.56 - 1.76]. Une hétérogénéité statistique a été relevée entre les 5 études concernant la durée de séjour postopératoire, les complications et le délai d’apparition des premiers gaz. Une hétérogénéité clinique entre les 5 études a été rapportée, en particulier concernant la définition des complications, le nombre de paramètres inclus et les critères d’exclusion des patients. La revue systématique de Findlay et al {Findlay, 2014 #48} a évalué les données issues de réhabilitation récupération opératoire lors d’œsophagectomie à partir de 6 études rétrospectives (n = 910) publiées entre 2004 et 2012. Selon les auteurs, ces études de faible qualité sont en faveur d’une amélioration de la durée de séjour et des complications. En dépit de la faible qualité méthodologique des études et dela grande hétérogénéité des protocoles relevées par les auteurs, des recommandations ont été émises en extrapolant celles déjà émises en chirurgie digestive (voir chapitre précédent). La revue systématique de Gemmil et al {Gemmil, 2014 #ID} a rapporté les résultats d’études contrôlées randomisées ou non qui ont évalué l’impact des programmes de réhabilitation dans le cas d’une résection gastrique ou œsophagienne . Selon le registre national anglais, National Oesophago-Gastric Cancer Audit, ces chirurgies présentaient en 2013 des taux de mortalité et de morbidités importants, respectivement (les taux de associées de 2,8% et 14,7% pour les résections gastrique et de 3,2% et 29,7%) pour les résections œsophagiennes. Il a été identifié 18 études publiées entre 1998 et 2014 avec 7 études (n=1128) sur les résections gastriques et 11 études (n= 329) sur les résections œsophagiennes ; 3 études étaient contrôlées randomisées, 5 études des cas-témoins et 10 études des séries de cas. Pour les programmes de réhabilitation, sur les 13 paramètres recherchés par auteurs de la revue, les publications en ont rapporté ente 6 et 10, certains étant soit non présents dans le programme soit non renseignés. Les critères d’analyses retenus pour les résections œsophagiennes étaient la mobilisation précoce, la réduction du séjour en unité de soins intensifs, l’ablation rapide des drains et, pour les résections gastriques, la réduction de l’anesthésie péridurale avec reprise de la voie orale dans les trois premiers jours postopératoires ainsi que le retrait précoce des sondes naso-gastriques. Lorsqu’un programme de réhabilitation récupération améliorée était appliqué, les taux de mortalité étaient de 0,8% (9/1075) après résection de l'œsophage et de 0% (0/329) après résection gastrique. Les taux de morbidité déclarée étaient, respectivement, de 16,5% (54/329) après résection gastrique et de 38,6% (396/1075) après résection de l'œsophage. Lorsqu’un programme de réhabilitation récupération améliorée était appliqué, les études contrôlées ont montré que la durée du séjour a été réduite dans les groupes bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération améliorée par rapport aux groupes avec prise en charge classique avec une durée moyenne de séjour comprise entre 7 à 14 jours (contre 14,4 jours prise en charge classique) après résections œsophagiennes et une moyenne globale de 5 jours et une durée médiane entre 6 à 11 jours après résections gastriques.

3.7 Chirurgie urologique

En 2012 2013, le groupe ERAS a émis 1 RBP avec pour objet la réhabilitation récupération améliorée suite à une cystectomie pour cancer. {Cerantola Y Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O Hubner M et al Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer ERAS ® Society Recommandations Clin Nutr 2013 Dec 326.879.87} Les principales conclusions et recommandations sont rapportées dans le tableau suivant.

3.8 Chirurgie cardiaque

Une revue Cochrane {Zhu, 2012 #50} a évalué les données issues de 25 essais contrôlés randomisés comparant un programme dee réhabilitation accélérée en chirurgie cardiaque consistant à administrer une anesthésie à base d'opiacés à faible dose ou à utiliser un protocole de sevrage ventilatoire en post opératoire plus rapide par rapport à une prise en charge conventionnelle. Les risques de décès et de complications (comme la survenue d’un infarctus du myocarde, d’un AVC ou d’une hémorragie majeure) étaient similaires entre les groupes. Malgré une grande variabilité entre les résultats de l'étude, les tubulures (drains ?) étaient retirées des patients appartenant au groupe de soins accélérés NON, améliorés, COMMENTAIRE : la vitesse est un effet secondaire de l’amélioration ) de 3 à 10.5 heures plus tôt par rapport aux patients appartenant au groupe de soins standard (non accélérés) et leur séjour en unité de soins intensifs était plus court (0,4 à 8,7 heures). Toutefois, la durée du séjour en hôpital était similaire entre les groupes.

3.9 Chirurgie gynécologique

Une revue Cochrane actualisée en novembre 2014 {Lu, 2012 #51} {Lu, 2014 #ID} n’a pas identifié d’étude contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation récupération en chirurgie gynécologique pour cancer par rapport à une prise en charge conventionnelle. De la même manière, la revue systématique publiée par Nelson et al {Nelson, 2014 #ID} a recherché à identifier les études de réhabilitation récupération dans le domaine de la cancérologie gynécologique . Aucune étude contrôlée randomisée n’a été identifiée par les auteurs jusqu’en juin 2014. Il a été retenue 7 études de cohortes publiées entre 2006 et 2014 comparant des patientes (n=1729 [18-880]) bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération incluant dans la plupart des cas 10 paramètres [2-15]) à des groupes historiques. Les paramètres de réhabilitation récupération les plus communs à ces études ont été la prise orale de liquides jusqu'à 2 heures et de solides jusqu'à 6 heures avant l'anesthésie, l’apport orale de glucides, l’optimisation de la volémie, la prévention des nausées et vomissements, la reprise précoce d’une nutrition orale et la mobilisation le jour de la chirurgie. Certaines études ont intégrées aussi la préparation de l'intestin, la limitation des sondes naso-gastrique, et des opioïdes par voie intraveineuse. Tout en mettant en garde contre les limites méthodologiques des études, les auteurs ont rapporté des améliorations significatives concernant la satisfaction des patientes, la durée du séjour (jusqu'à 4 jours de réduction) ainsi qu’une


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diminution du coût dans les cohortes ayant suivi le programme de réhabilitation récupération par rapport aux témoins historiques. De même la morbidité, la mortalité et les taux de réadmission n’étaient différents entre les groupes. Au regard de l’intérêt des programmes RAAC en chirurgie gynécologique, le groupe ERAS a émis début 2016, 2 RBPs avec pour objet la réhabilitation récupération opératoire rapide améliorée après chirurgie gynécologique pour cancer. Elles concernent les phases préopératoires et peropératoire (partie I) et post opératoire (partie II) {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID} {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID}. Les principales conclusions et recommandations sont rapportées dans le tableau suivant.

3.10 Chirurgie orthopédique

Les principales indications orthopédiques actuellement retenues dans les programmes RAAC sont la pose de prothèse totale de hache (PTH) et de genou (PTG). Ces interventions sont aussi retenues dans les revues systématiques portant sur la RAAC tous types d’indications (voir chapitre précédent). En dépit des résultats favorables avec réduction de séjour et équivalence en termes de morbimorbidité pour les patients opérés de PTH ou de PTG bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération améliorée, il n’a pas été identifié de recommandations et de revues systématiques.

Position du groupe de travail Lors de la réunion du 03 décembre 2015, les membres du groupe de travail ont souhaité que le rapport soit réorganisé ; les données devraient être disponibles selon les spécialités et les données individualisées mises en annexe. De même, une recherche de données sur la rééducation préopératoire (incluant la kinésithérapie et la préparation musculaire du patient) devrait être effectuée. Enfin, il a été souligné qu’il existe des paramètres soumis à controverse nécessitant l’acquisition de nouvelles données. Par exemple, concernant l’analgésie postopératoire à la mobilisation, il existe un consensus sur certains points (analgésie multimodale avec une épargne morphinique et le recours aux anesthésiques locaux). Il existe des divergences entre les experts sur d’autres points (voies d’administration des anesthésiques locaux, usage des anti-inflammatoire nonstéroïdiens). Compte-tenu de ces éléments, les experts préfèrent ne pas émettre d’avis et laissent les acteurs définir au sein de leurs chemins cliniques, les modalités de la prise en charge de la douleur à la mobilisation.

3.11 Conclusions

Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, le concept réhabilitation récupération améliorée s’est étendue à de nombreuses autres spécialités, en particulier les chirurgies orthopédiques, urologiques et, gynécologiques. De manière globale, les auteurs rapportent que la réhabilitation récupération améliorée est un protocole sûre n’entrainant pas un taux de complications plus important par rapport à une méthode de chirurgie conventionnelle. Selon les études les taux de complications ne sont pas différents voire sont inférieurs à ceux observés lors d’une prise en charge conventionnelle. Il en est de même pour les taux de réadmissions hospitalières qui sont équivalents. Enfin, il est rapporté que la prise en charge des patients dans le cadre d’un programme de réhabilitation récupération améliorée peut conduire à une réduction de la durée du séjour hospitalier. Plusieurs travaux ont également montré des effets secondaires intéressants de l’application de programmes ERAS. Hormis les avantages financiers montrés pour la chirurgie colorectale : Roulin D, Donadini A, Gander S, Griesser AC, Blanc C, Hübner M, Schäfer M, Demartines N. Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg. 2013 Jul;100(8):1108-14 et pancréatique : Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, Hübner M, Griesser AC, Demartines N, Schäfer M. Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83, une diminution de la charge de travail infirmière a été suggérée Hübner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, Demartines N. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt A):45-50.

Par ailleurs, un travail préliminaire du premier groupe suédois ERAS sur 910 patients de chirurgie colorectale traités par ERAS depuis 2002, suggère un bénéfice de survie oncologique pour les patients ERAS (Gustaffsson et all WJS 2016 in press)

Société ERAS

Nos commentaires sont indiqués en bleu dans le texte initial

3.5 Chirurgie colorectale

C’est dans le cadre de la chirurgie colorectale qui présente des répercussions fonctionnelles importantes que le concept de réhabilitation postopératoire a été développé par l’équipe de Kehlet, mais la notion de fast track impliquait une notion de rapidité nuisant à la sérénité et le taux de ré-admission dans les travaux initiaux de Kehlet était prohibitifs (20%) . C’est le groupe ERAS qui a mis l’accent sur l’amélioration de la récupération plus que sur sa rapidité. { Fearon K.C.H, Ljungqvist O , Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24: 466-477, 2005} Ce ERAS concept a été implémenté avec succès dans 15 pays, dont la France (CHU de Lyon et Strasbourg), puis a été repris par le groupe GRACE {Slim, 2011 #469} {Slim, 2014 #480 Plusieurs programmes de réhabilitation en chirurgie digestive ont fait l’objet de publications ou de recommandations de bonnes pratiques.


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C’est la chirurgie colorectale, intervention majeure, qui a fait l’objet des plus importantes recherches et publications pour l’élaboration de programme de réhabilitation. Les recommandations initiales de la Société ERAS sont revues et adaptées tous les 3 ans. { Fearon K.C.H, Ljungqvist O , Von Meyenfeldt M, Nygren J, Hausel J, Soop M Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24: 466-477, 2005} {Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungqvist O, Lobo DN, Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9} {Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O . Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. } {Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O , Dejong CH; on behalf of the ERAS(®) Society, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism and the International Association for Surgical Metabolism and Nutrition. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-830. } Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J. Clin Nutr. 2012 Dec; 31(6):801-16} La chirurgie colorectale englobe toutes les interventions intéressant le colon et le rectum et représente environ 40 000 interventions par an en France, dont 80 % sont programmées. Dans 70 % des cas, l’indication chirurgicale est carcinologique. La durée de séjour postopératoire est en moyenne de 18 jours. La mortalité associée à cette chirurgie est de 3,4 %. La morbidité est importante avec un taux de complications variant de 25 à 35 % en fonction des études. L’objectif des recommandations est d’évaluer l’impact de chaque paramètre habituellement inclus dans les programmes de réhabilitation sur six conséquences prévisibles d’une chirurgie colorectale : stress opératoire, iléus postopératoire, déséquilibres hydrique et énergétique, immobilité postopératoire, troubles du sommeil et complications postopératoires. Une première RBP élaborée en 2005 par le groupe ERAS {Fearon, 2005 #45} a formalisé les paramètres composant un programme de réhabilitation opératoire en chirurgie colique. En France la Société Française d’Anesthésie-réanimation (SFAR) et la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) ont édité récemment des recommandations sur les programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale dont les principaux éléments sont indiqués dans le tableau ci après. A noter que les recommandations du groupe GRACE s’inspirent directement et très largement des travaux princeps initiaux de la Société ERAS comme le montre la chronologie des publications. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, Nygren J, Hausel J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77

Tableau 3. Principes de réhabilitation postopératoir e : exemple de la réhabilitation en chirurgie color ectale selon les recommandations de bonnes pratiques 2013 (Alfonsi e t Slim, 2013)

Période Actions

Période préopératoire

Information et conseils au patient Immunonutrition :

• En pré-opératoire d’une chirurgie carcinologique. • Pas d’immunonutrition pour une chirurgie non carcinologique.

Préparation colique : • Pas de préparation si chirurgie colique. • À discuter si chirurgie rectale Jeune préopératoire : • 6 heures pour les solides • 2 heures pour les liquides clairs et/ou sucrés Apport en carbohydrates : • la veille et le matin de l’intervention pour les patients ASA 1 ou 2

À éviter si patients présentant un diabète ou des troubles de la vidange gastrique.


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Période peropératoire

Prévention du stress opératoire : • Administration d’une dose unique de corticostéroïdes Prévention des infections

du site opératoire : • Prévention de l’hypothermie peropératoire. • Administration d’une antibioprophylaxie Voies d’abord Chirurgical : • Privilégier la chirurgie par laparoscopie Apports liquidiens : • Pas d’apport excessif de solutés. • Optimisation de la volémie.

Nausées et Vomissements postopératoires : • Prévention systématique

Période postopératoire

Analgésie postopératoire : • Principes généraux o Analgésie multimodale

privilégiant les agents antalgiques non morphiniques et/ou une technique d’analgésie locorégionale.

o Limiter la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens • Laparotomie o Analgésie péridurale thoracique

o Irrigation pariétale o Administration intraveineuse continue de lidocaïne o Bloc

dans le plan du muscle transverse de l’abdomen • Laparoscopie o Administration intraveineuse

continue de lidocaïne. o Irrigation pariétale o Le bloc dans le plan du muscle transverse de l’abdomen

Alimentation en postopératoire : • Alimentation orale à débuter avant H24 Prévention

de l’iléus postopératoire: • Mastication de gommes (chewing-gum). Prévention

des complications de décubitus: • Thromboprophylaxie

Période Actions

• Mobilisation du patient avant H24 Drainages : • Pas de sondes naso-gastriques • Drainage chirurgical si chirurgie avec une anastomose sous

péritonéale • Sondage vésical : o Chirurgie colique : inférieur à 24 heures

o Chirurgie du bas rectum : cathéter sus pubien chez l’homme

Parmi les données les plus récentes, 2 RBPs récentes, françaises et internationales (ERAS®, SFAR/SFCD) °x{Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K, Ljungqvist O . Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. } ont été émises pour la mise en place de programmes de réhabilitation en chirurgie colique. Une 3e RBP ERAS® aborde plus spécifiquement la chirurgie colorectale/ pelvienne (avec pour définition : résection colorectale 12 à 15 cm anus ou résection définie lors intervention en dessous de la réflexion pelvienne) en raison d’un taux de complication plus élevé et des spécificités de ces interventions (ex : création de stomie). Dans cette chirurgie, une dizaine de paramètres de réhabilitation nécessite une adaptation spécifique selon les indications, la procédure avec ou sans création de stomie (information et préparation du patient, préparation colique mécanique, usage de laxatifs, modalités anesthésiques, approche par laparoscopie, drainage chirurgical, sondage urinaire selon la procédure et le risque rétention urinaire, mobilisation précoce en tenant compte des spécificités). {.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society recommendations. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O , Soop M, Ramirez J. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16}

La présentation des RBPs et des principales recommandations sont rapportées dans les tableaux ci-après.

La recherche a identifié plusieurs rapports d’évaluation technologique, revues Cochrane récentes et revues systématiques récentes. Une synthèse est rapportée ci-après. Une revue Cochrane {Spanjersberg, 2011 #52} a évalué les résultats d’étude contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale incluant un minimum de 7 paramètres versus une chirurgie conventionnelle (maximum 2


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paramètres ERAS). Sur les 18 études identifiées, seules 4 ont été retenues pour l’analyse en raison de biais méthodologique. Il a été rapporté (4 études, n = 237°) une réduction de la durée de séjour de 2.94 jours [95 % CI -3.69 -2.19], une réduction des complications (toutes) RR 0.50 [95 % CI 0.35 - 0.72], et pas de différence dans les taux de réadmission hospitalière. Les autres critères trop hétérogènes entre les études (fonction gastro-intestinale, optimisation des fluides, douleur et analgésie, mobilisation, durée) ne pouvaient être inclus dans l’analyse. Les auteurs ont conclu que la réhabilitation opératoire peut être considérée comme sûre, c’est-à-dire qu'elle n'entraîne pas plus de complications ou de décès, tout en réduisant le nombre de jours passés à l'hôpital après une opération de l'intestin importante. Toutefois, les données ont été jugées de faible qualité et ne justifiaient pas encore la mise en place de tel programme en tant que méthode de soins standards. Des recherches complémentaires sont nécessaires La revue systématique de Varadhan et al {Varadhan, 2010 #54} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive colorectale ouverte incluant un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 6 (n = 452) incluaient entre 4 et 12 paramètres ERAS. Les auteurs ont rapporté chez les patients bénéficiant d’un programme de réhabilitation une réduction de la durée de séjour de 2.55 jours (95% CI -3.24 -1.85) ; une réduction des taux de complications RR 0.53 (95 % CI -0.44 0.64) et une absence de différence significative en réadmission hospitalisation ou de mortalité. La revue systématique de Adamina et al.{Adamina, 2011 #55} a évalué selon un autre modèle statistiques les résultats des mêmes 6 études contrôlées randomisées (n = 452) comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie digestive colorectale et qui incluaient un minimum de 4 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les auteurs ont rapporté des résultats identiques chez les patients bénéficiant d’un programme de réhabilitation avec une réduction de la durée de séjour ; une réduction des taux de complications et pas de différence significative pour la réadmission hospitalisation et de la mortalité. Selon les auteurs, le principe de réhabilitation améliorée doit être dédié à une procédure chirurgicale suffisamment traumatisante pour engendrer des modifications hormonales, métaboliques et physiologiques importantes. La réhabilitation améliorée serait transposable à de nombreuses autres spécialités en particulier chirurgie orthopédique, chirurgie urologique, chirurgie gynécologique et chirurgie cardio-thoracique.

La dernière méta-analyse provient d’un groupe italien et confirme largement les résultats mentionnés ci-dessous. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014 Jun;38(6):1531-41. doi: 10.1007/s00268-013-2416-8.

3.6 Chirurgie digestive haute

Entre 2012 et 2014, le groupe ERAS a émis 2 RBPs avec pour objet la réhabilitation récupération opératoire rapide rapide améliorée) suite pour gastrectomie et duodénopancréatectomie. Les auteurs d’une revue systématique publiée en 2014 en matière de programme de réhabilitation récupération pour une oesophagectomie et ont émis des recommandations à l’issue de leurs travaux. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):240-58. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, Carli F, Demartines N, Griffin SM, Lassen K; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29 Il est à noter que dans ces 3 dernières indications, les données disponibles étant insuffisantes ou absentes. Aussi, une extrapolation des données issues d’autres chirurgies digestives est parfois proposée par les auteurs pour servir de base à des recommandations. Une première analyse de la Société ERAS pour les couts-bénéfices de ERAS en chirurgie du pancréas montre des gains financiers substantiels pour ERAS. Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, Hübner M, Griesser AC, Demartines N, Schäfer M. Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83 La présentation des RBPs et des principales recommandations sont rapportées dans les tableaux ci-après. La revue systématique de Coolsen et al. {Coolsen, 2013 #53} a évalué les données issues de réhabilitation récupération opératoire en chirurgie hépatique à partir de 6 études sélectionnées (minimum 4 paramètres ERAS, 2 essais contrôlés randomisés, 3 études cas contrôles, 1 étude rétrospective). Les études incluaient entre 7 et 14 paramètres ERAS. Les auteurs ont rapporté une tendance à une durée de séjour plus courte dans les programmes ERAS (5-7 jours vs 7-11 jours) et ne rapportaient pas de différence significative pour les taux de réadmission hospitalière ou les données de morbimortalité (l’hétérogénéité des classifications rendant difficile l’extrapolation). Selon les auteurs, ces données suggéraient la possibilité d’implémentation de programme ERAS en chirurgie hépatique.

La revue systématique de Fagevik-Olsen et al {Olsen, 2011 #537} a identifié 15 d’études dont seulement 3 études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation en chirurgie thoraco-abdominale ou en chirurgie ma jeure abdominale sus-mésocolique par laparotomie (n=2 chirurgie gastrique, n= 5 chirurgie pancréatique, n= 2 chirurgie hépatique, n= 3 chirurgie œsophagienne et n= 3 en chirurgie aortique) par rapport à une prise en charge classique ( groupe témoin ou historique) incluant entre 3 et 8 paramètres. En dépit du faible niveau de preuve, les auteurs ont relevé les taux similaires de complications, de réadmission et de mortalité comparativement à une prise en charge conventionnelle, avec une réduction des durées de séjour et des


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couts. Ils en ont conclu à la faisabilité du concept dans ces chirurgies. La revue systématique de Yu et al {Yu, 2014 #49} a évalué les résultats d’études contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation récupération en chirurgie gastrique pour cancer incluant un minimum de 7 paramètres versus une chirurgie conventionnelle. Les 5 études (n = 400) incluaient entre 7 et 14 paramètres ERAS. Il a été rapporté une réduction de la durée de séjour de 1.87 jours [95 % CI -2.46 -1.28] et une absence de différence dans les taux de réadmission hospitalière RR 1.97 [95 % CI 0.37 - 10.64] ou dans les taux de complications (tous types) RR 0.99 [95 % CI 0.56 - 1.76]. Une hétérogénéité statistique a été relevée entre les 5 études concernant la durée de séjour postopératoire, les complications et le délai d’apparition des premiers gaz. Une hétérogénéité clinique entre les 5 études a été rapportée, en particulier concernant la définition des complications, le nombre de paramètres inclus et les critères d’exclusion des patients. La revue systématique de Findlay et al {Findlay, 2014 #48} a évalué les données issues de réhabilitation récupération opératoire lors d’œsophagectomie à partir de 6 études rétrospectives (n = 910) publiées entre 2004 et 2012. Selon les auteurs, ces études de faible qualité sont en faveur d’une amélioration de la durée de séjour et des complications. En dépit de la faible qualité méthodologique des études et dela grande hétérogénéité des protocoles relevées par les auteurs, des recommandations ont été émises en extrapolant celles déjà émises en chirurgie digestive (voir chapitre précédent). La revue systématique de Gemmil et al {Gemmil, 2014 #ID} a rapporté les résultats d’études contrôlées randomisées ou non qui ont évalué l’impact des programmes de réhabilitation dans le cas d’une résection gastrique ou œsophagienne . Selon le registre national anglais, National Oesophago-Gastric Cancer Audit, ces chirurgies présentaient en 2013 des taux de mortalité et de morbidités importants, respectivement (les taux de associées de 2,8% et 14,7% pour les résections gastrique et de 3,2% et 29,7%) pour les résections œsophagiennes. Il a été identifié 18 études publiées entre 1998 et 2014 avec 7 études (n=1128) sur les résections gastriques et 11 études (n= 329) sur les résections œsophagiennes ; 3 études étaient contrôlées randomisées, 5 études des cas-témoins et 10 études des séries de cas. Pour les programmes de réhabilitation, sur les 13 paramètres recherchés par auteurs de la revue, les publications en ont rapporté ente 6 et 10, certains étant soit non présents dans le programme soit non renseignés. Les critères d’analyses retenus pour les résections œsophagiennes étaient la mobilisation précoce, la réduction du séjour en unité de soins intensifs, l’ablation rapide des drains et, pour les résections gastriques, la réduction de l’anesthésie péridurale avec reprise de la voie orale dans les trois premiers jours postopératoires ainsi que le retrait précoce des sondes naso-gastriques. Lorsqu’un programme de réhabilitation récupération améliorée était appliqué, les taux de mortalité étaient de 0,8% (9/1075) après résection de l'œsophage et de 0% (0/329) après résection gastrique. Les taux de morbidité déclarée étaient, respectivement, de 16,5% (54/329) après résection gastrique et de 38,6% (396/1075) après résection de l'œsophage. Lorsqu’un programme de réhabilitation récupération améliorée était appliqué, les études contrôlées ont montré que la durée du séjour a été réduite dans les groupes bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération améliorée par rapport aux groupes avec prise en charge classique avec une durée moyenne de séjour comprise entre 7 à 14 jours (contre 14,4 jours prise en charge classique) après résections œsophagiennes et une moyenne globale de 5 jours et une durée médiane entre 6 à 11 jours après résections gastriques.

3.7 Chirurgie urologique

En 2012 2013, le groupe ERAS a émis 1 RBP avec pour objet la réhabilitation récupération améliorée suite à une cystectomie pour cancer. {Cerantola Y Valerio M, Persson B, Jichlinski P, Ljungqvist O Hubner M et al Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer ERAS ® Society Recommandations Clin Nutr 2013 Dec 326.879.87} Les principales conclusions et recommandations sont rapportées dans le tableau suivant.

3.8 Chirurgie cardiaque

Une revue Cochrane {Zhu, 2012 #50} a évalué les données issues de 25 essais contrôlés randomisés comparant un programme dee réhabilitation accélérée en chirurgie cardiaque consistant à administrer une anesthésie à base d'opiacés à faible dose ou à utiliser un protocole de sevrage ventilatoire en post opératoire plus rapide par rapport à une prise en charge conventionnelle. Les risques de décès et de complications (comme la survenue d’un infarctus du myocarde, d’un AVC ou d’une hémorragie majeure) étaient similaires entre les groupes. Malgré une grande variabilité entre les résultats de l'étude, les tubulures (drains ?) étaient retirées des patients appartenant au groupe de soins accélérés NON, améliorés, COMMENTAIRE : la vitesse est un effet secondaire de l’amélioration ) de 3 à 10.5 heures plus tôt par rapport aux patients appartenant au groupe de soins standard (non accélérés) et leur séjour en unité de soins intensifs était plus court (0,4 à 8,7 heures). Toutefois, la durée du séjour en hôpital était similaire entre les groupes.

3.9 Chirurgie gynécologique

Une revue Cochrane actualisée en novembre 2014 {Lu, 2012 #51} {Lu, 2014 #ID} n’a pas identifié d’étude contrôlées randomisées comparant des programmes de réhabilitation récupération en chirurgie gynécologique pour cancer par rapport à une prise en charge conventionnelle. De la même manière, la revue systématique publiée par Nelson et al {Nelson, 2014 #ID} a recherché à identifier les études de réhabilitation récupération dans le domaine de la cancérologie gynécologique . Aucune étude contrôlée randomisée n’a été identifiée par les auteurs jusqu’en juin 2014. Il a été retenue 7 études de cohortes publiées entre 2006 et 2014 comparant des patientes (n=1729 [18-880]) bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération incluant dans la plupart des cas 10 paramètres [2-15]) à des groupes historiques. Les paramètres de réhabilitation récupération les plus communs à ces études ont été la prise orale de liquides jusqu'à 2 heures et de solides jusqu'à 6 heures avant l'anesthésie, l’apport orale de glucides, l’optimisation de la volémie, la prévention des nausées et vomissements, la reprise précoce d’une nutrition orale et la mobilisation le jour de la chirurgie. Certaines études ont intégrées aussi la préparation de l'intestin, la limitation des sondes naso-gastrique, et des opioïdes par voie intraveineuse. Tout en mettant en garde contre les limites méthodologiques des études, les auteurs ont rapporté des améliorations significatives concernant la satisfaction des patientes, la durée du séjour (jusqu'à 4 jours de réduction) ainsi qu’une diminution du coût dans les cohortes ayant suivi le programme de réhabilitation récupération par rapport aux témoins historiques. De


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même la morbidité, la mortalité et les taux de réadmission n’étaient différents entre les groupes. Au regard de l’intérêt des programmes RAAC en chirurgie gynécologique, le groupe ERAS a émis début 2016, 2 RBPs avec pour objet la réhabilitation récupération opératoire rapide améliorée après chirurgie gynécologique pour cancer. Elles concernent les phases préopératoires et peropératoire (partie I) et post opératoire (partie II) {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID} {Enhanced Recovery After Surgery Society, 2016 #ID}. Les principales conclusions et recommandations sont rapportées dans le tableau suivant.

