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1 PROJET TERRITORIAL DE SANTE MENTALE DU LIMOUSIN ETAPE 1 20 06 2017

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PROJET TERRITORIAL DE

SANTE MENTALE DU

LIMOUSIN

ETAPE 1

20 06 2017

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PROJET TERRITORIAL DE SANTE MENTALE DU LIMOUSIN

Ce projet a été élaboré par le Comité des établissements initiateurs :

Etablissement coordinateur : CH Esquirol de Limoges

Antoine Pacheco, Directeur Dr Danièle Bourlot, PCME Anne-Marie Julia, Directrice-Adjointe, Conduite de projet Dr Aline Meynard, Vice-Présidente CME Dr Véronique Langlois Gey, Responsable DIM Dr Franck Chalard, DIM Mme Francine Gourinel, Coordinatrice générale des soins Mr Philippe Faugeron, Directeur des soins Mr Olivier Pinault, Cadre supérieur socio-éducatif

Centre hospitalier de Brive : Vincent Delivet, Directeur Michel Da Cunha, Directeur-adjoint Dr François Vieban, Chef de Pôle du Service psychiatrie Chef du service de psychiatrie adulte Mme Sandrine Dales, Cadre Supérieur Pôle psychiatrie Mme Sylvette Aufrère, Cadre de santé

Centre hospitalier de Tulle : Pascal Mokzan, Directeur Séverine Citron, Directeur-adjoint Dr Karim Gheziel, Chef du Pôle Psychiatrie Dr Marie-Françoise Issoulie, Médecin responsable du DIM Mme Stephan Champeyrol, Cadre de Pôle

Centre hospitalier d’Ussel : Jean-Luc Davigo, Directeur Thierry Pommier, Cadre de santé

Centre hospitalier du Pays d’Eygurande (ESPIC) : Christophe Rouanet, Directeur Valérie Asensio, Infirmière générale adjointe

Centre hospitalier de Saint-Vaury : Bernadette Vaissayre, Directrice par intérim Dr Pichon, PCME Dr Claudiu Danila, Vice-Président de CME Marie-Christine Campanaud, Directrice des soins FF

Cabinet CONSEIL : CNEH Juliette Petit, Directrice du Pôle Stratégie et Performance

Avec le concours de : Anne Ayres, Dominique Puissant, Lise Lamazerolles

Merci à tous de leur contribution

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Sommaire

INTRODUCTION ……………………………………………………………………………....................................... p7

1- Quelques points essentiels relatifs au PTSM………………………………………………………………… p9

2- Le contexte du PTSM limousin ……………………………………………………………………………………. p10

3- La démarche d’élaboration du PTSM ………………………………………………………………………… p11

4- La méthodologie …………………………………………………………………………………………………………. p12

1- Sa préfiguration au démarrage …………………………………...................................... p12

2- Un calendrier très contraint ……………………………………………………………….…………. p13

3- Une méthodologie appliquée construite en avançant …………………….…………….. p13

LES PREALABLES ………………………………………………………………………………………………………………………… p17

1- Se mettre d’accord sur les axes de travail prioritaires du PTSM ………………………………...... p19

2- Se mettre d’accord sur les objectifs prioritaires du PTSM …………………………….………………. p21

3- Se mettre d’accord sur la définition des territoires du PTSM ……………………………………… p23

1- Le territoire global …………………………………………………………………………………………….. p23

2- Quel rôle pour le territoire départemental ? ……………………………………………………. p24

3- Les territoires de santé mentale de proximité……………………………………………………. p24

4- Se mettre d’accord sur le schéma d’arborescence des filières de soins ………………………. p27

1- Partage sur le modèle d’offre de soins du CHE …………………………………………………. p27

2- Zoom sur les filières de soins …………………………………………………………………………….. p28

5- Se mettre d’accord sur la gradation de l’offre de soins ………………………………………………… p31

1- Questionnements et positionnements sur la gradation de l’offre de soins ………… p31

2- Comment définir l’offre de soins de recours de NV2+ et 3 ? ………………………………. p32

6- Se mettre d’accord sur la modélisation de l’offre de soins ……………………………………… p33

7- Se mettre d’accord sur les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie

médicale …………………………………………………………………………………………………………………… p35

8- Se mettre d’accord sur une approche quantifiée ……………………………………………………… p37

1-Une approche de la population par territoires de santé mentale ………………………. p37

2-Files actives et population ………………………………………….……………………………………… p38

3-Taux de fuite et attractivité au sein du territoire limousin……………………………… p39

4-Mouvements des patients intra territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation

complète …………………………………………………………………………………………………………………. p40

5-Taux de fuite et attractivité hors limousin pour l’hospitalisation complète ………… p41

6-L’hospitalisation complète sur le territoire par filières ………………………………………… p42

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FAIRE UN ETAT DES LIEUX PARTAGE DE LA COOPERATION DE L’OFFRE DE SOINS SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN……………………………………………………………………………………………………………………………… p43

1- L’état des lieux de la coopération dans une logique de parcours de soins et de vie … p45

1- L’état des lieux de la coopération en Haute-Vienne ……………………………………….. p45

2- L’état des lieux de la coopération en Corrèze ………………………………………………… p49

3- L’état des lieux de la coopération en Creuse …………………………………………………… p52

2- L’état des lieux de l’offre de soins en psy et SM sur le territoire du PTSM …………………… p55 1- La structuration de l’offre de recours de NV3 et de NV2+ ………………………………. p56 2- La structuration de l’offre de proximité de NV1 et NV2 …………………………………….. p56

LES AXES DE TRAVAIL ET PLANS D’ACTION …………………………………………………………………………………. p59

1- Repenser les territoires de santé mentale de proximité ? ………………………………………… p61

2- Quelle offre de soins de proximité ? ………………………………………………………………..……….. p67

Créer, évaluer et partager un modèle pour dimensionner l’offre de

proximité………………………………………………………………………………………………........................... p70

3- Comment résoudre les problèmes de démographie médicale ?................................ p73

4- Les axes de travail de la rentrée 2017………………………………………………………….……………… p81

Conclusion………………………………………………………………………………………………………………………. p83

Annexe 1 : Modélisation de l’offre de soins 87-19-23

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Introduction

Le Projet Territorial de Santé Mentale est une opportunité, tout à fait exceptionnelle, ouverte aux

acteurs de santé mentale par l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé,

d’œuvrer ensemble à l’amélioration de la réponse à apporter aux besoins des patients sur leur

territoire.

La délimitation de ce territoire, intervenant concomitamment à celle du GHT Limousin, a été

logiquement celle du territoire du GHT Limousin, à savoir les 3 départements de l’ex-région

Limousin : la Corrèze, la Creuse et la Haute-Vienne. Ce territoire est cohérent en matière de parcours

de soins : offre de proximité, offre de recours sur les villes centres et offre de recours plus spécialisée

au CH Esquirol. Il compte une population de 750 000 habitants.

Conformément à la Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, Le Projet

territorial de santé mentale (PTSM) permet aux acteurs de santé mentale du territoire :

- de développer une vision globale et partagée de la santé mentale sur le territoire

- d’associer l’ensemble des acteurs concernés : usagers et représentants des usagers,

partenaires du soin et de l’accompagnement, partenaires institutionnels et de favoriser le

développement des coopérations, déjà bien engagées sur le territoire, dans une logique de

parcours de soins et de vie: secteur sanitaire, professionnels libéraux (médecins généralistes

…), secteur social, secteur médico-social …

- d’amener les acteurs de santé mentale du territoire à travailler ensemble sur l’amélioration

de la réponse apportée aux patients, produisant dans ce cadre un projet commun : Le Projet

Territorial de Santé Mentale (PTSM).

Un choix moteur en termes d’avancement de la démarche, inscrit dans la Convention constitutive du

GHT, a consisté à prévoir que « Le projet médical partagé du GHT intègrerait le PTSM ». Le PTSM

constitue ainsi le projet de la filière santé mentale du GHT.

Il était donc indispensable que Le Projet Territorial de Santé Mentale, ou tout du moins sa première

version, soit produit pour le 1er juillet 2017.

Conformément à l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé, il a également été

précisé dans la convention constitutive du GHT, que Le Projet Territorial de Santé Mentale était :

- initié par les établissements du territoire détenteurs d’une autorisation de psychiatrie, à

savoir 5 établissements publics (4 aujourd’hui) auquel est associé un établissement privé

ESPIC,

- coordonné par le CH Esquirol avec l’ensemble des acteurs visés à L. 3221-2 du CSP (article 2

de la convention constitutive).

Pour chacun de ces établissements, la coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de

l’accompagnement, est une priorité absolue dans la logique des parcours de soins et de vie et est

largement développée sur le territoire départemental qu’ils desservent.

Les établissements initiateurs auraient souhaité, en septembre 2016, lancer simultanément une

démarche coopération dans la logique des parcours avec l’ensemble des partenaires et une

démarche ciblée sur l’offre de soins, une des composantes évidemment importante du PTSM.

