Projet de recherche- Modalités utilisées pour le diagnostique de lappendicite Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université McGill 9 janvier 2013.

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    03-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> Projet de recherche- Modalits utilises pour le diagnostique de lappendicite Dre Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Universit McGill 9 janvier 2013 </li> <li> Page 2 </li> <li> Appendicite Incidence : 86 par 100 000 personnes </li> <li> Page 3 </li> <li> Revue de la littrature chographie Tomographie avec contraste intraveineux IRM (en dveloppement --&gt; prometteur) Diagnostique clinique dexpert </li> <li> Page 4 </li> <li> Revue de la littrature Scores Alvarado Score de l'appendicite pdiatrique (Pediatric appendicitis score) Score raffin de lappendicite faible risque </li> <li> Page 5 </li> <li> chographie - Avantages Pas dexposition aux radiations Moins coteux </li> <li> Page 6 </li> <li> chographie - Dsavantages Sensibilit entre 74 et 100% Spcificit entre 88 et 99% selon uptodate </li> <li> Page 7 </li> <li> Sensibilit aussi basse que 34% Spcificit aussi basse que 33% dans les hpitaux non pdiatriques </li> <li> Page 8 </li> <li> chographie - Dsavantages Selon une mta-analyse de 26 tudes sensibilit 88% spcificit 94% Efficacit variable selon lexpertise de loprateur </li> <li> Page 9 </li> <li> chographie - dsavantages Efficacit diagnostique faible chez les enfants obses (IMC &gt; 85%) probabilit dun rsultat non exact est de 58% Si une appendice normale nest pas visualise, nous ne pouvons exclure une appendicite </li> <li> Page 10 </li> <li> chographie - Dsavantages Douleur et anxit lors de lchographie accessibilit difficile une personne comptente faire des chos chez les enfants 24h sur 24. </li> <li> Page 11 </li> <li> Tomographie avec contraste IV - Avantages Sensibilit entre 95 et 100% Spcificit entre 93 et 100% Scan plus facile interprter de facon consistante--&gt; bcp plus reproductible </li> <li> Page 12 </li> <li> Tomographie - Avantages rduit le taux dappendicite ngative (selon la pathologie) toutefois selon une autre tude -- &gt;seulement lcho ou la combinaison cho et scan le rduise </li> <li> Page 13 </li> <li> Tomographie - Dsavantages pour dose de radiation reu chez un enfant de 5 ans Risque vie dun cancer induit par les radiations Filles --&gt; 26.1 par 100 000 pts Garons --&gt; 20.4 par 100 000 pts </li> <li> Page 14 </li> <li> Avec ou sans contraste? Avec contrasteSans contraste Sensibilit90 %66% Spcificit94%96% </li> <li> Page 15 </li> <li> Tomographie avec contraste IV et IR/PO Lajout de contraste intra rectal ou oral namliore pas lefficacit et augmente lexposition au radiation </li> <li> Page 16 </li> <li> Tomographie dirige avec contraste IV CT scan limit labdomen infrieure (L3 au rameau pubien) 93 enfants tomo avec C IV+PO tous les appendices tait localiss sous le pole du rein D infrieur sensibilit et spcificit idem au standard </li> <li> Page 17 </li> <li> Paramtres du CT scanner Il est important dajuster les paramtres ( Tube current setting (milliampres), et le pitch(table speed )) base sur le poids et le tour de taille afin de rduire lexposition aux radiations </li> <li> Page 18 </li> <li> Tomo dsavantages Une appendice normale est plus difficile visualiser chez les enfants avec peu de gras intra-abdominal </li> <li> Page 19 </li> <li> IRM meilleure rsolution pas dexposition aux radiations dure prolonge --&gt; ncessite sdation ou anesthsie gnrale coteux chez adulte sensibilit 97%, spcificit 95% pas assez dvidence </li> <li> Page 20 </li> <li> Scores - Alvarado Score Alvarado modifi Douleur migratoire la FID1 Anorexie1 Nause/Vomissement1 Sensibilit la FID2 Ressaut la FID1 Temprature &gt; 37,5 C1 Leukocytose2 Shift des globules blancs1 /10 Ngatif (cong)1-4 Equivoque (Admission et observation)5-6 Positif (Cirurgie(7-10 </li> <li> Page 21 </li> <li> Alvaro score tudes sur 1075 enfants bon pour r/o appendicite sensibilit 99% &gt; 7 --&gt; chirurgie sans imagerie spcificit 76% </li> <li> Page 22 </li> <li> Alvaro score prdit de faon exagre