. 1

Pour la Fédération des Acteurs de la solidarité :

Marion Quach-Hong, marion.quach-hong@federationsolidarite.org, 01 48 01 82 34

Pour Médecins du Monde :

Nathalie Godard, nathalie.godard@medecinsdumonde.net, 01.44.92.15.48

Théau Brigand, theau.brigand@medecinsdumonde.net, 01 44 92 14 31

Projet de loi 2019 relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé Propositions Médecins du Monde, Fédération des acteurs de la solidarité

. 2

Observations et propositions sur le projet de loi ............................................................................................................. 3

Décloisonner les parcours de formation et les carrières des professionnels de santé (articles 1 à 3) ........................ 4

Créer un collectif de soins au service des patients et mieux structurer l’offre de soins dans les territoires (article 7)

...................................................................................................................................................................................... 4

« Mesures de sécurisation » (Article 19) ...................................................................................................................... 6

Mesures additionnelles, lutte contre les refus de soins ............................................................................................... 6

Propositions d’amendements sur le projet de loi santé ................................................................................................... 8

Article 7, Réduire les inégalités de santé dans les territoires en intégrant une prise en compte spécifique des

populations et publics en situation de précarité et confrontés à des inégalités de santé dans les diagnostics et

projets territoriaux de santé ......................................................................................................................................... 8

Article 7, Faire des conseils territoriaux de santé l’espace d’élaboration et construction collective, dans les

territoires, des projets territoriaux de santé ................................................................................................................ 9

Après l’article 21, Inclure l’Aide médicale de l’Etat (AME) dans le régime général de la Sécurité Sociale................. 10

Après l’article 21, renforcer la lutte contre les refus de soins .................................................................................... 12

Annexe 1 : Présentation des dispositifs types « PASS de ville » ..................................................................................... 14

Annexe 2 : Développer la médiation en santé ................................................................................................................ 16

Annexe 3 : Inclure l’Aide médicale de l’Etat (AME) dans le régime général de la Sécurité Sociale ................................ 18

Annexe 4 : Synthèse de l’observatoire des refus de soins, Fédération des acteurs de la solidarité .............................. 23

. 3

Observations et propositions sur le projet de loi

Après la loi de santé publique de 2004, la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) du 21 juillet 2009 et la loi de

modernisation de notre système de santé de 2016, ce projet de loi 2019 relatif à l’organisation et à la transformation

du système de santé se veut être « une réforme structurelle répondant aux évolutions profondes que posent

notamment le vieillissement de la population ou encore la prévalence croissante des pathologies chroniques ».

Le projet de loi vise notamment à poursuivre une dynamique de décloisonnement « entre hôpital, ville et médico-

sociale », réformer la formation des professionnels de santé pour répondre aux enjeux futurs et permettre, via

l’innovation et le numérique, au système de santé français de « renouer avec le caractère pionnier qui est le sien ».

Nos associations travaillent avec et pour les personnes en situation de précarité, pour rendre effectif leur accès à la

santé. Elles constatent au quotidien les difficultés rencontrées par les personnes exclues du système de soins et ont

déjà eu l’occasion d’exprimer au gouvernement leurs attentes de réformes ambitieuses dans ce domaine. Ces freins

à la santé sont documentés1, objectivés, les lever doit aujourd’hui être une priorité dans la continuité et en

complémentarité du plan pauvreté, peu ambitieux dans ce domaine. Nos constats sont clairs : le système de santé

actuel n’est pas suffisamment inclusif et doit être amélioré globalement pour un accès aux soins réel de toutes et

tous.

En France, en 2017, environ 9 millions de personnes vivent encore au-dessous du seuil de pauvreté (dont 3 millions

d’enfants). Même s’il existe des dispositifs favorisant l’accès aux soins de tous, telles que l’aide médicale d’Etat

(AME), la protection universelle maladie (PUMa) ou les aides à la complémentaire santé (ACS), un nombre

important de ces personnes n’accède en définitive pas aux soins, ou de manière très insuffisante. Selon le Fonds

CMU-C, en 2015, ce sont ainsi plus de 5 millions de personnes qui n’ont pas fait valoir leurs droits à la santé. Ces

personnes, souvent parmi les plus précaires, risquent alors de voir leur état de santé se dégrader fortement et, leur

situation basculer dans l’exclusion irrémédiable.

Nos associations souhaitent en particulier que la lutte contre le non recours, l’amélioration de l’accès aux droits et

à la santé des personnes précaires deviennent de véritables priorités de santé publique au cœur des ambitions de

ce projet de loi, qui semble pour l’instant très centré sur l’organisation des soins, ne laissant pas la place à des réelles

évolutions en matière de prévention, démocratie en santé et droits nouveaux pour les personnes malades. Pour

parvenir à cette réduction des inégalités sociales de santé, une meilleure coordination des acteurs sociaux, médico-

sociaux et sanitaires, en lien avec les droits et parcours des patients et usagers du système de santé, nous paraît

primordiale et nécessite d’être renforcée dans ce projet de loi.

Les délais de concertations courts, avec une place marginale laissée à la société civile nous semblent être des freins à

un véritable débat démocratique : nous attirons donc l’attention sur la nécessité d’associer véritablement

l’ensemble des acteurs aux concertations sur les textes d’application ou issus des ordonnances. Cependant, dans le

cadre des objectifs fixés par le Gouvernement, nos associations entendent contribuer à enrichir le texte afin qu’il

puisse permettre concrètement, sur les terrains, la réduction des inégalités sociales de santé.

Tenant compte de ce qui précède, nos associations ont donc souhaité porter à la connaissance des parlementaires et

du Gouvernement des propositions communes afin que ce projet de loi prenne mieux en compte les personnes en

situation de précarité, leur accès à la prévention, aux droits et aux soins.

1 Notamment : Rapports annuels de l’observatoire de l’accès aux soins et aux droits, Médecins du Monde ; Rapport de

l’Académie de médecine, 21 juin 2017 : « Précarité, pauvreté et santé » ; Rapport Cornu Pauchet/Denormandie sur l’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de précarité, juillet 2018

. 4

Décloisonner les parcours de formation et les carrières des professionnels de santé (articles 1

à 3)

L’accès aux soins des populations en situation de grande précarité soulève des problématiques spécifiques: droits et

dispositifs d’aide particuliers et complexes (AME, CMU-C etc.), cumul de difficultés. La méconnaissance chez les

professionnel-le-s de santé des spécificités de ce public, des difficultés qu’il rencontre (absence parfois de logement,

difficulté à se nourrir, à se chauffer etc.), des inégalités et des déterminants de santé, ainsi que des dispositifs

existants est l’un des obstacles dans l’accès aux soins des plus précaires.

Proposition n°1 : alors que le projet de loi réforme la formation des professionnel-le-s de santé, nos associations

proposent que soient intégrés, dans la formation professionnelle initiale et continue, des modules relatifs aux

problématiques spécifiques liées à la précarité.

Ils permettront d’améliorer la prise en charge globale des patient-e-s, et d’armer les professions médicales à mieux

répondre aux enjeux de précarité en santé. Par ailleurs, ces modules seraient également un moyen de renforcer, par

la formation plutôt que la sanction, la lutte contre les refus de soins en renforçant les professionnel-le-s de santé

dans leur capacité à prendre en charge certaines populations et parcours complexes.

Créer un collectif de soins au service des patients et mieux structurer l’offre de soins dans les

territoires (article 7)

L’article 7 crée d’une part le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé (PTS) qui doit permettre de

mieux structurer l’offre de soins dans les territoires.

Le diagnostic territorial partagé d’une part « donne lieu à l’élaboration de projets territoriaux de santé, à

l’initiative des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434--12, ainsi que des

établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions ».

Le projet territorial de santé « tient [également] compte des projets de santé des communautés

professionnelles territoriales de santé, du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire, du

projet territorial de santé mentale, et des contrats locaux de santé, ainsi que des projets médicaux des

établissements de santé privés et des établissements et services médico-sociaux».

Afin de permettre à ce projet territorial de santé de « présente[r] en outre les conditions visant à favoriser des

solutions en faveur de l’accès aux soins dans les zones qui connaissent les difficultés les plus importantes », il

semble nécessaire qu’une prise en compte de tous les publics soit explicitement incluse dans les exigences des

diagnostics territoriaux de santé et les projets territoriaux partagé, en particulier les populations précaires et

éloignées des offres de santé. Cette prise en compte spécifique permet de penser et construire une organisation du

parcours de santé en conséquence au sein du projet territorial.