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Un choix différent a été fait, consistant à travailler en priorité sur l’offre de soins pour 3 raisons

majeures :

- le calendrier très contraint du PMP du GHT amenait à travailler d’abord sur l’offre de soins de

la filière santé mentale du GHT,

- la démarche des parcours, associant les représentants des usagers, les acteurs du soin et de

l’accompagnement, est activement menée sur le territoire,

- les problématiques concernant l’offre de soins sur le territoire, et en particulier celle de la

démographie médicale sur certains territoires de santé mentale de proximité, nécessitaient

la mobilisation immédiate des acteurs pour rechercher des solutions. A noter que le PTSM

intègre évidemment dans sa démarche ces problématiques, sans qu’il y ait confusion avec la

gestion de terrain qui en est faite par ailleurs.

Dans ce contexte, la version du Projet territorial de santé mentale produite ici, n’est évidemment

ni figée, ni définitive.

C’est : LE PROJET TERRITORIAL DE SANTE MENTALE DU TERRITOIRE LIMOUSIN - ETAPE 1.

Il est à son orée, à son début. Il invente sa méthodologie en marchant, essuie les plâtres … Il ne

prétend donc ni à l’exhaustivité, ni à la consolidation de toutes les données qu’il présente.

C’est un travail exploratoire qui a pour objectif d’ouvrir des pistes, d’engager la réflexion dans une

approche partagée, de proposer des solutions. Il est là, autant que faire se peut, pour avancer : pour

partager une vision commune du diagnostic et des réponses à apporter aux besoins de la population.

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1 – Quelques points essentiels relatifs au PTSM

Le Projet Territorial de Santé Mentale a été précisément défini sur plusieurs points par l’article 69 de la Loi de modernisation de notre système de santé :

Il est élaboré et mis en œuvre:

- « à l’initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale »,

- « en associant l’ensemble des acteurs partenaires (représentants des usagers, acteurs de santé, acteurs du champ social, médico-social, CLSM, professionnels de santé libéraux …etc .) ».

Il tient compte des caractéristiques socio-démographiques de la population, des caractéristiques géographiques des territoires et de l’offre de soins et de services.

Il est défini sur la base d’un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire.

Le diagnostic territorial partagé et Le Projet Territorial de Santé Mentale sont arrêtés par le Directeur général de l’ARS.

En l’absence d’initiative des professionnels, le Directeur général de l’ARS prend les dispositions nécessaires pour que l’ensemble du territoire de la région bénéficie d’un projet territorial de santé mentale.

Le rapport relatif à la santé mentale précise :

Le PTSM est : « un outil déterminant pour assurer la dynamique de parcours et de coordination sanitaire »

Il met l’accent sur 2 objectifs essentiels:

- « Le développement de l’ambulatoire, le domicile étant le centre de gravité du

dispositif de soins » - « Créer les conditions pour qu’un même panier de services soit présent sur

l’ensemble du territoire »

Un accompagnement, une supervision de l’ARS sont évoqués afin de garantir une équité et faire face aux logiques concurrentielles entre les acteurs.

Un décret sur le PTSM est annoncé.

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2 – Le contexte du PTSM limousin

Le contexte en quelques données :

- Le territoire du PTSM du Limousin est celui du GHT du Limousin. Il est composé des 3

départements de l’ex région Limousin : la Haute-Vienne, la Corrèze et la Creuse

- 18 établissements sanitaires publics sont implantés sur ce territoire

- 5 établissements publics en 2016 (4 aujourd’hui) et un établissement ESPIC ont une

autorisation de psychiatrie.

- Il existe également 2 cliniques privées ayant une autorisation de psychiatrie, qui sont plus

dans des logiques de complémentarité que de concurrence avec les établissements publics

sur le territoire :

La Clinique Saint-Maurice de la Jonchère (87) d’une capacité de 34 HC et 5 HJ

La Clinique de Chatelguyon à Viersat (23) d’une capacité de 48 lits

d’hospitalisation

Quelques grands constats partagés par tous les acteurs :

- Concernant l’offre de soins :

o Des disparités de l’offre de soins sur les 3 départements

o Des problèmes très importants de démographie médicale particulièrement en

Creuse et également sur certains territoires corréziens

o De bonnes collaborations sur des segments d’activité mais pas de démarche

antérieure des acteurs de santé mentale sur une vision commune de la santé

mentale du territoire, donc une assez faible habitude de travailler ensemble

- Concernant la coopération entre les acteurs :

o Des coopérations fortes sont déjà engagées dans la logique des parcours de soins et

de vie associant l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement sur le

territoire :

En Haute-Vienne, elles ont été très activement organisées depuis plus de 10

ans et sont portées par le GCS santé mentale et handicap à vocation

régionale.

En Corrèze, elles ont également donné lieu à une démarche active et

structurée de diagnostic territorial depuis 2015 conduite avec le soutien de

l’ANAP et porté par le GCS santé mentale et handicap psychique depuis

décembre 2013.

En Creuse, elles n’ont pas donné lieu à une démarche aussi structurée pour

l’instant mais sont néanmoins actives dans le cadre de conventions.

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3 - La démarche d’élaboration du PTSM

La démarche du Projet Territorial de Santé Mentale est engagée depuis le 29 septembre 2016.

Conformément à la Convention Constitutive du GHT du Limousin, citée en introduction, elle est :

- portée aujourd’hui par les 5 établissements ayant une autorisation de psychiatrie du territoire réunis dans un Comité des établissements initiateurs (le CEI): 4 établissements publics : le CH Esquirol(87), le CH Brive(19), le CH Tulle(19), le CH de

la Valette(23), et un établissement privé ESPIC : le CH du Pays d’Eygurande(19),

- coordonnée par le CH Esquirol

- avec l’appui d’un Cabinet conseil : le CNEH

La gouvernance de la démarche

Elle a été définie au cours des 2 premières réunions des établissements initiateurs :

Le CH Esquirol est l’établissement coordonnateur. Il assure la conduite de projet.

Le comité des établissements initiateurs (CEI) a été créé.

Il initie le PTSM, concoure à son élaboration et arrête sa version initiale.

Un autre Comité: l’Instance de coopération doit aussi être créée qui associe les

institutionnels et tous les acteurs du parcours de soins et de vie. La liste des partenaires

qui doivent le composer est prévue par la Loi. Il doit permettre de partager avec

l’ensemble des acteurs sur le PTSM et de poursuivre le développement des

coopérations.

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4 – La méthodologie

4.1 - La méthodologie a été préfigurée au démarrage de la démarche en s’appuyant sur les préconisations du Cabinet conseil

La démarche a été programmée en 3 phases :

- Une phase de cadrage - Une phase de convergence - Une phase de co-construction

Le premier enjeu était de créer la confiance permettant de construire ensemble au cours de la phase de cadrage et de la phase de convergence.

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4.2 - Un calendrier très contraint

Un calendrier très contraint corrélé avec celui du PMP s’imposait aux acteurs :

Pour le 1er janvier 2017 : les filières et les objectifs par filières

Pour le 1er juillet 2017 : le PTSM complet

sachant que ceci conduisait à une transmission au CHU de Limoges, établissement support du GHT début juin 2017.

Le projet médical partagé Calendrier

Cette approche méthodologique posait de bons fondamentaux et mettait l’accent sur le point

essentiel : créer la confiance.

Toutefois, compte-tenu du caractère extrêmement nouveau des PTSM, la méthodologie appliquée

et ces outils concrets étaient à construire en avançant.

4.3 – Une méthodologie appliquée construite en avançant

1 - La phase de cadrage a été consacrée à :

Réaffirmer des valeurs communes :

- Permettre l’accès à tous les patients à des soins de qualité et sécurisés sur

l’ensemble du territoire

Partager l’orientation prioritaire, proposée par la Direction du CH Esquirol, qui a créé un

consensus suffisant pour engager la démarche :

– « La priorité donnée au renforcement de l’offre de proximité et au maillage du

territoire »

Mettre en place le Comité des établissements initiateurs

1er juillet 2016

1er janvier 2017

1er juillet 2017

1er janvier 2018

Convention GHT Avenant Avenant

Préparation du Projet médical partagé

Objectifs médicaux

Filières Projet médical

partagé « complet »

Mise en œuvre des mutualisations

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Lever les premiers points de questionnement :

- Les modalités d’articulation entre PTSM et PMP du GHT, qui ont été précisées

dans le cadre de la confiance créée par la gouvernance du GHT.

- La place et le rôle de :

o L’offre de soins de santé mentale délivrée dans la filière santé mentale

o L’offre de soins de santé mentale délivrée dans les filières MCO et au niveau des Urgences psychiatriques

avec l’appui des données quantifiées : la file active globale 2015 des patients sur les 3 départements est de plus de 30 000 patients (dont environ 6000 prises en charge dans les filières MCO, 3600 aux Urgences, + de 20 000 sur la filière santé mentale).