3.10 Chirurgie orthopédique

Les principales indications orthopédiques actuellement retenues dans les programmes RAAC sont la pose de prothèse totale de hache (PTH) et de genou (PTG). Ces interventions sont aussi retenues dans les revues systématiques portant sur la RAAC tous types d’indications (voir chapitre précédent). En dépit des résultats favorables avec réduction de séjour et équivalence en termes de morbimorbidité pour les patients opérés de PTH ou de PTG bénéficiant d’un programme de réhabilitation récupération améliorée, il n’a pas été identifié de recommandations et de revues systématiques.

Position du groupe de travail Lors de la réunion du 03 décembre 2015, les membres du groupe de travail ont souhaité que le rapport soit réorganisé ; les données devraient être disponibles selon les spécialités et les données individualisées mises en annexe. De même, une recherche de données sur la rééducation préopératoire (incluant la kinésithérapie et la préparation musculaire du patient) devrait être effectuée. Enfin, il a été souligné qu’il existe des paramètres soumis à controverse nécessitant l’acquisition de nouvelles données. Par exemple, concernant l’analgésie postopératoire à la mobilisation, il existe un consensus sur certains points (analgésie multimodale avec une épargne morphinique et le recours aux anesthésiques locaux). Il existe des divergences entre les experts sur d’autres points (voies d’administration des anesthésiques locaux, usage des anti-inflammatoire nonstéroïdiens). Compte-tenu de ces éléments, les experts préfèrent ne pas émettre d’avis et laissent les acteurs définir au sein de leurs chemins cliniques, les modalités de la prise en charge de la douleur à la mobilisation.

3.11 Conclusions

Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, le concept réhabilitation récupération améliorée s’est étendue à de nombreuses autres spécialités, en particulier les chirurgies orthopédiques, urologiques et, gynécologiques. De manière globale, les auteurs rapportent que la réhabilitation récupération améliorée est un protocole sûre n’entrainant pas un taux de complications plus important par rapport à une méthode de chirurgie conventionnelle. Selon les études les taux de complications ne sont pas différents voire sont inférieurs à ceux observés lors d’une prise en charge conventionnelle. Il en est de même pour les taux de réadmissions hospitalières qui sont équivalents. Enfin, il est rapporté que la prise en charge des patients dans le cadre d’un programme de réhabilitation récupération améliorée peut conduire à une réduction de la durée du séjour hospitalier. Plusieurs travaux ont également montré des bénéfices secondaires intéressants de l’application de programmes ERAS. Hormis les avantages financiers montrés pour la chirurgie colorectale : Roulin D, Donadini A, Gander S, Griesser AC, Blanc C, Hübner M, Schäfer M, Demartines N. Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg. 2013 Jul;100(8):1108-14 et pancréatique : Joliat GR, Labgaa I, Petermann D, Hübner M, Griesser AC, Demartines N, Schäfer M. Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83, une diminution de la charge de travail infirmière a été suggérée Hübner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, Demartines N. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt A):45-50.

Par ailleurs, un travail préliminaire du premier groupe suédois ERAS sur 910 patients de chirurgie colorectale traités par ERAS depuis 2002, suggère un bénéfice de survie oncologique pour les patients ERAS (Gustaffsson et all WJS 2016 in press)

AFU

Pour rendre plus « pratique » mieux séparée ce qui relève de l’anesthésie de ce qui concerne la chirurgie, notamment dans les tableaux.

un tableau pour les items d’anesthésie toutes chirurgies de synthèse. Puis par spécialité mette en haut du tableau les items d’anesthésie spécifique si besoin.

Puis dans les tableaux mettre en premier les items avec un intérêt fort et en dernier ceux plus faible.

Oui, impérieuse nécessité de travailler sur les cystectomies, mais aussi les autres interventions urologique plus fréquentes (rein, prostate, …).

Pour la cystectomie : la laparoscopie n’est pas le standard en oncologie

Cystectomie et coelioscopie � Les données à distance sont aujourd’hui insuffisantes pour pouvoir conclure sur une équivalence de ces voies laparoscopiques avec la voie ouverte (reco AFU)

L’injection IV de lidocaïne est ancienne et vraiment pas consensuelle

l'immuno-nutrition est considérée comme NI (non indiquée) pour la cystectomie. Cela me semble être une erreur dans la mesure où les données de la littérature commencent à converger (cf article ci-joint) et nous songeons très sérieusement à recommander cette


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immuno-nutrition pré-opératoire dans les prochaines recos de l'AFU.

Optimisation du remplissage : citer l’essai prospectif randomisé de Pillai et al. (J Urol 2011). Sonde nasogastrique post-opératoire : citer un essai randomisé par Adamakis et al. Int Braz J Urol 2011. Chewing gum : citer série rétrospective de Kouba et al. 2007 ; et série prospective randomisé de Choi et al 2011 Alvimopan : essai randomisé de Lee et al Eur Urol 2014

CNAMTS

- Il est difficile de faire ressortir le positionnement du groupe de travail à la fin de certaines analyses des textes étudiés, car il n’y a pas toujours des conclusions à l’instar de ce qui est fait en « 3.4 : Chirurgie toutes indications, sur le rapport d’évaluation »

- Par contre, la conclusion générale page 35 n’apporte pas d’élément en elle-même et ne donne pas de position sur « faut-il mettre en place ou non la RAC ». Elle semble clore le sujet et la discussion.

COMMENTAIRES « EXPERIMENTATIONS INTERNATIONALES ET FRANCAISES»

Paragraphes « expérimentations internationales »

SFAR

Intéressant

CMK – Réponse 1

- P36, 4.1, paragraphe 2 : ce programme a conduit en entre ? autreS

- P36, 4.1. paragraphe 3 : dans [espace] ce

- P36, 1er point : entre les durées les plus longues de durées de séjour ?

- P37, 1er paragraphe : sur la baseS + le gain en journée lit entre 140000 et 200000 LITS

- P37, 2eme paragraphe : 16000 dossiers patients ET/DE ? 61 équipes

- P37, 4eme paragraphe : l’implémentation DU programme

- P37, 5eme paragraphe : pour Le NHS

- P37, 4.2. 1er paragraphe : créée

CMK – Réponse 3

� Commentaires : Page 36 : Ch 41 : Expérimentations internationales


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- Abréviation UK NHS ?

- Remplacer « implémentation » par « exécution » (lignes 12, 22, 34)

- Parenthèse à rajouter : (PTH) et du genou (PTG) : ligne 17

� Page 37 :

- Ligne 8 : remplacer « promeut » par « a promu »

Ligne 17 : de manière générale pour Le NHS (rajouter la lettre)

CMDKARE

Peut-être revoir le titre car « Internationales » n’exclut pas « Françaises », on ne peut pas pour ERAS faire une distinction. ERAS est présent internationalement et cela inclut aussi la France. Nous avons donc complété cet état des lieux.

4.2 Société Eras® Society

La société Eras® Society crée en 2011 dans le but de développer et de promouvoir la réhabilitation améliorée, développe des recommandations de bonne pratique et labélise des centres d’excellence adhérant à l’approche Eras®, qui est devenue une marque déposée. Les établissements qui entendent faire partie des centres d'excellence de l'Eras® Society doivent acquitter un droit d’entrée, qui inclut l'achat d'un logiciel de suivi de la cohorte de patients et d'audit des pratiques ainsi qu’une redevance pour l'audit (proportionnelle au nombre de patients inclus dans les protocoles). En janvier 2016, il est recensé près de 13 centres experts Eras® en Europe et au Canada : 4 en Grande-Bretagne, 2 en Suède, 2 au Canada, 1 en Norvège, 1 en Suisse, 1 aux Pays-Bas, 1 en Espagne et 1 en France (le CHU de Lyon). La Société ERAS, société savante à but non lucratif est issue d’un groupe académique constitué en 2001 par des leaders européens

en chirurgie : Professeur Ken Fearon de l’université d’Edinbourg et Professeur Olle Ljungqvist de l’Institut Karolinska de Stockholm.

La société a été officiellement fondée en 2010 avec pour mission « Développer les soins préopératoires, améliorer la récupération

postopératoire par des programmes de recherche, d’audit, d’apprentissage et d’implémentation de pratiques basées sur des

connaissances factuelles ».

Les autres membres fondateurs de la Société ERAS sont les Professeurs Kelhet de Copenhagen, Revhaug de l’Université de Tromso,

von Meyenfeldt et DeJong de l’Université de Masstricht.

Le terme ERAS : Enhanced Recovery After Surgery : Récupération Améliorée après Chirurgie en français a été choisi pour décrire

une « Une nouvelle approche multimodale de soins péri-opératoires destinées aux interventions chirurgicales majeurs. Elle peut

être assimilée à un parcours de soins ». Le concept repose sur une prise en charge transversale et pluridisciplinaire pre, per et post

opératoire mettant le patient au centre de sa prise en charge et dont l’objectif premier est la réduction des complications.

� Les premières recommandations sont publiées en 2005 et largement citées 335 citations : Fearon KC, Ljungqvist O, Von

Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, Nygren J, Hausel J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after

surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.

Epub 2005 Apr 21. Review. PubMed PMID: 15896435., puis se poursuivent en 2009 avec 267 citations pour Lassen K, Soop

M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungqvist O, Lobo DN,

Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal

surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9. doi:

10.1001/archsurg.2009.170. Review. PubMed PMID: 19841366., 193 citations pour Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W,

Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K,

Ljungqvist O; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines

for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.

World J Surg. 2013 Feb;37(2):259-84. doi: 10.1007/s00268-012-1772-0. PubMed PMID: 23052794. Les dernières sorties

concernent la chirurgie bariatrique : Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, Vignaud M,

Alvarez A, Singh PM, Lobo DN. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS) Society Recommendations. World J Surg. 2016 Mar 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26943657. Et la

gynécologie : Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, Antrobus J, Huang J, Scott M, Wijk L,

Acheson N, Ljungqvist O, Dowdy SC. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced

Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations - Part II. Gynecol Oncol. 2016 Feb;140(2):323-32. doi:

10.1016/j.ygyno.2015.12.019. Epub 2016 Jan 3. PubMed PMID: 26757238.

Après plusieurs années de collaboration et de nombreuses publications ce groupe décide en 2010 de constituer officiellement la

société savante ERAS ®, société à but non lucratif dont l’objet est de promouvoir la recherche, le développement et


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l’implémentation de la Récupération Améliorée Après Chirurgie.

La société scientifique ERAS ® ainsi constituée en 2010:

� continue le développement des recommandations de bonnes pratiques au travers de guidelines continuellement mises à

jour,

� développe un système original unique de déploiement opérationnel et suivi des implémentations avec

o un outil informatique de type plateforme internet (EIAS) sécurisée pour permettre l’état des lieux des pratiques

en cours, la constitution d’une base de données pre et post ERAS permettant de suivre l’adhésion des équipes

aux protocoles mis en place. Le système d’audit (EIAS), interactif, évolutif et sécurisé est adossé à une base de

données internationale. Ce système d’audit est incontournable pour assurer le déploiement de la récupération

améliorée après chirurgie au travers du développement de l’adhésion aux bonnes pratiques en conformité avec

les recommandations publiées. Ce système est régulièrement mis à jour en fonction des nouvelles données

factuelles publiées, des résultats des analyses des audits et des dernières recommandations.

o un programme d’implémentation (EIP) élaboré par l’institut suédois d’amélioration continue dédié à la santé. Ce

programme est réalisé par des spécialistes ERAS, des experts médicaux ERAS et se déroule sur une période de 8 à

10 mois

o les supports nécessaires à la mise en œuvre : livret patients, fiche d’information, modèle de plan d’action.

o le système mis en place par ERAS s’adresse à tous les patients sans aucune sélection.

� organise des congrès internationaux depuis 2012 dont le succès ne fait que confirmer l’intérêt de tous dans

l’implémentation de la récupération Après chirurgie

Le système d’audit EIAS est financé au travers de souscriptions des utilisateurs permettant ainsi de garantir son indépendance par

rapport à une quelconque industrie, mais aussi le développement continue de l’outil, sa mise à niveau et son actualisation avec les

nouvelles guidelines. Les souscripteurs ont donc la garantie de leur indépendance, et d’être avertis « au fil de l’eau » de toute mise

à jour du système d’audit en fonction des actualisations dans les recommandations qui sont en constante évolution.

Le programme ERAS est une approche multimodale regroupant plusieurs intervenants en pré, per et post chirurgie visant une

réduction du stress chirurgical, inscrit dans le logo même de la Société ERAS ®. Son efficacité a été démontrée initialement en

chirurgie colorectale : 3 essais cliniques randomisés rapportent une diminution significative des complications post-opératoires de

50% et une réduction de la DMS de 2,5 jours… depuis les recommandations ont été publiées pour la chirurgie pancréatique

(duodénopancréatectomie céphalique), les gastrectomies, en urologie (Cystectomie), en gynécologie, et tout récemment en

chirurgie bariatrique..

Protocolese t guides

EBMGold

Standards

- Nouveaux standards -Bonnes pratiques de priseen charge chirurgicale(pré, per et post)

Réhabilitation Rapide Après Chirurgie:

Basée sur les preuves

Guidelines

La Société ERAS ® a développé et formalisé un processus complet : le Système de soins ERAS ® comprenant :

� Les Protocoles ERAS ® : les protocoles ERAS sont issus des guides de bonnes pratiques et disponibles gratuitement en

ligne sur http://erassociety.org. Ces protocoles et guidelines sont en constante évolution et mis à jour tant en ligne que

dans le système d’audit.


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Colorectal, 2012Pancreatic resection, 2012

Cystectomy, 2013Gastrectomy, 2014Gynecology, 2016Bariatric, 2016

Attendus en 2016:

Hip & Knee replacementLiver resectionHead and NeckBreast reconstruction

Et peut-être…

NephrectomyThoracicEsophageal resection

Improving Perioperative Care

Worldwide

� Un outil d’audit EIAS (ERAS Interactive Audit System) est une plateforme internet sécurisée constituée d’une base de

données internationale et d’un outil d’analyse permettant de documenter et contrôler l’adhésion aux protocoles. Il s’agit

d’un outil d’aide à la décision (ajustement du plan d’action) et un outil d’évaluation (adhésion au protocole, résultats en

termes de complications (réduction) ou encore durée de séjours), en fonction du niveau de développement de la

comptabilité analytique de l’établissement, le système permet aussi de faire une évaluation financière des gains en

termes de coût des séjours)

� Un processus normalisé et systématique de formation et d’implémentation ERAS®, EIP (ERAS Implementation Program)

La première implémentation structurée a eu lieu en Suède en 2002, puis aux Pays Bas en 2005, et depuis la Société ERAS et ses

experts en récupération améliorée après chirurgie contribuent au développement de celle-ci ont implémenté la RAAC dans 15

pays.

En 2016, ERAS est implémenté dans 100 unités dans près de 90 hôpitaux dans 15 pays, et a documenté 22'000 patients traités

selon le système ERAS. Des patients de chirurgie colorectal en électif et en urgence, en urologie, chirurgie gynécologique, mais

aussi en chirurgie du pancréas, de l’estomac, sont documentés.


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Labélisation ERAS :

Afin de promouvoir le développement de la Récupération Améliorée Après Chirurgie, ERAS est à l’origine de tout un processus de

formation et le coaching des équipes adossés à un système d’audit depuis 2012. La formation est assurée par des experts ERAS

expérimentés dans l’implémentation. Le processus de formation est décrit ci-après.

A l’issue de cette formation conformément aux cahiers des charges EIP et de leurs résultats les services impliqués sont labélisés

« ERAS ». Une évaluation annuelle au travers du système d’audit permet de pérenniser cette labélisation. Il n’y a pas de sélection

de patient et l’audit doit être réalisé sur l’ensemble des patients pris en charge dans le service.

Centres d’excellence :

Certains Centres notamment des centres universitaires peuvent à l’issue d’une formation complémentaire devenir Centre

d’Excellence et être en mesure d’assurer ensuite eux-mêmes la formation d’autres équipes. Ces Centres d’Excellence reçoivent

une formation dédiée « teach the teacher » et sont accompagnés lors des premières implémentations par les experts ERAS qui

restent à disposition des Centres d’Excellence et autres équipes. Il y a aujourd’hui 20 Centres d’Excellence ERAS dans le monde. En

France, il y existe un Centre d’Excellence ERAS aux HCL de Lyon depuis 2013 dont le référent est le Professeur Adham (service de

chirurgie digestive de l’hôpital Edouard Herriot).

En complément de la formation et du système d’audit EIAS, la Société ERAS met à disposition gratuitement des Guidelines,

téléchargeables sur http://erassociety.org. De plus lors de leur formation, tous les documents nécessaires et support de

communication : livret patient, plan d’actions, information au patient, journal de bord, itinéraires cliniques, prescriptions

médicales, protocoles d’anesthésie, recueil de données, documents structurés d’aide à l’implémentation ainsi que des publications

scientifiques ciblées sont mis à disposition des équipes lors de l’implémentation par le coach ERAS dédié.

ERAS organise chaque année depuis 2012 un congrès mondial regroupant tous les professionnels impliqués dans la recherche ou

l’implémentation ERAS. En France le Centre d’Excellence de Lyon organise aussi lors du Congrès HBPSurG un Symposium ERAS et

intervient aussi lors de grands colloques nationaux pour présenter la démarche. Des séminaires d’implémentation sont organisés


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depuis 2013 aux HCL conjointement par les services de chirurgie digestive de l’hôpital Edouard Herriot et le CHUV de Lausanne.

Programme et Protocoles

Les Paramètres intégrés dans les protocoles ERAS sont 20 paramètres publiés dans les guidelines ERAS (World J Surg (2013)

37:259–284))

PREOPERATOIRE PEROPERATOIRE POSTOPERATOIRE

Information, conseil et éducation au patient

Prophylaxie antithrombotique Prévention de l’iléus postopératoire

Optimisation préopératoire Prophylaxie antibiotique et préparation de

la peau Antalgie multimodale post-opératoire

Pas de préparation colique Protocole d’anesthésie standardisé Hydratation et réalimentation précoces

Boissons carbohydratées Prévention des Nausées et Vomissements

Contrôle de la glycémie postopératoire

Pas de premedication Laparoscopie Mobilisation précoce Pas de sonde nasogastrique Prévention de l’hypothermie peropératoire Gestion des liquides peropératoires

Pas de drainage de la cavité après

chirurgie colique

Sonde urinaire

Education préopératoire du patient

Pas de préparation colique

Boissons carbohydratées

Pas de prémédication

Jeûn 2 à 4h préopératoire

Saturation O2 (80%)

Prévention hypothermie

Prophylaxie antibiotique

Incision

Epidurale (chirurgie ouverte)

Equilibre hydrique

Pas de sonde naso-gastrique

Pas de drainage

Pas d’opiacés

Antalgie orale

Mobilisation

Réalimentation précoce

Hydratation précoce

Prévention nausées et vomissements

Prévention de l’iléus

Prophylaxie antithrombotique

ERAS

Les Paramètres intégrés dans les protocoles ERAS sont 20 paramètres publiés dans les guidelines ERAS (adapté de World J Surg (2013) 37:259– Avec une approche multimodale, multidisciplinaire et transversale calquée sur le parcours de soins :


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Mise en place et aspects organisationnels :

Durant toute l’implémentation mais aussi après, les coachs ERAS Implementation Program (EIP) suivent les équipes et sont disponibles pour répondre aux questions.

Les participants reçoivent lors du premier module une clé USB avec toute la documentation nécessaire à l’implémentation d’ERAS dans leur établissement hospitalier.

Les équipes formées à l’implémentation ERAS sont multidisciplinaires avec toujours à minima : un chirurgien, un anesthésiste et un infirmier(e) dédié ERAS, la formation peut aller jusqu’à 6 personnes identifiées au total (participants à la formation et ayant un accès sécurisé et crypté à la base de données). En fonction des enjeux institutionnels, certaines équipes choisissent d’avoir un cadre administratif de l’hôpital (il est fondamental d’avoir un soutien administratif) ou plusieurs chirurgiens ou anesthésistes dans le noyau dur, d’autres privilégient nutritionniste, kinésithérapeute ou aides soignants. Cette équipe constitue alors le noyau dur qui sera chargé en interne de communiquer avec le reste de l’équipe impliquée dans la démarche ERAS.

Les implémentations ERAS suivent un processus normalisé précis que d’autres essaient de transposer. Ce processus a été mis en place par les équipes de la société ERAS et développé avec des experts des méthodes de type Agile. Le programme d’implémentation (EIP) mis au point par ERAS a prouvé son efficacité en termes d’accompagnement au changement, avec un coach référent, les experts de la spécialité concernée (chirurgien et anesthésiste), des référents en matière de nutrition ou kinésithérapie.

L’implémentation selon la méthode originale élaborée par la société ERAS se déroule sur une période de 8 à 10 mois selon une méthodologie éprouvée avec des Séminaires dans le Centre d’Excellence et sur Site.


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ERAS IMPLEMENTATION SYSTEM (EIP)

Préparation des équipes

Identification des acteurs, définition du rôle de chacun, envoi des documents ciblés : publications des sociétés savantes ou articles scientifiques, guidelines, complétés par des documents en français : programme de l’implémentation et du premier séminaire et autres informations ciblées : nutrition, kinésithérapie…mais aussi grille d’analyse à préparer par l’équipe impliquée afin d’évaluer lors du premier séminaire sa capacité à construire la « baseline » (étude rétrospective des pratiques en place dans l’outil d’audit) et répondre à toutes questions éventuelles sur un cas pratique.

Séminaire 1 : Séance d’introduction et de démarrage

1. Présentation par les experts cliniques sur le programme ERAS et ses enjeux cliniques 2. Présentation du Programme d’Implémentation ERAS, les buts et les mesures 3. Formation à la saisie des informations dans la base de données EIAS (ERAS Interactive Audit System). Les équipes

ERAS reçoivent une introduction à la base de données EIAS. 4. Définition des objectifs que les équipes ERAS souhaitent atteindre en mettant en œuvre le programme ERAS dans

leur établissement

Période d’action entre le séminaire 1 et le séminaire 2 :

1. Entrer 50 patients consécutifs et rétrospectifs dans la base de données 2. Développer le plan du projet ERAS:

� Adapter les itinéraires cliniques, l’information et les protocoles à la situation locale � Planification des interventions nécessaires Durant cette première période d’action � Réunion de l’équipe du projet ERAS au minimum toutes les deux semaines � Planifier la communication avec le département, le service, la direction, les services partenaires

3. Juste avant le module 2, mettre à jour la planification du projet ERAS selon document fourni

Séminaire 2 : Analyse des premiers résultats

Dans la deuxième session, les équipes ERAS : 1. rapportent:

� les actions réalisées et mises en place durant la première période � les problèmes rencontrés et les moyens de les dépasser � ce qu’elles prévoient pour maintenir les premiers acquis

2. analysent leurs résultats (audit) 3. bénéficient d’une formation au système d’audit EIAS 4. définissent le plan d’actions de l’étape suivante en fonction des résultats obtenus


1. Identifier les barrières au projet ERAS et identifier les solutions pour les résoudre 2. Communiquer avec le département, le service, la direction, les services partenaires 3. Informer les équipes soignantes du projet ERAS 4. Implémenter les itinéraires cliniques ERAS pour les interventions choisies 5. Mettre en pratique les nouveaux protocoles ERAS :

� Premier patient : patient modèle � Enregistrer le premier patient dans la base de données � Analyse des résultats � Ajustement � Tous les patients

6. Réunion de l’équipe du projet ERAS � Réunion au minimum toutes les deux semaines � Analyse des résultats à l’aide de l’outil EIAS � Ajustements � Feedbacks réguliers au coach EIP, aux équipes soignantes et à toute personne concernée par ERAS au sein

de l’établissement hospitalier 7. Juste avant le module 2, mettre à jour la planification du projet ERAS selon document fourni

Séminaire 3 : Visite sur site

Évaluation de la compliance de l'équipe avec le protocole et son effet sur les résultats. Présentation et discussion: � Où en êtes-vous aujourd'hui? � Qu'est-ce qui a été réalisé? � Analyse des données de EIAS � Suivi des objectifs, etc… � Questions / problèmes / obstacles � Protocoles ERAS � EIAS mise à jour nécessaire? � Communication interne

Objectifs pour la période 4


1. Mettre à jour la planification du projet ERAS selon les objectifs définis lors du module 3. 2. Définir les cibles de compliance au protocole ERAS 3. Mettre en œuvre les interventions nécessaires pour atteindre les cibles. 4. Réunion de l’équipe du projet ERAS :

� Définition du futur modèle de collaboration ERAS � Réunion de l’équipe du projet ERAS au minimum toutes les deux semaines � Analyse des données à l’aide de l’outil EIAS

5. Préparer le rapport final de fin d’implémentation : � Rapport externe (en vue du module 4) � Rapport interne (service) � Rapport pour la direction de l’hôpital


Séminaire 4 : Meeting final avec toutes les équipes ERAS

Futures collaborations avec ERAS ERAS pour la recherche scientifique Chaque équipe présente les résultats obtenus à la fin de l’implémentation et son plan de pérennisation


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Point 4.2 Labellisation payante de processus RAAC par la société « ERA® Society »

Quid par rapport aux recommandations gratuites de la HAS ?

Société ERAS

Peut-être revoir le titre car « Internationales » n’exclut pas « Françaises », on ne peut pas pour ERAS faire une distinction. ERAS est présent internationalement et cela inclut aussi la France. Nous avons donc complété cet état des lieux.

4.2 Société Eras® Society

La société Eras® Society crée en 2011 dans le but de développer et de promouvoir la réhabilitation améliorée, développe des recommandations de bonne pratique et labélise des centres d’excellence adhérant à l’approche Eras®, qui est devenue une marque déposée. Les établissements qui entendent faire partie des centres d'excellence de l'Eras® Society doivent acquitter un droit d’entrée, qui inclut l'achat d'un logiciel de suivi de la cohorte de patients et d'audit des pratiques ainsi qu’une redevance pour l'audit (proportionnelle au nombre de patients inclus dans les protocoles). En janvier 2016, il est recensé près de 13 centres experts Eras® en Europe et au Canada : 4 en Grande-Bretagne, 2 en Suède, 2 au Canada, 1 en Norvège, 1 en Suisse, 1 aux Pays-Bas, 1 en Espagne et 1 en France (le CHU de Lyon). La Société ERAS, société savante à but non lucratif est issue d’un groupe académique constitué en 2001 par des leaders européens

en chirurgie : Professeur Ken Fearon de l’université d’Edinbourg et Professeur Olle Ljungqvist de l’Institut Karolinska de Stockholm.

La société a été officiellement fondée en 2010 avec pour mission « Développer les soins préopératoires, améliorer la récupération

postopératoire par des programmes de recherche, d’audit, d’apprentissage et d’implémentation de pratiques basées sur des

connaissances factuelles ».

Les autres membres fondateurs de la Société ERAS sont les Professeurs Kelhet de Copenhagen, Revhaug de l’Université de Tromso,

von Meyenfeldt et DeJong de l’Université de Masstricht.

Le terme ERAS : Enhanced Recovery After Surgery : Récupération Améliorée après Chirurgie en français a été choisi pour décrire

une « Une nouvelle approche multimodale de soins péri-opératoires destinées aux interventions chirurgicales majeurs. Elle peut

être assimilée à un parcours de soins ». Le concept repose sur une prise en charge transversale et pluridisciplinaire pre, per et post

opératoire mettant le patient au centre de sa prise en charge et dont l’objectif premier est la réduction des complications.

� Les premières recommandations sont publiées en 2005 et largement citées (335 citations) : Fearon KC, Ljungqvist O, Von

Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, Nygren J, Hausel J, Soop M, Andersen J, Kehlet H. Enhanced recovery after

surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005 Jun;24(3):466-77.

Epub 2005 Apr 21. Review. PubMed PMID: 15896435., puis se poursuivent en 2009 avec 267 citations pour Lassen K, Soop

M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungqvist O, Lobo DN,

Dejong CH; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal

surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9. doi:

10.1001/archsurg.2009.170. Review. PubMed PMID: 19841366., 193 citations pour Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W,

Demartines N, Roulin D, Francis N, McNaught CE, Macfie J, Liberman AS, Soop M, Hill A, Kennedy RH, Lobo DN, Fearon K,

Ljungqvist O; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical

Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines

for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.

World J Surg. 2013 Feb;37(2):259-84. doi: 10.1007/s00268-012-1772-0. PubMed PMID: 23052794. Les dernières sorties

concernent la chirurgie bariatrique : Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, Vignaud M,

Alvarez A, Singh PM, Lobo DN. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery

(ERAS) Society Recommendations. World J Surg. 2016 Mar 4. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26943657. Et la

gynécologie : Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, Antrobus J, Huang J, Scott M, Wijk L,

Acheson N, Ljungqvist O, Dowdy SC. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced

Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations - Part II. Gynecol Oncol. 2016 Feb;140(2):323-32. doi:

10.1016/j.ygyno.2015.12.019. Epub 2016 Jan 3. PubMed PMID: 26757238.