Par ailleurs, la labellisation de 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2022 (qui assureront un socle de services

comme la médecine polyvalente, les soins de suite et de réadaptation, la gériatrie) pourrait être conditionnée à des

. 5

indicateurs de suivi relatifs à la prise en charge de la santé des personnes en situation de précarité, comme le

préconise la proposition 37 du rapport Cornu Pauchet/Denormandie2.

Proposition n°2 : inscrire une prise en compte spécifique des populations et publics en situation de précarité et

confrontés à des inégalités de santé dans les diagnostics et projets territoriaux de santé afin d’assurer la mise en

œuvre d’actions à l’attention de ces publics, en lien avec les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux

soins et les projets régionaux de santé

Proposition n°3 : conditionner la labellisation des hôpitaux de proximité à l’intégration d’indicateurs de suivi relatifs

à la prise en charge de la santé des personnes en situation de précarité

Afin de prendre en compte effectivement tous les publics, il paraît indispensable d’intégrer dans les CPTS des

dispositifs permettant l’accès aux soins des plus précaires en ville (par exemple permanences d’accès aux soins de

santé – PASS – de ville, cf annexe 1), les PASS hospitalières et les Equipes Mobile Psychiatrie Précarité (EMPP), les

acteurs de médiation en santé (annexe 2) ainsi que les acteurs sociaux, en première ligne dans l’accompagnement

des publics en situation de précarité. Ces mesures s’inscrivent dans une logique notamment de responsabilité

populationnelle et de mise en cohérence de tous les acteurs du système de santé sur un territoire. Il est également

incontournable de les prendre en compte dans l’élaboration des PTS et diagnostic territoriaux partagés. Dans une

approche dite de promotion de la santé, l’ensemble de ces acteurs favorise l’accompagnement et l’orientation des

personnes les plus éloignées du système de santé dans leurs démarches d’accès aux soins. Ils constituent par là des

relais pour les acteurs de santé, par exemple pour assurer la continuité des soins ou l’accompagnement dans l’accès

et le maintien dans le logement, l’emploi etc.

Proposition n°4 : intégrer les acteurs sociaux et médico-sociaux, les PASS de ville, PASS et EMPP qui accompagnent

les personnes en situation de précarité dans les communautés professionnelles de santé et les associer au diagnostic

territorial partagé et au projet territorial de santé

Enfin, de même que de nombreux partenaires associatifs, dont l’UNIOPSS, nous proposons que le Conseil territorial

de santé (CTS) ait un rôle central dans l’élaboration des PTS. Le CTS est une instance de démocratie en santé déjà

existante, identifiée, et qui permet de rassembler l’ensemble des acteurs de santé dans les territoires. La création

d’un nouveau niveau peut créer une forme de confusion, voire incompréhension au détriment de la mobilisation

efficace des acteurs.

Proposition n°5 : faire des conseils territoriaux de santé l’espace d’élaboration et construction collective, dans les

territoires, des projets territoriaux de santé

2 Proposition 37 : la mission recommande d’identifier des indicateurs de suivi de la santé de ces populations et de les intégrer

aussi bien dans la certification sanitaire que dans l’évaluation externe et interne des structures sanitaires et médico-sociales et dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)

. 6

« Mesures de sécurisation » (Article 19)

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé ne peut se résumer à l’amélioration de l’accès à l’offre

de santé. L’accès de toutes et tous à la couverture maladie et aux soins doit permettre de lutter durablement contre

ces inégalités

Intégration de l’Aide médicale de l’Etat (AME) dans l’Assurance maladie

Afin de simplifier l’accès aux soins pour les personnes en situation administrative précaire, il est proposé d’intégrer

l’AME au régime général d’assurance maladie. En effet, les bénéficiaires de l’AME sont des personnes en grande

précarité qui résident depuis plus de trois mois en France et dont les revenus sont inférieurs à 720 euros par mois,

avec donc des caractéristiques similaires aux actuels bénéficiaires de la CMU-C.

Comme les autres personnes précaires, ils sont plus souvent exposés à des risques de santé en raison de leurs

conditions de vie (hébergement précaire, ressources, insalubrité, vie à la rue, précarité énergétique). Or, les

bénéficiaires de l’AME ont un accès plus tardif aux soins en raison de la complexité administrative pour ouvrir et

renouveler leurs droits à l’AME et d’un panier de soins limité notamment en terme de prévention, alors même qu’ils

peuvent présenter des pathologies plus graves que l’ensemble des assurés sociaux.

Fusionner l’AME dans le régime général de la Sécurité sociale permettrait très concrètement de lutter contre le

renoncement ou le recours tardif aux soins mais aussi de désengorger les Urgences et les Hôpitaux en permettant

aux actuels bénéficiaires de l’AME de s’inscrire dans un parcours de soins de proximité. Cette convergence vers

l’Hôpital induit un surcoût budgétaire non négligeable pour notre système de santé autant qu’elle concourt à

l’épuisement des professionnels du secteur médico-social. Serait alors privilégiée la prévention, moins onéreuse, par

le recours facilité et simplifié à la médecine de ville.

Une telle évolution se placerait dans la continuité des objectifs de réduction des inégalités de santé, de prévention,

de lutte contre le non recours aux droits et aux soins qui ont été assignées à la fois à la Stratégie de lutte contre la

pauvreté et la Stratégie de Santé, toute deux portées par le Gouvernement.

Aujourd’hui plusieurs institutions dont l’Académie nationale de médecine, l’Inspection générale des Affaires sociales

(IGAS) et l’Inspection générale des Finances (IGF) recommandent de réintégrer les personnes bénéficiaires de l’AME

dans le régime général de sécurité sociale.

Proposition n°6 : Intégrer l’Aide médicale d’Etat dans le régime général de l’Assurance maladie (cf argumentaire

détaillé en Annexe 3)

Mesures additionnelles, lutte contre les refus de soins

Les refus de soins, violations du droit et de la déontologie attachée aux professions médicales, sont un phénomène

constaté par nombre d’enquêtes et rapports associatifs ou institutionnels comme le montre notamment la dernière

synthèse de l’observatoire des refus de soins de la Fédération des acteurs de la solidarité (cf annexe 4). Ils touchent

en premier lieu les personnes en situation de précarité et génèrent des conséquences sérieuses pour la santé

individuelle (renoncements ou retards de soins, aggravation des pathologies, prise en charge en urgence avec

complications, …) et la santé publique.

La loi de modernisation de notre système de santé (2016) a remis aux ordres des médecins, chirurgiens-dentistes et

des sages-femmes la responsabilité d’organiser des commissions visant à évaluer et agir contre les refus de soins. Les

. 7

associations représentant les usagers du système de santé ont été associées à ces commissions, mais pas le

Défenseur des Droits. Aujourd’hui, le dispositif est inadapté, et ne permet pas de lutter efficacement contre les refus

de soins en raison notamment de réunions centrées sur la recherche de définitions communes des refus de soins

plutôt que le développement d’actions concrètes ou de mise en œuvre de tests de situation comme pourtant prévu

par la loi et d’un grand retard pris dans le démarrage des travaux et. A ce jour, un seul rapport a été publié, par la

commission de l’ordre des médecins.

Le dispositif né de la loi HPST instaurant une procédure de conciliation devant l’organisme d’assurance maladie puis

une procédure contentieuse devant le Conseil de l’Ordre n’est pas non plus suffisante.

Alors que le présent projet de loi réforme la pratique de l’activité médicale, sous l’angle de la responsabilité

populationnelle, il est donc proposé de renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins, en lien notamment

avec les propositions issues de la mission Cornu Pauchet, Denormandie sur l’accès aux soins des personnes en

situation de précarité3 :

Proposition n°7 : assurer que ces commissions mettent en œuvre de véritables méthodes d’évaluation des pratiques

de refus de soins – y compris par des recours au testing

Proposition n°8 : définir clairement et strictement la notion de refus de soins, préalable indispensable pour identifier

les pratiques discriminatoires. A ce jour, cette définition n’existe toujours pas, en dehors d’une circulaire assurance

maladie, CNAMTS CIR-33/2008.

Proposition n°9 : faciliter les recours contre les refus de soins en permettant aux associations d’exercer les droits

reconnus aux personnes victimes d’un refus de soins, et en aménageant la charge de la preuve du refus de soins

(faire en sorte qu’il ne revienne pas à la personne de démontrer le refus de soins, ce qui est souvent impossible, mais

au professionnel de santé de démontrer qu’il n’y en a pas eu).