2 – La phase de convergence

Compte-tenu de la complexité de la démarche et de son caractère inédit, cette phase a été d’abord

consacrée à se mettre d’accord sur un ensemble de préalables :

SE METTRE D’ACCORD SUR :

1. Les axes de travail prioritaires du PTSM

2. Les objectifs prioritaires du PTSM

3. La définition des territoires du PTSM :

- Territoire du PTSM - Rôle et place du territoire départemental - Définition des territoires de santé mentale de proximité

4. L’arborescence des filières de soins

5. La gradation de l’offre de soins

6. La modélisation de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire 87-19-23

7. Les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie médicale

8. La nécessité d’une approche quantifiée

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3 – La phase de construction

Partage d’expérience sur la méthodologie :

A cette étape, quelques observations peuvent déjà être faites sur la méthodologie, utiles dans le

cadre du partage d’expériences.

Phase de convergence et phase de construction

Le constat est que les phases de convergence et de construction ne sont pas successives mais

toujours simultanées. Quand la convergence est trouvée, on la perd sur de nouveaux points, et il faut

à nouveau lever les blocages, ce qui n’est pas toujours simple dans un calendrier très contraint.

Les positionnements :

La démarche n’aurait pas pu se concrétiser sans :

- La volonté de tous les acteurs, malgré les inévitables questionnements, de partager et de co-

construire, avec la conséquence que quelque soit la situation des établissements, ils sont

amenés à penser des évolutions de leurs organisations et des pratiques professionnelles de

leurs équipes.

- Un positionnement très clair et réaffirmé constamment de l’établissement coordinateur pour

le développement de l’offre de soins de proximité sur tous les territoires, le CH Esquirol ne se

positionnant de façon spécifique que sur l’ offre de soins de recours très spécialisée et plus

globalement n’ayant aucune velléité de rechercher quelque nouveau leadership.

- La confiance créée par le Directeur Général du CHU de Limoges, établissement support du

GHT, respectueux du rôle et de la place de la psychiatrie et la santé mentale et des enjeux

qu’elle représente pour les patients concernés.

- Le soutien encourageant du Directeur général de l’ARS à l’initiative des acteurs de terrain.

Deux définitions préalables :

Deux notions vont apparaitre dans le document qu’il convient de préciser maintenant.

Territoire de Santé Mentale de Proximité (TSMP) :

Le territoire du limousin est composé d’un ensemble de TSMP. Les territoires de santé mentale de

proximité sont composés d’un ensemble de communes autour d’une ville centre sachant que pour

faciliter l’accès, la durée maximum du trajet retenue entre les communes et la ville centre est

d’environ 40 min.

Centre de Proximité de Santé Mentale (CPSM) :

Les CPSM ont pour objectif de mettre en place :

Une organisation cohérente de l’offre de soins de proximité en offrant à la population « un panier

de soins complet » lui permettant d’être prise en charge au plus tôt et au plus près, en coopération

avec l’ensemble des acteurs du parcours de soins et de vie.

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LES PREALABLES

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. 1 .

Se mettre d’accord sur les axes de travail prioritaires du PTSM

Le Projet Territorial de Santé Mentale, dont l’objet est l’amélioration continue de

l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité,

sécurisés et sans rupture, comporte concrètement 2 axes de travail essentiels :

Un axe de travail coopération construit avec l’ensemble des acteurs du soin

et de l’accompagnement dans la logique des parcours de soins et de vie. C’est une dimension absolument fondatrice et partagée par tous les établissements initiateurs du PTSM.

Un volet offre de soins

Le choix a été fait d’aborder prioritairement le volet Offre de soins pour 3 raisons:

Le respect du calendrier très contraint du PMP du GHT, la dimension de

l’offre de soins étant la dimension prioritairement attendue dans le cadre du

PMP

L’avance déjà acquise en matière de coopération avec les partenaires sur le territoire

Une demande forte sur l’offre de soins en raison des difficultés à l’ordre du

jour, tels que les problèmes de démographie médicale en Creuse et en

Corrèze

L’axe de travail coopération sera engagé par une réunion de lancement à programmer

début septembre pour :

inviter tous les partenaires à une première rencontre afin de n’oublier

personne au démarrage du volet coopération

présenter la démarche globale du projet territorial de santé mentale, sa

philosophie, ses objectifs, sa méthodologie, les avancées en matière d’offre de

soins …

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21

. 2 .

Se mettre d’accord sur les objectifs prioritaires du PTSM

Permettre l’égal accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire,

Permettre l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, en associant les usagers et leurs représentants et en développant la coopération avec tous les acteurs du soin et de l’accompagnement ainsi que les acteurs institutionnels

Faire de l’offre de soins de proximité et en particulier de l’offre de soins ambulatoire, une priorité et développer le maillage du territoire

Cette priorité a créé le consensus au démarrage de la démarche.

Développer la prévention

Sur un plan plus méthodologique : S’efforcer de trancher en cas de divergences en fonction

des besoins des patients, et non dans une logique autocentrée sur les acteurs ce qui a pour corollaire d’étayer les approches en intégrant toutes les données relatives aux besoins des patients disponibles, y compris les données quantitatives

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. 3 .

Se mettre d’accord sur la définition des territoires du PTSM

1 - Le territoire global

Le territoire du PTSM est le territoire du GHT du Limousin.

Plusieurs chiffres le caractérisent. Il comprend :

- 3 départements

- 750 000 habitants

- 18 établissements sanitaires

- 5 établissements ayant une autorisation de psychiatrie dont 1 établissement ESPIC

- 51 médecins psychiatres privés sur le territoire limousin dont 31 en Haute-Vienne, 11 en

Corrèze et 9 en Creuse (Sources STATISS 2016)

- 1 295 médecins généralistes sur le territoire limousin dont 742 en Haute-Vienne, 372 en

Corrèze et 181 en Creuse (Données ORS 2016)

Concernant les partenaires :

Etablissements sociaux et médico-sociaux publics et privés :

- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap à vocation régionale:

41 organismes de rattachement, 234 établissements

- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap Psychique de Corrèze:

14 organismes de rattachement, 78 établissements

- En Creuse :

55 organismes de rattachement, 90 établissements

Associations d’usagers :

- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap à vocation régionale:

10 associations d’usagers et représentants des usagers

- Dans le GCS Santé Mentale et Handicap Psychique de Corrèze:

7 associations d’usagers et représentants des usagers

- En Creuse :

2 associations d’usagers et représentants des usagers

Seul un très petit nombre d’ES, ESMS et d’associations ne sont pas membres des 2 GCS.

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24

2 – Quel rôle pour le territoire départemental ?

Le rôle du territoire départemental, historiquement important dans le cadre de la

psychiatrie et de la santé mentale, garde aujourd’hui une réelle importance à la fois parce qu’il est

bien souvent l’espace des coopérations de proximité et parce qu’il correspond aussi à la zone

géographique où s’établit une cohérence concernant certaines composantes de l’offre de soins, par

exemple, l’hospitalisation de premier recours ou la zone d’intervention de certaines équipes

mobiles.

3 – Les territoires de santé mentale de proximité

Les territoires de santé mentale de proximité sont essentiels dans la cartographie de l’offre de

soins en santé mentale et psychiatrie. Ils sont le territoire sur lequel doit être mis en place « le

panier de soins » permettant un égal accès aux soins pour tous.

3.1 – Les territoires de santé mentale de proximité (TSMP) actuels

Sans avoir une délimitation officielle, les TSMP existent sur les 3 départements :

- En Corrèze, ils correspondent aux arrondissements et aux secteurs.

- En Haute-Vienne et en Creuse, ils ont été modifiés au fil de plusieurs évolutions

(Redéfinition des bassins de vie, Loi HPST …).

Mais dans tous les cas, la notion de durée de déplacement pour les patients par rapport au principal

lieu d’accès aux soins est un critère déterminant. Le temps retenu est le plus souvent de 40 mn

maximum.

La présentation ci-dessous est celle indiquée dans la convention constitutive du GHT, mais de fait, il

existait historiquement 6 bassins de vie en Creuse sur un territoire départemental vaste et

l’organisation reste structurée en partie autour d’eux même si l’établissement est en difficulté pour

la faire vivre, compte-tenu des problèmes de démographie médicale.

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25

3.2 – Des disparités marquées entre les TSMP actuels

Toujours dans la situation actuelle, une étude plus approfondie des besoins des patients par bassin

de vie conduit en fait à caractériser plusieurs types de territoires de santé mentale de proximité :

- Les TSMP des villes centres, dont la population est importante.

- Les TSMP distants, qui sont en fait des TSMP frontières, car ils se situent sur le pourtour des frontières départementales, et disposent fréquemment d’une ville centre quasiment posée sur la frontière départementale.

