PROJET D'APPUI AU PROGRAMME NATIONAL MULTISECTORIEL DE ...documents.worldbank.org/curated/en/581261468769728429/pdf/multi0... · Conclusion de la mission de terrain .31 ... Stratégie

E715BURKINA FASO November 2002

PROJET D'APPUI AU PROGRAMME NATIONAL MULTISECTORIELDE LUTTE CONTRE LE SIDA ET LES IST

GESTION DES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE

RAPPORT FINAL

Mbaye Mbengue FAYEIngénieur du Génie SanitaireConsultant

Novembre, 2002

FILE COPPY

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

2

TABLE DE MATIERES

Liste des abréviations ............................................ 5Executive summary ............................................ 6A. Introduction ........................................... i I

1. Contexte et justification. 11

2. Description du Projet. 11

3. Objectifs ........................................... 12

4. Methodologie de l'etude ........................................... 12B. Profil biophysique et socio-écononique du pays . . .......................... 13

1. Situation Geographique et admnistrative. .13

2. Situation socio-démographique .13

3. Situation economique et sanitaire .13C. Le Systeme National de santé .. 14

1. Politique sanitaire Nationale .14

2. Organisation du systeme de santé .15

3. Les infrastructures sanitaires .17

4. Les ressources humaines en santé .18D. Les Déchets Issus des Soins de Santé (DISS) . . .19

1. Definition.19

2. Production et caractérisation .20E. Gestions des DISS dans les formations sanitaires . . .21

1. Formations sanitaires visitées .21

2. Conclusion de la mission de terrain .31F. Evaluation de la gestion des DISS ...................................... 31

1. Aspects Institutionnels et Gegislatifs ...................................... 31

2. Acteurs impliqués dans la gestion des DISS ...................................... 34

3. Aspects Organisationnels et techniques .39

4. Niveau des Connaissances, Attitudes et Pratiques .42G. Impacts environnementaux, sanitaires et sociaux .47

1. Impacts sanitaires .47

2. Impacts sur le milieu naturel .50

3

3. Aspects socio-culturels de la gestion des DISS .............................................. 52H. Plan de gestion des DISS .............................................. 53

1. Problémes prioritaires .............................................. 53

2. Stratégie et axes d'intervention du Plan de Gestion ................... ........................... 55

3. Objectifs et activités du Plan de Gestion .............................................. 56

4. Cadre logique d'intervention du Plan de Gestion .............................................. 63

5. Stratégie de Formation et de sensibilisation .............................................. 64

6. Evaluation des technologies d'élimination des DISS .............................................. 67

7. Cadre de Partenariat et Financement de la GDISS .............................................. 76

8. Mesures environnementales et sociales .............................................. 79

9. Articulation du PGDISS à la stratégie gouvernementale .............................................. 80

10. Plan de suivi .............................................. 81

11. Coût du Plan de Gestion des DISS .............................................. 87

12. Plan de financement Proposé .............................................. 89I. Annexes ............................................... 90

1. Personnes rencontrées .............................................. 90

2. Bibliographie .............................................. 92

3. Termes De Références .............................................. 93

4

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 Fornations sanitaires publiques ....................................................... 17Tableau 2 Hospitalisation et séjour moyen ....................................................... 17Tableau 3 Production journalière de DISS .................................................... 20Tableau 4 Normes de qualité de l'air ambiant ...................................................... 36Tableau 5 Séparation et code des couleurs pour la GDISS ....................................... 41Tableau 6 Appréciation des CAP en GDISS pour les catégories d'acteurs . . 45Tableau 7 Besoins en Formation/ Sensibilisation et Stratégie . ................................... 46Tableau 8 Impacts sanitaires dus à la gestion actuelle des DISS ... . ............................................... 48Tableau 9 Risques pour les acteurs formels de la GDISS ........................................ 49Tableau 10 Risques pour les populations riveraines .49Tableau 11 Risques pour les acteurs informels (récupérateurs) .49Tableau 12 Risque d'infection par le VIHJSIDA par étape de production des DISS .50Tableau 13 Impacts dus à la gestion des DISS sur le milieu naturel .51Tableau 14 Impacts socioculturels spécifiques .52Tableau 15 Cadre logique .63Tableau 16 Appréciation des systèmes d'élimination selon les critères .69Tableau 17 Analyse comparative des différentes technologies .70Tableau 18 Technologies d'élimination des objets pointus et coupants .72Tableau 19 Analyse comparative des différentes technologies .74Tableau 20 Domaine potentiel d'intervention des acteurs .76Tableau 21 Méthodologie de suivi de la mise en oeuvre du plan d'action .81Tableau 22 Responsabilités de la mise en oeuvre .82Tableau 23 Calendrier de la mise en oeuvre .87Tableau 24 Coûts de la mise en oeuvre du PGDISS .87Tableau 25 Coût des activités à inclure dans le PMLS .89Tableau 26 Coûts des mesures complémentaires .89

LISTE DES ENCADRES

Encadré 1 Centre Hospitalier National Yalgado Ouedraogo de Ouagadougou .21Encadré 2 Centre Hospitalier National Pédiatrie de Ouagadougou . .22Encadré 3 CMA Kossodo- Ouagadougou .. 23Encadré 4 CMA Secteur 30 - Ouagadougou .. 24Encadré 5 CMA Pissy - Ouagadougou .25Encadré 6 Clinique privée El Fateh-Suka - Ouagadougou .26Encadré 7 CHR de Kaya .26Encadré 8 CHR de Koudougou .27Encadré 9 CHN Sanou Souro -Bobo-Dioulasso .. 27Encadré 10 CSPS d'Accartville- Bobo-Dioulasso .. 28Encadré 11 CM Secteur 15- Bobo-Dioulasso .28Encadré 12 CHR de Banfora .29

5

Encadré 13 CSPS de Takalédougou (Région sàfnitaire de Banfora) .............................................. 29Encadré 14 CMA de Houndé (Région Sanitaire de Bobo-Dioulasso) .......................................... 30Encadré 15 CMA de Boromo (Région Sanitaire Dédougou) ................................. ..................... 30

LISTE DES ABREVIATIONS

ABBEF Association Burkina pour le Bien-être FamilialBM Banque MondialeCAP Connaissance, Attitudes et PratiquesCCC Communication pour le Changement de ComportementsCHiN Centre Hospitalier NationalCHNSS Centre Hospitalier National Sanou Souro de Bobo-DioulassoCNHYO Centre Hospitalier National Yalgado Ouédraogo de OuagadougouCHR Centre Hospitalier RégionalCM Centre MédicalCMA Centre Médical avec Antenne chirurgicalCMLS Commission Ministérielle de Lutte contre le SIDA et les ISTCNESA Centre National d'Education pour la SantéCNLS Comité National de Lutte contre le SIDACREPA : Centre Régional pour l'Eau potable et l'AssainissementCRESA : Centre Régional d'Education pour la SantéCSPS Centre de Santé et de Promotion SocialeDDS Direction de District SanitaireDGSO Direction Générale de la Santé PubliqueDEP Direction des Etudes et de la PlanificationDIEM Direction des Infrastructures, des Equipements et de la MaintenanceDISS déchets Issus des Soins de SantéDMH Direction de la Médecine HospitalièreDMP Direction de la Médecine PréventiveDRH Direction des Ressources HumainesDRS Direction Régionale de la SantéIDH Indice de Développement HumainIEC Information, Education, CommunicationIGESS Inspection Générale des Etablissements et Services de SantéIST Infections Sexuellement TransmissiblesMS Ministère de la SantéMEE Ministère de l'Environnement et de l'EauMAP Multicountry AIDS ProgramOCB Organisation Communautaire de BaseOMS Organisation Mondiale de la SantéONEA Office National de l'Eau et AssainissementONG Organisation Non GouvernementalePIB Produit Intérieur BrutPNB Produit National BrutPNDS Plan National de Développement SanitaireSIDA Syndrome d'Immunodéficience AcquiseSP/CNLS/IST Secrétariat Permanent du Cornité National de Lutte contre le SIDA et les

Infections Sexuellement TransmissiblesSPONG Secrétariat Permanent des ONGVIH Virus d'Immunodéficience HumaineUNICEF Fonds des Nations -Unies pour l'Enfance

6

EXECUTIVE SUMMARY

1. Introduction

Burkina Faso is a sahelian country located West Afrcica, covering an area of 274, 200 km2, ad it'spopulation is estimated to 10, 312 609 inhabitants. It is ranked among the poorest countries in the worldand nearly 45% of the population live under national level of poverty estimated to 72 690 fcfa. Theeconomy of the country is essentiallyement based on agriculture and breeding. The health indicatorsreveel a globally fickle situation and the rate of prevalence of HIV/AIDS is estimated to 7.17 %, and thisrate could reach nearly 10%. In this field, the inappropriate handling of infectious materials infected byHIV/AIDS constitutes a serious danger on public health, particularly for the staff working inside thehealth facilities. In the same way, it constitutes an environmental preoccupation. According to this, thenational authorities have decided to elaborate a Health Care Waste Management Plan appropriatelyassessed, with clear institutional dispositions for its implementation.

2. Objective

The objective of this study is to elaborate a pertinent system of health care waste planning andmanagement whose implementation will allow to improve public health, taking account environmental,technical and sociocultural preoccupations. The study will alow to determine the diffents steps ofmanagement, to reinforce the coordination and to identify the needs in terms of specific investissements,capacity building and training measures.

3. Principaux constats de l'étude

There are 1072 public health facilities in Burkina Faso: 2 CHN (not included the CNH Pédiatrie inOuagadougou) , 9 CHR, 31 CMA, 41 CM, 798 CSPS, and 145 community health centres et 46 isolatedmaternities. The private health structures are over than 300. The health staff in public sector comprises6036 agents. The health care waste (HCW) production is estimated to 2606 kg/day. Globally, the results offield visits revells that:- in up to 2/3 of health facilities, the segregation of needles is done at the source, but 80% mixt the

HCW with the household litterings;- nearly all the health centres have got containers for HCW, even if they are not often appropriate;- nearly half of the health facilities (47%) have got a responsible charged to follow up the HCW

management; however, these agents are not very supported in their job; they are no means toensure their mission; they do not take initiatives and are not motivated in doing their job;

- nearly 73% of health facilities use incinerators (even if half of them do not work normally) andnearly 10% burn the HCW at open air;

- at least a health agent is trained on prevention of infection in 80% of health facilities, but nobodyis trained specifically in HCW management;

- nearly half of the health facilities (47%) have got a contrat with a private society for cleaning andsolid waste collection;

- in less than 30% of health centres, cleaners do not got protection equipment;- 80% of health centres have got septic pits for the liquid waste.

The main problems identified are structured around the following axis:

The HCW management is not a priority in the national health policy

7

The institutional framework is marked by an absence of national strategy on health care wastemanagement. There is neither sectortal policy document, nor a clear delimitation of field compentencesand responsabilities between the different institutions involved, particularly the Ministry of Health and theMinistry od Environment. In addition, there is no formalised procedures of HCW management. Neitherthe national health policy document, nor the National Plan for Health Development give a high level ofpriority to the HCW management.

The institutional and legal framework is deficient about HCW managementThe lacks of legal framework, marked by the absence of regulations about HCW and reglementationinside health facilities, do not allow to ensure a sound management of HCW and to clearly determineresponsabilities of each category of actors involved.

The organisation and the equipment of HCW management are not performantThe HCW management inside the health facilities comprises deficiencies, despite the efforts noted insome health centres. The major constraints are: lack of plan or internal procedures of management;absence of viable data about HCW production and characterisation; no responsible always designated tofollow up the HCW management; insufficiency of appropriate materials of collection and protectionequipments; no systematic segregation of HCW and mixting with household litterings; constraints indesigning, building and operating local (craft) incinerators.

The behaviours and practices in the HCW management are generally mediocreIn general, the caring staff have got knowledges on HCW management, but in the practice, attitudes arenot aways correct. Among the hospital supporting staff (servant, care-takers, etc.), endeavors are neededin terms of training and sensitizing.

Private societies are weakly involved in a professional HCW managementThere is no private socitety exclusively active in the HCW management. This situation constitutes amajor constraint in the way of professionalisation of the sector. The rare who intervene in this field arethose collecting household litterings, and the same equipment is used for the both prestations. By the way,the managers of these privates societies do always not master the management process of these types ofspecial wastes: for that, their need training, technical supports and capacity building.

The financial resources allocated to the HCW management are insufficientWithout budget regularly allocated for the HCW, it is quite impossible to consider a sustainableimprovement of their management. Financial resources generally allocated to the HCWmanagement are symbolic, comparatively to the resources allocated to medical cares.

4. Principales recommandations

The HCW management Plan which will be presented in the following sets as an objective to trigger aprocess and to support the local response in matter of health care waste management. It will stresspreventive measures, especially actions to be taken in order to reduce health and environment risks relatedto the current practices, from pertinent actions which must eventually help bring a change of behavior, anecologically sustainable HCWM and a protection of all the actors from infection risks. In that prospect,the intervention strategy of the project shall be underlined by pertinent measures, the most relevant ofwhich concern:

Improve the institutional and legal framework in the rield of HCW managementActivities:- To better the study concerning the elaboration of national policy of public hygiene- Elaborate a regulation about HCW management- Elaborate technical guidelines about HCW management

8

- Regulate HCW management inside the health facilities

Improve HCW management inside the health facilitiesActivities:- Regulate HCW management inside the health facilities- Appoint a responsible charged to follow up HCW management- Provide heath facilities with collection, treatment and protection equipments- Conduct a systematic selection and rationnally manage sharp objects- Promote the use of recyclable materials- Determine HCW treatment and final disposal for any type of health facility- Estimate financial resources in order to fund HCWM activities- Make the public and private health facilities aware of HCW management

Train the hospital staff and the waste operatorsActivities- Elaborate training programs and train the trainers- Train all the the operators acting in the HCWM system

Inform and make populations aware of risks related to HCWMActivités:- Inform local populations (radio, television, affiches, séances d'animation publique, etc.)- Organize a round to identify and to make traditional healers aware of HCW management- ensure a sound HCWM in the households after medical care at home

Encourage implication of private companies in the HCWMActivités:- Identify all the potential actors and elaborate a chart of responsabilities in HCWM- Implement a framework and mechanisms of partnership between public sector, private and

civil society in the HCWM- Reinforce managing capacities of privates societies in HCWM

Support the implementation of HCWM planActivities- Inform national and local authorities- Organize a workshop for launching and validation of the HCWM plan- prepare the operational activities 1- follow up the implementation and evaluate the HCWM plan

Treatment and elimination systemsThe comparative analysis allows to recommend : the modern incinerator seemingly appropriate to theCNHYO et le CHNSS (national hospitals); the one-combustion room incinerator (home-madeincinerator), which is appropriate for CHR, CMA, CM and CSPS in urban areas and; stabilized side andbottom pits for CSPS in rural areas, community health centres and isolated maternities.

Meanwhile, inapropriate incinerators or the combustion of waste unable to get incinerated (plastic,chemical and radioactive productc, mercury, heavy metals, etc.) can generate polluting effects in the air.For this reason, the model of incinerator recommended in the action plan lies within the strategy mainlybased on waste segregation at the source, in order to greatly reduce the infectious wastes and restrict thecontamination of the other non contagious wastes (papers, plastics, pipes and seringes, etc.). All types ofwastes shall not be incinerated. The selective sifting shall help send al] non contaminated wastes towardsmore classical treating systems (disinfection, burial, garbage dumps) and only incinerate the contaminatedor risk-based wastes (needles, etc.). Now, these categories of wastes do not emit (or very few) targetedtoxical produces, especially dioxins and mercury. Morever, the system allow total melting of needled

9

which are the most feared vectors for the accidental transmission of the HIV/AIDS. Encapsulation,chemical desinfecting and storage in empty containers (bottles) could be suggested because of their lowcost. In all the cases, reusable instruments must be sterilized.

In the health centres located in provincial and rural areas, the quantities of health care wastes produced arevery small. If segregation is respected, the volume to be incinerated will be unsignificant. In addition, thepromotion of the use of non-chrorinated plastic containers will help reduce pollutions stemming fromincineration.

In case of institutional obstacles should be met with the use of incinerators, the following alternativeoptions are proposed: chemical disinfection; piling in garbage dumps or burial within the hospitals ifapropriate area is available. The other systems (autoclaving, microwaves) are not recomnmended becausethey are very expensive and require highly qualified staff for operating.

Concerning final disposals, the municipalities of Ouagadougou et Bobo-Dioulasso will get, in very shortterm public landfills technically conceived and realized. These two sites could receive treatment refuses(ashes from incineration, etc.), but only the site of Ouagadougou is designed to receive HCW.

For liquid wastes, chemical disinfecting is, for sure, the most effective one for treating of infectiouswastes. It is the reason why it shall be given priority in this project centered around fight againstHIV/AIDS. In so doing we could contemplate a combinated system (disinfecting and septic tank) forprovincial and rural. In the central hospitals, owing to the important volume of waters, it preferable tochoose a physico-chemical treatment which include a disinfecting post.

5. Action Plan for the implementation

Implementation of the activitiesThe workshop for lauching, the information of the national and local authorities and the preparation of theoperational activities of the HCW management plan will be realized in the three first monthes of the firstyear. The activities conceming the reinforcement of the institutional and legal framework (to gothoroughly into the study concerning the elaboration of national policy of public hygiene, elaborate aregulation about HCW management, elaborate technical guidelines about HCW management, RegulateHCW management inside the health facilities) will be realized in the six first monthes of the first year.During this period, train programs (training trainers and staff training) and public awareness campaignwill be done.

The activities concerning to provide heath facilities with collection, treatment and protection equipmentsand to encourage implication of private companies in the HCWM will be realized in the second year of theprogram.

The regular follow up (monthly and yearly) of the implementation wil be done all long the program.Theevaluation of HCWM plan shall be given to international consultants, and it shall take place mid-way andat the end of the project.

At national level, the plan will be mainly conducted by the SHP (DMP) of Ministry of Health, with thetechnical support of the DIEM, the DMH and the CNESA , and under supervision of SP/CNLS and ttheCMLS of the Ministry of Health. At regional and local level, the activities will be followed up by theDRS, DDS ans CRESA.

10

The following board determine the timetable of the HCW management plan.

Activités du Plan de Gestion des DISS An l An 2 An 3 An 4To better the study about the elaboration of national policy of public hygiene _

Elaborate a regulation about HCW managementElaborate technical guidelines about HCW managementRegulate HCW management inside the health facilitiesAppoint a responsible charged to follow up HCW management _ _

Provide heath facilities with collection, treatment and protection equipmentsConduct a systematlc selection and rationnally manage sharp objects -

Promote the use of recyclable materialsDetermine HCW treatment and final disposal for any type of health facilityEstimate financial resources in order to fund HCWM activitiesInform and make populations aware of risks related to HCWM __=___

Elaborate training programs and train the trainers -

Train all the the operators acting in the HCWM systemEvaluate the implementation of training programImplement a framework and mechanisms of partnership between public sector,private and civil society in the HCWMReinforce managing capacities of privates societies in HCWMWorkshop for launching and validation of the HCWM plan _

Prepare the operational activitiesFollow up the implementation and evaluate the HCWM plan

Cost of the HCWM plan

The cost of the HCWM plan is estimated to 1, 045, 000,000 fcfa divided as follows:- 657, 000, 000 fcfa, which exclusively comprises activities for the re-inforcement of the

institutional and legal framework, for the training and public awareness. These activities could befinanced in the framework of the "PA-PMLS";

- 388, 000, 000 fcfa concerning complementary measures aiming to improve the HCW collectionand treatment in the health facilities (modern incinerators, home-made incinerators, health burialpits, protection devices and the collection materials). These activities could be realized bygovernmental institutions (Health and Environment) in the framework of their programs, takingaccount of their planning and their financial resources available.

A. INTRODUCTION

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Dans la plupart des pays africains, la manipulation inappropriée des matériels infectés par leVIH/SIDA fait peser de graves menaces sur la santé de plusieurs catégories d'acteurs, enparticulier le personnel travaillant dans les hôpitaux et les municipalités, les familles et lesenfants de la rue qui s'adonnent au recyclage des ordures. Cette situation est aggravée par ledéveloppement des soins à domicile qui s'accompagnent d'un rejet de déchets dangereux (enparticulier les instruments utilisés lors de ces interventions). La manipulation de ces déchetsconstitue un facteur d'aggravation du risque environnemental et sanitaire. Les donnéesstatistiques disponibles révèlent qu'au niveau mondial, la manipulation des Déchets Issus desSoins de Santé (DISS) infectés par le VIH/SIDA représentent près de 0.2% des cas detransmission

Dans le cas spécifique du Burkina Faso, il apparaît clairement que la manipulation, lacollecte, la disposition et la gestion des matériels infectés par VIH/SIDA constituent nonseulement un problème crucial de santé publique, mais une préoccupation environnementale quele projet d'appui au programme national multisectoriel de lutte contre le VII-ISIDA et les IST(PA-PMLS) cherche à prendre en charge. En raison de l'importance du rôle que jouent cesfacteurs dans la propagation de la pandémie, leur maîtrise constitue l'une des composantesessentielles du PA-PMLS en cours d'exécution. Pour renforcer cette option, les autoritésnationales du Burkina Faso ont décidé d'élaborer un Plan de Gestion des Déchets Issus des Soinsde Santé comportant une évaluation adéquate des ressources financières requises ainsi qu'undispositif institutionnel approprié pour sa mise en oeuvre opérationnelle.

2. DESCRIPTION DU PROJET

Le Projet d'Appui au Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA et lesInfections Sexuellement Transmissibles (PA-PMLS) contribuera à la mise en oeuvre du cadrestratégique de lutte contre le SIDA et financera des actions du plan national multisectoriel de luttecontre le SIDA, afin de ralentir la propagation et d'atténuer l'impact de l'épidémie du SIDA. Leprojet prévu sur une période de 4 années, comprend 4 composantes qui sont:- Plan d'actions multisectoriel: cette composante fournit un appui aux ministères

techniques, pour préparer et exécuter les plans annuels de lutte contre le SIDA. A traversce plan, le projet financera des actions préventives telles que des actions de sensibilisationet de promotion, des messages ciblés et la promotion des préservatifs ; des politiques pourfaire face à l'impact de l'épidémie et pour élaborer et mettre en oeuvre des plansstratégiques; une évaluation des besoins de prise en charge psychosociale du personneldes ministères techniques; le renforcement des capacités pour permettre à ces ministèresde tutelle de lancer ces activités et les rendre viable et durable;

- Activités provinciales et micro-projets: cette composante comprend deux sous-composantes. La première viendra en appui aux autorités provinciales pour planifier etcoordonner les activités SIDA; trier, approuver, superviser les sous-projetscommunautaires; renforcer les capacités des communautés et associations pourl'exécution de ces micro-projets. La seconde sous-composante (micro-projet conter le

12

SIDA) viendra en appui au financement des micro-projets en vue de donner auxcommunautés locales les moyens de mieux faire face à l'épidémie du SIDA. Ces micro-projets viseront des actions de sensibilisation, de promotion, de lutte contre le SIDA,d'éducation par les pairs et de promotion des préservatifs ; l'appui médico-social àdomicile pour les personnes infectées et touchées par la maladie ; la prise en charge desorphelins; des activités génératrices de revenus pour assister les familles touchées etrenforcer le pouvoir économique des femmes.Actions ciblées: cette composante vise à appuyer les actions des ONG et OCB destinéesaux groupes vulnérables (jeunes, femmes en âge de concevoir, professionnelles ducommerce sexe, prisonniers, routiers, travailleurs itinérants).Coordination, suivi et évaluation: cette composante renforcera la surveillance et lescapacités de formulation de politique de l'organe de coordination nationale, pour planifier,programmer et coordonner les actions nationales; organiser l'assistance technique et laformation ; faciliter la décentralisation des activités du programme ; superviser les progrèset faciliter les transferts de connaissances et des cas de réussite. Elle comprendraégalement le système de suivi-évaluation, pour mettre en place et institutionnaliser lesystème global du programme national.

3. OBJECTIFS

L'objectif global du PA-PMLS est de contnbuer à freiner la propagation du virus et à atténuerl'impact de l'épidémie VIH/SIDA. C'est dans le cadre de la mise en oeuvre de ce Projet que laprésente étude est réalisée.L'objectif assignée à la présente étude est d'identifier un niveau approprié de Gestion des Déchetsde Soins de Santé permettant de mettre en oeuvre et d'appliquer des systèmes de gestion desdéchets de soins de santé ; ces systèmes devant être sains au plan environnemental,techniquement faisables, économiquement viables et socialement acceptables par les populations.L'examen des pratiques actuelles en matière de manutention des déchets d'hôpital portera sur lesmodalités de gestion des déchets dans les hôpitaux, cliniques et autres centres de santé, ainsi quesur la gestion de ces déchets par les autorités municipales dès leur enlèvement à la source. Ilpermettra également de détermniner à la fois le niveau de connaissances du personnel (aide-soignants d'hôpital, infirmiers), des patients, des agents municipaux, etc.) pour ce qui concerneles pratiques à adopter, mais aussi la disponibilité des équipements tels que les incinérateurs pourtraiter ce type de déchets.

4. METHODOLOGIE DE L'ETUDE

La méthodologie mise en oeuvre dans le cadre de l'étude a combiné plusieurs types de démarches,en particulier:- la collecte et l'exploitation de l'ensemble des publications relatives à la GDISS au

Burkina Faso (textes législatifs et réglementaires, documents techniques, etc.); cespublications ont été obtenues auprès des services de l'Etat, des projets, des organismesinternationaux, des groupes d'experts, etc.);

- l'organisation de rencontres avec les principales catégories d'acteurs interpellées par laproblématique de la GDISS tant au niveau central que provincial (services techniques del'Etat, services techniques des Collectivités locales, ONG, institutions privées, projets dedéveloppement, etc.). Ces séances de travail ont permis de réaliser des entretiens semi-structurés, individuels et/ou collectifs;

13

- la visite de sites au niveau d'un échantillon de structures sanitaires et des déchargespubliques ou sauvages d'ordures ménagères en milieu urbain.

B. PROFIL BIOPHYSIQUE ET SOCIO-ECONOMIQUE DU PAYS

1. SITUATION GEOGRAPHIQUE ET ADMINISTRATIVE

Le Burklna Faso est un pays sahélien enclavé situé en Afrique de l'Ouest. Il couvre unesuperficie de 274 200 km2 et est limité par six pays: le Mali, le Niger, le Bénin, le Togo et laCôte d'Ivoire. Son climat tropical de type soudanien alterne une saison sèche (d'octobre à avril)et une saison pluvieuse (de mai à septembre). La végétation est de type soudano-sahélien et leréseau hydrographique est constitué de nombreux cours d'eau dont les prncipaux sont leMouhoun, le Nakambé et le Nazinon. Le territoire national est divisé en provinces (45),départements (330), communes et villages. Les circonscriptions administratives sont la province,le département et le village. La province et la commune sont des collectivités locales dotées de lapersonnalité morale et de l'autonomie financière.

2. SITUATION SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

La population du pays est estimée à 10 312 609 habitants en 20002, avec un taux d'accroissementgénéral de 2.4% par an. Il s'agit d'une population à composante essentiellement jeune : plus de lamoitié (55%) a moins de 15 ans. La population vit à près de 90% en milieu rural et les femmesreprésentent près de 52%. L'espérance de vie à la naissance qui était de 53.8 ans s'est abaissée.Le taux d'alphabétisation reste faible (26 % en 1997) et les disparités sont très fortes d'une part,entre les hommes et les femmes et, d'autre part, entre zones urbaines et rurales. Le taux brut descolarisation est de 39.7%. Les Mossi représentent 48.5% de la population dans un pays quicompte une soixantaine de groupes ethnolinguistiques. En plus de la langue officielle qui est lefrançais, les principales langues nationales parlées sont le mooré, le dioula et le fulfuldé. Lesreligions dominantes sont l'islam (52%), le christianisme (24,3%) et l'animisme (23,3%).

3. SITUATION ECONOMIQUE ET SANITAIRE

Le Burkina Faso figure parmi les pays les moins avancés avec un indice de développementhumain durable (IDH) estimé à 0.348 en 1998. Près de 45% de la population vit en dessous duseuil absolu national de pauvreté estimé à 72 690 fcfa. L'économie du pays est essentiellementbasée sur l'agriculture et l'élevage. Les produits primaires constituent les prncipales sources derecettes d'exportation avec près de 90% d'origine agricole. Le PIB à pnx constant est passé de752 milliards de fcfa en 1990 à 1068 milliards de fcfa en 1999, soit un accroissement annuel de4%.

Les indicateurs de santé révèlent une situation globalement précaire caractérisée surtout par unemorbidité et une mortalité élevée: le taux de mortalité générale était de 15.8% en 1995 et celui dela mortalité maternelle est passé de 566 pour 100 000 naissances en 1993 à 484 en 1998, tandis

3que la mortalité infantile est passée, dans le même temps, de 94 à 105.3 pour 1000 naissances3.

l Les paramètres d'échantillonnage ont été raisonnés sur la base de la typologie des formations, les questions liées austatut (public, privé) et à l'échelle (niveau national, provincial et local.).2 Source: Recensement Général de la Population et de l'Habitat, 19963 Enquête Démographique et Sanitaire du Burkina Faso, 1998

14

Selon 1'ONUSIDA, le taux de prévalence du VIH/SIDA est estimé à 7.17 %. D'après les analysesnationales, il est probable que ce chiffre atteigne les 10% et que près de 500 000 personnes soientinfectées par le VIHISIDA en 2002, le nombre de malades étant estimé à 40 000.

C. LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

1. POLITIQUE SANITAIRE NATIONALE

a. Le Document de Politique Sanitaire Nationale

Dans la mesure où elle constitue une condition préalable à la jouissance des autres droitsfondamentaux, la définition d'une politique de santé relève de la responsabilité de l'Etat. lappartient donc au Ministère chargé de la Santé de définir une Politique Nationale de Santépermettant de promouvoir, de protéger et de restaurer la santé de la population et d'en assurer lamise en oeuvre effective. L'objectif général de la Politique Sanitaire Nationale est d'améliorerl'état de santé des populations. Les objectifs intermédiaires concernent la réduction de lamorbidité et la mortalité au sein des populations, le renforcement de la lutte contre le VIH/SIDAet l'amélioration du contrôle des facteurs de risque. Les objectifs spécifiques s'articulent autourdes axes suivants: (i) accroître la couverture sanitaire nationale; (ii) améliorer la qualité etl'utilisation des services de santé; (iii) optimiser la gestion des ressources humaines en santé;(iv) améliorer l'accessibilité financière des populations aux services de santé; (v) réduire lapropagation du VIH/SIDA; (vi) promouvoir la santé des groupes vulnérables; (vii) renforcer lescapacités institutionnelles du ministère de la santé.

b. Le PNDS

Instrument de mise en oeuvre en oeuvre du document de politique sanitaire, le PNDS a pourobjectif général de réduire la morbidité et la mortalité au sein des populations. Pour y parvenir,huit (8) objectifs intermédiaires concourrant tous à l'amélioration de la performance du systèmenational de santé ont été identifiés : (i) accroître la couverture sanitaire nationale ; (ii) améliorerla qualité et l'utilisation des services de santé ; (iii) renforcer la lutte contre les maladiestransmissibles et les maladies non transmissibles; (iv) réduire la transmission du VIHI; (v)développer les ressources humaines en santé; (vi) améliorer l'efficience des services; (vii)accroître les financements du secteur de la santé ; (viii) renforcer les capacités institutionnelles duministère de la santé.