Après plusieurs années de collaboration et de nombreuses publications ce groupe décide en 2010 de constituer officiellement la

société savante ERAS ®, société à but non lucratif dont l’objet est de promouvoir la recherche, le développement et

l’implémentation de la Récupération Améliorée Après Chirurgie.

La société scientifique ERAS ® ainsi constituée en 2010:

� continue le développement des recommandations de bonnes pratiques au travers de guidelines continuellement mises à

jour,


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� développe un système original unique de déploiement opérationnel et suivi des implémentations avec

o un outil informatique de type plateforme internet (EIAS) sécurisée pour permettre l’état des lieux des pratiques

en cours, la constitution d’une base de données pre et post ERAS permettant de suivre l’adhésion des équipes

aux protocoles mis en place. Le système d’audit (EIAS), interactif, évolutif et sécurisé est adossé à une base de

données internationale. Ce système d’audit est incontournable pour assurer le déploiement de la récupération

améliorée après chirurgie au travers du développement de l’adhésion aux bonnes pratiques en conformité avec

les recommandations publiées. Ce système est régulièrement mis à jour en fonction des nouvelles données

factuelles publiées, des résultats des analyses des audits et des dernières recommandations.

o un programme d’implémentation (EIP) élaboré par l’institut suédois d’amélioration continue dédié à la santé. Ce

programme est réalisé par des spécialistes ERAS, des experts médicaux ERAS et se déroule sur une période de 8 à

10 mois

o les supports nécessaires à la mise en œuvre : livret patients, fiche d’information, modèle de plan d’action.

o le système mis en place par ERAS s’adresse à tous les patients sans aucune sélection.

� organise des congrès internationaux depuis 2012 dont le succès ne fait que confirmer l’intérêt de tous dans

l’implémentation de la récupération Après chirurgie

Le système d’audit EIAS est financé au travers de souscriptions des utilisateurs permettant ainsi de garantir son indépendance par

rapport à une quelconque industrie, mais aussi le développement continue de l’outil, sa mise à niveau et son actualisation avec les

nouvelles guidelines. Les souscripteurs ont donc la garantie de leur indépendance, et d’être avertis « au fil de l’eau » de toute mise

à jour du système d’audit en fonction des actualisations dans les recommandations qui sont en constante évolution.

Le programme ERAS est une approche multimodale regroupant plusieurs intervenants en pré, per et post chirurgie visant une

réduction du stress chirurgical, inscrit dans le logo même de la Société ERAS ®. Son efficacité a été démontrée initialement en

chirurgie colorectale : 3 essais cliniques randomisés rapportent une diminution significative des complications post-opératoires de

50% et une réduction de la DMS de 2,5 jours… depuis les recommandations ont été publiées pour la chirurgie pancréatique

(duodénopancréatectomie céphalique), les gastrectomies, en urologie (Cystectomie), en gynécologie, et tout récemment en

chirurgie bariatrique..

Protocolese t guides

EBMGold

Standards

- Nouveaux standards -Bonnes pratiques de priseen charge chirurgicale(pré, per et post)

Réhabilitation Rapide Après Chirurgie:

Basée sur les preuves

Guidelines

La Société ERAS ® a développé et formalisé un processus complet : le Système de soins ERAS ® comprenant :

� Les Protocoles ERAS ® : les protocoles ERAS sont issus des guides de bonnes pratiques et disponibles gratuitement en

ligne sur http://erassociety.org. Ces protocoles et guidelines sont en constante évolution et mis à jour tant en ligne que

dans le système d’audit.


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Colorectal, 2012Pancreatic resection, 2012

Cystectomy, 2013Gastrectomy, 2014Gynecology, 2016Bariatric, 2016

Attendus en 2016:

Hip & Knee replacementLiver resectionHead and NeckBreast reconstruction

Et peut-être…

NephrectomyThoracicEsophageal resection

Improving Perioperative Care

Worldwide

� Un outil d’audit EIAS (ERAS Interactive Audit System) est une plateforme internet sécurisée constituée d’une base de

données internationale et d’un outil d’analyse permettant de documenter et contrôler l’adhésion aux protocoles. Il s’agit

d’un outil d’aide à la décision (ajustement du plan d’action) et un outil d’évaluation (adhésion au protocole, résultats en

termes de complications (réduction) ou encore durée de séjours), en fonction du niveau de développement de la

comptabilité analytique de l’établissement, le système permet aussi de faire une évaluation financière des gains en

termes de coût des séjours)

� Un processus normalisé et systématique de formation et d’implémentation ERAS®, EIP (ERAS Implementation Program)

La première implémentation structurée a eu lieu en Suède en 2002, puis aux Pays Bas en 2005, et depuis la Société ERAS et ses

experts en récupération améliorée après chirurgie contribuent au développement de celle-ci ont implémenté la RAAC dans 15

pays.

En 2016, ERAS est implémenté dans 100 unités dans près de 90 hôpitaux dans 15 pays, et a documenté 22'000 patients traités

selon le système ERAS. Des patients de chirurgie colorectale en électif et en urgence, en urologie, chirurgie gynécologique, mais

aussi en chirurgie du pancréas, de l’estomac, sont documentés.


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Labélisation ERAS :

Afin de promouvoir le développement de la Récupération Améliorée Après Chirurgie, ERAS est à l’origine de tout un processus de

formation et le coaching des équipes adossés à un système d’audit depuis 2012. La formation est assurée par des experts ERAS

expérimentés dans l’implémentation. Le processus de formation est décrit ci-après.

A l’issue de cette formation conformément aux cahiers des charges EIP et de leurs résultats les services impliqués sont labélisés

« ERAS ». Une évaluation annuelle au travers du système d’audit permet de pérenniser cette labélisation. Il n’y a pas de sélection

de patient et l’audit doit être réalisé sur l’ensemble des patients pris en charge dans le service.

Centres d’excellence :

Certains Centres notamment des centres universitaires peuvent à l’issue d’une formation complémentaire devenir Centre

d’Excellence et être en mesure d’assurer ensuite eux-mêmes la formation d’autres équipes. Ces Centres d’Excellence reçoivent

une formation dédiée « teach the teacher » et sont accompagnés lors des premières implémentations par les experts ERAS qui

restent à disposition des Centres d’Excellence et autres équipes. Il y a aujourd’hui 20 Centres d’Excellence ERAS dans le monde. En

France, il y existe un Centre d’Excellence ERAS aux HCL de Lyon depuis 2013 dont le référent est le Professeur Adham (service de

chirurgie digestive de l’hôpital Edouard Herriot).

En complément de la formation et du système d’audit EIAS, la Société ERAS met à disposition gratuitement des Guidelines,

téléchargeables sur http://erassociety.org. De plus lors de leur formation, tous les documents nécessaires et support de

communication : livret patient, plan d’actions, information au patient, journal de bord, itinéraires cliniques, prescriptions

médicales, protocoles d’anesthésie, recueil de données, documents structurés d’aide à l’implémentation ainsi que des publications

scientifiques ciblées sont mis à disposition des équipes lors de l’implémentation par le coach ERAS dédié.

ERAS organise chaque année depuis 2012 un congrès mondial regroupant tous les professionnels impliqués dans la recherche ou

l’implémentation ERAS. En France le Centre d’Excellence de Lyon organise aussi lors du Congrès HBPSurG un Symposium ERAS et

intervient aussi lors de grands colloques nationaux pour présenter la démarche. Des séminaires d’implémentation sont organisés


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depuis 2013 aux HCL conjointement par les services de chirurgie digestive de l’hôpital Edouard Herriot et le CHUV de Lausanne.

Programme et Protocoles

Les Paramètres intégrés dans les protocoles ERAS sont 20 paramètres publiés dans les guidelines ERAS (World J Surg (2013)

37:259–284))

PREOPERATOIRE PEROPERATOIRE POSTOPERATOIRE

Information, conseil et éducation au patient

Prophylaxie antithrombotique Prévention de l’iléus postopératoire

Optimisation préopératoire Prophylaxie antibiotique et préparation de

la peau Antalgie multimodale post-opératoire

Pas de préparation colique Protocole d’anesthésie standardisé Hydratation et réalimentation précoces

Boissons carbohydratées Prévention des Nausées et Vomissements

Contrôle de la glycémie postopératoire

Pas de premedication Laparoscopie Mobilisation précoce Pas de sonde nasogastrique Prévention de l’hypothermie peropératoire Gestion des liquides peropératoires

Pas de drainage de la cavité après

chirurgie colique

Sonde urinaire

Education préopératoire du patient

Pas de préparation colique

Boissons carbohydratées


Jeûn 2 à 4h préopératoire

Saturation O2 (80%)

Prévention hypothermie

Prophylaxie antibiotique

Incision

Epidurale (chirurgie ouverte)

Equilibre hydrique

Pas de sonde naso-gastrique

Pas de drainage

Pas d’opiacés

Antalgie orale

Mobilisation


Hydratation précoce

Prévention nausées et vomissements

Prévention de l’iléus

Prophylaxie antithrombotique

ERAS

Les Paramètres intégrés dans les protocoles ERAS sont 20 paramètres publiés dans les guidelines ERAS (adapté de World J Surg (2013) 37:259– Avec une approche multimodale, multidisciplinaire et transversale calquée sur le parcours de soins :


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Mise en place et aspects organisationnels :

Durant toute l’implémentation mais aussi après, les coachs ERAS Implementation Program (EIP) suivent les équipes et sont disponibles pour répondre aux questions.

Les participants reçoivent lors du premier module une clé USB avec toute la documentation nécessaire à l’implémentation d’ERAS dans leur établissement hospitalier.

Les équipes formées à l’implémentation ERAS sont multidisciplinaires avec toujours à minima : un chirurgien, un anesthésiste et un infirmier(e) dédié ERAS, la formation peut aller jusqu’à 6 personnes identifiées au total (participants à la formation et ayant un accès sécurisé et crypté à la base de données). En fonction des enjeux institutionnels, certaines équipes choisissent d’avoir un cadre administratif de l’hôpital (il est fondamental d’avoir un soutien administratif) ou plusieurs chirurgiens ou anesthésistes dans le noyau dur, d’autres privilégient nutritionniste, kinésithérapeute ou aides soignants. Cette équipe constitue alors le noyau dur qui sera chargé en interne de communiquer avec le reste de l’équipe impliquée dans la démarche ERAS.

Les implémentations ERAS suivent un processus normalisé précis que d’autres essaient de transposer. Ce processus a été mis en place par les équipes de la société ERAS et développé avec des experts des méthodes de type Agile. Le programme d’implémentation (EIP) mis au point par ERAS a prouvé son efficacité en termes d’accompagnement au changement, avec un coach référent, les experts de la spécialité concernée (chirurgien et anesthésiste), des référents en matière de nutrition ou kinésithérapie.

L’implémentation selon la méthode originale élaborée par la société ERAS se déroule sur une période de 8 à 10 mois selon une méthodologie éprouvée avec des Séminaires dans le Centre d’Excellence et sur Site.


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ERAS IMPLEMENTATION SYSTEM (EIP)

Préparation des équipes

Identification des acteurs, définition du rôle de chacun, envoi des documents ciblés : publications des sociétés savantes ou articles scientifiques, guidelines, complétés par des documents en français : programme de l’implémentation et du premier séminaire et autres informations ciblées : nutrition, kinésithérapie…mais aussi grille d’analyse à préparer par l’équipe impliquée afin d’évaluer lors du premier séminaire sa capacité à construire la « baseline » (étude rétrospective des pratiques en place dans l’outil d’audit) et répondre à toutes questions éventuelles sur un cas pratique.

Séminaire 1 : Séance d’introduction et de démarrage

1. Présentation par les experts cliniques sur le programme ERAS et ses enjeux cliniques 2. Présentation du Programme d’Implémentation ERAS, les buts et les mesures 3. Formation à la saisie des informations dans la base de données EIAS (ERAS Interactive Audit System). Les équipes

ERAS reçoivent une introduction à la base de données EIAS. 4. Définition des objectifs que les équipes ERAS souhaitent atteindre en mettant en œuvre le programme ERAS dans

leur établissement


1. Entrer 50 patients consécutifs et rétrospectifs dans la base de données 2. Développer le plan du projet ERAS:

� Adapter les itinéraires cliniques, l’information et les protocoles à la situation locale � Planification des interventions nécessaires Durant cette première période d’action � Réunion de l’équipe du projet ERAS au minimum toutes les deux semaines � Planifier la communication avec le département, le service, la direction, les services partenaires


Séminaire 2 : Analyse des premiers résultats

Dans la deuxième session, les équipes ERAS : 1. rapportent:

� les actions réalisées et mises en place durant la première période � les problèmes rencontrés et les moyens de les dépasser � ce qu’elles prévoient pour maintenir les premiers acquis

2. analysent leurs résultats (audit) 3. bénéficient d’une formation au système d’audit EIAS 4. définissent le plan d’actions de l’étape suivante en fonction des résultats obtenus


1. Identifier les barrières au projet ERAS et identifier les solutions pour les résoudre 2. Communiquer avec le département, le service, la direction, les services partenaires 3. Informer les équipes soignantes du projet ERAS 4. Implémenter les itinéraires cliniques ERAS pour les interventions choisies 5. Mettre en pratique les nouveaux protocoles ERAS :

� Premier patient : patient modèle � Enregistrer le premier patient dans la base de données � Analyse des résultats � Ajustement � Tous les patients

6. Réunion de l’équipe du projet ERAS � Réunion au minimum toutes les deux semaines � Analyse des résultats à l’aide de l’outil EIAS � Ajustements � Feedbacks réguliers au coach EIP, aux équipes soignantes et à toute personne concernée par ERAS au sein

de l’établissement hospitalier 7. Juste avant le module 2, mettre à jour la planification du projet ERAS selon document fourni

Séminaire 3 : Visite sur site

Évaluation de la compliance de l'équipe avec le protocole et son effet sur les résultats. Présentation et discussion: � Où en êtes-vous aujourd'hui? � Qu'est-ce qui a été réalisé? � Analyse des données de EIAS � Suivi des objectifs, etc… � Questions / problèmes / obstacles � Protocoles ERAS � EIAS mise à jour nécessaire? � Communication interne

Objectifs pour la période 4


1. Mettre à jour la planification du projet ERAS selon les objectifs définis lors du module 3. 2. Définir les cibles de compliance au protocole ERAS 3. Mettre en œuvre les interventions nécessaires pour atteindre les cibles. 4. Réunion de l’équipe du projet ERAS :

� Définition du futur modèle de collaboration ERAS � Réunion de l’équipe du projet ERAS au minimum toutes les deux semaines � Analyse des données à l’aide de l’outil EIAS

5. Préparer le rapport final de fin d’implémentation : � Rapport externe (en vue du module 4) � Rapport interne (service) � Rapport pour la direction de l’hôpital


Séminaire 4 : Meeting final avec toutes les équipes ERAS

Futures collaborations avec ERAS ERAS pour la recherche scientifique Chaque équipe présente les résultats obtenus à la fin de l’implémentation et son plan de pérennisation


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Groupe CAPIO

La démarche est très développée en Scandinavie, berceau de la RAAC. L’avancée significative des établissements de la région est digne de mention car la tradition de registres nationaux permet d’objectiver les effets sur la qualité des soins et sur celles des durées de séjours.

AFU

Très intéressant

Mais manque de synthèse

CNAMTS

On ne saisit pas dans le texte qu’il ne s’agit pas de faire entrer dans le dispositif un ou des services spécialisés (chirurgie du colon, chirurgie des membres …) et pas toute la clinique ou tout le centre hospitalier

Paragraphe « expérimentations françaises »

SFAR

Intéressant

CMK – Réponse 1

P38, 5eme paragraphe : locaux [point].

CMK – Réponse 3

Chapitre « clair ». On peut regretter que la démarche qualité ne soit pas citée avec une réévaluation constante dans un but d’amélioration des processus

CMG

Sur quels critères les établissements sélectionnés sur la liste à puces ont-ils été identifiés quelle est la source de cette information(4.3.1 établissements français)

le tableau est clairement issu de grace-asso.fr

CMDKARE

Il est fondamental que soit reconnu qu’en France il existe deux types d’expérimentation dans l’impléme ntation de la Récupération Améliorée Après Chirurgie : ERAS et GRAC E. Ce chapitre sur les expérimentations françaises ne peut donc être réduit à GRACE puisqu’ERAS a déjà en France : un Centre d’excellence , 3 unités labélisées, 4 en cours de formation et 6 autres programmées

Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilita tion améliorée en chirurgie (GRACE)

En janvier 2014, un groupe européen francophone (France, Belgique, Suisse) dénommé « Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilitation améliorée après chirurgie » (GRACE), s’est créé (http://www.grace-asso.fr). Il s’agit d’une association qui regroupe des professionnels de la santé de toutes disciplines engagés autour des programmes de réhabilitation et, ayant pour objectif de promouvoir l’implémentation de la réhabilitation améliorée et le développement de la recherche transversale dans le domaine.

L’initiateur de ce groupe avait été formé par la société ERAS le 27 mai 2013, puis a décidé de poursuivre la réhabilitation améliorée après chirurgie indépendamment de la Société ERAS en créant le groupe GRACE spécifiquement francophone.

Centres de références et labellisation

Le principal objectif de GRACE passe par la labellisation de Centres de Référence régionaux qui doivent satisfaire à un cahier des charges et s’engager à diffuser cette approche par le biais de réunions locales destinées aux praticiens sur le terrain. Le groupe GRACE met aussi à la disposition des praticiens une base de données gratuite pouvant servir à l’audit local pour l’évaluation des pratiques de la réhabilitation améliorée. Les centres de références labellisés par le groupe GRACE ont pour vocation de diffuser l’approche de la réhabilitation auprès des praticiens locaux Les Centres GRACE bénéficient d’un appui et d’un soutien logistique, par le biais d’une Commission d’Implémentation. Cette dernière leur apporte une aide matérielle (diapothèque, documentation papier, etc.), ainsi qu’une aide


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organisationnelle pour la mise en place de réunions et la constitution d’une base de données.

• Les équipes sont formées (formation initiale et formation continue)

• Enfin, les Centres GRACE bénéficient de la communication institutionnelle du Groupe GRACE sur les avantages des procédures de réhabilitation améliorée.

Les équipes de ces centres sont multidisciplinaires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, etc.) et doivent avoir implémenté un protocole de réhabilitation améliorée dans leur établissement hospitalier et le suivre dans leur pratique quotidienne grâce à la participation à un logiciel d'audit fourni gratuitement par le groupe GRACE. Ils organisent régulièrement des réunions d’information et de formation pour les professionnels de la santé du territoire de manière à développer la connaissance de ces techniques sur le terrain et à inciter d’autres acteurs à les implémenter dans leurs établissements de santé. A ce jour (février 2016), 65 centres experts sont déjà membres du groupe (http://www.graceasso.fr/#centre, date consultation février 2016) et plus de 2000 dossiers sont inclus dans la base d’audit. Un symposium annuel est organisé.

Programme et protocoles

Il est indiqué sur le site de l’association qu’afin d’accélérer la récupération après intervention chirurgicale, différentes mesures sont intégrées dans le protocole de prise en charge du patient opéré et interviennent non seulement pendant l’hospitalisation mais également avant et après le séjour à l’hôpital avec, en particulier les mesures suivantes ci-dessous. Tableau 11. Paramètres intégrées dans les protocoles GRACE (http://www.grace-asso.fr, date consultation juillet 2015)

Paramètres préopératoires Paramètres peropératoires Paramètres postopératoires

Information et éducation du patient

Apport de carbohydrates préopératoires

Pas de jeûne préopératoire

Pas de préparation colique systématique

Antibioprophylaxie

Thromboprophylaxie


Agents anesthésiques à durée de vie courte

Analgésie péridurale thoracique ou

sélection des agents antalgiques

Pas ou peu de drains

Apport limité de solutés

Prévention de l’hypothermie (réchauffement corporel)

Analgésie multimodale

Pas de sonde nasogastrique

Prévention des nausées et vomissements

Usage modéré des apports liquidiens

Retrait précoce des cathéters


Lever précoce

Stimulation du transit intestinal

(motilité)

Evaluation de la compliance et audit

Le Groupe Grace met en ligne des protocoles de prise en charge par spécialité et accessibles gratuitement aux praticiens. Si ces protocoles sont issus de recommandations internationales, il est indiqué que les éléments qui constituent chaque protocole sont évolutifs et ne sont ni limitatifs ni figés. Pour être mis en pratique, ils doivent être adaptés à chaque situation et avoir fait l’objet d’un consensus préalable de l’équipe soignante. Il est par ailleurs indiqué par le groupe GRACE que la collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins périopératoires (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, kinésithérapeutes, nutritionnistes/diététiciens, médecins traitants) est essentielle pour la réussite du protocole. La participation d’un cadre administratif est aussi indispensable à l’équipe.


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Actions et outils du Groupe GRACE (site web consulté janvier 2016)

• Labélisation de centres de référence, aide à l’implémentation

• Base de données gratuite (audit local a visée d’amélioration des pratiques)

• Protocoles génériques :

+ Chirurgie Bariatrique

+ Gastrectomie

+ Chirurgie Pancréatique

+ Chirurgie Colique

+ Chirurgie Hanche-Genoux

+ Réhabilitation patient âgé

• Fiche information patient, journal de bord du patient

• Veille scientifique

• Recherche, bourse de recherche

• Formation et organisation de symposium

4.3.1 Etablissements français Il s’agit là des établissements reconnus par GRACE q uid des Centres et Unités ERAS en France (ATTENTION Aux HCL il y a 3 Unités ERAS dont un Centre d’Excellence ERAS à l’Hôpital Edouard Herriot) , il faut donc modifier en mettant qu’il s’agit des centres G RACE

Actuellement, en France, plusieurs offres en réhabilitation récupération améliorée ont été identifiées, en particulier au sein des établissements suivants :

• CHU de Clermont-Ferrand • Hospices civils de Lyon (HCL)

Groupement Hospitalier Edouard Herriot Hôpital de la Croix rousse

• Hôpital saint Joseph saint Luc, Lyon

• Hôpital saint Joseph, Paris • Cliniques du groupe CAPIO

Clinique Paulmy, Bayonne Clinique Sainte Odile, Haguenau Clinique Claude Bernard, Ermont Ile de France Clinique de Provence, Orange Clinique de la Sauvegarde, Lyon

• Cliniques du groupe Vedici

Centre Clinical (Angoulême): hanche/genou Clinique de l’Archette (Orléans): hanche/genou, colorectal Polyclinique du Parc (Caen): hanche/genou Polyclinique Keraudren (Brest): hanche/genou Polyclinique de Poitiers: hanche/genou, colorectal Polyclinique de la Manche (Saint-Lô): hanche/genou Clinique Saint-François (Chartres): colorectal Clinique Saint-Louis (Poissy-Saint-Germain, Yvelines): hanche/genou Clinique les Cèdres (Brives): hanche/genou Clinique Bretéché (Nantes): hanche/genou Clinique Saint-Augustin (Nantes): hanche/genou.

Le site GRACE identifie les centres de références qui se sont engagés dans la démarche (http://www.grace-asso.fr/#centre, date consultation juillet 2015) :

Tableau 12. Centres de références (http://www.grace-asso.fr/#centre, date consultation juillet 2015)

Centre de soins (ordre alphabétique) Spécialité Ville

Centre Clinical Hanche-Genou Soyaux


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CH Avranches Granville Colorectale Avranches

CH Beauvais Colorectale Beauvais

CH d'Angoulème Hanche-Genou Angoulême

CH St-Luc St-Joseph Colorectale Lyon

CH Ussel Colorectale Ussel

CH Victor Dupouy Bariatrique, Colorectale Argenteuil

CHU Amiens Colorectale Amiens

CHU Angers Colorectale Angers

CHU de Liège (Sart Tilman) Colorectale Liège

CHU Estaing Colorectale, Bariatrique Clermont-Ferrand

CHU Grenoble Colorectale La Tronche

CHU Lyon Sud Colorectale Pierre-Bénite

Clinique Brétéché Hanche-Genou Nantes

Clinique Chirurgicale Saint Charles Hanche-Genou Lyon


Clinique de l'Anjou Bariatrique Angers

Clinique de l'Archette Colorectale, Hanche-Genou Olivet

Clinique de l'Infirmerie Protestante Bariatrique, Colorectale Caluire-et-Cuire

Clinique de la Sauvegarde Bariatrique, Colorectale Lyon

Clinique des 3 Frontières Hanche-Genou Saint-Louis

Clinique du Grand Sud Colorectale Nîmes

Clinique Générale Annecy Hanche-Genou Annecy

Clinique Juge Hanche-Genou Marseille

Clinique Mutualiste Chirurgicale Bariatrique Saint-Etienne

Clinique Saint Augustin Hanche-Genou Nantes

Clinique Saint François Colorectale Mainvilliers

Clinique Saint Jean Colorectale Montpellier

Clinique Saint Louis Hanche-Genou POISSY

Clinique Saint Roch Colorectale, Hanche-Genou Cavaillon

Clinique Sainte Anne Hanche-Genou Langon

Clinique Sainte Anne Colorectale Langon

Clinique Sainte Odile Hanche-Genou Haguenau

Clinique Tivoli Bariatrique Bordeaux

Clinique Universitaire Saint Luc Colorectale Woluwe-Saint-Lambert

CMC Les Cèdres Hanche-Genou BRIVE

Hopital Emile Muller Colorectale Mulhouse

Hôpital Privé Bariatrique, Colorectale Toulon

Hopital Privé Claude Galien Hanche-Genou Quincy Sous Sénart

Hôpital Privé La Casamance Colorectale Aubagne


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Hôpital Privé Sainte-Marie Colorectale Chalon-sur-Saône

Hôpital Saint Joseph Colorectale Paris

Hôpital Saint-Antoine AP-HP Colorectale Paris

Hôpital Simone Veil Bariatrique, Colorectale Eaubonne

ICM Val d'Aurelle Colorectale Montpellier

Institut Mutualiste Montsouris Colorectale Paris

irslanden Clinique La Colline Colorectale Genève

Maison de Santé Protestante

Bordeaux Bagatelle

Hanche-Genou Talence

Medipôle de Savoie Hanche-Genou Challes-les-Eaux

Médipôle de Savoie Colorectale Challes-les-Eaux

Polyclinique Bordeaux rive droite Hanche-Genou Lormont

Polyclinique de Keraudren Colorectale BREST

Polyclinique de la Manche Hanche-Genou Saint Lô

Polyclinique de Poitiers Colorectale, Hanche-Genou Poitiers

Polyclinique du Parc Hanche-Genou Caen

Polyclinique Gentilly Hanche-Genou Nancy

Polyclinique Keraudren Hanche-Genou Brest

*Avec :

SFAR

ERAS est mis en place au sein du Nouvel Hôpital Civil et de l’IHU de Strasbourg


Point 4.3 GRACE gratuité des formations et communications Institutionnelles

65 centres experts sont membres et 2000 dossiers sont inclus dans la base d’audit

L’adhésion des établissements à l’audit est payante.

Société ERAS

Il est indispensable de reconnaitre qu’en France il existe deux types l’implémentation en Récupération Améliorée Après Chirurgie : ERAS et GRACE. Ce chapitre sur les expéri mentations françaises ne peut donc être réduit à GR ACE puisqu’ERAS fonctionne en France depuis 2013 : un Cen tre d’excellence, 3 unités labélisées, 4 en cours d e formation et 6 autres programmées.

Il existe par ailleurs une différence fondamentale entre ERAS et GRACE, c’est la différence du mode de labélisation. Ainsi chaque centre peut adhérer au groupe GRACE par une déclaration d’intention, alors que pour être reconnu centre ERAS il faut avoir suivi le programme systématique d’implémentation qui nécessite la participation à 4 séminaires avec travaux pratiques.

Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilita tion améliorée en chirurgie (GRACE)

En janvier 2014, un groupe européen francophone (France, Belgique, Suisse) dénommé « Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilitation améliorée après chirurgie » (GRACE), s’est créé (http://www.grace-asso.fr). Il s’agit d’une association qui regroupe des professionnels de la santé de toutes disciplines engagés autour des programmes de réhabilitation et, ayant pour objectif de promouvoir l’implémentation de la réhabilitation améliorée et le développement de la recherche transversale dans le domaine.

L’initiateur du groupe GRACE avait été formé par la société ERAS le 27 mai 2013, puis a décidé de poursuivre la réhabilitation améliorée après chirurgie indépendamment de la Société ERAS en créant ce groupe GRACE spécifiquement francophone.

