Upload
paule-le-bras
View
106
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
1
Projet eCarmed
Rencontres provinciales – automne 2011
Mieux vivre ensemble
2
1.Historique
• Octobre 2006: Avis C.S.A.S.
• Décembre 2008: Table-ronde du S.E. à la lutte contre la pauvreté
• Janvier 2010: 3ème plan de mangement du SPP IS
• Juin 2010: 1ère réunion comité pilotage « eCarmed »
• Octobre 2010: Première présentation aux CPAS
3
2.Les chiffres
Volume et coûts de l’aide médicale, telle que déterminée pour 2009:
Frais médicauxDans le nombre de dossiers traités par le SPP
Dans les montants attribués
Tous les ayants-droits
41.201 dossiers 66 millions €
Personnes illégales 23.962 dossiers 40 millions €
Personnes illégales + seulement frais hospitaliers
18.242 dossiers 34 millions €
4
2.Les chiffres
4
montant pour illégaux dans un établissement de soins (100.000)
0
50
100
150
200
250
300
350
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
5
3. Objectif du projet
• Améliorer la gestion
• Simplification administrative
6
3. Objectif du projet
Améliorer la gestionAméliorer la gestion
Création d’un système informatique centralisé
(eCarmed) :• Tous les acteurs travaillent dans un système
unifié
• Même information pour tous les acteurs
• Rapidité de l’information
• Sécurité juridique pour CPAS et prestataires de soins
• Contrôles automatisés et améliorés par CAAMI
7
3. Objectif du projet
Simplification administrative
Pour CPAS– CPAS traite moins de factures médicales– CPAS ne doit payer que son intervention– Facturation électronique– Traitement automatique des mutations
Pour prestataire de soins– Un seul point de contact (CAAMI): factures– Détermination CPAS compétent– Procédures harmonisées
8
4.Réalisation en projets…
• La création d’une base de données
• Flux de données de/vers cette base de données
• Contrôle et paiement par la CAAMI
• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS
• Fourniture éventuelle d’un support physique
9
5. Comment va-t-on travailler dans le futur ?
Comment va-t-on travailler dans le futur ?
10
1.Création/modification d’une carte médicale
Le patient en demande de soins s’adresse au CPAS
11
1.Création/modification d’une carte médicale
Le CPAS fait l’enquête sociale
• Identité de la personne• Lieu de résidence• Composition ménage• État des lieux ressources• Description conditions de vie (si nécessaire)• Assurabilité
OCMW – CPAS
Enquête sociale
12
1. Création/modification d’une carte médicale
Le CPAS adresse sa demande de carte médicale au SPP IS
OCMW - CPAS POD MI – SPP IS
13
1. Création/modification d’une carte médicale
Le SPP IS analyse la demande
OCMW - CPASPOD MI – SPP IS
•Vérification de l’absence de carte existante pour cette personne•Vérification du statut (illégal / légal)•Vérification de l’assurabilité auprès
d’une mutuelle
14
1.Création/modification d’une carte médicale
Le SPP IS répond au CPAS
Part SPP IS
• Pas de remboursement• Remboursement part AMI• Remboursement part AMI
+part Patient
OCMW - CPASPOD MI – SPP IS
15
1.Création/modification d’une carte médicale
Le CPAS crée la carte médicale
- Carte de principe
- Carte médicale exécutoire
16
1 Création /modification d’une carte médicale
• Carte médicale de principe
– Il y a une décision du CPAS (après enquête sociale)
– La carte peut être valable pendant 12 mois– Le CPAS est compétent – MAIS n’octroie pas encore de droits spécifiques
17
1 Création /modification d’une carte médicale
• Carte médicale exécutable
– Il y a une décision du CPAS (max 12 mois, max 3 mois pour les illégaux)
– Le CPAS octroie des droits spécifiques
– Description de la prise en charge du CPAS: 8 volets
18
1. Création/modification d’une carte médicale Couvertures possibles
Les huit volets de la carte médicale
• Hospitalisation• Soins ambulatoires• Médecin généraliste• Paramédical• Frais pharmaceutiques• Prothèses• Transport médicaux• Frais divers
19
2. Consultation eCarmed
Application WEB
Mycarnet
– – DB eCARMED
Prestataire de soins
20
2. Consultation eCarmed
Consultation de la carte médicale :
– Critères de consultation (pour les CPAS):• NISS du bénéficiaire• Numéro de la carte + version• Date ou période à consulter.