Le PNDS ne fait pas référence de façon explicite aux déchets de soins de santé. L'objectifintermédiaire relatif à l'amélioration de la qualité et de l'utilisation des services de santémentionne la nécessité d'élaborer une stratégie nationale d'assurance qualité axée sur les servicesde santé. Cet objectif met l'accent sur le développement de l'IEC en matière de santé ainsi que lapromotion de l'hygiène et de l'assainissement, notamment grâce à l'adoption, la diffusion et lamise en oeuvre du code d'hygiène. Enfin, l'objectif intermédiaire portant sur le renforcement dela lutte contre les maladies transmissibles et les maladies non transmissibles souligne la nécessitéde réduire les risques liés au milieu et à l'environnement du travail.

Il est à noter que le Plan triennal de mise en oeuvre du PNDS (pour la pénode 2001-2003)n'apporte pas plus d'éléments que le PNDS sur les questions liées à la gestion des déchets desoins de santé et de façon plus globale celles liées à l'hygiène et à l'assainissement.

15

Le Cadre Stratégique National de Lutte contre le SIDA qui couvre la période 2001-2005 a définiquatre axes stratégiques.

- axe stratégique 1: renforcement des mesures de prévention de la transmission des IST etdes VIHI;

- axe stratégique 2: renforcement de la surveillance de l'épidémie;- axe stratégique 3: amélioration de la qualité de la prise en charge globale des personnes

infectées et affectées;- axe stratégique 4: élargissement de la réponse et promotion du partenariat national et

international et de la coordination multisectorielle.

On constate que la question de la gestion des DISS n'est pas mentionnée explicitement dans lesaxes stratégiques d'intervention ni dans les domaines d'actions prioritaires. Toutefois, certainespréoccupations relatives à la gestion des DISS sont contenues dans l'axe stratégique 1 qui portesur le renforcement des mesures de prévention de la transmission. Il s'agit notamment de cellesrelatives à la promotion de la sécurité transfisionnelle et de l'hygiène dans les milieux de travailet qui portent pour l'essentiel sur la prévention des risques d'infection accidentelle (domained'action 1.3).

2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE

a. Organisation administrative

L'organisation administrative du système de santé comprend trois niveaux:

le niveau central qui est organisé autour du Cabinet du Ministre et du Secrétariat Généralle niveau intermédiaire qui comprend les Directions Régionales de la Santé (DRS). Ellesont pour mission de mettre en oeuvre la politique du gouvernement dans les régionssanitaires;le niveau périphérique qui est représenté par les districts sanitaires, entités opérationnellesles plus décentralisées du système national de santé.

Cette organisation connaît des insuffisances. En effet, les relations hiérarchiques etopérationnelles entre des différents niveaux ne sont pas toujours bien définies, ce qui entraîne desinsuffisances dans la coordination et le non respect des attributions. En plus, la non concordanceentre le découpage administratif et le découpage sanitaire engendre des difficultés réellesd'organisation et de fonctionnement des structures.

b. Le secteur sanitaire public

Les institutions publiques de soins sont structurées à trois niveaux pour dispenser des soinsprimaires, secondaires et tertiaires. Le premier niveau est constitué par le district sanitaire quicomprend deux échelons: le Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS), structure de basedu système de santé et le Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (CMA) qui sert de référencepour les formations sanitaires du district. Le deuxième niveau est représenté par le CentreHospitalier Régional (CHR) qui sert de recours et de référence aux CMA. Le troisième niveau estconstitué par le Centre hospitalier National (CHN) qui est le niveau de référence le plus élevépour les soins spécialisés et qui sert de cadre de formation des personnels et de recherche. Ledocument de politique sanitaire souligne que «malgré les efforts sur les plans institutionnel et

16

juridique pour rendre performant le secteur hospitalier, la qualité des soins offerts est encorefaible (soins d'urgence, soins de référence). Cette mauvaise qualité peut s'expliquer par lesinsuffisances dans le domaine managérial au sein des hôpitaux, l'absence de normes enpersonnel, en équipements de soins, la faiblesse des plateaux techniques, etc. Ce qui fait que leshôpitaux ne jouent pas leur rôle de référence (...) ».

c. Le secteur sanitaire privé

L'exploitation des structures sanitaires privées, notamment à but lucratif, se fait individuellementet constitue un monopole de professionnels de la santé, exception faite des dépôts demédicaments qui peuvent être gérés par des non professionnels de la santé. A côté de ce systèmed'exploitation individuelle, les associations et les ONGs ouvrent de plus en plus desétablissements sanitaires privés. Il convient de souligner l'absence de complémentarité entre lessecteurs public et privé et l'inexistence de politique formelle de promotion du secteur privémoderne.

d. Le secteur sanitaire traditionnelle

La médecine et la pharmacopée traditionnelles ont été reconnues par la loi portant Code de SantéPublique. Les praticiens de cet art médical disposent d'une cadre de concertation à traversl'Association Nationale des Tradipraticiens qui regroupe plus de 25 000 adhérents et qui setrouve représentée au niveau des 45 provinces et 330 départements du pays. Mais, il n'existe pasencore de politique nationale d'appui au secteur sanitaire traditionnel, ce qui explique lesinsuffisances de l'organisation de l'exercice de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles.Il faut rappeler que le PNDS met l'accent sur nécessité de renforcer la collaboration avec lesassociations de tradipraticiens, notamment par la mise en place d'un cadre de collaboration, lafoumiture d'un appui technique et financier aux associations locales, la formation destradipraticiens en vue de l'amélioration de la qualité de leurs prestations.

e. La mobilisation sociale et la participation communautaire

Le document de politique sanitaire souligne que « différentes initiatives développées au niveaunational ont permis de capitaliser des acquis dans le domaine de la mobilisation sociale et de laparticipation communautaire, mais des insuffisances demeurent, notamment en termes d'absencede stratégie de mobilisation et de communication, d'insuffisance de collaboration intersectoriellepour mieux accompagner les efforts des communautés à s'organiser ou pérenniser les actions demobilisation et surtout de méconnaissance de l'approche participative par la majorité desintervenants ».

Dans le cadre des activités d'éducation pour la santé 2000, quelques 3001 séances d'animationont été organisées sur l'hygiène et assainissement dans les formations sanitaires et 1941 séancestenues hors de formations sanitaires (Source: Annuaire des Statistique Santé 2000).

17

3. LES INFRASTRUCTURES SANITAIRES

Selon les données fourmies par l'Annuaire statistique santé 2000, le Burkina Faso compte 1072formations sanitaires publiques réparties comme suit: 2 CHN (non compris le CNH Pédiatrie deOuagadougou), 9 CHR, 31 CMA, 41 CM, 798 CSPS, ainsi que 145 dispensaires et 46 maternitésisolées qui doivent être normalisées en CSPS. Les structures sanitaires privées à but lucratif sontau nombre de 300.

Tableau 1 Formations sanitaires publiques

Régions CHN/CHR CMA CM CSPS Dispensai Maternité TotalSanitaires res s

Isolées IsoléesBanfora i 1 1 36 4 0 43Bobo- 1 2 1 63 42 8 117DioulassoDedougou 1 4 6 104 . 1 116Dori 1 1 2 26 0 6 36Fada- 1 2 4 60 0 1 68ngourmaGaoua 1 2 4 28 18 6 59Kaya 1 3 2 71 3 3 83Koudougou 1 3 5 113 16 12 150Ouahigouya 1 3 4 61 32 7 108Ouagadougo 1 8 8 170 27 2 217

Tenkodogo 1 2 4 66 3 0 76TOTAL il 31 41 798 145 46 1072

(Source: Annuaire statistique Santé/Année 2000, MS/SG/DEP)

Tableau 2 Hospitalisation et séjour moyen

Régions Nombres de personnes hospitalisées Durée d'hospitalisation Séjour moyenSanitairesBanfora 3210 77417 jours 2 joursBobo-Dioulasso 5031 12093 3Dedougou 10316 25866 3Dori 0 0 Non déterminéFada-ngourma 7116 23510 3

4Non compris le CNH Pédiatrie de Ouagadougou

1-8

Gaoua 2098 3421 2Kaya 4740 13197 3Koudougou 10661 18157 2Ouahigouya 3266 9366 3Ouagadougou 7443 25220 3Tenkodogo 5750 15537 3TOTAL 59631 personnes 154594 jours 3 jours

(Source: Annuaire statistique Santé/Année 2000, MS/SG/DEP)

4. LES RESSOURCES HUMAINES EN SANTE

Le personnel de santé du secteur public comprend 6036 agents (1332 exercent à Ouagadougou)dont: 251 médecins, 30 pharmaciens, 17 chirurgiens dentistes, 363 attachés de santé, 20assistants santé, 280 sages-femmes, 13 infirmiers brevetés en santé, 1226 infirmiers diplômésd'Etat, 1138 infirmiers brevetés, 753 aides infirmiers santé, 709 aides assistants, 361 garçons etfilles de salle, 211 matrones5. Les effectifs disponibles en personnel du secteur sanitaire public necouvrent pas les besoins du pays. De plus, on constate une disparité notoire dans la répartition dupersonnel entre, d'une part, les villes de Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso et, d'autre part, lereste du pays. Ces deux villes regroupent à elles seules 53.7% des médecins, 57.3% des sages-femmes, 33% des infirmiers toutes catégories confondues, alors qu'elles n'abritent qu'environ10% de la population du pays

La formation de base du personnel paramédical se fait en général à l'Ecole Nationale de SantéPublique (ENSP) tandis que les médecins, pharmaciens et techniciens supérieurs de laboratoiresont formés à la Faculté des Sciences de la Santé (FSS). L'Ecole Nationale d'Administration etde Magistrature et l'ENSP forment des adrninistrateurs des hôpitaux et des gestionnaires desservices de santé. La formation continue des agents de santé se fait par le biais de cours deperfectionnement ou de séminaires de recyclage. Les programmes de formation ne correspondentpas toujours aux besoins prioritaires du Ministère de la santé à cause d'un manque deplanification et de suivi.

5 Source: Annuaire statistique Santé/Année 2000, MS/SG/DEP

19

D. LES DECHETS ISSUS DES SOINS DE SANTE (DISS)

1. DEFINITION

Les déchets issus des soins de santé font partie des déchets biomédicaux et sont constitués dedéchets liquides et/ou solides, à risque infectieux, provenant de produits de diagnostic, detraitement, de prévention ou de recherche en matière de santé. Au niveau des structures sanitaires,on distingue deux types de déchets biomédicaux : les déchets liquides et les déchets solides.

a. Déchets liquides

Ils sont constitués de résidus de sang, de produits chimiques liquides, de liquides médicaux telsque les liquides de lavage gastrique, de ponction pleurale et cardiaque ainsi que les liquides dedrainage post-opératoire et les expirations bronchiques et gastriques. Le sang constitue uneffluent liquide important en raison de son pouvoir de contamination élevé. Les effluents incluentégalement les eaux de rinçage de films radiologiques, comme les révélateurs et fixateurs, lesproduits chimiques en laboratoire comme les réactifs et les solvants.

Les déchets liquides sont généralement traités comme les eaux usées domestiques: leurévacuation s'effectue dans des puits perdus ou dans la nature sans traitement préalable. Cesdéchets sont parfois toxiques et nécessitent un examen particulier malgré la faiblesse des volumesconcernés.

b. Déchets solides

Ces déchets peuvent être répartis en deux catégories:- les déchets assimilables aux ordures ménagères produits par le personnel de santé ou par

les accompagnateurs des malades (restes de repas, papiers et emballages non souillés,serviettes hygiéniques non souillées, déchets provenant des services administratifs, etc.)

- les déchets produits au niveau des services spéciaux des établissements de soins de santé:hôpitaux, centres de santé, cliniques, cabinets médicaux, laboratoires d'analysesmédicales, centres de fabrication de produits pharmaceutiques et cabinets vétérinaires.Ces déchets sont constitués de:

20

- déchets anatomiques (tissus d'organes du corps humain, foetus, placentas,prélèvements biologiques, éléments d'amputation, autres liquides physiologiques,etc.);

- déchets toxiques (substances chimiques provenant de diagnostic de nettoyage oudésinfection, mercure et composés mercurés, films radiographiques, bain dedéveloppement, etc.);

- déchets pointus ou tranchants (lames de scie, aiguilles, seringues, bistouris, sondesdiverses, tubes, tubulures de perfusion, verres ayant contenu du sang ou tout autreobjet pouvant causer une coupure);

- résidus de pansements (cotons et compresses souillées, garnitures diverses, poches desang, etc.) et les plâtres;

- déchets pharmaceutiques (produits pharmaceutiques, médicaments périmés et/ou nonutilisés.

Ces types de déchets solides constituent l'essentiel de la catégorie à risque d'infection pour leVI/SIDA, particulièrement les déchets pointus ou tranchants. C'est précisément sur ce type dedéchets que la présente étude va se focaliser en priorité.

2. PRODUCTION ET CARACTERISATION

a. Production

En règle générale, la production de DISS dépend de plusieurs facteurs, notamment les méthodes degestion, le type de formation sanitaire, le nombre de lits et le taux d'occupation, le nombre depatients traités quotidiennement, le degré de spécialisation des soins pratiqués. Au niveau duBurkina Faso, aucune étude n'a été effectuée sur la caractérisation des DISS (quantité produite ettypologie). En l'absence de données fiables, les estimations effectuées s'appuient sur les évaluationsde terrain et sur l'expérience capitalisée dans les autres pays afncains. Sous ce rapport, les ratiossuivants pourraient être retenus, à titre estimatif:- CHN : 70 kg/jour- CHR 30 kg/j- CMA 5 kg/j- CM : 2 kg/j- CSPS 1 kg/j- Maternité isolée : 1 kg/j- Dispensaire isolée : 1 kg/j- Clinique privée : 3 kg/j

Les tableaux ci-dessous indiquent la production journalière de DISS calculée sur cette base.

Tableau 3 Production journalière de DISS

CHN CHR CMA CM CSPS Dispensair Maternité Privés Totales s

______________ Isollées IsoléesNombre 3 9 31 41 798 145 46 300 1073Ratio 70 30 5 2 1 1 1 3Total 210 270 155 82 798 145 46 900 2606 kg/j

21

Production(kg/j)

b. Caractérisation des déchets biomédicaux

La composition des déchets biomédicaux est quasiment la même au niveau des structuressanitaires. Les éléments couramment rencontrés sont:- des seringues, aiguilles, flacons d'ampoules injectables;- des matières plastiques (gants, pochettes à sang, pochettes à urine, tubes, etc.);- des cotons, compresses, emballages vides;- d'autres déchets (plâtre, organe humains, etc.).

E. GESTIONS DES DISS DANS LES FORMATIONS SANITAIRES

1. FORMATIONS SANITAIRES VISITEES

Le collecte des informations de terrain dans les formations sanitaires a été réalisée sur la based'un échantillonnage prenant en compte le statut (public, privé) et l'échelle d'intervention(national, provincial et distnct). Ces visites ont porté pour l'essentiel, sur: lesoutils/instruments/matériel de pré collecte , le dispositif de tri, le circuit de collecte, les récipientsde collecte, les zones d'entreposage, le transport et l'évacuation, le personnel de collecte, lesmesures de protection, le système de traitement et d'élimination, l'état du matériel et desinstallation, les connaissances et pratiques du personnel de santé dans la gestion des DISS, lesdifficultés rencontrées, les suggestion pour améliorer la gestion déchets, etc. Au total, 15formations sanitaires (3 CHN, 3 CHR, 5 CMA, 1 CM, 2 CSPS et une clinique privée) ont étévisités dans 5 des Il régions sanitaires du pays, aussi bien en milieu urbain que rural. Ainsi, lesencadrés suivants décrivent la situation de la gestion des DISS dans ces centres de santé.

Encadré 1 Centre Hospitalier National Yalgado Ouedraogo de Ouagadougou

CaractéristiquesLe CHNIYO est un hôpital de référence nationale Sa capacité d'accueil de 700 lits, avec un taux d'occupationsupérieur à 100% et un personnel de près de 880 agents dont 130 médecins.

Modalités de gestion des DISS- La production de déchets solides est de 7m3 par semaine, dont 25% sont constitués de DISS- Le tri n'est pas effectué entre DISS (y compris les aiguilles) et les ordures ménagères;- Des poubelles munies de sachets plastiques sont placées dans les salles de soins pour

recevoir les DISS qui sont évacués par les garçons de salle vers un gigantesque dépotoirsauvage situé dans l'enceinte de l'hôpital;

- Une société privée assurait la collecte des déchets et le nettoiement de l'hôpital mais

22

actuellement la Direction de l'hôpital a suspendu le contrat pour défaut d'exécution- Le CHNYO dispose d'un incinérateur moderne pour le traitement des DISS, qui n'a jamais

fonctionné et qui n'est toujours pas installé (il se trouverait toujours dans les caissesd'emballage) et d'un incinérateur artisanal dégradé qui ne peut plus brûler les déchets;

- Le CNHYO a acheté des appareils de destruction (broyage) des aiguilles, mais certains deces déchets pointus sont retrouvés dans le dépotoir sauvage.

- Selon la Directrice de l'hôpital « les collecteurs des déchets ne savent pas qu'en ramassantles déchets, ils peuvent être contaminés, sinon ils ne l'auraient pas fait ».- Les eaux usées sont rejetées sans traitement dans un canal d'évacuation pluvial vers deszones de dépression derrière l'hôpital, où des maraîchers et des arboriculteurs (pépinières) lesutilisent.

Contraintes- Insuffisance des poubelles de collecte des déchets;- Absence de système de traitement (le dépôt sauvage à l'intérieur de l'hôpital constitue unevéritable catastrophe écologique et sanitaire)- Absence de formation du personnel dans la gestion des DISS ; Selon la Directrice « laformation du personnel est nécessaire, ,mais elle devra obligatoirement s'accompagner dedotation de matériel et d'équipement de gestion des DISS, sinon le personnel ne va plusaccepter à continuer de travailler après avoir été fonné et averti sur les risques d'infection »

Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Dotation en matériel de collecte (sachets en plastiques, poubelles de salles et de cour)- Evacuation du dépôt sauvage et mise en place d'un incinérateur- Traitement des eau usées avant rejet

Encadré 2 Centre Hospitalier National Pédiatrie de Ouagadougou

CaractéristiquesLe CHN Pédiatrie est un hôpital de référence nationale. Sa capacité d'accueil est de 120 lits,avec un taux d'occupation 42%. Son personnel est composé de près de 176 agents, dont 7médecins généralistes, 3 pédiatres et 3 professeurs.

Modalités de gestion des DISSSur le plan de la gestion des déchets et de la salubrité, cet hôpital constitue véritablement uneréférence nationale en matière de propreté: une société privée est chargée du nettoiement, del'entretien et de la collecte des déchets- Les déchets sont triés : les aiguilles sont séparées des autres DISS (cotons, etc.) et sontplacées dans des bouteilles vides d'eau minérale puis brûlées dans l'incinérateur;- Des poubelles en plastique (avec à l'intérieur des sacs en plastique) de couleurs différentessont placées dans les salles de soins pour recevoir les DISS : rouge pour les déchetscontaminés (tampons, compresses souillés, etc.) ; bleue ou noire pour les ordures ménagèresou assimilées (papiers, balayures, etc.);- Les déchets assimilables aux ordures ménagères sont collectés par une société privée etévacués vers le dépotoir municipal de la ville;- Les déchets contaminés sont évacués par le personnel de la société privée d'entretien, vers

l'incinérateur électrique de l'hôpital ; le personnel dispose d'équipements de protection

23

(gants, bottes, bavette)- L'hôpital dispose d'un incinérateur électnque pour le traitement des DISS;- Tout le personnel de santé, notamment les garçons et filles de salle et le personnel privé de

nettoiement, a été formé sur les risques d'infection ou de contarmnation. Selon leDirecteur: « On a exigé leurformation avant de les recruter ».

- Les eaux usées sont collectées dans des fosses septiques qui sont régulièrement vidangéespar des sociétés privées, mais la Direction ignore où ces eaux de vidange sont rejetées.

- L'hôpital dispose d'une Direction des Soins Infirmrers et d'un comité médical d'établissement

Contraintes- Insuffisance des produits de désinfection (chlore)

Besoins- Dotation d'un appareil pour la fabrication du chlore pour la désinfection et la stérilisation

de certains instruments

Encadré 3 CMA Kossodo- Ouagadougou

CaractéristiquesLe CMA Kossodo a une capacité d'accueil de 18 lits, avec un taux d'occupation 45%. Sonpersonnel est composé de 30 agents, dont 6 médecins.

Modalités de gestion des DISS- Les aiguilles sont séparées des autres DISS (cotons, etc.) et sont placées dans des bocaux enverre, mais le problème de vidange se pose à ce niveau;- Des poubelles en plastique sont placées dans les salles de soins pour recevoir les autresDISS (compresses, cotons) qui sont ensuite brûlés dans un incinérateur artisanal;- le CMA dispose des demi-fûts placés dans la cour pour recevoir les déchets assimilablesaux ordures ménagères, mais dans lesquels on retrouve également des DISS;- L'hôpital dispose de trois incinérateurs artisanaux relativement dégradés, pas trèsfonctionnels (en briques terre rouge) où les DISS sont brûlés;- Un seul manoeuvre est chargé de l'entretien et de la collecte des poubelles de DISS etd'ordures ménagères qui sont brûlés dans l'incinérateur artisanal ; il dispose de gants deprotection en caoutchouc

24

- Les eaux usées sont collectées dans des fosses- Le CMA dispose d'un conseil de santé de district et d'une équipe assurance qualité quis'occupent des problèmes d'assainissement et de prévention des infections- Le CMA organise deux sessions de formations par an sur la prévention des infections, lestechniques de décontamination.

Contraintes- Pas de responsable désigné pour le suivi de la gestion des DISS;- Tri non effectué de façon systématique: mélange des ordures avec les DISS;- Incinérateurs pas très performants (défaut de réalisation).- Personnel de santé pas forné en matière de gestion des DISS- Matériel de collecte et d'entretien insuffisant

Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration deprocédures de gestion (guides);- Mise à disposition d'un matériel de pré collecte, de collecte et d'entretien.- Amélioration du fonctionnement des incinérateurs

Encadré 4 CMA Secteur 30 - Ouagadougou

CaractéristiquesLe CMA du secteur 30 a une capacité d'accueil de 30 lits et le personnel comprend 100agents dont 6 médecins.

Modalités de gestion des DISS- Des poubelles munies de sacs en plastique sont placées dans les salles de soins pourrecevoir les DISS puis les sacs sont brûlés dans un incinérateur artisanal;- Les aiguilles sont séparées des autres DISS (cotons, etc.) et placées dans des boîtes desécurité (type OMS), puis évacuées vers un incinérateur artisanal;- Le tri sélectif n'est pas systématique car on retrouve un mélange de DISS dans lesdifférentes poubelles- Le CMA dispose de deux incinérateurs artisanaux (en briques rouges et ciment) quifonctionnent relativement bien où tous les déchets solides sont brûlés;- Un opérateur est chargé de la mise en marche des incinérateurs et les filles de salle assurentla collecte des poubelles de DISS : toutes disposent de gants et des bottes de protection- Le personnel n'a pas été formé sur la DISS, mais la question est abordée lors des réunions;

25

Un responsable est spécifiquement désigné pour le suivi de la gestion des DISS- Le CMA dispose d'un agent d'assainissement qui n'a pas encore élaboré son plan de travail- Les eaux usées sont recueillies dans des fosses septiques vidés régulièrement par lessociétés de vidange et les eaux de vidange sont déversées dans la nature

Contraintes- Pas de tri systématique des DISS- Absence de formation du personnel sur la gestion des DISS

Besoins DISS- Recyclage/formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS etélaboration de procédures de gestion (guides);- Renforcement des équipements de collecte des DISS.

Encadré 5 CMA Pissy - Ouagadougou

CaractéristiquesLe CMA de Pissy dispose d'une capacité d'accueil de 18 lits, avec un taux d'occupation de près de100%. Le personnel est composé de 50 agents dont 3 médecins.

Modalités de gestion des DISS- Les aiguilles sont séparées des autres DISS (cotons, etc.) et placées dans des boîtes appropriées(type OMS) puis brûlés dans l'incinérateur;- Des poubelles en plastique sont placées dans les salles de soins pour recevoir les autres DISS et lesdéchets assimilables aux ordures ménagères;- Les filles de salle procèdent à la collecte et au vidage des poubelles;- Le CMA dispose de deux incinérateurs artisanaux (en briques rouges et ciment) qui fonctionnentrelativement bien où tous les déchets solides sont brûlés; les ordures ménagères sont aussi brûlés dansl' incinérateur- Une partie du personnel a été formée en matière de prévention des infections

Contraintes- Insuffisance du matériel de collecte et des équipements de protection des agents d'entretien

26

- Tout le personnel n'est pas formé sur la gestion des DISS.

Besoins- Recyclage/formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration deprocédures de gestion (guides);- Renforcement des équipements de collecte des DISS et du matériel de protection

Encadré 6 Clinique privée El Fateh-Suka - Ouagadougou

CaractéristiquesLa Clinique privée El Fateh a une capacité d'accueil de 98 lits, avec un taux d'occupation de 23% etson personnel est composé de 115 agents, dont 10 médecins.

Modalités de gestion des DISS- Des poubelles munies de sachets plastiques sont placées dans les salles de soins- Le tri préalable des aiguilles est effectué;- Les DISS sont mélangés aussi avec les ordures ménagères et d'autres déchets non infectieux, et letout est brûlé dans l'incinérateur de la clinique;- La clinique dispose d'un incinérateur artisanal qui fonctionne relativement bien où tous les déchetssolides sont brûlés, y compris les déchets assimilables aux ordures ménagères.- Une société privée de nettoiement est chargée de l'entretien et de la gestion des DISS ; sonpersonnel dispose d'équipements de protection (gants, bottes, tenues);- Les eaux usées sont collectées dans des fosses septiques vidangées régulièrement.

Contraintes- Pas de tri sélectif systématique- Absence de responsable désigné pour le suivi de la gestion des DISS;- Pas de formation appropriée pour le personnel; I

Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration de procéduresde gestion (guides);- Désignation d'un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS.

Encadré 7 CHR de Kaya

CaractéristiquesLe CHR de Kaya dispose d'une capacité d'accueil de 101 lits, avec un taux d'occupation d'environ34%. Son personnel comprend 160 agents, dont 3 médecins, 80 infirmiers et 10 auxiliaires de santé.

Modalités de gestion des DISS- Le tri préalable des aiguilles est effectué (dans des boîtes avec de l'eau de javel) mais n'est pas

systématique;- Des poubelles en plastique sont disposées dans les salles de soins pour recevoir les DISS;- Le CHR dispose d'un incinérateur artisanal type Montford où tous les déchets solides sont brûlés,

mais les températures ne permettent pas la fusion des aiguilles;- Une association locale de jeunes de la ville (qui travaillent en collaboration avec la mairie)

effectue l'entretien et le nettoyage du CHR;- Il n'existe pas de fosses septiques pour les eaux qui sont rejetées dans la nature ou dans les

latrines du CHR- Près de 90 agents du CHR ont été formés sur la prévention des infection

27

Contraintes- La température fournie par l'incinérateur artisanal ne permet pas la fusion des aiguilles;- Non désignation d'un agent d'hygiène et d'assainissement pour suivre la gestion des DISS;- Pas de budget spécifique pour la gestion des DISS

Besoins- Recyclage du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration de procédures

de gestion (guides);- Renforcement du matériel de collecte;- Amélioration du fonctionnement de l'incinérateur

Encadré 8 CHR de Koudougou

CaractéristiquesLe CHR de Koudougou dispose d'une capacité d'accueil de 187 lits, avec un taux d'occupationd'environ 37%. Son personnel comprend 187 agents dont 11 médecins.

Modalités de gestion des DISS- Des poubelles munies de sachets en plastique sont placées dans les salles de soins pour recevoir

les DISS, puis acheminées par une société privée de nettoyage vers l'incinérateur;- Le tri sélectif n'est pas toujours effectué: dans certains services, les aiguilles sont mises dans des

boîtes spéciales et dans d'autres, elles sont mélangées aux autres DISS;- Il existe un Comité d'hygiène animé par un technicien d'assainissement- Les filles et garçons de salle sont formés en matière d'hygiène et d'assainissement et certains

agents ont reçu une formation sur la prévention des infections- Les eaux usées sont collectées dans des fosses septiques, désinfectées et rejetées dans la natureContraintes- Insuffisance des ressources financières pour la gestion des DISS- Insuffisance de la formation du personnel- Produits de désinfection des eaux usées pas toujours disponibles

Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration de procédures

de gestion (guides);- Renforcement du matériel de collecte;- Amélioration du fonctionnement de l'incinérateur

Encadré 9 CHN Sanou Souro -Bobo-Dioulasso

CaractéristiquesLe CHNSS dispose d'un personnel composé de 518 agents dont 35 médecins.Modalités de gestion des DISS- Des poubelles en plastiques sont placées dans les salles de soins- Il n'existe pas de tri préalable: tous les DISS sont mélangés, (y compris les aiguilles) avec les

autres déchets non contaminés, et le tout est collecté par une société privée qui assure l'entretiende l'hôpital;

- Les DISS collectés sont enfouis à l'extérieur de l'hôpital, dans un grand trou aménagé dans lazone industrielle de la ville (le site a été choisi par les services techniques municipaux), où ilssont incomplètement brûlés;

- Les eaux usées sont collectées dans des fosses et évacuées dans les canaux pluviaux de la ville.Contraintes- Le rejet dans le trou à ciel ouvert ne constitue pas une bonne pratique du point de vue

écologique ; De plus, les populations (surtout les enfants) y font la récupération d'objets- Il n'existe pas de responsable chargé de suivre la gestion des DISS;

28

- Le personnel n'a pas reçu de formation appropriée en matière de gestion des DISS;- Risque de pollution avec le rejet des eaux usées dans les canaux pluviauxBesoins- Mise en place d'un incinérateur pour le traitement des DISS;- Réalisation d'un système d'épuration des eaux usées- Formation/sensibilisation du personnel de l'hôpital sur les bonnes pratiques de gestion des DISS

et élaboration de procédures de gestion (guides);- Dotation en matériel approprié de pré-collecte et de collecte;- Désignation d'un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS.

Encadré 10 CSPS d'Accartville- Bobo-Dioulasso

CaractéristiquesLe CSPS d'Accartville comprend 31 agents dont 4 infirmiers diplômés d'Etat et 5 agents de soutien.Modalités de gestion des DISS- Des poubelles munies de sachets en plastique sont placées dans les salles de soins- Le tri des aiguilles est effectué mais n'est pas systématique: les aiguilles sont placées dans des

boîtes spéciales de sécurité;- Le personnel de soutien collecte les poubelles pour les brûler dans un incinérateur artisanal tandis

que les boîtes d'aiguilles pleines sont versées dans un ancienne latrine;- Les résidus d'incinération sont régulièrement collectés par un charretier et évacués on ne sait où;- Les eaux usées sont collectées dans des fosses septiques vidangées par des sociétés privées- Le CHR dispose d'un incinérateur artisanal, mais il ne permet pas de fondre les aiguilles;Contraintes- Pas de fusion des aiguilles;- Les fumées gênent la population riveraine du CSPS (situé en centre ville);- Il n'existe pas de responsable en charge du suivi de la gestion des DISS;- Pas de formation appropriée du personnel;- Le préposé à l'incinérateur ne maîtrise pas les techniques de son fonctionnementBesoins- Amélioration du fonctionnement de l'incinérateur pour le rendre plus performant;- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Renforcement du matériel de collecte et des équipements de protection pour le personnel de

gestion des DISS (gants);- Désignation d'un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS;- Formation du préposé à l'incinération sur les techniques de fonctionnement

Encadré 11 CM Secteur 15- Bobo-Dioulasso

CaractéristiquesLe CM Secteur 15 comprend 64 agents dont un médecin.Modalités de gestion des DISS- Le tri sélectif est effectué: les aiguilles sont mises dans des boîtes de sécurité;- Les autres DISS sont jetés dans des poubelles placées dans les salles de soins;- Tous les DISS sont brûlés dans un incinérateur artisanal;- Les poubelles sont collectées par le personnel de soutien;- Deux agents sont formés sur la prévention des infections;- Les eaux usées sont collectées dans des fosses septiques vidangées par des sociétés privées

Contraintes- Insuffisance de la formation en matière de la gestion des DISS- Insuffisance du matériel de pré collecte et de collecte- Pas d'équipement de protection pour le personnel d'entretien- Pas de système d'élimination écologique des DISS (trou à ciel ouvert)

29

- Pas de responsable chargé du suivi de la gestion des DISS

Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Renforcement du matériel de collecte;- Mise à disposition d'équipements de protection pour le personnel de gestion des DISS;- Désignation d'un agent d'hygiène

Encadré 12 CHR de Banfora

CaractéristiquesLe CHR de Banfora dispose d'un personnel composé de 124 agents dont 9 médecins. Sa capacitéd'accueil est de 104 lits avec un taux d'occupation de près de 50%.