Proposition n°10 : réunir des comités départementaux élargis à l’ensemble des acteurs impliqués dans la lutte contre

le refus de soins (CNAM, Défenseur des droits, associations, conseils départementaux des ordres) dédiés à l’examen

et la résolution des situations de refus de soins

Proposition n°11 : intégrer les actuels bénéficiaires de l’AME à l’Assurance maladie pour permettre à chacun d’avoir

une carte vitale pour éviter les refus de soins liés à l’absence de carte

3 Marianne Cornu-Pauchet, Philippe Denormandie, L’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de précarité et en

situation de handicap, septembre 2018

. 8

Propositions d’amendements sur le projet de loi santé

Article 7, Réduire les inégalités de santé dans les territoires en intégrant une prise en

compte spécifique des populations et publics en situation de précarité et confrontés à

des inégalités de santé dans les diagnostics et projets territoriaux de santé

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé

AMENDEMENT

Article 7

A l’alinéa 8, après les mots « les plus importantes », ajouter la phrase suivante : « Il présente également des

propositions relatives à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et confrontées à des

inégalités de santé »

A l’alinéa 10, après les mots :

“sur tout le territoire”.

Insérer les mots:

“Il présente les propositions relatives à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et

confrontées à des inégalités de santé.

EXPOSE SOMMAIRE

L’article 7 crée le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé (PTS) qui concrétisent l’objectif

d’organiser une offre de santé coordonnée, entre tous les acteurs présents d’un territoire, autour des

réalités et besoins en santé des populations. Cet article fonde l’approche de responsabilité populationnelle

au cœur de ce projet de loi.

Le présent amendement propose que, dans le cadre de cette approche, une prise en compte explicite de

tous les publics soit intégrée dans les diagnostics territoriaux et projets territoriaux de santé, notamment les

populations précaires et éloignées des offres de prévention et soins. Cette prise en compte spécifique

permet de penser le projet territorial en conséquence, et participerait donc à rapprocher les personnes

d’une offre de santé adaptée, et à une réduction des inégalités sociales de santé. Les dispositifs types PASS

de ville ont déjà été expérimentés sur plusieurs territoires et pourraient par exemple y être intégrés, ou

encore la médiation en santé.

. 9

Article 7, Faire des conseils territoriaux de santé l’espace d’élaboration et construction

collective, dans les territoires, des projets territoriaux de santé

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé

AMENDEMENT

Article 7

Rédiger ainsi l’alinéa 5:

« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l’élaboration par les conseils territoriaux de santé de projets

territoriaux de santé. Cette élaboration s’organise en concertation avec les communautés professionnelles

territoriales de santé définies à l’article L. 1434-12, ainsi que des établissements et services de santé, sociaux

et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions. »

EXPOSE SOMMAIRE

Le présent amendement propose que le Conseil territorial de santé (CTS) ait un rôle central dans

l’élaboration des PTS, en lien étroit avec les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS),

établissements et services de santé.

Le CTS est une instance de démocratie en santé déjà existante, reconnue, identifiée, et qui permet de

rassembler l’ensemble des acteurs de santé dans les territoires. La création d’un nouveau niveau peut créer

une forme de confusion, voire incompréhension au détriment de la mobilisation efficace des acteurs.

L’amendement propose donc de capitaliser et construire à partir de ce qui existe déjà dans les territoires,

tout en approfondissant la concertation et la coordination entre les acteurs du parcours de santé.

. 10

Après l’article 21, Inclure l’Aide médicale de l’Etat (AME) dans le régime général de la Sécurité

Sociale Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé

AMENDEMENT

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L'ARTICLE 21, insérer l'article suivant:

Après l’article n° 33, insérer l’article suivant :

I. Le Code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

Au premier alinéa, les mots « et régulière » sont supprimés

Le troisième alinéa est supprimé

2° À la fin de l’article L. 160-5 du même Code, les mots « et régulière » sont supprimés

II. Le Code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° L’article L. 251-1 du Code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

Les 3 premiers alinéas sont supprimés

Au quatrième alinéa, les mots : « En outre, » sont supprimés

2° L’article L. 252-2 du Code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

À la fin du sixième alinéa, les mots « et le transmet, dans un délai de huit jours, à la caisse d'assurance

maladie qui en assure l'instruction par délégation de l'Etat. » sont supprimés.

Au début du dernier aliéna, le mot « Toutefois, » est supprimé

3° L’article L. 252-2 est supprimé

4° L’article L. 252-3 est ainsi rédigé :

« L'admission à l'aide médicale de l'Etat est accordée pour une période d'un an. Toutefois le service des

prestations est conditionné au respect de la stabilité de la résidence en France, dans des conditions fixées par

décret en Conseil d'Etat.

Les organismes mentionnés aux articles L. 211-1 et L. 752-4 du Code de la sécurité sociale peuvent obtenir le

remboursement des prestations qu'ils ont versées à tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la

dette peut être remise ou réduite. »

4° L’article L. 254-1 est ainsi rédigé :

. 11

« Les soins urgents dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération

grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître et qui sont dispensés par les

établissements de santé à celles des personnes résidant en France sans remplir la condition de résidence

stable mentionnée à l'article L. 160-1 du Code de la sécurité sociale sont pris en charge dans les conditions

prévues à l'article L. 251-2. Une dotation forfaitaire est versée à ce titre par l'Etat à la Caisse nationale de

l'assurance maladie des travailleurs salariés. »

EXPOSE SOMMAIRE

L’accès effectif aux soins des personnes en situation de précarité est entravé par un phénomène persistant

de non-recours et des ruptures de droit à la couverture maladie. La complexité des démarches

administratives et la coexistence de plusieurs dispositifs (AME, régime général de la sécurité sociale, CMU-C)

ont des conséquences négatives sur les plans humains, administratifs, économiques et de santé publique.

Les personnes en précarité qui ont des droits potentiels à l’AME rencontrent de multiples obstacles pour

l’ouverture et le maintien de ce droit, et leur accès à la prévention et aux soins est difficile, alors mêmes

qu’elles cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité. Il faut donc rendre plus simple le dispositif d’accès

à la couverture maladie et à la part complémentaire pour garantir son effectivité.

De nombreuses institutions recommandent depuis plusieurs années d’inclure l’AME dans le régime général

de sécurité sociale (dont l’IGAS et l’IGF4, le Défenseur des droits5). En juin 2017, c’est l’Académie nationale

de médecine qui recommandait cette réforme6. Elle permettrait une grande simplification administrative

œuvrant pour un accès facilité de tous aux droits, à la prévention et aux soins. Ce serait une mesure de santé

publique majeure améliorant la prévention et la promotion de la santé ainsi que l’accès aux soins des

étrangers en situation de précarité, même quand ils sont en situation irrégulière, avec un bénéfice induit sur

la santé de l’ensemble de la population. Elle constituerait également un avantage pour les finances publiques

en favorisant un accès aux soins moins tardif et en supprimant le coût de gestion du dispositif spécifique de

l’AME. Le présent amendement propose en conséquence d’intégrer les bénéficiaires de l’AME au régime

général de la sécurité sociale.

Tel est l’objet du présent amendement.

4 Inspection générale des Affaires Sociales / Inspection Générale des finances – Rapport de décembre 2010, Alain Cordier et

Frédéric Salas : Analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’Aide Médicale de l’Etat. 5 Défenseur des droits : Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME, Rapport remis au

Premier ministre, 2014, 45 pages. 6 Académie nationale de médecine : http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2017/06/rapoort-

Pr%C3%A9carit%C3%A9-pauvret%C3%A9-et-sant%C3%A9-version-21-juin-2017-apr%C3%A9s-vote.pdf

. 12

Après l’article 21, renforcer la lutte contre les refus de soins

Amendement également soutenu par l’association AIDES

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé

AMENDEMENT

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L'ARTICLE 21, insérer l'article suivant:

L’article L 1110-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

I. Après l’alinéa 2, insérer les alinéas suivants :

« Peuvent être assimilés à un refus de soins, les pratiques discriminatoires indirectes suivantes:

1° Le fait de proposer un rendez-vous dans un délai manifestement excessif au regard des délais

habituellement pratiqué par ce professionnel ;

2° Le fait pour un professionnel de santé de ne pas communiquer les informations relatives à la santé du

patient au professionnel de la santé qui est à l'origine de la demande de consultation ou d'hospitalisation ;

3° Le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les titulaires de la CMU-C, de l’AME et de l’ACS ;

4° Le refus d’appliquer le tiers payant ;

5° L’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un

hôpital, sans justification médicale ;

6° Le refus de devis ;

7° L’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé.

II. Après l’alinéa 3, insérer les alinéas suivants :

« Les dispositions du quatrième alinéa sont également applicables quand le refus de soins est commis à

l'encontre d'une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l'existence du refus

discriminatoire. Les modalités et conditions de cette sollicitation sont précisées par un cahier des charges

défini par décret en Conseil d'État après consultation notamment de représentants des professionnels de

santé et des patients.