– Réponse : • Pour le CPAS compétent : toutes les données de la (ou
des) carte(s) médicale(s)• Pour les autres CPAS : le code NISS et le nom du CPAS
compétent ainsi que la durée de validité de la carte.
21
2.Consultation eCarmed Pas de couverture
Pas de couverture pour
ces soins
22
2.Consultation eCarmed Couverture sans restrictions
Remboursement de tous les soins
23
2.Consultation eCarmed Couverture avec restrictions
Remboursement uniquement chez le docteur XXX
Pas de remboursement pour les soins
24
3. Paiement des soins médicaux
Envoi de la facture à la CAAMI
Facture de soins
CAAMI
25
3. Paiement des soins médicaux
Contrôles exercés par la CAAMI contrôle la facture du prestataire de soins (d’après les critères de l’INAMI)
contrôle le contenu de la carte médicalepaie la partie qui peut être mise à charge de l’État
contrôle l’attestation AMU par échantillonnage a posteriori
transmet la facture au SPP IS
26
3. Paiement des soins médicaux
La CAAMI paie le prestataire et transmet le solde au CPAS
CPAS - OCMW
CAAMI au nom du :POD MI – SPP IS
27
3. Paiement des soins médicaux
• La facturation électronique s’effectuera également via (My)Carenet
• Les hôpitaux travaillent déjà avec des factures électroniques
• Les pharmaciens ont leur propre réseau
• La CAAMI contrôlera les factures et paiera la part à charge de l’État
• Le montant à charge du CPAS sera transmis via le SPP IS (mutation)
• Les factures sont stockées dans les CPAS
28
4. Gestion des mutations
Le SPP IS reçoit une mutation du Registre national , d’une autre source authentique,…
N’est plus illégalEst décédé
….
Registre national , Office des étrangers, …etc
POD MI – SPP IS
29
4. Gestion des mutations
Le SPP IS bloque le cas échéant la carte médicale
Le SPP IS transmet la modification au CPAS
CPAS - OCMW
30
4. Gestion des mutations
Le SPP IS revoit sa décision
N’est plus illégalEst décédé
….Part SPP IS Part CPAS
Statut = bloqué
31
5. Attestations d’aide médicale urgente aux illégaux
1. L’attestation AMU devient électronique
2. Formulaire défini par le SPP IS (template unique)
3. Stockage de l’attestation papier chez le prescripteur
4. Nécessité de pouvoir identifier le prescripteur dans le fichier de facturation
5. Contrôles a posteriori sur base d’échantillonnage de l’existence et du contenu des attestations par la CAAMI
32
6. Conflits de compétence
Service Conflits de compétences du SPP IS
TravailleurSocial
X
TravailleurSocial
Y
TravailleurSocial
A
TravailleurSocial
B
Patient
33
• Pour les personnes sans papier • Template officiel fourni par le SPP IS• Contenu:
- photo- pour titulaire principal et chaque
personne à charge:- N° RN ou BIS- Nom et prénom
• Elle ne confère aucun droit
7. Carte d’identification physique
34
8. Phasage du projet
Phase 1 : patient non assuré pour soins hospitaliers:
- illégal - 9ter recevable- demandeur d’asile
Phase 2 : tous patients (assurés ou non) chez prestataires « connectés » (via MyCarenet ou application Web):
- Hôpitaux- Infirmiers- Pharmacies- Maison de repos- Laboratoires
Phase 3 : tous patients chez tous les prestataires de soins
35
9. Phase des pilotes
Juin 2012:
- Première phase de mise en production d’E-carmed avec des utilisateurs pilotes: un nombre limité
- Kortrijk et l’AZ Groeninge- Bruxelles et le CT Saint Pierre- Charleroi et le CHU Charleroi
- Les autres CPAS et hôpitaux peuvent avancer dans leurs développements et tests en parallèle
36
9. Phase des pilotes
TEST Démarrage général
Fin analyse Fin construction 1ère mise en production pour les pilotes
01/09/2011 01/03/2012 01/06/2012 01/07/2012
37
Questions
QUESTIONS ?
SUGGESTIONS ?
REMARQUES ?