Modalités de gestion des DISS- Il existe un tri préalable des DISS : les aiguilles sont placées dans boîtes de sécurité ou dans des

bouteilles vides tandis que les autres DISS (coton, papiers, etc.) sont collectés dans des poubellesmunies généralement de sachets plastiques;

- Une société privée est chargée du nettoyage et de la gestion des déchets solides ; certains desemployés nettoient à main nue

- 4 systèmes d'élimination des DISS sont adoptées dans le CHRI : incinérateur artisanal trèsdégradé et pas fonctionnel ; rejet sauvage dans les zones broussailleuses du CHR ; brûlage à l'airlibre dans un enclos cimenté; rejet des DISS dans 2 anciens puits hors d'usage

- Un agent d'hygiène suit la gestion des DISS- Les eaux usées sont collectées dans des fosses avec puits perdus, qui sont actuellement bouchés

Contraintes- Les méthodes d'élimination des DISS sont nocives pour l'environnement et la santé;- Certains DISS sont récupérés par le personnel d'entretien et les enfants;- Les poubelles ne sont pas très adaptées surtout pour les aiguilles- Le personnel n'a pas reçu une formation appropriéeBesoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS et élaboration de procédures

de gestion (guides)- Mise à disposition du matériel de collecte- Incinérateur pour l'élimination des DISS

Encadré 13 CSPS de Takalédougou (Région sanitaire de Banfora)

CaractéristiquesLe CSPS de Takaledougou comprend 3 agents: 2 infirmiers et une accoucheuse villageoise bénévole.Modalités de gestion des DISS- Le tri sélectif n'est pas effectué: tous les DISS sont mélangés et collectés dans 2 seaux en

plastique (la production est d'environ une poubelle de 15 litres/jour);- Les autres DISS sont jetés dans des poubelles placées dans les salles de soins;- Tous les DISS sont collectés par l'accoucheuse bénévole et brûlés à l'air libre dans l'enceinte du

CSPS;- Un des deux agent a été formé sur la prévention des infections .Contraintes- Pas de tri sélectif des DISS- Insuffisance de la formation en matière de la gestion des DISS- Insuffisance du matériel de pré collecte et de collecte- Pas d'équipement de protection pour l'accoucheuse bénévole- Recours à un système d'élimination qui ne prend pas en compte les préoccupations

30

environnementales (brûlage à ciel ouvert)Besoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Renforcement du matériel de collecte;- Equipements de protection pour l'accoucheuse bénévole;- Incinérateur artisanal ou fosse d'enfouissement stabilisée

Encadré 14 CMA de Houndé (Région Sanitaire de Bobo-Dioulasso)

CaractéristiquesLe CMA de Houndé dispose d'un personnel composé de 50 agents dont 2 médecins et 8 agentsd'appui. Sa capacité d'accueil est de 51 lits avec un taux d'occupation de 61%.Modalités de gestion des DISS- Le tri sélectif est effectué: les aiguilles sont mises dans des boîtes de sécurité fournies par le

district sanitaire;- Les autres DISS sont jetés dans des poubelles munies de sachets plastiques, placées dans les

salles de soins;- Les poubelles sont collectées chaque matin par le personnel de soutien et les DISS sont brûlés

dans un incinérateur artisanal (le CMA dispose de 2 incinérateurs dont l'un n'est pas fonctionnel)et les cendres d'incinération (comprenant beaucoup d'aiguilles non fondues) sont jetées dans unfossé creusé à proximité;

- Deux agents sont formés en matière de prévention des infections;- Les eaux usées, notamment celles provenant de la maternité, sont rejetées dans un trou (des fosses

septiques sont encours de construction);- Le CMA dispose d'un agent d'assainissementContraintes- Le préposé à l'incinération ne maîtrise pas les techniques de son fonctionnement- Le CMA n'est pas clôturé, ce qui facilité l'accès et la récupération des DISS- Insuffisance de la formation en matière de gestion des DISS- Insuffisance du matériel de pré collecte et de collecte- Pas d'équipement de protection pour le personnel d'entretienBesoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Renforcement du matériel de collecte;- Mise à disposition d'équipements de protection pour le personnel de gestion des DISS;- Formation du préposé à l'incinération au techniques de fonctionnement

Encadré 15 CMA de Boromo (Région Sanitaire Dédougou)

CaractéristiquesLe CMA de Boromo dispose d'un personnel composé de 67 agents dont 3 médecins.Modalités de gestion des DISS- Le tri sélectif n'est pas effectué: les aiguilles et tous les autres DISS sont mélangés sont dans des

poubelles (souvent munies de sachets plastiques), placées dans les salles de soins;- Les poubelles sont collectées chaque matin par le personnel de soutien et les DISS sont brûlés

dans un incinérateur artisanal sous la supervision de l'agent d'hygiène;- Les agents de soutien ont des gants et des bottes de protection- Tous les agents sont formés sur la prévention des infections et actuellement, les déchets pointus

sont stérilisés à l'eau de javel avant rejet;- Les eaux usées, notamment celles provenant de la maternité, sont rejetées dans un trou (des fosses

septiques sont encours de construction)- Le CMA dispose d'un agent d'hygiène et d'assainissement qui suit la gestion des DISSContraintes- Insuffisance formation sur la gestion des DISS

31

- Insuffisance matériel de pré collecte et de collecte et produits de désinfectionBesoins- Formation du personnel sur les bonnes pratiques de gestion des DISS;- Renforcement du matériel de collecte;- Dotation en produits de désinfection.

2. CONCLUSION DE LA MISSION DE TERRAINLa collecte de données de terrain a été effectuée sur la base d'un échantillonnage qui reflète ladiversité des situations des formations sanitaires; ce qui a permis de disposer d'informationsportant à la fois sur les différents types de formations sanitaires et sur les atouts et contraintesrepérables aux différentes échelles d'intervention. Globalement, les résultats des visites de terrainrévèlent que:- plus des 2/3 des centres de santés visités effectuent le tri des aiguilles à la source, mais

80% mélangent les DISS avec les ordures ménagères;- la quasi totalité des centres de santé dispose de poubelles pour contenir les DISS, même

s'il s'agit le plus souvent de poubelles non appropriées;- près de la moitié des formations sanitaires (47%) disposent d'un responsable chargé

d'assurer le suivi de la gestion des DISS ; toutefois, ces agents sont généralement perçuscomme des troubles-fêtes; ils ne sont pas très soutenus dans leur travail, n'ont pas lesmoyens d'assurer leur mission, ne prennent pas toujours des initiatives (ou ne sont passuivis dans leurs propositions). Ils sont quasiment démotivés de leur travail et semblents'occuper d'autres activités (la plupart n'étaient pas sur place au moment de la visite)

- près de 73 % procèdent à l'incinération des DISS (même si la moitié des incinérateurs nefonctionnent pas de façon satisfaisante) et près de 10% font recours au brûlage à cielouvert;

- au moins un agent de santé est formé sur la prévention des infection dans 80% desformations sanitaires, mais le personnel n'a été formé spécifiquement sur la gestion desDISS;

- près de la moitié des formations sanitaires (47%) ont contracté avec une société privéepour l'entretien des locaux et la gestion des déchets solides;

- dans près de 30% des centres de santé, les agents d'entretien ne disposent pasd'équipements de protection pour le personnel;

- 80% des formations sanitaires disposent de fosses septiques pour les eaux usées.F. EVALUATION DE LA GESTION DES DISS

1. ASPECTS INSTITUTIONNELS ET LEGISLATIFS

a. Cadre politique

Pour ce qui concerne la gestion des DISS, très peu de documents de planification stratégiqueabordent la question de façon spécifique. La Stratégie Nationale du Sous-Secteur del'Assainissement au Burkina Faso élaborée en 1996, souligne, dans sa partie diagnostic,l'absence de traitement des déchets hospitaliers et constate que ces déchets sont rejetés dans lanature, mélangés avec les ordures ménagères, notamment à Ouagadougou. En matière de gestiondes déchets hospitaliers, le document note que «des aménagements spéciaux devront être conçuspour leur élimination (incinération et mise en décharge spéciale) ». Cette recommandationlaconique ne prend pas en compte la complexité et les dimensions réelles de la question de lagestion des DISS.

32

Le document de politique sanitaire 2002, le PNDS et son plan triennal de mise en oeuvre mettentl'accent sur i) la nécessité d'améliorer la qualité et l'utilisation des services de santé, notammentpar le développement de l'IEC en matière de santé, ii) la nécessité de promouvoir l'hygiène etl'assainissement et iii) la nécessité d'adopter, de diffuser et de mettre en oeuvre le code del'hygiène. Ces différents documents insistent également sur la réduction des risques liés au milieuet à l'environnement du travail. Mais, ils ne font aucune référence spécifique aux questions liéesà l'hygiène hospitalière et à la gestion des DISS.

Le Ministère de la Santé (MS) a réalisé une étude portant sur l'élaboration d'une politiquenationale en matière d'hygiène publique dont la version préliminaire est en cours de finalisation.Il faut noter que cette étude ne cible pas en particulier les DISS. Toutefois, sa partie relative àl'état des lieux souligne que « la plupart des formations sanitaires négligent l'hygiènehospitalière: le personnel de santé est conscient des risques encourus, mais les néglige... LesComités Techniques d'assainissement ne sont pas dynamiques (...) et les ressources financièressont très insuffisantes pour la gestion des DISS. En plus, il n' y a pas de texte législatif surl'hygiène hospitalière » ».

Dans le chapitre consacré aux recommandations, le projet de document de politique en matièred'hygiène propose « l'élaboration des règlenments et nornmes pour l'hygiène publique dans lesétablissements hospitaliers (inventorier les mécanismes de propagation des infectionshospitalières et les moyens de l'interrompre, élaborer et diffuser des règles par niveau deréférence dans les formations sanitaires, former les agents techniques hospitaliers et de soins,définir les standards minima pour la gestion des déchets hospitaliers ».

Il convient de mentionner que le guide pratique d'hygiène hospitalière élaboré en 2000 par le MSavec l'appui de la GTZ, à l'usage des médecins, paramédicaux et techniciens d'hygiènetravaillant en milieu hospitalier et extra-hospitalier, constitue très bonne une référence techniqueen matière de savoir, savoir-être et savoir-faire dans le domaine de l'hygiène hospitalière. Cedocument met l'accent sur: l) la chaîne de propagation de l'infection hospitalière et les moyensde l'interrompre ;ii) le rôle du personnel de santé en matière d'hygiène hospitalière ; iii)l'éducation pour la santé dans les structures de santé ; iv) les règles générales d'hygiène etd'asepsie; v) les précautions particulières à prendre face à des patients décédés; vi) les règlesgénérales d'hygiène et d'asepsie au bloc opératoire et en salle d'accouchement; vii) lesantiseptiques, viii) les désinfectants et les détergents; ix) le service de stérilisation; x) lesservices techniques d'entretien ménager, de lingerie et de cuisine; xi) la gestion des déchetshospitaliers et xii) l'utilisation et l'entretien des différents types de latrines.

b. Cadre législatif et réglementaire de la gestion des DISS

Au plan juridique, il n'existe aucun texte législatif et/ou réglementaire régissant l'hygiènepublique de manière générale, et la gestion des déchets issus des soins de santé en particulier. Laloi n°23/94/ADP du 19 Mai 1994 portant de Code de Santé Publique met plutôt l'accent sur l'artde guérir, les services de santé publique, ainsi que la typologie et l'exercice des activitésmédicales et paramédicales. Cette loi n'aborde pas la question des DISS. La Loi 014/96/ADP du26 Mai 1996 portant Réorganisation Agraire et Foncière (et notamment son décret d'application)aborde en partie les question de l'hygiène en évoquant les problèmes liés à la qualité de l'eau. Del'avis du Chef du service d'Hygiène de Bobo-Dioulasso: « le pays n'a pas de texte pour régir

33

nos activités: les agents se plaignent parce qu'en cas de verbalisation pour des infractions, nousavons des problème avec la justice... ».

Pour combler ces lacunes, le MS a élaboré un projet de Code d'Hygiène (actuellement dans lecircuit d'approbation) dont l'ambition est d'établir un cadre de coordination des activités depromotion d'hygiène et de réglementation des conduites et des comportements en matièred'hygiène. Pour ce qui concerne les déchets, le texte stipule que « toute personne (..) qui produitou détient des déchets dans des conditions de nature à produire des effets nocifs pouvant porteratteinte à la santé de l'homme et à l'environnement, est tenue d'en assurer ou d'en faire assurerl'élimination ». Le projet précise que « les normes de rejet des déchets dans le milieu naturelserontfixés par arrêté ».

Le texte traite de l'hygiène des établissements sanitaires et dispose que « tout établissementsanitaire doit posséder son propre système d'évacuationi hygiénique et de traitement des déchetsliquides, qui doivent être préalablement désinfectés (..). Les déchets biomédicaux anatomiques oucontagieux doivent être détruits par voie d'incinération ». Le document interdit égalementd'utiliser les déchets hospitaliers sans traitement préalable, de déverser les eaux usées hospitaliersdans la nature et d'incinérer les déchets en plein air; ce qui peut engendrer des nuisances. Enfin,le texte préconise la création d'une police d'hygiène dont les attributions, l'organisation et lefonctionnement seront fixés par décret. Une lecture attentive de l'avant-projet de document révèleson caractère lacunaire en matière de gestion des déchets de soins de santé. Une autre limiteimportante réside dans le fait que sa mise en oeuvre renvoie à une multitude de décretsd'application.

Sur le plan environnemental, la loi n°005/97/ADP du 30 janvier 1997 portant Code del'Environnement au Burkina Faso a été élaborée et dont un des principes fondamentaux deprévention de l'environnement concerne l'assainissement et l'amélioration du cadre de vie despopulations. En matière de gestion des déchets, cette loi prévoit quasiment les mêmesdispositions que le projet de Code d'hygiène, notamment celles relatives à l'application duprincipe pollueur/payeur, à la collecte, au traitement et à l'élimination par des procédésécologiquement rationnels des déchets domestiques, industriels ou assimilés. Elle interditl'incinération non contrôlée et non réglementée de déchets ainsi que le dépôt des déchets dans unendroit autre qu'un lieu d'entreposage, d'élimination ou une usine de traitement dont lescaractéristiques ont été approuvées par les autorités compétentes.

La loi dispose également que les collectivités locales sont responsables de la collecte et del'élimination des déchets ménagers et sont tenues d'avoir, entre autres, une ou plusieursdécharges contrôlées d'ordures ménagères avec un plan de gestion desdits sites. Elle met l'accentsur le développement de l'éducation environnementale et le contrôle de la qualité. Enfin, ellestipule que toute activité susceptible d'avoir des incidences significatives sur l'environnementdoit faire l'objet d'avis du Ministère chargé de l'environnement, étant entendu que cet avis seraétabli sur la base d'une étude d'impact sur l'environnement ou d'un notice d'impact surl'environnement. Il faut constater, ici également, que la question des DISS n'est pas réellementprise en compte.

c. Programmes et projets de gestion des DISS

Dans le domaine des infrastructures, il n'existe pas de programme spécifique qui soit orienté versla gestion des DISS, mais plutôt des interventions ponctuelles inscrites dans certains programmesde santé ou alors réalisées par divers partenaires (ONG, bailleurs de fonds, etc.). Lesinterventions les plus significatives portent sur la construction d'incinérateurs artisanaux (typeMontfort) dans certains centres de soins. Dans le cadre des campagnes de vaccination, 53incinérateurs type Montford ont été construits dans les districts sanitaires (un par district), pourfaire face aux besoins d'élimination des quantités énormes d'aiguilles et de seringues produites.Ces initiatives ont été menées sous l'égide de la Direction de la Médecine Préventive (DMP) etavec l'appui technique de la Direction des Infrastructure, Equipement et Maintenance (DIEM)du MS, dont la mission porte sur, entre autres, la normalisation, la construction et la réhabilitationdes infrastructures sanitaires. Si l'on en croit la DOEM du MS, un tiers seulement de cesincinérateurs ont bien fonctionné. Pour l'essentiel, les difficultés rencontrées portent sur ladégradation des structures du fait de défaut de conception ou de réalisation, la non-maîtrise destechnique de brûlage, l'absence de tri des déchets et l'absence d'un responsable désigné pour lesuivi des infrastructures.

S'agissant des programmes de formation des personnels de santé (formation continue des agentsde santé par le biais de cours de perfectionnement ou de séminaire de recyclage), on constatequ'ils ne répondent pas toujours aux besoins prioritaires du Ministère de la Santé, à cause d'unmanque de planification et de suivi. Toutefois, pour ce qui concerne l'hygiène en milieuhospitalier, la plupart des agents ont reçu une formation sur la prévention des infections. Cetteformation a été dispensée par la Direction de la Médecine Préventive (DMP) et la Direction de laMédecine Hospitalière (DMH1) du MS.

Pour ce qui concerne les activités d'IEC/sensibilisation en vue de la promotion de la santé,plusieurs initiatives ont été prises, notamment à travers des causeries éducatives organisées dansles formations sanitaires. Les activités d'éducation sanitaire pour l'année 2000 se sont traduitespar la tenue de 3001 séances d'animation dans les formations sanitaires et de 1941 séances horsdes formations sanitaires. Mais des insuffisances persistent et concernent notamment, l'absencede stratégie de mobilisation et de communication, la faible collaboration intersectorielle, leslimites de l'appui qui doit accompagner les efforts d'organisation des communautés en vue depérenniser les actions de mobilisation et le faible développement des approches participatives.

2. ACTEURS IMPLIQUES DANS LA GESTION DES DISS

La gestion des DISS interpelle plusieurs catégories d'acteurs dont les rôles et les modesd'implication ont des impacts qui peuvent influer de façon différenciée sur l'efficacité de lagestion au plan environnemental et sanitaire.

a. Le Ministère de la Santé (MS)

Le MS a la responsabilité de l'élaboration et de la mise en oeuvre de la politique sanitaire. Cedépartement, dont relève la GDISS, définit la politique sanitaire et exerce une tutelle sur lesétablissements de soins qui constituent les principales sources de production de DISS. Au sein dece ministère, la Direction de la Médecine Préventive (DMP), la Direction de la MédecineHospitalière (DMH) et la Direction des Infrastructure, Equipement et Maintenance (DIEM sont

35

concernées au premier plan. Au niveau provincial et local, les structures de référence dans ledomaine de la santé sont les Directions Régionales Sanitaires et les Districts Sanitaires.

Au niveau national, le MS dispose de ressources humaines compétentes en matière d'hygiènehospitalière et de gestion des DISS (notamment au niveau de la DIEM et du Service d'HygiènePublique (SHIP) de la DMP. Mais sa capacité d'intervention est relativement limitée en raison del'insuffisance des moyens matériels et financiers requis pour mener exécuter cette mission. Lastructuration et l'organisation du SHiP - qui assure la responsabilité institutionnelle de la mise enoeuvre de la politique d'hygiène environnementale - lui permettent de couvrir pratiquement toutesles questions liées à l'hygiène et l'assainissement. En plus, son personnel est composé pourl'essentiel de jeunes cadres plus ou moins spécialisés en matière de santé, d'hygiène end'environnement (60 agents techniques d'assainissement dont 5 ingénieurs du génie sanitaire).Cette Direction a piloté le processus d'élaboration du projet de Code d'hygiène publique etcoordonne actuellement l'étude sur l'élaboration de la Politique Nationale en matière d'hygiènepublique.

Le Centre National d'Education pour la Santé (CNESA), la Direction de la Médecine Préventive(DMP), la Direction de la Médecine Hospitalière (DMH) sont responsables des questions liées àla formation des agents de santé, à l'éducation et à la sensibilisation de la population. En matièrede formation, les actions se focalisent le plus souvent sur l'amélioration des profils sanitaires desagents du Ministère. Dans ce cadre, les sessions de formation se réduisent le plus souvent à unrecyclage des agents des formations sanitaires en vue de les rendre plus compétents dansl'exercice de leur métier. Pour ce qui concerne la question spécifique des DISS, les actionsmenées sont quasi inexistantes. Les questions d'hygiène et d'assainissement ne sont pas toujoursglobalement abordées, même si la plupart des agents ont reçu une formation sur la prévention desinfections en milieu hospitalier. D'ailleurs, cette formation met l'accent plutôt sur la qualité dessoins que sur la gestion des DISS.

S'agissant de l'information et de la sensibilisation, le CNESA semble constituer la structure deréférence en matière d'éducation sanitaire. Sa mission s'articule autour de plusieurs axes: (i)élaborer les stratégies en matière d'OEC/Santé ; (ii) assurer la formation en matière d'IEC/santé;(iii) appuyer les différents intervenants en matière d'IEC/santé; (iv) assurer le suivi, lacoordination et l'évaluation des programmes d'IEC/Santé; (v) coordonner l'action des Centresrégionaux d'Education pour la Santé (CRESA) dans le domaine de l'IEC/Santé et (vi)promouvoir la recherche en matière d'IEC/Santé. Cette structure dispose d'une unité deplanification, d'évaluation et de formation ainsi que d'une unité de communication audiovisuelle(comprenant des cellules audiovisuelles, scriptovisuelles, une documentation importante). Sonpersonnel dispose d'une expertise avérée dans la conception des outils didactiques d'informationet de sensibilisation en matière de santé, et leur diffusion. Le CNESA apporte un appui auxformations sanitaires et aux structures provinciales dans l'élaboration et la diffusion de messagesrelatifs à la santé (affiches, messages radiophoniques, etc.). Mais, ces interventions restentlargement en deçà des besoins en matière d'éducation du public. La plupart du temps, c'estl'insuffisance des moyens qui semble constituer la contrainte majeure.

Le MS intervient aussi dans la construction d'incinérateurs artisanaux type Montford, danscertains centres de santé et hôpitaux en province, avec l'appui de partenaires au développement etd'ONG. Cependant, dans les formations sanitaires, les appuis du MS en matière d'équipementsde gestion des DISS (tels que les poubelles de collecte appropriées, les systèmes de traitement,

36

les équipements de protection), restent relativement insuffisants eu égard à l'ampleur desbesoins.

En matière de contrôle et de suivi de la mise en oeuvre des politiques, des directives et desrecommandations relatives à la santé, le MS dispose d'une Inspection Générale des Services deSanté (IGESS) qui assure, entre autres, le contrôle du fonctionnement des formations sanitaires, ycompris les aspects liés à l'hygiène et l'assainissement de l'environnement. Son niveau derattachement hiérarchique (Cabinet du MS) lui permet de transmettre directement des directivesou des recommandations à l'autorité sanitaire. Mais ses moyens budgétaires très limités entraventles possibilités de déplacement et réduisent son efficacité (2 équipes de contrôles et 7 sorties aucours de l'année 2001). Dans ces conditions, la structure cherche à cibler ses interventions enpriorité dans les zones à problème.

b. Le Ministère de l'Environnement et de l'Eau (MEE)

Le MEE est responsable de l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique environnementale.Sa mission consiste à assurer le contrôle et le suivi de la gestion environnementale, notamment lesuivi de la procédure d'étude d'impact sur l'environnement (EIE). Au sein de ce département, laDirection de la Prévention, de la Pollution et de l'Assainissement (DPPA) est la structureresponsable de la réglementation, de la normalisation et du suivi de la gestion durable des DISSainsi que de la procédure d'études d'impact sur l'environnement. Ce Ministère a élaboré undocument de stratégie nationale (Plan d'Action Nationale pour l'Environnement) et un code del'environnement. Il a également défini des procédures de réalisation d'études d'impact surl'environnement pour tout projet susceptible d'avoir des effets négatifs sur l'environnement.Mais, il faut constater que les préoccupations portent pour l'essentiel sur l'environnementbiophysique et socio-économique. Peu de références sont faites aux DISS et à leur gestion.

Par ailleurs, le MiEE a élaboré un décret (n°98-323 ) portant réglementation de la collecte, dustockage, du transport, du traitement et de l'élimination des déchets urbains, mais les déchetshospitaliers ne sont pas inclus dans la nomenclature définie. Un autre décret (n° 20016185) fixeles normes de rejets de polluants dans l'air, l'eau et le sol. Actuellement, le MEE est en train depréparer un projet de décret portant cahier de charge en vue de préciser les conditions de collecte,de stockage, de transport, de traitement et d'élimination des déchets industriels et assimilés (dontles DISS). La version préliminaire de ce projet aborde de façon sommaire la question des DISS.Elle ne peut pas constituer un référentiel dans la mesure où les dimensions essentielles de laproblématique des DISS ne sont pas pnses en compte (maîtrise des différentes étapes de gestionde ces types de déchets, des technologies et des équipements appropriés, définition d'une chartedes responsabilités dans la gestion de ces déchets, mise en place de mécanismes de contrôle et desuivi/évaluation).

La DPPA effectue des tournées dans les formations sanitaires en collaboration avec la DMP, pourcontrôler et suivre le fonctionnement des incinérateurs. Elle appuie également les centres de santépar des ateliers de formation sur les techniques d'incinération. Elle apporte aussi des appuistechniques aux collectivités locales avec lesquelles elle initie des projets de traitement et devalorisation des déchets solides, notamment à Ouagadougou. La DPPA est représentée au niveauprovincial et départemental.

Tableau 4 Normes de qualité de l'air ambiant

37

Substances Valeurs limites Durée de la période de mesure(micro grammes/m3)

Monoxyde de carbone (CO) 30 Moyenne sur une heureDioxyde de soufre (S02) 200 à 300 Moyenne sur une heureDioxyde d'azote (NO2) 170 Moyenne sur une heureParticules 200 à 300 Moyenne sur 24 heuresPlomb 2 Moyenne annuelleOzone 150 à 200 Moyenne sur une heure(Source: Décret 2001-185 portant fixation des normes de rejets de polluants dans l'air, l'eau et le sol)

c. Les formations sanitaires

Elles constituent les principales sources de production de DISS. Dans ces structures, le constatmajeur est que le personnel soignant s'investit très faiblement dans la gestion quotidienne desDISS, alors qu'il devrait jouer un rôle central dans le fonctionnement du système de gestiondurable des déchets. En réalité, la gestion rationnelle des déchets et l'amélioration des systèmesde gestion actuels sont perçues comme une priorité de second ordre par les équipes de soins. Cesdermières sont non seulement assaillies par une masse considérable d'urgences médicalesquotidiennes, mais aussi et surtout confrontées aux difficultés de fonctionnement. De surcroît,même si des directives sont généralement données, la plupart des formations sanitaires(notamment en province, en milieu rural et périurbain), ne disposent pas de guides ou deréférentiels techniques permettant au personnel de gérer rationnellement les déchets ou d'adopterles comportements prescrits. Selon le Directeur du CHR de Banfora: « depuis que je suis dansles hôpitaux, je n'ai jamais vu les gens du Ministère de la Santé venir s'occuper de l'hygiène...Au niveau du staff adminiistratif, il n'y a aucune formation en matière d'hygiène. Plus grave,dans le système actuel, on7 a pratiquement pas d'interlocuteur à qui on pourrait s'adresserlorsqu'un problème d'assainissement se pose».

Enfin, le fait qu'il n'existe pas de provision dans le budget pour prendre en charge les activités degestion des DISS tend à limiter considérablement les initiatives visant à assurer une gestioncorrecte des DISS. La plupart des formations sanitaires publiques ont mis en place des comitéstechniques d'hygiène et d'assainissement. Mais, ces structures ne sont pas très dynamiques. Ellessont très peu sollicitées et les agents d'assainissement qui en sont les principaux animateurs sontgénéralement perçus comme des trouble-fête. Ils n'ont aucun moyen de travail et leursrecommandations ne sont généralement pas prises en compte. Pour toutes ces raisons, ces agentssont presque tous démotivés.

Au niveau des formations privées, les contraintes se posent avec beaucoup moins d'acuité pourles cliniques professionnelles que pour les cabinets de soins qui sont implantés pour la plupartdans des habitations domestiques. Une telle situation est à l'origine de la non maîtrise des risquesd'infections car les DISS sont rejetés dans les poubelles à ordures ménagères.

d. Les collectivités locales

La loi portant décentralisation transfère au collectivités locales la responsabilité de la gestion desdéchets solides ménagers et de la salubrité publique. Au plan réglementaire, ces collectivités nedoivent pas prendre en charge la gestion des DISS qui ne sont pas des ordures ménagères. Mais,dans la pratique, le rejet des DISS dans les bacs et les décharges publiques ou sauvages quirelèvent de la responsabilité des collectivités locales oblige ces dernières à prendre une part

38

active dans la gestion de ces types de déchets, comme c'est le cas actuellement à Ouagadougou etBobo-Dioulasso. Cela pose d'autant plus de problèmes que ces institutions décentralisées nedisposent pas des ressources financières requises ni d'un personnel compétent (à l'exception deOuagadougou et de Bobo-Dioulasso) pour assurer correctement la salubnté de leur localité.

Leur implication dans la gestion des DISS, particulièrement au niveau des décharges municipalessuppose nécessairement un renforcement de leurs capacités. Mais, la majorité des villes nedispose pas de décharges publiques. De l'avis du Directeur du CHR de Banfora, « elles doiventfaire des efforts dans ce sens». Présentement, la commune de Ouagadougou est en traind'aménager un centre d'enfouissement technique des déchets solides urbains comprenant unezone spécialement réservée pour la réception des déchets issus des soins de santé. Les servicestechniques municipaux envisagent de sensibiliser les formations sanitaires publiques et privées nedisposant pas d'un incinérateur fonctionnel afin de les amener à s'engager dans un processus decollecte payant qui inclurait aussi le traitement et la mise en décharge.

e. Le secteur privé de collecte des déchets

Au Burkina Faso, il n'existe pas d'entreprises privées spécialisées dans la collecte exclusive desDISS, même si certains opérateurs effectuent des prestations d'entretien et de nettoiement dansles formations sanitaires. La collecte des déchets solides à Ouagadougou est assurée, en plus de laDirection des Services Techniques Municipaux dont le taux de couverture est évalué à près de34%6, par 11 sociétés privées (8% de couverture) et 15 associations de quartiers (4% decouverture). Ces opérateurs offrent des services d'entretien et de collecte des ordures ménagèresau niveau des ménages, des institutions et des hôtels, sur la base d'une contractualisation. Bienque certains d'entre eux fournissent des services de collecte au niveau des centres de santépublics et privés, dans les dispositions de leurs contrats, les prestations ne concement pas lesDISS, mais uniquement le nettoiement et l'enlèvement les déchets assimilables aux orduresménagères.