Centres de références et labellisation


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Le principal objectif de GRACE passe par la labellisation de Centres de Référence régionaux qui doivent satisfaire à un cahier des charges et s’engager à diffuser cette approche par le biais de réunions locales destinées aux praticiens sur le terrain. Le groupe GRACE met aussi à la disposition des praticiens une base de données gratuite pouvant servir à l’audit local pour l’évaluation des pratiques de la réhabilitation améliorée. Les centres de références labellisés par le groupe GRACE ont pour vocation de diffuser l’approche de la réhabilitation auprès des praticiens locaux Les Centres GRACE bénéficient d’un appui et d’un soutien logistique, par le biais d’une Commission d’Implémentation. Cette dernière leur apporte une aide matérielle (diapothèque, documentation papier, etc.), ainsi qu’une aide organisationnelle pour la mise en place de réunions et la constitution d’une base de données.

• Les équipes sont formées (formation initiale et formation continue)

• Enfin, les Centres GRACE bénéficient de la communication institutionnelle du Groupe GRACE sur les avantages des procédures de réhabilitation améliorée.

Les équipes de ces centres sont multidisciplinaires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, etc.) et doivent avoir implémenté un protocole de réhabilitation améliorée dans leur établissement hospitalier et le suivre dans leur pratique quotidienne grâce à la participation à un logiciel d'audit fourni gratuitement par le groupe GRACE. Ils organisent régulièrement des réunions d’information et de formation pour les professionnels de la santé du territoire de manière à développer la connaissance de ces techniques sur le terrain et à inciter d’autres acteurs à les implémenter dans leurs établissements de santé. A ce jour (février 2016), 65 centres experts sont déjà membres du groupe (http://www.graceasso.fr/#centre, date consultation février 2016) et plus de 2000 dossiers sont inclus dans la base d’audit. Un symposium annuel est organisé.

Programme et protocoles

Il est indiqué sur le site de l’association qu’afin d’accélérer la récupération après intervention chirurgicale, différentes mesures sont intégrées dans le protocole de prise en charge du patient opéré et interviennent non seulement pendant l’hospitalisation mais également avant et après le séjour à l’hôpital avec, en particulier les mesures suivantes ci-dessous. Tableau 11. Paramètres intégrées dans les protocoles GRACE (http://www.grace-asso.fr, date consultation juillet 2015)

Paramètres préopératoires Paramètres peropératoires Paramètres postopératoires

Information et éducation du patient

Apport de carbohydrates préopératoires

Pas de jeûne préopératoire

Pas de préparation colique systématique

Antibioprophylaxie

Thromboprophylaxie


Agents anesthésiques à durée de vie courte

Analgésie péridurale thoracique ou

sélection des agents antalgiques

Pas ou peu de drains

Apport limité de solutés

Prévention de l’hypothermie (réchauffement corporel)

Analgésie multimodale

Pas de sonde nasogastrique

Prévention des nausées et vomissements

Usage modéré des apports liquidiens

Retrait précoce des cathéters


Lever précoce

Stimulation du transit intestinal

(motilité)

Evaluation de la compliance et audit

Le Groupe Grace met en ligne des protocoles de prise en charge par spécialité et accessibles gratuitement aux praticiens. Si ces protocoles sont issus de recommandations internationales, il est indiqué que les éléments qui constituent chaque protocole sont évolutifs et ne sont ni limitatifs ni figés. Pour être mis en pratique, ils doivent être adaptés à chaque situation et avoir fait l’objet d’un consensus préalable de l’équipe soignante. Il est par ailleurs indiqué par le groupe GRACE que la collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins périopératoires (chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, kinésithérapeutes, nutritionnistes/diététiciens, médecins traitants) est essentielle pour la réussite du protocole. La participation d’un cadre administratif est aussi indispensable à l’équipe.


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Actions et outils du Groupe GRACE (site web consulté janvier 2016)

• Labélisation de centres de référence, aide à l’implémentation

• Base de données gratuite (audit local a visée d’amélioration des pratiques)

• Protocoles génériques :

+ Chirurgie Bariatrique

+ Gastrectomie

+ Chirurgie Pancréatique

+ Chirurgie Colique

+ Chirurgie Hanche-Genoux

+ Réhabilitation patient âgé

• Fiche information patient, journal de bord du patient

• Veille scientifique

• Recherche, bourse de recherche

• Formation et organisation de symposium

4.3.1 Etablissements français Il s’agit là des établissements reconnus par GRACE a lors qu’il y a en France des Centres et Unités ERAS. ATTENTION Aux Hospices civils de Lyon, il y a 3 Unités ERAS en fonction, dont un Ce ntre d’Excellence ERAS à l’Hôpital Edouard Herriot. Ces cent res ont suivi l’ensemble des séminaires d’implément ation ERAS et sont donc labélisés.

Il y a donc actuellement 3 unités aux hospices civi ls de Lyon, et une unité à l’Hôpital civil de Strasb ourg, les centres mentionnés ci-dessous sont des centres qui ont adhé rés à GRACE sans avoir effectué de cours sytématique d’application.

Actuellement, en France, plusieurs offres en réhabilitation récupération améliorée ont été identifiées, en particulier au sein des établissements suivants :

• CHU de Clermont-Ferrand • Hospices civils de Lyon (HCL)

Groupement Hospitalier Edouard Herriot Hôpital de la Croix rousse

• Hôpital saint Joseph saint Luc, Lyon

• Hôpital saint Joseph, Paris • Cliniques du groupe CAPIO

Clinique Paulmy, Bayonne Clinique Sainte Odile, Haguenau Clinique Claude Bernard, Ermont Ile de France Clinique de Provence, Orange Clinique de la Sauvegarde, Lyon

• Cliniques du groupe Vedici

Centre Clinical (Angoulême): hanche/genou Clinique de l’Archette (Orléans): hanche/genou, colorectal Polyclinique du Parc (Caen): hanche/genou Polyclinique Keraudren (Brest): hanche/genou Polyclinique de Poitiers: hanche/genou, colorectal Polyclinique de la Manche (Saint-Lô): hanche/genou Clinique Saint-François (Chartres): colorectal Clinique Saint-Louis (Poissy-Saint-Germain, Yvelines): hanche/genou Clinique les Cèdres (Brives): hanche/genou Clinique Bretéché (Nantes): hanche/genou Clinique Saint-Augustin (Nantes): hanche/genou.

Le site GRACE identifie les centres de références qui se sont engagés dans la démarche (http://www.grace-asso.fr/#centre, date consultation juillet 2015) :

Tableau 12. Centres de références (http://www.grace-asso.fr/#centre, date consultation juillet 2015)


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Centre Clinical Hanche-Genou Soyaux

CH Avranches Granville Colorectale Avranches

CH Beauvais Colorectale Beauvais

CH d'Angoulème Hanche-Genou Angoulême

CH St-Luc St-Joseph Colorectale Lyon

CH Ussel Colorectale Ussel

CH Victor Dupouy Bariatrique, Colorectale Argenteuil

CHU Amiens Colorectale Amiens

CHU Angers Colorectale Angers

CHU de Liège (Sart Tilman) Colorectale Liège

CHU Estaing Colorectale, Bariatrique Clermont-Ferrand

CHU Grenoble Colorectale La Tronche

CHU Lyon Sud Colorectale Pierre-Bénite

Clinique Brétéché Hanche-Genou Nantes

Clinique Chirurgicale Saint Charles Hanche-Genou Lyon


Clinique de l'Anjou Bariatrique Angers

Clinique de l'Archette Colorectale, Hanche-Genou Olivet

Clinique de l'Infirmerie Protestante Bariatrique, Colorectale Caluire-et-Cuire

Clinique de la Sauvegarde Bariatrique, Colorectale Lyon

Clinique des 3 Frontières Hanche-Genou Saint-Louis

Clinique du Grand Sud Colorectale Nîmes

Clinique Générale Annecy Hanche-Genou Annecy

Clinique Juge Hanche-Genou Marseille

Clinique Mutualiste Chirurgicale Bariatrique Saint-Etienne

Clinique Saint Augustin Hanche-Genou Nantes

Clinique Saint François Colorectale Mainvilliers

Clinique Saint Jean Colorectale Montpellier

Clinique Saint Louis Hanche-Genou POISSY

Clinique Saint Roch Colorectale, Hanche-Genou Cavaillon

Clinique Sainte Anne Hanche-Genou Langon

Clinique Sainte Anne Colorectale Langon

Clinique Sainte Odile Hanche-Genou Haguenau

Clinique Tivoli Bariatrique Bordeaux

Clinique Universitaire Saint Luc Colorectale Woluwe-Saint-Lambert

CMC Les Cèdres Hanche-Genou BRIVE

Hopital Emile Muller Colorectale Mulhouse


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Hôpital Privé Bariatrique, Colorectale Toulon

Hopital Privé Claude Galien Hanche-Genou Quincy Sous Sénart

Hôpital Privé La Casamance Colorectale Aubagne

Hôpital Privé Sainte-Marie Colorectale Chalon-sur-Saône

Hôpital Saint Joseph Colorectale Paris

Hôpital Saint-Antoine AP-HP Colorectale Paris

Hôpital Simone Veil Bariatrique, Colorectale Eaubonne

ICM Val d'Aurelle Colorectale Montpellier

Institut Mutualiste Montsouris Colorectale Paris

irslanden Clinique La Colline Colorectale Genève

Maison de Santé Protestante

Bordeaux Bagatelle

Hanche-Genou Talence

Medipôle de Savoie Hanche-Genou Challes-les-Eaux

Médipôle de Savoie Colorectale Challes-les-Eaux

Polyclinique Bordeaux rive droite Hanche-Genou Lormont

Polyclinique de Keraudren Colorectale BREST

Polyclinique de la Manche Hanche-Genou Saint Lô

Polyclinique de Poitiers Colorectale, Hanche-Genou Poitiers

Polyclinique du Parc Hanche-Genou Caen

Polyclinique Gentilly Hanche-Genou Nancy

Polyclinique Keraudren Hanche-Genou Brest

*Avec :

Groupe CAPIO

L’ensemble des cliniques Capio en France est engagée dans le processus de récupération améliorée ou récupération rapide après chirurgie depuis l’année 2010. Le Professeur Kehlet a été l’invité de Capio lors du séminaire médical annuel en 2012. La démarche touche toutes les disciplines chirurgicales et la médecine interventionnelle dans les cliniques suivantes :

Région ILE DE France

Clinique Claude Bernard – Ermont

Clinique de Domont – Domont

Clinique de Parisis – Cormeilles en Parisis

Région LA ROCHELLE

Clinique de l’Atlantique – Puilboreau

Clinique du Mail – La Rochelle

Région ATLANTIQUE

Clinique Aguiléra – Biarritz

Clinique Belharra – Bayonne

Clinique Jean Le Bon – Dax

GCS Centre Cardiologique du Pays Basque – Bayonne

Région TOULOUSE

Clinique des Cèdres – Cornebarrieu

Clinique St Jean Languedoc – Toulouse

Polyclinique du Parc – Toulouse

Région PACA

Clinique Fontvert Avignon Nord - Sorgues

Clinique d’Orange – Orange


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Région LYON

Clinique de la Sauvegarde – Lyon

Clinique du Tonkin – Villeurbanne

Polyclinique du Beaujolais – Arnas

Région EST

Clinique Sainte Odile – Haguenau

Clinique Saint Vincent – Besançon

Les établissements sont évalués régulièrement sur la base d’un audit, développé en interne en 2012, comptant une quarantaine d’items qui peuvent varier selon le type d’intervention. L’obtention d’un score supérieur à 80 % permet d’obtenir le label RRAC Capio pour la discipline concernée. 32 équipes sont labélisées RRAC CAPIO à ce jour.

Sur le plan des résultats, la mise en œuvre de la RRAC à grande échelle a permis à la fois la réalisation de premières chirurgicales et de réduire drastiquement la DMS tout en favorisant la progression du taux de chirurgie ambulatoire.

Ces progressions sont apparues sans détérioration des taux de rehospitalisation.

Divers supports et document relatifs à la RRAC chez Capio sont disponibles sur le site internet de l’entreprise (http://www.capio.fr/medecine-moderne/recuperation-rapide-apres-chirurgie/ )

AFU

Les critères d’adhésion au réseau GRACE ne sont pas très spécifique de la RAAC !

Le chapîtres 4.3.1 n’a pas sa place dans un documents de la HAS, il s’agit d’une promotion de centres essentiellement privés et notamment du groupe Capio et Vedici . L’interrogation du conseil de l’ordre est souhaitable sur cette question.

Sans doute envisager à moyen terme une labellisation par spécialités

Poser la question aurait le mérite d’interroger les différentes sociétés savantes

CNAMTS

Idem

COMMENTAIRES «MISE EN PLACE ET ASPECTS ORGANISATION NELS»


SFAR

Intéressant

CMK – Réponse 1

- P42, paragraphe 1 : H enrik Henrik + un cycle qui s’initie PAR la rédaction

- P42, 2eme point, dont les cadres administratifS

CMK – Réponse 3

RAS

CMK – Réponse 4

Il me semble utile de définir un minimum minimorum des professionnels incontournables devant constituer l’équipe pluridisciplinaire en phase pré et post opératoire.

CMG

Il n’y a pas de correspondance entre les phases du texte accompagnant le 1er diagramme indiquant le tableau de marche, il y a un risque de confusion entre la première phase d’implémentation (qui correspond à la phase pilote sur le schéma) et la phase initiale.

Le 2e diagramme est clair


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CMDKARE

La structuration du processus d’implémentation a été élaborée par le Groupe ERAS en 2012 (EIP – ERAS Implementation Program). Elle est depuis déclinée par d’autre organisme tel que le Groupe GRACE.

Mise en place et aspects organisationnels

► Mise en place

Selon H enrik Kehlet {Khelet, 2008 # }, la mise en place d’un programme de réhabilitation peut se réaliser selon un cycle qui s’initie la rédaction de protocole spécifique à une procédure et par l’information et la formation auprès des équipes pratiquant la réhabilitation et s’enrichie par le retour auprès des équipes intéressées le suivi et l’évaluation du programme. Cela ne peut se réaliser qu’à la condition de l’implication de tous les acteurs professionnels autour du patient. Dans un livret d’aide à l‘implémentation diffusé auprès des équipes souhaitant mettre en place un programme RAAC, le groupe GRACE propose une implémentation sur une période d’une année avec la tenue régulière de réunions (à M1, M4 et M10) et l’analyse des éléments qui sont un frein au bon déroulement de l’implémentation :

• Rédaction d’un protocole de RAC, partagée par toute l’équipe (1 ou 2 réunions)

• Lancement du projet

Une première réunion multidisciplinaire permet de présenter le projet (incluant un document d’éducation thérapeutique) à l’ensemble de l’équipe dont les cadres administratif.

• Première phase d’implémentation pratique avec un recueil de l’application dans la pratique courante des éléments du programme

Une deuxième réunion permet l’évaluation de la mise en place du programme et surtout des freins afin d’en discuter et de les lever

• Deuxième phase d’implémentation pendant 6 mois avec un audit local ou dans le cadre de la base de données « GRACE-AUDIT »

Une troisième réunion est faite avant la fin de la première année afin d’optimiser le programme et appliquer les derniers éléments qui peuvent sembler difficiles à mettre en œuvre

Les éléments indispensables à la mise en place d’un programme RAAC sont :

• Equipe multidisciplinaire

• Protocoles écrits par l’équipe et validés

• Implémentation progressive pour identifier les freins à lever

• Evaluation – Audit réguliers

Groupe ERAS

La structuration du processus d’implémentation a été élaborée par le Groupe ERAS en 2012 (EIP – ERAS Implémentation Program). Elle est depuis aussi déclinée par d’autre organisme tel que le Groupe GRACE.

Mise en place et aspects organisationnels

► Mise en place

Selon H enrik Kehlet {Khelet, 2008 # }, la mise en place d’un programme de réhabilitation peut se réaliser selon un cycle qui s’initie la rédaction de protocole spécifique à une procédure et par l’information et la formation auprès des équipes pratiquant la réhabilitation et s’enrichie par le retour auprès des équipes intéressées le suivi et l’évaluation du programme. Cela ne peut se réaliser qu’à la condition de l’implication de tous les acteurs professionnels autour du patient.


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Dans un livret d’aide à l‘implémentation diffusé auprès des équipes souhaitant mettre en place un programme RAAC, le groupe GRACE propose une implémentation sur une période d’une année avec la tenue régulière de réunions (à M1, M4 et M10) et l’analyse des éléments qui sont un frein au bon déroulement de l’implémentation :

• Rédaction d’un protocole de RAC, partagée par toute l’équipe (1 ou 2 réunions)

• Lancement du projet

Une première réunion multidisciplinaire permet de présenter le projet (incluant un document d’éducation thérapeutique) à l’ensemble de l’équipe dont les cadres administratif.

• Première phase d’implémentation pratique avec un recueil de l’application dans la pratique courante des éléments du programme

Une deuxième réunion permet l’évaluation de la mise en place du programme et surtout des freins afin d’en discuter et de les lever

• Deuxième phase d’implémentation pendant 6 mois avec un audit local ou dans le cadre de la base de données « GRACE-AUDIT »

Une troisième réunion est faite avant la fin de la première année afin d’optimiser le programme et appliquer les derniers éléments qui peuvent sembler difficiles à mettre en œuvre

Les éléments indispensables à la mise en place d’un programme RAAC sont :

• Equipe multidisciplinaire

• Protocoles écrits par l’équipe et validés

• Implémentation progressive pour identifier les freins à lever

• Evaluation – Audit réguliers

Groupe CAPIO

Notre retour d’expérience est que pour un faible nombre de patients relevant de chirurgie lourde (cancérologie, chirurgie cardiaque, neurochirurgie crânienne et rachidienne lourde, chirurgie bariatrique lourde, …) les modalités usuelles de préparation et de suivi du patient doivent être renforcées afin de proposer au patient un accompagnement encore plus significatif compte tenu du contexte. Cette sous spécialité de la RRAC, en cours d’évaluation, semble prometteuse.

AFU

On a le sentiment que la réflexion RAAC est hospitalocentrée sur un séjour.

Ce qui est assez logique s’agissant d’un programme individuel.

La continuité des soins doit néanmoins être envisagée et la notion plus moderne de parcours doit être envisagée dès la mise en place.

CNAMTS

La signification du mot « implémentation » n’est pas évident même si c’est celui qui correspond le mieux. Pourrait-on en donner une définition afin qu’il soit compris de la même façon par tous ?

Paragraphe « multidisciplinarité »

SFAR

Capital


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CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 2

"et inclut, au minimum, un anesthésiste, un chirurgien, un personnel non-médical (une infirmière)"

Le terme de "un professionnel de santé non médecin" serait plus adaptés et limiterait les dérives possibles. D'autre part, le caractère restrictif "(infirmière)" peut être un frein dans certaines conditions donc il n'est pas opportun de spécifier le professionnel de santé non médecin même si en effet, ce sera sur le terrain souvent une infirmière.

Idem tableau 13. Dans la spécialité "Orthopédie", le kinésithérapeute est tout aussi compétent que l'IAO dans de nombreuses actions pré-opératoires. Cela est probablement le cas dans d'autres spécialités.

IAO et kinésithérapie respiratoire pré-opératoire?????

CMK – Réponse 3

Page 44 : la kinésithérapie respiratoire : lors une phase pré opératoire ne doit pas être limitée à la kinésithérapie respiratoire même si effectivement dans les annexes p 32 il existe une méta analyse qui prouve de son efficacité.

Il faut supprimer ou préciser (respiratoire, cardiovasculaire, appareil locomoteur, etc…) car il est vraisemblable et selon les chirurgies qu’i existe un intérêt à une prise en charge plus globale. Par exemple dans les recommandations en chirurgie orthopédique émise par l’HAS sur la PTH et PTG, il existe des preuves à une prise en charge rééducative du des membres inférieurs en kinésithérapie.

De même à la phase post opératoire kinésithérapie (cardio respiratoire, vasculaire, digestive, etc…)

CMK – Réponse 4

Dans consultations spécialisées : rajouter Médecin de MPR et ergothérapeutes

Dans Préparation médicale spécifique : rajouter MPR

Dans Mobilisation : rajouter aide-soignante secteur d’hospitalisation

Une précision. : l’utilité d’un coordonnateur du chemin clinique du patient intra et extra hospitalier. . il doit être un cadre soignant pour comprendre interface, coordination et interventions des pluri professionnels. Surtout si le patient bénéficie de prestations multiples ville-hôpital et ou de consultations sur plusieurs sites hospitaliers

CMG

Le médecin traitant ne fait pas partie de cette équipe, je continue à croire qu’il pourrait intervenir en partenariat avec l’équipe chirurgicale au moment d’informations et conseils pour chacun de ses patients devant être opéré, ce qui ne représente pas un gros effectif annuel et pourrait implémenter un modèle collaboratif bénéfique au patient.

Il faut juste préparer le lien au préalable et lui donner toutes les documentations requises pour accomplir ce travail.

CMDKARE

► Multidisciplinarité de l’équipe

La pratique d’un programme de RAAC implique une équipe de soins multidisciplinaire ainsi qu’un environnement administratif et organisationnel favorable. L’équipe de soins doit donc être constituée des représentants de tous les intervenants potentiels et inclut, au minimum, un anesthésiste, un chirurgien, un personnel non-médical (une infirmière) et, selon la spécialité et le contexte, la participation de kinésithérapeute, nutritionniste, diététicien, gériatre, médecins de ville, etc. La présence d’un cadre administratif est essentielle à cette équipe.

Tableau 13. Exemple des intervenants lors des phases d’un programme RAAC (d’après P Alfonsi, données personnelles)

Actions Intervenants

Phase préopératoire

Informations et conseils au patient Patient ; IAO* ; Chirurgien ; MAR


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Consultations spécialisées Patient ; IAO ; Chirurgien ; MAR ± stomathérapeute ± nutritionniste ± gériatre ±

cardiologue ± diabétologue ± pneumologue ± kinésithérapeutes...

Immunonutrition (si cancer) Patient ; IAO ; Chirurgien


Préparation chirurgicale spécifique Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE

Préparation médicale spécifique Patient ; IAO ; MAR ; IDE

Kinésithérapie respiratoire Patient ; IAO ; kinésithérapeute ; MAR

Jeun préopératoire Patient ; MAR ; IDE

Apport en carbohydrates Patient ; MAR ; IDE

Phase peropératoire

Chirurgie mini-invasive par laparoscopie Chirurgien ; MAR

Administration de corticostéroïdes MAR ; IADE

Prévention de l’hypothermie MAR ; IADE ; IBODE

Antibioprophylaxie MAR ; IADE

Optimisation des apports liquidiens MAR ; IADE

Prévention NVPO MAR ; IADE

Ablation de la sonde naso-gastrique Chirurgien ; MAR ; IADE

Phase postopératoire

Analgésie postopératoire: Principes généraux MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Analgésie postopératoire: Laparoscopie MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Analgésie postopératoire: Laparotomie MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Alimentation orale Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; MAR

Drainages chirurgicaux Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Drainage urinaire Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Thromboprophylaxie Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; MAR

Mobilisation Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; kinésithérapeute

Mastication de gommes (chewing-gum) : 3/ jour Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Education par Stomathérapeute (si stomie) Patient ; IAO ; Stomathérapeute ; IDE secteur d’hospitalisation


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Apports nutritionnels supplémentaires (si besoin) Patient ; IAO ; Nutritionniste ; IDE secteur d’hospitalisation

Kinésithérapie respiratoire Patient ; IAO ; kinésithérapeute ; IDE secteur d’hospitalisation

*Avec : IAO : Infirmière d’Accueil et d’Organisation; MAR : Médecin anesthésiste réanimateur ; IDE : Infirmier diplômé d’état ; IADE : Infirmier Anesthésiste

diplômé d’état ; IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire diplômé d’état ; SSPI : salle de surveillance postinterventionelle, AL : Anesthésiques locaux, NVPO Nausées

et Vomissements postopératoires


Le médecin de MPR participe à ces actions de prévention et de coordination ses soins para médicaux protocolisés particulièrement en Pré & Post Opératoire .

Il se situe en position de personne référent pouvant dynamiser la maturation des organisations et leur Réévaluation régulière mais aussi de réaliser des Audits de processus et de Résultats.

Il apporte également l’expertise médicale d’examens cliniques et d’investigations complémentaires propre à la Médecine Physique et de Réadaptation.

Il participe pour un nombre croissant d’entre nous, à la mise en œuvre des Programmes PRADO Orthopédie et demain de PRADO AVC.

Les jeunes Internes en DES de MPR ont de plus en plus une formation Universitaire par ouverture à la pratique de la spécialité en ambulatoire, séniorisée par des praticiens MPR libéraux.

Société ERAS

Multidisciplinarité de l’équipe

La pratique d’un programme de RAAC implique une équipe de soins multidisciplinaire ainsi qu’un environnement administratif et organisationnel favorable. L’équipe de soins doit donc être constituée des représentants de tous les intervenants potentiels et inclut, au minimum, un anesthésiste, un chirurgien, un personnel non-médical (une infirmière) et, selon la spécialité et le contexte, la participation de kinésithérapeute, nutritionniste, diététicien, gériatre, médecins de ville, etc. La présence d’un cadre administratif est essentielle à cette équipe.

Tableau 13. Exemple des intervenants lors des phases d’un programme RAAC (d’après P Alfonsi, données personnelles)



Informations et conseils au patient Patient ; IAO* ; Chirurgien ; MAR

Consultations spécialisées Patient ; IAO ; Chirurgien ; MAR ± stomathérapeute ± nutritionniste ± gériatre ±

cardiologue ± diabétologue ± pneumologue ± kinésithérapeutes...

Immunonutrition (si cancer) Patient ; IAO ; Chirurgien


Préparation chirurgicale spécifique Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE

Préparation médicale spécifique Patient ; IAO ; MAR ; IDE

Kinésithérapie respiratoire Patient ; IAO ; kinésithérapeute ; MAR

Jeun préopératoire Patient ; MAR ; IDE

Apport en carbohydrates Patient ; MAR ; IDE


Chirurgie mini-invasive par laparoscopie Chirurgien ; MAR


78/128

Administration de corticostéroïdes MAR ; IADE

Prévention de l’hypothermie MAR ; IADE ; IBODE

Antibioprophylaxie MAR ; IADE

Optimisation des apports liquidiens MAR ; IADE

Prévention NVPO MAR ; IADE

Ablation de la sonde naso-gastrique Chirurgien ; MAR ; IADE


Analgésie postopératoire: Principes généraux MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Analgésie postopératoire: Laparoscopie MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Analgésie postopératoire: Laparotomie MAR ; IADE ; IDE SSPI ; IAO ; IDE secteur d’hospitalisation

Alimentation orale Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; MAR

Drainages chirurgicaux Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Drainage urinaire Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Thromboprophylaxie Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; MAR

Mobilisation Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation ; kinésithérapeute

Mastication de gommes (chewing-gum) : 3/ jour Patient ; IAO ; Chirurgien ; IDE secteur d’hospitalisation

Education par Stomathérapeute (si stomie) Patient ; IAO ; Stomathérapeute ; IDE secteur d’hospitalisation

Apports nutritionnels supplémentaires (si besoin) Patient ; IAO ; Nutritionniste ; IDE secteur d’hospitalisation

Kinésithérapie respiratoire Patient ; IAO ; kinésithérapeute ; IDE secteur d’hospitalisation

*Avec : IAO : Infirmière d’Accueil et d’Organisation; MAR : Médecin anesthésiste réanimateur ; IDE : Infirmier diplômé d’état ; IADE : Infirmier Anesthésiste diplômé d’état ; IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire diplômé d’état ; SSPI : salle de surveillance postinterventionelle, AL : Anesthésiques locaux, NVPO Nausées et Vomissements postopératoires

AFU

- La multidisciplinarité est évidente. Mais il est capital de formaliser le « qui fait quoi ? » de façon individuelle.

- L’implication des MAR est loin d’être évidente car les MAR se désinvestissent des soins cliniques dans les Services.

- Un certain nombre de CHU enseigne même aux internes en anesthésie qu’ils n’ont pas à intervenir dans les services

- Un certain nombre de services de chirurgie se sont organisés avec des médecins généralistes pour gérer les suites sur le versant médical, c’est une réalité qu’il faut aborder et inclure ces médecins généralistes dans la prise en charge post-opératoire

: tableau trop complexe, mettre « patient » est parfois évident et souvent inutile. Simplifier le nombre d’intervenant (équipe d’anesthésie (IADE, MAR, IDE SSPI), équipe chirurgicale (chirurgien, IDE secteur hospitalisation, IAO, stomathérapeute), nutritionniste, kinésithérapeute, on peut laisser les exemples de consultation spécifique cardiologue, pneumologue, gériatre, etc) CNAMTS

Néant

Paragraphe « coordination »

SFAR


79/128

Capital

CMK – Réponse 1

- P44, 3eme point : doit être réévaluéE régulièrement

CMK – Réponse 2

"Au trio initial (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, IDE ou coordinateur référent) peuvent"

Idem paragraphe précédent : Le terme de "un professionnel de santé non médecin" limiterait le caractère restrictif "(infirmière)" qui peut être un frein dans certaines conditions donc il n'est pas opportun de spécifier le professionnel de santé non médecin même si en effet, ce sera sur le terrain souvent une infirmière.

