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Les impacts de la loi santé
Emergences
2016
V.10/02/2016
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Objectifs de la formation
Connaître les principales dispositions de la loi de « modernisation de notre système de santé »
Etre en mesure d'anticiper ses conséquences sur le système sanitaire et médicosocial français, les établissements publics de santé et les personnels
Proposer des pistes de travail aux élus et mandatés des établissements, en particulier ceux de la FPH
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Plan de la formation
Introduction
Les grandes préoccupations
Les groupements hospitaliers de territoire (GHT)
Pour conclure
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Introduction
Une loi mise en oeuvre avant sa promulgation
Une loi de modernisation de notre système de santé ?
Une loi sans volet financier propre
Une loi de santé publique ?
Les ordonnances à venir
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Une loi mise en oeuvre avant sa
promulgation ?
Cette formation est basée sur le texte final de la loi Touraine, dite "loi de modernisation de notre système de santé", adoptée le 17 décembre 2015
Des consignes ont été données, dès le printemps 2015, par des directeurs d’ARS afin d’anticiper la mise en œuvre de ce qui n'était pas encore voté
Les 7 préfigurateurs des futures ARS liées à la réforme territoriale ont été opérationnels dès avril 2015
Les 13 DG ARS ont été au travail pour constituer les territoires de santé qui définiront le périmètre des futurs Groupements hospitaliers de territoires (les GHT)
Introduction
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Une loi de modernisation de notre
système de santé ?
Depuis 2012, le Ministère de la Santé a renvoyé de nombreuses questions à la loi Santé. Les attentes étaient donc très fortes. La déception est à la hauteur.
Cette loi renforce et prolonge les processus engagés au fil des ordonnances Juppé (1996), des lois Mattéi (2002) et Bachelot (loi HPST de 2009) : • Mise de la sécurité sociale sous tutelle de l’État
• Assujettissement strict de l’activité des établissements publics de santé au financement prévu, au prétexte de maîtrise des dépenses remboursées
• Accentuation des « coopérations » public-privé
• Fusions, regroupements, réorganisations dans un objectif de diminution de l’emploi public
• Instauration des GCS comme seuls modes de coopération entre établissements
• Renforcement continu des pouvoirs des directeurs d’ARS
Introduction
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Une loi de modernisation de notre
système de santé ?
Cette loi est le “volet” santé de la “réforme” territoriale avec une hyper-concentration des lieux de décisions et de pouvoir au niveau régional et au niveau de l'Etat
Au 1er janvier 2016, 13 régions
administratives, désormais, au lieu
de 22 initialement, en raison de 6
processus de fusion :
- Régions Aquitaine | Limousin |
Poitou-Charentes
- Régions Auvergne | Rhône-Alpes
- Régions Bourgogne-Franche-
Comté
- Régions Languedoc-Roussillon |
Midi-Pyrénées
- Régions Haute-Normandie | Basse-
Normandie
- Régions Nord-Pas-de-Calais |
Picardie
Au 1er janvier 2016 : 13 ARS
Introduction
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Une loi sans volet financier propre
Le volet financier de cette loi est le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2016 du gouvernement Valls, de sorte que la loi Santé est en fait une loi d'accompagnement du plan d'économies Valls
• Un ONDAM 2015-2017 en large retrait des besoins de financement
• Des suppressions d’emplois en perspectives
La loi Santé est aussi une loi d'accompagnement des 50 milliards d'économies liées au "pacte de responsabilité et de solidarité" de 2014, dont plus de 21 milliards dans les dépenses de protection sociale (santé, retraite, chômage, etc.)
Introduction
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Une loi de santé publique ?
La loi vise manifestement à éliminer progressivement la notion de santé publique du code de santé publique, puisque le terme est systématiquement remplacé par santé (tout court), par "stratégie nationale de santé" ou par "santé au public"
De nombreuses mesures (227 articles au total) sur une grande diversité de sujets (santé des jeunes, tabagisme, drogue...), des déclarations de bonne intention... Quelques avancées... Mais pas d'actions de santé publique importantes, faute de moyens suffisants
Introduction
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Une loi de santé publique ?
Exemple : actions en direction des jeunes• Un catalogue de mesures (promotion de la santé en milieu
scolaire, rôle des missions locales, information sur les conduites à risque, mesures de lutte contre la consommation d’alcool, le surpoids et la minceur excessive, le bronzage artificiel...)... mais pas de moyens financiers spécifiques à la prévention et à l’éducation à la santé
• "Amélioration de l’accès à l’IVG", via notamment la suppression du caractère exceptionnel et la condition de détresse caractérisée dans le cadre de la délivrance de contraceptions d'urgence, mais pas de réouverture des centres IVG
• Rien de tangible non plus sur la PMI, la médecine scolaire...