Selon le Directeur de la société ECONFA: « On a creusé un trou de 3m x3m x 3 mètres endehors de la ville pour y brûler exclusivement les' DISS collectés deux fois par semaine dans lesformations sanitaires privées et semi-privées. On a tenté l'expérience de collecte avec uneformation publique mais on a du arrêter les prestation car on est resté 8 mois sans être payé.Pour mieux investir le secteur, les privés ont besoins d'être organisés et formés. Dans le mêmetemps, il faudra susciter un éveil de conscience du personnel de santé, car la plupart des agentsconsidèrent les DISS comme des ordures ménagères ». Au plan de la logistique, on a recours auxcarmions bennes ordinaires aussi bien pour la collecte des DISS que pour celle des orduresménagères. Cet état de fait révèle le caractère inadéquat du matériel de collecte utilisé. Analysantl'intervention des privés dans la collecte des DISS, le Directeur de la MédecineHospitalière indique que: «les sociétés privées collectent les déchets dans les formationssanitaires, mais on ne sait pas exactement où elles rejettent les produits ramassés. Qu'est-cequ'elles en font ? Et pourtant, il faudra bien leur confier cette prestation.. ». De l'avis duDirecteur du CHR de Banfora: «l'intervention des sociétés privées de collecte et d'entretienn'est régie par aucune norme: n'importe qui peut créer une société et proposer ses services auxhôpitaux. Il n y a pas de formation préalable, pas de qualification requise pour le personnel ».

6 Source :Profil Environnemental de la gestion des déchets biomédicaux à Ouagadougou, 1998, IAGU-CREPA

39

Il est intéressant de noter l'émergence d'artisans innovateurs très actifs dans la gestion desdéchets solides, notamment dans la conception des équipements de collecte, stockage et transportde déchets: poubelles, bacs à ordures collectifs, chariots d'évacuation, incinérateurs, etc. Cesartisans sont particulièrement ingénieux et fabriquent tous leurs éqMîpements à partir des produitsde récupération (ferrailles usagées) ; ce qui leur permet de pratiquer des prix très compétitifs. LaDIEM devrait recenser ces artisans, les aider à mieux s'organiser et assurer leur formation enmatière de fabrication des équipements sanitaires de gestion des déchets. Selon Mr. YodaPhilippe, artisan innovateur (qui a proposé un système et du matériel local de gestion des DISSau CNHYO): « De nos jours, dans le cadre de la lutte contre la propagation du SIDA, laprévention est un impératif dans les formations sanitaires. A cet effet, l'implication des vraisartisans détenteurs d'initiatives et de technologies locales appropriées peuvent solutionnercertains aspects de gestion des déchets biomédicaux, sources probables d'infection. Ces artisansdoivent faire l'objet d'une attention particulière de la part des décideurs politiques et despartenaires au développement, car ils détiennent des idées novatrices adaptée aux réalitésafricaines (... ) ».

f. Les ONG et les OCB

Les initiatives du secteur communautaire ont été très nombreuses, mais focalisées principalementsur la sensibilisation et les ateliers de formation en IEC. Le répertoire des ONG au Burkina Fasoindique la présence de 145 structures dont 72 sont actives dans le domaine de l'environnement et87 dans celui de la santé. Les ONG et les OCB sont regroupées au sein de plusieurs cadres deconcertation (SPONG, FENOP, COAFEB, etc.) qui pourraient constituer des instrumentsimportants de mobilisation des acteurs pour impulser une dynamique plus vigoureuse de luttecontre le SIDA.

g. Les partenaires au développement

La plupart des partenaires au développement interviennent dans le domaine de la santé et tousreconnaissent l'importance des enjeux liés à la gestion des DISS ainsi que la nécessitéd'entreprendre des actions vigoureuses dans ce sens. Cependant, très peu d'entre eux (à l'instarde l'OMS concernant la construction d'incinérateur et la GTZ s'agissant de l'hygiènehospitalière) appuient ou exécutent des programmes spécifiques dans ce domaine.

3. ASPECTS ORGANISATIONNELS ET TECHNIQUES

a. Ormanisation de la gestion des DISS

L'organisation de la gestion des DISS dans les formations sanitaires présente quelquesinsuffisances, malgré les efforts notés dans certains centres de santé. De ce point de vue, le CHNPédiatrie constitue un modèle et devrait servir de référence en matière de propreté etd'organisation. Les contraintes majeures identifiées dans la gestion des DISS concernent i)l'absence de plans et/ou de procédures de gestion interne, ii) l'inexistence de données fiables surles quantités produites, iii) le fait que les centres de santé ne désignent pas toujours des

40

responsables en charge du suivi de la gestion des DISS7 . S'il est vrai que des comités techniquesd'hygiène et d'assainissement sont mis en place, il faut constater que leur existence est plusformelle que réelle.

b. Séparation, tri, collecte et transport des DISS

La quasi totalité des formations sanitaires dispose de poubelles pour contenir les DISS, même siles récipients utilisés sont très variés et ne sont le plus souvent pas très appropriés pour lamanutention des déchets infectieux ou piquants (seaux en plastique sans couvercle, demi-fût,etc.). Si des efforts sont enregistrés au niveau du tri à la source (pour ce qui concerne lesaiguilles, plus des 2/3 des centres de santés visités effectuent le tn à la source et les séparent desautres DISS), en revanche dans 80% des centres de santé, les DISS sont mélangés avec lesordures ménagères. De plus, on note une insuffisance de poubelles de pré-collecte (notammentpour les aiguilles), et surtout de stockage des DISS ainsi qu'un manque d'équipements appropriésde protection pour le personnel de gestion des DISS (dans près de 30% des centres de santé, lesagents d'entretien ne disposent pas d'équipements de protection pour le personnel ).

Pour ce qui concerne le transport de ces types de déchets hors des formations sanitaires, lerecours à des prestataires privés spécialisés dans la collecte des DISS constitue une contraintemajeure pour les centres de santé ne disposant pas de systèmes internes de traitement, ce qui lesamène à créer des décharges sauvages internes (CHNYO et CHR Banfora par exemple).

A Ouagadougou comme dans les autres grandes villes (Bobo-Dioulasso, Banfora, etc.), lacollecte des bacs à ordures (contenant aussi les DISS) est assurée par les services techniquesmunicipaux, tandis que des sociétés privées assurent la collecte et le nettoiement dans certainesformations sanitaires. Dans la pratique, l'exécution de cette collecte municipale est entravée parplusieurs séries de contraintes. L'une des plus importante réside dans le fait qu'en raison de lagratuité de ce service (il n'existe pas de contrat d'enlèvement), les municipalités ne se sentent pasréellement obligées à assurer la collecte des ordures et interviennent de façon épisodique. Un telétat de fait compromet la régularité des prestations et occasionne des préjudices sur le planenvironnemental et sanitaire.

Au nombre des difficultés repérées, les insuffisances notées dans la séparation effective des DISSconstituent une préoccupation majeure non seulement d'un point de vue technique, mais aussienvironnemental et sanitaire. En effet, au sein des formations sanitaires, malgré les efforts de trides aiguilles à la source dans les salles de soins, on constate un mélange hétéroclite composé d'un« tout-venant » de DISS contaminés ou infectieux et de déchets ordinaires non nocifs, (assimilablesaux ordures ménagères) aussi bien dans les poubelles de stockage que dans les bacs municipaux àordures. Cette situation est à l'origine d'un accroissement du volume de déchets contaminés.Pourtant, une séparation de ces déchets permettrait de réduire les volumes de déchets contaminés, degarantir une meilleure protection de la santé publique et de faciliter le processus de traitement desdéchets. Mais, cela s'avère difficile à réaliser actuellement . Selon le Directeur du CHR de Kaya:« le tri n'est pas systématique simplement parce que les gens ont acquis des habitudes et il est trèsdifficile de les changer d'un coup... ».

7Dans près de la moitié des formations sanitaires visitée lors des missions, on trouve des responsables chargés d'assurer le suivi de la gestion

des DISS.

41

Si l'on tient compte du fait que les déchets contaminés représentent au plus 20% de la productiontotale générée, on comprend aisément le gâchis que représente (en termes de moyens matériels etfinanciers) l'effort de collecte de l'ensemble des déchets ainsi souillés. Tant que cette situation nesera pas effectivement perçue et comprise comme étant à la fois un paradoxe et un danger réel pourtous, il est à craindre que les DISS vont continuer à être déversés dans les décharges publiques ousauvages, sans que des dispositions idoines ne soient prises pour protéger les sites, les gestionnairesde décharges et les récupérateurs. Dans de telles conditions, les déchets contaminés et dangereuxsont collectés par inadvertance, de la même manière que les ordures ménagères. En règle générale,les décharges d'ordures (notamment celles Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso) n'ont pas derestriction en termes d'accès ou d'admission de déchets. Leurs gestionnaires n'établissent aucunrapport sur la nature et les quantités de déchets réceptionnés. L'absence de surveillance de cesdécharges est certainement perçue par le personnel de gestion et les nombreux récupérateurs commeune absence de dangers liés aux déchets; ce qui ne les incite pas à se protéger correctement. Desurcroît, il n'existe aucune disposition spéciale au niveau des décharges pour maîtriser les nsquesgénérés par les déchets médicaux contaminés et les déchets toxiques sur le milieu naturel. AOuagadougou, un nouveau centre d'enfouissement technique des déchets (y compris les DISS) esten cours de construction et devrait être fonctionnel en 2003; les travaux devraient démarrerprochainement pour l'aménagement d'un centre similaire à Bobo-Dioulasso.

Il est à noter que l'utilisation de matériel recyclable (boîtes de médicaments ou autres contenants enplastique) apparaît comme une option intéressante dans le processus de réduction et de minimisationdes déchets, et par conséquent, de réduction des volumes de déchets à incinérer.

Le tri sélectif de ces types de déchets peut être davantage formalisé grâce à l'intervention derécupérateurs dans les décharges qui pourraient collecter certains objets au sein même desformations sanitaires, dans le cadre d'un partenariat avec les centres de santé. Une telledémarche permettrait de réduire les risque d'infection dans les décharges.

Tableau 5 Séparation et code des couleurs pour la GDISS

Désignation Poubelle de déchets Poubelle de déchets Poubelles à objets Bac à orduresdangereux hautement dangereux tranchants

Type de réceptacle Poubelle ou sachet en Poubelle ou sachet en Boite hermnétique Bac en plastique ouplastique plastique container

Couleur Jaune Jaune avec inscription Jaune avec Noir« hautement infectieux » inscription

« aiguilles »Catégories de Déchets infectieux non Déchets tranchants Objets coupants Déchets assimilablesdéchet tranchants hautement infectieux aux ordures

ménagères

c. Elimination des DISS dans les centres de santé

Dans les formations sanitaires, diverses méthodes de traitement et d'élimination des DISS sontutilisées. Les observations effectuées lors de la mission de terrain montrent que près de 73%procèdent à l'incinération des DISS (même si la moitié des incinérateurs ne fonctionnentnormalement) et près de 10% font recours au brûlage à ciel ouvert. Si l'on en croit lesresponsables de la DIEM, moins du tiers des incinérateurs implantés sur l'ensemble du territoirenational (53 dans les districts sanitaires) fonctionnent correctement. Il s'agit en majorité

42

d'incinérateurs artisanaux, mal conçus et peu performants en termes de combustion totale desdéchets. Le CHN Pédiatrie dispose d'un incinérateur moderne qui marche bien.

C'est dans un seul centre visité que nous avons noté le recours à l'enfouissement des DISS. Enréalité, les témoignages des responsables de santé indiquent que cette technique est largementpratiquée dans les CSPS, maternités isolées ou dispensaires isolés ne disposant pasd'incinérateurs. Elle consiste à creuser des trous sans aucune norme. Une fois le trou rempli, onen aménage un autre à proximité. Dans la mesure où l'enfouissement est pratiqué de manièreanarchique par le personnel d'entretien , il existe des risques réels de déterrement des aiguilles etd'autres objets pointus. En plus des risques de blessure pouvant entraîner le tétanos, desinfections pourraient survenir si le milieu d'enfouissement permet de maintenir en latencecertains germnes infectieux.

En l'absence d'incinérateurs, le brûlage à ciel ouvert est généralement pratiqué dans la plupartdes centres de santé. C'est également une pratique courante d'après les témoignages du personnelde santé, notamment dans les CSPS ruraux, les maternités isolées ou dispensaires isolés. Ils'effectue généralement à l'air libre ou dans des trous. Cette pratique peut être préjudiciable àl'environnement, parce qu'elle est source d'une pollution de l'air et de nuisances pour lesriverains (brûlage des plastiques qui dégagent beaucoup de dioxyde de carbone). En outre, laméthode laisse une quantité importante de résidus non brûlés, de sorte que le problème del'élimination reste entier. C'est à peine 30% des déchets qui sont effectivement détruits.Toutefois, les risques nuisances sont fortement atténués en milieu rural.

Le rejet direct des déchets de soins de santé dans la nature, à même le sol ou dans des bacs àordure, très souvent mélangés aux ordures ménagères, constitue aussi une pratique très répandueau niveau des centres de santé situés en milieu urbain et ne disposant pas d'incinérateurs.L'exemple le plus frappant est donné par le CHINYO qui dispose d'une véritable déchargesauvage en son sein. Ce constat est aussi valable pour les nombreux cabinets de soins implantés àOuagadougou, dont les déchets solides collectés et rejetés à la décharge publique par desprestataires privés renferment des quantités importantes de DISS. Il convient de signaler que cettepratique est moins utilisée dans les formations sanitaires provinciales. Même lorsqu'elles n'ontpas d'incinérateurs artisanaux, ces formations disposent de suffisamment d'espace pour enfouirou brûler à l'air libre leurs DISS.

Le rejet non contrôlé des DISS comporte des risques environnementaux et sanitaires, notammentpour les enfants et les récupérateurs informels qui fréquentent les bacs à ordures et les dépôtssauvages.

4. NIVEAU DES CONNAISSANCES, ATTITUDES ET PRATIQUES

Plusieurs catégories socioprofessionnelles sont directement concernées (en termes de risques) parla GDISS et susceptibles d'être contaminées par le VIH/SIDA. Il s'agit en particulier des groupesci-après: (i) le personnel des établissements de santé (personnel médical, paramédical, aides-soignants et agents d'entretien ); (ii) le personnel de nettoiement et de collecte des déchets; (iii)les récupérateurs informnels ; (iv) les populations riveraines des décharges ou utilisatrices d'objetsrecyclées ou utilisant les services de tradipraticiens (excisions, scarifications, etc.). C'est

8NI n 'existe pratiquement aucun repère, aucune indication permettant de matérialiser l'emplacement des points d'enfouissement

43

pourquoi il est nécessaire d'apprécier, au niveau de ces différents acteurs, le degré de prise encompte des risques et de la dimension environnementale dans la GDISS.

a. le personnel de santé

Le personnel de santé est composé d'agents médicaux (médecins, chirurgiens, etc.), d'agentsparamédicaux (sages-femmes, infirmières, etc.), de servants et servantes (garçons et filles desalle) et d'agents d'entretien. Ces personnes sont les premières à être en contact direct et presqueen permanence avec les DISS.

En règle générale, le personnel médical et paramédical est relativement conscient des risques liésà la manipulation des DISS, même si la majonté n'a pas été formée pour prendre en charge leurgestion. On note cependant au niveau de cette catégorie quelques cas de négligence et parfois descomportements déplorables (qui s'expliquent peut-être par la cohabitation quotidienne avec lesDISS). Cela concerne surtout les agents paramédicaux dont les niveaux de connaissance et desensibilisation sur la GDISS sont nettement moins élevés que chez les médecins.

Il convient de mentionner que le personnel médical et paramédical consacre plus de temps auxtâches médicales (soins des malades) qu'à la gestion des DISS. La formation de base de cepersonnel ne comporte pas de volet consacré aux risques biomédicaux, et dans les formationssanitaires visités, au moins un agent a reçu une formation portant sur l'hygiène hospitalière et laprévention des infections. Mais selon le Directeur de la Médecine Hospitalière au MS: « lors desséances de formation sur la prévention des infections, on apprend aussi à trier et à mettre lesaiguilles dans des bouteilles. Mais après, il n' y a pas de suivi. Qu'est ce qu'on fait des nouvellesconnaissances et des compétences acquises ? ». Aux yeux des responsables du CSPS Accarvillede Bobo-Dioulasso: « Le problème de la négligence est lié au comportement du personnel. Il y ades boîtes à aiguilles, mais certains agents continuent à les mettre dans les poubelles parce quece ne sont pas eux qui sont chargés de les vider. A la limite, ceux qui sont formés ne font pasmieux que les autres. Tu peux même trouver une seringue sur une table...». De l'avis duDirecteur du CHR de Banfora: «les infirmiers reçoivent une formation sur l'hygiène des soinsdans le cadre de leur cursus scolaire. Mais dans la pratique, il y a un problème de motivation etde conviction. On est obligé de reprendre la même formation pendant leur période de stage.Certains sont maladroits et d'autres semblent totalement inconscients des dangers qu'engendrentleurs attitudes et comportements. On assiste à une baisse de la qualité des interventions sur leterrain: quelqu'un peut faire une injection et jeter l'aiguille à terre et c'est au garçon de salle dela ramasser. Il y a un sérieux problème de formation continue et cela fait fuir les malades... ».

Les agents d'entretien et les aides-soignants chargés de l'enlèvement et de l'évacuation despoubelles de DISS dans les centres de santé ont une prise de conscience très limitée des impactset des effets de la mauvaise gestion des DISS. Le plus souvent, cette prise de conscience nedépasse pas la perception du danger immédiatement encouru lors de la manipulation des déchets.Cela est lié tout d'abord au fait qu'ils ne disposent généralement pas de qualification au momentde leur recrutement et que leur niveau d'instruction est relativement faible. La négligence et lemanque de sensibilisation sur les risques liés à la GDISS constituent également des contraintes.En plus, ces agents ne sont le plus souvent pas dotés d'équipements de protection (gants, bottes,tenue, bavettes, etc.). Les budgets réduits alloués aux formations sanitaires ne permettent pasd'acheter ces équipements, la priorité étant accordée aux dépenses de soins.

44

b. Le personnel des sociétés privées de collecte des déchets

A Ouagadougou comme à Bobo-Dioulasso, le personnel technique d'encadrement des sociétésprivées qui effectuent des services de collecte des déchets ménagers au niveau des ménages et desinstitutions, a généralement un niveau de formation satisfaisant sur les questionsd'environnement et d'assainissement. Ces agents sont conscients des risques liés à la gestion desdéchets, surtout les DISS. Mais dans la pratique, les sociétés qui les emploient font peu d'effortspour disposer de matériel adéquat ou d'équipements de protection appropriée pour le personnelde terrain.

Les agents chargés de la collecte, et se trouvant de ce fait, en contact permanent avec les déchetsinfectés, sont des manoeuvres sans qualification et ayant un niveau d'instruction bas. La pluparttravaillent dans des conditions précaires d'hygiène et de protection : pas d'équipements suffisantset sécuritaires, etc. Certains portent des gants de jardinier en plastique qui sont facilementtranspercés par les objets tranchants. L'ampleur du risque est d'autant plus grande que l'onassiste à une prolifération des cabinets médicaux privés qui ne disposent pas tous de systèmesd'élimination in situ et qui mélangent leurs DISS dans les bacs à ordures ménagères. Cettepratique consistant à mélanger les déchets devient de plus en plus courante à cause del'automédication (soins à domicile fournis aux patients par certains agents de santé) qui génèreune quantité importante de DISS rejetés dans les poubelles domestiques. Selon la Directrice de lasociété ETE: « un jour, un de mes agents de collecte est venu pour ramasser les ordures. Il apris le sachet de déchets et s'est fait piquer. Il a fait le test et le résultat est négatif pour lemoment. Mais depuis lors, quand on voit que la clinique ne trie pas les déchets, on renonce àl'abonnement (de collecte), car pour 100 fcfa, je ne vais pas exposer mes agents à de gravesrisques sanitaires».

c. Les tradipraticiens

Au Burkina Faso, ces acteurs de la médecine traditionnelle sont très fortement sollicités par lapopulation locale, particulièrement la frange la plus démunie. Dans le cadre de l'intervention destradipraticiens, les pratiques de scarification (et d'excision) sont très courantes. Du fait del'utilisation d'instruments souillés (et même des résidus de scarification), le nsque d'infection parle VIH/SIDA est très grand lorsque les instruments sont contaminés par des patients porteurs duvirus. La prise de conscience de ces médecins traditionnels sur les risques liés à la manipulationde leurs instruments est très peu développée: c'est pourquoi, ils doivent constituer une cibleprioritaire des programmes de sensibilisation. L'association nationale des tradipraticiensburkinabe constitue un cadre approprié pour mener des campagnes de sensibilisation et d'éveil deconscience des 25 000 adhérents9 qui interviennent sur toute l'étendue du territoire national.

d. Les récupérateurs

L'aggravation de la pauvreté et l'insuffisance des alternatives économiques incitent lespopulations à adopter des stratégies de survie, surtout en milieu urbain. Dans ce cadre, lesactivités informelles de récupération ou de recyclage dans les décharges ou dépôts d'orduresconstituent des opportunités et des sources de sources de revenus pour les populations démunies.Ainsi, au niveau des anciennes décharges publiques de Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso, ilexiste toute une population de récupérateurs. La récupération de certains déchets recyclablesconstitue pour ces populations une source importante de revenus. La diversité de la nature desdéchets attire souvent les enfants sur les dépotoirs où les ordures ménagères sont mélangées aux

9 Source: Théophile K. Ouédraogo, Secrétaire Général de l'Association Nationale des Tradipraticiens

45

DISS. Avec les DISS, l'activité de récupération semble être relativement lucrative et suscite uncertain engouement: seringues usagées, bouteilles et flacons vides, etc. Mais, cette activitécomporte des risques sanitaires graves, notamment de contagion et de blessure par les aiguilles etd'autres objets coupants. A cause de leur niveau d'instruction relativement bas et de leursconditions de vie précaires, c'est difficilement que les récupérateurs parviennent à percevoir lesdangers liés à la manipulation des déchets. Ils ne peuvent pas accepter de s'éloigner des dépotoirsqui constituent leur gagne-pain quotidien. Ils ne disposent d'aucun équipement de protection etvivent dans des conditions de promiscuité difficilement supportables.

e. les populations

Le public a besoin de recevoir des informations sur les dangers liés aux objets récupérés dans lesDISS. Son niveau de connaissance des risques liés à la manipulation des DISS est faible. Celaconcerne plus particulièrement les personnes qui utilisent les produits de récupération et cellesqui dispensent et/ou reçoivent des soins de santé à domicile. Pour susciter un éveil de conscienceau niveau de ces catégories d'acteurs, il est nécessaire d'élaborer un programme d'information,de sensibilisation et d'éducation sur les dangers liés aux DISS. Dans ce cadre, il conviendra deprivilégier l'information de proximité, notamment avec l'implication des ONG et autres OCB quiont une expérience avérée en matière de communication de proxirnité et qui bénéficient de laconnaissance du terrain ainsi que de la confiance des populations locales.Le tableau ci-dessous indique le niveau d'appréciation des CAP pour les catégories d'acteursimpliqués dans la gestion des DISS.

Tableau 6 Appréciation des CAP en GDISS pour les catégories d'acteurs

Catégorie d'acteurs exposés Connaissances Attitudes Pratiques(savoir ) (savoir être) (savoir-faire)

Personnels des Personnel médical Très bonnes Corrects Bonnes scentres de Personnel Assez bonnes Relativement Assez bonnessanté paramédical correctes

Aides-soignants/ Faibles Passables passablesgarçons et filles desalle, Personneld'entretien

Personnel des Personnel Assez bonnes Assez bonnes Assez bonnesservices de encadrement decollecte sociétés privées de

collecte des orduresPersonnel de Très faibles Médiocres médiocrescollecte des sociétésprivées de collectedes orduresTradipraticiens Faibles médiocres médiocres

Populations Récupérateurs Très faibles Très déplorables MauvaisesinformelsPopulations Très faibles Très déplorables Mauvaisesriveraines, public,enfants, etc.

(Source :visites de terrain)

46

f. Besoins en formation sur les CAP

Les sources de nuisances sanitaires et environnementales sont diverses et les personnes exposéesde plus en plus nombreuses. C'est pourquoi, un changement de comportement s'impose entermes de connaissances, attitudes et pratiques (CAP). Le tableau ci-dessous résume les besoinsen matière de renforcement des CAP.

Tableau 7 Besoins en Formation/ Sensibilisation et Stratégie

Catégorie Contraintes Stratégiesd'acteurs

Méconnaissance des risques liés aux Organisation de séanceDISS et négligences comportementales d'information et de

Personnel de santé sensibilisationManque de formation de base des agents Recyclage des agentsde santé sur la GDISSManque de relais au niveau des Formation des formateurs enformations sanitaires pour renforcer les GDISSCAP en GDISSInsuffisance d'information des Information et sensibilisation

Sociétés privées collecteurs sur les risques liés aux DISScollecte Absence de formation aux techniques de Formation/recyclage des

collecte des DISS agents collecteursIgnorance de la notion de DISS Sensibilisation par les médiaInsuffisance d'information des leaders Sensibilisation

Population d'opinion sur les risques liés aux DISSInsuffisance d'information et de Sensibilisation, plaidoyer,motivation des décideurs et élus locaux rencontres/débats avec lessur les risques liés aux DISS décideurs et élus locaux


47

G. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX, SANITAIRES ET SOCIAUX

1. IMPACTS SANITAIRES

a. Impacts sanitaires globaux

Les problèmes posés par une mauvaise gestion des DISS revêtent une grande acuité. Lesprincipales personnes exposées dans le processus de GDISS sont: (î) les patients et lesprofessionnels de la santé (personnel médical et paramédical) se trouvant dans les établissementsde soins ; (ii) les aides-soignants, les servants, les agents d'entretien, les préposés à l'incinération,etc.; (iii) en dehors du périmètre hospitalier, les agents des sociétés privées ou des ONG chargésde la collecte, du transport et de la mise en décharge des ordures ménagères mélangées aux DISS;(iv) les récupérateurs informels qui pratiquent de façon permanente ou occasionnelle la fouilledes ordures, notamnment les femmes et les enfants et (v) les populations qui utilisent des objetshospitaliers récupérés pour des usages domestiques.

Les risques liés à une mauvaise gestion des déchets issus des soins de santé portent globalementsur:- des blessures accidentelles: risques d'accident pour personnel de santé; les enfants qui

jouent (ou qui font leurs besoins) sur les décharges d'ordure ainsi que les récupérateursnon avisés;

- des intoxications aiguës, des infections et des nuisances pour le personnel de santé et decollecte (odeurs, exposition, manque d'équipements de protection, absence de suivimédical, etc.).

Pour ce qui concerne les infections, trois catégories sont identifiées- les maladies virales telles que le HIV/SIDA l'Hépatite Virale B (HVB) et l'Hépatite

Virale A. Sont pnncipalement exposés à ces pathologies le personnel de santé, les gardes-malades, le personnel d'entretien et les populations riveraines des décharges (enfants,récupérateurs, etc.);

- les maladies microbiennes ou bactériennes, telles que la tuberculose, les streptocoques, lafièvre typhoïde, etc.;

- les maladies parasitaires, (issues des selles provenant des centres de santé et rejetées dansles dépotoirs publics situés près des habitations) telles que la dysenterie, les ascaris, etc.

Pour ce qui concerne les risques de blessures, il faut souligner que les déchets pointus etcoupants, incluant les seringues, les morceaux de verre et lames peuvent causer des coupures quicréent des entrées dans le corps humain pour les infections. Par exemple, des seringues uséespeuvent être recyclées par des pratiquants peu scrupuleux ou utilisées comme jouets par lesenfants. Elles constituent de ce fait des voies potentielles de transmission du VIH. D'autrespréjudices peuvent aussi être causées, telles que le cancer (par les produits radioactifs), lesbrûlures et les irritations de la peau (par les produits chirniques toxiques et radioactifs), mais sansaucun lien avec les risques d'infection par le VI/SIDA.

48

De façon globale, la population est doublement exposée aussi bien par les DISS déversés dans lesdépotoirs d'ordures (dans les bas-fonds ou à proximité des habitations) que par lescomportements à risque. Les dépotoirs sauvages des quartiers populaires sont généralementutilisés comme lieux d'aisance (principalement par des enfants qui marchent pieds nus), ce quiles expose à la contamination et surtout aux accidents par les aiguilles et autres objets tranchants.Par ailleurs, les cabinets informels et les soignants exerçant à domicile rejettent fréquemment lesdéchets issus de leurs soins dans les poubelles à ordures ménagères, ce qui expose les membresde la famille, au premier rang desquels les enfants, qui utilisent les instruments médicaux usagéscomme des jouets. Les risques de blessures seront fortement accrus, notamment avec lesprogrammes élargis de vaccination qui génèrent des quantités importantes d'aiguilles et lephénomène est exacerbé avec l'avènement des seringues à usage unique.

Un autre type d'impact concerne la contamination potentielle de la chaîne alimentaire. En effet,le niveau d'ignorance des manipulateurs de déchets à la source (dans les hôpitaux et cliniques)ainsi que l'inadéquation et la faiblesse des équipements de stockage, de collecte et de dispositiondes DISS se traduisent par un mélange des DISS avec les autres déchets solides moins nocives,notamment au niveau des décharges publiques ou sauvages très fréquentées par les animauxdomestiques en quête de nourmture. Cette situation peut entraîner une propagation potentielle demaladies et de contaminants chimiques à travers la chaîne alimentaire. De la même manière, lesvents de poussière peuvent entraîner des germes pathogènes et dangereux provenant du stockageinapproprié des DISS dans les hôpitaux et cliniques ainsi que les décharges à ciel ouvert.

b. Impacts sanitaires dus à la gestion actuelle des DISS

Tableau 8 Impacts sanitaires dus à la gestion actuelle des DISS

Activités ou contraintes de Conséquences Impacts sanitaires Catégoriegestion des DISSPas de tri sélectif Mélange des DISS avec Blessures Majeur

ordures Infections/contamination MajeurPas de poubelles appropriées Déversement des DISS Blessures Majeur

Mauvaise manipulation Infection/contamination MajeurMélange des DISS avec les Contamination ordures Blessures Majeurordures dans les décharges Infections/contamination MajeurPas de responsable désigné Absence de suivi de la Blessures Majeurpour assurer la gestion des gestion des DISS Infections/contamination MajeurDISSIncinération des DISS Production de fumées Emissions de gaz toxiques et Majeur

cancérigènesRejet des DISS dans un fossé Décomposition des déchets Odeurs nuisibles Majeurà ciel ouvert Prolifération de germes Majeur

pathogènes et autres vecteursde maladies

Pas d'équipements de Manipulation des DISS à Blessures Majeurprotection main nu, à visage découvert infections Majeur

Les tableaux ci-dessous indiquent les niveaux de risque pour chaque catégorie d'acteursimpliqués dans la GDISS.