La qualité du coordinateur référent doit dépendre de la spécialité, des ressources humaines disponibles et de la volonté des praticiens.

CMK – Réponse 3

RAS

CMG

Compliqué de faire simple à ce niveau, si il est nécessaire de désigner un responsable au sein de l’équipe, l’objectif est de diffuser ce projet vers l’ensemble des membres, ce qui peut prendre un certain temps selon chacun.

Le responsable du projet permet certainement de maintenir l’éveil et l’intérêt de l’équipe pour l’inscrire durablement dans le long cours, comme une nouvelle culture à acquérir progressivement.

CMDKARE Coordination

Selon la majorité des auteurs, compte tenu de la multidisciplinarité de la démarche, l’implication de chacun des intervenants doit être protocolisée et coordonnée par un référent.


En matière de coordination, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• La RAAC est une démarche projet qui nécessite une coordination, essentiellement à son démarrage.

• Cette coordination est organisée le plus souvent par spécialité. Elle est assurée par une personne référente ou par une équipe incluant une coordination médicale stratégique et une coordination opérationnelle, éventuellement en privilégiant les structures existantes.

• Elle évolue de manière dynamique en fonction du niveau de maturité des organisations et doit être réévalué régulièrement.

En outre, il a été rapporté par un ou plusieurs membres du groupe que : • La coordination organisée par secteur/spécialité ; peut évoluer selon le niveau de maturité des organisations et nécessite

donc une réévaluation régulière.

• Selon le niveau de maturité des organisations, 2 options sont actuellement en pratique : soit une personne est référent « leader » soit c’est toute l’équipe. Dans ce dernier cas, il s’agit de lever le risque d’une absence d’implication de tous et la déresponsabilisation des équipes.

• Une fois le chemin clinique défini et intégré de manière effective dans la pratique courante, le coordinateur ne semble pas toujours nécessaire. Cependant, un référent doit rester identifié afin que l’équipe puisse le consulter si besoin sur un point du programme RAAC.

• Au trio initial (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, IDE ou coordinateur référent) peuvent se joindre d’autres personnes selon les besoins de l’équipe, en particulier un cadre de santé et/ou une personne assurant la qualité

• Il est mis à disposition par le groupe GRACE sur le site internet (www.grace-asso.fr) des outils d’implémentation.

Là encore des outils sont fournis par l’équipe ERAS lors d’implémentation suivant un processus structuré (EIP) par le Groupe ERAS et distribués aux équipes lors de la formation (dans la langue correspondante) et téléchargeables sur le site internet erassociety.org)


Idem ci-dessus


80/128

Société ERAS Coordination

Selon la majorité des auteurs, compte tenu de la multidisciplinarité de la démarche, l’implication de chacun des intervenants doit être protocolisée et coordonnée par un référent.


En matière de coordination, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• La RAAC est une démarche projet qui nécessite une coordination, essentiellement à son démarrage.

• Cette coordination est organisée le plus souvent par spécialité. Elle est assurée par une personne référente ou par une équipe incluant une coordination médicale stratégique et une coordination opérationnelle, éventuellement en privilégiant les structures existantes.

• Elle évolue de manière dynamique en fonction du niveau de maturité des organisations et doit être réévalué régulièrement.

En outre, il a été rapporté par un ou plusieurs membres du groupe que : • La coordination organisée par secteur/spécialité ; peut évoluer selon le niveau de maturité des organisations et nécessite

donc une réévaluation régulière.

• Selon le niveau de maturité des organisations, 2 options sont actuellement en pratique : soit une personne est référent « leader » soit c’est toute l’équipe. Dans ce dernier cas, il s’agit de lever le risque d’une absence d’implication de tous et la déresponsabilisation des équipes.

• Une fois le chemin clinique défini et intégré de manière effective dans la pratique courante, le coordinateur ne semble pas toujours nécessaire. Cependant, un référent doit rester identifié afin que l’équipe puisse le consulter si besoin sur un point du programme RAAC.

• Au trio initial (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, IDE ou coordinateur référent) peuvent se joindre d’autres personnes selon les besoins de l’équipe, en particulier un cadre de santé et/ou une personne assurant la qualité

• Il est mis à disposition par le groupe GRACE sur le site internet (www.grace-asso.fr) des outils d’implémentation.

Là encore des outils validés sont fournis par l’équipe ERAS lors d’implémentation suivant un processus structuré (EIP) par le Groupe ERAS et distribués aux équipes lors de la formation (dans la langue correspondante) et téléchargeables sur le site internet erassociety.org)

AFU

-la coordination doit être permanente et non seulement au démarrage. Le démarrage devrait être institutionnel.

- proposer médecin ou cadre de santé pour la coordination

: Ce travail de coordination et d’encadrement nécessite également une volonté des directions. Pour libérer du temps infirmier, de secrétariat et médicale pas toujours valorisable.

CNAMTS

Il n’est abordé que la coordination dans la structure qui pratique la RAC : encore une fois, la CNAMTS considère que le médecin traitant doit entrer dans la boucle dès le début du processus soit pour son information si sa participation n’est pas nécessaire, soit parce que sa contribution sera demandée en préopératoire pour une préparation du patient, soit en post opératoire pour un suivi.

Paragraphe « cahier des charges »

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

- P45, 1er point : label [plusieurs espaces] + (PACA, et Ile de France)

- P45, 2eme point : santeé

CMK – Réponse 3

La labélisation du processus RAAC ne devrait-elle pas faire partie de la démarche qualité de l’établissement de soins

Pour ne pas alourdir la vérification ?


81/128

Ce serait un processus obligatoire dans le management des équipes et la vérification et la labélisation seraient faites en même temps

Pour éviter une multiplicité des contrôles.

CMG

La notion de centre de référence induit une composante ambigüe qui allie à la fois l’excellence, l’innovation mais aussi la rareté, voire l’exception. Peut-être que cette approche devrait devenir la référence à intégrer par tous les centres.

CMDKARE Cahier des charges et labellisation

Il est observé que l’implémentation, que cela soit à l’internationale et au niveau national passe essentiellement par la labellisation de centres ou des équipes s’intéressant à la démarche.


Concernant l’implémentation des programmes RAAC, le groupe de travail a indiqué que la labellisation des équipes et des centres était nécessaire. La labellisation est le résultat du respect d’un cahier des charges dont les termes sont envisagés de manière consensuelle par les intervenants de la RAAC.

• A ce jour, près de 65 centres ont adhérés au groupe GRACE selon un cahier des charges et ont reçu le label de centre de référence, d’une durée de validité de 1 an. Cette démarche concerne des programmes RAAC en chirurgie colorectale, chirurgie bariatrique, et orthopédique. D’autres spécialités sont en cours d’adhésion, en particulier, en chirurgie gynécologique et en chirurgie thoracique. Dans cette démarche, le groupe GRACE a déjà collaboré avec l’ARS Rhône-Alpes pour l’implantation d’une quinzaine de Centre référents devant former une trentaine centres apprenants et reçoit le soutien et la collaboration de plusieurs ARS (PACA, et Ile de France).

• Il existe plus de 100 unités labélisées ERAS dont 20 Centres d’Excellence dans le monde dont 1 Centre d’Excellence en France à Lyon, avec 2 Unités implémentées, et 1 autre unité à Strasbourg et 4 autres en cours (Amiens, Lyon, Rouen, Valenciennes).

• ERAS ® dispose d’un programme d’implémentation structuré et systématisé (EIP) permettant de bénéficier de crédits formation, d’experts ERAS reconnus, de coaches rompus aux implémentations, des supports de déploiements opérationnels en français, d’un outil d’audit indépendant et sécurisée,

• Le Groupe ERAS a établi un cahier des charges permettant la labélisation des centres ERAS ainsi ainsi que les centres d’excellence qui doivent répondre à des critères complémentaires.

• Il a été indiqué qu’il existe un label propre au groupe CAPIO réalisé par un audit externe comprenant des intervenants sante extérieurs, avec un retour vers les équipes sur une production partagée.

Selon les experts, il pourra être envisagé une labellisation par les sociétés savantes selon un cahier des charges à définir.


La SOFMER société scientifique de la MPR, participe à grand nombre de recommandations

Société ERAS Cahier des charges et labellisation

Il est observé que l’implémentation, que cela soit à l’internationale et au niveau national passe essentiellement par la labellisation de centres ou des équipes s’intéressant à la démarche.


Concernant l’implémentation des programmes RAAC, le groupe de travail a indiqué que la labellisation des équipes et des centres était nécessaire. La labellisation est le résultat du respect d’un cahier des charges dont les termes sont envisagés de manière consensuelle par les intervenants de la RAAC.

• A ce jour, près de 65 centres ont adhérés au groupe GRACE selon un cahier des charges et ont reçu le label de centre de référence, d’une durée de validité de 1 an. Cette démarche concerne des programmes RAAC en chirurgie colorectale, chirurgie bariatrique, et orthopédique. D’autres spécialités sont en cours d’adhésion, en particulier, en chirurgie gynécologique et en chirurgie thoracique. Dans cette démarche, le groupe GRACE a déjà collaboré avec l’ARS Rhône-Alpes pour l’implantation d’une quinzaine de Centre référents devant former une trentaine centres apprenants et reçoit le soutien et la collaboration de plusieurs ARS (PACA, et Ile de France).

• Il existe plus de 100 unités labélisées ERAS dont 20 Centres d’Excellence dans le monde incluant 1 Centre d’Excellence en France à Lyon, avec 2 Unités implémentées, et 1 autre unité à Strasbourg et 4 autres en cours (Amiens, Lyon, Rouen, Valenciennes).


82/128

• ERAS ® dispose d’un programme d’implémentation structuré et systématisé (EIP) permettant de bénéficier de crédits formation, d’experts ERAS reconnus, de coaches rompus aux implémentations, des supports de déploiements opérationnels en français, d’un outil d’audit indépendant et sécurisée,

• Le Groupe ERAS a établi un cahier des charges permettant la labélisation des centres ERAS ainsi ainsi que les centres d’excellence qui doivent répondre à des critères complémentaires.

• Il a été indiqué qu’il existe un label propre au groupe CAPIO réalisé par un audit externe comprenant des intervenants sante extérieurs, avec un retour vers les équipes sur une production partagée.

Selon les experts, il pourra être envisagé une labellisation par les sociétés savantes selon un cahier des charges à définir.

AFU

Le mot implémentation mériterait d’être défini ou remplacé par une expression française compréhensible par tous.

S’agit-il d’implanter un programme RAAC ou plutôt de le mettre en œuvre ?

Il existe d’autres moyens que la labellisation. Qui dit labéllisation dit complexification.

Le RAAC doit être une bonne pratique recommandée par les sociétés savantes des spécialités

CNAMTS

La CNAMTS attire l’attention sur les termes « labellisation des centres »qu’il convient de bien préciser.

Paragraphe « audit »

SFAR

Très important

CMK – Réponse 1

- P45, 1er point, amélioration [ plusieurs espace] + DPC ?

CMK – Réponse 3

A l’avenir, l’audit ne peut-il pas faire partie de l’agrément de l’établissement ? tout simplement pour une labélisation séparée ?

CMDKARE Audit

L’audit est un paramètre essentiel au programme RAAC tel que défini initialement par les auteurs.


Concernant l’audit des programmes RAAC, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• La réalisation d’un audit régulier (sur le processus et sur les résultats) doit être intégrée dans la mise en place et l’évaluation d’un RAAC dans un objectif d’amélioration permanente des soins, de DPC, etc.

• Les modalités de réalisation de l’audit peuvent être multiples et variées : audit ponctuel régulier sur quelques dossiers, exhaustivité, tirage au sort, etc.

• Il s’agit à la fois de considérer à la fois un audit de processus et un audit de résultats En outre, il a été rapporté par un ou

plusieurs membres du groupe que :

• Il est mis à disposition par le groupe GRACE un outil d’audit d’accès gratuit

• ERAS est basé sur un outil d’audit interactif éprouvé et sécurisé, garantissant à ses souscripteurs la mise à jour régulière des recommandations dans la base d’analyse. Cet outil est disponible sous la forme d’une souscription dont le but est de garantir son développement en temps réel, et surtout son indépendance par rapport à l’industrie.

• L’analyse des audits doit être réalisée au sein de l’équipe pluridisciplinaire de façon régulière.

• La saisie des données pour l’audit nécessite un temps de saisie non négligeable qui doit être considéré dans l’organisation du programme.


83/128


Idem ci-dessus

Société ERAS Audit

L’audit est un paramètre essentiel au programme RAAC tel que défini initialement par les auteurs.


Concernant l’audit des programmes RAAC, le groupe de travail indique de manière consensuelle que :

• La réalisation d’un audit régulier (sur le processus et sur les résultats) doit être intégrée dans la mise en place et l’évaluation d’un RAAC dans un objectif d’amélioration permanente des soins, de DPC, etc.

• Les modalités de réalisation de l’audit peuvent être multiples et variées : audit ponctuel régulier sur quelques dossiers, exhaustivité, tirage au sort, etc.

• Il s’agit à la fois de considérer à la fois un audit de processus et un audit de résultats En outre, il a été rapporté par un ou

plusieurs membres du groupe que :

• Il est mis à disposition par le groupe GRACE un outil d’audit d’accès gratuit

• ERAS est basé sur un outil d’audit interactif éprouvé et sécurisé, garantissant à ses souscripteurs la mise à jour régulière des recommandations dans la base d’analyse. Cet outil est disponible sous la forme d’une souscription dont le but est de garantir son développement en temps réel, et surtout son indépendance par rapport à l’industrie.

• L’analyse des audits doit être réalisée au sein de l’équipe pluridisciplinaire de façon régulière.

• La saisie des données pour l’audit nécessite un temps de saisie non négligeable qui doit être considéré dans l’organisation du programme.

AFU

Attention à ne pas rebuter les médecins

Vive le choc de simplification. Cette complexité à un coup financier et humain. Démotivant et éloigne des patients. Faire des recommandations claire et pratique semble très utile.

CNAMTS

Néant

Paragraphe « critères et indicateurs »

SFAR

Très important

CMK – Réponse 1

- P46, 1er paragraphe : DMS ?

CMK – Réponse 3

RAS

CMDKARE

Le programme ERAS inclus tous les patients sans aucune sélection. C’est un critère essentiel.

Critères et indicateurs

Outre les données de morbimorbidité et de DMS habituellement documentées dans les publications, des indicateurs de processus et de résultats sont à définir.


Concernant les indicateurs, le groupe de travail a défini de manière consensuelle un ensemble d’indicateurs qui pourraient servir de base aux actions futures :


84/128

• Pour les indicateurs de processus : o taux de consultation préopératoire dédiée, o taux d’hospitalisation à J0, taux d’inclusion dans les programmes

RAAC, o taux de participation à l’audit, o taux d’inclusion, o taux de compliance/observance (items suivis), o taux de SSR, o durée de séjour, o taux ré hospitalisation avant J30, o taux d’appels, etc.

• Pour les indicateurs de résultats : o résultats cliniques normalisés (morbidités, taux ré-hospitalisation, taux de re-consultation prématurée non

programmée)

o résultats cliniques patients (test marche, test de qualité de vie - QoL, QoR-, etc.), o résultats de satisfaction de la prise en charge o résultats économiques

CFAR

pour simplifier l’évaluation et le suivi, une sélection « réduite » des indicateurs pourrait être plus facile à mettre en œuvre, par exemple durée de séjour et réhospitalisation.

Les résultats pourraient conduire à surveiller d’autres indicateurs en cas d’objectifs non atteints ou de dégradation des indicateurs

Société ERAS

Le programme ERAS inclus tous les patients sans aucune sélection. C’est un critère essentiel.

Critères et indicateurs

Outre les données de morbimorbidité et de DMS habituellement documentées dans les publications, des indicateurs de processus et de résultats sont à définir.


Concernant les indicateurs, le groupe de travail a défini de manière consensuelle un ensemble d’indicateurs qui pourraient servir de base aux actions futures :

• Pour les indicateurs de processus : o taux de consultation préopératoire dédiée, o taux d’hospitalisation à J0, taux d’inclusion dans les programmes

RAAC, o taux de participation à l’audit, o taux d’inclusion, o taux de compliance/observance (items suivis), o taux de SSR, o durée de séjour, o taux ré hospitalisation avant J30, o taux d’appels, etc.

• Pour les indicateurs de résultats : o résultats cliniques normalisés (morbidités, taux ré-hospitalisation, taux de re-consultation prématurée non

programmée)

résultats cliniques patients (test marche, test de qualité de vie - QoL, QoR-, etc.), o résultats de satisfaction de la prise en charge o résultats économiques

AFU

- Trop nombreux donc inexploitables en routine.

- Les critères les plus pertinents sont la réduction de la DMS et la réhospitalisation dans les 30 jours

- S’agissant d’une modification des pratiques, on comprend mal comment le taux d’inclusion puisse être un critère en dehors d’équipe peu communicante

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES «FREINS ET LEVIERS A LA MISE EN PLACE »

Paragraphe «freins »

SFAR

Divers = rémunération des IDE RAAC

CMK – Réponse 1


85/128

- P47, paragraphe 1 : l’implémentation (…) permettent

- P48 : concernant les baisses de PEC des mutuelles, l’éventualité de réduire la rémunération des établissements… en cas de diminution de la durée du séjour, ceci ne pourrait il pas être mis en corrélation avec de la spécifique pour les soins libéraux qui suivent. Créer un espèce de protocole RAC, un peu comme PRADO ? De plus, si le patient reste moins longtemps, n’est ce pas normal que l’établissement soit moins rémunéré ? Il pourra prendre en charge plus de patients… Concernant les soins libéraux, pourquoi une rémunération particulière (une piqûre reste une piqûre et un acte de kiné idem non ?). Par contre, il faudrait peut être particulièrement former les libéraux.

CMK – Réponse 2

"Dans les freins il est rappelé l’absence de valorisation des consultations infirmières préopératoires".

Idem paragraphes précédents : il existe aussi d'autres modalités de consultations pré-opératoires de non médecin en fonction des spécialités (ex: consultation kinésithérapique dans le cadre de la chirurgie orthopédique)

CMK – Réponse 3

RAS

CMK – Réponse 4

Dans les freins au développement, on peut noter l’absence de valorisation de la prise en charge pré opératoire, principalement pour les ergothérapeutes en libéral. Pour les kinésithérapeutes, le frein est souvent lié à l’absence de prescription. La faisabilité de la rééducation pré opératoire oblige à des prises en charge en milieu hospitalier MCO ou SSR.

La réhabilitation respiratoire qui peut concerner certains patients n’est pas non plus valorisée en acte de kinésithérapie actuellement.

On peut aussi souligner, la raréfaction des kinésithérapeutes salariés qui est une profession en tension.

CMDKARE

Freins et leviers à la mise en place d’un programme de réhabilitation améliorée

L’implémentation croissante des programmes de réhabilitation permettent dès à présent d’identifier par les équipes multidisciplinaires certains freins à la mise en œuvre des programmes et, a contrario, les facteurs de succès et leviers identifiés {Wick, 2015 #ID} {Kahokehr, 2012 #475} {Pearsall, 2014 #477} {Paton, 2014 #511} {Knott, 2012 #452} {Nadler, 2014 #519} {Kahokehr, 2012 #475} {Bernard, 2014, #518} {Bottcher, 2014 #474}{Bottcher, 2014 #476} {Mitchell, 2011 #462} {Fossl, 2012 #460} {Burch, 2012 #457} {Lyon, 2014 #484} {Lee, 2010 #503} {Rona, 2012 #493}. Ainsi, les obstacles à l'application peuvent être regroupés en 4 domaines avec les facteurs liés au patient (ainsi qu’aux proches), les facteurs liés aux équipes de santé, les facteurs liés à la bonne pratique et aux « habitudes » et les facteurs liés aux ressources. En particulier, les études rapportent les problématiques suivantes :

• La résistance au changement des patients et du personnel,

• Le manque de financement ou de soutien de la direction,

• Le turn-over du personnel,

• Les problèmes découlant d’un défaut de bonne documentation,

• Le temps requis pour compléter les dossiers et protocoles

• Diverses autres questions pratiques.

Les leviers facilitant la mise en œuvre des programmes peuvent être :

• La présence d'un leader ou coordinateur du projet/infirmière chargée de coordonner et de soutenir le travail multidisciplinaire et la continuité du programme,

• L’approche multidisciplinaire des équipes

• L’existence de protocoles

• La formation continue pour le personnel

• La formation/ information des patients/représentants des patients.

Plus récemment, l’observance aux protocoles définis lors des programmes est elle aussi sujet d’étude afin de permettre une meilleure implémentation des protocoles et le respect des items {Hammond, 2014 #151} {Alcantara-Moral, 2014 #482} {Feroci, 2013 #484} {Ahmed, 2010 #506}. L’adhésion des patients étant un facteur clé pour l’acceptation à l’entrée dans un programme, certaines études qualitatives cherchent à évaluer l'expérience des patients face au programme de réhabilitation améliorée qu’ils ont suivis {Van Mastrigt, 2010 #543} {Khan, 2009 #70} {Norlyk, 2013 #527} {Miller, 2014 #514} {Bernard, 2014, #476} {Bernard, 2014, #473} Questionnaires sur la qualité de vie {Khan, 2012 #490} {Tanaka, 2014 #483} . Bien que lee niveau de preuve et les effectifs soient limités, ces études suggèrent une perception rétrospective positive de leur expérience dans le cadre d’un programme de


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réhabilitation.

A l’issue de son programme pilote de mise en œuvre de la RAAC, il a été indiqué par le NHS, qu’il existe 3 éléments favorables à la mise en œuvre du programme RAAC:

• la formation et l'apprentissage personnel

• l'amélioration des processus et organisation • protocoles de soins spécifiques pour chaque procédure


En compléments des freins déjà identifiés dans le rapport, le groupe de travail a rapporté certains freins au développement des programmes RAAC, en particulier :

• Un reste à charge pour les patients en cas de sortie précoce; par exemple l’existence des mutuelles qui réduisent la prise en charge si le patient quitte l’établissement avant une durée minimale

• L’existence de bornes basses selon les niveaux de sévérité qui peut faire basculer à un niveau inférieur (par exemple, un GHS de niveau 2 à 1, ou de niveau 3 à 2) et réduire ainsi la rémunération de l’établissement entrainant un possible blocage de sortie

• La peur de freins juridiques au sujet des EPR (éléments porteurs de risques) ; ce à quoi le groupe a discuté du risque médicolégal perçu en son temps lors du développement de la chirurgie ambulatoire; et qui dans les faits n’a pas eu de répercussion de sur-risque selon les assurances. Le respect des critères cliniques de sortie doit permettre de s’affranchir du risque d’une sortie « trop précoce » du patient qui pourrait être opposable en cas de complications postopératoires.

• Dans les freins il est rappelé l’absence de valorisation des consultations infirmières préopératoires

• L’absence de rémunération spécifique pour les soins de ville et libéraux dans le cadre de la RAAC

• La prise en charge pour revoir le patient en une consultation plus précoce par rapport à ce qui est actuellement prévu

CFAR

l’absence d’incitation financière

Société ERAS

Freins et leviers à la mise en place d’un programme de réhabilitation améliorée

L’implémentation croissante des programmes de réhabilitation permettent dès à présent d’identifier par les équipes multidisciplinaires certains freins à la mise en œuvre des programmes et, a contrario, les facteurs de succès et leviers identifiés {Wick, 2015 #ID} {Kahokehr, 2012 #475} {Pearsall, 2014 #477} {Paton, 2014 #511} {Knott, 2012 #452} {Nadler, 2014 #519} {Kahokehr, 2012 #475} {Bernard, 2014, #518} {Bottcher, 2014 #474}{Bottcher, 2014 #476} {Mitchell, 2011 #462} {Fossl, 2012 #460} {Burch, 2012 #457} {Lyon, 2014 #484} {Lee, 2010 #503} {Rona, 2012 #493}. Ainsi, les obstacles à l'application peuvent être regroupés en 4 domaines avec les facteurs liés au patient (ainsi qu’aux proches), les facteurs liés aux équipes de santé, les facteurs liés à la bonne pratique et aux « habitudes » et les facteurs liés aux ressources. En particulier, les études rapportent les problématiques suivantes :

• La résistance au changement des patients et du personnel,

• Le manque de financement ou de soutien de la direction,

• Le turn-over du personnel,

• Les problèmes découlant d’un défaut de bonne documentation,

• Le temps requis pour compléter les dossiers et protocoles

• Diverses autres questions pratiques.

Les leviers facilitant la mise en œuvre des programmes peuvent être :

• La présence d'un leader ou coordinateur du projet/infirmière chargée de coordonner et de soutenir le travail multidisciplinaire et la continuité du programme,

• L’approche multidisciplinaire des équipes

• L’existence de protocoles

• La formation continue pour le personnel • La formation/ information des patients/représentants des patients.

Plus récemment, l’observance aux protocoles définis lors des programmes est elle aussi sujet d’étude afin de permettre une meilleure implémentation des protocoles et le respect des items {Hammond, 2014 #151} {Alcantara-Moral, 2014 #482} {Feroci, 2013 #484} {Ahmed, 2010 #506}.


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L’adhésion des patients étant un facteur clé pour l’acceptation à l’entrée dans un programme, certaines études qualitatives cherchent à évaluer l'expérience des patients face au programme de réhabilitation améliorée qu’ils ont suivis {Van Mastrigt, 2010 #543} {Khan, 2009 #70} {Norlyk, 2013 #527} {Miller, 2014 #514} {Bernard, 2014, #476} {Bernard, 2014, #473} Questionnaires sur la qualité de vie {Khan, 2012 #490} {Tanaka, 2014 #483} . Bien que lee niveau de preuve et les effectifs soient limités, ces études suggèrent une perception rétrospective positive de leur expérience dans le cadre d’un programme de réhabilitation.

A l’issue de son programme pilote de mise en œuvre de la RAAC, il a été indiqué par le NHS, qu’il existe 3 éléments favorables à la mise en œuvre du programme RAAC:

• la formation et l'apprentissage personnel

• l'amélioration des processus et organisation • protocoles de soins spécifiques pour chaque procédure


En compléments des freins déjà identifiés dans le rapport, le groupe de travail a rapporté certains freins au développement des programmes RAAC, en particulier :

• Un reste à charge pour les patients en cas de sortie précoce; par exemple l’existence des mutuelles qui réduisent la prise en charge si le patient quitte l’établissement avant une durée minimale

• L’existence de bornes basses selon les niveaux de sévérité qui peut faire basculer à un niveau inférieur (par exemple, un GHS de niveau 2 à 1, ou de niveau 3 à 2) et réduire ainsi la rémunération de l’établissement entrainant un possible blocage de sortie

• La peur de freins juridiques au sujet des EPR (éléments porteurs de risques) ; ce à quoi le groupe a discuté du risque médicolégal perçu en son temps lors du développement de la chirurgie ambulatoire; et qui dans les faits n’a pas eu de répercussion de sur-risque selon les assurances. Le respect des critères cliniques de sortie doit permettre de s’affranchir du risque d’une sortie « trop précoce » du patient qui pourrait être opposable en cas de complications postopératoires.

• Dans les freins il est rappelé l’absence de valorisation des consultations infirmières préopératoires

• L’absence de rémunération spécifique pour les soins de ville et libéraux dans le cadre de la RAAC

• La prise en charge pour revoir le patient en une consultation plus précoce par rapport à ce qui est actuellement prévu

Groupe CAPIO

Les freins économiques à la mise en œuvre de la démarche de RAAC peuvent être très significatifs. Outre les bornes basses qui sont mentionnées et qui persistent à ce jour (niveau 2, 3 et 4 en chirurgie, niveaux 1 à 4 et tarifs ambulatoire décoté en médecine interventionnelle), l’évolution des recettes hôtelières est très préoccupantes pour les établissements privés qui en sont dépendants. La réduction rapide de la DMS et le développement de l’ambulatoire ont pour effet de réduire les recettes liées à la vente de chambres particulières qui constituent aujourd’hui les seules activités produites non à perte par les établissements privés. Plus l’établissement est engagé dans la démarche de RAAC au bénéfice du patient et plus son équilibre financier est menacé, ce qui est paradoxal. La mise en œuvre de forfaits hôteliers déconnectés de la durée de séjour pourrait faire évoluer cette situation anormale dans un sens vertueux. Des expérimentations sont en cours et pourraient permettre de lever ce frein majeur.

AFU

Freins principaux :

-incapacité à formaliser le post-opératoire avant même le séjour. Le concept commence à venir avec la chirurgie ambulatoire, mais pour l’hospitalisation traditionnelle, ce n’est pas encore dans les mœurs. On en est encore au « on hospitalise et on voit…) C’est l’intérêt d’un chemin clinique

-plannings et agendas des médecins inadaptés et variables. Voir un médecin différent chaque jour crée des problèmes de transmission et ne va pas dans le sens de la RAAC.