le taux dappendicite chez les enfants risque intermdiaire et haut risque </li> <li> Page 23 </li> <li> Alvarado score Ne devrait pas tre utiliser comme seul moyen dorienter le plan de traitement </li> <li> Page 24 </li> <li> Page 25 </li> <li> Score dappendicite pdiatrique 2 tudes prospectives de 849 enfants et 246 enfants PAS &lt; ou = 2 faible risque ( ou = 7 risque lev si chirurgie dembl --&gt; taux dappendicite ngative entre 4 et 22% PAS entre 3 et 6 meilleure conduite pas claire </li> <li> Page 26 </li> <li> Score raffin de lappendicite faible risque Absence de sensibilit maximale la FID ou sensibilit FID sans douleur la marche, en sautant ou toussant Dcompte absolu des neutrophiles &lt; 6,75 </li> <li> Page 27 </li> <li> Score raffin de lappendicite faible risque tudes prospectives de 2625 enfants Sensibilit 98% Spcificit de 24% VPN 95% pour identifier les enfants sans appendicite </li> <li> Page 28 </li> <li> Combinaisons des scores et imageries </li> <li> Page 29 </li> <li> Aux tats-Unis de 1999 2007 chez les enfants avec une douleur abdominale 2% ont eu on scan en 1999 16% ont eu un scan en 2007 </li> <li> Page 30 </li> <li> Depuis 2007 2009 lutilisation du scan est la baisse </li> <li> Page 31 </li> <li> Taux dutilisation de lcho vs scan 2005 2009 tude retrospective de 55238 enfants atteint dappendicite ge: &lt; 19 ans 40 institutions diffrentes CT scan : 34% (median des institutions) Echo 6% : (median des institutions) </li> <li> Page 32 </li> <li> Page 33 </li> <li> Page 34 </li> <li> Page 35 </li> <li> Il y a une grande variation entre le taux dutilisation de scan et echo chez les enfants dune institution lautre </li> <li> Page 36 </li> <li> Hpital pdiatrique vs rfrent tude rtrospective 1999 2010 546 enfants qui ont subit une appendicectomie age: 0 17 </li> <li> Page 37 </li> <li> Page 38 </li> <li> Laugmentation dutilisation de lcho ou de lcho combine au scan, mais pas le scan seul est associ un taux dappendicectomie ngative infrieur </li> <li> Page 39 </li> <li> Selon une autre tude Taux dappendicite ngative passe de 18% (aucune imagerie) 1% (avec scan seulement) toutefois le taux de perforation est inchang soit 20 32% </li> <li> Page 40 </li> <li> En rsum, En raison des risques long terme associs lexposition aux radiations, il est recommand dutiliser dabord lchographie, comme modalit dimagerie lorsque cette dernire est juge ncessaire, pour le diagnostique dappendicite. La tomographie ne devrait tre utilise seulement si lchographie est quivoque. </li> <li> Page 41 </li> <li> En rsum, vidences non concluantes pour soutenir lutilisation des scores afin de dcider si un patient doit subir une chirurgie demble Alvarado --&gt; pas adquat PAS --&gt; vidences insuffisantes </li> <li> Page 42 </li> <li> Toutefois, nous pouvons voir que dans les tudes un trs grand nombre denfants non pas eu dimagerie opinion dexpert utilisation des scores </li> <li> Page 43 </li> <li> Ici au CHAL Quel est le taux de diagnostic dappendicite effectu par chaque modalit en fonction de lage? chographie tomographie avec contraste IV tomographie et chographie chographie change en tomographie tomographie change en chographie taux de diagnostique clinique par le chirurgien Quelles sont les raisons pour le changement de lcho la tomo? Est ce que le score de lappendicite pdiatrique ou le score Alvarado a t utilis? </li> <li> Page 44 </li> <li> Quel est le taux de perforation? Quel est le taux dappendicectomie ngative? </li> <li> Page 45 </li> <li> Mon tude 34 enfants g de 6 18 diagnostic dappendicite inscrit sur la feuille sommaire 1 avril 2011 au 31 mars 2012 </li> <li> Page 46 </li> <li> 32/34: raisons dimagerie --&gt; r/o appendicite dans seulement 2 cas la raison pour demander une imagerie tait autre ro corps tranger (scan) ro adnite (echo) </li> <li> Page 47 </li> <li> jai exclu le cas de corps tranger car cette une histoire particulire (avait aval une aiguille 10 jrs plus tt et laiguille avait t visualise par imagerie ce moment l </li> <li> Page 48 </li> <li> Modalits d'imagerie utilises pour le diagnostique de l'appendicite en fonction de l'ge 6 1011 1415 