« Il appartient au professionnel de santé, au vu des éléments rapportés par la personne l’ayant sollicité, de

prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. »

III. Remplacer l’alinéa 4 par l’alinéa suivant :

. 13

« Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une

commission composée de représentants du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel

concerné, de l'organisme local d'assurance maladie, d’un délégué du Défenseur des Droits, de deux membres

d’une association agréées mentionnées à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. »

IV. Après l’alinéa 7, insérer l’alinéa suivant :

« Toute association régulièrement déclarée depuis au moins cinq ans à la date des faits, dont l'objet

statutaire comporte le droit à la santé ou la lutte contre les exclusions, peut exercer les droits reconnus à une

personne victime d'un refus de soins.

Toutefois, lorsque le refus de soins aura été commise envers une personne considérée individuellement,

l'association ne sera recevable dans son action que si elle justifie avoir reçu l'accord de la personne intéressée

ou, si celle-ci est mineure, du titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal, lorsque cet accord

peut être recueilli. »

EXPOSE SOMMAIRE

Les refus de soins, violations du droit et de la déontologie attachée aux professions médicales, sont un

phénomène constaté par nombre d’enquêtes et rapports associatifs ou institutionnels comme le montrent

notamment l'enquête de 2016 du Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins pour les

bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide à l’acquisition d’une

complémentaire santé (ACS) et de l’aide médicale de l’État (AME) et la dernière synthèse de l’observatoire

des refus de soins de la Fédération des acteurs de la solidarité. Ils touchent en premier lieu les personnes en

situation de précarité et génèrent des conséquences sérieuses pour la santé individuelle (renoncements ou

retards de soins, aggravation des pathologies, prise en charge en urgence avec complications, …) et la santé

publique.

La loi de modernisation de notre système de santé (2016) a remis aux ordres la responsabilité d’organiser

des commissions visant à évaluer et agir contre les refus de soins. Les associations représentant les usagers

du système de santé ont été associées à ces commissions. Aujourd’hui, ces dernières, ainsi que les

associations de lutte contre les inégalités de santé, constatent que le dispositif n’est pas suffisant pour lutter

efficacement contre les refus de soins. L'absence de financement dédié pour effectuer les études, tests et les

enquêtes envisagés par la loi et l'impossibilité de statuer situations individuelles limitent fortement les

capacités de ces commissions.

Le dispositif né de la loi HPST instaurant une procédure de conciliation devant l’organisme d’assurance

maladie puis une procédure contentieuse devant le Conseil de l’Ordre n’est pas non plus suffisant.

Alors que le présent projet de loi réforme la pratique de l’activité médicale, sous l’angle de la responsabilité

populationnelle, le présent article propose donc de renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins.

. 14

Annexe 1 : Présentation des dispositifs types « PASS de ville »

Généralités-définitions

Le terme de « PASS de ville » est à prendre prudemment, en l’absence de définition précise et formelle. Il s’agit de

dispositifs permettant l’accès aux soins de ville des personnes en précarité, dont on peut considérer qu’ils ont donc

le même objectif que les PASS hospitalières c’est-à-dire « faciliter l’accès au système de santé et à les aider [les

personnes en situation de précarité] dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits »

(circulaire DGOS). Ainsi, les PASS de ville ont des activités similaires mais avec une organisation différente. En effet,

les activités de la PASS de Ville sont portées par les acteurs de droit commun de proximité (professionnels de santé

en centre de santé ou en libéral et travailleurs sociaux de secteur) permettant « d’offrir un accompagnement

soignant et social » aux patients.

Comme pour les PASS hospitalières, les actes sont soumis à facturation à l’assurance maladie pour les patients aux

droits théoriques, et pour les patients sans droits théoriques, le professionnel est rémunéré par des fonds dédiés.

Ces fonds dédiés ne sont pas les mêmes entre une PASS en établissement (MIG-AC avec le MIG PASS) et les PASS de

ville (ARS, ville…)

La PASS de ville est, du fait de son fonctionnement, moins visible qu’une PASS hospitalière dédiée. Les deux

dispositifs sont complémentaires et nécessitent un partenariat fort. La CPAM est également un partenaire

indispensable.

Quel que soit le type de PASS, « les patients bénéficiaires sont les patients en situation de précarité qui ont besoin de

soins externes et qui ne peuvent y accéder :

en raison de l’absence d’une couverture sociale ou de son incomplétude ; pour d’autres raisons d’ordre social : patient désocialisé, ayant des difficultés à s’orienter, devant

être accompagné dans son parcours de soins. »[1]

Proposition de définition générale pour une PASS de ville : Dispositif de santé de proximité mobilisant les acteurs du

droit commun pour offrir un accompagnement global en santé aux patients en situation de précarité.

Initiatives et exemples de mise en œuvre

Expérimentation de l’ARS-IdF depuis 2013 de 6 PASS Ambulatoires, sur son territoire : Expérimentation d’un modèle au sein des centres de santé (centres municipaux de santé à St Denis, Montreuil, Blanc-Mesnil pour des consultations de médecine générale, centre de santé d’Ivry pour une PASS ambulatoire en soins bucco-dentaires) et d’un modèle en réseau (association de promotion de la santé associée à des professionnels libéraux installés en ville : réseaux de soins Arès 92 et AVIH 77).

PASS de Ville à Marseille : portée depuis novembre 2018 par Médecins du Monde qui effectue l’ouverture des droits accélérée grâce à un partenariat avec la CPAM, et oriente vers les professionnels de santé partenaires. Elle repose sur un réseau de médecins libéraux qui acceptent de recevoir des patients, leur facturation étant suspendue jusqu’à finalisation de l’ouverture de droits. Le pilotage par MdM est temporaire, le dispositif doit être repris par le droit commun après une période de 3 ans.

La Maison Dispersée de Santé à Lille-Moulins : La Maison de santé pluri-professionnelle (dont 2 psychologues) est installée dans un quartier politique de la ville et propose un accompagnement global adapté aux patients (consultations avec ou sans rendez-vous). Les personnes accueillantes peuvent aider les personnes dans des démarches administratives diverses. Il s’agit d’un lieu de santé globale avec une véritable approche favorisant le lien social.

[1]

idem

. 15

Quelle que soit la forme de la PASS de ville, l’accueil des patients est fondamental et nécessite des ressources humaines formées, notamment pour le volet social / ouverture des droits.

Plus-value d’un tel dispositif :

Eviter le recours aux urgences pour les soins de premiers recours et favoriser une inclusion « classique » dans le système de santé par la médecine de ville.

Eviter la rupture de soin suite à un délai d’attente trop long : en situation de précarité, les repères temporels ne sont pas les mêmes.

Eviter la rupture de soin au moment de la réorientation dans le droit commun marquant la fin de la prise en charge PASS hospitalière : un lien avec les professionnels de l’équipe de la PASS, d’un manque d’accompagnement, d’une perte de repères…

Eviter la surcharge des PASS hospitalières en permettant une solution d’aval pour les patients Valoriser le travail des professionnels de santé qui font déjà des mises en attente de facturation pour

certains patients, ou acceptent de recevoir quelques patients gratuitement. Eviter le sentiment de honte des patients : Ne pas stigmatiser les patients qui ne peuvent pas payer leur soin

et les accompagner rapidement pour lever les freins. Offrir un autre dispositif complémentaire aux PASS hospitalières.

Les difficultés pré-identifiées :

Les freins d’accès aux droits pour des personnes qui ont des droits théoriques sont un réel problème tant pour les personnes que pour l’équilibre financier des PASS (PASS hospitalières ou PASS de ville)

Ex : les migrants européens inactifs (délai de réponse du CREIC très long) ou les demandeurs d’asile (délai

d’enregistrement au GUDA très long).

Pour des patients nécessitant un suivi social, l’orientation sociale pour l’ouverture des droits doit être clarifiée en amont de la mise en place d’un dispositif PASS de ville avec des moyens alloués en conséquence.

Financements : ne peut avoir de financement MIG-AC / différentes visions entre les ARS. L’ARS-IDF explique qu’initialement le financement PASS de Ville ne devait concerner que le coût de coordination car

le postulat de départ était que la plupart des patients avaient des droits théoriques. Mais l’expérience a montré que

ce n’était pas le cas, il faut donc assurer un dispositif adapté aux patients sans droits théoriques, avec les moyens

adaptés.

L’ARS-PACA s’engage réellement en incluant les frais de santé des patients sans droits théoriques ou n’ayant pas pu

ouvrir leur droit.