C’est pourquoi la notion de référent et le détermination de ses missions sont fondamentales.

-carence de prise en charge (actuellement pendant les 14 jours post-opératoires) pour revoir les patients en consultations postopératoire précoce

CNAMTS

Dans les commentaires du groupe de travail, la rémunération des actes réalisés en ville en postopératoire est citée comme un frein identifié, or pour la plupart de ces actes, il y a une rémunération, qui n’est pas certes spécifique de la RAC, mais y a-t-il besoin d’actes spécifiques en post-opératoire pour la RAC:

- Si il y a besoin d’actes spécifiques la RAC, ils sont à exposer clairement (rémunération des actes infirmiers pour alimentation ou ablation de cathéters périnerveux ou intra-articulaires, mis en place dans le cadre de la chirurgie


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ambulatoire de pose de prothèses articulaires en ambulatoire ?)

Paragraphe « leviers »

SFAR

Intéressant

CMK – Réponse 3

RAS

CMK – Réponse 4

La fluidification des interfaces entre intervenants. Des Objectifs de soins discutés et partagés, un dossier patient partagé et facile d’accès, une mise ne réseau des informations.

CMG

L’implication des médecins traitants pourrait devenir un levier.

CFAR

Inclusion de la mise en œuvre de ces programmes dans la certification des établissements ou dans l’accréditation en équipe des médecins selon la définition de la HAS

Une valorisation financière et réglementaire serait un levier puissant

Groupe CAPIO

La dissociation de la durée de prise en charge et de celle de séjour rend indispensable le recours à des outils numériques de préparation et de suivi du patient. Le groupe Capio déploie un logiciel de PRM (patient relationship management, efitback de Nouveal) dans ses cliniques pour mieux fluidifier, sécuriser et évaluer la prise en charge.

Le financement de ces outils faciliterait le déploiement national de la démarche de RAAC.

AFU

-déterminer les véritables références et responsabilités. Il ne suffit pas de mettre des protocoles dans les ordinateurs mais il faut aussi des personnes pour veiller à leur application et leur actualisation, en fonction des circonstances cliniques du séjour.

-réfléchir et valoriser les transferts de compétences dans le pré et le post-opératoire

-effectivement inscrire la RAAC dans le projet d’établissement

-envisager des incitations financières, notamment pour le pré et le post-opératoire

-les Sociétés savantes ont bien sûr leur mot à dire pour encourager la mise en place auprès de leurs adhérents

-que fait l’ANAP dans ce domaine ?

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES «IMPACTS ECONOMIQUES ET ENJEUX »

Paragraphe « impacts économiques»

SFAR

Peu documenté et synthèse utile

CMK – Réponse 1

- P49, paragraphe 1 et après : cout coût


89/128

- P49, paragraphe 4 : (coûts réels peropératoires et postopératoires)[espace] avant …

- P49, paragraphe 4 : (respectivement,[espace] 87…

CMK – Réponse 3

Très bons paragraphes

Le tableau 14 est très clair

CMG

Les deux jours économisés permettent-ils de financer les actions d’amélioration, de coordination, formation des personnels ?

CMDKARE

Merci de rajouter cette publication : Nelson G, Kiyang L N, Crumley E T, Anderson, C, Frais P, Wasylak T, Basuldo C, McKay S, Ljungqvist O , Gramlich L M. Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Across a Provincial Healthcare System: The ERAS Alberta Colorectal Surgery Experience. World J Surg 2016 in press DOI: 10.1007/s00268-016-3472-7

Impacts économiques et enjeux

7.1 Impacts économiques

Les impacts attendus de la mise en place de programme de réhabilitation sont la diminution des complications postopératoires et la diminution des durées de séjours, avec de ce fait, souvent avancé par les auteurs à partir des expériences pilotes, un argument favorable vers une réduction des couts hospitaliers. Si les études médico- économiques internationales sont encore peu nombreuses {Lee, 2014#7} {Lemanu, 2013 #485} {Relph, 2014 #489} {Sammour, 2010 #502}, elles annoncent toutes un bénéfice direct et substantiel avec le raccourcissement de la durée de séjour sans taux de ré hospitalisation supérieur à une chirurgie conventionnelle. Une récente expérience pilote au CHU de Lausanne {Roulin, 2013 #ID}3 , sur un programme RAAC mis en place en 2011, en chirurgie colorectale, a montré une réduction de la durée de séjour moyen de trois jours, et un bénéfice net par patient inclus dans le programme RAAC (environ 1700 euros /patient) ; les couts d’implantation du programme RAAC étaient compensés par les baisse de cout pré et post opératoires. Cet audit a conduit à l’implémentation en 2013, et en 2014 de programme RAAC dans d’autres spécialités (chirurgie pancréatique et hépatique, chirurgie gastrique et œsophagienne) au sein du CHU. Une autre étude suisse plus récente4 {Joliat, 2015 #ID } portant sur la mise en œuvre d’un programme RAAC pour pancréatectomie, a comparé 2 cohortes historiques de patients, en termes de coûts (coûts réels peropératoires et postopératoires)avant et après la mise en place du programme RAAC (respectivement,87 et 74 patients). Si le taux global de complications a été de 68 % pour le groupe avec RAAC et 82 % pour le groupe traités avant RAAC (p = 0,046), la durée moyenne d'hospitalisation a été plus faible dans le groupe sous le programme RAAC (15 contre 19 jours; p = 0,029). Les coûts spécifiques à la RAAC ont été évalués à 922 € par patient. Au final, la moyenne des couts totaux (couts pré, intra opératoires et post-opératoires) a été estimé à 56 083€ dans le groupe avec le programme RAAC par patient contre 63 821 € par patient avant la mise en place du RAAC (p= 0,273), soit un gain de près de 7000 euros en moyenne. En France, une étude de faisabilité {Faujour, 2014 #58}, publiée en janvier 2014, a été menée au sein des Hospices civils de Lyon (HCL) sur cinq sites pilotes pour le déploiement des protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie digestive (colorectale, pancréas, hépatique), chirurgie orthopédique (hanche, genou, coiffe de l’épaule) et chirurgie urologique (prostatectomie et soutènement vésical, cystectomie). Cette étude s’est écartée des aspects « coûts-efficacité » généralement publiées. Tous les séjours réalisés entre 2011 et 2012 ont été extraits avec les durées de séjour, classées en fonction de leur durée et le nombre de journées gagnées a été déterminé. Cette expérience a permis d’identifier, en particulier, les éléments impactant les couts et gains immédiats et futurs (voir tableaux ci-dessous). Tableau 14. Eléments impactant les couts et les gain s lors d’une expérience pilote Hospices Civils de L yon (d’après V. Faujour, 2014)

Actions Cout

Cout mise en place

Cout supplémentaire consommables

Variable

Cout fixe pérenne

Fixe

Gain immédiat consommables

Variable

Gain journéelit

-/+

3 Roulin D, Donadini A, Gander S, et al. Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg 2013

4 Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Joliat GR, Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83.


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Avant-projet

Rédiger des chemins cliniques et informatisation

+

Rédaction livret patient +

Formation et entrainement des équipes multidisciplinaires

+ -

Personne référent /coordinatrice + +

Mise en place réseau hôpital -ville + +

En amont du projet

Formation et information du patient + + +

Anticipation des besoins du patient ( aide sociale, questions, etc.)

+ + -/+

Remise du livret patient + +


Admission du patient le jour de la chirurgie + -

Pas de prémédication systématique +


Chirurgie mini-invasive privilégiée + -

Analgésies adaptées + -

Réduction cathéters et drains + -/+

Prévention de l’hypothermie + -

Optimisation des apports liquidiens + -/+


Moindre recours aux soins intensifs +

Gestion analgésie post opératoire +

Gestion de la restriction hydrique adaptée au patient

+ -/+

Réalimentation précoce -

Mobilisation rapide ( encadrement du patient)

+ -/+

Prévention NVPO + -

Retirer cathéters, drains ou diminution des drains

-

Prescription moindre d’imagerie de contrôle

+


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Actions Cout

(liée baisse des complications)

Prescription moindre de biologie de contrôle (liée baisse des complications)

+

Jour de sortie

Organisation de la sortie de jour prévu + -

Standardisation d’un outil de retour à domicile

+ +

Suivi téléphonique J+1 , J+n + +

Suivi et audit

Mise à disposition d’un outil d’audit + -

Séance de retour équipe multidisciplinaire + +

Soutien et prévention du turn over + -

*Avec : Dernière colonne: ces coûts (+) ou les gains (-) correspondent à des couts ou gains pérennes d’un fonctionnement de routine.

Pour l’ensemble des séjours visés par les protocoles RAAC, la majeure partie des gains s’exprime par un raccourcissement de 2 journées de séjours et sur les 7 groupes d’actes de séjours sélectionnés (1033 séjours éligibles sur 3640 séjours dénombrés), le gain estimé en nombre de journées lits a représenté 2849 journées-lits.


Trop peu d’étude en France actuellement

Société ERAS

Merci de rajouter cette publication : Nelson G, Kiyang L N, Crumley E T, Anderson, C, Frais P, Wasylak T, Basuldo C, McKay S, Ljungqvist O , Gramlich L M. Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Across a Provincial Healthcare System: The ERAS Alberta Colorectal Surgery Experience. World J Surg 2016 in press DOI: 10.1007/s00268-016-3472-7

Impacts économiques et enjeux

7.1 Impacts économiques

Les impacts attendus de la mise en place de programme de réhabilitation sont la diminution des complications postopératoires et la diminution des durées de séjours, avec de ce fait, souvent avancé par les auteurs à partir des expériences pilotes, un argument favorable vers une réduction des couts hospitaliers. Si les études médico- économiques internationales sont encore peu nombreuses {Lee, 2014#7} {Lemanu, 2013 #485} {Relph, 2014 #489} {Sammour, 2010 #502}, elles annoncent toutes un bénéfice direct et substantiel avec le raccourcissement de la durée de séjour sans taux de ré hospitalisation supérieur à une chirurgie conventionnelle. Une récente expérience pilote au CHU de Lausanne {Roulin, 2013 #ID}5 , sur un programme RAAC mis en place en 2011, en chirurgie colorectale, a montré une réduction de la durée de séjour moyen de trois jours, et un bénéfice net par patient inclus dans le programme RAAC (environ 1700 euros /patient) ; les couts d’implantation du programme RAAC étaient compensés par les baisse de cout pré et post opératoires. Cet audit a conduit à l’implémentation en 2013, et en 2014 de programme RAAC dans d’autres spécialités (chirurgie pancréatique et hépatique, chirurgie gastrique et œsophagienne) au sein du CHU. Une autre étude suisse plus récente6 {Joliat, 2015 #ID } portant sur la mise en œuvre d’un programme RAAC pour pancréatectomie, a comparé 2 cohortes historiques de patients, en termes de coûts (coûts réels peropératoires et postopératoires)avant et après la mise en place du programme RAAC (respectivement,87 et 74 patients). Si le taux global de complications a été de 68 % pour le groupe avec RAAC et 82 % pour le groupe traités avant RAAC (p = 0,046), la durée moyenne d'hospitalisation a été plus faible dans

5 Roulin D, Donadini A, Gander S, et al. Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg 2013

6 Cost-benefit analysis of an enhanced recovery protocol for pancreaticoduodenectomy. Joliat GR, Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1676-83.


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le groupe sous le programme RAAC (15 contre 19 jours; p = 0,029). Les coûts spécifiques à la RAAC ont été évalués à 922 € par patient. Au final, la moyenne des couts totaux (couts pré, intra opératoires et post-opératoires) a été estimé à 56 083€ dans le groupe avec le programme RAAC par patient contre 63 821 € par patient avant la mise en place du RAAC (p= 0,273), soit un gain de près de 7000 euros en moyenne. En France, une étude de faisabilité {Faujour, 2014 #58}, publiée en janvier 2014, a été menée au sein des Hospices civils de Lyon (HCL) sur cinq sites pilotes pour le déploiement des protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie digestive (colorectale, pancréas, hépatique), chirurgie orthopédique (hanche, genou, coiffe de l’épaule) et chirurgie urologique (prostatectomie et soutènement vésical, cystectomie). Cette étude s’est écartée des aspects « coûts-efficacité » généralement publiées. Tous les séjours réalisés entre 2011 et 2012 ont été extraits avec les durées de séjour, classées en fonction de leur durée et le nombre de journées gagnées a été déterminé. Cette expérience a permis d’identifier, en particulier, les éléments impactant les couts et gains immédiats et futurs (voir tableaux ci-dessous). Tableau 14. Eléments impactant les couts et les gain s lors d’une expérience pilote Hospices Civils de L yon (d’après V. Faujour, 2014)

Actions Cout

Cout mise en place

Cout supplémentaire consommables

Variable

Cout fixe pérenne

Fixe

Gain immédiat consommables

Variable

Gain journéelit

-/+

Avant-projet

Rédiger des chemins cliniques et informatisation

+

Rédaction livret patient +

Formation et entrainement des équipes multidisciplinaires

+ -

Personne référent /coordinatrice + +

Mise en place réseau hôpital -ville + +

En amont du projet

Formation et information du patient + + +

Anticipation des besoins du patient ( aide sociale, questions, etc.)

+ + -/+

Remise du livret patient + +


Admission du patient le jour de la chirurgie + -

Pas de prémédication systématique +


Chirurgie mini-invasive privilégiée + -

Analgésies adaptées + -

Réduction cathéters et drains + -/+

Prévention de l’hypothermie + -

Optimisation des apports liquidiens + -/+


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Moindre recours aux soins intensifs +

Gestion analgésie post opératoire +

Gestion de la restriction hydrique adaptée au patient

+ -/+

Réalimentation précoce -

Mobilisation rapide ( encadrement du patient)

+ -/+

Prévention NVPO + -

Retirer cathéters, drains ou diminution des drains

-

Prescription moindre d’imagerie de contrôle

+

Actions Cout

(liée baisse des complications)

Prescription moindre de biologie de contrôle (liée baisse des complications)

+

Jour de sortie

Organisation de la sortie de jour prévu + -

Standardisation d’un outil de retour à domicile

+ +

Suivi téléphonique J+1 , J+n + +

Suivi et audit

Mise à disposition d’un outil d’audit + -

Séance de retour équipe multidisciplinaire + +

Soutien et prévention du turn over + -

*Avec : Dernière colonne: ces coûts (+) ou les gains (-) correspondent à des couts ou gains pérennes d’un fonctionnement de routine.

Pour l’ensemble des séjours visés par les protocoles RAAC, la majeure partie des gains s’exprime par un raccourcissement de 2 journées de séjours et sur les 7 groupes d’actes de séjours sélectionnés (1033 séjours éligibles sur 3640 séjours dénombrés), le gain estimé en nombre de journées lits a représenté 2849 journées-lits.

AFU

-très intéressant. A évaluer pour chaque programme. Mais les directions financières devront comprendre que le retour sur investissement ne sera pas immédiat.

CNAMTS

Néant

Paragraphe «enjeux »


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SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

RAS

CMK – Réponse 4

Changement de conception du soin. On passe d’une culture d’unité de soins à une culture de process de soin transversal ou chaque acteur à sa place. Le patient consomme des activités pour récupérer mieux et rapidement tout en étant safety.

CMG

Parcours « rapide » ou parcours « amélioré », le parcours est raccourci car le patient récupère mieux et plus vite.

CMDKARE

Pourquoi évoquer les freins ici alors qu’il y a une section dédiée ?

Enjeux

Les enjeux majeurs pour les patients sont une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (diminution du stress dû à l’intervention, une meilleure récupération, une convalescence plus courte et une diminution de la morbimortalité périopératoire), Les enjeux pour les professionnels sont la promotion de pratiques coopératives entre professionnels (anesthésistes, chirurgiens, paramédicaux), la meilleure coordination des soins en équipe (chemins cliniques, culture d’équipe), et la promotion de la coopération ville-hôpital. Une publication sur la réduction de charge en soins infirmier de temps au CHUV est à souligner : Hübner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, Demartines N. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt A):45-50. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.10.025. Epub 2015 Oct 30. PubMed PMID: 26523495 Pour la réussite d'un parcours rapide en milieu chirurgical, une organisation spécifique des soins, centrée autour du patient doit être mise en place. Des défauts organisationnels peuvent entraver la réussite des protocoles de réhabilitation et doivent être anticipés. De nombreux freins à la mise en pratique de la réhabilitation améliorée ont été identifiés par les auteurs, en particulier :

Elaboration de chemin clinique intra-hospitaliers et parcours de soins centré sur le patient Réorganisation (multidisciplinarité des équipes, procédures multidisciplinaires et coopératives, équipes dédiées) Changement des habitudes, même et surtout sur des actes simples (ex : maintien des perfusions, prescription per os, aide à la

déambulation, etc.)

Non adhésion/peur des patients à une sortie précoce Etc.,

Société ERAS

Pourquoi évoquer les freins ici alors qu’il y a une section dédiée ?

Enjeux

Les enjeux majeurs pour les patients sont une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (diminution du stress dû à l’intervention, une meilleure récupération, une convalescence plus courte et une diminution de la morbimortalité périopératoire), Les enjeux pour les professionnels sont la promotion de pratiques coopératives entre professionnels (anesthésistes, chirurgiens, paramédicaux), la meilleure coordination des soins en équipe (chemins cliniques, culture d’équipe), et la promotion de la coopération ville-hôpital. Une publication sur la réduction de charge de travail en soins infirmier est à mentionner: Hübner M, Addor V, Slieker J, Griesser AC, Lecureux E, Blanc C, Demartines N. The impact of an enhanced recovery pathway on nursing workload: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt A):45-50. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.10.025. Epub 2015 Oct 30. PubMed PMID: 26523495 Pour la réussite d'un parcours rapide en milieu chirurgical, une organisation spécifique des soins, centrée autour du patient doit être mise en place. Des défauts organisationnels peuvent entraver la réussite des protocoles de réhabilitation et doivent être anticipés. De nombreux freins à la mise en pratique de la réhabilitation améliorée ont été identifiés par les auteurs, en particulier :

Elaboration de chemin clinique intra-hospitaliers et parcours de soins centré sur le patient Réorganisation (multidisciplinarité des équipes, procédures multidisciplinaires et coopératives, équipes dédiées) Changement des habitudes, même et surtout sur des actes simples (ex : maintien des perfusions, prescription per os, aide à la

déambulation, etc.)

Non adhésion/peur des patients à une sortie précoce Etc.,


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AFU

-le paragraphe frein est redondant

-c’est l’absence d’élaboration de chemin clinique qui est un frein et non son existence

-l’enjeu est-il la qualité du soin ou l’efficience ?

-comme la chirurgie ambulatoire, la RAAC est de nature à transformer les ES (établissement de santé). En effet, l’’ES n’est plus qu’un maillon de la chaîne de soin.

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES «DOMAINES EN LIEN AVEC LA THEMATIQUE »

Paragraphe «chirurgie ambulatoire »

SFAR

OK

CMK – Réponse 1

- P52, 4eme paragraphe : multimodale.de ce fait multimodale. De ce fait

- P53, dernier paragraphe de l’encadré : v2014

CMDKARE

Pourquoi mettre un chapitre sur l’ambulatoire ? ou PRADO, est ce que cela ne risque pas de créer une confusion ? Même si certains fondamentaux sont communs….

Domaines en lien avec la thématique : chirurgie amb ulatoire et programme d’accompagnement au retour à domicile

L’objectif d’une réhabilitation postopératoire est de favoriser une convalescence rapide du patient en réduisant l’agression chirurgicale. Il en est de même pour d’autres programmes ou des avancées médicales, tels la chirurgie ambulatoire et les programmes d'accompagnement du retour à domicile du patient, qui mobilisent autour du patient l’ensemble des acteurs du système de soins et la mise en place de coopérations professionnelles et redessinent les organisations.

Chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient dont le principe est de réduire le temps de sa prise en charge à moins de 12 heures dans une structure sans hébergement nocturne, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge (moindre risque d’exposition aux infections nosocomiales, plus grande satisfaction du patient, réhabilitation plus précoce, etc.). 7

Si la réhabilitation améliorée opératoire concerne des interventions majeures à la différence de la chirurgie ambulatoire, l’un de ses avantages est d’aboutir à une hospitalisation raccourcie, grâce à un chemin clinique spécifique et, à une prise en charge multimodale.de ce fait, certaines actions ou modalités de mise en œuvre sont similaires. Selon le Groupe GRACE, la RAAC est ainsi similaire à la chirurgie ambulatoire. La fédération française en chirurgie digestive (FCVD) a décidé d’appréhender la gestion des risques liés à ces deux types de prise en charge et considère que la chirurgie ambulatoire (sans nuitée à l’hôpital), la chirurgie dite de moins de 24 heures et la chirurgie dans le cadre de la réhabilitation améliorée répondent aux mêmes principes et comportent des risques qui ne doivent en aucun cas être supérieurs à ceux de l’hospitalisation conventionnelle. A l’issue de la journée nationale de la FCVD en 2015 en partant de la base de données REX (retour d’expérience dans le cadre du programme d’accréditation des chirurgiens) et des données de la littérature, des recommandations sur la gestion

7 Les articles D. 6121-301-1, R. 6121-4 du code de la santé publique, la chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète dont l’objectif est de permettre le retour à domicile du patient le jour même de son intervention : « … dispensent les prises en charge prévues à l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement…


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des risques en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation courte ont été émises par la FCVD et le Groupe GRACE en janvier 2016 {Slim, 2016 #ID} 8 .

Les risques identifiées les risques spécifiques liés à l’hospitalisation courte, communs à la chirurgie ambulatoire et au RAAC sont la déprogrammation, la consultation médicale non programmée, la ré hospitalisation non programmée et la complication postopératoire reconnue avec retard.


Le développement de cette pratique est un enjeu actuel majeur. C’est dans cette optique que la HAS et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) ont développé depuis 2012 une coopération pluriannuelle qui s’est déclinée en 6 axes de travail. avec l’élaboration, entre 2012 et 2015 de :

• Socle de connaissances

Il s’agit d’un état des lieux qui a eu pour triple objectif de mettre à disposition des professionnels de santé un état des données publiées sur la chirurgie ambulatoire, d’informer les acteurs de santé des enjeux et des données relatives à la chirurgie ambulatoire et de favoriser la construction les outils ultérieurs destinés aux professionnels de santé.

• Eléments d'appréciation en vue de la prise en charge d'un patient en chirurgie ambulatoire

Une évaluation technologique pour définir les éléments d’appréciation en vue de la prise en charge d’un patient en chirurgie ambulatoire afin de garantir la sortie du patient le soir même de l’intervention sans risque surajouté.

• Analyse organisationnelle de la chirurgie ambulatoire

Une analyse organisationnelle et des recommandations accompagnés de documents explicatifs et d’outils (fiches techniques, étude de « benchmarking », guide méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire, etc.).

• Outils et recommandations économiques

Un rapport d’orientation et des recommandations sur la tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger et un logiciel dit de «microcosting »

• Développement d’indicateurs de processus et de résultats pour mesurer la qualité et la sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire

Ce travail en cours s’appuie sur un groupe de travail pluridisciplinaire, réunissant les acteurs impliqués dans les parcours en chirurgie ambulatoire. La publication prévue début 2016.

• Certification des établissements

L’évaluation de l’activité de chirurgie ambulatoire réalisée dans le cadre de la certification des établissements de santé, s’appuie sur les nouvelles méthodes de visite développées en v2014 avec un audit de processus de l’activité de chirurgie ambulatoire et une grille patient traceur spécifique

CFAR

La proximité de ces démarches et la mise en œuvre d’outils communs à ces modalités de prise en charge est importante

La notion de réseau ville hôpital est encore renforcée


Notre spécialité intègre de plus en plus les équipes de chirurgie ambulatoire dans le cadre de ses champs de compétences reconnues et validées par le CNOM

Société ERAS

Pourquoi mettre un chapitre sur l’ambulatoire ? ou PRADO, est ce que cela ne risque pas de créer une confusion ? Même si certains fondamentaux sont communs….

Domaines en lien avec la thématique : chirurgie amb ulatoire et programme d’accompagnement au retour à domicile

L’objectif d’une réhabilitation postopératoire est de favoriser une convalescence rapide du patient en réduisant l’agression

8 K. Slim, A. Theissen, M. Raucoules-Aimé, Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD), Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (GRACE) . Gestion des risques en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation courte .Journal de Chirurgie Viscérale, Available online 18 January 2016,


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chirurgicale. Il en est de même pour d’autres programmes ou des avancées médicales, tels la chirurgie ambulatoire et les programmes d'accompagnement du retour à domicile du patient, qui mobilisent autour du patient l’ensemble des acteurs du système de soins et la mise en place de coopérations professionnelles et redessinent les organisations.


La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient dont le principe est de réduire le temps de sa prise en charge à moins de 12 heures dans une structure sans hébergement nocturne, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge (moindre risque d’exposition aux infections nosocomiales, plus grande satisfaction du patient, réhabilitation plus précoce, etc.). 9

Si la réhabilitation améliorée opératoire concerne des interventions majeures à la différence de la chirurgie ambulatoire, l’un de ses avantages est d’aboutir à une hospitalisation raccourcie, grâce à un chemin clinique spécifique et, à une prise en charge multimodale.de ce fait, certaines actions ou modalités de mise en œuvre sont similaires. Selon le Groupe GRACE, la RAAC est ainsi similaire à la chirurgie ambulatoire. La fédération française en chirurgie digestive (FCVD) a décidé d’appréhender la gestion des risques liés à ces deux types de prise en charge et considère que la chirurgie ambulatoire (sans nuitée à l’hôpital), la chirurgie dite de moins de 24 heures et la chirurgie dans le cadre de la réhabilitation améliorée répondent aux mêmes principes et comportent des risques qui ne doivent en aucun cas être supérieurs à ceux de l’hospitalisation conventionnelle. A l’issue de la journée nationale de la FCVD en 2015 en partant de la base de données REX (retour d’expérience dans le cadre du programme d’accréditation des chirurgiens) et des données de la littérature, des recommandations sur la gestion des risques en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation courte ont été émises par la FCVD et le Groupe GRACE en janvier 2016 {Slim, 2016 #ID} 10 .

Les risques identifiées les risques spécifiques liés à l’hospitalisation courte, communs à la chirurgie ambulatoire et au RAAC sont la déprogrammation, la consultation médicale non programmée, la ré hospitalisation non programmée et la complication postopératoire reconnue avec retard.


Le développement de cette pratique est un enjeu actuel majeur. C’est dans cette optique que la HAS et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) ont développé depuis 2012 une coopération pluriannuelle qui s’est déclinée en 6 axes de travail. avec l’élaboration, entre 2012 et 2015 de :

• Socle de connaissances

Il s’agit d’un état des lieux qui a eu pour triple objectif de mettre à disposition des professionnels de santé un état des données publiées sur la chirurgie ambulatoire, d’informer les acteurs de santé des enjeux et des données relatives à la chirurgie ambulatoire et de favoriser la construction les outils ultérieurs destinés aux professionnels de santé.

• Eléments d'appréciation en vue de la prise en charge d'un patient en chirurgie ambulatoire

Une évaluation technologique pour définir les éléments d’appréciation en vue de la prise en charge d’un patient en chirurgie ambulatoire afin de garantir la sortie du patient le soir même de l’intervention sans risque surajouté.

• Analyse organisationnelle de la chirurgie ambulatoire

Une analyse organisationnelle et des recommandations accompagnés de documents explicatifs et d’outils (fiches techniques, étude de « benchmarking », guide méthodologique sur la sécurité des patients en chirurgie ambulatoire, etc.).

• Outils et recommandations économiques

Un rapport d’orientation et des recommandations sur la tarification de la chirurgie ambulatoire en France et à l’étranger et un logiciel dit de «microcosting »

• Développement d’indicateurs de processus et de résultats pour mesurer la qualité et la sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire

Ce travail en cours s’appuie sur un groupe de travail pluridisciplinaire, réunissant les acteurs impliqués dans les parcours en chirurgie ambulatoire. La publication prévue début 2016.

9 Les articles D. 6121-301-1, R. 6121-4 du code de la santé publique, la chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète dont l’objectif est de permettre le retour à domicile du patient le jour même de son intervention : « … dispensent les prises en charge prévues à l’article R. 6121-4, d’une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d’hébergement… 10 K. Slim, A. Theissen, M. Raucoules-Aimé, Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD), Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (GRACE) . Gestion des risques en chirurgie ambulatoire et en hospitalisation courte .Journal de Chirurgie Viscérale, Available online 18 January 2016,


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• Certification des établissements

L’évaluation de l’activité de chirurgie ambulatoire réalisée dans le cadre de la certification des établissements de santé, s’appuie sur les nouvelles méthodes de visite développées en v2014 avec un audit de processus de l’activité de chirurgie ambulatoire et une grille patient traceur spécifique

AFU

Hors sujet

Attention à la confusion

Repréciser la définition actuelle de l’AFCA :

La chirurgie ambulatoire c’est :

par une réhabilitation précoce et une gestion appropriée des risques ;

effectuer en moins de douze heures d’hébergement sans nuitée ;

dans une unité dédiée (UCA) ;

un acte technique nécessitant un plateau technique et une anesthésie de mode variable ;

en assurant une continuité des soins au-delà de l’hébergement.