Nous verrons au point intitulé « Repenser les territoires » (page 61) qu’un nouveau type de TSMP :

les TSMP pivots en zone rurale peuvent sans doute être repensés utilement sur le territoire du PTSM

Limousin par réunion de 2 PTSM actuels.

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Les différents TSMP présentent des caractéristiques socio-démographiques et des modalités d’accès

aux soins très différentes. Voir point intitulé « Repenser les territoires » (page 61).

Tableau des Territoires de Santé Mentale de Proximité actuels

du territoire du PTSM Limousin DEP TPSM Villes centre

du TSMP Population Bassins de

vie Population

Bassins de vie

87

TSMP de Limoges Limoges 256 482

TSMP du Haut Limousin Magnac- Laval Bellac

28 463

TSMP du Pays Monts et Barrages

Saint- Léonard -de-Noblat

23 185

TSMP du Pays Arédien Saint-Yrieix- la-Perche

25 586

TSMP du Val de Vienne Saint-Junien 42 140

19

TSMP de Brive Brive 129 479

TSMP de Tulle Tulle 78 329

TSMP d’Ussel Ussel 32 974

23

TSMP de Guéret-Boussac Guéret

49 656

Bassin de vie de Guéret

37 410

TSMP de Guéret-Boussac Boussac Bassin de vie de Boussac

12 246

TSMP de La Souterraine- Bourganeuf

La Souterraine

35 454

Bassin de vie de La

Souterraine

24 930

TSMP de La Souterraine- Bourganeuf

Bourganeuf Bassin de vie Bourganeuf

10 524

TSMP d’Aubusson- Evaux les Bains

Aubusson

35 762

Bassin de vie d’Aubusson

20 655

TSMP d’Aubusson- Evaux les Bains

Evaux Bassin de vie d’Auzances -

Evaux

15 107

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27

. 4 .

Se mettre d’accord sur le schéma d’arborescence des filières de soins

Il était indispensable pour pouvoir travailler ensemble que les 5 établissements membres du

Comité des établissements initiateurs, chacun doté d’une autorisation de psychiatrie, se mettent

d’accord sur un modèle d’organisation de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale.

1 - Partage sur le modèle d’offre de soins du Centre Hospitalier Esquirol

Le Centre Hospitalier Esquirol travaille depuis plus de 10 ans sur l’organisation de son offre de soins.

L’offre de soins de psychiatrie et santé mentale est traversée depuis des années par 2 mouvements

majeurs :

- Un besoin de développement de l’offre de proximité, nécessitant d’intervenir au plus près et

au plus tôt pour le patient

- Un besoin de spécialisation consécutif au développement de prises en charge spécialisées

pour des groupes homogènes de patients, qui s’est traduit dans un premier temps par la

mise en œuvre de nombreuses structures intersectorielles, et qui s’accroît de plus en plus.

Les appels à projet de l’ARS se font d’ailleurs pour la plupart sur cette base: des dispositifs

sont mis en place pour les personnes ayant besoin de soins de réhabilitation psychosociale,

les auteurs de violences sexuelles, les détenus …

Ceci a conduit le Centre hospitalier Esquirol à rechercher un modèle qui permette de prendre en

compte ces deux évolutions simultanées tout en apportant la meilleure réponse globale au patient.

L’offre de soins de l’établissement a donc été restructurée autour de :

L’offre de soins de proximité, implantée dans chaque territoire de santé mentale de

proximité, y compris bien entendu celui de la ville centre. Elle comprend une offre de

proximité transversale, destinée à tous les patients adultes de chacun des territoires

géographiques et de même pour les enfants et les adolescents.

Cette offre de soins de proximité est en définitive très proche de celle des secteurs.

L’offre de soins de plateau technique , qui répond elle au besoin de développer des

prises en charge spécialisées, grâce à la formation et l’expérience acquise par chaque équipe

de professionnels concernés par la prise en charge d’un groupe de patients présentant des

besoins similaires.

Cette offre qui est appelée dans l’établissement, offre de soins de plateau technique, a en

fait été structurée autour de la composition de plusieurs grandes filières.

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2 – Zoom sur les filières de soins

La finalisation d’un schéma type d’arborescence des filières de soins au Centre Hospitalier Esquirol

a pris plusieurs années même si aujourd’hui, au regard des évolutions réalisées, il parait évident.

Dans ce modèle, chaque filière de soins délivre des prises en charge spécialisées à un groupe de

patients nécessitant des soins similaires.

Les groupes homogènes de patients sont fondés sur ce besoin de soins similaires.

Il est évident que cette arborescence des filières de soins repose sur des files actives d’un volume

suffisant pour créer ces groupes homogènes de patients.

Si les files actives sont moins importantes sur un département, certaines structures, par exemple

des unités d’hospitalisation, gardent évidemment, plus ou moins suivant les situations locales, une

vocation indifférenciée.

Schéma type de l’arborescence des filières de sante mentale proposé par le CH Esquirol et validé en réunion du Comité des établissements initiateurs

(CEI) du Projet territorial de santé mentale du Limousin du 07 12 2017

Enfants – Ados AGE Adultes

Modes de prises en charge spécifiques

Enfants Enfants 0 – 2 ans 3 – 11ans

Ados 12 – 17

ans

Personnes souffrant de troubles de l’humeur,

troubles anxieux, troubles psychotiques,

troubles de la personnalité

Personnes sous main de justice,

AVS

Filière Filière Filière Psychiatrie Pédo- Pédo- périnatale Psychiatrie Psychiatrie

Enfants Ados

Filière Soins aigus

et Soins sans

consente- ment

Filière Filière Réhabilita- Santé

tion justice

Personnes souffrant

d’addiction avec ou

sans substances

Filière Troubles addictifs

Personnes âgées

Filière Psychiatrie

de la personne

âgée

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29

Consensus des établissements sur le modèle d’organisation de l’offre de soins du Centre

Hospitalier Esquirol

Le consensus sur le modèle d’organisation de l’offre de soins proposé par le CH Esquirol

s’est fait rapidement :

- Pour la Creuse, il ne posait guère de problème, le CH Saint-Vaury s’étant également

réorganisé sur ce modèle, il y a quelques années.

- Il a également paru pertinent aux établissements corréziens.

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31

. 5 .

Se mettre d’accord sur la gradation de l’offre de soins

De la même façon que pour l’arborescence des filières de soins, il était indispensable de se mettre

d’accord sur la gradation de l’offre de soins.

En effet pour pouvoir travailler ensemble, et donc avancer ensemble, il est vite apparu qu’il fallait

que chaque établissement puisse se déconnecter de son organisation propre et se situer par

rapport à un modèle de gradation partagé par tous.

1- Questionnements et positionnements sur la gradation de l’offre de soins

Le CEI a partagé des débats parfois très animés sur la gradation de l’offre de soins, mais qui ont

finalement toujours débouché sur des clarifications.

L’offre de proximité est une offre de soins de niveau 1 ou de niveau 2 en fonction des

besoins du patient

L’offre de soins de proximité est principalement ambulatoire, mais pas uniquement

ambulatoire. Elle peut également proposer de l’hospitalisation de jour et des activités de

CATTP.

Contrairement à ce qui vient spontanément à l’esprit des gens cartésiens qui ne sont pas

dans le soin et qui pourraient penser que : « l’offre de soins de proximité est de niveau 1,

l’offre de soins de plateau technique est de niveau 2 … », l’offre de soins de proximité est en

fait, comme l’ont partagé les professionnels de santé, de niveau 1 ou de niveau 2, voire de

niveau 2 +, en fonction des besoins du patient.

Les médecins psychiatres reconnaissent des spécialisations entre eux mais pas de hiérarchie.

Chaque médecin psychiatre, et cela concerne aussi les autres professionnels de santé,

dispense au patient les soins de niveau 1 ou de niveau 2 dont il a besoin lorsqu’il est en face

de lui. De surcroît, la tendance et dans plusieurs cas le projet, est d’amener des soins

spécialisés sur le lieu de vie du patient (par exemple avec les équipes mobiles ...).

L’offre de soins de proximité est essentielle dans la logique des parcours de soins et de vie

car elle intervient dans l’espace où peut s’organiser la coopération entre tous les acteurs

du soin et de l’accompagnement.

Autre questionnement pour le CEI : l’offre d’hospitalisation est-elle toujours une offre de

recours ? La réponse a été oui, l’offre d’hospitalisation complète est une offre de recours,

donc de niveau 2. La priorité est l’offre ambulatoire de proximité. L’hospitalisation complète

est une offre de recours, l’objectif étant de l’éviter le plus possible.

Quelle est l’offre de recours sur laquelle se positionne le CH Esquirol ? La réponse a été une

offre très spécialisée, et à amener pour éviter toute ambigüité à identifier une offre de

soins spécialisée dite de niveau 2+.

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Pour prendre un exemple récent, le centre référent de réhabilitation psychosociale est de

niveau 2+ tandis que le Centre de ressources de niveau 3 est à Lyon.