La réalité actuelle des financements à moyens constants n’est pas rassurante pour initier de nouveaux dispositifs,

avec comme risque de fragiliser des dispositifs existants : notamment la PASS hospitalière. Ainsi, un tel dispositif ne

doit en aucun cas être financé sur les moyens alloués à la PASS hospitalière, dont il est complémentaire.

. 16

Annexe 2 : Développer la médiation en santé

Argumentaire pour la reconnaissance et le développement de la médiation en santé

Depuis janvier 2016, la loi de modernisation de notre système de santé a inscrit la médiation en santé dans le code de la santé publique (Art. L. 1110-13). Cette intégration permet de :

- Reconnaitre la médiation en santé en tant qu’outil d’amélioration de l’accès aux droits, à la prévention et aux soins pour les populations éloignées du système de santé, en prenant en compte leurs besoins spécifiques,

- Renforcer le cadre d’intervention puisque la Haute Autorité de Santé a été chargée par la loi d’élaborer, en concertation avec les acteurs concernés, des référentiels de compétences, de bonnes pratiques et de formation en la matière.

Selon le référentiel de compétences, formation et bonnes pratiques en médiation santé publié par la Haute Autorité de Santé en octobre 2017, « La médiation désigne la fonction d’interface assurée en proximité pour faciliter :

- D’une part l’accès aux droits, à la prévention et aux soins, assurés auprès des publics les plus vulnérables,

- D’autre part, la sensibilisation des acteurs du système de santé sur les obstacles du public dans son accès à la santé.

Le médiateur·e santé crée du lien et participe à un changement des représentations et des pratiques entre le système de santé et une population qui éprouve des difficultés à y accéder. Il·elle tente d’agir sur les dysfonctionnements du système de santé. Il·elle est compétent·e et formé·e à la fonction de repérage, d’information, d’orientation, et d’accompagnement temporaire. Il·elle a une connaissance fine de son territoire d’intervention, des acteur·trices et des publics. »

L’objectif final est de permettre un accès au droit à la santé, aux soins et à la prévention effectifs sans que l’intervention d’un·e médiateur·e ne soit nécessaire ; l’autonomisation est donc un élément central de la médiation. L’approche préventive de la santé est en ce sens inhérent au champ d’intervention de la médiation.

La médiation, un outil puissant de lutte contre le non-recours

La phase expérimentale du programme national de médiation en santé s’est déroulée de 2011 à 2012. Durant ces 2 ans, trois associations locales ont mis en œuvre des actions de médiation en santé dans les bidonvilles auprès d’environ cent cinquante personnes, sur quatre départements en France. L’évaluation a révélé que ces actions avaient un impact très positif en matière d’accès à la santé de ces populations dans les structures publiques mais aussi d’autonomisation des personnes en ce qui concerne leur santé. Le nombre de bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat est passé de 37 % à 93 %, la connaissance d’un lieu d’accès contraception de 17 % à 89 % et la couverture vaccinale DT polio a été étendue de 20 % à 80 %.

Il est à noter que les médiateur·es en santé peuvent intervenir dans différentes configurations et auprès de populations diverses : les habitant·es de bidonvilles et les gens du voyage jusqu’à présent dans le cadre du programme mais d’autres interviennent également en direction des personnes en précarité en zones rurales ou en zone urbaine, des personnes à la rue, des migrants en précarité. La pertinence de cet outil ne se limite pas au cadre de l’accès à la santé d’une population spécifique, même si chaque action de médiation doit être adaptée aux besoins spécifiques du public concerné. L'exercice de la médiation en santé selon une approche territoriale ou thématique peut également à notre sens être un outil approprié.

. 17

Des avancées fragiles dans la reconnaissance de la médiation

Il est à noter que, si les avancées législatives confortent la fonction de médiation en santé, elles ne sécurisent pas davantage le métier de médiateur en santé. Dans son rapport Agir contre les maltraitances dans le système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux7, la commission nationale consultative des droits de l’Homme (CNCDH) affirme qu’ « actuellement, le médiateur de santé relève souvent de contrats aidés, parfois précaires, et n’est pas souvent considéré comme relevant d’une profession à part entière. Ses compétences sont souvent négligées alors que le savoir-être, l’adaptabilité, l’empathie, et la transmission d’informations favorisent l’accès aux soins et à la prévention et contribuent à rendre le système de santé plus humain et incluant ».

Le développement du métier nécessite à présent :

- d’une part, de consolider sa structuration en s’appuyant sur les acquis de la médiation sociale et de développer la formation et la reconnaissance en tant que métier,

- d’autre part, de rendre visibles les missions et actions du médiateur·e, aussi bien par le public que par les acteur·trices de la santé pour garantir la légitimité de ces professionnel·les et faciliter les accompagnements.

Multiplier les postes de médiateur·es en santé : une nécessité qui doit se traduire en engagements concrets

1. Financer et encourager le développement de postes de médiateur·es

Pour développer la médiation en santé dans le paysage national, il conviendrait de multiplier les financements de postes de médiateur·es en santé dans toutes les régions, sécurisés par des financements pluri-annuels, laissant le temps nécessaire au porteur pour démontrer l’éventuelle plus-value. Un portage associatif des postes de médiateur·e peut constituer un avantage pour garantir l’impartialité entre le public et les institutions, inhérente à la médiation.

Il paraît cependant essentiel d’encourager les initiatives provenant de structures de santé de droit commun qui souhaitent bâtir des projets de médiation en santé. Il conviendrait que le porteur de projet mobilise les moyens nécessaires (formation, espace d’échange et de régulation) à l’embauche de la personne médiatrice, qu’il inscrive son action dans une posture d’indépendance vis-à-vis des personnel·les de santé et des personnes concernées et qu’il prête une attention particulière à l’application des principes déontologiques de la médiation (le non-jugement, la confidentialité et le respect de la volonté des personnes).

2. Des financements de médiation qui s’appuie sur les principes d’action proposés par la Haute Autorité de Santé : ancrage territorial et respect du choix des personnes accompagnées

Pour répondre à l’exigence de « l’ancrage de la médiation en santé dans les territoires au sein desquels les inégalités de santé sont observées», telle que spécifiée par le collège de la HAS dans les référentiels, il nous parait indispensable que l’échelle de ce territoire soit circonscrite. Une connaissance réciproque et une relation de confiance pourraient alors s’installer aussi bien avec les habitant·es que les institutions concernées. Nous soulignons également l’importance d’inscrire la déontologie de la médiation en santé (comme la liberté de choix des personnes que l’on accompagne) et l’absence de lien de subordination dans la relation conventionnelle existante entre le porteur du projet de médiation et le financeur. Il s’agit notamment de garantir au porteur de projet la possibilité de prioriser lui-même et avec les personnes accompagnées, les thématiques et lieux d’intervention concernés par l’action. La garantie de la liberté de choix des personnes que le médiateur·e accompagne engage également une attention particulière sur leur consentement éclairé, notamment dans le cadre d’actions de santé publique (vaccination et dépistages).

7 Rapport Agir contre les maltraitances dans le système de santé : une nécessité pour respecter les droits

fondamentaux, CNCDH, mai 2018

. 18

Annexe 3 : Inclure l’Aide médicale de l’Etat (AME) dans le régime général

de la Sécurité Sociale

Inclure l’Aide médicale de l’Etat (AME)

dans le régime général de la Sécurité sociale Comment combattre les idées reçues ?

1- Qui sont aujourd’hui les bénéficiaires de l’AME ?

Les bénéficiaires de l’AME sont des personnes en grande précarité qui résident depuis plus de trois mois en France

et dont les revenus sont inférieurs à 720 euros par mois.

Comme les autres personnes précaires, ils sont plus souvent exposés à des risques de santé en raison de leurs

conditions de vie (hébergement précaire, ressources, insalubrité, vie à la rue, précarité énergétique etc.). Or, les

bénéficiaires de l’AME ont un accès plus tardif aux soins alors même qu’ils peuvent présenter des pathologies plus

graves que l’ensemble des assurés sociaux8.

Aujourd’hui, le budget annuel de l’AME de droit commun représente 0,47% du total de l’Objectif national des

dépenses d’assurance maladie (ONDAM)9.

2- Pourquoi fusionner alors qu’une aide existe déjà ?

o Pour répondre à un enjeu de santé publique de prévention et d’accès aux soins

L’existence du double régime a des conséquences très concrètes dans l’accès à la prévention, à la vaccination et aux

soins. Les bénéficiaires de l’AME ne sont pas des assurés sociaux, ils n’ont pas l’obligation d’avoir un médecin

traitant et sont donc exclus d’emblée des programmes de prévention de la CNAM (programme M T Dents,

8 https://theconversation.com/sante-des-migrants-les-prejuges-ont-la-vie-dure-87200

9 Aujourd’hui, le budget annuel de l’AME de droit commun s’élève à 923,7 millions d’euros, soit 0,47% du total de l’ONDAM fixé le 4 décembre 2017 par le législateur à 195,2 milliards.