La chirurgie ambulatoire est à la différence de la RAAC une organisation de service avec une optimisation de la gestion des flux et l’élimination des temps sans valeur ajouté. La chirurgie ambulatoire a comme modalités opérationnelles la marche en avant, le circuit court et les circuits différenciés, les flux tirés. C’est une organisation architecturale.

La chirurgie ambulatoire concerne dans une vision dynamique de plus en plus d'actes et de patients

Elle a d’abord concerné des actes « légers » peu « stressant » elle se développe vers les actes « lourds »

A l’inverse de la RAAC qui s’est développé pour les actes lourds.

L’expression « Selon le Groupe GRACE, la RAAC est ainsi similaire à la chirurgie ambulatoire » ne veut rien dire. Il serait intéressant d’avoir l’avis de l’ afca, association française de chirurgie ambulatoir,e sur ce sujet.

A-t-elle été interrogée ?

CNAMTS

Néant

Paragraphe « programme d’accompagnement de retour à domicile»

SFAR

intérêt de PRADO

CMK – Réponse 1

- Concernant le programme PRADO, je suis kiné libérale et je n’ai jamais été contactée par ce programme. Est-ce réellement mis en place ? Je ne sais pas…

CMK – Réponse 3

Chapitre non lu car non fourni

CMG


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Cf l’avis du collège de la médecine générale sur le PRADO (communiqué de presse du 3 mars 2016)

CMDKARE

Programme d'accompagnement du retour à domicile (PRA DO)

La CNAMTS développe des programmes d'accompagnement de retour à domicile (PRADO) qui sont actuellement en expérimentation et en cours de déploiement dans plusieurs départements. Ces services ont pour objectif de faciliter les patients sortant d’hospitalisation en leur offrant un accompagnement à domicile adapté pour tenir compte de la diminution des durées de séjours, améliorer l’efficience médicoéconomique et de répondre à la demande des patients. Ces services mettent en coordinations les équipes soignantes (équipe en établissement, médecin traitant, professionnels de santé libéraux), les caisses et les patients afin d’anticiper les besoins du patient lié à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital ville.

Les expérimentations en cours identifiées concernent plusieurs spécialités et/ou actes médicaux et ont été entendu à 23 actes début 2014, en particulier en gynécologie obstétrique, cardiologie et orthopédie.


De plus en plus de praticiens de MPR d’exercice libéral et salariés participent actuellement au programme PRADO Orthopédie

Les Internes en DES MPR s’y forment aussi

Nous sommes présents à la CNAM TS au groupe de travail PRADO AVC ( neuro chirurgie et neuro radiologie pour une Neuro rééducation de Performance médicale et médico Economique)

Société ERAS

Programme d'accompagnement du retour à domicile (PRA DO)

La CNAMTS développe des programmes d'accompagnement de retour à domicile (PRADO) qui sont actuellement en expérimentation et en cours de déploiement dans plusieurs départements. Ces services ont pour objectif de faciliter les patients sortant d’hospitalisation en leur offrant un accompagnement à domicile adapté pour tenir compte de la diminution des durées de séjours, améliorer l’efficience médicoéconomique et de répondre à la demande des patients. Ces services mettent en coordinations les équipes soignantes (équipe en établissement, médecin traitant, professionnels de santé libéraux), les caisses et les patients afin d’anticiper les besoins du patient lié à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital ville.

Les expérimentations en cours identifiées concernent plusieurs spécialités et/ou actes médicaux et ont été entendu à 23 actes début 2014, en particulier en gynécologie obstétrique, cardiologie et orthopédie.

AFU

-une des clés à développer car très important et à anticiper

-qu’en est-il de l’HAD hospitalisation à domicile ?

-quel est la position du groupe de travail sur ce point ?

Autres commentaires

AFU

Attention à ne pas prendre certaines études pour des règles générales. Certaines études ont plus d’intérêts que d’autres.

Ne pas confondre qualité des soins et aspects économiques. Ils ne sont pas forcément convergents.

La méthode de mise en place donnée par GRACE est générique, peu applicable en l’état car doit sans doute s’adapter aux conditions locales de l’ES.

Formation : associer les facultés de médecine, les écoles d’IBODE et d’IADE, les IFSI et IFAS à la démarche


100/128

2- SYNTHESE

Il d’agit du texte court associé au rapport d’orientation ; il reprend

les messages clés sur les programmes de RAAC.



SFAR

Maniable, facile à diffuser, bon starter

CMK – Réponse 1

Plein de petits encarts ! Ils me donnent davantage envie de lire et me permettent de retourner plus facilement à un paragraphe déjà lu pour relire des informations.

CMK – Réponse 2

Petite coquille sur les rappels 2=patients et 3=spécialités

CMK – Réponse 3

Bonne synthèse la présentation est assez aéré et la lecture est vraiment facile.

CMK – Réponse 4

Lisibilité. Synthétique

CFAR

Le document améliore la lisibilité du programme

AFU

OK pour la forme en fiches mémo

SFAR

Demande une interprétation locale

CMK – Réponse 3

Attention aux abréviations

Le mot « implémentation » revient souvent

CMK – Réponse 4

densité du chapitre : données et expérience en croissance constante

CMDKARE

Là encore merci de veiller à la cohérence sémantique : Récupération !

Mise à jours du rôle d’ERAS et sa présence en France comme au niveau mondial

Ne pas réduire la RAAC en France à GRACE, ERAS est présent et se développe en France comme partout dans le monde

Attention encore beaucoup de fautes d’orthographes

CFAR

Un peu long

Société ERAS

Là encore merci de veiller à la cohérence sémantique : Récupération !

Mise à jours du rôle d’ERAS et sa présence en France comme au niveau mondial

Ne pas réduire la RAAC en France à GRACE, ERAS est présent et se développe en France comme partout dans le monde

Attention encore beaucoup de fautes d’orthographes

AFU

Est oublié l’appellation retenue par le groupe de tr avail


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Récupération améliorée

Mêmes commentaires que pour le rapport d’orientation,

avec notamment une absence du post-opératoire après l’hôpital.

Trop technique et administratif

On a l’impression que ce texte a été rédigé par un directeur ou un conseiller administratif

Document non pratique

COMMENTAIRES «DEFINITION » P1

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

Je pense que les précisions n°2 et 3 ont étées inversées…

CMK – Réponse 2

Petite coquille sur les rappels 2=patients et 3=spécialités

CMK – Réponse 3

Bonne définition

CMG

Le mot « challenge important » donne une image pas forcément encourageante du dispositif et une incertitude quant à sa réussite.

CMDKARE

Attention tout au long du texte on retrouve différents termes, mieux de n’en garder qu’un, si le groupe a choisi récupération ce qui correspond à la traduction de recovery gardons Récupération

Définition

La réhabilitation RECUPERATION améliorée après chirurgie (RAAC) 1, est une approche de prise en charge globale du patient visant au rétablissement accéléré de ses capacités physiques et psychiques après la chirurgie. Elle est applicable à tous les patients2 et à toutes les spécialités3.

Un programme RAAC se base sur un projet médical et soignant qui s’inscrivent dans un projet d’établissement et se base sur un chemin clinique pour l’ensemble des 3 phases préopératoire, peropératoire et post opératoire.

La mise en place d’un tel programme représente un challenge important pour les équipes médicales et paramédicales. Cette approche, centrée sur le patient, nécessite, en effet, une réorganisation des soins et des efforts combinés impliquant de manière multidisciplinaire tous les acteurs autour du patient: équipes médicales hospitalières et de ville (médecins anesthésistes, chirurgiens, infirmiers et autres personnels paramédicales, médecins traitants), direction de l’établissement, etc.

Depuis son émergence dans les années 1990 par l’équipe danoise du Pr. Henrik Kehlet, la RAAC s’est structurée et développée à l’échelle internationale (et française) grâce au groupe ERAS et connait depuis une évolution croissante de données de la littérature, le développement d’expériences pilotes au sein d’établissements français et européens ainsi que l’intérêt croissant des différents acteurs de santé. 1. Appelé le plus souvent dans la littérature anglo-saxonne «Enhanced Recovery After Surgery ERAS» 2. Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la RAAC s’est étendue à de nom-breuses autres

spécialités, en particulier chirurgie orthopédique, urologique, gynécologique. 3. L’âge n’est pas une contre-indication à la participation au RAAC

CFAR


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Pourrait être simplifiée considérablement. Les éléments constitutifs venant après

Société ERAS

Attention tout au long du texte on retrouve différents termes, mieux de n’en garder qu’un, si le groupe a choisi récupération ce qui correspond à la traduction de recovery gardons Récupération

Définition

La réhabilitation RECUPERATION améliorée après chirurgie (RAAC) 1, est une approche de prise en charge globale du patient visant au rétablissement accéléré de ses capacités physiques et psychiques après la chirurgie. Elle est applicable à tous les patients2 et à toutes les spécialités3.

Un programme RAAC se base sur un projet médical et soignant qui s’inscrivent dans un projet d’établissement et se base sur un chemin clinique pour l’ensemble des 3 phases préopératoire, peropératoire et post opératoire.

La mise en place d’un tel programme représente un challenge important pour les équipes médicales et paramédicales. Cette approche, centrée sur le patient, nécessite, en effet, une réorganisation des soins et des efforts combinés impliquant de manière multidisciplinaire tous les acteurs autour du patient: équipes médicales hospitalières et de ville (médecins anesthésistes, chirurgiens, infirmiers et autres personnels paramédicales, médecins traitants), direction de l’établissement, etc.

Depuis son émergence dans les années 1990 par l’équipe danoise du Pr. Henrik Kehlet, la RAAC s’est structurée et développée à l’échelle internationale (et française) grâce au groupe ERAS et connait depuis une évolution croissante de données de la littérature, le développement d’expériences pilotes au sein d’établissements français et européens ainsi que l’intérêt croissant des différents acteurs de santé. 1. Appelé le plus souvent dans la littérature anglo-saxonne «Enhanced Recovery After Surgery ERAS» 2. Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la RAAC s’est étendue à de nom-breuses autres

spécialités, en particulier chirurgie orthopédique, urologique, gynécologique. 3. L’âge n’est pas une contre-indication à la participation au RAAC

AFU

Est oublié l’appellation retenue par le groupe de tr avail

Récupération améliorée

Remplacer « représente un challenge » � s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques.

Pas besoin de citer dans un document de synthèse l’équipe danoise.

Mêmes commentaires que pour rapport orientation : définition non clinique, pas projet établissement mais amélioration des pratiques, demande des patients

COMMENTAIRES « UN PROGAMME C’EST QUOI ?» P1

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

Pour le dernier point, ce qu’il y a entre parenthèse, je dirais plutôt un « retour à domicile en meilleure forme » car la notion de retour à domicile est pour moi ici primordiale à citer, autant parce que le patient est heureux de rentrer chez lui, que parce qu’il va falloir organiser ce retour à domicile avec les professionnels et l’entourage qui seront présents.

CMK – Réponse 2

Il manque le post-opératoire avec la mobilisation précoce

Pour la spécialité orthopédie : La rééducation et l'éducation pré-opératoire

D'une manière générale, l'éducation du patient et

CMK – Réponse 3


103/128

Informer et conseiller le patient (rajouter).

« la fonction d’organe » est peut être pas très explicite on pourrait peut être le remplacer par « préserver les fonctions fondamentales du corps »

Ajout du mot « en » (sortir plus vite et en meilleur forme)

CMG

Si vous souhaitez mettre en valeur l’approche centrée patient, vous pouvez mettre la satisfaction du patient en premier lieu, c’est-à-dire dans le titre

CMDKARE

Attention de rester sur le concept Récupération Améliorée Après Chirurgie ci dessous on retrouve réhabilitation ! améliorée mais aussi rapide ! et cela dans le même graphique

CFAR

Très lisible, il suffira de rajouter la multidisciplinarité pour alléger le point précédent


Accord avec la proposition mais c’est surtout mieux accompagner le patient pour son retour au domicile

Société ERAS

Attention de rester sur le concept Récupération Améliorée Après Chirurgie ci dessous on retrouve réhabilitation ! améliorée mais aussi rapide ! et cela dans le même graphique

Préserver l’homéostasie

Préserver l’homéostasie


104/128

AFU

Trop long et touffu

Préserver la fonction de l’organe proche de minimiser les conséquences chirurgicales

CNAMTS

Manque « l’accompagnement du patient tout le long du processus jusqu’après sa sortie »

COMMENTAIRES « FACTEURS RETARDANT LA CONVALESCENCE» P2

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Le stress métabolique nous semble limitatif. Ne pourrait-on pas le remplacer par « différents stress » ou stress (métabolique physique, psychique) ?

« Iléus » fait référence à une spécialité chirurgicale est ce qu’un terme plus général comme complications locales ( ileus par exemple)

CMG

Bonne mise en valeur dans l’encadré

CMDKARE Les principaux facteurs qui retardent la convalesce nce

Les principaux facteurs qui retardent la convalescence après une chirurgie sont :

Douleurs Stress métabolique Nausée, vomissements, iléus, dénutrition Diminution ou perte de la fonction, immobilisation Hypoxie, perturbation du sommeil, fatigue Sondes (nasogastriques, urinaires) et drains, restrictions alimentaires

CFAR

Synthétique


L’isolement,

Les limitations d’activités CIF OMS 2011

Société ERAS Les principaux facteurs qui retardent la convalesce nce

Les principaux facteurs qui retardent la convalescence après une chirurgie sont :

Douleurs Stress métabolique Nausée, vomissements, iléus, dénutrition Diminution ou perte de la fonction, immobilisation Hypoxie, perturbation du sommeil, fatigue


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Sondes (nasogastriques, urinaires) et drains, restrictions alimentaires

AFU

Manque l’hypothermie, complications médicales d’une pathologie existante, anxiété

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES « POUR QUELLES SPECIALITES ? » P2

SFAR

Clair c’est bien d’insister sur le fait que tous les patients sont concernés

CMK – Réponse 1

Il y a 2 parenthèses à la fin du paragraphe

CMK – Réponse 3

RAS

CMK – Réponse 4

Rajouter la chirurgie rachidienne

CMG

Bonne mise en valeur dans l’encadré

CMDKARE Un programme RAAC : pour quelles spécialités ?

Toute intervention suffisamment lourde pour entrainer un déséquilibre homéostatique.

Initialement développée pour les interventions majeures en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la RAAC s’est étendue à de nombreuses autres spécialités. Des recommandations internationales sont publiées pour certaines, d’autre sont en cours d’élaboration

A ce jour, sont concernées:

La chirurgie colique et rectale La chirurgie hépatique et pancréatique La chirurgie bariatrique et la gastrectomie L’urologie (cystectomie, néphrectomie, prostatectomie) La chirurgie cardiovasculaire et thoracique L’orthopédie (prothèses totales de hanche et de genou) La gynécologie (césarienne, hystérectomie, ovariectomie))

CFAR

Synthétique


Toutes

Société ERAS Un programme RAAC : pour quelles spécialités ?

Toute intervention suffisamment lourde pour entrainer un déséquilibre homéostatique.

Initialement développée pour les interventions majeures en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la RAAC s’est étendue à de nombreuses autres spécialités. Des recommandations internationales sont publiées pour certaines,


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d’autre sont en cours d’élaboration

A ce jour, sont concernées:

La chirurgie colique et rectale La chirurgie hépatique et pancréatique La chirurgie bariatrique et la gastrectomie L’urologie (cystectomie, néphrectomie, prostatectomie) La chirurgie cardiovasculaire et thoracique L’orthopédie (prothèses totales de hanche et de genou)

La gynécologie (césarienne, hystérectomie, ovariectomie))

AFU

Inutile car toutes ou presque.

Et pourquoi décliner la chirurgie digestive ou viscérale en 3 chirurgies distinctes

L’ovariectomie coelioscopique est-elle suffisamment lourde ? idem pour la césarienne

L’hystérectomie est dans certains centres ambulatoires

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES «POUR LE PATIENT, C’EST QUOI ? P2»

Paragraphe « une place centrale et rôle actif »

SFAR

très important

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Suggestion : Le but est d’améliorer sa prise en charge, lui donner une place centrale et un rôle actif au sein du programme

CMG

Il faudrait détailler un peu le passeport patient, ou le mettre en annexe

CMDKARE Pour le patient, un programme RAAC, qu’est-ce c’est?

Une place centrale et un rôle actif au sein du prog ramme

Le patient devient un acteur de ses soins tout au long de la période. Il est impliqué directement dans la procédure de récupération améliorée.

Le parcours du patient est réfléchi à chaque étape sous l'angle de l'optimisation de la prise en charge ; il a un rôle actif dans la démarche ; l’information préopératoire et son adhésion sont indispensables à la réussite du programme.

Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation du patient mais aussi l’audit.

CFAR

Il serait intéressant de se recentrer sur l’expression simple des attentes du patient, par exemple : prise en charge améliorée, retour à domicile accéléré, meilleure qualité de vie



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Totalement

Société ERAS Pour le patient, un programme RAAC, qu’est-ce c’est?

Une place centrale et un rôle actif au sein du prog ramme

Le patient devient un acteur de ses soins tout au long de la période. Il est impliqué directement dans la procédure de récupération améliorée.

Le parcours du patient est réfléchi à chaque étape sous l'angle de l'optimisation de la prise en charge ; il a un rôle actif dans la démarche ; l’information préopératoire et son adhésion sont indispensables à la réussite du programme.

Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation du patient mais aussi l’audit.

AFU

Inutile et trop long

Pour le patient qu’est ce ?

c’est une optimisation de son état préopératoire, une limitation des conséquences du geste par une me illeure prise en charge médicale et l’anticipation d’un encadrement pré, per et post opératoire .

: « l’organisation et l’information jouent un rôle fondamental »; il est évident que le patient est au centre.

Rôle actif OK.

Apparition de la notion de « passeport » non présent dans la version longue, de quoi s’agit-il ?

CNAMTS

Un lien constant avec son médecin traitant : prévenu de l’entrée de son patient dans le dispositif, il est contacté en fin de processus pour prendre le relai de la structure si nécessaire

Paragraphe « une consultation dédiée »

SFAR

intéressant mais il faut des moyens pour la développer

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 2

Il s’agit d’un temps spécifique, dédié; réalisé par du personnel non médical.

Pour limiter les dérives, il faudrait préciser "un professionnel de santé non médecin".

CMK – Réponse 3

Une consultation pré opératoire « au minimum « dédié : Ne pourrait t’on pas envisager d’autres consultations par d’autres professionnels de santé dans un but d’amélioration.

CMK – Réponse 4

l’évaluation médico-sociale du patient ne me semble pas faire partie des compétences de l’IDE, sauf à délivrer une formation spécifique à ce type d’intervenant. Cela pose le problème de la place de l’assistante sociale dans le processus.

CMG

Il s’agit de former une alliance thérapeutique


108/128

CMDKARE

Une consultation préopératoire dédiée

Cette consultation s’inscrit en sus des consultations de chirurgie et d’anesthésie Il s’agit d’un temps spécifique, dédié; réalisé par du personnel non médical. Actuellement, cette consultation est réalisée le plus souvent par un(e) IDE et s’étend sur une durée de 20 à 30 min ; durée qui peut augmenter en fonction de l’acte et du patient.

Durant cette consultation sont abordés : l’information et l’apport de précisions éventuelles, l’évaluation médicosociale du patient, l’anticipation et la préparation de la sortie ainsi que son accompagnement après la sortie. Elle est essentielle pour l’adhésion du patient afin qu’il reste « l’acteur de son parcours »

Les moyens d’information soutenant cette consultation sont variés et peuvent comprendre des informations orales mais aussi des documents mis en place au niveau de l’établissement : documents papier, documents numériques, vidéos sur les parcours de patients, etc.


Pas simplement l’infirmière mais une consultation de coordination par un Praticien MPR , Pré et Post opératoire

Société ERAS

Une consultation préopératoire dédiée

Cette consultation s’inscrit en sus des consultations de chirurgie et d’anesthésie Il s’agit d’un temps spécifique, dédié; réalisé par du personnel non médical. Actuellement, cette consultation est réalisée le plus souvent par un(e) IDE et s’étend sur une durée de 20 à 30 min ; durée qui peut augmenter en fonction de l’acte et du patient.

Durant cette consultation sont abordés : l’information et l’apport de précisions éventuelles, l’évaluation médicosociale du patient, l’anticipation et la préparation de la sortie ainsi que son accompagnement après la sortie. Elle est essentielle pour l’adhésion du patient afin qu’il reste « l’acteur de son parcours »

Les moyens d’information soutenant cette consultation sont variés et peuvent comprendre des informations orales mais aussi des documents mis en place au niveau de l’établissement : documents papier, documents numériques, vidéos sur les parcours de patients, etc.

AFU

Surtout pas. La RAAC doit être une attitude systématique pour tous les actes et les patients

Pas forcément une consultation dédiée sauf pour cystectomie, néphrectomie et prostatectomie

C’est un changement des pratiques des acteurs de la santé qui nécessite une adhésion des patients

CNAMTS

Faire le lien avec le médecin traitant

COMMENTAIRES « SCHEMAS SUR LA RAAC » P3

Paragraphe « phase préopératoire »

SFAR

Synthétique clair

CMK – Réponse 1

Kinésithérapie ou rééducation… Quelle est vraiment la différence ?

CMK – Réponse 3

Bien Très synthétique.

Ligne 2 on pourrait remplacer le mot condition par de la « prise en charge thérapeutique » ou par « intervention thérapeutique ». Ceci aurait l’avantage d’éviter de répéter le mot condition

CMK – Réponse 4

Noter kinésithérapie et rééducation pré opératoire


109/128

CMG

Bonne mise en évidence

CMDKARE


110/128


Même commentaires que précédemment


111/128

Société ERAS


112/128

Paragraphe « phase peropératoire »

SFAR

Synthétique clair

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

3eme ligne : Nous vous proposons pour être plus général : minimiser l’anesthésie (analgésie péridurale, bloc…) ou sélection des agents antalgiques (avec épargne des analgésiques opioïdes)

CMG


AFU

Kinésithérapie précoce

Paragraphe « phase post opératoire »

SFAR

Synthétique clair

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Est ce que le mot « nécessaire » apporte un plus, ne pourrait t’on pas l’enlever ?

Il est dommage que le mot « autonomie » ne soit pas présent avec reprise de ses activités

CMK – Réponse 4

Préciser lever et mobilisation précoce réalisée par l’équipe pluridisciplinaire .

CMG



Phase très importante qui va bien au-delà des seuls soins chirurgicaux mais d’un réel accompagnement vers le retour dans les activités quotidiennes et parfois la reprise d’une activité professionnelle

AFU

Thromboprophylaxie pas vraiment de la RAAC. C’est de la bonne pratique « standard »

CNAMTS


113/128

Idem Ajouter : sortie avec document de liaison pour le médecin traitant et le secteur de ville

COMMENTAIRES «COMMENT ORGANISER UN PROGRAMME RAAC » P4


SFAR

Bien

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

-Est ce qu’il ne faudrait pas rajouter des flèches au schéma ?

- le mot « implémentation » est peu explicite mais on comprend son utilisation dans la démarche.

CMG

Le diagramme pourrait gagner à placer des liens entre les mots comme dans le rapport, l’autre diagramme a disparu

CMDKARE Comment organiser un programme RAAC ? Les éléments indispensables à la mise en place d’un programme RAAC sont une équipe multidisciplinaire, des protocoles écrits et validés par l’équipe, une implémentation progressive pour identifier les freins à lever, une évaluation et un audit réguliers.


Accord

Société ERAS

Comment organiser un programme RAAC ? Les éléments indispensables à la mise en place d’un programme RAAC sont une équipe multidisciplinaire, des protocoles écrits et validés par l’équipe, une implémentation progressive pour identifier les freins à lever, une évaluation et un audit réguliers.

AFU

Inutile

Administratif, rebutant

Coercitif

Démotivant complexifie

Plutôt que de parler d’audit : mettre en place des outils évaluant la satisfaction des patients de leur entourage et des acteurs de soins en intégrant les services de SSR

CNAMTS

Néant

Paragraphe « un travail d’équipe et multidisciplin arité »

SFAR

Très important


114/128

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 2

"le socle commun (chirurgien, anesthésiste réanimateur, IDE) et peut intégrer selon les besoins kinésithérapie," Idem : IDE est restrictif et même si en pratique c'est souvent une IDE, ce n'est pas systématique en fonction des spécialités.

CMK – Réponse 3

Est ce qu’Il ne serait pas souhaitable de citer également « psychologue » ou au moins « assistance sociale » qui sont présents dans certains établissements.

CMG

Trouvez une place au médecin traitant, si vous voulez de la transversalité, il faut penser aussi à l’extérieur de l’établissement

CMDKARE

L’équipe DOIT comporter à minima un chirurgien, un anesthésiste et un ou une infirmier référent RAAC, elle peut être étoffée selon les besoins kinésithérapeute, gériatre, médecine physique et réadaptation ou encore aides soignants, responsables administratifs, IDE consultation, etc.

Un travail d’équipe et multidisciplinaire

La notion de fonctionnement transversal et de travail en équipe est essentielle pour la réussite du RAAC. L’équipe de soins peut comporter le socle commun (chirurgien, anesthésiste réanimateur, IDE) et peut intégrer

selon les besoins kinésithérapie, gériatre, médecine physique et réadaptation, secrétariats médicaux, IDE consultation, etc.


Avec le Médecin MPR

Société ERAS

L’équipe DOIT comporter à minima un chirurgien, un anesthésiste et un ou une infirmier référent RAAC, elle peut être étoffée selon les besoins kinésithérapeute, gériatre, médecine physique et réadaptation ou encore aides soignants, responsables administratifs, IDE consultation, etc.

Un travail d’équipe et multidisciplinaire

La notion de fonctionnement transversal et de travail en équipe est essentielle pour la réussite du RAAC. L’équipe de soins peut comporter le socle commun (chirurgien, anesthésiste réanimateur, IDE) et peut intégrer

selon les besoins kinésithérapie, gériatre, médecine physique et réadaptation, secrétariats médicaux, IDE consultation, etc.

AFU

L’équipe de soins nécessite un socle commun … en intégrant

Inutile de parler de label

Administratif, rebutant

CNAMTS

Néant

Paragraphe « un chemin clinique et des protocoles définis »

SFAR

Central


115/128

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Protocoles de soin ? définis par (procédure chirurgicale) il existe un flou dans la terminologie

Protocoles chirurgicaux : N’est ce pas suffisant ? la procédure étant un terme plus général et faisant référence aux normes iso .

CMG

Bien

CMDKARE

Attention le Groupe ERAS dispose d’ores et déjà d’un cahier des charges permettant la labélisation en respectant les plus hauts critères de qualité internationaux.

Un chemin clinique et des protocoles définis

Il est nécessaire de disposer de protocoles (définis par procédure chirurgicale) qui sont écrits de manière collégiale, validés, tracés et appliqués

Concernant l’implémentation des programmes RAAC, la labellisation des équipes et des centres est nécessaire. La labellisation est le résultat du respect d’un cahier des charges dont les termes sont envisagés de manière consensuelle par TOUS les intervenants de la RAAC.


Accord

Société ERAS

Attention le Groupe ERAS dispose d’ores et déjà d’un cahier des charges permettant la labélisation en respectant les plus hauts critères de qualité internationaux.

Un chemin clinique et des protocoles définis

Il est nécessaire de disposer de protocoles (définis par procédure chirurgicale) qui sont écrits de manière collégiale, validés, tracés et appliqués

Concernant l’implémentation des programmes RAAC, la labellisation des équipes et des centres est nécessaire. La labellisation est le résultat du respect d’un cahier des charges dont les termes sont envisagés de manière consensuelle par TOUS les intervenants de la RAAC.

AFU

Inutile, complexifie. Label….

� ce qui est simple marche.

Coercitif

CNAMTS

Néant

Paragraphe « une coordination dynamique »

SFAR

Demande des leaders

CMK – Réponse 1

RAS


116/128

CMK – Réponse 3

RAS bien

CMG

Combien de générations nécessaires pour le démarrage ?

« Cette coordination est organisée le plus souvent par spécialité » cela est-il une des choses qu’il faut changer pour permettre la multidisciplinarité ?

CMDKARE

La coordination est nécessaire tout au long de la démarche pas seulement au début ; elle est critique pour l’obtention des résultats attendus

Une coordination dynamique

La RAAC est une démarche projet qui nécessite une coordination, essentiellement à son démarrage.