• Disparition programmée de la spécialité pédiatrique, avec quelques semaines de stage en lieu et place de la formation de pédiatrie
Introduction
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Une loi de santé publique ?
Exemples :
• pour "soutenir les services de santé au travail", facilitation du recrutement de médecins non spécialistes en médecine du travail, en échange d'une formation réduite
• ciblage des malades chroniques comme coûtant cher, et qui doivent faire l'objet de mesures particulières pour baisser les dépenses (redondance des prises en charge, etc.)
• transfert généralisé de l’autorité publique vers des associations, des structures et des professionnels qui ne bénéficient pas de financements pérennes
• dispositif pour informer le patient des coûts de son hospitalisation : information du patient, ou culpabilisation pour mieux faire accepter les restes à charge ?
Introduction
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Une loi de santé publique ?
Introduction
Pas de remise en cause des ordres professionnels, promesse non tenue de la ministre.
Le service public hospitalier (SPH) : la notion réapparait dans la loi, après sa disparition dans la loi HPST, mais l'espoir de la création d'un véritable service publicdisparaît devant :
• 1. la possibilité pour un établissement privé d’intégrer le SPH
• 2. Une politique de pilotage se résumant à une simple coordination de l'existant, à de l'information, avec l'appui des ARS, pour renforcer le service au public...
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Les ordonnances à venir
La loi Santé autorise le gouvernement à légiférer en 2016 par ordonnances, donc sans débat parlementaire ni consultation des partenaires sociaux, sur des sujets qui devraient faire l'objet d'un débat démocratique
Citons notamment :
Introduction
Domaine
Sujets
Établissements publics de santé
Procédure de fusion entre les EPS Procédures de passation des marchés Liste des établissements relevant de la FPH Régime des autorisations de pharmacie à usage intérieur (PUI) Conditions d'implantations et de fonctionnement pour les activités de soins et d'équipements matériels lourds Durées des autorisations et procédures de renouvellement, de transfert ou de cession d'autorisation
Agents de la FPH
Régime des mises à disposition des agents des EPS membres d’un GCS Relations du manipulateur d’électroradiologie médicale avec les différents professionnels de santé Suppression du statut des conseillers généraux des établissements de santé (CGES) et intégration dans le statut d'inspecteur général des affaires sociales (IGAS)
Gestion des données de santé
Référentiels et procédures d'hébergement des données personnelles de santé Accès du médecin employé par l'hébergeur aux données personnelles de santé Agrément des hébergeurs de données de santé Destruction des dossiers médicaux déjà numérisés
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Les ordonnances à venir
Et encore :
Introduction
Domaine
Sujets
Santé publique
Réglementation sur les déchets d'activités de soins à risque infectieux (Dasri) Autorisation d'utilisation d'eau non destinée à la consommation humaine Création d’une Agence nationale de santé publique reprenant les missions de l’INVS et de l’INPES Législation applicable aux médicaments et produits de santé Législation relative à l’Établissement français du sang et à la transfusion sanguine Dispositions législatives relatives à la veille, aux vigilances et aux alertes sanitaires Mission et composition du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (Cnoss)
Soins de ville Dispositions relatives aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) et autorisation de constitution de Sisa à capital variable Création, gestion et fonctionnement des centres de santé Aides à l'installation des professionnels de santé Transfert et regroupement communal des officines de pharmacie Régimes d'agrément et d'autorisation de mise en service des transports sanitaires
Médico-social Dispositions relatives au contrôle des structures sociales et médico-sociales
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L'objectif d'une ordonnance va être de "faciliter la constitution et le fonctionnement des GCS". Sujets appelés à être traités : • Création, organisation et fonctionnement des GCS (Groupement
de coopération sanitaire)
• Modalités de détention et d'exploitation d'autorisations par un GCS
• Mises à disposition des agents des EPS membres d'un GCS
• Application aux GCS de droit public des dispositions du code du travail relatives à la représentation du personnel
• Adaptation du régime fiscal des GCS
• Facilitation de l'exploitation d'une pharmacie à usage intérieur et d'activités biologiques d'assistance médicale à la procréation
• Suppression dans le code des références aux fédérations médicales hospitalières et modification des dispositions législatives laissant croire à tort que le statut de groupement d'intérêt public (GIP) s'applique aux GCS
Les ordonnances à venir
Introduction
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Avec l'ordonnance sur le GCS, danger pour le secteur médico-social : il s’agit de permettre l’articulation des GCS avec les GCSMS pour augmenter « le décloisonnement inter-secteur »
Avec l'ordonnance sur le GCS, danger pour tous les agents :
• Affectation à venir d'un agent sur un autre établissement du GHT que son établissement d'origine quand l'activité est transférée ? Remise en cause de la titularisation, principe fondateur de la FPH et de son titre IV protégeant des licenciements ?