49

Tableau 9 Risques pour les acteurs formels de la GDISS

Catégorie Niveau du Explicationsrisque

Personnels de Moyen - Prise de conscience très élevée des dangerssanté - Possibilité de recyclage sur les meilleurs pratiques pour parfaire

leur routine- Sont à l'origine de la production des déchets, mais ne sont pasimpliqués dans leur gestion

Servant (e)s Elevé - Prise de conscience relativement faibleAides-soignants - Niveau de formation et d'instruction basAgents - Motivation faibled'entretien - Protection faibleCollecteurs de Elevé - Prise de conscience relativement faibledéchets - Niveau de formation et d'instruction basmunicipaux - Faible motivation

- Protection faible(Source :visites de terrain)

Tableau 10 Risques pour les populations riveraines


Populations à Moyen à - Faible prise de consciencefaible revenus élevé - Précarité de l'habitat et des conditions de vie

- Cohabitation « forcée » avec les dépotoirs de déchets- Les zones d'habitation situées à proximité des sites de décharges- Contamination du cadre de vie environnant- Pratiques courantes de l'automédication (soins à domicile)

Enfants Très élevé - Pas de prise conscience des dangers- Absence de protection (ils sont généralement nus)- Contact quotidien avec les déchets


Tableau Il Risques pour les acteurs informels (récupérateurs)


Récupérateurs Très élevé - Contact fermé et direct avec les déchets- Absence d'alternatives économiques pouvant leur procurer desrevenus plus élevés que le recyclage des déchets- Faible niveau d'éducation et faible prise de conscience du risque- Utilisation minimum d'équipements de protection due à leur coûtélevé- Souvent, faible résistance aux infections à cause de la précarité desconditions de vie- Faible accès aux soins de santé- La plupart d'entre eux consultent des praticiens peu scrupuleux etils sont affectés par les premiers produits recyclés

50

(Source: visites de terrain)

Tableau 12 Risque d'infection par le VIH/SIDA par étape de production des DISS

Personnes exposées Situation Risque de Catégorieet Acteurs contamination du de risque

VIH/SIDAProduction Personnel médical Manque d'attention Blessures avec Majeur

(centres santé, Ignorance des risques objets piquants etclandestins et Mélange avec coupantsambulants) ordures

Tri à la Personnel médical Absence de Accidents Majeursource (centres santé, catégorisation Contaminations de Majeur

clandestins et (mélange de tous les tous les déchetsambulants) DISS coupants/piquants

Entreposage Aides-soignants Déchets non protégés Blessure par objets MajeurPersonnel (récupération, coupantsd'entretien déversement)

Collecte Personnel des Mélange avec ordures Blessures avec MajeurTransport et Sociétés privées Récupération objetsévacuation piquants/coupants

Moyens de collecte Blessures avec Majeurpeu appropriés et objets coupantsrécupération

Elimination Personnel Pas de protection Blessures Majeurd'entretien, enfants, Récupérationpopulationsriveraines,récupérateurs

(Source: visites de terrain)

2. IMPACTS SUR LE MILIEU NATUREL

a. Impacts globaux sur le milieu naturel

Les pratiques les plus nocives pour le milieu naturel concernent certaines méthodes de traitementet d'élimination des DISS tels que le rejet dans les dépotoirs d'ordures, l'enfouissement, lebrûlage à l'air libre et l'incinération.

L'enfouissement «sauvage» dans un trou creusé dans le sol, dans l'enceinte des établissementssanitaires, constitue la pratique la plus répandue. Une telle pratique peut s'avérer nocive pourl'environnement dans la mesure où les trous ne sont pas protégés et que leur étanchéité n'est pasgarantie entraînant de ce fait la contamination des nappes.

Le brûlage à l'air libre constitue une autre pratique courante dans les formations sanitaires. C'est detoute évidence la méthode la plus polluante pour l'air en raison des émanations de gaz et departicules contenant des substances hautement toxiques: la combustion des DISS par ce procédé

51

peut entraîner des émissions riches en acide chlorhydrique, en azote et en oxyde de soufre, ainsi quedes érmssions de particules contenant des substances organochlorées, telles que les dioxines, lesfurannes, les chlorobenzènes et les chlorophénols, connus pour être hautement cancéngènes.

Le rejet des DISS dans les décharges publiques d'ordures ménagères apparaît comme une solutionde facilité et de moindre effort. Le recours à cette méthode engendre le déplacement du risqued'infection d'un point à un autre et tend surtout à le démultiplier car le contact des DISS avec lesautres déchets accroît la chaîne de contamination du milieu naturel, et donc de transmnission demaladies. En outre, on constate l'absence de toute mesure de surveillance et de maîtrise des dangersà la fois pour le personnel (gestionnaires, récupérateurs) et le mnileu naturel.

L'incinération constitue certes une pratique généralement recommandée à cause de son efficacité,mais elle n'en comporte pas moins des risques de pollution atmosphénque et des nuisances sur lasanté des populations, lorsque des dispositions techniques appropriées ne sont pas adoptées. Parexemple, la sélection des déchets (tri à la source) devra être effectuée pour éviter la combustiond'éléments plastiques, de produits chimiques et de métaux lourds. En outre, l'emplacement del'incinérateur, le dispositif de punfication des fumées, la hauteur de la cheminée et les périodes defonctionnement devront être sérieusement étudiés.

Pour ce qui concerne les déchets liquides, le déversement des effluents hospitaliers sans aucuntraitement préalable (comme c'est actuellement le cas pour le CHNYO de Ouagadougou) présenteun risque énorme pour la santé publique et pour le milieu naturel. Même si la plupart des formationssanitaires disposent de fosses septiques pour le rejet des eaux usées, ces dernières ne font l'objetd'aucun traitement spécifique avant rejet. Pourtant, une simple désinfection chimique pourraitréduire de façon très sensible les éléments pathogènes.

En résumé, les impacts sur l'environnement biophysique sont d'ordre divers et concernent: (i) lapollution esthétique, la pollution de l'air et les incommodités provoqués par les brûlages à l'airlibre des déchets ainsi que par les fumées des incinérateurs; (ii) la contribution à la pollution deseaux de surface et des eaux souterraines par les eaux de lixiviation des décharges.

b. Impacts spécifiques dus à la gestion actuelle des DISS

Tableau 13 Impacts dus à la gestion des DISS sur le milieu naturel

Activités ou contraintes de gestion des Conséquences Impacts sur le milieu CatégorieDISSPas de tri sélectif Mélange DISS avec ordures Pollution nappe Majeur

contamination des déchets au Pollution de l'air Mineurniveau des décharges Pollution des sols Majeur

Pas de poubelles appropriées Stockage inapproprié et Pollution nappe Mineuranarchique des DISS Pollution de l'air Majeur

Pollution des sols MajeurMélange des DISS avec les ordures contarnination des déchets au Pollution nappe Majeur

niveau des décharges Pollution de l'air MineurPollution des sols Majeur

Incinération des DISS Rejet de fumée dans l'air Pollution nappe MineurImbrûlés Pollution de l'air Majeur

Pollution des sols mineurRejet des DISS dans un fossé à ciel Odeurs et nuisances Pollution nappe Majeurouvert Pollution de l'air Majeur

52

Pollution des sols |mineur

3. ASPECTS SOCIO-CULTURELS DE LA GESTION DES DISS

a. Impacts globaux

Dans le contexte actuel d'aggravation du processus de paupérisation qui affecte des franges deplus en plus importantes de la population, les activités de récupération dans les déchargespubliques ou sauvages constituent des sources vitales de revenus pour un nombre important depersonnes. Cette activité constitue pour elles le seul moyen d'assurer leur survie au quotidien.Une modification qualitative du système de gestion des déchets pourrait réduire (tant soit peu) laquantité de déchets (ceux qui proviendraient des centres de santé) et , du coup, réduire les sourcesde revenus dont disposent les groupes exerçant l'activité de récupération et de recyclage desdéchets. Ce cas de figure pourrait se présenter à Ouagadougou et à Bobo-Dioulasso où il estprévu de réaliser des centres techniques d'enfouissement (CET) modernes; ce qui rendrait apriori impossible toute activité informelle de récupération. C'est pourquoi, le plan de gestiondevra prévoir des mesures d'accompagnement comme par exemple autoriser la récupération à lasource (dans 1 »es centres de santé) et surtout interdire au personnel chargé de la collecte et del'entretien, d'effectuer des activités de récupération (pour ne pas pénaliser les récupérateurs). Onpourrait envisager également l'aménagement d'une zone de tri et de recyclage dans les CET etétablir des relations de collaboration formelle et effective avec ces récupérateurs.

Dans la mesure où les récupérateurs n'habitent dans les zones d'implantation des déchargespubliques, il n'y a pas de rnsque que l'on soit amené à recourir à des mesures déguerpissement.En effet, les décharges sont souvent éloignées de la ville et les récupérateurs viennent y exercerleurs activités avant de retourner chez eux. En tout état de cause, les aspects socio-culturels liés àla gestion des DISS devront être pns en compte dans les stratégies du plan d'action en vued'obtenir l'adhésion des populations concernées et leur participation pleine et entière dans la miseen oeuvre du programme. n convient de souligner que les populations font montre d'une grandesensibilité face à certains types de déchets, notamment anatomiques (amputations, placentas,etc.). Elles sont le plus souvent très exigeantes quant aux modalités de leur élimination. A leursyeux, il est inacceptable de rejeter ces types de déchets dans les décharges d'ordures. En règlegénérale, ces types de déchets sont remis aux patients bu aux membres de la famille. En tout étatde cause, les croyances socio-culturelles et religieuses devront être véritablement prnses encompte dans le plan de gestion des DISS afin de garantir le respect des représentations et descoutumes des populations concernées. C'est là une condition essentielle pour obtenir uneadhésion non pas formelle, mais réelle à toute stratégie de gestion des déchets.

b. Impacts spécifiques

Tableau 14 Impacts socioculturels spéciriques

Activités ou contraintes de gestion des DISS Impacts socioculturels CatégoriePas de tri sélectif néantPas de poubelles appropriées Risque de stockage de produits d'amputation, de Majeur

placentas dans des poubelles de fortuneMélange des DISS avec les ordures Risque de rejet de produits d'amputation, Majeur

placentas, etc. dans les décharges d'orduresIncinération des DISS Risque d'incinération de membres d'amputation, Majeur

placentas, etc.Rejet des DISS dans un fossé à ciel ouvert Risque de rejet de produits d'amputation, Majeur

53

placentas, etc.H. PLAN DE GESTION DES DISS

1. PROBLEMES PRIORITAIRES

La gestion des DISS n'est pas considérée comme un axe prioritaire de la politique sanitaire

La cadre institutionnel est marqué par l'absence d'une stratégie nationale en matière de gestiondes déchets hospitaliers. Il n'existe pas de document de politique sectorielle, ni une délimitationclaire des domaines de compétences et de responsabilités des différentes institutions concernées,notamment le MS et le MEE. De même, on constate l'inexistence de procédures formalisées degestion. Le document de politique sanitaire nationale, le PNDS, et le plan triennal de mise enoeuvre n'accordent pas un rang de priornté élevé à la gestion des DISS.

Le cadre institutionnel législatif est déficient en matière de gestion des DISS

Les domaines de compétences et de responsabilités des différentes institutions concernées par lagestion des DISS ne sont pas clairement délimités, notamment entre le MS, le MEE, lescollectivités et les formations sanitaires. Les lacunes inhérentes au cadre législatif (inexistence delois régissant les DISS, absence de réglementations internes au sein des formations sanitaires) nepermettent pas de garantir une gestion écologique des DISS et de déterminer de façon claire etprécise les rôles et les responsabilités de chacune des catégories d'acteurs concernées. Tant queles procédures ne seront pas définies et les responsabilités clairement délimitées, il ne sera paspossible d'améliorer de façon notable le processus de gestion des DISS.

Actuellement, il n'existe pas de procédure normalisée (guides techniques ou directives) pour lacollecte, le transport, le stockage et le traitement des DISS. Si l'on veut promouvoir un systèmede gestion rationnelle des DISS, il s'avère nécessaire d'élaborer des directives techniquesnationales et de standardiser les procédures de gestion des DISS. Ces directives devraient mettreun accent particulier sur le tri à source. En résumé, les contraintes portent sur l'absence d'uneréglementation nationale, de directives spécifiques et de procédures de contrôle dans la gestiondes DISS.

Le fonctionnement du système de gestion des DISS est peu performant

La gestion des DISS dans les formations sanitaires présente plusieurs insuffisances, malgré lesefforts notés dans certains centres de santé. Les contraintes majeures concernent i) l'absence deplans et/ou de procédures de gestion interne, ii) l'inexistence de données fiables sur les quantitésproduites, iii) le fait que des responsables ne soient pas toujours désignés pour superviser lagestion des DISS, iv) l'insuffisance de matériels appropriés de collecte et des équipements deprotection des agents, v) le fait que le tri ne soit pas effectué de façon systématique et que lesDISS soient mélangés avec les ordures ménagères, vi) les défauts de conception des incinérateursartisanaux, vii) la non maîtrise des techniques de fonctionnement et d'entretien de ceséquipements. A ces contraintes, s'ajoutent une autre qui concerne l'inexistence de données etd'informations fiables sur la gestion des DISS (production et caractérisation). Une campagned'enquêtes et de sondage devrait être menée pour améliorer les connaissances portant sur ceséléments de planification.

54

Les comportements et pratiques ayant trait à la gestion des DISS sont globalement médiocres

A priori, le personnel soignant (médecins, sages-femmes, infirmiers) dispose d'un niveau deconnaissances relativement satisfaisant, mais dans la pratique, les attitudes et comportements enmatière de gestion des DISS laissent à désirer. Au niveau du personnel hospitalier d'appui (aides-soignants, agents d'entretien, etc.), des collecteurs de déchets et des populations, des effortsimportants de formation et de sensibilisation s'avèrent nécessaires. En effet, ces catégoriesd'acteurs connaissent peu (ou pas du tout) les risques liés à la manipulation des DISS et ellesaccordent très peu d'attention à leur manipulation ; ce qui entraîne souvent des accidents(blessures ou infections). Le niveau d'ignorance des manipulateurs de déchets à la source (dansles hôpitaux et cliniques) ainsi que l'inadéquation et la faiblesse des équipements de stockage, decollecte et de disposition des DISS entraînent un mélange de ces derniers avec les autres déchetssolides moins nocifs, notamment au niveau des décharges publiques ou sauvages très fréquentéespar les animaux domestiques en quête de nourriture.

Les sociétés privées sont faiblement impliquées dans une gestion professionnelle des DISS

Si certaines sociétés privées interviennent dans la collecte et le transport des déchets ménagers, iln'en est pas de même pour ce qui concerne les DISS. Il n'existe pas actuellement une sociétéprivée qui soit exclusivement spécialisée et active dans ce domaine; ce qui constitue unecontrainte majeure pour la professionnalisation du secteur. Les rares prestataires qui interviennentsont ceux qui ramassent les ordures ménagères. Ces opérateurs utilisent un matériel inapproprié(camions benne pour le transport de tous les types de déchets). Les gestionnaires de cesentreprises privés ne maîtrisent pas toujours le processus de management de DISS et ils ontbesoin de formation, d'appuis techniques et d'un renforcement de leurs capacités. En plus,certains artisans locaux, très innovateurs et ingénieux dans la conception et la réalisation dematériels et équipements appropriés et à faible coût ne sont pas encouragés, soutenus et impliquésdans la gestions des déchets solides, domaine dans lequel ils s'investissent quotidiennement.

Les ressources financières allouées à la gestion des DISS sont insuffisantes

La gestion des déchets solides souffre d'un manque cruel de soutien financier de la part de l'Etat;ce qui se traduit par des contraintes dans tout le processus: démotivation des agents collecteurs,faible taux de remplacement des équipements, irrégularité de la collecte, etc. Sans allocationbudgétaire régulière pour la gestion des DISS, il est impossible d'envisager une améliorationdurable de leur gestion. Or, dans les établissements de soins, les inscriptions budgétairesconsacrées à la gestion des DISS sont quasiment symboliques si on les compare aux ressourcesaffectées aux soins médicaux. Les coûts afférents à la gestion des DISS restent mal maîtrisés etles ressources financières font défaut. Aussi, apparaît-il indispensable de trouver un mécanismepermettant d'assurer de façon durable le financement de la gestion des DISS.

55

2. STRATEGIE ET AXES D'INTERVENTION DU PLAN DE GESTION

Le Plan de Gestion des DISS proposé ici a pour objectif d'initier un processus et d'appuyer laréponse nationale en matière de gestion des déchets de soins de santé. Il mettra l'accent sur lesmesures préventives, notamment les initiatives à adopter en vue de réduire les risques sanitaireset environnementaux liés aux pratiques actuelles, à partir d'actions concrètes devant permettre, àterme, un changement de comportement, une gestion écologiquement durable des DISS et uneprotection des acteurs contre les nsques d'infection. Dans cette perspective, la stratégied'intervention du projet devra être sous-tendue par un certain nombre de mesures dont les plusimportantes concernent les points suivants:

- renforcer les capacités institutionnelles et techniques dans le cadre d'une consultation avec lesautorités gouvernementales, pour initier la formulation de la politique et de la réglementationrelatives à la GDISS, avec pour finalité la mise en place de cadres organisationnels etl'élaboration d'outils de gestion adéquats;

- réaliser des activités de formation des différents acteurs (personnel de santé, manipulateursdes DISS, collecteurs municipaux de déchets, gestionnaires de décharges, etc.);

- entreprendre des campagnes d'information, d'éducation et de sensibilisation en direction despopulations à la base sur les enjeux de la gestion écologiquement durable des DISS;

- soutenir les initiatives de partenanat entre les services publics, les opérateurs privés et lasociété civile dans la collecte et la gestion des DISS.

Ces activités feront l'objet d'une estimation financière et constitueront une partie intégrante desactivités du projet d'Appui au programme multisectoriel de lutte contre le SIDA et les IST.

Les activités «curatives» pouvant contnbuer à l'amélioration du système actuel de gestion dansles formations sanitaires (mise en place d'infrastructures de traitement, équipements et matériel,etc.) seront déterminées à titre indicatif en vue de permettre aux institutions publiques de disposerd'opportunités d'action dans le cadre de la mise en oeuvre des projets gouvernementaux. Cesactivités seront contenues dans la partie relative aux mesures gouvernementales complémentairesau Plan de Gestion que le PA-PMLS pourrait financer ou que l'Etat pourrait réaliser selon sespriorités propres et en fonction de ses possibilités budgétaires.

56

3. OBJECTIFS ET ACTIVITES DU PLAN DE GESTION

OBJECTIF 1: Améliorer le cadre institutionnel et législatif de la gestion des DISS

Il s'agira non seulement d'élaborer un document d'orientation politique complété par un textejuridique (qui indiquent les principes et objectifs nationaux en matière de gestion des DISS etdéterminent les responsabilités et obligations des différentes institutions), mais aussi de mettre aupoint des guides techniques de gestion des DISS. Sur un autre plan, il conviendra de définir auniveau central des politiques, des lois et des règlements en vue de compléter et de renforcer lesarrêtés et autres procédures adoptés aux échelles locales, notamment par les collectivités. Il fautajouter qu'un appui technique du niveau central et un renforcement des capacités de managementseront nécessaires pour une meilleure maîtrise du processus de gestion des DISS.

Activités:Approfondir l'étude d'élaboration de la politique

nationale d'hygiène publique:La réflexion engagée dans le cadre de l'élaboration du document de politique nationaled'hygiène devra être approfondie pour mieux prendre en compte les préoccupations, lesprincipes directeurs, les objectifs et les orientations en matière de gestion des DISS. Ledocument devra définir clairement les orientations stratégiques et les objectifs majeurs auniveau national, ainsi que les stratégies d'opérationnalisation. Il devra préciser lesresponsabilités, obligations et engagements des différentes institutions concernées(identification de l'institution responsable de la gestion des DISS, mécanismesd'interaction avec les autres institutions publiques, dispositions à prendre pour assurer lamise en oeuvre de la politique nationale, dispositif à mettre en place pour garantir desallocations financières plus importantes). La structuration du document devrait comporterles axes suivants: 1) description des risques (sanitaires et sécuritaires) résultant d'undéfaut de gestion des DISS, ii) présentation des facteurs qui justifient l'adoption depratiques sures de gestion des DISS dans les centres de santé, iii) description de méthodesapprouvées de traitement et des dispositions spécifiques pour chaque catégorie de DISS,iv) mise en garde contre les systèmes de gestion non viables, v) délimitation des domainesde responsabilités dans la gestion tant à l'intérieur qu'en dehors des centres de santé, vi)analyse des coûts relatifs à la gestion des DISS, vii) détermination des étapes clé duprocessus de gestion des DISS (tri des déchets à la source de production, identification,collecte, stockage, transport, traitement et élimination finale), viii) capitalisation etdocumentation des expériences, ix) identification des besoins en matière de formation etde sensibilisation des acteurs et x) définition des bases pour l'établissement d'un cadreréglementaire régissant la santé et la protection sécuritaire des agents impliqués dans lagestion des DISS.

Elaborer un texte législatif relatif à la gestion desDISS:L'amélioration du cadre juridique nécessitera l'élaboration d'un texte législatif sur lagestion des DISS, prenant en compte toutes les dimensions (pré-collecte, collecte,transport, disposition, traitement et élimination) et comportant des dispositions de

57

pénalisation ainsi que des mécanismes internes de contrôle relatifs à la police d'hygiène.C'est à ce prix qu'il sera possible de garantir l'implicàtion des agents de contrôle dans lavérification de l'effectivité de la gestion des DISS dans les formations sanitaires publiqueset privées. Le texte législatif devra comporter les éléments suivants: i) une claire etcorrecte définition catégorisée des DISS dangereux, il) des exigences légales détailléespour tous les producteurs, transporteurs de DISS et/ou ceux qui s'engagent dans leurtraitement et disposition afin d'éviter des nuisances sur la santé des populations et surl'environnement, iii) un système de régulation destiné à renforcer la législation, iv) desprocédures d'obtention des autorisations (certificat d'autorisation, certificat deconformité, permis d'exploitation) pour l'établissement ou la modification de système degestion des DISS prévoyant l'entreposage, le traitement (par incinération, désinfection,etc.) ou le transport des DISS, v) des dispositions de renforcement des lois et règlementsdu niveau central par des mesures réglementaires (arrêtés municipaux, etc.), vi) desprocédures et des mesures d'application au niveau provincial et local, vii) des dispositifsde sanction pour tout manquement et/ou non application ainsi que mesures incitativespour les institutions qui adoptent des bonnes pratiques dans la gestion des DISS.

Elaborer des directives techniques (guides) de gestiondes DISS:Les directives techniques devront être pratiques et directement applicables. Elles devrontinclure, avec suffisamment de détail, les points suivants: cadre légal concernant une sainegestion des DISS, l'hygiène hospitalière, la sécurité de la profession sanitaire ; laclarification des responsabilités des autorités sanitaires publiques, des chefsd'établissements sanitaires et autres producteurs de DISS, des gestionnaires publics etprivés de décharges de déchets ; la description des pratiques saines de ségrégation et de trides déchets à la source, des pratiques de sélection, manipulation, stockage et transport desDISS ; la description des méthodes de traitement et d'élimination recommandées pourchaque catégorie de DISS, y compris les eaux usées. Sur le plan environnemental, lesdirectives devront mettre l'accent sur la nécessité d'élaborer un guide d'impact sectorielpour la gestion des déchets solides, avec un accent particulier sur les déchets dangereux,notamment les DISS.

OBJECTIF 2: améliorer la gestion des DISS dans les formations sanitaires

Activités:- Réglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitaires:

Il s'agira notamment de définir les rôles et les responsabilités des différentes institutionspubliques dans la gestion des DISS ; d'élaborer des modèles de plan de gestion interne(guides ou procédures) des DISS pour les établissements de soins (comprenant, entresautres, la mise en place d'un système de tri à la source, l'élimination séparée des déchetsen fonction de leur nature, la désignation d'un responsable chargé du suivi des déchets, lamise en place d'un budget de fonctionnement); de concevoir des équipements de pré-collecte appropriés des DISS dans les centres de santé; d' élaborer et d'adopter desprocédures de sanction (positive et négative) du personnel impliqué dans la gestion desDISS ; de mettre en place des procédures de contrôle de la gestion des DISS (missions desagents de contrôle, relevé des quantités de DISS produites par les centres de santé,contrôle du processus de collecte et d'évacuation des aiguilles et autres objets coupantsvers les lieux prévus pour leur élimination, etc.).

58

- Désigner un responsable chargé du suivi de la gestion des DISS:Ce responsable sera chargé du suivi du tri à la source, du suivi de l'application des bonnespratiques par le personnel hospitalier, du suivi de la collecte, du transport et del'élimination inteme des DISS ainsi que de la préparation des requêtes pour l'obtentiond'une provision budgétaire en vue du financement des activités de gestion des DISS. Lesagents d'hygiène intervenant au sein des comités techniques d'hygiène etd'assainissement pourraient assumer cette tâche.

Equiper les formations sanitaires en matériels de gestion écologique des DISS:Il s'agira de doter les formations sanitaires publiques de poubelles de pré-collecteappropriées de stockage des DISS ; de systèmes performants de traitement etd'élimination des DISS solides et liquides;

* Effectuer le tri systématique et gérer rationnellement les déchets pointus/tranchants:Compte tenu des difficultés auxquelles les établissements de soins sont confrontés(insuffisance de poubelles, systèmes de traitement déficients, etc.), la priorité devrait êtredonnée à la gestion des déchets les plus dangereux (déchets pointus et tranchants). Ils'agira d'effectuer le tri à la source en instaurant un codage des poubelles par la couleur(poubelle noire pour les déchets domestiques non contaminés, poubelles rouges pour lesdéchets contaminés et poubelles jaunes ou bouteilles d'eau minérale pour les déchetspointus ou tranchants). De plus, il faudra éliminer rationnellement les déchets :les déchetsdomestiques devront être stockés dans les bacs à ordures des communes ou alorsdirectement évacués vers les décharges publiques autorisées, les déchets contaminésdoivent être brûlés dans les incinérateurs, les déchets pointus ou tranchants doivent aussiêtre brûlés dans les incinérateurs et les cendres peuvent être enfouies sur place ou dansdes endroits spécifiques dans les décharges

Promouvoir l'utilisation de matériels recyclables: l'utilisation de matériels recyclables(boîtes de médicaments ou autres contenants en plastique, flacons, bouteilles vides, etc.),constitue une option intéressante dans le processus de rmnimmisation des volumes dedéchets, d'autant plus que cela permet de réduire les déchets à incinérer ou à traiterautrement. Le matériel d'emballage peut être! recyclé (papier, carton, verre, boîtemétallique, emballage plastique, etc.). Compte tenu des opportunités de recyclage et del'importance du marché, des mécanismes de coopération pourraient être déterminés entreles récupérateurs professionnels et les responsables des formations sanitaires. Dans cedomaine, l'utilisation de récipients en plastique non chloriné devrait être fortementsoutenue pour réduire les produits polluants provenant de l'incinération des DISS.

Choisir un système de traitement des DISS pour les formations sanitaires:Il s'agira de déterminer les systèmes de traitement les plus appropriés pour chaque de typede formation sanitaire (CHN, CHR, CMA, CM, CSPS, etc.) pour l'élimination desdéchets solides et liquides.

Prévoir des ressources budgétaires sufrisantes pour financer les activités de gestiondes DISS (Instaurer des lignes d'écriture spécifiques pour la gestion des DISS au niveaudes centres de santé);

59

Nota: Il est à noter que l'amélioration de la gestion des DISS dans les formations sanitairesnécessitera aussi la coopération des accompagnateurs et des garde-malades, pour la mise enoeuvre de certaines mesures de gestion, en particulier la disposition des différents types dedéchets sanitaires dans les différentes poubelles. Pour cela, ces acteurs devront être ciblésdans le cadre des campagnes d'information et de sensibilisation. Il en est de même despopulations vivant à l'intérieur des formations sanitaires, notamment les femmes et lesenfants.

OBJECTIF 3: Former le personnel hospitalier et les opérateurs publics et privés

Il s'avère nécessaire d'informer le personnel de santé, les agents publics et les populations engénéral sur les dangers liés à une mauvaise gestion des DISS. En outre, il conviendra d'intégrer laproblématique de la gestion des DISS dans les curricula de formation des agents qui s'occupentde la manutention des DISS (personnel hospitalier, manipulateurs de déchets, collecteursmunicipaux, gestionnaires de décharges, récupérateurs, etc.), d'élaborer et de diffuser unprogramme national de formation des formateurs sur les risques sanitaires et les bonnes pratiquesde gestion des DISS. Les activités de formations du MS sont généralement axées vers la qualitédes soins de santé concernant les agents médicaux et paramédicaux, et à un degré moindre vers laprévention des infections. C'est pourquoi il est nécessaire de renforcer les connaissances, maissurtout d'améliorer les pratiques de ces agents dans la manipulation et la gestion des DISS. Laformation devra concerner aussi les opérateurs privés et les techniciens municipaux actifs dans lagestion des déchets solides. En effet, à Ouagadougou et dans certaines villes, les servicespublics de la municipalité aident à collecter les déchets solides dans certaines formationssanitaires. La plupart des agents collecteurs, mais aussi des techniciens superviseurs, n'ontreçu aucune formation sur les DISS qui sont mélangés avec les autres ordures dans lescontainers qu'ils collectent. Les impacts qui résultent de cette situation concernent (i)l'exposition de la santé des agents face aux risques d'infection; (ii) le rejet anarchique desdéchets solides (tous types confondus) dans les dépôts sauvages d'ordures ménagères etsurtout (iii) les risques de contamination du milieu environnant par ces déversements noncontrôlés.

Activités:- Elaborer des programmes de formation et former les formateurs:

Il s'agira d'identifier les besoins en matière de formation au niveau des établissementssanitaires ; d'identifier les groupes de formateurs et d'assurer leur formation dans lagestion des DISS, en élaborant les programmes de manière participative.

- former l'ensemble des opérateurs de la filière de gestion des DISS:Il s'agira de former le personnel cadre, les médecins, les infirmiers, les agentsd'hygiène et d'assainissement, les équipes techniques des DRS, le personneld'encadrement des services techniques municipaux, des sociétés privées et ONG decollecte; les manipulateurs de déchets (aides-soignants, garçons et filles de salle,agents d'entretien et autres agents hospitaliers, agents municipaux de collecte) .

- Evaluer la mise en oeuvre du plan de formation:Le contrôle et le suivi dans les centres de santé devront être effectués régulièrement,pour superviser l'application des programmes de formation, dans le but d'améliorer leniveau de gestion des DISS et surtout de s'assurer que les bonnes pratiques sontacquises et effectives. Des mesures devront être adoptées pour l'identification des

60

risques et la prévention des problèmes futurs. La supervision devrait concerner lasélection des DISS, leur identification, les systèmes de stockage, de transport et detraitement internes, les mesures de sécurité, la mise en décharge, etc.

OBJECTIF 4: Sensibiliser les populations sur les risques liés aux DISS

Les programmes du MS concernant l'information et la sensibilisation des populations n'incluentpas de façon explicite les préoccupations liées à la gestion des DISS. Pour l'essentiel, ils couvrentles domaines liés à la santé en général (soins de santé, prévention des maladies, etc.). C'estpourquoi, il s'avère nécessaire de réaliser des programmes de sensibilisation en direction surtoutdes populations fournissant ou recevant des soins de santé à domicile, des personnes utilisant desobjets recyclés ou vivant à proximité des décharges d'ordures ainsi que des récupérateurs dedéchets. Ces programmes devraient être menés avec l'appui des ONG et OCB ayant une largeexpérience des questions d'environnement et de santé.