2- Comment définir l’offre de soins de recours de niveau 2 + et 3 ?

L’offre de soins de recours de niveau 2 + et 3 est caractérisée par plusieurs critères conjoints :

- Par le fait qu’elle concerne un groupe homogène d’usagers

- Par le fait que les professionnels qui l’assurent ont développé des compétences spécialisées

pour la prise en charge de ce groupe d’usagers

- Par le fait qu’elle n’est présente sur le territoire du PTSM que sur un des sites, qui assure le

recours de niveau 2+ et de niveau 3.

- Ce site est le plus souvent le Centre hospitalier Esquirol.

- Le Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande assure également une offre de soins de niveau 3 :

le dispositif relatif aux soins intensifs et sécurisés, comprenant 2 Unités pour malades

difficiles et une USIP, dont la zone d’attractivité est nationale.

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33

. 6 .

Se mettre d’accord sur la modélisation de l’offre de soins

S’appuyant sur le modèle d’organisation de l’offre de soins retenue, offre de soins de proximité et

offre des filières de soins, ainsi que sur la gradation de l’offre de soins partagée, le CEI a décidé de

modéliser son offre de soins sur la totalité du territoire.

Ce travail, présenté dans l’annexe 1 étant donné son volume, s’est avéré très important :

- pour apporter une approche globale de l’offre de soins sur le territoire,

- pour échanger sur les constats identifiés par chaque territoire et nécessitant des évolutions,

- pour prendre en compte les réalisations déjà effectuées à partir de ces constats et fixer les

évolutions en cours et voulues sur la période 2017-2019

En conséquence, cette modélisation est bâtie, pour montrer la dynamique des évolutions en cours,

pour tout le territoire Limousin (87-19-23) :

- En présentant une offre de parcours de soins : offre de soins de proximité et offre de soins

des filières spécialisées :

En 2015 avec les constats nécessitant des évolutions

En perspective 2017-2019 avec les propositions d’évolutions et les

réalisations déjà effectuées

La modélisation de l’offre de soins 87-19-23 est présentée dans l’état des lieux (voir page 55) et

constitue l’annexe 1 du PTSM.

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35

. 7 .

Se mettre d’accord sur les moyens de devenir attractif afin d’améliorer la démographie médicale

La démographie médicale est le problème majeur, prioritaire du territoire. Il est gravissime en

Creuse et lourd en Corrèze comme le montre le Tableau des effectifs (page 79).

Les membres du CEI ont tout d’abord partagé le constat suivant sur quelques points importants :

- En matière de démographie médicale, il faut à tout prix éviter le cercle vicieux, dont il est

très difficile de sortir, le manque d’effectifs générant des difficultés croissantes de

recrutement …etc …

- Compte-tenu de la pénurie médicale et des temps de trajet sur ce territoire rural étendu

qu’est le limousin, recruter sur les 5 établissements des villes centres reste une priorité et

ce d’autant que les activités d’hospitalisation complète nécessitent une vraie continuité de la

présence du médecin qui est en charge d’une unité d’hospitalisation complète.

- Sauf exception liée à un territoire particulièrement enclavé, il y a une limite raisonnable à la

durée du déplacement: les médecins psychiatres ont la culture de la mobilité mais une heure

aller et une heure retour apparaissent comme un maximum dans leurs emplois du temps.

- Ce qui précède n’excluent pas, bien au contraire, la nécessité de créer des équipes

médicales de territoire, réunissant l’ensemble des médecins concernés par une filière ou un ensemble de filières de soins sur le territoire.

Il faut les concevoir comme des espaces coopératifs permettant l’échange et la recherche

de solutions entre médecins afin qu’ils puissent travailler ensemble, et en lien avec les directions de leurs établissements, sur les réponses à mettre en place par rapport aux besoins des patients: sur quels segments d’activité le médecin qui intervient dans le cadre d’une telle coopération doit-il intervenir en priorité , dans quel lieu, pour quel groupe homogène de malades, dans quel cas la visioconférence pourrait - elle être employée, avec quelles modalités d’articulation avec les équipes pluridisciplinaires, avec quels moyens techniques ( DPI … ) ?

Concernant le recrutement proprement dit, plusieurs pistes sont ouvertes :

Recruter pour un établissement, mais aussi sur un territoire dynamique, ouvert, coopératif, qui présente une offre de soins diversifiée et innovante et qui peut offrir à tous les médecins qui y sont présents de :

participer à des équipes médicales de territoires qui peuvent penser des

parcours, staffer des cas complexes, organiser les coopérations, partager des pratiques, RCP, … Organiser à la fois des rencontres pour leur caractère convivial et un usage le plus simple et accessible possible à la visioconférence

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avoir la possibilité de travailler avec les filières universitaires, de participer aux travaux de recherche clinique menés sur le territoire, aux PHRC

pouvoir bénéficier d’une trajectoire leur offrant des perspectives de mobilité

aux différentes étapes de leur vie professionnelle en fonction des opportunités ouvertes sur l’ensemble du territoire

tenter de structurer des projets permettant de recruter simultanément

plusieurs jeunes médecins sur un TSMP ou des TSMP voisins

organiser les meilleures conditions d’accueil possibles : logement, emploi du

conjoint …

faciliter leur intégration comme PH aux médecins assurant un exercice territorial

Ces pistes, qui peuvent être complétées par beaucoup d’autres, feront l’objet des prochains travaux

du PTSM.

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37

. 8 .

Se mettre d’accord sur une approche quantifiée

Le Comité des établissements initiateurs a confirmé l’absolue nécessité que le PTSM soit

établi au regard des besoins de la population du territoire, ce qui rend indispensable une

approche quanti.

Une approche quantifiée doit toujours être utilisée avec prudence. L’idée est plus de donner des

ordres de grandeur, de dimensionner les besoins des patients, les problèmes et les solutions.

Cette approche quanti, ne constitue qu’un ensemble de données parmi d’autres et il faut s’efforcer

qu’elle ne devienne pas un lieu privilégié de polémiques, mais les éclairages qu’elle apporte,

s’avèrent indispensables pour saisir le réel.

Les chiffres sont parfois trompeurs lorsqu’ils ne sont pas ramenés au réel, et qui mieux que les

acteurs de terrain peuvent les rapporter au réel ? Il est indispensable que les acteurs de terrain

participent activement aux approches quanti.

Dans le délai imparti, il n’a été possible de produire que quelques données clefs. Mais nous nous

sommes efforcés de produire des données socles qui ne demanderont ensuite qu’à être affinées

pour mieux préciser les besoins de la population et les réponses à leur apporter.

Ces données clefs sont pour l’essentiel produites avec les données disponibles au niveau des DIM

des établissements et de l’ATIH.

1 - Une approche de la population par territoires de santé mentale pour mieux préciser ses

besoins

Comme la suite de ce PTSM va le pointer, pour mettre à la disposition de chaque territoire de santé

mentale de proximité « le panier de soins » permettant un égal accès à des soins sécurisés et de

qualité pour tous, il est nécessaire d’établir des taux de recours à toutes les modalités de l’offre de

soins qui vont constituer ce panier de soins : CMP, Equipe ambulatoire de proximité/ Equipe de

secteurs, ELSA , EMESPA, Hôpital de jour ….

La population de chaque territoire de santé mentale recoure à une offre de soins de proximité et à

l’offre de soins des filières spécialisées.

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Mais les tranches d’âge sont évidemment importantes :

- les [0-2 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de psychiatrie périnatale

- les [3- 11 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de pédopsychiatrie enfants

- les [12- 17 ans] recourant à l’offre de soins de la filière de pédopsychiatrie adolescents

- les + de [18 ans] recourant à l’offre de soins de proximité adultes et aux filières spécialisées

de psychiatrie adultes

- les + de [65 ans] recourant plus spécifiquement à la filière de psychiatrie de la personne

âgée

Les données relatives à la population ont donc été produites en couplant ces données par tranches

d’âge avec les territoires du PTSM, toujours définis par un ensemble de communes, qu’il s’agisse :

- du territoire limousin

- des 3 territoires départementaux

- des territoires de santé mentale de proximité

Il faut remercier ici les DIM, et particulièrement ceux du CH Esquirol et du CH de Saint-Vaury, d’avoir

répondu à de multiples demandes d’essais avant que ne se fixe la méthodologie et surtout les

contours des territoires de santé mentale de proximité.

2-Files actives et population sur le territoire limousin

Toujours dans cette approche permettant de préciser des ordres de grandeur, il était

incontournable de considérer les files actives au regard des besoins de la population.

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3 – Taux de fuite et d’attractivité au sein du territoire Limousin

L’étude concernant les taux de fuite et d’attractivité a été faite à partir des données ATIH 2015

accessibles à tous les établissements.