. 19

programme de prévention de la santé bucco-dentaire, pour les enfants, les adolescents et les femmes enceintes ;

campagnes de dépistage systématique des cancers du côlon et du sein ; campagnes intermittentes pour le dépistage

du cancer du col de l’utérus ; programme Sophia pour l’accompagnement des malades chroniques : diabétiques et

asthmatiques etc.).

Alors que la prévention est aujourd’hui affichée comme un objectif majeur de la politique de santé, en exclure des

personnes en précarité donc particulièrement exposées à des problématiques de santé est particulièrement

inadapté en matière de santé publique.

Par ailleurs, comme le montre le dernier rapport de l’accès aux droits et aux soins de Médecins du Monde, ces

populations sont peu vaccinées, puisque à peine un tiers des patients sont à jour pour la coqueluche, la rougeole, la

rubéole et les oreillons, tandis qu’un sur deux est vacciné contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la

tuberculose.

Enfin, les bénéficiaires de l’AME n’ont pas de carte vitale ce qui induit des démarches administratives plus lourdes

que pour les détenteurs de carte vitale, parfois et encore trop souvent prétextes à des refus de soins de la part des

professionnels de santé.

o Pour faire réaliser des économies à notre système de santé

Faciliter l’accès aux soins par un meilleur accès aux droits permet d’éviter des surcoûts liés aux retards des soins et

protège les finances hospitalières.

En effet, le coût de la prise en charge d’une maladie qui atteint le stade de l’urgence est beaucoup plus élevé que

celui de son traitement au long cours : plus on tarde à soigner une pathologie, plus les traitements seront lourds,

donc coûteux, comme le montrent plusieurs études en France et en Europe. Selon une étude menée dans 3 pays

européens, les économies vont de 9 à 69% selon les pathologies et les pays10. De plus, les hôpitaux des zones les plus

touchées par la précarité, qui aujourd’hui soignent de nombreux bénéficiaires de l’AME, bénéficieront d’une

simplification du traitement administratif de ces personnes pour couvrir ces frais par l’assurance maladie.

L’intégration de l’AME dans le régime général favoriserait par ailleurs l’accès à la médecine de ville, essentielle pour

un dépistage et un traitement précoce des maladies chroniques, et viendrait limiter la convergence vers les services

d’urgence hospitaliers, souvent saturés et dont les coûts sont plus importants pour la société.

o Pour faciliter le travail des professionnels de santé, du social et des caisses d’assurance maladie par une

simplification administrative.

L’existence de dispositifs différents, avec des règles distinctes, induit non seulement des ruptures de droit pour les

personnes qui passent d’un statut à l’autre, mais également la co-existence des services au sein des CPAM avec des

personnels formés différemment qui ne savent pas toujours répondre aux questions qui concernent l’un et l’autre

dispositif. 2018 en fut une nouvelle preuve : pendant des mois et des mois, les CPAM, sur ordre de la CNAM, ont

refusé d’accorder aux personnes n’ayant plus de titre de séjour l’accès à leur complémentaire santé pendant douze

mois comme le prévoyait pourtant la loi. Ces personnes se sont également vu refuser l’accès à l’AME : ce sont donc

des milliers de personnes qui pendant des mois n’ont plus eu accès ni à la CMU-C, ni à l’AME et ont dû avancer des

frais de santé.

10

FRA : Cost of exclusion from healthcare. The case of migrants in an irregular situation, 2015. Voir aussi : M.Guillon, M.Celse, P.Y.Geoffard : Economic and public health consequences of delayed access to

. 20

o Parce qu’il est urgent d’enrayer le renoncement aux soins

Les bénéficiaires de l'AME ont accès plus tardivement et plus difficilement à cette prestation d'aide sociale. La

complexité des démarches concernant l'AME est soulignée par le Défenseur des droits comme un frein majeur,

facteur de renoncement aux droits et aux soins, ainsi que de refus de soins11.

o Parce qu’il est nécessaire de poursuivre les efforts entamés dans la stratégie pauvreté

Il est primordial de poursuivre la politique volontariste de simplification et de fusion des prestations entamée avec

l’aide à la complémentaire santé (ACS) par l’intégration de l’AME dans l’Assurance maladie.

o Pour mettre fin à l’instrumentalisation politique qui menace chaque année l’AME

Intégrer l’AME dans le régime général de la sécurité sociale lèverait la menace annuelle qui pèse sur cette prestation

sociale lorsque le budget de l’AME est examiné au sein de la loi de finances.

Chaque année, la santé des étrangers malades est prise en otage dans l’hémicycle dans des débats qui n’ont que peu

à voir avec des enjeux de santé publique, mais bien plus sur la base d’enjeux de postures politiciennes.

Au moment de la loi asile et immigration en juin 2018, le groupe LR du Sénat a fait voter un amendement

restreignant l’accès aux soins aux seules urgences sans en envisager les conséquences. Le gouvernement et les

député.e.s dans leur majorité avaient rétabli le système antérieur.

Aujourd’hui, il est temps de venir recentrer les débats sur les seules questions de santé publique, de santé des

personnes et de simplification administrative et d’éteindre par la fusion des dispositifs ces instrumentalisations

politiques.

o Parce que nos voisins européens l’ont fait : l’exemple de l’Espagne et du retour à un système de santé

universel en septembre 2018

En 2012 le Gouvernement conservateur, par un Décret royal, a décidé de restreindre l’accès aux soins des personnes

sans papiers aux seules urgences alors qu’elles bénéficiaient préalablement du système de droit commun à l’égal des

citoyens espagnols. La justification budgétaire était avancée, la décision s’avèrera idéologique. Une étude

épidémiologique réalisée sur 6 ans, 3 ans avant le Décret et 3 ans après a révélé une augmentation de 15 % du taux

de mortalité de la population migrante sans-papiers entre les deux périodes.12 Sur la base des constats et d’enjeux

de santé publique, et convaincus par les professionnels de santé qui avaient résistés à ces restrictions en matière

d’accès aux soins, le gouvernement espagnol a décidé en juin 2018 de réintégrer dans la couverture maladie

universelle les personnes sans-papiers.

3- Pourquoi n’est-il pas aberrant de demander une telle réforme ? Parce que l’AME n’a pas toujours existé. Jusqu’en 1993, aucune condition de régularité au séjour n’était demandée

pour pouvoir bénéficier de l’Assurance maladie.

11

Le défenseur des droits « les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMUc, de l’ACS et de l’AME » Rapport remis au Premier ministre, 2014, 45 pages. 12 https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-2667%2818%2930133-6

. 21

C’est par la volonté du ministre de l’Intérieur de l’époque, Charles Pasqua et la loi d’août 1993, que l’accès à

l’Assurance maladie a été conditionné à la régularité du séjour.

En 1999, la Couverture Maladie Universelle (CMU) et l’AME sont créées, la CMU dépendant alors de l’Assurance

maladie, l’AME de l’aide sociale.

Seuls les étrangers en situation irrégulière en viennent à dépendre de l’Aide sociale via l’AME.

Ce régime différentié vient discriminer les personnes étrangères dans l’accès aux soins, aux yeux des personnels de

santé mais aussi auprès du grand public du fait de l’instrumentalisation politique de certains partis et personnalités

politiques.

4- Pourquoi cela ne créerait-il pas un appel d’air ?

Parce que les personnes ne viennent pas en France pour se faire soigner. « Historiquement, les études sur la santé

des immigré.e.s ont montré un effet de sélection par la « bonne santé » des candidat.e.s à la migration. Cela se

traduit par un meilleur état de santé des immigré.e.s comparé aux personnes nées en France, du fait notamment de

la moindre fréquence relevée de maladies chroniques. Depuis les années 2000 cependant, cet effet est moindre et

l’on observe que l'état de santé des immigré.e.s, sur le territoire français, se dégrade avec la durée de leur résidence.

Cette évolution est principalement liée à des conditions de vie moins favorables, qu'il s'agisse du logement, du

travail, de l'accès aux services, aux biens ou encore aux soins »13.

5- Quelles sont les institutions qui préconisent cette réforme ? De l’IGAS à l’Académie de médecine en passant par le Défenseur des droits

De nombreuses institutions se sont prononcées pour intégrer l'AME dans la sécurité sociale :

- L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection des finances (IGF) dans des rapports de 2007

et 2010 ;

- Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS);

- Le Conseil national de politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE);

- Le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCE) en 2017.

