Projet d’acquisition d’un robot

chirurgical

Nancy le 06/01/212

DIU Robotique

JL Moreau

Les fondamentaux du projet

• Projet médical• Objectif 1er : « la plus-value » du service rendu au

patient • Motivation et esprit d’équipe pour porter le projet

• nécessité d’un chef de projet• comité robotique: chir, anesthésistes, IBODE, cadres,

direction

• Activité chirurgicale projetée• mono- ou multi-disciplinaire• types d’intervention: quelle progression?• formation et courbe d’apprentissage incontournables

• Mise en oeuvre d’une logistique• chirurgiens référents au sein d’une équipe?• sur-spécialités, équité économique entre associés

Facteurs d’optimisation du projet

• Concevoir une stratégie globale et développer un argumentaire pour l’établissement• Projet fédérateur• Augmentation de l’activité chirurgicale• Plateau technique « upgradé »• Pole de référence et effet centre• Attractivité pour recrutement de jeunes chirurgiens• Environnement réglementaire de plus en plus soumis à des

autorisations d’activité avec seuils• Stratégie de communication pour correspondants et media• Image de marque « haute technologie » et vitrine de

l’établissement

• Analyser et intégrer le coût des procédures de façon à fournir à l’établissement investisseur tous les outils

nécessaires à sa propre réflexion

• Sur le plan local et régional• Etre concurrentiel si robot déjà présent dans la région• Pour projet Gentilly: robots CHU Nancy,Strasbourg, Dijon

+ clinique Reims• Etudier le potentiel de développement et

d’augmentation du recrutement (départements et bassins de population voisins ne disposant pas de l’équipement)

Intérêt stratégique

Prostatectomies radicales 2007 en sud Lorraine

Centre dCentre d’’UrologieUrologie

RemiremontRemiremont

CHUCHU

CAVCAV

Ligne BleueLigne Bleue

St AndrSt Andréé

EsseyEssey

GentillyGentilly

194194

1111

102102

66

121121

1717

5757

120120

Source : Institut Moncey et Santé Value

État des lieux lorraine champagne ardennes

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

5754881051

1 032 873 habitants

713 779 habitants

380 952 habitants

292 131 habitants

565 846 habitants

GHM 12C11Z: Interventions pelviennes majeures chez l'homme pour tumeurs malignes Base complète MCO – Années 2008

Etude de la captation de patientèle aires de recrutement, taux de « fuite » consultations avancées, conventions inter-établissements

Notoriété de la Clinique à vocation régionale renforcée par cette vitrine technologique

L'acquisition d'un robot ne peut que favoriser le recrutement de jeunes médecins urologues mais aussi gynécologues, ORL, etc.

Intérêt attractif

Pôles d’attraction chirurgie 2008 Pôles d’attraction d’urologie 2008

Augmentation du recrutement des prostatectomies mais également de toute la pathologie urologique Évolution prévue nb de patients urologie

2010a: 4771 patients2011b: 5630 patients

Évolution prévue du CA urologie T2A2010a: 3 570 K€

2011b: 4 454 K€

Diminution des durées moyennes de séjour des prostatectomies totales de 8 jours à 4 jours

Retombée de cette image technologique sur les autres spécialités

Intérêt économique

Aspects financiers ou comment utiliser le robot et maintenir un équilibre financier ?

Aspects financiers

• Activité déficitaire• L’activité va générer un déficit D si l’on s’en tient à l’équation

comptable simple : D = GHS - prix de revient !• Obligation de connaître tous les éléments entrant dans le calcul du

prix de revient des actes qu’on estime pouvoir réaliser avec le robot, ainsi que les coûts et les modalités de financement de l’acquisition

• Capacité d’investissement de l’établissement• Pas de baisse tarifaire à l’ordre du jour pour Intuitive

• Pas de concurrence actuelle• Pas d’augmentation prévue du GHS

• N° GHS libellé DMS Borne basse Borne haute PU GHS4549 Interventions pelviennes majeures chez l’homme pour T malignes

• Au final, c’est à l’établissement d’évaluer sa capacité d’investissement pour concrétiser un tel projet

• Limite inférieure pour investir: chiffre d’affaires annuel d’au moins 20 millions d’euros

• 1er tri des établissements (rares établissements isolés, groupes de cliniques : MEDI Partenaires,CAPIO, VITALIA, VEDICI)

Les flux sortants • L’acquisition

• coût du Da Vinci SI.: 1.690.000 € hors taxes• amortissement sur 5 à7 ans souvent couplé au

contrat de maintenance. • La maintenance

• obligatoire, bien réalisée et efficace• chère : 150 000 € HT par an

Aspects financiers

Les flux sortants • Le coût par procédure : plusieurs postes de

consommables• Drapping du système: 130 € pour 3 bras, 165 € pour 4

• Instrumentation standardisée • 1 pince bipôlaire « Precise »270 €

1 paire de ciseaux « Curved scissor» 320 € 1 à 2 porte-aiguilles « large needle » 220 €

• Au total,800 à 1300 €, soit un coût moyen de 270 € ttc par intervention (économie avec 3 instruments?)