18tous les ges Echo78% (7/9)20% (1/5)37% (7/19)45% (15/33) Tomo11% (1/9)60% (3/5)47% (9/19) 39% (13/33) Echo et tomo 11% (1/9)20% (1/5)0% 6% (2/33) Echo changer en tomo 0% 5%(1/19) 3% (1/33) Tomo changer en echo 0% 11% (2/19) 6% (2/33) </li> <li> Page 49 </li> <li> Page 50 </li> <li> Raison pour changer de modalit dimagerie tomo change en cho 2 cas --&gt; aucune raison cho change en tomo 1 cas en raison dun shunt ventriculo- pritonale, en raison dun syndrome neuromusculaire congnitale </li> <li> Page 51 </li> <li> Il y a eu aucun cas de diagnostic clinique de lappendicite, tous ont eu une imagerie </li> <li> Page 52 </li> <li> Aucune utilisation des scores Toutefois, plusieurs lments qui font partis du score taient nots au dossier </li> <li> Page 53 </li> <li> Taux de perforation: 12% 1 cas gangren non inclus dans le taux de perforation Taux dappendicite ngative: 0% 1 cas dappendicite subaigu focale la pathologie, non inclus dans le taux </li> <li> Page 54 </li> <li> Discussion aucun diagnostique dexpert tous on une imagerie </li> <li> Page 55 </li> <li> Discussion excellent taux dutilisation (78%) de lcho chez les 5 10 11 14 haut taux de tomo: 60% seulement 5 cas chez tous les enfants taux dutilisation du scan (39%) au dessus de la mdiane de 34% taux dutilisation de lcho (45%) au dessus de la mdiane (6%) </li> <li> Page 56 </li> <li> Pourrions-nous diminuer le taux de tomo chez les 11 18 ans? </li> <li> Page 57 </li> <li> Protocole dimagerie Tous les enfants de 0-18 ans auraient une cho dabord si lcho est quivoque, un scan avec contraste IV dirigig serait alors fait </li> <li> Page 58 </li> <li> 2 tudes 861 enfants, (cho avec compression gradue --&gt; +/- scan avec contraste IR) Diminution du taux de perforation (16% vs 35%) Diminution du taux dappendicite ngative (4% vs 15%) </li> <li> Page 59 </li> <li> 2 tudes 631 enfants (cho --&gt; tomo avec contraste IV) sensibilit 99% spcificit 91% Taux dappendicite ngative 8% Taux dappendicite manque 0,5 % Tomo vite dans 53 % des patients </li> <li> Page 60 </li> <li> Mais quoi faire chez les enfants obses tudes 76 enfants qui ont eu une cho appendicite confirme: 23/26 cas appendicite exclus : 42/50 cas chographie peut tout de mme viter lutilisation dun scan chez plusieurs dentre eux </li> <li> Page 61 </li> <li> Au CHAL Pas de protocole officiel Mais partir de 14-15 ans tendance favoriser le scan, except chez les jeunes fille mince Paramtres du scanner ajusts automatiquement par lappareil + petit ajustement (diminue de 15%) </li> <li> Page 62 </li> <li> Au CHAL tomo dirige avec contraste IV rarement utilise au CHAL </li> <li> Page 63 </li> <li> Limitations petit chantillonnage seulement les cas dappendicite il serait intressant de faire une tude semble dans les cas de douleur abdominale ou un diagnostique dappendicite est considre </li> <li> Page 64 </li> <li> Conclusion Trs bon taux dcho chez les 6 10 Taux de perforation faible Taux dappendicite ngative nulle Pourrions-nous diminu le taux de tomo chez les 11 18 en instaurant un protocole dimagerie ? </li> <li> Page 65 </li> <li> Rfrences Applegate K. Effect of Cross-sectional Imaging on Negative Appendectomy and Perforation Rates in Children. Radiology 2001; 2 2 0 : 1 0 3-1 0 7 Bachur G. et al. Advanced Radiologic Imaging for Pediatric Appendicitis, 2005- 2009: Trends and Outcomes. J Pediatr 2012;160:1034-8 Brennan G. Pediatric appendicitis:pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging Can J Emerg Med2006;8(6):425-32 Dingemann J. Ure B. Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children Eur J Pedi atr Sur g 2012; 22: 195-200. Hennelly E. K. Bachur R. Appendicitis update Current OpinioninPediatrics2011, 23:281-285 </li> <li> Page 66 </li> <li> Rfrences Hryhorczuk L. A. Mannix C. R. Taylor A. G. H Pediatric abdominal Pain: Use of Imaging in the Emergency Department in the United States from 1999 to 2007. Radiology: Volume 263: Number 3 June 2012 Johnson K. A. et all. Ultrafast 3-T MRI in the Evaluation of Children With Acute Lower Abdominal Pain for the Detection of Appendicitis. 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