Activités:- Informer les populations sur les dangers liés au DISS:

Il s'agît d'informer le public en général sur les dangers liés à la mauvaise gestion desDISS et à l'usage des objets recyclés (concevoir et diffuser des messages télévisésmensuels en direction du public, sur les dangers liés à la manipulation des DISS,particulièrement les aiguilles ; concevoir et diffuser des messages radiohebdomadaires, notamment en langue locale, sur les dangers liés à la manipulation desDISS, particulièrement les aiguilles et autres objets coupants; initier une campagnenationale d'affichage dans les structures sanitaires en direction des visiteurs,accompagnants de malades, etc. ; confectionner des banderoles d'information et desensibilisation ; tenir des séances mensuelles d'information publique dans les quartiersanimées par des ONG;

Par ailleurs, il conviendra de sensibiliser les populations sur les mesures à prendredans les ménages après les soins à domicile (automédication) pour assurer une sainegestion des DISS qui sont généralement mélangés avec les ordures ménagères. Leprogramme VIH/SIDA devrait appuyer également des activités mulisectiorielles nonreliées à la santé au niveau des communautés de base. Il faudra probablement soutenirles activités de soins communautaires et à domicile. Les avancées de la médecinepermettent maintenant un suivi de la santé familiale et des traitements de certainesmaladies à domicile. Mais, de telles activités peuvent entraîner l'introduction dedéchets infectieux dans les poubelles d'ordures ménagères dans les habitations:seringues usagées, médicaments périmés, etc. Ces types de déchets devront êtrecorrectement gérés pour éviter leur mélange avec les ordures ménagères noncontaminées. Cela concerne tout particulièrement les lames qui sont souvent utiliséespour des besoins de scarification. Ces lames peuvent ainsi occasionner des blessurespouvant devenir des sources d'infection. Par conséquent, il s'avère nécessaired'élaborer un programme d'information et de sensibilisation en direction despersonnes qui sollicitent les soins à domicile et des pratiquants professionnels. Cesderniers doivent disposer de contenants spécifiques notamment pour les aiguilles et

61

objets tranchants. Les aiguilles, seringues, lames et autres objets tranchants peuventêtre sûrement disposés avec les autres déchets ménagers à condition de les emballercorrectement et de prendre certaines dispositions. On peut utiliser des bouteilles d'eauminérale avec bouchon pour les aiguilles, ou tout autre contenant pouvant êtrehermétiquement fermé.

Les médicaments périmés constituent des sources de dangers pour les enfants et mêmeles adultes non avertis. Ces types déchets pourront être par exemple rejetés dans lestoilettes familiales. Les bouteilles et boîtes de médicaments vides devront êtresoigneusement lavés avant utilisation. Les bandages, gants et autres cotons contaminésdevront être doublement emballés dans des sachets plastiques et attachés solidementavant rejet dans les poubelles. Plus spécifiquement, il est recommandé de stériliserautant que possible tous les déchets pointus ou tranchants, avant rejet ouenfouissement si l'on dispose d'un espace pour le faire. L'agent de santé qui dispensedes soins à domicile devra disposer, au même titre que son trousseau de soins, derécipients de pré-collecte qu'il devra acheminer dans son centre de santé, ou celui leplus proche. Les gants souillés devront être déchirés pour éviter une éventuelleréutilisation.

La sensibilisation devra aussi concerner les tradipraticiens dont certains utilisent desobjets tranchants lors d'actes d'excisions et de scarification. Dans cet exercice, l'appuide l'Association Nationales des tradipraticiens, fortement implantée à travers le pays,sera indispensable.

OBJECTIF 5: Encourager l'implication de prestataires privés dans la gestion des DISS

A ce niveau, le plan de gestion qui sera proposé devra développer une approche deprofessionnalisation de la filière afin qu'elle puisse générer des revenus et des profits. Une telleoption suppose que le plan prenne en compte l'exigence du soutien aux initiatives privées et dudéveloppement du partenariat public/privé/société civile pour assurer le financement de la filière.Dans ce cadre, il serait souhaitable de déterminer des mécanismes de financement autonomespour l'élimination des DISS, de développer des ressources financières spécifiques et d'inciter lespartenaires publics et privés à s'engager dans le financement de la filière en renforçant leurscapacités techniques et managériales en vue de favoriser l'émergence d'une expertise et d'unleadership dans ce domaine. En effet, le choix de technologies appropriées nécessite uneexpertise éprouvée et des ressources financières conséquentes. C'est pourquoi les gestionnairesde déchets solides devront être encouragés à participer à des rencontres techniques (séminaires,conférences, etc.) qui leur offrent des opportunités d'échanges d'expériences avec d'autres. Ainsi,ils pourront bénéficier de paquets de formation orientée principalement vers les domainessuivants: (i) choix d'équipements appropriés de collecte, (ii) modèles de planification efficientedes circuits/itinéraires de collecte, (iii) manipulation spécifique des DISS, (iv) efficacité des coûtsdes technologies disponibles.

Activités:- Mettre en place un cadre et des mécanismes de partenariat entre le secteur public,

les opérateurs privés et la société civile dans la gestion des DISS (déterminer lesdomaines d'intervention ; élaborer une charte des responsabilités dans la GDISS);

62

Renforcer les capacités des sociétés privées de collecte de déchets dans la gestion desDISS (appuyer la formation des cadres dans les domaines suivants: choix d'équipements decollecte appropriés; manipulation spécifique des DISS; efficacité des coûts des technologiesdisponibles; en plus il s'agira d'identifier, au plan national, tous les artisans innovateurss'activation dans la conception et la réalisation des équipements et matériels de gestion desdéchets solides, pour renforcer leurs capacités et les impliquer dans le processus).

OBJECTIF 6: Appuyer la mise en oeuvre du PGDISS

Activités:- Valider le PGDISS: organiser un séminaire national de lancement, d'information et

de validation du PGDISS (dans le souci de réaliser un consensus élargi à l'ensembledes acteurs) ; mettre en place une structure ou un comité national de coordination de lamise en oeuvre du PGDISS ; informer les autorités nationales, provinciales et dedistrict du lancement du PGDISS;

- Préparer les activités opérationnelles: procéder à l'évaluation de démarrage:réaliser des enquêtes sur la quantification et la caractérisation des déchets, évaluer lesmodes de gestion des DISS dans chaque formation sanitaire, inventorier leséquipements et les infrastructures de gestion des DISS (collecte, traitement,protection) existants au sein des formations sanitaires; préparer les dossiers d'appelsd'offres et la programmation des activités.

- Suivre la mise en oeuvre et évaluer le PGDISS: Assurer le contrôle et le suivimensuel au niveau régional ; assurer le contrôle et le suivi mensuel au niveaunational; effectuer l'évaluation à mi- parcours (fin 2èm` année); effectuer l'évaluationfinale du PGDISS (fin du projet).

63

4. CADRE LOGIQUE D'INTERVENTION DU PLAN DE GESTION

Tableau 15 Cadre logique

IndicateursObjectivement

Vérifiables (IOV)OBJECTIF 1: Améliorer le cadre institutionnel, législatif et réglementaire de la gestion des DISSRésultat: Document de politique, lois, règlements et procédures de GDISS élaborés

Approfondir l'étude d'élaboration de la politique nationale d'hygiène Document de politiqueElaborer un texte législatif relatif à la gestion des DISS Lois et règlementsElaborer des directives techniques de gestion des DISS Nombres directives

OBJECTIF 2: Améliorer la gestion des DISS dans les formations sanitairesRésultat: les DISS sont gérés de façon écologique dans les formations sanitairesActivités Réglementer la gestion des DISS dans les centres de santé Réglementations

Désigner un responsable chargé de la gestion des DISS Responsables désignésEquiper les formations sanitaires en matériels de gestion des DISS Nombre d'équipementsEffectuer le tri systématique et gérer rationnellement les déchets pointus Poubelle de tri, système

d'élimination des pointusPromouvoir l'utilisation de matériels recyclables Matériels recyclables

utilisésDéterminer un système de traitement et d'élimination finale des Système de traitement etDISS pour chaque type de formation sanitaire d'élimination proposésPrévoir des ressources budgétaires pour financer les activités de GDISS Inscription budgétaires

OBJECTIF 3 : Former le personnel hospitalier et les opérateurs publics et privés dans la GDISSRésultats : Les personnes exposées sont conscientes des risques liés aux DISS et ont acquis desconnaissances, attitudes et pratiques appropriées dans leur manipulationActivités Elaborer des programmes de formation et former les formateurs Documents de formation

Former l'ensemble des opérateurs de la filière de gestion des DISS Nombre d'agents formésEvaluer la mise en oeuvre du plan de formation Rapport d'évaluation

OBJECTIF 4: Sensibiliser les populations sur les risques liés aux DISSRésultat: les populations sont informées des risques liés aux DISSActivités | Informer les populations sur les dangers liés aux DISS % de la population sensibiliséeOBJECTIF 5: Encourager l'implication des privés dans la GDISS

Résultat: Les sociétés privées s'intéressent davantage à la GDISSActivités Mettre en place un cadre et des mécanismes de partenariat entre Charte des responsabilités

le secteur public, les opérateurs privés et la société civile dans Convention de partenariatla gestion des DISSRenforcer les capacités des sociétés de collecte de déchets dans Nombre de cadres formésla gestion des DISS

OBJECTIF 6: Appuyer la préparation et la mise en oeuvre du PGDISSRésultat: le PGDISS est validé, un dispositif de coordination est mis en place et les activités duPGDISS sont suivies et évaluéesActivités Valider le PGDISS Séminaire national

d'information et devalidationDésignation structure decoordination

Préparer les activités opérationnelles (évaluation démarrage, Rapport d'enquêtes,etc.) d'évaluation et de

programmationSuivre la mise en oeuvre et évaluer le PGDISS Rapports de suivi

mensuels et annuelsRapports d'évaluation à

_ mi-parcours et finale

5. STRATEGIE DE FORMATION ET DE SENSIBILISATION

a. Formation des agents de santé et collecteurs

Le programme de formation et de sensibilisation vise à:- Rendre opérationnelle la stratégie de gestion des DISS;- Favoriser l'émergence d'une expertise et des professionnels en gestion des DISS;- Elever le niveau de conscience professionnelle et de responsabilité des employés dans la

gestion des DISS;- Protéger la santé et la sécurité des personnels de santé et de collecte.

La formation devra être ciblée et adaptée aux groupes ciblés : personnel de santé et personnel degestion des DISS. La formation devra s'appuyer sur des études spécifiques et sur les informationsdisponibles en matière de bonnes pratiques. En règle générale, les meilleurs formateurs setrouvent au sein du personnel (hospitalier), et l'éducation par des pairs est recommandée à tousles niveaux. La formation devra concerner en priorité:- le personnel de Direction ou d'encadrement et les responsables du personnel pour mieux

lutter contre les comportements, conduites ou pratiques qui compromettent lasécurité dans le travail;

- les formateurs pour les pairs en vue de les amener à maîtriser correctement le contenu etles méthodes de prévention des risques ; ce qui leur permettra d'être capables de dispenserl'ensemble ou une partie des programmes d'information et d'éducation aux travailleurs etsurtout d'aider ces derniers à identifier les facteurs qui, dans leur vie quotidienne,augmentent les risques d'infection;

65

les représentants des travailleurs pour mieux expliquer la politique adoptée sur le lieu detravail en matière de prévention des risques;les agents de santé et le personnel de gestion des DISS pour leur permettre d'acquérir lesconnaissances ayant trait au contenu et aux méthodes de prévention, d'être en mesured'évaluer leur milieu de travail afin de l'améliorer en diminuant les facteurs de risques,d'adopter les mesures de précaution susceptibles de diminuer le nsque d'exposition ausang, de promouvoir l'utilisation des équipements de protection et d'appliquercorrectement les procédures à suivre en cas d'exposition au sang.

La stratégie et le système de formation seront articulés autour des principes suivants- Formation des formateurs: il s'agit de former les responsables au premier plan au sein des

centres de santé (médecins, agents d'hygiène et d'assainissement, personneld'encadrement des services techniques municipaux, des sociétés privées de collecte). Cesmodules seront préparés par des experts en rapport avec les responsables concernés dansun processus participatif. Les séances de formation pourront se dérouler par régionsanitaire, soit 11 sessions de formation devant regrouper environ 45 agents par régionpour 3 jours de formation.

- Formation du personnel de soins dans les centres de santé (personnel médical,paramédical) par les responsables déjà formés. Ces formations pourront se dérouler pardistrict sanitaire et seront assurées par les responsables déjà formés ; au total, 53 sessionsseront tenues, regroupant près de 60 agents par district pendant 3 jours de formation

- Formation/sensibilisation du personnel de gestion des DISS dans les centres de santé(aides-soignants, personnel d'entretien, matrones). Ces formations se dérouleront parcentre de santé et seront assurées par les responsables déjà formés. Environ 600 agentsseront formés pour des cessions de 2 jours.

Les modules de formation porteront sur les risques liés à la manipulation des DISS, les méthodesécologiques de gestion (collecte, élimination, entreposage, transport, traitement), lescomportements adéquats et les bonnes pratiques, la maintenance des installations et équipements,les mesures de protection. Au niveau du personnel de santé, l'accent sera mis sur la nécessité deprocéder au tri préalable des DISS pour éviter le mélange avec les autres déchets moinsdangereux et réduire ainsi le volume de déchets contaminés.

Il est recommandé de former les formateurs en les amenant à produire eux-mêmes un guide debonne pratique/gestion des DISS, plutôt que de les instruire de manière passive. La formation dupersonnel médical et paramédical constitue une priorité si l'on veut accroître l'impact du plan degestion des DISS.

A moyen et long terme, il s'agira de réviser les référentiels pédagogiques des institutions deformation en médecine, des écoles de sages-femmes et d'infirmiers ( en y incluant à terme unecomposante sur l'hygiène hospitalière et la gestion des DISS).

Les contenus des modules de formation sont indiqués ci-dessous:

Module de formation pour les opérateurs de la gestion des déchets- Information sur les risques ainsi que les conseils de santé et de sécurité- Connaissances de base sur les procédures de manipulation et de gestion des risques- Port des équipements de protection et de sécurité

66

Module de formation pour lies transporteurs de déchets- Risques liés au transport des déchets- Procédures de manipulation, chargement et déchargement- Equipements des véhicules- Equipements de protection

Module de formation pour les opérateurs des systèmes de traitement- Les grandes lignes du processus de traitement et d'opération- La santé et la sécurité en rapport avec les opérations- Les procédures d'urgence et de secours- Les procédures techniques- La maintenance des équipements- Le contrôle des émissions- La surveillance du processus et des résidus

Module de Formation pour les gestionnaires municipaux de décharges publiques- Information sur la santé et la sécurité- Contrôle de la récupération et du recyclage- Equipements de protection et hygiène personnelle- Procédures sures pour la gestion des déchets mis en décharge- Mesures d'urgence et de secours

b. Sensibilisation des populations et des décideurs

Les programmes d'information et de sensibilisation au niveau des centres de santé, mais surtouten direction du public en général et des décideurs en particulier, sont essentiels pour réduire lesrisques d'infection et d'affection par les DISS. Ces programmes devront revêtir un caractèremultiforme et s'appuyer sur plusieurs supports. Ils devront être dispensés par des personnesdignes de confiance et de respect. Dans la mesure du possible, les programmes d'information etde sensibilisation sur la gestion des DISS devraient être reliés aux campagnes plus larges de luttecontre les IST/VIH/SIDA, menées à l'échelle communautaire, sectorielle, régionale ou nationale.Dans le cadre de leur réalisation, il conviendra de s'appuyer sur des informations fiables etactuelles relatives aux DISS, aux modalités de leur gestion, aux précautions à prendre en cas demanipulation, aux impacts sur les personnes et le milieu, etc. Autant que possible, les campagnesdevront être intégrées dans les politiques et programmes existants, notamment au niveau duMinistère de la Santé. Plus spécifiquement, la stratégie de sensibilisation devra cibler:- (i) la population, y compris les tradipraticiens (il est prévu un atelier national d'information

des délégués de l'association nationale des tradipaticiens, lesquels effectueront par la suitedes tournées d'information de leurs pairs sur toute l'étendue du territoire national) et lesrécupérateurs de déchets. La sensibilisation devra porter sur les risques liés à la manipulationdes DISS, les dangers liés aux objets récupérés potentiellement contaminés, la contaminationde la chaîne alimentaire avec la divagation des animaux dans les sites de dépôt de DISS. Ilconviendra de privilégier les campagnes d'information et de sensibilisation à travers lesradios locales, la télévision, mais surtout par des séances d'animation de proximité (par desONG dynamiques dans la gestion de la santé ou de l'environnement). Ces actions devrontêtre soutenues par des campagnes d'affichage (banderoles, affiches) au niveau des lieux àhaute fréquentation du public. Par ailleurs, il est connu que beaucoup d'objets d'art et dejouets sont confectionnés à partir de déchets solides dans certains pays. Aussi, les

67

campagnes d'information et de sensibilisation devront aussi cibler les artisans et lespromoteurs d'art ainsi que les agences culturelles et touristiques;

- (ii) les décideurs gouvernementaux. Il s'agira de préparer un document de plaidoyer àenvoyer aux autorités gouvernementales concernées et qui pourra faire l'objet d'uneprésentation par le Ministère de la Santé lors d'un atelier organisé à cet effet;

- (iii) les cabinets privés de santé, pour qu'ils assurent une saine gestion de leurs DISS (lestraiter ou les acheminer, par leurs propres moyens ou par le biais d'un service de collecte,vers les établissements de santé dotés d'incinérateurs situés dans leur zone de référence, ouvers le Centre d'Enfouissement Technique de Ouagadougou, selon des modalités decogestion à déterminer de façon consensuelle).

L'information, l'éducation et la communication pour le changement de comportement (CCC) doivent êtreaxées principalement sur les problèmes de santé liés au DISS qui se posent à la population ainsi que surles méthodes de prévention et de gestion pour y remédier. Ces interventions doivent viser à modifierqualitativement et de façon durable le comportement de la population. Leur mise en oeuvre réussiesuppose une implication dynamique des services de santé et de tous les membres de la comrnunauté(parents, diverses associations, animateurs de santé...). Dans cette optique, les animateurs de santé et lesélus locaux chargés de la santé doivent être davantage encadrés pour mieux prendre en charge les activitésde CCC. La production de matériel pédagogique doit être développée et il importe d'utiliserrationnellement tous les canaux et supports d'information existants pour la transmission de messages desanté appropriés. Les média publics jouent un rôle important dans la sensibilisation de la population sur leSIDA. Ils se font l'écho des messages qui sont délivrés en permanence par les autorités nationales etlocales. Les structures fédératives des ONG et des OCB devront aussi être mnises à contribution dans lasensibilisation des populations.

6. EVALUATION DES TECHNOLOGIES D'ELIMINATION DES DISS

a. Principes et Critères d'analyse

La question des options technologiques et de la maîtrise des risques écologiques ainsi que cellede l'intégration de la dimension environnementale dans la prise de décision économique figurentparmi les invariants majeurs qui transparaissent dans le concept de développement durable. Sousce rapport, les options de traitement des DISS à retenir doivent être efficaces, sûres, écologiqueset accessibles afin de protéger les personnes des expositions volontaires ou accidentelles auxdéchets au moment de la collecte, de la manutention, de l'entreposage, du transport, du traitementou de l'élimination.

Les choix devront être effectués sur la base des critères suivants:- Performance et efficacité du traitement;- Viabilité environnementale et sanitaire;- Facilité et simplicité d'installation, de fonctionnement, d'entretien;- Disponibilité d'acquisition des pièces de rechange;- Accessibilité des coûts d'investissement et de fonctionnement;- Acceptabilité socio-culturelle.

L'implantation d'un système d'élimination doit aussi tenir compte de la proximité. En effet, letraitement et la disposition des DISS doivent s'effectuer le plus près possible des lieux deproduction, pour autant que cela soit réalisable au plan technique et environnemental.

68

b. Présentation et analyse des systèmes de traitement des déchets solides

i) Le système d'Autoclave et de Micro-onde

Ces méthodes sont généralement utilisées dans les laboratoires d'analyses médicales où on trouvedes milieux de cultures et des déchets très infectieux et où une réutilisation du matériel estenvisagée: éprouvettes, etc. Elles permettent une stérilisation totale, mais nécessitent de grosinvestissements et un personnel hautement qualifié.

ii) Les méthodes d'Incinération

L'incinération des déchets spéciaux est un traitement thermique qui a pour objectif la destructionde la part organique d'un déchet par oxydation à haute température. Lors de présence dans lesdéchets d'éléments tels que le chlore, l'azote ou le soufre, il se produit un dégagement d'acidechlorhydnque, d'oxydes d'azote ou de soufre. Un des critères de classification des filièresd'incinération sera donc leur capacité de neutralisation des fumées. On peut aussi considérer lacapacité à empêcher le passage des métaux dans les fumées au niveau même de la combustion.Enfin, certains composés organiques chlorés présents dans certains produits phytosanitairesémettent des toxiques tels que les dioxines: ils doivent alors être incinérés à haute température(supérieures à 1200 °C).

Les atouts concernent: réduction de plus de 90% du volume et de 70% du poids des déchets;Nombreux types de déchets acceptés en mélange : certains liquides, pâteux, solides ; Possibilitéde valorisation énergétique. Concernant les limites, l'incinération produit trois types de résidus,qu'il est impossible d'évacuer sans traitement approprié : les fumées (les procédés d'épurationpoussée de ces fumées pour certains composés rendent cette filière très coûteuse) ; les mâchefers(ou encore scories) récupérés en sortie de fours et qui doivent être stockés en tant que déchetsultimes ; les résidus de traitement comprenant les cendres, etc.

On distinguera, entre autres systèmes d'incinération:- la Pyrolyse sous vide: sa capacité de traitement est de 500 à 3000 kg de déchets par jour,

avec une température de combustion de 1200 °C à 1600 °C ; le résidu est ensuite envoyé àla décharge; elle coûte très cher en investissement et entretien et nécessite un personnelhautement qualifié;

- l'Incinérateur pyrolitique (incinérateur moderne): sa capacité de traitement est de 200 à10 000 kg/jour, avec une température de combustion de 800 à 900°C ; le résidu est envoyéà la décharge; nécessite un investissement et des coûts d'entretien relativement élevés etun personnel qualifié;

- l'Incinérateur à une chambre de combustion (Incinérateur type Montfort, mais plusamélioré car réalisé exclusivement et de façon artisanale avec de la terre cuite dosée avecdu ciment blanc (cette technique a été récemment expérimentée lors d'un atelier organisépar l'OMS à Bamako, au Mali, sur la construction d'incinérateurs en terre). Bs permettentd'atteindre des températures relativement élevées permettant même la fusion des aiguilles.Récemment (au mois de novembre 2001), cette technique a été appliquée avec succèsdans certains centres de santé au Burkina Faso et dans d'autres pays africains (Togo,Bénin), dans le cadre du programme élargi de vaccination contre la rougeole.L'investissement et l'entretien sont relativement modestes ; nécessite un personnel peuqualifié.

69

iii) La Désinfection Chimique

Ce traitement est utilisé pour les déchets infectieux. Des produits chimiques tels que l'eau dejavel et autres acides sont utilisés pour détruire les germes pathogènes avant d'être déposés sur ladécharge ou enfouis. Les désinfectants chimiques couramment utilisés sont:- le chlore (hypochlorite de sodium) qui est un désinfectant universel, très actif contre les

micro-organismes. Pour les situations possibles d'infection avec le VIH/SIDA, desconcentrations de 5g/litre (5000 ppm) de chlore actif sont recommandées;

- le formaldéhyde qui est un gaz actif contre tous les micro-organismes, sauf à bassetempérature (< 20°C) ; l'humidité relative doit être de près de 7°%. Il est aussicommercialisé sous forme de gaz dissout dans l'eau, le formol, à la concentration de 370g/litre. Ce désinfectant est recommandé pour les virus d'hépatite et d'Ebola (mais paspour le VI/SIDA) ; en plus, le formaldéhyde serait cancéngène.

L'inconvénient de ce s`ystème est qu'il laisse entier la gestion des déchets ainsi désinfectés etpour lesquels il faut envisager d'autres méthodes d'élimination finale.

iv) L'Enfouissement Sanitaire Municipal

Cette pratique consiste à déposer les DISS directement dans les décharges municipales. Enréalité, il n'est pas en tant que tel un système de traitement: les déchets sont entreposés avec lesordures ménagères ou, dans le meilleur des cas, enfouis dans des casiers réservés à cet effet. Cettetechnique nécessite un faible investissement, mais elle présente énormément de risques sanitaireset environnementaux compte tenu de la pratique déplorable en matière de gestion dans lesdécharges publiques (absence de gestion contrôlée, récupération).

v) L'Enfouissement sur le site du centre de santé

L'enfouissement sur place constitue une autre forme d'élimination, notamment dans lesétablissements sanitaires où il n'existe pas de système d'incinération. Le risque ici est que ladestruction des déchets infectés n'est pas toujours garantie en fonction des milieux. En outre, il ya toujours le risque de déterrement des déchets, surtout les objets piquants. Toutefois, on pourraitenvisager des fosses à parois et fond stabilisés en milieu rural, notamment pour les postes desanté à très faible production de DISS.

vi) L'Incinération à ciel ouvert

Pratiqué en plein air, le brûlage des DISS constitue un facteur de pollution et de nuisances pourl'environnement. Généralement effectué dans un trou, la destruction n'est jamais totale avec destaux d'imbrûlés de l'ordre de 70%, ce qui incite les récupérateurs et les enfants à la recherched'objets utiles ou de jouets.

Tableau 16 Appréciation des systèmes d'élimination selon les critères

fiabilité Coût Coût facilité et disponibilit viabilité Acceptabilitétechnique d'investis- entretien simplicité é pièces de environne- socio-

sement rechange mentale culturelleAutoclave Très Très élevé Moyen Personnel Pas évidente Très Très bonne

performnante très qualifié écologique

70

Microwave Très Très élevé Moyen Personnel Pas évidente Très Très bonneirridiation performante très qualifié écologique(Micro-onde) .Pyrolyse sous Très Très élevé Moyen Personnel Possible Un peu Très bonnevide performante qualifié polluantIncinérateur Très Assez élevé Moyen Personnel possible Un peu Très bonnepyrolitique performante peu qualifié polluant(Incinérateurmoderne) _Incinérateur à Assez faible Faible Personnel disponible Très Très bonneune chambre de performante peu qualifié polluantcombustion(artisanal)Désinfection Assez Faible Faible Personnel disponible Polluant Assez bonnechimique performante qualifiéEnfouissement Peu Faible Faible Personnel disponible Très Mauvaisesanitaire performante qualifié polluante etMunicipal risqué Enfouissement Peu faible Faible Personnel disponible Polluant et Mauvaisesur le site du performante peu qualifié risquécentre de santéIncinération à Peu faible Faible Personnel disponible Polluant et Très mauvaiseciel ouvert performante peu qualifié risqué

Tableau 17 Analyse comparative des différentes technologies

Procédé Avantages Inconvénients Applicationau Burkina

Autoclave Incidences négligeables sur - Temps décontamination élevé Pasl'environnement - Nécessité d'utiliser des contenants recommandé

résistants aux températures >120°C- Présence opérateur qualifié- Coût relativement élevé

Microwave - Bonne efficacité de désinfection - Coûts d'investissement et de Pasirridiation dans certaines conditions fonctionnement élevés recommandé(Micro-onde) - Réduction considérable du volume - Nécessite des volumes importants

de déchets pour être optimum- Effets négligeables sur - Difficultés éventuelles de mise enl'environnement oeuvre et d'entretien

Pyrolyse sous Décontamination à 100% - Nécessite des volumes importants Pasvide pour être optimum recommandé

- Coût très élevé- Présence d'opérateur qualifié

Incinérateur - Décontamination à 100% Production de fumées assez Pourrait êtrepyrolitique - Réduction du volume des déchets polluantes pour l'atmosphère recommandé pour(Incinérateur (cendres) - Entretien périodique le OCHNmoderne) - Les résidus peuvent être enfouis

- Pas besoin de personnel hautementqualifié

71

- Coût d'investissement assez élevé- Coût d'entretien faible

Incinérateur à - Réduction considérable du volume - Forte pollution de l'air Appropnéune chambre de des déchets - Coût relativement élevé pour les CHR,combustion - Pas besoin technicien qualifié - Destruction concerne près de 99% CMA, CM,(artisanal, type - Coûts très faibles en termes des microorganismes CSPS et lesMontford) d'investissement et d'entretien dispensaires et

maternitésisolés

Désinfection - Grande efficacité de désinfection - Techniciens qualifiés Paschimique - Réduction volume déchets - Mesures spécifiques de protection recommandé

- Coût faible de certains - Le problème de la gestion desdésinfectants déchets désinfectés reste entier

Enfouissement - Evacuation externe des déchets - Recours nécessaire à un service de Recommandésanitaire - Coût très faible collecte dans le CET deMunicipal - Pollution nappe Ouagadougou

- Risque de récupération/blessures (en cours de- Elimination totale des germes construction)incertaine

Fossé - Autonomie - Nécessite une couverture Recommandéd'enfouissement - Coût nul permanente des DISS avec de la pour les CSPSsur le site du terre pour éviter les nuisances sur le en milieu rural,centre de santé siter les(fond et parois en - Nécessite un endroit approprié dispensaires etmaçonnerie) (Réduction espaces sanitaires) matermités

isolésIncinération à - Réduction des volumes Pollution importante de l'air A proscrireciel ouvert - Elimination immédiate Combustion précaire (imbrûlés)

- Coût nul

vii) Conclusion de l'analyse des systèmes de traitement

Les tableaux ci-dessous déterminent les avantages et les inconvénients de chaque méthode ainsique leur applicabilité dans le contexte économique et socio-culturel du Burkina Faso. L'analysecomparative permet de recommander: de doter le CNHIYO et le CHNSS d'incinérateursmodernes; de construire des incinérateurs artisanaux type Montford dans les CHR, CMA, CM etCSPS en milieu urbain; de réaliser des fosses d'enfouissement à paroi et fond stabilisés dans lesCSPS en milieu rural, Dispensaires et Maternités Isolés.

Cependant, l'incinération inadéquate ou la combustion de déchets non incinérables (plastiques,produits radioactifs ou chimiques, mercure, métaux lourds, etc.) peut générer des effets polluantsdans l'air, très nuisibles pour la santé. C'est pourquoi l'incinération proposé dans le Plan d'actions'inscrit dans le cadre d'une stratégie qui repose fondamentalement sur le tri sélectif et la

72

séparation à la source des déchets pour réduire au maximum les déchets infectieux et limiterla contamination des autres déchets non contagieux (papiers, plastiques tubulures et seringues,plâtres, cotons, etc.). Tous les types de déchets ne devront pas être incinérés. Le tri sélectif devrapermettre d'envoyer tous les déchets non contaminés vers des systèmes de traitement plusclassiques (désinfection, enfouissement, décharges municipales, etc.) et de réserver pourl'incinération uniquement les déchets contaminés, à risques (aiguilles, cotons trempés de sang,etc.). Or, ces catégories de déchets ne libèrent pas (ou très peu alors) de produits toxiques ciblés,notamment les dioxines et le mercure. En plus, le système permet une fusion totale des aiguillesqui sont les vecteurs les plus redoutés pour la transmission accidentelle du VIH/SIDA.

Dans les centres de santé implantés dans les provinces et en milieu rural, les quantités de DISSproduites sont très faibles. Si le tn est respecté, les volumes à incinérer seront insignifiants. Enplus, la promotion de l'utilisation des contenants en plastique non-Chloriné permettra de réduireles nuisances issues de l'incinération.

L'incinération est certes souvent remise en cause, mais il est difficile de la remplacer par un autresystème qui présente des atouts sur les plans écologique et économique et qui soit facile àmanipuler du point de vue technique. C'est pourquoi, l'OMS a organisé en 2001 à Bamako(Mali) un atelier pour initier certains techniciens africains aux techniques de fabrication desincinérateurs artisanaux en terre cuite pouvant même permettre la fusion des aiguilles. Ces typesd'incinérateurs ont été réalisés au Togo avec l'appui de l'OMS dans le cadre du programme devaccination contre la rougeole.

Au cas où des obstacles institutionnels ou politiques seraient rencontrés dans l'utilisationd'incinérateurs, les options alternatives suivantes sont proposées: le désinfection chimique; lamise en décharge dans les décharges municipales ou l'enfouissement dans l'enceinte desformations sanitaires (fosses à parois et fonds stabilisés), si des espaces adéquats sontdisponibles.