Les établissements préfèreraient ne pas avoir de taux de fuite supérieurs à la moyenne nationale,

mais ceci signifie principalement que leur file active va augmenter dès qu’ils auront repourvus leurs

postes médicaux, espérons le provisoirement vacants, et bien sûr aussi qu’ils auront pu concrétiser

les évolutions de leur offre de soins qu’ils ont prévus et qui sont notés dans la modélisation.

Concernant le CH Esquirol et le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande, il sera important qu’ils

puissent préciser la part de leur attractivité qui est dû au fait qu’ils dispensent une offre de recours

de NV 3 et de NV 2 + qui n’existent pas sur le reste du territoire.

Après, il reste comme le montre le tableau des mouvements des patients intra territoires limousin

concernant l’hospitalisation complète en 2015 (page suivante), que le CH Esquirol accueille pour

l’instant outre la population de son territoire départemental une population venant des 2 autres

départements du territoire limousin et du hors territoire du GHT.

Plus précisément, en termes cette fois de file active :

- 88,46 % des patients de sa file active sont originaires du 87

- 3,12 % de la Corrèze

- 2,76% de la Creuse

- 4,54% des autres départements limitrophes

- 1,12 % proviennent de toutes les régions, des DOM, voire de pays étrangers

Ces données devront être complétées par les taux d’attractivité et une approche plus précise de la

zone d’attraction de tous les établissements du territoire à partir des files actives.

A partir des files actives :

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4 – Mouvements des patients intra-territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation

complète 2015

Ce tableau décrit le nombre de journées d’hospitalisation :

- que des patients originaires du 19 et du 23 effectuent dans des établissements du 87

- que des patients originaires du 87 et du 23 effectuent dans des établissements du 19

- que des patients originaires du 19 et du 87 effectuent dans des établissements du 23

MOUVEMENTS DES PATIENTS INTRA-TERRITOIRE LIMOUSIN 2015

CONCERNANT L’HOSPITALISATION COMPLETE - TSMP RECOMPOSES

TSMP des 3 départements du territoire limousin

Nombre de journées d’hospitalisation délivrées dans les établissements de santé du territoire pour des Patients originaires des TSMP des autres

départements

Dép. TSMP Dép. Etablissements Total

87

CH Esquirol

Clin. Jonchère

19 Brive 2974 1821 4795

Tulle 1339 1093 2432

Ussel 257 257

Total 19 4570 2914 7484

23 La Souterraine 648 917 1565

Guéret 412 457 869

Aubusson 168 63 231

Bourganeuf 235 293 528

Boussac 161 161

Auzances 67 67

Total 23 1691 1730 3421

Dép. TSMP Dép. Etablissements Total

19

CH Brive

CH Tulle

CH Ussel CH P.

Eygurande

23 La Souterraine 51 51

Guéret 280 280

Aubusson 173 173

Bourganeuf 237 237

Boussac 119 119

Auzances

Total 23 119 741 860

87 Limoges 896 896

Haut Limousin

Saint-Léonard

Pays Arédien

Val de Vienne

Total 87 896

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Dép. TSMP Dép. Etablissements Total

23

CH La Valette

Clin. Chatelgu yon

19 Brive 30 30

Tulle 198 198

Ussel 280 280

Total 19 508 508

87 Limoges

Haut Limousin

Saint-Léonard

Pays Aédien

Val de Vienne

Total 87

Total 13169

5 – Taux de fuite hors territoire limousin pour l’activité d’hospitalisation complète 2015

Le taux de fuite des patients originaires du territoire Limousin hors de ce territoire, pour l’activité

d’hospitalisation complète mesurée en journées d’hospitalisation complète, est de 6,20% du nombre de

journées d’hospitalisation complète (15 206 sur 247 127), dont :

2883 en Ancienne Aquitaine et Poitou-Charentes

5258 en Auvergne Rhône-Alpes

2813 en Occitanie

1858 en Centre

660 en Ile-de-France

Ils se dispersent dans 55 établissements hors territoire limousin.

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6 – L’hospitalisation complète sur le territoire par filières de soins

Nombre de lits d’hospitalisation complète autorisés des filières de psychiatrie et santé mentale

dans les 5 établissements autorisés en psychiatrie du territoire du PTSM

Données 2017 – Hors SSR 23 19 87 Total FILIERES Brive Tulle Ussel

CHPE

Unité d’évaluation et d’orientation

22 Morel

22

Filière psychiatrie périnatale

8 8

Filières enfants et adolescents

3 3 20 23

Filière Soins intensifs sécurisés CHPE

48 48 48

Filière Soins aigus et soins sans consentement

52 42 32 54 128 147 327

Filière Santé Justice 2 2 4 6

Filière Réhabilitation 18

38 9

21 68 (1) 70 156

Filière Troubles addictifs

30 10

10 43 83

Filière du sujet Agé 30 30 30 50 110

TOTAL

130 42 35 212 289 364 783

(1) Pour la Corrèze : 30 lits pour déficits autistes, 28 lits de réhabilitation psychosociale, 10 lits de réhabilitation

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FAIRE UN ETAT DES LIEUX PARTAGE

DE LA COOPERATION

DE L’OFFRE DE SOINS

SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN

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. 1 .

L’état des lieux de la coopération

dans une logique de parcours de soins et de vie

1 – L’état des lieux de la coopération au Centre hospitalier Esquirol dans la

logique des parcours de soins et de vie

Le Centre hospitalier Esquirol s’est engagé dès 2006 dans une démarche active et continue pour que

se développe la coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement dans une

logique qui préfigurait déjà celle des parcours de soins et de vie.

La création du GCS santé mentale et handicap à vocation régionale en 2010 l’a ancré, lui a assuré

un portage institutionnel, et a permis de multiplier les actions menées.

La parole reconnue et la place faite aux usagers et à leurs représentants dès 2005 au CH Esquirol qui ont permis la création du Pôle des usagers en 2014, ont été un moteur essentiel du développement de la coopération avec les partenaires.

La démarche des parcours de soins et de vie, associant l’usager lui-même, ses aidants, les

professionnels de santé libéraux et hospitaliers, les professionnels du champ social, du champ

médico - social, tous les partenaires susceptibles d’intervenir, est venue donner un socle permettant

à chacun de se situer clairement dans une dynamique commune. Elle a apporté un élan nouveau à

la politique de coopération.

1 – L’étape initiale de structuration

La première initiative, mise en place par la Direction en 2006, est la création d’une

Commission permanente mixte. Cette coopération non formalisée entre le secteur médico-

social, le secteur sanitaire psychiatrique, les usagers et les familles a permis aux acteurs de

mieux se connaître et d’élaborer ensemble des solutions : conventions individuelles visant à

éviter les difficultés et les ruptures entre le sanitaire et le médico-social et favoriser l’accès à

la fois aux soins et à l’accompagnement, stages de contact, formations croisées …

Concomitamment, initié par un médecin psychiatre et le service social, activement soutenu

par la Direction, est mis en place le groupe des patients déficitaires au long cours (les plus de

292 jours). Il va travailler avec les MAS, les FAM, les Foyers de vie, les SAVS, l’accueil familial

thérapeutique, les familles gouvernantes, l’accueil familial Social, les Maisons relais, les

résidences accueil, soutenir activement la création d’unités adaptées dans les EHPAD… Fin

2014, il avait déjà permis à 143 patients hospitalisés au long cours de bénéficier d’un lieu de

vie et d’échapper à la chronicisation tout en organisant leur accès aux soins dans leur nouvel

environnement.

La dynamique de structuration de la coopération était suffisamment lancée pour créer le GCS santé

mentale et handicap en 2010.

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2 – La coopération portée par le GCS Santé Mentale et Handicap du Limousin

Avec le GCS, la dynamique de coopération trouvait une nouvelle dimension.

Le GCS Santé Mentale et Handicap du Limousin a été créé par des établissements sanitaires et médico-sociaux de la région Limousin afin de renforcer leur coopération dans le souci de la proximité, de la fluidité du parcours de l’usager et de la continuité de la prise en charge intra et extrahospitaliers.

Il comporte au 31/12/2016, 65 établissements et associations gestionnaires, qui représentent 234 établissements et services sanitaires et médico-sociaux relevant du champ du handicap et de la santé mentale. 37% d’entre eux ont un statut public, 63 % un statut privé.

Les missions initiales que s’est donné le GCS, concernaient : - L’organisation des flux d’usagers - Diffusion de pratiques professionnelles, Échanges de compétences et Évaluations des

Pratiques Professionnelles - Gestion des temps médicaux et non médicaux - Évaluations internes et externes (appui et conseils dans la mise en œuvre)

De nombreuses autres thématiques ont été développées depuis, dont il est donné des

exemples dans le tableau ci-joint.