En mars 2014, dans son rapport sur « Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de

l’AME », le Défenseur des droits recommandait que « la dualité des dispositifs CMU/AME - aujourd’hui PUMa/AME -

soit reconsidérée de façon à simplifier les modalités d’intervention des CPAM, les démarches administratives des

professionnels de santé et faciliter l’accès à la médecine de ville des bénéficiaires actuels de l’AME7 ».

Il y a un an, dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS pour 2018), le

même Défenseur des droits, en audition devant la Commission des affaires sociales, réaffirmait son soutien à cette

réforme.

Cette même Commission venait de voter à l’unanimité un amendement demandant un rapport du gouvernement

au parlement sur la « mise en œuvre de l'intégration [de l'AME] dans l'assurance maladie et de l'accès pour tous à

une complémentaire santé pour les plus précaires », montrant par là son intérêt pour une telle réforme.

13

https://theconversation.com/sante-des-migrants-les-prejuges-ont-la-vie-dure-87200

. 22

Plus récemment, l’Académie nationale de médecine, le 20 juin 2017, a dans son rapport intitulé « Précarité,

pauvreté et santé » préconisé cette même fusion des dispositifs14.

6- La coexistence actuelle d’un système assurantiel et celui de l’AME basé sur la solidarité est-elle un obstacle à la fusion ?

Lors des débats parlementaires du PLFSS pour 2018, cette opposition a été présentée comme un obstacle à la fusion

par la Ministre de la Santé et des Solidarités.

Or, notre système de sécurité sociale ne repose pas et n’a jamais reposé sur le seul principe assurantiel. En effet,

avant la réforme de la PUMA les bénéficiaires de la CMU « de base » ne versaient déjà aucune cotisation, et étaient

donc affiliés sur le principe de la solidarité entre cotisants et non cotisants.

La réforme de la PUMA a encore élargi ce type d’affiliation, toute personne, française ou résidant régulièrement sur

le territoire, ayant le droit d’être affiliée en son nom propre sur le seul critère de résidence, sans cotisations liées au

travail.

Les deux systèmes existant, AME et sécurité sociale sont fondés sur le principe de solidarité, et il serait tout à fait

faisable en ce sens d’intégrer les bénéficiaires de l’AME au régime général.

14

http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2017/06/rapoort-Précarité-pauvreté-et-santé-version-21-juin-2017-aprés-vote.pdf

. 23

Annexe 4 : Synthèse de l’observatoire des refus de soins, Fédération des

acteurs de la solidarité

Observatoire Santé Solidarité

Pour un accès de toutes et tous aux soins !

Alors que des dispositifs ont été mis en place pour

contribuer à rendre universel l’accès à la santé (pro-

tection universelle maladie - PUMa, couverture ma-ladie

universelle complémentaire - CMU-C, aide à la

complémentaire santé - ACS, aide médicale de l’État

- AME), la complexité du système et les

pratiques de certains professionnels de santé

freinent encore l’accès aux droits et aux soins

de nombreuses per-sonnes. Dans le même

temps, une sous-utilisation des actions de recours

a également été constatée, due à un manque

d’information et à la complexité des pro-cédures. Pour remédier à ce phénomène, la Fédération

des ac-teurs de la solidarité et la Fédération des

acteurs de la solidarité Occitanie ont créé un outil

de signalement, l’Observatoire santé Solidarité,

destiné à mieux qua-lifier et quantifier ces

situations dites de « refus de soin ».

Cet outil, rempli par la personne directement im-

pactée ou avec l’aide d’une personne tierce n’a pas vocation à se substituer aux procédures classiques

de recours et n’a en aucun cas pour objectif d’iden-

tifier nommément les professionnels de santé. Il doit

plutôt permettre de pointer les difficultés d’accès

aux droits et aux soins des personnes en situation

de pré-carité, les dysfonctionnements qui peuvent

exister à un échelon territorial, et ce, toujours dans

une optique d’amélioration des rapports

usagers/professionnels du système de santé. Ces témoignages ont été anonymisés pour garantir la confidentialité des répondants. A chaque fois sont précisés la couverture maladie

de la personne qui a vécu la difficulté, l’organisme/

la spécialité professionnelle concernée et le nom de

la grande région où le dysfonctionnement a eu lieu.

. 24

Observatoire santé solidarité Novembre 2016 - Novembre 2018

Difficultés d’accès aux soins

Sélection de témoignages...

Refus de soin direct lié au type de Absence de consultation

couverture maladie sans carte vitale

1. Le secrétariat refuse par ordre du professionnel

de prendre des rendez-vous pour les personnes

héber-

gées dans notre structure ».

PUMa+CMU-C, dentiste, Bourgogne Franche-Comté

2. Le secrétariat du cabinet dentaire a déclaré qu’il

valait mieux prendre rendez-vous dans un autre ca-

binet. Une prise de rendez-vous sur le site internet

mondocteur.fr n’a jamais été validé en demandant la

couverture maladie ».

PUMa+CMU-C, dentiste, Occitanie

3. Le dermatologue a refusé d’ausculter Monsieur

en raison de son origine afghane et du fait qu’il ait la

CMU-C comme couverture sociale ».

PUMa+CMU-C, dermatologue, Hauts-de-France

Refus d’accepter de nouveaux patients

« Difficultés à orienter les demandeurs d’asile vers un

médecin généraliste lorsqu’ils obtiennent l’ouverture

de leurs droits CMU-C. La réponse faite par les se-

crétariats est que les médecins n’acceptent plus les

nouveaux patients ».

PUMa+CMU-C, médecins généralistes, Pays de la Loire

« Intervenante sociale en CADA, j’appelle ce profes-

sionnel de santé pour prendre un rendez-vous. Ce

dernier m’est refusé au motif que M. ne dispose pas

de carte vitale, ce qui engendre des délais de paie-

ment trop importants. Mon interlocuteur m’explique

que de nombreux dentistes de Perpignan ont d’ail-

leurs fait ce choix, ce que nous avons également

constaté ».

PUMa+CMU-C, dentiste, Occitanie

« Monsieur est bénéficiaire de la CMU-C et on lui de-

mande d’avancer la consultation ou de revenir quand

il aura une carte vitale. Orientation vers la direction

de l’hôpital pour porter la demande ».

PUMa+CMU-C, dentiste hospitalier, Nouvelle Aquitaine

« Le médecin ne peut pas soigner les personnes ayant la

CMU-C sans la carte vitale à cause des retards de

paiement voire des non paiement dûs aux difficul-tés

administratives que la non possession de la carte vitale

engendre pour lui. Je travaille et accompagne des

demandeurs d’asile pour qui je fais une ouver-ture de

droit PUMA et CMU-C dès que possible. Seu-lement, ils

n’ont pas droit, tant qu’ils n’obtiennent pas de protection

internationale, d’avoir une carte vitale. La démarche de

demande d’asile pouvant être très longue avant d’obtenir

un statut de réfugié, de pro-tection subsidiaire ou aucune

protection, les deman-deurs d’asile sont contraints de

s’orienter vers des médecins en centres hospitaliers ou

en centres de soins qui sont très souvent éloignés du

lieu d’héber-gement et où le délai d’attente pour les

rendez-vous

. 25

Observatoire santé solidarité Novembre 2016 - Novembre 2018

est quasiment toujours de plus de deux mois ».

Personnes sans droits ouverts, Occita-nie

« Je viens d’avoir le cabinet de kinésithérapie

qui m’informe qu’ils ont demandé à Monsieur de

payer car il avait juste l’attestation de CMU-C et

qu’il n’avait pas sa carte vitale. Leur jus-tification

était qu’ils n’ont pas été remboursés pour des

patients qui n’avaient que l’attesta-tion et que la

sécurité sociale demande l’attes-tation et la

carte vitale. Je lui ai expliqué que depuis le

17/07/17 les demandeurs d’asile ne peuvent

plus bénéficier de la carte vitale (cir-culaire

CNAMTS) donc : comment ils font pour se

soigner ? Elle m’a dit qu’elle allait contacter

directement la sécu ».

PUMa+CMU-C, kiné, Ile-de-France

Refus de consultation liées

aux attestations CMU-C

« Le laboratoire d’analyses demande systéma-

tiquement des attestations CPAM de moins de

2 mois, sinon refuse de faire les prélèvements ».