Les autres systèmes (autoclaves, microwaves, ) sont très onéreux et nécessitent un personnelhautement qualifié pour le fonctionnement et la maintenance. En outre, les pièces de rechange nesont pas toujours disponibles sur place. Pour toutes ces raisons, ces méthodes ne sont pasrecommandées.

c. Traitement des aiguilles et obiets coupants

Les aiguilles et autres objets tranchants constituent des DISS à haut risque qu'il s'agirad'éliminer en priorité, selon des techniques sures et écologiques. Le tableau ci-dessous donne uneindications sur les techniques de traitement susceptibles d'être utilisées pour ces catégories dedéchets.

Tableau 18 Technologies d'élimination des objets pointus et coupants

Critères Faisabilité Coûts Coût Facilité Disponibili Viabilité AcceptabilitTechnique d'investiss entretien et té des environne é social

ement simplicité pièces de mentaleTechnologie rechangeAutoclave Très Très élevé moyen Personnel Pas évident Non Très bonneMicrowave performant _ qualifié polluant, _

73

irradiation maisnécessitedispositiondes rebuts

Fusion par Très Moyen faible Personnel Possible non Très bonneincinération performant pour peu polluant

incinérateu qualifiér moderneet faiblepourincinérateur artisanal

Désinfection performant faible faible Personnel Polluant et Assez bonneChimique qualifié nécessite

de disposerles résidus

Stockage Assez Très faible Faible Personnel non Assez bonnedans des performant non polluant,poubelles qualifié mais risquespécifiques depuis déterremenenfouisseme t, desnt dans la pointusdécharge

Enfouissem Peu Très faible Très Personnel Mauvaise, Assez bonneent dans le performant faible non risque desite du qualifié déterremencentre de t, dessanté pointus

Broyage Très Assez Faible Personnel Pas évident Non Bonnemécanique performant élevé peu polluant,

qualifié mais lesrésidusdoiventêtredisposés

Encapsulati Performant faible Faible Simple, Sure et non bonneon personnel polluant

peu mais il fautqualifié disposer le

bloc encapsulé

La fusion des objets coupants dans les incinérateurs est très efficace. Toutefois, l'encapsualtion,la désinfection chimique et le stockage dans des récipients hermétiques pourraient être aussisuggérés à cause de leur faible coûts. Dans tous les cas, on devrait beaucoup insister sur lastérilisation des objets des instruments dont certain sont fortement réutilisés en milieu hospitalier.

74

d. Traitement des déchets liquides

La désinfection chimique est certainement la méthode la plus efficiente pour le traitement deseaux usées infectieuses. C'est pourquoi elle devra être privilégiée dans le cadre de ce projetcentré précisément sur la lutte contre le VIHISIDA. Ainsi, on pourra envisager un systèmecombiné (désinfection et fosse septique) pour les centres de santé provinciaux et ruraux. Auniveau des hôpitaux centraux, il est préférable, compte tenu des importants volumes d'eaux,d'opter pour un traitement physico-chimique, qui inclue un poste de désinfection. Toutefois, cesystème nécessite une étude de faisabilité plus approfondie. Le tableau ci-dessous présente uneanalyse comparative de technologies susceptibles d'être envisagées pour les déchets liquides dansles formations sanitaires.

Tableau 19 Analyse comparative des différentes technologies

Système de Fonctionnement Performan Coûts Recommandationtraitement ce (investissemen pour le Burkina

Technique t et entretien) FasoBassin de - curage des boues Moyen assez Hôpitaux dedécantation et - nécessite assez peu de surface important référencedigestionFosse Septique - curage des boues Moyen Très faible Hôpitaux de district

- nécessite assez peu de surface et Centres de santéSystème à - dégrillage Très élevé Très faible Pas recommandé

boues activées - curage des boues (très cher)- ventilation- nécessite surface assez important l

Disque - dégrillage Elevé Très faible Hôpitaux debiologique, - curage des boues référence et districtLits - nécessite surface assez importantbacteriensTraitement - dégrillage Très élevé Très faible Pas recommandéPhysico- - produits chimiques (très cher) pour leschimique - nécessite surface assez important centres de santé, mais

pour les hôpitaux deréférence

Désinfection - utilisation de produits chimiques Elevé Moyen Recommandé pourChimique - peu de surface tout système de

- pas d' investissements en traitement des eauxinfrastructures usées

e. Choix de sites de décharge des résidus de traitement

Au Burkina Faso, comme dans la plupart des pays africains, la tenure foncière est caractérisée parune absence de droit de propriété sur la majeure partie des terres qui appartiennent, pourl'essentiel, à l'Etat et au collectivités locales. Sous ce rapport, la détermination des sites dedécharge n'engendre pas difficultés au plan politique et économique, mais elle peut poser desérieux problèmes environnementaux et socioculturels. En réalité, les décharges en cours

75

d'utilisation dans les grandes villes (Ouagadougou, Bobo-Dioulasso, etc.) sont constituéesd'anciennes carrières désaffectées qui sont remblayées avec des déchets urbains, avec tous lesrisques environnementaux et sanitaires que cela occasionne. Il s'agit en réalité de véritablesdépotoirs sauvages, qui reçoivent actuellement beaucoup de DISS. Il n'est guère envisageabled'utiliser ces décharges sauvages dans le cadre d'un système efficient et écologique de gestiondes DISS.Par contre, les CET en cours de réalisation à Ouagadougou et Bobo-Dioulasso sont de véritablesdécharges contrôlées. Toutefois, seul le CET de Ouagadougou sera aménagé pour recevoir desDISS. Il s'agit de l'aménagement de 70 hectares pouvant recevoir 7.5 millions de déchets solidespour 20 ans d'exploitation, avec une phase actuelle d'aménagement de 25 hectares pour 3 à 4 ansd'exploitation pouvant recevoir 425 000 m3 de déchets. Le CET est situé à environ 12 km de lacapitale à laquelle il est relié par une route latéritique relativement bonne mais qui devrait êtrebitumée. Il faut préciser tout de même que le bitumage de cet tronçon routier (qui traverseun quartier populaire et qui a été bien réalisé techniquement: tracé correct, rechargementlatéritique, reprofilage, etc.) ne nécessitera aucun déplacement d'habitation et neperturbera aucune activité socioéconomique locale car le tracé actuel de la route seramaintenu. Le tracé actuel est définitif, le rechargement en latérite est correct, il ne reste quele bitume pour améliorer la surface de roulement. Au contraire, le bitumage devraitpermettre d'accroître et de développer l'activité socioéconomique (garages, ateliersartisanaux divers, ventes le long de la route, etc.) et surtout d'éliminer les nuisances duesaux envols de poussières latéritiques, qui résulteraient de l'augmentation du trafic.

L'ouverture et l'exploitation de ce CET devront entraîner la fermeture des autres sites dedécharges sauvages. Il est prévu l'aménagement de points d'enfouissement spécifiques des DISSprovenant des formations sanitaires qui ne disposent pas d'un système de traitement adéquat,mais aussi des résidus d'incinération déjà traités et généralement mélangés au ordures. Ainsi, leCET pourra être à la fois un site de traitement et d'élimination finale des DISS traités danscertaines formations sanitaires de la capitale. Cette option suppose la mise en place d'un systèmeperformant de collecte payante, particulièrement au niveau des cabinets privés de soins. Cetteactivité devra faire l'objet d'un examen attentif en rapport avec les services techniques de laCommune de Ouagadougou qui ont en charge la gestion de la décharge. Il faudra veiller àaméliorer l'accessibilité du site (bitumage de la route latéritique) pour permettre d'atteindre leszones réellement destinées à recevoir les DISS et surtout pour ne pas amortir prématurément lematériel de collecte des sociétés privés qui accepteront de s'impliquer dans la gestion des DISS.

Le CET de Bobo-Dioulasso, situé à 9 km du centre-ville, porte sur un aménagement de 40hectares pour 20 ans d'exploitation et une capacité finale de 2.9 millions de m3. L'aménagementactuel concerne 6 hectares pour 3 à 4 ans d'exploitation pouvant recevoir 200 000 m3. Il estprévu de ne recevoir que des ordures ménagères, mais cela n'exclut pas les DISS pré-traités(notamment les objets coupants ou piquants stérilisés) ainsi que les résidus d'incinérationassimilables aux ordures ménagères. Toutefois, ces cendres contiennent des aiguilles et autresobjets coupants qui, même s'ils sont stérilisés lors de l'incinération, présentent des dangers en casde blessures (tétanos) pour les nombreux usagers des décharges (récupérateurs, enfants, etc.).Pour ce CET aussi, la réalisation de la route d'accès (et son éventuel bitumage) nenécessiteront aucun déplacement d'habitations et n'entraîneront aucune perturbation desactivités socioéconomiques, car le tracé existe déjà.

Dans les autres villes régionales et départementales (Kaya, Koudougou, Banfora, etc.), on noteplutôt l'existence de petits dépotoirs sauvages à l'extérieur des habitations. Dans ces cas de

figure, il serait hasardeux d'envisager un enfouissement des DISS sans traitement approprié.Néanmoins, dans les formations sanitaires où des incinérateurs sont recommandés (et qui sontimplantés dans des villes ne disposant pas de décharges contrôlées), les résidus de combustion,qui sont déjà stérilisés, pourraient être enfouis dans l'enceinte de l'hôpital à condition dematérialiser les lieux.

7. CADRE DE PARTENARIAT ET FINANCEMENT DE LA GDISS

a. Cadre de Partenariat

La philosophie de la stratégie nationale de lutte contre le VIHISIDA repose sur l'intégration detoutes les entités publiques, privées, ONG, associations et la société civile afin de garantir lacohérence des actions entreprises et l'atteinte des objectifs. Dans cette logique, la stratégied'implication des populations et des partenaires dans un cadre de partenariat formel, devrapermettre de déterminer pour chaque catégorie d'acteurs, les rôles et responsabilités potentielsainsi que les contributions attendues. L'accent devra être mis sur le caractère consensuel desaccords et des engagements souscrits.

Tableau 20 Domaine potentiel d'intervention des acteurs

Acteurs Domaine potentiel d'interventionles services techniques - informer et sensibiliser les autorités nationales et localesdu MS et MEE - faciliter la concertation et la coordination des activités du projet

- aider à fourmir l'expertise technique- assurer l'encadrement des partenaires- former le personnel de santé- appuyer les acteurs en infrastructures et équipements de GDISS- superviser le processus d'exécution et de suivi/évaluation

Les Communes - participer à la mobilisation des populations de leurs localités- participer aux formations et au suivi /évaluation

Les formations - participer aux activités de formationsanitaires publiques - sensibiliser leur personnel

- élaborer des stratégies internes de GDISS- apporter un appui aux cabinets privés pour le traitement des DISS

Les formations - participer aux activités de formationsanitaires privées - sensibiliser leur personnel et les doter d'équipements de sécurité

- élaborer des guides de gestion interne pour le DISS- assurer la collecte et suivre le processus de traitement des DISS- contracter un service d'évacuation des DISS

Les sociétés privées de - participer aux activités de formationcollecte - sensibiliser leur personnel et les doter d'équipements de sécurité

- exécuter la collecte des DISS dans les cabinets privésLes ONG nationales - encadrer les populations bénéficiaires(sanitaires et - exécuter la collecte des DISS dans les cabinets privésenvironnementales) - participer aux activités de formation

77

Les organisations - servir d'interface entre les populations bénéficiaires, les servicescommunautaires de techniques et les autres partenairesbase et autres - participer à l'information et la sensibilisation des populationsmouvements associatifs - aider à la mobilisation des populations et des récupérateurs

- participer aux activités de formation

b. Principes et mécanismes d'implication et d'incitation des privés

Pour les formations sanitaires publiques et les cabinets privés de santé, la question de la collectedes DISS constitue une préoccupation d'autant plus importante que cette activité ne fait pas partiepas leur mission première. Toutefois, l'espnt et les dispositions du code de l'environnement (etdu projet de code d'hygiène) confèrent à ces structures sanitaires la responsabilité et l'obligationd'assurer une gestion écologiquement durable de leurs déchets, en particulier les DISS(application du principe du «pollueur/payeur»). Dans la pratique, les formations sanitaires,surtout celles qui ont un statut public sont confrontées à des graves difficultés financières pourrétribuer les prestations liées à la gestion des DISS. Dans les rares formations publiques oùopèrent des entreprises de nettoiement et d'entretien, on note un certain laxisme dans l'exécutiondes prestations de gestion des déchets solides, comme c'est le cas pour le CHNYO deOuagadougou et le CHR de Banfora.

Pour ce qui concerne les cabinets privés, les difficultés résident surtout dans l'absence desolutions écologiques alternatives à leurs pratiques actuelles. Si des cliniques d'envergure(comme la clinique El Fatah-Suka de Ouagadougou) sont relativement bien équipées en matérielde gestion des DISS (contrat avec une société de nettoiement, incinérateur), il n'en est pas demême pour la plupart des cabinets de soins (particulièrement ceux qui exercent dans leshabitations) qui ne semblent pas être en mesure d'acquérir des infrastructures de traitementappropriées à cause de la modestie de leur ressources financières et de la nature de leurs prioritésen matière d'investissement et d'équipement'(. Pourtant, les cabinets pnvés manifestent unevolonté et une disponibilité à participer à un montage institutionnel qui faciliterait la gestion deleurs DISS. Dans ce cadre, il conviendra d'identifier, de façon concertée, un mécanisme degestion, définir modalités techniques de la collecte et trouver une clef pour le partage des coûts detraitement.

Avec une production nationale de DISS d'environ 2600 kg/j, la gestion des DISS ne constitue pasun marché très important au plan financier. Toutefois, cette production pourrait offrir desopportunités intéressantes de revenus à certaines sociétés privées, en particulier les petitesentreprises naissantes dont les activités portent en majorité sur des travaux à faible coût et à hauteintensité de main d'oeuvre. L'implication de ces structures dans la gestion des DISS suppose lerenforcement leurs capacités et de leurs équipements.

' Ces priorités portent plus sur le matériel de soins que sur des incinérateurs de déchets.

78

Si l'on veut que le marché potentiel de la GDISS soit attractif au point d'intéresser les sociétésprivées, il faudrait qu'il y ait des garanties sérieuses de paiement des services qui seront offerts.A priori, ce problème ne semble pas se poser pour les cabinets privés qui sont en mesure derétribuer la collecte de leurs DISS. Mais, il en va tout autrement au niveau des formationssanitaires publiques dont les budgets de fonctionnement connaissent des fortes tensions et fontl'objet de sollicitations quotidiennes pour prendre en charge des urgences d'ordre médical. Unetelle situation justifie l'option en faveur de l'installation d'incinérateurs (modernes et artisanaux)dans les formations publiques. Pareille démarche éviterait de recourir à des prestataires privéspour la collecte et le transport des DISS.

Les cabinets privés ont manifesté une certaine «volonté à payer» pour le traitement de leur DISSsi des possibilités leur sont offertes. Dans cette perspective, un mécanisme de partenariatpublic/pnvé peut être envisagé pour le traitement sur la base des principes suivants:- dotation des établissements sanitaires publics en incinérateurs; ce qui leur permettra de

polariser une zone de référence;- obligation faite aux centres équipés d'incinérateurs de contractualiser avec des cabinets privés

(implantés dans un territoire / zone de référence à déterminer) et de prendre en charge lesDISS provenant de ces structures, selon des modalités de cogestion à déterminer (grille derépartition des coûts de fonctionnement et d'entretien);

- obligation faite à ces cabinets privés de faire appel aux services de prestataires pour lacollecte (ONG ou sociétés de collecte) et le transport des DISS vers l'incinérateur de leurzone.

La Commune de Ouagadougou constitue une exception car, avec l'exploitation du CET prévueen 2003, il s'agira d'inciter les formations sanitaires publiques et privées à contracter un servicede ramassage payant des DISS pour les faire évacuer vers le CET. Mais, cela suppose de mettreen place un mécanisme durable de financement de la filière, sinon les prestataires privés ne serontpas intéressés, surtout compte tenu des risques sanitaires encourus par leur personneld'intervention sur le terrain. Un effort particulier devra être fait au niveau des structures sanitairespubliques et privées (avec l'instauration des lignes 'd'écriture spécifiques pour la gestion desDISS) afin d'assurer le financement de ce service dont les coûts pourraient être pris en chargeplus facilement si les mesures de tri à la source sont appliquées rigoureusement (réduction desvolumes de DISS). Il va de soi que l'absence d'allocation budgétaire pour la gestion des DISScompromet fortement l'amélioration du système de gestion durable des DISS. En outre, l'absenced'allocation budgétaire spécifique au niveau des centres de santé et la modestie des prévisions auniveau national n'incitent pas les privés à investir des capitaux dans une filière qui ne semble pasleur offrir de réelles perspectives de réaliser des profits.

Pour garantir une implication durable des privés dans le processus de gestion des DISS, il estindispensable de prévoir des mesures incitatives, dont la plus importante porte sur lerenforcement et l'application de la réglementation. Cette réglementation devra être basée sur leprincipe «pollueur/payeur» et faire «obligation au producteur de déchets d'assurer leur collecteet leur destruction ». Des dispositions spécifiques devraient faire obligation aux centres de santé(surtout les cabinets privés) de traiter leurs DISS, ou de les évacuer (par leurs propres moyens ouen ayant recours à des prestataires privés) vers les incinérateurs placés dans les zones deréférence. D'autres mesures sont susceptibles de renforcer davantage cette implication,notamment la formation des responsables dans les techniques de gestion des DISS ; l'obtentionde facilités fiscales pour les opérateurs privés désireux d'importer des équipements spéciaux de

79

collecte des DISS ; la facilitation de l'obtention des agréments et l'adoption de procéduresdiligentes d'agrément des prives qui veulent investir dans la filière de la gestion des DISS.

8. MESURES ENVIRONNEMENTALES ET SOCIALES

a. Mesures de réduction des impacts des incinérateurs et décharges

Le fonctionnement des incinérateurs proposés dans le cadre du plan d'action peut engendrercertaines nuisances au plan environnemental et sanitaire. Il faut cependant noter que compte tenudes quantités très réduites à incinérer par établissement et par jour, les impacts environnementauxet sanitaires de ce système seront relativement mineurs et que les nuisances ne revêtiront pas unegrande acuité. En tout état de cause, il conviendra d'adopter certaines dispositionsd'accompagnement pour atténuer les effets négatifs induits par l'installation et le fonctionnementdes infrastructures: (i) au moment de l'implantation des incinérateurs, il faudra veiller à choisirdes emplacements en retrait dans le périmètre des formations sanitaires, loin des pavillonsd'hospitalisation ou de soins; (ii) dans le cadre de la mise en activité des équipements, il seraitsouhaitable de privilégier le brûlage nocturne pour réduire les nuisances dues aux fumées. Le tri àla source devra être systématique pour réduire au minimum les volumes de déchets à incinérer,notamment les objets plastiques non contaminés devront être soigneusement sélectionnés et misavec les ordures ménagères. En outre, il conviendra de promouvoir l'utilisation de produitsplastiques non-chlorinés qui sont de nature à réduire les nuisances issues des déchets incinérés.En cas d'utilisation de fosse d'enfouissement, les parois et les fonds devront être stabilisés pouréviter à la fois les affaissement et les infiltrations pouvant contaminer la nappe. Ces fossesdevront être recouvertes de sable au fur et à mesure de leur remplissage, et protégées. Pour ce quiconcerne les décharges municipales, il est fortement recommandé de veiller à ce qu'elles soientclôturées et fermées afin de renforcer la sécurité. L'accès des récupérateurs et des enfants devraêtre strictement réglementé.

b. Mesures sociales

La mise en oeuvre du PGDISS dont l'objectif est de promouvoir une gestion efficiente des DISS tant dupoint de vue quantitatif que qualitative des DISS pourrait avoir des impacts sociaux négatifs sur lesgroupes de récupérateurs et leurs familles (en termes de baisse des revenus). Ces impacts seront toutmême mineurs, compte tenu du volume peu important des DISS qui parvient aux décharges. Il fautpréciser que le système n'interdira pas les activités de récupération,; tout au plus, il pourraitentraîner une faible réduction déchets solides provenant des centres de santé vers les décharges çcause du tri à la source. Néanmoins, l'instauration d'un système de gestion organisée des DISS dans lesétablissements de soins, notamment le tri à la source, permettra d'établir des protocoles de collaboration

80

dans le cadre desquels les centres de santé pourraient livrer directement aux récupérateurs infonnels lesdéchets non infectieux et non contaminés utilisables (comme les flacons vides, les tubulures, et lesseringues débarrassées des aiguilles). Il est également possible que ces derniers soient autorisés à venir lescollecter au sein des structures, selon des modalités à déterminer. L'application de cette mesure socialedevra s'accompagner d'une stricte interdiction au personnel de collecte de procéder à la récupération pouréviter de léser les intérêts des récupérateurs. Il faut cependant avoir présent à l'esprit qu'une telle mesure

-sera difficile à faire respecter sur le terrain. Ainsi pour réduire les pertes éventuelles de revenus pourles récupérateurs, les mesures de mitigation suivantes devront être préconisées:- autoriser les récupérateurs a récupérer les objets triés dans les centres de santé (Une telle

démarche permettrait de réduire les risque d'infection dans les décharges);- interdire le personnel de santé et les collecteurs de déchets à faire de la récupération.Ainsi que nous l'avons déjà indiqué, l'élimination et la mise en décharge de certains déchets anatomiques(membres amputés, placentas) peuvent être mal perçues par les populations concernées si de tellespratiques ne sont pas conformes à leur culture. C'est pourquoi, cette question sensible devra faire l'objetd'une attention particulière dans le cadre de la mise en oeuvre du plan de gestion des DISS. Dans certainscentres de santé, les placentas et autres déchets anatomiques sont jetés dans des fosses septiques fermées.Il conviendra de vérifier que ces pratiques sont conformes aux us et coutumes avant d'être généralisées.

9. ARTICULATION DU PGDISS A LA STRATEGIE GOUVERNEMENTALE

a. Ancrage institutionnel

Au plan institutionnel, le PGDISS devra être étroitement articulé à la stratégie gouvernementalede lutte contre le SIDA et les IST. Dans cette logique, le PGDISS devra constituer unecomposante majeure du Plan Stratégique National de lutte contre le SIDA et les IST dontl'élaboration a été pilotée par le SP/CNLS. Ceci étant, le plan de gestion devra s'inscrire dans unelogique de complémentarité par rapport à la politique globale de gestion des déchets qu'il imported'élaborer sous l'égide du Ministère de la Santé et de celui de l'Environnement. Ainsi, lacoordination des activités du PGDISS devra être assurée par le SP/CNLS à travers le CMLS quile représente pour toutes les activités du programme relevant du domaine du Ministère de laSanté, ceci pour garantir une plus grande cohérence dans la planification et une synergie dansl'action.

b. Responsabilités et domaines de compétence

L'amélioration de la gestion des DISS suppose au préalable de clarifier la part de responsabilitéset les domaines de compétence de chacun des acteurs institutionnels concernés. Dans cetteperspective, la répartition suivante peut être proposée:- Au niveau central, le Ministère de la Santé devra être responsable de la définition et de

l'application de la politique nationale de gestion des DISS. La DMP, la DMH et la DIEMdevront assumer un rôle central dans le suivi de l'exécution du plan de gestion,notamment de la conformité des procédés de collecte, d'entreposage, de transport etd'élimination avec les normes et procédures qui seront élaborées. L'élaboration des texteslégislatifs et réglementaires relatifs à la GDISS devra être confiée au SHP (DMP), tandisque les activités de formation et de sensibilisation pourront être coordonnées par leCNESA;

Au niveau provincial et local, les Directions Régionales de Santé et Districts Sanitairesauront la responsabilité administrative de la gestion des DISS dans leur zone d'influence.

81

Ils mettront en place des unités techniques opérationnelles chargées de veiller àl'application de la politique nationale au sein des structures sanitaires de leur zone;

Le Directeur de chaque formation sanitaire sera administrativement responsable de laGDISS dans son établissement. Il devra veiller à l'application du règlement et desprocédures de bonnes pratiques. Il devra désigner les équipes en charge du tri, de lacollecte, de l'entreposage, du transport et de l'élimination des DISS;

le Ministère de l'Environnement et de l'Eau devra veiller à la stricte application desnormes et procédures environnementales (normes de pollution, procédures d'élaborationet d'approbation d'EIE) dans toutes les activités de gestion des DISS;

les collectivités locales auront la responsabilité de veiller à la salubrité de zones situéesdans leur territoire, notamment en s'assurant que leurs dépotoirs d'ordures ne reçoiventpas des DISS non traités. Elles devront également donner leur avis sur tout projetsusceptible de porter atteinte à la santé des populations locales, notamment les projet decollecte, transport et élimination des DISS dans leur territoire.

10. PLAN DE SUIVI

a. Principes

Pour mesurer l'efficacité du Plan de Gestion des DISS sur le niveau de réduction des infections etaffections sur les personnes principalement concernées, notamment la sécurité en milieu de soins,les actions préconisées devront faire l'objet d'un suivi/évaluation qui devra impliquer tous lesacteurs aussi bien le SP/CNLS, les services du Ministère de la Santé et de l'Environnement ainsique les collectivités locales et les ONG. Le SP/CNLS (par le biais du CMILS) assurera lacoordination du suivi et centralisera les informations et données de suivi/évaluation dans le cadred'une banque de données et d'un système d'information pour la gestion des DISS.

b. Méthodologie

Le tableau ci-dessous indique la méthodologie de suivi de la mise en oeuvre du plan d'action.

Tableau 21 Méthodologie de suivi de la mise en oeuvre du plan d'action

Objet Timing/Périodicité ResponsablesAmélioration du cadre institutionnel et législatif 1ère année SHP, DMHAmélioration de la gestion des DISS dans les Annuelle DIEM, SHP, DMHformations sanitaires

Formation /sensibilisation CNESA, SHP- Formation - 2 premières années- Sensibilisation - AnnuelleIncitation des privés et partenariat public Les deux lères années SHP/privé/société civile dans la GDISS en vued'assurer le financement de la filièreAppui à la préparation et la mise en oeuvre du SP/CNLS-CMLSPGDISS.

Sémiùnaire national de lancement du PGDISS Dès le démarrage du SHP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ program m e

Evaluation de démarrage, préparation des Dès le démarrage du SHPDossiers d'Appel d'Offres, d'exécution et de programmeprogrammationContrôle et suivi de l'exécution des mesures Mensuelle DRS et DSenvironnementales du PGDISS Annuelle SHPEvaluation du PGDISS A mi-parcours (à la fin de SHP

la 26 année)A la fin du projet (4 `îI SHPannée)

Supervision Annuelle SP/CNLS-CMLSDMP, DMH, DPPAMunicipalités

c. Responsabilités de la mise en oeuvre

Le tableau ci-dessous détermine les responsabilités dans la mise en oeuvre du plan d'action.

Tableau 22 Responsabilités de la mise en oeuvre

C mposantes et Activités Exécution Contrôle SupervisionAmélioration Approfondir l'étude sur la politique consultants SIP DMP/DMHcadre nationale d'hygiène llégislatif! Elaborer des textes législatifs Consultants SEP DMP/DMHréglementaire Elaborer desguides de GDISS Consultants SRH DMP/DMIHsur la GDISSAmélioration Réglementer la gestion des DISS dans les Centres de DRS/DDS DMP/DMIvHgestion des centres de santé santé

DISS dans les Désigner un responsable chargé de Centre de santé DRS/DDS DMP/DMNHformations la gestion des DISS

sanitaires Equiper les formations sanitaires en Centres de DRS/DDS DMP/DMH/matériels de gestion des DISS santé DIEMEffectuer le tri systématique et gérer Centres de DRS/DDS DMP/DMHIrationnellement les déchets pointus santé

Promouvoir l'utilisation de Centres de DRS/DDS DMP/DMIH/matériels recyclables santé DIEMDéterminer un système de DIEM et SLHP DMP et DMH MEEtraitement et d'élimination finaledes DISS pour chaque type de

_ formation sanitaire

83

Prévoir des ressources budgétaires Centres de DRS/DDS DMP et DMHpour financer les activités de santégestion des DISS

Formation Elaborer des programmes de formation et Consultants SPH DMP et DM1former les formateursFormer l'ensemble des opérateurs de la Personnel DRS/DDS SRHfilière de gestion des DISS encadrement Centres santé

Evaluer la mise en oeuvre du plan de Consultants DRS/DDS SHPformation

Sensibilisatio Informer les populations sur les dangers Télé, radio, CRESA CNESA, DMPn populations liés aux DISS ONG, OCB, et DM1

AssociationTradipraticiens,etc.

Assurer une saine gestion des DISS Télé, radio, CRESA CNESA, DMPdans les ménages après les soins à ONG, OCB, et DMHdomiciles etc.

Implication Mettre en place un cadre et des DRS/DDS SHP DMP et DM1Hdes privés mécanismes de partenariat Municipalitésdans la Renforcer les capacités des sociétés Consultants DRS/DDS SHPGDISS de collecte de déchets dans la

gestion des DISSAppui à la Séminaire national de validation du Tous les SIP DMP/DMH etpréparation et PGDISS acteurs CNESAà la mise en Evaluation démarrage, préparation Consultants DRS/DDS DEP, DMP,oeuvre du et programmation des activités DMH DIEM,PGDISS CNESA

Suivi mensuel au niveau régional Centres de DDS DRSsanté

Suivi annuel au niveau national SHiP/CNESA DMP/DMH IGESSEvaluation à mi-parcours externe Consultants DRS/DDS SI-P

internationaux CRESAEvaluation externe finale Consultants DRS/DDS SH1P

internationaux CRESA

d. Arrangements institutionnels pour la mise en oeuvre

L'exécution des différentes composantes du plan de gestion des DISS commande d'établir trèsclairement les arrangements institutionnels de mise en oeuvre, puisque les besoins en matièreformation et de renforcement de capacités seront déterminés sur la base d'une délimitation desrôles et responsabilités de chacun des acteurs concernés (qui fait quoi) et d'une évaluation deleurs capacités en ressources humaines et institutionnelles. Dans cette perspective, lesarrangements institutionnels suivants sont proposés:

i) Amélioration du cadre institutionnel, législatif et réglementaire

Dans le cadre de cette composante, il s'agira d'approfondir l'étude portant sur le document depolitique nationale d'hygiène publique pour mieux prendre en compte la problématique de lagestion des DISS, d'élaborer un texte législatif et des directives techniques (guides) de gestiondes DISS. Le Ministère de la Santé sera responsable de l'exécution de cette composante,notamment le SEP de la DMP qui disposent de ressources humaines compétentes leur permettantde conduire et de superviser le processus d'élaboration des nouveaux textes de lois et des guidestechniques relatifs à la gestion des DISS. Le Ministère de la Santé devra veiller à impliquer dansce processus les autres départements concernés, notamment le Ministère de l'Environnement etde l'Eau. La préparation des guides techniques et des directives de gestion des DISS pourrait êtreconfiée à des consultants nationaux, des bureaux d'études ou des ONG nationales ayant uneexpertise avérée dans le domaine, sous la supervision du SIHP.

il) Améliorer la gestion des DISS dans les formations sanitaires

La DMP et le SHP devront réglementer la gestion des DISS dans les centres de santé. Cetteréglementation sera appliquée par les responsables directs des ces centres. De plus, lesresponsables des centres de santé veilleront à prévoir des ressources budgétaires pour financer lesactivités de gestion des DISS. Ils devront faire effectuer le tri systématique des déchets, mettre enplace des systèmes de gestion rationnelle des déchets pointus, désigner un responsable chargé dela gestion des DISS et promouvoir l'utilisation de matériels recyclables, sous le contrôle du SHPet la DM1. La détermination d'un système de traitement et d'élimination finale des DISS pourchaque type de formation sanitaire sera effectuée par le SHP et la DIEM et les responsables descentres de santé concernés, sous le contrôle et la supervision de la DPPA du MEE. L'installationet le fonctionnement des matériels de gestion des DISS dans les formations sanitaires (poubelles,incinérateurs, équipements de protection) seront coordonnées par la DIEM, la DHM et la DMP.

iii) Formation

Les activités de formation au niveau des centres de soins pourraient être pilotées/supervisées auniveau national par le SLP, avec l'appui du CNESA. Au niveau des provinces, le contrôle del'exécution des activités devra incomber aux Directions Régionales de Santé. Les actionsspécifiques de formation devront être effectuées pendant les deux premières années duprogramme. Des consultants ou bureaux d'études assureront la formation des formateurs auniveau des formations sanitaires, des ONG et des privés. Ensuite, les responsables ainsi formésdevront assurer le relais au niveau de leurs structures respectives dans le cadre de l'extension duprogramme de formation (personnel médical, paramédical, aides-soignants, agents d'entretien,agents de collecte, etc.).