EXEMPLES DE THEMATIQUES DE TRAVAIL DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU GCS SANTE MENTALE ET HANDICAP DEPUIS 2010

Au titre de la fluidité des parcours - Signature de 470 conventions nominatives de séjours de contact, d’hospitalisation (séjours de

répit) et de prises en charge conjointes entre les établissements sanitaires et médico-sociaux - Réalisation d’une fiche parcours extra hospitalier en partenariat avec l’Association Soins et Santé - Création de l’équipe mobile Handicap Psychique Haute-Vienne - Partenariat avec la Ville de Limoges dans la création du Conseil Local de Santé Mentale - Partenariat étroit du Service social hospitalier du CH Esquirol et du GCS :

Au niveau du maintien et de l’accès au logement Au niveau du maintien et de l’accès à l’emploi ou à l’insertion professionnelle (formation …) Action des coordonnateurs de parcours de soins avec un profil d’assistant socio-éducatif

- Mise en place d’actions partenariales avec les acteurs du social et du médico-social afin de faire émerger des structures innovantes pour l’accueil des personnes handicapées psychiques: résidences accueil, unités spécifiques pour personnes âgées handicapées psychiques, Maison des 5 (lieu de vie adapté pour 5 personnes blessées de l’encéphale)

Au titre de la mise en commun des pratiques - Formations croisées et échanges de compétence (stages d’immersion) entre les professionnels

afin d’améliorer les prises en charge communes Quelques exemples de formations : Sensibilisation de base aux maladies mentales ; Pratique antiviolence et gestion de

l’agressivité ; Prise en charge du patient suicidaire ; Trouble de la déglutition - Rédaction de protocoles communs - Organisation de Visites de risque sur le circuit du médicament, (15 audits) - Evaluation externe des structures médico-sociales : rédaction d’un cahier des charges - Rédaction de livrets :

Repérage et prise en charge du risque de fausses routes alimentaires Guide pour les futurs parents déficients intellectuels (brochure « maman, papa des infos pour

nos 9 premiers mois ») - Mise en œuvre d’une évaluation des pratiques professionnelles intitulée « EPP Coordination des

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Situations Complexes ». Cette EPP a pour objectif de développer la notion de coordonnateur de parcours existant au sein du CH Esquirol et d’apporter des pistes pour l’adaptation au fonctionnement des structures membres.

Au titre de la gestion des métiers dits rares

- Mise à disposition de Personnels médicaux et non médicaux: Psychiatres et pédopsychiatres, Psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens

Au titre des thématiques d’aujourd’hui et de demain… Groupes de travail : - Accompagnement des parcours « enfants et adolescents » - Handicap psychique et Polyhandicap - propositions concrètes:

o Travail partagé sanitaire/médico-social, création de l’équipe mobile, o Créer les conditions d’un flux d’usagers entre les secteurs sanitaire et médico-social et

au sein du secteur médico-social - Handicap psychique et insertion professionnelle - Accès aux soins somatiques - Réponse aux appels à candidatures :

o Parcours Santé Mentale de l’ARS Limousin pour la mise en œuvre d’une organisation régionale en filière : pour la prise en charge des personnes porteuses de troubles psychotiques, et en pédo-psychiatrie

o Appel à projet Hors les Murs o Appel à candidature Centre spécialisé d’accès aux soins somatiques des personnes en

situation de handicap - Participation à la création de l’équipe relais handicap rare Aquitaine-Limousin - Réflexion sur la mise en place d’une délivrance nominative automatisée des médicaments - Extension de la fiche parcours extra hospitalier à l’ensemble des établissements médico-sociaux

3 – Le développement de la coopération dans le cadre de la démarche des parcours de soins et de vie

Le projet d’établissement 2014-2018, projet des parcours de soins, est venu acter et poursuivre la réorganisation de l’offre de soins de l’hôpital engagée dès 2009 dans la logique des parcours de soins et de vie.

Les deux grandes composantes de cette offre de soins restructurée sont présentées dans le chapitre de ce PTSM consacré à la gradation de l’offre de soins page 31-32 : offre de soins de proximité et filières spécialisées.

La coopération avec l’ensemble des acteurs du soin et de l’accompagnement est une dimension majeure des parcours de soins et de vie. Elle est donc travaillée depuis 2014 en continu au niveau de l’offre de soins de proximité et au niveau de chaque filière de soins.

Il s’agit de permettre à « des groupes homogènes d’usagers » de bénéficier de prises en charge et d’accompagnements efficients en s’inscrivant dans une démarche des parcours de soins et de vie coordonnée et décloisonnée. Chaque projet de soins est personnalisé et coordonné en associant autant que possible l’usager lui-même afin de préserver sa citoyenneté, son autonomie (l’empowerment), ses aidants, les partenaires du soin (médecins généralistes, médecins spécialistes, autres professionnels libéraux) qui le prennent en charge, les partenaires du secteur social et médico -social qui l’accompagnent, et tous autres partenaires concernés.

3.1 - Quelques exemples récents d’actions destinées à améliorer la coopération entre les acteurs au sein des territoires de santé mentale de proximité, avec toujours l’objectif de favoriser l’accès aux soins et d’éviter les ruptures :

Les actions menées au sein du CLS

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Les actions menées au sein du Contrat local de santé mentale

La politique de communication ciblée auprès des médecins généralistes et la mise en oeuvre d’outils de coordination avec les médecins généralistes à partir de chemins cliniques élaborés pour les patients des hôpitaux de jour.

L’application Store et Google Play « Centre Hospitalier Esquirol Limoges Psychiatrie et Santé Mentale » à destination des partenaires pour améliorer la lisibilité de l’offre de soins

Le développement des synthèses cliniques pluri professionnelles

La coordination des parcours de soins complexes en psychiatrie

3.2 – La structuration de la coopération dans le champ des filières : ex de la filière réhabilitation

Poursuivant les travaux du groupe Patients déficitaires au long cours, évoqué plus haut, la filière réhabilitation a mis en place un modèle de soins et d’évaluation conçu pour travailler en coopération avec les secteurs sanitaire, social et médico-social : l’offre de soins ambulatoire s’est développée, avec par exemple la création de l’équipe mobile handicap psychique, ouverte en fermant des lits d’hospitalisation ; 4 lits d’hospitalisation de crise dédiés principalement aux usagers du secteur médico-social ; préparation du projet de soins et de vie dans des réunions de synthèse associant les partenaires …

La filière, tournée vers ses partenaires a mis en place avec eux des partenariats-programmes permettant d’anticiper et de travailler ensemble sur la réponse aux besoins effectifs (création des unités adaptées en EHPAD, implication dans la création de places en FAM et en résidences accueil ), ainsi que de nombreuses formations.

La filière s’est activement impliquée dans la création de deux structures destinées à favoriser la fluidité et la coordination des parcours pour prévenir les hospitalisations inadéquates et faciliter l’accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux :

La Commission « Parcours de vie et handicap psychique » portée par le GCS santé mentale et handicap du Limousin

Le Comité de Suivi du parcours

3.3 – Un levier innovant et très actif en matière de coopération : le Pôle des usagers

Le Pôle des usagers est un espace de dialogue dédié aux patients, à leur entourage et aux professionnels. A l’instar des autres pôles, il est force de proposition au sein de l’établissement, via des actions concrètes formalisées par un contrat de pôle. Convaincu de la nécessité de la coopération, le Pôle des usagers participe activement aux échanges associant tous les partenaires du soin et de l’accompagnement ainsi qu’à l’information et la communication visant à déstigmatiser la maladie mentale. De nombreuses actions concrètes permettant de faire levier sur les obstacles aux soins et à l’insertion des personnes en situation de grande souffrance psychique se co-construisent, se co-décident et se coordonnent en son sein.

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2 – L’état des lieux de la coopération dans la logique de parcours de soins et de vie en Corrèze

1 – Structurer la coopération : l’historique de la démarche

Depuis 2013, les acteurs en santé mentale de la Corrèze, qu’ils soient issus du sanitaire (les 4 établissements détenteurs d’autorisations en psychiatrie), du champ social (2 CCAS), ou du médico- social (toutes les associations gestionnaires d’établissements pour personnes handicapées) se sont regroupées au sein d’un Groupement de Coopération Sanitaire en Santé Mentale et Handicap Psychique. Membres de droit, l’ARS et le Conseil Départemental participent activement aux différents travaux.

2 - Organiser la coopération avec l’ensemble des acteurs partenaires des soins et de l’accompagnement grâce au GCS

Aujourd’hui composé de 38 membres, tous s’engagent résolument vers une meilleure organisation des parcours de vie/parcours de soins, autour de 5 thématiques :

- Parcours en santé mentale adulte et handicap psychique - Parcours en santé mentale du sujet âgé - Parcours en santé mentale de l’enfant et adolescent - Accès aux soins somatiques pour les personnes handicapées - Parcours en addictologie

Depuis Novembre 2015, accompagné par l’ARS et l’ANAP, le GCS porte la réflexion sur la feuille de route issue du diagnostic territorial en Corrèze.