• D'après l'exposé des motifs du projet de loi, "le dispositif actuel constitue une entrave à la création d'un groupement (...), dans la mesure où les fonctionnaires concernés peuvent refuser leur mise à disposition auprès de la structure de coopération pour y exercer les mêmes missions que précédemment"
Les ordonnances à venir
Introduction
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Les grandes préoccupations
Les coopérations hospitalières
Le renforcement des ARS
Le développement de l'ambulatoire
La généralisation du tiers payant
Le service territorial de santé au public
La psychiatrie
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Les coopérations hospitalières
« Les coopérations hospitalières sont de nature à générer des économies sur les fonctions transverses » indique clairement un document de travail de la DGOS
400 millions d’économies sur 3 ans annoncés lors du débat parlementaire… Ce sera sans doute bien davantage…
Le groupement élabore un projet médical commun à l'ensemble de ses membres = outil indispensable pour fermer des activités, restructurer des services, "mutualiser les moyens", etc.
Les grandes préoccupations
Le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) ≠des Communautés hospitalières de territoires (CHT) de la loi Bachelot car adhésion obligatoire
Nous passons de
2200 établissements
publics à moins de
100 GHT
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Le renforcement des ARS
Renforcement du pouvoir des DG ARS par le biais de "contrats" avec les organismes locaux de l'Assurance maladie, et donc mainmise accrue de l'Etat sur la sécu
Renforcement du pouvoir des DG ARS sur les établissements (en lien en particulier avec les GHT)
Les grandes préoccupations
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Le développement de l'ambulatoire
Objectif de réduction des capacités d'hospitalisation conventionnelle au profit d'une prise en charge sans hébergement
Pour le secteur privé au détriment du public
En augmentant le reste à charge du patient
Pour développer des structures du type hôpital de jour
Et pourquoi pas la généralisation d’un véritable service public d’hospitalisation à domicile ?
Les grandes préoccupations
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La généralisation du tiers payant
C’est la mesure présentée comme progressiste de la loi.
Il s'agit d'une mesure positive, qui ne règle pas toutefois la question des dépassements d’honoraires, des forfaits et des franchises et qui pose la question de la place des complémentaires et des sur-complementaires.
Le compte y est-il réellement ?
Les grandes préoccupations
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Le service territorial de santé au public
Il va remplacer les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé pour la structuration du parcours de santé ambulatoire
Il instaure une confusion jusque dans les termes entre le public et le privé, à l'instar de ce qu'avait initié la loi HPST, en parlant "d'acteurs", sans préciser s’il s’agit de l’hôpital public, du secteur privé ou plutôt des libéraux…
De même il est question de « service public hospitalier rénové » auquel un établissement privé pourra participer...
Les grandes préoccupations
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La psychiatrie
Frédéric Martineau, co-auteur du rapport GHT (sur lequel la loi s'est appuyé) a initialement indiqué "ne pas voir pourquoi il y aurait un GHT psychiatrique". Il n'y en a pas de fait.
La psychiatrie n’est plus une activité mais une mission…
Les grandes préoccupations
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Les groupementshospitaliers de territoire
Le statut du groupement
Le rôle de l'établissement support
Le projet médical et le territoire
Qui est concerné ?
La convention constitutive
Coopérations ou "fusions" ?
La mise en place du GHT
Qui pilote quoi ?