• Accessoires(Tip cover, réducteurs,plaquettes): 80 à 100 €(optimisation des dépenses passe par la bonne formation de l’équipe en salle d’opération)

Aspects financiers

Le prix d’acquisition de 1 700 K€ comprend l’installation, la formation de l’équipe actuelle (chirurgiens et ide), le matériel nécessaire à la formation initiale

Intuitive propose une maintenance et un accompagnement forfaitaire de 150 K€ par an, sauf la première année

Le coût en consommable est de 1,3 K€ par intervention Personnel complémentaire de 2 ETP IDE +/- Aide opératoire Le chiffre d’affaires est calculé de façon prévisionnelle :

Première année (période d’apprentissage, arrivée de nouveaux praticiens , augmentation activité des praticiens actuels)

Année suivante 5%? d’augmentation d’activité sur l’ensemble du CA urologie

Prise en compte des CA additionnels

Au total, pour l’établissement

• Coûts relatifs à la courbe d’apprentissage• Souvent sous et/ou mal estimés • Impact financier et organisationnel non négligeable sur la

première année d’installation

• Durée d’intervention allongée fortement lors du passage à la robotique• Pour ensuite diminuer progressivement selon la fréquence

des interventions et l’apprentissage de chaque chirurgien

• Augmentation parallèle des coûts• En matière de frais de personnel, de matériel, d’occupation

du bloc opératoire• Non obligatoirement compensée par augmentation

d’activité

Au total, pour l’établissement

Aspects financiers

• Les flux entrants = GHS• GHS de la chirurgie abdomino-pelvienne lourde • Montant perçu par l’établissement :

dans une fourchette de 1500 à 3000 euros - 3000 € pour la PT - 2000 € pour la promontofixation

• Dépend de la DMS et des co-morbidités (CMA) associées

• Surcoût par intervention robot-assistée• Varie de 1800 € à 2200 € hors frais de personnel • Élément le plus bloquant du projet robotique pour sa viabilité

économique• tout investissement nécessite la réalisation d’une marge

minimale entre les coûts de réalisation et les remboursements

• Ebitdar: excédent brut d’exploitation avant charges locatives

Comment compenser le surcoût?

• Economie en matériel, en durée d’occupation de bloc

• Référents au sein d’une équipe et sur-spécialités: diminution de la courbe d’apprentissage, recrutement assuré, pratique réguliére

• Réduction importante de la DMS: économie pour la CPAM

• Produits dérivés : environnement consumériste lié à l’hospitalisation ( chiffre d’affaires hôtelières)

• Limitation du nombre d’interventions?

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Montant

50 100 150 200 250 300 350 366 400 450 500 Nbre procédures

Fixe/Variable par procédure

Part Variable

Part Fixe

- Part fixe

Investissement robot 1590000

Durée annuelle investissement 5

Montant amortissement/an 318000

Montant maintenance annuelle 1350 Total coût fixe/an 453000

- Part variable 1310

50 100 150 200 250 300 350

Part Fixe 9060 4530 3020 2265 1812 1510 1294

Part Variable 1310 1310 1310 1310 1310 1310 1310

Total 10370 5840 4330 3575 3122 2820 2604

GHS Moyen DVP (75% niv 1 & 25% niv 2) 3637 3637 3637 3637 3637 3637 3637

Differentiel -6733 -2203 -693 62 515 817 1033

50 100 150 200 250 300 350

Part Fixe 87% 78% 70% 63% 58% 54% 50%

Part Variable 13% 22% 30% 37% 42% 46% 50%

Comment compenser le surcoût?

• Reversement d’honoraires médicaux (redevance)• Honoraires spécifiques sur l’ activité robot : 20, 30, 40 %

pour certaines équipes • Conditions dépendantes des particularismes locaux, du

secteur d’activité (secteur 2), de la construction du projet• Levier majeur dans le calcul de l’équilibre financier pour

l’établissement mais difficile à manier • reversement élevé pour les utilisateurs démotivant (certains

établissements facturent la totalité du consommable au praticien !) voire contreproductif

• reversement faible mais réparti entre tous les médecins d’une clinique peut paraître injuste pour les non robotiseurs si le projet n’a pas été amené comme un élément fédérateur

• Gain « indirect »• Augmentation globale de l’activité chirurgicale • Effet centre et image de « pôle technologique » pouvant

bénéficier aux spécialités non directement concernées par la chirurgie robot-assistée

Leçons du début d’activité

• Projet structuré , constitué avec la Direction de l’établissement avec comité de pilotage et de suivi

• Dynamique de toute une équipe (anesthésistes, chirurgiens, infirmières dédiées)

• Temps de formation très important• Accepter début éventuellement difficile

du fait d’un temps opératoire plus long, d’une installation plus compliquée

• Exemple de la PT• Plan de communication