PUMa+CMU-C, laboratoire d’analyses, Ile-de-France

Indisponibilité et refus de recourir

à l’interprétariat en santé

« Lorsque j’appelle pour prendre un rendez-

vous pour un résident du CAO, la secrétaire et

le médecin me répondent qu’ils ne veulent plus

de personnes de chez nous car ont eu des per-

sonnes non francophones qui n’ont pas hono-ré

leurs rendez-vous donc ne souhaitent plus

suivre les résidents de notre structure qui ne

parlent pas français ». Personnes hébergées en centre d’ac-

cueil et d’orientation, dentiste, Occitanie

« Le cabinet médical a contacté la structure

pour nous informer que les ophtalmologues ne

recevraient plus les patients sans présence

d’interprètes. La secrétaire nous a expliqué la

difficulté des médecins ophtalmologues à don-

ner de l’information aux personnes ne maîtri-

sant pas la langue française. Notre structure a

toujours veillé à orienter les personnes avec un

compatriote/ami qui parlait français ou à ce

qu’un intervenant social accompagne (avec

accord de la personne) et puisse reprendre

dans un deuxième temps avec un interprète les

informations données ».

PUMa+CMU-C, ophtalmologues, Pays de la Loire

« Refus du centre médico psychologique de la

ville de proposer un rendez-vous à une usa-ger

ne parlant pas le français. Ne veulent pas faire

de l’interprétariat par téléphone pour les

consultations et ne donnent aucune justifica-tion

à cela. C’est très compliqué d’accompagner ce

public dans les soins liés à la santé mentale sur

notre ville. Ils sont touchés par des trauma-

tismes liés à l’exil, à leurs histoires de vie et si

ils ne parlent pas français (ce qui est le cas pour

la majorité d’entre eux) aucune prise en charge

ne peut leur être proposée ».

PUMa+CMU-C, CMP, Occitanie

« Impossibilité d’après le centre de soin d’utili-

ser un interprète, sous prétexte que c’est à la

structure de s’en charger ». PUMa+CMU-C, dentiste,

Bourgogne Franche-Comté

. 26

« Depuis plusieurs années, nous sommes

confrontés aux refus de prise en charge des

demandeurs d’asile par le service de psychia-

trie de notre hôpital de secteur. La réponse est

toujours la même : « nous ne sommes pas for-

més et nous ne pouvons pas prendre en charge

la personne à cause de la barrière de la langue,

l’utilisation d’un traducteur ne reflète pas la

réalité et le ressenti dont nous avons besoin

pour une bonne prise en charge, orientez-vous

vers un ethnopsychiatre sur Paris ou Lille », ce

que nous ne pouvons pas faire. Beaucoup des

personnes que nous accompagnons présen-

tent un syndrome post traumatique et ont be-

soin d‘un suivi en psychiatrie, que ce soit avec

un psychologue ou un psychiatre ». Personnes hébergées en Centre

d’ac-cueil pour demandeurs d’asile,

Hauts-de-France

« Refus de consultation si non accompagné par un interprète ».

PUMa+CMU-C, clinique orthopédique, Occitanie

Refus de déplacement des services médicaux (SAMU, pompiers, méde-cins, etc.)

« L’infirmière de notre structure a reçu ce jour un

appel de SOS Médecins qui nous indique qu’ils

n’interviendront plus pour les publics de-mandeurs

d’asile et/ou réfugiés car il y aurait des impayés de

CMU. Il argumente sur le fait que ce public

relèverait du 15 en cas de pro-blème médical… et

évoque à ce sujet une « pro-cédure réglementaire

», qu’ils sont néanmoins

dans l’incapacité de nous fournir ».

PUMa+CMU-C, SOS Médecins, Nouvelle Aquitaine

Observatoire santé solidarité Novembre 2016 - Novembre 2018

Refus de dispense d’avance des frais

« Refus de prise en charge par tiers payant du

ticket modérateur sur présentation de l’attesta-

tion de CMU-C valide ».

PUMa+CMU-C, pharmacien, Grand Est

« L’ophtalmologue a refusé de recevoir la per-

sonne lorsqu’il a su que cette dernière se trou-

vait sous mesure de protection et que de ce fait

ne pouvait régler les honoraires immédia-

tement ».

PUMa - mutuelle, ophtalmologue,

Au-vergne-Rhône-Alpes

« Le docteur de la clinique a refusé d’appliquer le tiers payant pour une consultation IVG ».

PUMa+CMU-C, gynécologue, Occitanie

« Le médecin a obligé la famille a payé les 23€

de consultation. Le médecin a ensuite fait une

feuille de soin ».

PUMa, généraliste, Occitanie

. 27

Demande de chèque de caution

« La clinique n’a finalement pas refusé la per-

sonne mais demandait avec le dossier de pré-

admission beaucoup de garanties financières

(chèques de caution, avance financière...) pour

une personne en situation de précarité, n’ayant

pas de chéquier. L’intervention des profession-

nels accompagnants a permis d’obtenir une

hospitalisation pour la personne ». PUMa+CMU-C, clinique, Occitanie

Demande d’un dossier étayé

pour obtenir un rendez-vous

Extrait du courrier reçu par l’association : « Je

me permets de vous informer que nous sou-

haitons, pour les sujets dépendant de votre

établissement et qui nécessiteraient éventuel-

lement des soins ou du moins une évaluation

au CMP [...] de bien vouloir nous adresser

sys-tématiquement un courrier médical

stipulant la problématique du sujet, les

antécédents médi-caux, chirurgicaux et

psychiatriques de l’inté-ressé ainsi que les

traitements mis en œuvre et le traitement en

cours. En parallèle de ce courrier médical un

bilan social est nécessaire systématiquement

afin de pouvoir prendre en charge les patients

dans les meilleures condi-tions possibles ».

PUMa+CMU-C, CMP, Pays de la Loire

Refus de soins lié à l’âge

« Suite au départ en retraite de son médecin traitant, la

personne a appelé un autre cabinet à la recherche d’un

médecin référent. La secrétaire lui a demandé son âge.

Lorsqu’elle a dit : 80, la secrétaire a répondu que le

médecin neprenait pas en charge des personnes âgées ».

PUMa + mutuelle, généraliste, Bretagne

Refus de consultation en l’absence d’accompagnement par un tra-vailleur social / mauvais accueil en consultation

« Refus de soins si nous ne sommes pas pré- sents aux consultations ».

PUMa, dermatologue, Occitanie

« J’ai accompagné une dame à un rendez-vous

avec un gynécologue de l’hôpital. Sachant que la

dame ne parlait pas le français, j’ai anticipé en

prenant un interprète par téléphone dans sa

langue. J’ai appelé la veille le secrétariat du

service, pour qu’ils puissent informer le docteur du

fait qu’il y aurait un interprète par téléphone et que

donc je ne resterai pas lors de la consul-tation

mais que je donnerai mes coordonnées si besoin.

Le lendemain, j’ai donc accompagné la dame au

rendez-vous. J’ai attendu avec elle que le docteur

arrive afin de lui montrer le dos-sier médical (avec

tous les documents médi-caux relatifs aux

personnes) que nous avons mis en place afin de

faciliter la compréhension entre les docteurs et les

usagers et de lui com-muniquer le fait que je ne

resterai pas lors du rendez-vous mais qu’il y avait

un interprète par téléphone et qu’il n’hésite pas à

me contacter si besoin. Le gynécologue a refusé

que je parte et a demandé à ce que je rentre dans

le bureau pour lui expliquer plus en détails la

situation de Mme. Je lui ai donné les éléments que

je connais-sais, je lui ai redonné le numéro de

l’interprète et je lui ai redis que je ne restais pas

durant la consultation. Il n’a pas tenu compte de ce

que je lui ai dit. Il a communiqué par des gestes

sans parole à la dame de se lever, de se

déshabiller et a procédé à l’examen gynécologique

sans un mot. J’étais sidérée d’être toujours dans le

bu-

5

reau et je me suis positionnée de manière à ne

rien voir. Une fois l’examen terminé, il a appelé

l’interprète, a été à peine correct avec cette

dernière, a posé des questions des plus intimes

à la dame et a raccroché. Ensuite pour la

prescription et la suite du traitement, il m’a

expliqué et n’a pas repris l’interprète pour

expliquer à la dame. Je suis donc sortie de la

consultation choquée, et désolée pour la dame.

J’ai rappelé l’interprète pour m’excuser au-près

de la dame, en lui expliquant qu’il n’était pas

prévu que je reste mais que je n’avais pas eu le

choix, m’excu-ser du comportement du docteur

et lui expliquer la suite de son traitement et ce

qu’elle avait exactement ».

AME, gynécologue hospitalier, Occitanie

© Eric Appéré - Dessins réalisés dans le cadre du projet POPPS mis en œuvre par la Fédération des acteurs de la solidarité Bretagne.