Les pôles territoriaux
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Le statut du groupement
Deux articles :
• Art. L. 6132-1.I. Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire. Le GHT n'est pas doté de la personnalité morale
• Art. L 6132-2.II. Le groupement (...) assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements
Conséquences :
• Le GHT n'est pas une nouvelle structure
• C'est un des établissements du groupement qui va jouer le rôle de support de certaines activités pour le compte des autres
Le GHT
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Le rôle de l'établissement support
Art. L. 6132-3.I. L’établissement support désigné par la convention constitutive assure les fonctions suivantes pour le compte des établissements du groupement :
En d'autres termes,
des transferts de
compétences,
obligatoires, sont
attendus sur tous
ces domaines
d'activité
• La stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier convergent, en particulier la mise en place d’un dossier patient permettant une prise en charge coordonnée des patients
• La gestion d’un département de l’information médicale de territoire
• La fonction achats
• La coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels du groupement
Le GHT
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Le rôle de l'établissement support
Art. L.6132-3.III. Les établissements parties au groupement hospitalier de territoire organisent en commun les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’un pôle interétablissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale
D'autres transferts de
compétences très
attendus
Le GHT
La question des
autorisations est
directement percutée
par cette nouvelle
logique territoriale
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Le rôle de l'établissement support
Art. L.6132-3.IV. Les centres hospitaliers universitaires coordonnent, au bénéfice des établissements parties aux GHT auxquels ils sont associés :
• Les missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux
• Les missions de recherche, dans le respect de l’article L. 6142-1
• Les missions de gestion de la démographie médicale
• Les missions de référence et de recours
Encore un transfert
obligatoire de
compétences : le
rôle des CHU qui
prennent la main
dans des domaines
sensibles
Le GHT
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Le rôle de l'établissement support
Art. L.6132-3.II. L’établissement support du GHT peut gérer pour le compte des établissements parties au groupement des équipes médicales communes, la mise en place de pôles interétablissements tels que définis dans la convention constitutive du groupement ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques
Sont donc désormais, aussi, possibles sur à peu près
tous les sujets des transferts de compétences vers
l'établissement pivot du GHT
Le GHT
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Art. L. 6132-1.II. Les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité
ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours.
• Chaque projet médical sera défini au 1/07/2016
• Le territoire sera arrêté par le DG ARS "à partir du service rendu à la population", pour "des territoires qui ne sont pas seulement structurés par l'offre de soins existante mais par des politiques territoriales globales", en "s'appuyant sur les propositions des acteurs régionaux"...
Le projet médical et le territoire
Deux urgences :
- essayer de savoir dès maintenant comment la région sera découpée en territoires de santé
- prendre contact avec les médecins et la CME à propos du projet médical
Le GHT
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Le projet médical devra débuter par un état des lieux de l'existant. Il devra surtout regrouper "l'ensemble des activités"
Il est aussi évoqué un projet médico-soignant de territoire avec l’implication d’un projet de soins territorial
A noter également : le territoire peut être interrégional (et non plus infrarégional comme pour les CHT)
Le projet médical et le territoire
Le GHT
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Qui est concerné ?
Pour les établissements sanitaires publics
• Ils doivent tous désormais intégrer un GHT (et un seul)
• Les CHUR et les établissements publics de psychiatrie peuvent être associés au projet médical d'un GHT dont ils ne sont pas membres (tout en étant membres d'un autre GHT)
Pour les établissements privés
• Les établissements sanitaires privés peuvent être associés par voie conventionnelle, qu'ils soient lucratifs ou non lucratifs, et être "établissements partenaires"
• Un bon nombre le seront de fait, en raison des coopérations déjà existantes avec le secteur sanitaire public
Tous les HAD sont aussi associés au projet médical partagé des GHT de leur aire géographique
Le GHT
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Pour les établissements et services du secteur médico-social
• Les établissements et services publics sont concernés sur la base du "volontariat" ("peuvent adhérer")
• Pour autant, de très nombreux établissements sont déjà en « lien » avec un établissement sanitaire donc de fait concernés par les GHT. Des pôles gériatriques de territoires sont « prévus »…
Qui est concerné ?
Le GHT
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Une convention constitutive doit être signée entre les différents établissements membres du GHT
C’est le DG de l’ARS qui approuve la convention constitutive (art. L.6132-2-I)
La convention constitutive
Une troisième
urgence : obtenir
aussi les versions
préparatoires de
la convention
constitutive !
Le GHT
La convention constitutive définit :• Le projet médical partagé
• Les délégations et transferts éventuels d’activités ou d’équipements (et non les délégations et transferts obligatoires)
• L’organisation des activités et la répartition des emplois médicaux et pharmaceutiques, les modalités de constitution des équipes médicales communes et, le cas échéant, des pôles interétablissements
• Les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, et notamment de sa gouvernance
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Le groupement hospitalier de territoire est une appellation "abstraite", qui va permettre concrètement de mettre en place sur le terrain, des combinaisons variables :
• de fusions d’établissements
• de directions communes et d'intérims de direction
• Des transferts vers l’établissement support du GHT et sans doute de groupement de coopération sanitaire (GCS) pour coordonner l’ensemble des structures et « porter » les autorisations d’activités, le cas échéant.
Le GHT
Coopérations ou “fusions” ?
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Coopérations ou “fusions” ?