Cette coordination est organisée le plus souvent par spécialité. Elle est assurée par une personne référente ou par une

équipe incluant une coordination médicale stratégique et une coordination opérationnelle, éventuellement en privilégiant

les structures existantes.

Elle évolue de manière dynamique en fonction du niveau de maturité des organisations et doit être réévaluée régulièrement.

Société ERAS

La coordination est nécessaire tout au long de la démarche pas seulement au début ; elle est critique pour l’obtention des résultats attendus

Une coordination dynamique

La RAAC est une démarche projet qui nécessite une coordination, essentiellement à son démarrage.

Cette coordination est organisée le plus souvent par spécialité. Elle est assurée par une personne référente ou par une

équipe incluant une coordination médicale stratégique et une coordination opérationnelle, éventuellement en privilégiant

les structures existantes.

Elle évolue de manière dynamique en fonction du niveau de maturité des organisations et doit être réévaluée régulièrement.

AFU

Inutile

CNAMTS

Néant

Paragraphe « un audit régulier»

SFAR

Lourd mais indispensable

CMK – Réponse 1

DPC ?

CMK – Réponse 3

RAS

CMG

Exemple de passeport


117/128

CMDKARE

Un audit régulier

La réalisation d’un audit régulier (sur le processus et sur les résultats) doit être intégrée dans la mise en place et l’évaluation d’un RAAC dans un objectif d’amélioration permanente des soins, de DPC, etc.

Les modalités de réalisation de l’audit peuvent être multiples et variées : audit ponctuel régulier sur quelques dossiers, exhaustivité, tirage au sort, etc.

Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation active du patient mais aussi permet d’aider à l’audit du programme


Accord

Société ERAS

Un audit régulier

La réalisation d’un audit régulier (sur le processus et sur les résultats) doit être intégrée dans la mise en place et l’évaluation d’un RAAC dans un objectif d’amélioration permanente des soins, de DPC, etc.

Les modalités de réalisation de l’audit peuvent être multiples et variées : audit ponctuel régulier sur quelques dossiers, exhaustivité, tirage au sort, etc.

Un « passeport patient » est préconisé pour une auto-évaluation. Ce document permet non seulement la participation active du patient mais aussi permet d’aider à l’audit du programme

AFU

Coercitif

« audit » fait peur « une démarche d’évaluation et d’amélioration ».

CNAMTS

Néant

Paragraphe « des critères et indicateurs définis»

SFAR

Clair

CMK – Réponse 1

DMS ?

CMK – Réponse 2

taux de SSR : Il faut aussi prendre en compte les CRF (centre de rééducation fonctionnel) en plus des SSR

CMK – Réponse 3

RAS. Très bien

CMG

Bien

CMDKARE

Un critère de qualité fondamental est la non sélection des patients, tous les patients doivent donc rentrer dans le processus de RAAC

Des critères de qualité et indicateurs définis


118/128

Outre les données de morbimortalité et de DMS habituellement documentées dans les publications, des indicateurs de processus et de résultats sont à définir. Parmi les indicateurs de résultats, il peut être envisagé : résultats cliniques normalisés (morbidités, taux

réhospitalisation, taux de consultation non programmée), résultats cliniques patients (test marche, tests de qualité de vie -QoL, QoR-, etc.), résultats de satisfaction de la prise en charge, résultats économiques

Parmi les indicateurs de processus, il peut être envisagé : taux de consultation préopératoire dédiée, taux d’hospitalisation à J0, taux d’inclusion dans les programmes RAAC, taux de participation à l’audit, taux d’inclusion, taux de compliance (items suivis), taux de SSR, durée de séjour, taux ré hospitalisation avant J30, taux d’appels, etc

CFAR

Privilégier les indicateurs obtenus de manière automatique pour simplifier et rechercher les éléments d’intérêt en cas de résultats jugés insuffisants


Accord

Société ERAS

Un critère de qualité fondamental est la non sélection des patients, tous les patients doivent donc rentrer dans le processus de RAAC

Des critères de qualité et indicateurs définis Outre les données de morbimortalité et de DMS habituellement documentées dans les publications, des indicateurs de processus et de résultats sont à définir. Parmi les indicateurs de résultats, il peut être envisagé : résultats cliniques normalisés (morbidités, taux

réhospitalisation, taux de consultation non programmée), résultats cliniques patients (test marche, tests de qualité de vie -QoL, QoR-, etc.), résultats de satisfaction de la prise en charge, résultats économiques

Parmi les indicateurs de processus, il peut être envisagé : taux de consultation préopératoire dédiée, taux d’hospitalisation à J0, taux d’inclusion dans les programmes RAAC, taux de participation à l’audit, taux d’inclusion, taux de compliance (items suivis), taux de SSR, durée de séjour, taux ré hospitalisation avant J30, taux d’appels, etc

AFU

Critères dépendent du type d’intervention et doivent être définis par les équipes

Critère médico économique n’est pas en soi un élément de qualité de la RAAC

A simplifier 2 ou 3 indicateurs de qualité (durée de séjour et taux de réhospitalisation non programmée dans les 30 j)

Assez flou et peu pratique peut être pas dans un document de synthèse.

le but est de faire quelque chose de simple pour qu’il soit applicable.

pas logique de dire : que les indicateurs sont définis,

puis écrire : peut –être envisagé,

en tous cas le texte court n’est pas le lieu de la discussion mais des messages

CNAMTS

Néant

COMMENTAIRES «DONNEES ET DES EXPERIENCES EN CROISSANCE CONSTANTE» P5

Paragraphe «données encourageantes »

SFAR

C’est bien d’être positif et factuel


119/128

CMK – Réponse 1

- Le 2eme paragraphe a déjà été dit dans les encarts précédents.

- 3ème paragraphe : un protocole sûrE

CMK – Réponse 3

RAS

CMG

Bien

CMDKARE Des données et des expériences en croissance consta nte

Des données encourageantes

La réhabilitation récupération améliorée est l’objet de recherches et de publications de plus en plus nombreuses ces dernières années avec une élévation progressive du niveau de preuve des études.

Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la réhabilitation améliorée s’est étendue à de nombreuses autres spécialités, en particulier chirurgie orthopédique, urologique, gynécologique.

De manière globale, il est rapporté que la RAAC est un protocole sûre n’entrainant pas plus de complications que la chirurgie dite conventionnelle.

Selon les études les taux de complications et/ou de réadmissions hospitalières ne sont pas significativement différents voire sont inférieurs à ceux obtenus lors d’une prise en charge conventionnelle.

La prise en charge avec un programme RAAC peut conduire grâce à une réduction des complications à une réduction de la durée de séjour hospitalier et donc à une réduction des couts.

””


Ne pas simplement se cantonner à l’acte chirurgical et son environnement immédiat.

Resituer le patient dans son contexte personnel de projet de soin , de projet de vie .

Société ERAS Des données et des expériences en croissance consta nte

Des données encourageantes

La réhabilitation récupération améliorée est l’objet de recherches et de publications de plus en plus nombreuses ces dernières années avec une élévation progressive du niveau de preuve des études.

Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgie colorectale et chirurgie digestive, la réhabilitation améliorée s’est étendue à de nombreuses autres spécialités, en particulier chirurgie orthopédique, urologique, gynécologique.

De manière globale, il est rapporté que la RAAC est un protocole sûre n’entrainant pas plus de complications que la chirurgie dite conventionnelle.

Selon les études les taux de complications et/ou de réadmissions hospitalières ne sont pas significativement différents voire sont inférieurs à ceux obtenus lors d’une prise en charge conventionnelle.

La prise en charge avec un programme RAAC peut conduire grâce à une réduction des complications à une réduction de la durée de séjour hospitalier et donc à une réduction des couts.

””

AFU

Inutile dans le document de synthèse

Trop touffue et peu synthétique

Paragraphe « groupe GRACE et de plus en plus d’éta blissements impliqués»


120/128

SFAR

Suivre l’exemple des autres

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

- Est-t’ il nécessaire dans la synthèse de citer des noms d’établissements (et pourquoi pas d’autres) ?

Dernière ligne : supprimer le « l » et « en autre », Nous vous proposons :

Le NHS a élaboré des outils, guide……

CMG

Bien

CMDKARE

Attention le titre de ce chapitre n’est ABSOLUMENT PAS IMPARTIAL et doit être refondu pour mettre en évidence que la RAAC concerne de plus en plus d’établissements impliqués (ce qui devrait être le titre du chapitre) mais GRACE n’a pas à être dans le titre

En France, le Groupe GRACE et de plus en plus d’établ issements impliqués

Groupe GRACE

Le groupe européen francophone (France, Belgique, Suisse) dénommé « Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilitation améliorée après chirurgie » (GRACE), est une association qui regroupe des professionnels de la santé de toutes disciplines engagés autour des programmes de réhabilitation ayant pour objectif de promouvoir l’implémentation de la réhabilitation rapide.

En février 2016, 65 centres experts sont membres du réseau GRACE Actions et outils développés

Labélisation de centres de référence et base de données gratuite (audit local) Protocoles génériques (chirurgie bariatrique, gastrectomie, chirurgie pancréatique, chirurgie colique, chirurgie de

prothèses de hanche et genoux, réhabilitation patient âgé), fiche information patient, journal de bord du patient Activité de formation, organisation de symposium, veille scientifique, soutien à la recherche

Etablissements français

De nombreux établissements (privé ou public) s’engagent activement dans la pratique de la réhabilitation, pour exemple : CHU de Clermont-Ferrand, Hospices civils de Lyon, cliniques du groupe Capio, cliniques du groupe Vedici, Hôpital saint Joseph (Paris),etc.

Les programmes RAAC en cours d’implémentation concernent essentiellement les chirurgies colorectale, bariatrique et orthopédique (hanche -genou).

En France et au niveau mondial,

La Société ERAS®, société savante à but non lucratif fondée en 2010 avec pour mission « Développer les soins préopératoires,

améliorer la récupération postopératoire par des programmes de recherche, d’audit, d’apprentissage et d’implémentation de

pratiques basées sur des connaissances factuelles ».

La Société ERAS ®, compte de plus en plus de participants y compris en France, en Europe, au Canada et USA mais aussi Amérique du Sud, Asie et Afrique ce qui permet d’avoir une base de données internationale, des protocoles mis à jour régulièrement et des experts de renommée mondiale pour former les nouvelles équipes.

ERAS est présent à l’échelle mondiale avec près de 90 Etablissements (100 unités) labélisées selon le processus EIP et utilisent

le système d’audit EIAS indépendant et financé par les utilisateurs ayant suivi le processus d’implémentation ERAS®.

En France ont été labélisés :

� En 2013 : le Centre d’Excellence, dont le référent est le Professeur Adham de l’Hôpital Edouard Herriot des HCL. La RAAC sous sa forme ERAS est opérationnelle en chirurgie digestive : colorectale, pancréas ainsi qu’en urologie (en cours).


121/128

� En 2015 : le service de chirurgie colorectale du Professeur Mutter aux Hospices Civils de Strasbourg.

En France en 2016, Le Centre d’Excellence Edouard Herriot déploie l’implémentation EIP pour

o HCL - le Site de la Croix Rousse : colorectal, pancréas …

o Centre Hospitalier Universitaire de Rouen : colorectal et pancréas

o Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens : pancréas

o Centre Hospitalier de Valenciennes : colorectal

o 6 autres Centres Hospitaliers universitaires sont programmés pour commencer l’implémentation ERAS avant fin 2016

Eras® Society

Crée en 2011, l’Eras® Society élabore des recommandations de bonne pratique et labélise des centres d’excellence adhérant à l’approche Eras®, sous réserve de participation financière à leur base de données.

En Grande Bretagne

Enhanced Recovery Partnership Programme (ERPP Entre 2009-et 2011, un programme anglais d’amélioration des pratiques, Enhanced Recovery Partnership Programme (ERPP), a été entrepris à l’initiative du ministère de la santé, the Department of Health NHS, afin de favoriser l’implémentation de programme ERAS en chirurgie digestive, orthopédique, gynécologique et urologique).

Le NHS promeut les programmes RAAC en raison des résultats attendus (meilleurs résultats pour le patient, durée réduite du séjour, augmentation du nombre de patients traités.

Le NHS a l’élaboré, en autre, des outils, guide1 et plusieurs documents d’information pour les différents acteurs, professionnels de santé, patients.

1. guide d’aide à implementation “Delivering enhanced recovery ; Helping patients to get better sooner after surgery


Le groupe Grace est un groupe lucratif facturant les audits. Le respect de l’ouverture à la concurrence d’autres prestataires éventuels doit être pris en considération.

Société ERAS

Attention le titre de ce chapitre n’est PAS IMPARTIAL et doit être corrigé pour mettre en évidence que la RAAC concerne certes de plus en plus d’établissements impliqués (ce qui devrait être le titre du chapitre) mais GRACE n’a pas le monopole, ERAS est aussi implémenté et fonctionnel en France.

Il est donc réducteur de mentionner GRACE dans le titre

En France, le Groupe GRACE et de plus en plus d’établ issements impliqués

Groupe GRACE

Le groupe européen francophone (France, Belgique, Suisse) dénommé « Groupe francophone interdisciplinaire de réhabilitation améliorée après chirurgie » (GRACE), est une association qui regroupe des professionnels de la santé de toutes disciplines engagés autour des programmes de réhabilitation ayant pour objectif de promouvoir l’implémentation de la réhabilitation rapide.

En février 2016, 65 centres experts sont membres du réseau GRACE Actions et outils développés

Labélisation de centres de référence et base de données gratuite (audit local) Protocoles génériques (chirurgie bariatrique, gastrectomie, chirurgie pancréatique, chirurgie colique, chirurgie de

prothèses de hanche et genoux, réhabilitation patient âgé), fiche information patient, journal de bord du patient Activité de formation, organisation de symposium, veille scientifique, soutien à la recherche

Etablissements français

De nombreux établissements (privé ou public) s’engagent activement dans la pratique de la réhabilitation, pour exemple : CHU de Clermont-Ferrand, Hospices civils de Lyon, cliniques du groupe Capio, cliniques du groupe Vedici, Hôpital saint Joseph (Paris),etc.

Les programmes RAAC en cours d’implémentation concernent essentiellement les chirurgies colorectale, bariatrique et orthopédique (hanche -genou).


122/128

En France et au niveau mondial,

La Société ERAS a pour mission « Développer les soins préopératoires, améliorer la récupération postopératoire par des

programmes de recherche, d’audit, d’apprentissage et d’implémentation de pratiques basées sur des connaissances

factuelles ».

La Société ERAS ®, compte de plus en plus de participants en France, en Europe, au Canada et USA mais aussi Amérique du Sud, Asie et Afrique ce qui permet d’avoir une base de données internationale, des protocoles mis à jour régulièrement et des experts de renommée mondiale pour former les nouvelles équipes.

ERAS est présent à l’échelle mondiale avec près de 90 Etablissements (100 unités) labélisées selon le processus EIP et utilisent

le système d’audit EIAS indépendant et financé par les utilisateurs ayant suivi le processus d’implémentation ERAS®.

En France ont été labélisés :

� En 2013 : le Centre d’Excellence, dont le référent est le Professeur Adham de l’Hôpital Edouard Herriot des HCL. La RAAC sous sa forme ERAS est opérationnelle en chirurgie digestive : colorectale, pancréas ainsi qu’en urologie (en cours).

� En 2015 : le service de chirurgie colorectale du Professeur Mutter aux Hospices Civils de Strasbourg.

En France en 2016, Le Centre d’Excellence Edouard Herriot déploie l’implémentation EIP pour

o HCL - le Site de la Croix Rousse : colorectal, pancréas …

o Centre Hospitalier Universitaire de Rouen : colorectal et pancréas

o Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens : pancréas

o Centre Hospitalier de Valenciennes : colorectal

o 6 autres Centres Hospitaliers universitaires sont programmés pour commencer l’implémentation ERAS avant fin 2016

Eras® Society

Crée en 2011, l’Eras® Society élabore des recommandations de bonne pratique et labélise des centres d’excellence adhérant à l’approche Eras®, sous réserve de participation financière à leur base de données.

En Grande Bretagne

Enhanced Recovery Partnership Programme (ERPP Entre 2009-et 2011, un programme anglais d’amélioration des pratiques, Enhanced Recovery Partnership Programme (ERPP), a été entrepris à l’initiative du ministère de la santé, the Department of Health NHS, afin de favoriser l’implémentation de programme ERAS en chirurgie digestive, orthopédique, gynécologique et urologique).

Le NHS promeut les programmes RAAC en raison des résultats attendus (meilleurs résultats pour le patient, durée réduite du séjour, augmentation du nombre de patients traités.

Le NHS a l’élaboré, en autre, des outils, guide1 et plusieurs documents d’information pour les différents acteurs, professionnels de santé, patients.

1. guide d’aide à implementation “Delivering enhanced recovery ; Helping patients to get better sooner after surgery

AFU

Même commentaire que dans texte long

Pourquoi ne citer que quelques établissements engagés ? sont-ils « meilleurs » que les autres ?

On les cite tous ou aucun ?

L’avis du conseil de l’ordre mériterait d’être pris

D’autre part de type de document va rester dans le temps et vite se périmer

Les prochains établissements candidats au RAAC ne pourront jamais s’afficher comme tel sur internet

Laissons le groupe GRACE faire la mise à jour

Ce n’est pas le rôle de la HAS

Ouvrir sur d’autres possibilité que GRACE dont l’ensemble des sociétés savantes pour l’implication future en RAAC


123/128

Inutile dans le document de synthèse

Trop touffue et peu synthétique

COMMENTAIRES «CONDITIONS DE SUCCES » P6

Paragraphe « éléments »

SFAR

Un peu répétitif

CMK – Réponse 1

- 1er point : l’apprentissage DU personnel

- 2eme point : des processus et DE L’organisation

CMK – Réponse 3

Implémentions : nouveau mot ou c’est pour implémentation et nous vous proposons « mise en œuvre » à la place

CMG

Bien

CMDKARE

CFAR

Les éléments incitatifs financiers et réglementaires pourraient être renforcés

Société ERAS


124/128

AFU

Pourquoi introduire dans le document synthétique la notion de protocole de soins alors que l’on parle de chemin clinique dans le texte long

On oublie l’élément essentiel qu’est la notion d’équipe

Tableaux «principaux leviers et freins »

SFAR

Un peu répétitif

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Très bien

CMG

Bonne mise en valeur dans un tableau

CFAR

Cf supra

Groupe CAPIO

Remarques idem à celle du document général


125/128

AFU

Manque

La disparition des MAR dans la gestion du post-opératoire au sein des services

COMMENTAIRES «EN SAVOIR PLUS » P6

SFAR

Le site de la Sfar a aussi des fiches sur la réhabilitation

CMK – Réponse 1

RAS

CMK – Réponse 3

Pas de commentaires

CMG

Très bien les liens fonctionnent à merveille.

CMDKARE

Merci de corriger typo: ERAS®, http://www.erassociety.org , l’ordre alphabétique pourrait être plus adéquat

Société ERAS

Merci de corriger typo: ERAS®, http://www.erassociety.org , l’ordre alphabétique pourrait être plus adéquat

Autres commentaires

Vedici Les éléments contenus dans les documents que vous nous avez fait parvenir correspondent à la démarche que nous déployons dans les établissements de santé du groupe. Je n’ai pas de commentaire à ce stade.


126/128

SFNEP En effet, je ne vous ai pas écrit. J’ai lu les documents et je les ai transmis aux membres du CA de la SFNEP. Je n’ai pas eu de retour d’aucun des membres du CA. Pour ma part, je n’ai pas de remarques à formuler. Vous pouvez donc considérer que pour la SFNEP, ce document ne pose pas de problème. SFN La sfn n'a aucune remarque à formuler sur ce document. Je suppose que vous avez également consulté nos collègues de la SFNEP qui sont plus concernés par le domaine de la nutrition post opératoire.

CMK – Réponse 1

Cette synthèse est claire, colorée, rapide et agréable à lire. Je pense qu’elle reprend les points importants tout de même.

CMK – Réponse 2

Croyez bien que je n'ai rien contre les infirmières, bien au contraire. Je suis heureux de participez à ce travail novateur et ambitieux. Les documents sont complets, rigoureux et comprehensibles. Cordialement

CMG

C’est une très bonne initiative qui va dans le sens d’une réhumanisation des soins et qui tient compte des préférences du patient.

CMDKARE

Merci de veiller à ce que ce rapport permette à tous les futurs utilisateurs de choisir en connaissance de cause sur un état des lieux factuel et partial . La RAAC ne doit pas réduite à GRACE en France. ERAS est là et de nombreux centres sont impliqués dans ERAS. Groupe CAPIO Au nom du groupe Capio je souhaite porter à votre connaissance que le rapport ne cite qu’une petite partie de nos établissements s’inscrivant dans la démarche de récupération améliorée ou rapide depuis plus de 5 ans en France à présent, ce que je ne comprends pas. Nous avons notamment développé en interne, à l’époque où l’association GRACE n’existait pas encore, notre propre méthodologie de labélisation à l’issue d’un audit strict mené par une équipe spécialisée. Nous avons obtenus des résultats significatifs via la mise en œuvre de la démarche à grande échelle et contribué à faire connaître la RRAC en France (nombreux contacts au ministère, avec les ARS, avec les sociétés savantes, l’AFCA, l’Académie de chirurgie, les médias….). A titre d’exemple, la première intervention du Professeur Kehlet en France l’a été lors du séminaire médical Capio en 2012. Plusieurs premières chirurgicales française et une mondiale ont été réalisées ces 5 dernières années dans nos établissements via la mise en œuvre de la RRAC. Notre groupe a été pionnier sur le sujet à un moment où le poids des bornes basses de niveau 1 d’une part et la moindre tarification des actes ambulatoire d’autre part rendaient cette démarche particulièrement pénalisante sur le plan financier. Je demande donc dans une logique d’équité à ce que l’ensemble des établissements du groupe soit cité comme pratiquant à ce jour la récupération rapide après chirurgie car les équipes qui s’investissent sur le sujet depuis de nombreuses années ne comprendraient pas qu’elles puissent être oubliées. En tant que dirigeant, j’ai la même préoccupation sur la reconnaissance institutionnelle de notre entreprise compte tenu des efforts fournis. J’ai pour mémoire demandé à participer au groupe de travail avant de voir ma candidature refusée ; je suis prêt à venir vous apporter des précisions sur les éléments ci-dessus de vive voix. Je suis à votre disposition pour vous remettre la liste des cliniques en question et, à votre demande, les éléments de preuve de la réalité clinique et organisationnelle de la démarche dans chacune d’entre elles. Dans un autre registre, je suggère aussi d’approfondir davantage le problème posé par la disparition des recettes hôtelières dont les cliniques dépendent du fait de la mise en œuvre de la RRAc ou RAAC. C’est un véritable problème de fonds dont j’aurais aussi aimé pouvoir discuter avec vous car pénalisant la diffusion encore plus rapide de la RAAC..

Société ERAS

Merci de veiller à ce que ce rapport permette à tou s les futurs utilisateurs de choisir en connaissanc e de cause sur un état des lieux factuel et partial . La RAAC ne doit pas réduite à GRACE en France. ERAS est actif et reconnu, et de nombreux centres français sont impliqués dans ERAS . DGOS Le rapport d’orientation, l’annexe ainsi que la syn thèse nous semblent tout à fait répondre à la sais ine CNAMTS/DGS/SFAR ainsi qu’aux objectifs de la demande.


127/128

Vous trouverez ci-dessous quelques commentaires sur le rapport d’orientation :

• Vous indiquez en page 16 que la RAAC s’adresse à tous les patients et toutes les spécialités. Vous semble t-il utile de préciser des spécificités liées à des populations particulières (enfants, personnes âgées ou vulnérables) ?

• Il serait utile de clarifier (p.9 à 11): o les rôles respectifs du référent RAAC en charge de la mise en œuvre de la démarche dans l’établissement et

du coordonnateur RAAC assurant la liaison opérationnelle entre les acteurs pour le patient ; o Les fonctions respectives occupées par le référent RAAC et le coordonnateur RAAC (IDE, chirurgiens,

anesthésistes ?)

• Il serait utile de préciser ce qu’on entend par « moyen de coordination des appels pour le patient une fois sorti » (p.12) : il faudrait prévoir notamment la possibilité d’accéder au dossier du patient 24h/24 pour répondre utilement à la demande du patient

• Concernant l’évaluation NHS UK relative à la mesure des gains d’efficience liés à la réduction des durées de séjour, il pourrait être utile de définir ce qu’est « une journée-lit » (p.37)

• Il conviendrait d’être prudent sur l’emploi des termes de « labellisation des centres de référence » utilisés par le groupe

francophone GRACE (pages 38 et suivantes) qui ne doivent pas être confondus avec les centres de référence tels qu’identifiés par le ministère sur la base d’un appel à projets et d’un cahier des charges national (exemple : centres de référence de maladies rares)

• A noter que vous soulignez qu’il n’existe pas de recommandation et de revues systématiques concernant la RAAC en chirurgie orthopédique. Toutefois, le document proposé semble être en faveur d’une mise en œuvre de la RAAC dans cette discipline (p.32 du rapport). Pensez-vous que l’absence de recommandation puisse toutefois constituer un frein ?

• Concernant l’analyse des freins et leviers à la RAAC :

o nous nous interrogeons sur la question du reste à charge du patient en cas de sortie précoce (p.48) qui serait lié une réduction de la prise en charge par les mutuelles. Pouvez-vous nous préciser quels sont les éléments en votre possession vous ayant amené à identifier ce frein ?

o Vous indiquez une absence possible de rémunération des soins de ville et des libéraux dans le cadre de la RAAC (p.48), ce qui nous semble surprenant et en contradiction avec la possibilité de nouer des liens avec la ville

o L’éloignement du patient du site de prise en charge pourrait être ajouté comme un frein de mise en œuvre (p.48)

• Concernant les impacts économiques (p.49 et suivantes) : o il pourrait être utile d’aller plus loin dans l’analyse des impacts (p.49 et suivantes) notamment de mieux préciser

ce que contient l’étude suisse (coût du point de vue de l’établissement de santé ou du payeur, structure des coûts pris en compte, …)

o concernant les éléments impactant les coûts estimés dans l’étude des HCL, il pourrait être utile de faire une analyse critique des items choisis (exemple : la prescription d’imagerie de contrôle liée à la mise en œuvre de la RAAC serait moindre alors que cette question concerne plutôt la pertinence d’une indication d’imagerie indépendante de la RAAC)

o enfin, il serait utile de fournir des pistes méthodologiques (méthode, indicateurs) permettant d’analyser les coûts liés à la mise en œuvre de la RAAC au regard des économies escomptées liées à la baisse de la DMS du point de vue de l’assurance maladie et de l’établissement

Nous n’avons pas d’observations particulières sur l’annexe ainsi que sur la synthèse. CNP SOFCOT Le Bureau de la SOFCOT ainsi que le Conseil d’Administration se sont réunis et ont discuté du programme que vous nous aviez adressé pour le RAAC. Parmi les modifications que nous souhaiterions : - changer le terme « réhabilitation » qui est un Anglicisme nous parait être la traduction anglaise mal adaptée du mot « rééducation » pour le terme « récupération» (traduction exacte du mot « recovery » utilisé dans le monde anglo-saxon). - changer le terme « améliorée » pour le terme « accélérée » qui nous parait plus adapté. En ce qui concerne le terme « information », il serait préférable de le changer pour le terme « éducation » qui prêterait moins à confusion sur le plan juridique (l’information doit rester liée à l’obtention du consentement éclairé sur les risques et complications des actes chirurgicaux envisagés). Comme tout acte chirurgical il y a l’information au patient (qui est un versant médico-légal) et pour le RAAC il y a en plus l’éducation du patient qui est indispensable pour la réussite de cette prise en charge


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Quelques réflexions complémentaires : comme vous le faites remarquer, les points qui vont être difficiles à régler sont pour les hôpitaux, le manque de personnel disponible pour ce programme qui est certes, ambitieux, mais dont pour l’instant le financement ne sera sans doute pas facile dans les établissements publics. De plus, il n’y a aucune valorisation financière pour les intervenants des équipes lors de l’éducation préopératoire des patients. Pour le reste ce document est clair et permettra aux équipes de développer ces prises en charges.

Si vous pouviez prendre en considération ces éléments, nous serions bien entendu très favorables.

AFU

L’appellation est un véritable problème de fond Si le patient est au centre, il faut qu’il comprenne le concept simplement

Récupération améliorée après chirurgie RAAC est compréhensible par tout un chacun

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PROGRAMMES DE REHABILITATION AMELIOREE … · COMMENTAIRES «COMMENT ORGANISER UN PROGRAMME RAAC » P4 Paragraphe « mise en place » Commentaires : Paragraphe « un travail d’équipe