La SHP et le CNESA pourraient élaborer les TDR des programmes de formation, et en assurer lecontrôle et le suivi de l'exécution au niveau national et local. En résumé, les propositionssuivantes sont formulées pour l'exécution des activités de formation:- le SRH et le CNESA devront élaborer les termes de référence pour la préparation

(conception) et la diffusion des modules de formation;- des consultants nationaux ou des bureaux d'études ayant une expertisé avérée dans le

domaine de la gestion des DISS assureront la conception des modules de formation;- dans chaque région sanitaire, un atelier de formation des formateurs (personnel

encadrement des centres de santé, des privés, etc.) devra être organisé; l'animation de cetatelier devra être assuré par des consultants nationaux ou des bureaux d'études ayant une

85

expertisé avérée dans le domaine de la gestion des DISS, sous le contrôle des DirectionsRégionales de Santé, qui devront élaborer des rapports d'évaluation desdits ateliers;dans chaque formation sanitaire, le personnel d'encadrement formé lors des ateliersrégionaux assurera la forrmation du personnel médical et paramédical et du personnelappui (garçons et filles de salle, agents d'entretien, etc.), sous le contrôle du chefd'établissement qui aura à produire des rapports de formation à l'intention des DirectionsRégionales de Santé chargées d'assurer la supervision au niveau local. Ces directionsdevront faire parvenir les rapports d'évaluation au niveau central.

Par ailleurs, le renforcement des capacités managériales des prilvés dans la gestion des DISS seraassuré, à travers des ateliers au niveau de chaque région sanitaire, par des consultants nationauxou des bureaux d'études ayant aussi une bonne expertise dans la gestion des DISS, à l'instar duprogramme de formation des formateurs, sous le contrôle des DRS et sous la supervision de laDSS.

iv) Sensibilisation des populations

Pour ce qui concerne les populations en général, les actions d'éducation et de sensibilisationdevront être conduites et supervisées, au niveau national, par le CNESA, avec l'appui du SHP.Au niveau provincial, les CRESA devront assurer le contrôle de l'exécution des activités etélaborer feront des rapports de suivi et d'évaluation. Ces actions de sensibilisation devrontcouvrir toute la durée d'exécution du programme. Elles s'appuieront essentiellement sur desséances d'animation de quartier, des messages radiotélévisés, des affiches, des séminaires etréunions ainsi que des visites de terrain. Le CNESA, en rapport avec le SlIP, devra définir lescontenus des messages et la nature des supports à utiliser, mais aussi assurer le contrôle et le suivide l'exécution des différents programmes. La réalisation de ces activités nécessitera le recours àdes prestataires de services (privés). L'exécution des activités pourrait se dérouler comme suit:- Le CNESA définit, avec l'appui technique du SHP et sur la base des documents

techniques disponibles ayant trait à la gestion des DISS (guides de gestion, textes de lois,etc.), les contenus des messages radiotélévisés, des affiches ainsi que des programmesd'animation publique;

- la station nationale de télévision assure la diffusion des messages télévisés, sous lecontrôle du CNESA, tandis que les messages radio sont diffusées en langues locales pardes stations implantées au niveau provinciales, sous le contrôle des CRESA;

- des structures privées (imprimerie, etc.) assurent la confection des affiches que lesCRESA mettront à la disposition des centres de santé;

- les séances d'animation publique dans les quartiers sont animées par des ONG intervenantdans le domaine de la santé et de l'environnement, sous la supervision des CRESAchargées d'élaborer les rapports périodiques de suivi et d'évaluation. L'associationnationale des tradipraticiens sera chargée de l'information de ses membres, sous lasupervision du CNESA.

v) Mesures d'incitation des privés et partenariat

Le SLP devra adopter des mesures d'incitation pour motiver les privés et définir les mécanismesde leur implication dans la gestion des DISS, en rapport avec les autres départements ministérielsconcernés, les privés, les ONG et les municipalités.

vi) Séminaire national de lancement du PGDISS

Le séminaire de lancement devra être organisé sous forme de forum national par le Ministère dela Santé, notamment le SHP, en rapport avec le SP/CNLS (CMLS). Ce forum constituera unespace de dialogue pour construire un consensus national sur les enjeux, les stratégies et lesobjectifs du PGDISS. Il permettra également des définir des stratégies d'implication des acteurset de lancer une vaste campagne d'information tant au niveau national, régional que local.

vii) Evaluation de démarrage et programmation des activités

L'évaluation de démarrage devra être assurée par des consultants nationaux, sous le contrôle desDRS, des CRESA et du SHP et sous la supervision du SP/CNLS (CMLS). Cette phase revêt uneimportance cruciale car elle va déterminer la nature des principales activités du projet. Le recoursà des consultants nationaux appuyés par des consultants internationaux spécialisés en matièred'environnement et de santé constitue un atout permettant de garantir la qualité de l'évaluation dedémarrage et d'assurer le plaidoyer en faveur du projet aussi bien au niveau nationalqu'international. L'évaluation doit se faire dès le démarrage du projet par une équipepluridisciplinaire pendant une durée d'environ un mois et demi. Lors de cette phase, lesconsultants auront à procéder, en rapport avec l'administration, à l'état des lieux actualisé, àl'élaboration des critères d'évaluation et à la préparation des Dossiers d'Appels d'Offres etd'exécution pour la mise en oeuvre des activités du PGDISS.

viii) Contrôle et suivi de l'exécution des mesures du PGDISS

Au niveau local (les provinces), il est recommandé que le contrôle soit assuré par les DRS (ou lesDDS selon le niveau d'exécution des activités) et les CRESA, en rapport avec les établissementsde soins concernés, pour garantir la cohérence des mesures proposées et faciliter leur suivi. Cesinstitutions devront vérifier l'application effective des mesures insérées dans les marchés et cettevérification devra couvrir toute la période d'exécution du programme. Le suivi mensuel devraêtre effectué au niveau des Directions et des districts sanitaires, tandis que l'évaluation annuellesera effectuée par les services centraux: DMH, DMP (SHIP) et CNESA.

ix) Evaluation du ]PGDIISS

Il est proposé de confier l'évaluation de la gestion environnementale du PGDISS à desconsultants internationaux, sous la supervision locale du SHP et sous la coordination nationale duSP/CNLS. L'évaluation devra intervenir à mi-parcours (fin 2ème année ) et à la fin du projet.

x) Supervision

Au niveau local, le contrôle et la supervision devront être assurés par des DRS et les CRESA,tandis qu'au niveau national, la supervision sera effectuée par le SHIP et le SP/CNLS (CMILS), en

87

collaboration avec les services du MTEE et des municipalités. Dans la mesure où la CNLS estplacée sous la tutelle administrative de la Présidence de la République et ne dépend pashiérarchiquement du Ministère de la Santé, on pourrait craindre des difficultés de coordination,notamment entre le SP/CNLS et le MS. Toutefois, la mise en place d'une CommissionMinistérielle de Lutte contre le SIDA (CMLS) dans chaque département ministénelle va trèscertainement faciliter la collaboration et favoriser la synergie entre le projet et les servicesministériels concernés par le projet de gestion des DISS.

e. Calendrier de la mise en oeuvre

Le tableau ci-dessous détermine le calendrier de la mise en oeuvre du plan de gestion.

Tableau 23 Calendrier de la mise en oeuvre

Activités du Plan de Gestion des DISS An l An 2 An 3 An 4Approfondir l'étude d'élaboration de la politique nationale d'hygiène _

Elaborer un texte législatif national pour la gestion des DISSElaborer des directives nationales dans la gestion des DISSRéglementer la gestion des DISS au niveau des formations sanitairesDésigner un responsable chargé de la gestion des DISSEquiper les formations sanitaires en matériels de gestion des DISSEffectuer le tri systématique et gérer rationnellement les déchets pointusPromouvoir l'utilisation de matériels recyclablesDéterminer un système de traitement et d'élimination finale des DISS pourchaque type de formation sanitairePrévoir des ressources budgétaires pour financer les activités de GDISSSensibiliser les populations (farnilles, gardes malades, récupérateurs,enfants, ): messages télé, messages radio, affiches, banderoles et séancesd'animation de quartierFormer les formateursFormer le personnel hospitalier en matière de gestion des DISSEvaluer les programmes de formationMettre en place un cadre et des mécanismes de partenariat entre le secteurpublic, les privés et la société civile dans la gestion des DISSRenforcer les capacités managériales des privés dans la gestion des DISS a

Développer des ressources financières spécifiques pour la gestion des DISS _Valider le PGDISSPréparer les activités opérationnelles (évaluation démarrage, etc.)Suivre la mise en oeuvre et évaluer le PGDISSI

11. COUT DU PLAN DE GESTION DES DISS

Le coût du plan de gestion est estimé à globalement à 932 000 000 fcfa. pour les quatre annéesd'intervention du programme.

Tableau 24 Coûts de la mise en oeuvre du PGDISS

Activités Unité Quantit Coût unitaire Coût Totall é (fcfa) (fcfa)

88.

Amélioration du Approfondir l'étude d'élaboration H/j 20 100 000 2 000 000cadre législatif et de la politique nationaleréglementaire d'hygiène

Elaborer des textes juridiques H/j 90 100 000 9 000 000

Elaborer les guides de GDISS U 3 000 5000 15 000 000Sous-total cadre institutionnel 26 000 000

Formation Personnel encadrement (11 H/j 1500 40 000 60 000 000sessions, 45 agents par régionsanitaire pendant 3 jours, soitenviron 1500 h/j)personnel médical et paramédical H/j 10000 20 000 200 000 000(53 sessions, 60 agents pardistrict santiare pendant 3 jours,soit environ 10000 h/j)Personnel appui :garçons et filles H /j 1200 10 000 12 000 000de salle, matrones, etc. (600agents pendant 2 jours, soit 1200h/j)Renforcer les capacités H/j 100 100 000 10 000 000managériales des privés dans lagestion des DISS (50 cadrespendant 2 jours, soit 100 h/j)Sous-total formation 282 000 000

Sensibilisation Production messages U FF 15 000 000/IEC populations communication

Diffusion messages télévisés U 50 300 000 15 000 000Diffusion messages radio U 200 100 000 20 000 000Affiches dans les centres de U 20 000 500 10 000 000santéAnimation publique par U 1500 50 000 75 000 000ONG,OCBSensibilisation des tradipraticiens H /j 1000 35000 35 000 000(séminaire national et tournées desensibilisation par province)Sous-total Sensibilisation/lEC _ 170 000 000

Amélioration de Boîtes à seringues U 4000 10 000 40 000 000la collecte et du Poubelles de salle U 2000 5000 10 000 000traitement des Bottes pour le personnel U 400 10 000 4 000 000DISS dans les d'entretiencentres de santé Masques pour le personnel U 2000 500 l 000 000

d'entretien _

Gants pour le personnel U 1000 3000 3 000 000d'entretienIncinérateurs modernes U 1 15 000 000 15 000 000Incinérateurs artisanaux U 400 600 000 240 000 000Fosses d'enfouissement sanitaires U 500 150 000 75 000 000

89

Sous-total Equipement/ 388 000 000matériel

Appui à la Séminaire national de validation FF 5 000 000préparation et la du PGDISSmise en oeuvre Evaluation démarrage préparation H/j 30 - 100 000 3 000 000du PGDISS et programmation

Suivi mensuel au niveau régional H/jSuivi au niveau national - FF 40 000 000Evaluation à mi-parcours externe H/j 30 300 000 9 000 000Evaluation externe finale H/j 30 300 000 9 000 000Sous-total appui 66 000 000

TOTAL 932 000 000fcfa

12. PLAN DE FINANCEMENT PROPOSE

a. Coût des activités à inclure dans le PMLS

Le coût des activités à inclure dans le PMlLS comprennent des activités de renforcement du cadreinstitutionnel et juridique, de formation et de sensibilisation des acteurs concernés. Ils s'élèvent à544 000 000 fcfa répartis sur les 4 années du programme.

Tableau 25 Coût des activités à inclure dans le PMLS

Composante du PGDISS Coût Total (fcfa)- Amélioration du cadre législatif et réglementaire 26 000 000- Formation 282 000 000- Sensibilisation /lEC populations 170 000 000- Appui à la préparation et la mnise en oeuvre du PGDISS 66 000 000TOTAL 544 000 000 fcfa

b. Coûts des mesures complémentaires

En plus des activités d'appui institutionnel et de renforcement des capacités des acteurs concernéspar la gestion des DISS, il nous a semblé nécessaire d'identifier et de proposer, dans le cadre del'étude, d'autres actions complémentaires pertinentes qui dépassent le domaine strict duprogramme VIH/SIDA. Ces actions, chiffrés à 388 000 000 fcfa, pourraient être réalisées par lesinstitutions publiques chargées des questions sanitaires et environnementales dans le cadre deleurs programmes respectifs, selon un échéancier qu'elles détermineront et en fonction de leursdisponibilités budgétaires. Les actions les plus importantes concernent l'amélioration duprocessus de gestion des DISS dans les établissements de soins par la fourniture de matériel decollecte et de traitement ainsi que des équipements de protection pour le personnel. Les principesd'intervention reposeront en priorité sur (i) la gestion rationnelle des déchets pointus ettranchants, (ii) la mise à disposition de poubelles adéquates et le tri systématique à la source et(iii) la désignation d'un responsable interne et la prévision d'un budget pour la gestion des DISS.

Tableau 26 Coûts des mesures complémentaires

Activités Unité Quantité Coût unitaire Coût Total__________ fcfa fcfa

Amélioration de Equiper les centres de santé dela collecte et du matériels suivants :traitement des - boîtes à seringues U 4000 10 000 40 000 000DISS dans les - poubelles de salle U 2000 5000 10 000 000centres de santé - bottes pour le personnel d'entretien U 400 10 000 4 000 000

- masques pour le personnel U 2000 500 1 000 000d'entretien- gants pour le personnel d'entretien U 1000 3000 3 000 000Incinérateurs modernes U 1 15 000 000 15 000 000Incinérateurs artisanaux U 400 600 000 240 000 000Fosses d'enfouissement sanitaires U 500 150 000 75 000 000

TOTAL 388 000 000

1. ANNEXES

1. PERSONNES RENCONTREES

No Institution | Nom - Prénom Fonction VilleInstitutions Administratives Niveau Central à Ouagadougou

1 SP/CNLS-IST Jean Baptiste Ouédraogo Directeur Administratif, OuagadougouIntérim

2 Moussa SIDIBE Ouagadougou3 PA-PMLS Seydou Kabré Coordonnateur Ouagadougou4 CMLS/MS Dr. Didier Bakouan Coordonnateur sectoriel Ouagadougou5 Dr. Antoine Somda Ouagadougou6 Ministère de la Théodore Kangoyé Directeur de l'IGESS Ouagadougou

Santé/IGESS7 Ministère de la Marcel Konkobo Directeur DIEM Ouagadougou

Santé/DIEM8 Ministère de la Dr. Emmanuel O. Zida Directeur DMH Ouagadougou

Santé/DMHl9 Ministère de la Clément S. Zidouemba Directeur DMP Ouagadougou

Santé/DMP10 Ministère de la Santé/DEP Boniface Ouédraogo Directeur DEP Ouagadougou11 Ministère de la Santé/SHP Ganou Yaya Chef de Service Ouagadougou12 CNESA Boukary F. Ouédraogo Directeur Ouagadougou13 David Lompo Chargé de Communication14 Eric Doé Chargé de

Planifcication/formation15 ONEA Jean Raphaël Tapsoba Sociologue Ouagadougou16 MEE/DPPA Dr. Salo R. Bruno Directeur DPPA Ouagadougou17 Ville de Vincent Dabilgou Directeur Ouagadougou18 Ouagadougou/DSTM JeanNoël Ilboudo Directeur de la Propreté Ouagadougou

Formations sanitaires- niveau central (Ouagadougou)19 CCHNYO Christine Naré Directrice Générale Ouagadougou

91

20 CHN Pédiatrie Sambo Paul Nikiéma Directeur Général Ouagadougou21 CMA Kossodo Dr. Achille Kabore Médecin-dchef adjoint Ouagadougou22 CMA Secteur 30 Saidou Zeba Chargé de la surveillance Ouagadougou23 Joseph Wangre Technicien assainissement Ouagadougou24 CMA Pissy Tatiana Zoungrana Médecin chef Ouagadougou25 Clinique El Fateh-Suka Gauthier Ouédraogo Chef service financier Ouagadougou

Formations sanitaires et Institutions - niveau régional et district26 CHR Koudougou Salifou Sané Directeur financier Koudougou27 Zonou Bouakan Secrétaire permanent du Koudougou

CTHA28 CHR de Kaya Jean Gabriel Compaoré Directeur Général Kaya29 District sanitaire secteur Francine Ouédraogo Médecin-Chef de District Bobo-Dioulasso____ 2230 CSS Dr. Lansané Bangagne Directeur Général Bobo-Dioulasso31 CMA Houndé/DRS Bobo Isidore Moyenga Médecin Chef intérim Houndé (DRS

Bobo)32 Atoine Gnoumou Major du CMA Houndé (DRS

Bobo)33 Madi Kaboré Technicien hygiène Houndé (DRS

Bobo)34 CSPS d'Accartvîlle Mme Kanazoé Directrice du CSPS Bobo-Dioulasso35 Slimata Traoré Infirmière d'Etat Bobo-Dioulasso36 Ville de Bobo-Dioulasso Soumaïla N'diaye Chef service environnement Bobo-Dioulasso37 Ville de Bobo-Dioulasso Dr. Ido Galina Médecin-Chef du service Bobo-Dioulasso

Service d'Hygiène d'hygiène38 CHR Banfora Hassane Barry Directeur CHR Banfora39 Lamine Traoré Administrateur des hôpitaux Banfora40 Mme Simone Somblé Chef service assainissement Banfora41 CSPS Jeremy Zongo Chef du CSPS Takalédougou

Takalédougou/B anfora42 Distnct sanitaire de Lawel Lengani Médein-Chef interim Banfora

Banfora43 CMA Boromo/DRS Soumaïla Traoré Médein-Chef interim Boromo

_ Dédougou _0: ONG - Entreprises Privées- Bureau d'études

44 ECONFA Roger-Marie Tapsoba Directeur Général Ouagadougou45 ETE Mme Delphine K. Directrice Ouagadougou

Zongo46 Koudrema Zongo Ingénieur du Génie rural Ouagadougou47 UFACO Philippe Yoda Artisan Innovateur Ouagadougou48 Sigma Eau et Abdoulaye Koné Directeur Général Ouagadougou

Assainissement49 SPONG Anatole T. Zon`go Chargé de programme Ouagadougou50 Simon Yaméogo Chargé de Communication Ouagadougou51 ABBEF Jean-Marie Gyengani Directeur des programmes Ouagadougou52 CREPA Adrien Affogbolo Chargé de programme Ouagadougou

53 Association Nationale des Théophile O. Kamanga Secrétaire Général OuagadougouTradipraticiens I Association_ ___________________ lPartenaires au Développement

54 OMS Dr. David Kielem Chargé de processus Ouagadougou_ ________________________ ________________________ g estio n n aire

55 Banque Mondiale Ibrahim Magazi Spécialiste en santé Publique Ouagadougou

2. BIBLIOGRAPHIE

Titre Auteur/Organisme AnnéeDécret n°2001-342 /PRES/PM/MEE portant champ Ministère de 2001d'application, contenu et procédure de l'étude et de la notice l'Environnement et ded'impact sur l'environnement l'EauDécret n°2001-185 /PRES/PM/MEE portant fixation des Ministère de 2001normes de rejets de polluants dans l'air, l'eau et le sol l'Environnement et de

l'EauPlan National de Développement Sanitaire 2001-2010 -PNDS Ministère de la Santé 2001Plan triennal de mise en oeuvre du PNDS 2001-2003 Ministère de la Santé 2001Document de Politique Sanitaire Nationale Ministère de la Santé 2000Review of Health Impacts from Microbiological hazards in Ira F. SALKIN 2001Health-care Wastes OMSRapport mondial sur le Développement Humain PNUD 2001Guide Pratique d'Hygiène Hospitalière Ministère de la Santé 2000Hospital Waste management Rules Pakistan Environmental 2000(Draft) Hospital Waste Management commitee, Protection CouncilLa gestion des déchets biomédicaux Ministère de 2000

l'environnementQuébec- Canada

Prévention des risques biologiques chez le personnel soignant Benjamin FAYOMI 1999dans un pays en voie de développementProcessus de consultation sur la Gestion des Déchets PGU/IAGU 1999Biomédicaux en Afrique de l'OuestProfil environnemental de la gestion des déchets biomédicaux IAGU-CREPA 1998de OuagadougouDécret n°98-323/PRES/PMIMEE/MATS/MIIHU/MS/MTT MEE/MATS/MIHU/MS/M 1998portant réglementation de la collecte, du stockage, du TTtransport du traitement et de l'élimination des déchets urbainsTeacher's Guide A. Pruss et W.K. Townend, 1998Management of wastes from health-care activities OMSLoi n° 005/97/ADP du 30 janvier 1997 portant Code de Ministère de 1997l'Environnement l'Environnement et de

l'EauStratégie Nationale du Sous-Secteur de l'Assainissement au Burkina Faso Ministère de 1996

l'Environnement et del'Eau

93

IElimination des déchets d'activités de soins à risques OMS ?Guide Technique

3. TERMES DE REFERENCES

Contexte et obiectifs du Projet

Le Projet d'Appui au Programme National Multisectoriel de Lutte contre le SIDA et les InfectionsSexuellement Transmissibles (PA-PMLS) s'inscrit dans la mise en oeuvre du Cadre Stratégique de Luttecontre le SIDA 2001-2005 dont les grands axes sont les suivants:- Renforcer les mesures de prévention de la transmission du VIH et des IST;- Renforcer la surveillance de l'épidémie à VIH;- Améliorer la qualité de prise en charge globale des personnes infectées et affectées par le

VIH;- Elargir la réponse et promouvoir le partenariat national et international et de la coordination

mulitsectorielle

L'objectif global du PA-PMLS est de contribuer à freiner la propagation et àatténuer l'impact de l'épidémie VIH/SIDA. C'est dans le cadre de la mise en oeuvre de ce Projet que laprésente étude est envisagée.

Objectif de développement

L'objectif de cette étude est d'identifier un niveau approprié de Gestion des Déchets de Soins deSanté permettant de mettre en oeuvre et d'appliquer des systèmesde gestion des déchets de soins de santé sains au plan environnemental, techniquement faisables,économiquement viables et socialement acceptables au Burkina Faso.

L'examen des pratiques actuelles en matière de manutention des déchets d'hôpital consistera àvérifier aussi bien la gestion des déchets dans les hôpitaux, cliniques et autres centres de santé que lagestion de ces déchets par les autorités municipales dès leur enlèvement à la source. Il permettraégalement de voir le niveau de connaissances du personnel (aide-soignants d'hôpital, infirmiers), despatients, des agents municipaux, etc.) des pratiques à adopter et la disponibilité des équipements tels queles incinérateurs pour traiter ce type de déchets.

Champ d'action de l'Etude

Les tâches à exécuter soht les suivantes

Tâche I

Evaluer le Cadre Politique, Juridique et Administratif ainsi que le Cadre Réglementaire des Structures deGestion et de traitement/destruction des déchets sanitaires dans le pays, y compris les normesd'émissions dans l'air actuellement requises par la loi et qui resteront probablement en vigueurdans les dix prochaines années par exemple;

Identifier les conditions d'obtention des permis, y compris les normes de construction tenant compte del'environnement et autres permis et procédures que les installations de traitement /destruction dedéchets sanitaires doivent prendre en compte;

Définir toutes les conditions et les procédures de sounission ou d'audience publiques. Pour chaquecondition, citer l'agence principale à contacter;

Evaluer les délais habituels imposés aux structures pour l'obtention de permis, la satisfaction auxconditions d'impact sur l'environnement et de participation du public;

Identifier toutes les.formations sanitaires du pays et inclure les informations de base pour chacune de cesformations, tels que le nombre de lits, le taux d'occupation des lits, les spécialistes, selon lescatégories: Centres Hospitaliers Nationaux et Régionaux, Centres médicaux avec ou sans antenneschirurgicales, Centres de Santé et de Promotion Sociale et autres établissements de soins desanté;

Evaluer le volume de déchets sanitaires produits (i) dans un hôpital national (ii) dans un hôpital régional(iii) dans un centre médical avec antenne chirurgicale, et (iv) dans une clinique privée. Les détailsdoivent inclure le poids minimal de l'ensemble des déchets produits dans une formation sanitairepar semaine. La composition des déchets doit être définie en procédant au tri au dernier point dedécharge et les résultats extrapolés pour couvrir l'ensemble du pays;

Evaluer le niveau de traitement des ordures, le cas échéant, ou de recyclage entrepris au sein des structuressanitaires; sur le parcours des déchets et aux points de chute des déchets. Décrire les problèmessociaux liés au traitement des ordures;

Examiner et analyser les systèmes existants de stockage, de collecte et d'évacuation des déchets sanitairesavec un accent particulier sur le degré de tri, l'intervalle de collecte; et les impactsenvironnementaux et sanitaires du traitement déjà en place.

Tâche Il

Choix de la Technologie et de l'Emplacement de la Structure

Pour les types et les quantités de déchets sanitaires générés dans la zone concernée par l'étude,évaluer les différentes technologies possibles et les dimensions de la structure pour le traitement et ladestruction. Cette évaluation devra comparer les alternatives offertes sur la base des coûtsd'investissement, des coûts de fonctionnement, de la facilité d'utilisation, la disponibilité des pièces derechange au niveau local, la disponibilité de compétences opérationnelles au niveau local, la fiabilité et ladurabilité à toute épreuve ainsi que l'impact sur l'environnement. Les technologies à envisager sont: leremblai sans risque, l'incinération, la stérilisation (par Autoclave et à Micro-ondes) et les désinfections àl'aide de produits chimiques. Sur la base de cette évaluation, recommander un processus fluide pour untraitement et une évacuation définitive écononiques et sains au plan environnemental des déchetssanitaires aboutissant au choix d'une technologie appropriée. La décision finale sur ce choix sera prise parle gouvernement et / ou la structure sanitaire.

Choix des Sites d'Evacuation

S'il existe déjà un site d'évacuation, réunir tous les plans existants des sites appropriés à examinerpour l'emplacement de la ou des structure (s) de traitement et revoir les réseaux de transport et decirculation reliés à ces sites. Examiner (a) l'accessibilité au site, (b) la distance entre les formationssanitaires et le site; (c) la distance entre le site et les zones sensibles; (d) les plans de mise en valeur futurede la zone; (e) la possibilité d'acquisition du terrain (f) les sites culturels et historiques; (g) l'opinionpublique; (h) l'impact du bruit et de la poussière sur les zones riveraines. Une consultation /audience dupublic doit être tenue dans le cadre de l'évaluation fmale pour le choix du site de la structure de traitement.

95

Analyse du site

- Analyser les informations ci-dessus pour savoir s'il y a suffisamment de matériaux appropriés surle site pour la couverture quotidienne et finale, si le sol du site, les conditions hydrologiques et géo-hydrologiques peuvent garantir une protection adéquate des eaux souterraines ou de surface utilisées pourla boisson et /ou l'irrigation. Si les sites s'avèrent peu propices, en informer le client en lui donnant lesraisons.

Financement

- Le Gouvernement ou l'administration locale peut, probablement en même temps que d'autres activitésmunicipales de traitement et d'évacuation des déchets solides, financer une structure régionale. Une autrepossibilité serait que le secteur fournisse les services de traitement et d'évacuation des déchets sanitairesou de transport de déchets pour l'ensemble de la région.

- Evaluer la participation du secteur privé en tant que prestataire de services;

- Evaluer les partenariats entre le secteur public et le secteur privé et le recouvrement des coûts auxniveaux régional et municipal, sur la base du principe de "pollueur payeur", selon lequel chaque formationsanitaire paye selon le volume de déchets qu'elle aura généré.

Tâche III

- Revoir les programmes existants de formation et de sensibilisation du public sur la gestion desdéchets sanitaires dans les hôpitaux et autres établissements de soins de santé et identifier les besoins deformation

- En collaboration avec les institutions publiques et les mairies concernées, préparer unprogramme de formation avec un budget estimatif et un Programme de Campagne de Sensibilisation bienciblé, prenant en compte le grand public et plus spécifiquement les agents de santé, les travailleursmunicipaux, les responsables de dépotoirs, les opérateurs d'incinérateurs (et si c'est cette technologie quiest choisie), les infirmiers (ères), les familles des éboueurs /trieurs et les enfants de la rue. Le modèle dematériels requis pour les programmes de sensibilisation doit être discuté avec les autdrités compétentes etle grand public pour s'assurer que leurs préoccupations jugées pertinentes sont prises en compte dans laconception du prograrnme, le choix des sites, les mesures d'atténuation et les programmes decommunication communautaire. Les budgets estimatifs du Programme de Formation et de Sensibilisationet du Programme de gestion devront être convenablement établis et le Plan présenté dans le cadre d'unAtelier National.

Produits et Soumission des Rapports

- Présenter et discuter un rapport provisoire complet avec les autorités du projet et le promoteur etse centrer sur les problèmes environnementaux et de santé humaine importants dans un format similaire ausuivant:

Résumé OpérationnelCadre Politique, Juridique et AdministratifDescription du ProjetDonnées de baseEvaluation des Déchets SanitairesEvaluation des Besoins de Formation en matière de Déchets SanitairesChoix de la Technologie

Choix des Sites d'EvacuationGestion et Formation des Institutions et des AgencesPlan de Suivi

AnnexesListe des personnes consultéesBibliographieRéunions de consultations /forums Inter-agences

Tâche IV Rapport Final

- Réviser le rapport provisoire en tenant compte des commentaires de la Banque Mondiale, duGouvernement et des autres parties concernées et soumettre le Rapport Final en incorporant tous leschangements et les modifications requises, au Groupe de Travail du Projet.

Supervision de l'Etude et Calendrier

Le travail du consultant sera supervisé par le Ministère de la Santé et le Secrétariat Permanent duConseil National de Lutte contre le SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles (SP-CNLS).

Il est prévu que le Consultant finalise les produits du travail dans un délai maximum de 20 joursdont 15 jours sur le terrain pour la collecte et la revue des données. Le document sera finalisé après que larevue ait été faite par le Ministère de la Santé, le SP-CNLS et la Banque Mondiale. Le consultant devraproposer un calendrier de travail.

Le consultant doit avoir des compétences techniques dans les domaines des sciences, de la santé,de l'environnement et du génie civil. Il ou elle peut aussi avoir des compétences dans le domaine de laparticipation du secteur privé et des connaissances en formation et de renforcement des capacitésinstitutionnelles. Le consultant devra fournir dix (10) exemplaires du rapport final.