La coopération se définit juridiquement comme la mise en commun de moyens. Or, avec le GHT, il n'y a pas mise en commun de moyens, mais transferts d'activités ou de fonctions : Le directeur de l'établissement support aura un pouvoir direct
sur les agents relevant des activités transférées à son établissement (système d'information, achats, gestion du département d'information médicale, coordination de la formation...)
Il sera mis en place un projet de trésorerie commune, un examen global de l’EPRD, une certification des comptes conjointe
Le GHT ne remplira pas les critères de « co-décisions » mais prend la forme d'un contrat entre ses établissements membres
Le GHT
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Coopérations ou “fusions” ?
Le GHT ne relève donc pas de la coopération. Il ne relève pas davantage de la fusion, puisqu'il n'y a pas de personnalité morale du GHT. Le modèle est plutôt celui de la pré-fusion, sur la base de la dissociation entre deux types d'établissements, dont chacun continue de bénéficier de sa personnalité morale :
Le GHT
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Désignation de l’établissement support par les 2/3 des conseils de surveillance des établissements parties
Ou à défaut désignation par le DG de l'ARS, après avis du comité territorial des élus locaux (composé des représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils de surveillance des établissements parties au groupement)
Par ailleurs, c'est le DG de l'ARS qui détermine les territoires, et donc le nombre de GHT
La mise en place du GHT
Le GHT
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Qui pilote quoi ?
Le DG ARS :
il arrête la liste des GHT
apprécie la conformité de la convention constitutive au schéma régional de santé
publie la convention constitutive (sur Internet notamment)
bénéficie de l'appui d'un délégué territorial (DT), qui le représente sur le territoire
Le chef d’établissement de l’établissement pivot du GHT est directement en lien avec le DT et le DG ARS... Il exerce toutes les compétences transférées pour le compte des établissements membres du GHT
Le GHT
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Qui pilote quoi ?
Au sein du GHT, un comité stratégique assure la mise en oeuvre du projet médical partagé. Il est notamment composé des directeurs des établissements, présidents CME. Un bureau restreint du comité stratégique est possible
Le comité territorial des élus locaux est chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité
Il n’est pas prévu d’instances de représentation des personnels non médicaux ni médicaux.
Le GHT
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Pour les CME, la convention constitutive doit prévoir "les modalités d'articulation entre les commissions médicales d’établissement pour l’élaboration du projet médical partagé et, le cas échéant, la mise en place d’instances communes" (art. 6132-2.II.c)
Pour les CTE : rien n'est prévu. Le droit hospitalier est en retrait du droit privé et des comités centraux d'entreprise et des comités de groupe
Pour les CHSCT : rien n'est prévu non plus. Se pose en particulier la question de la compétence du CHSCT pour les personnels des activités transférées
Qui pilote quoi ?
Le GHT
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Pour conclure
Les mesures de santé publique
Les établissements publics de santé
Les personnels de la FPH
Et maintenant ?
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Les mesures de santé publique
Il y a des mesures de santé publique positives mais elles sont notoirement insuffisantes, et surtout sans moyens humains et financiers pour les mettre en oeuvre
Sur ce volet, la loi s'apparente davantage à une série de diverses mesures d’ordre social et sanitaire qu’à une véritable loi-cadre de santé publique
Pour conclure
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Les établissements publics de santé
On est loin de la proximité et de la réponse aux besoins, et beaucoup plus près de « la descente de décisions » et de la répartition de l’offre de soins…
Renforcement des aspects négatifs de la loi HPST, avec encore un accroissement du rôle des DG d'ARS
Des transferts d'activité à venir, dans le cadre d'une logique austéritaire, et au détriment probable de l'égalité d'accès aux soins, mission première de l'hôpital public et du service public de la santé
Pour conclure
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Les personnels de la FPH
C’est une modification qui ne regarde pas uniquement les personnels de direction
C’est un changement non uniquement sémantique de la gestion des établissements de santé
Des réduction de personnel en vue
Mobilité à l’intérieur du GHT : une modification probable de la loi de janvier 1986, avec la mise à disposition du personnel des EPS membre d'un GCS
Pour conclure
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Et maintenant ?
Informer, préparer, organiser la mobilisation pour l’arrêt des restructurations, des fusions et des fermetures de lits, de services, d’établissement
Recenser les postes et les services en activités afin de garantir leur maintien
Obtenir des ARS les informations sur les projets en cours, afin de peser sur eux
Suivre attentivement la rédaction des ordonnances en préparation
Promouvoir des propositions pour un grand service public de santé
Pour conclure