4 étapes jalonnent ces travaux :

- Novembre 2015 : Lancement du diagnostic territorial - Avril 2016 : Validation de 36 actions réparties dans les 5 thématiques ANAP - 2017 : Mise en œuvre de 10 actions prioritaires - Juillet 2017 : Validation de la feuille de route par les 38 membres du GCS

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3 – Les principales actions en cours

Thématiques ANAP Type d’actions Actions prioritaires à mettre en œuvre

en 2017

1- Accès au diagnostic et aux soins psychiatriques

2- Hospitalisation inadéquates

3- Accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux

4- Accès aux soins somatiques

5- Prévention et gestion de crises

Lisibilité de l’offre

F0 : Orientation et évolution de la SM en 19 et cartographie de l’offre

F4.1 : Assurer une meilleure visibilité et représentation des GEM

Structuration de l’offre

F2.8 : Création CLSM (Ussel et Brive)

F2.6 : Harmonisation du bilan somatique avant transfert

F2.2 : Création d’équipes mobiles en Santé Mentale

F2.4 : Développer les hébergements adaptés et alternatifs

Performance Intra

F3.3 : Sorties d’hospitalisation et sécurisation du maintien à domicile

Outils et procédures

Compétences

F5.2 : Révision de l’organisation et harmonisation du fonctionnement des CMP

Coordination

F6.8 : Organisation des rencontres cas complexes

F6.2 : Actualisation de la convention Police Justice Gendarmerie

F6.9 : Améliorer l’accès aux structures médico-sociales et gestion des listes d’attente

Il est difficile de faire état de l’ensemble des coopérations bi-latérales entre les tous les membres du GCS. La création du GCS a d’ailleurs accéléré ce type de partenariat. Plus d’une centaine de conventions pourraient être dénombrées dans des domaines très variés.

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A titre indicatif, voici la liste des membres adhérents du GCS :

Etablissements sanitaires détenteurs d’autorisation de psychiatrie :

- CH de Tulle - CHPE - CH d’Ussel (en cours de transfert vers le CHPE) - CH de Brive

Associations ou établissements sociaux ou médico-sociaux :

- ADAPEI 19 - Fondation Jacques Chirac - PEP 19 - APAJH - FACAPH - Foyer de vie Faugeras - FO Boulou les Roses - FO des 3 Chênes - MAS de Varetz - UDAF - MSA Services - MECS La Providence - ASEAC

- Réseau Trampoline (et ses nombreux membres) - L’UNAFAM - L’ANPAA - Ligue contre le cancer - L’IREPS - Ecoute et Soutien - CCAS de Tulle - CCAS de Brive

Membres permanent du comité stratégique :

- l’ARS - Le Conseil Départementale de la Corrèze

Et 9 membres associés.

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3 – L’état des lieux de la coopération dans la logique de parcours de soins et de vie en Creuse

1 – Structurer la coopération : l’historique de la démarche

Le Centre Hospitalier La Valette (CHLV) a ouvert ses portes en 1961. A partir des années 70, la sectorisation s’est mise en place avec un découpage du département en trois secteurs géo démographiques pour adultes et un inter-secteur pour enfants. Les hôpitaux de jour ont été implantés progressivement à Aubusson, Bourganeuf, La Souterraine, Boussac, Guéret, adossés à des CMP.

En 1995, suite à la mission d’expertise établie par la Mission Nationale Santé Mentale et dans le contexte du rapport Massé « La psychiatrie ouverte, une dynamique en santé mentale (1992) », le soin au plus près de la population s’est développé. C’est ainsi que les places en hôpital de jour adultes sont passées de 46 en 1994 à 78 en 1996 et que les équipes de soins en extra hospitalier ont été renforcées. De fait, pour permettre la réhabilitation et le maintien du patient dans son lieu de vie, le développement des coopérations avec les différents acteurs du département de la Creuse s’est mis en place.

Le projet d’établissement 2010-2014, pose la création des pôles d’activité à l’instar de la Loi HPST du 21 juillet 2009. Dans ce contexte, le projet médical définit une organisation du soin en filières au sein de 3 pôles, 2 adultes (1 à compter de 2013) et 1 en pédopsychiatrie en cohérence avec le SROSS Limousin 2006/2011(page 92 à 104).

Cette nouvelle structuration permet de préciser les différentes coopérations par filières dans une logique de parcours de soins et de vie.

2 - Organiser la coopération avec l’ensemble des acteurs partenaires des soins et de l’accompagnement

Le travail de collaboration avec les différents acteurs du sanitaire, du social et du médico-social s’est organisé sur plusieurs années.

Le maillage de ces coopérations sur l’ensemble du département concerne pratiquement tous les acteurs. Des conventions ont été mises en place. Elles méritent d’être développées afin de formaliser et évaluer les actions menées en concertation. Affiner l’offre et les réponses apportées sur le parcours de soins et de vie du patient au sein de chaque filière contribuera à développer « le panier de services » tel qu’il est préconisé dans le rapport relatif à la Santé Mentale d’octobre 2016 (Michel Laforcade).

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3 – Les principaux domaines d’action

Les coopérations avec les différents acteurs du territoire creusois ont pour objectifs :

- D’assurer les missions de prévention et de dépistage comme par exemple sur les filières périnatalité, addictologie et soins aigus.

- D’articuler les soins avec les différents partenaires, particulièrement avec les médecins généralistes, établissements hospitaliers dans le cadre de l’hospitalisation en soins aigus et soins sans consentement.

- D’assurer le suivi du patient à la sortie d’hospitalisation en collaborant avec tous les acteurs susceptibles d’intervenir sur le parcours de soin et de vie du patient

- D’apporter une expertise par un soin spécifique sur les filières psychiatrie de la personne âgée, filière pédopsychiatrie, addictologie.

- D’accompagner le patient dans sa réinsertion psychosociale.

Cette politique de coopération avec les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires est reprise dans les projets de chaque unité par filière, définissant le travail en réseau et listant les différents partenaires participant à la mise en place du projet de soins et de vie du patient.

La dynamique mise en place peut être objectivée par des résultats ou des actions comme par exemple :

-le nombre réduit d’hospitalisations inadéquates constaté par les experts visiteurs de la HAS au cours de la visite de certification en février 2017,

-la création d’une équipe ambulatoire périnatalité fin 2015 afin de développer le maillage avec tous les acteurs du réseau local ou régional en lien avec le CH Esquirol (Filière psychiatrie périnatale)

-la signature en janvier 2016 d’une convention avec l’Adapéi 23 incluant des contrats d’hospitalisation, de suivi conjoint , de séjour de contact , de stage d’évaluation professionnelle (Filière psycho réhabilitation ),

- la signature début 2017 d’une convention avec l’Education nationale pour la mise à disposition d’un professeur des écoles intervenant auprès d’enfants relevant d’un accompagnement scolaire spécifique (Filière pédopsychiatrie),

- le développement des consultations jeunes consommateurs sur les communes d’implantation des lycées et collèges (Filière addictologie),

-l’apport d’un infirmier supplémentaire à l’Equipe mobile de psychiatrie de la personne âgée en 2016 afin d’améliorer le partenariat avec les EHPAD du département (filière psychiatrie de la personne âgée),

-la mise en place de deux conventions, une avec la MAS en 2015 puis une autre avec l’association Recherche et Rencontre « Centre Ecoute et Soutien » en 2016 en lien avec la création de l’unité d’actions contre le suicide (Filière soins aigus et sans consentement).

Les actions mises en valeur sont une illustration de la volonté du CHLV de développer des coopérations adaptées au parcours de soin et de vie du patient et en s’adaptant à ses besoins.

Elles sont appelées à évoluer et à se déployer dans le contexte de la Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, du rapport relatif à la santé mentale d’octobre 2016 et du projet territorial de santé mentale du Limousin.

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2- L’état des lieux de l’offre de soins en psychiatrie et santé mentale sur le

territoire du PTSM

Cet état des lieux est réalisé en s’appuyant sur la modélisation de l’offre de soins de psychiatrie et santé mentale des 3 départements.

Celle-ci reflète la structuration de l’offre de soins définie plus haut : - offre de soins de proximité - filières de soins spécialisées constituant la réponse aux besoins d’un groupe homogène de

patients.

L’offre de soins modélisée concerne les établissements publics du territoire ayant une autorisation de psychiatrie et celle du Centre hospitalier du Pays d’Eygurande, qui est ESPIC. A noter que les établissements corréziens ont modélisé leur offre de soins ensemble dans la logique de cohérence recherchée au sein du GCS 19. L’offre de soins des cliniques privées sera simplement mentionnée dans le présent PTSM.

L’offre de soins de psychiatrie étant extrêmement diversifiée, un des objectifs de cet état des lieux est de l’identifier avec précision sur le territoire limousin, pour :

- en avoir une vision d’ensemble - partager au sein du Comité des établissements initiateurs sur les différentes structures

déployées dans chaque territoire de santé mentale de proximité afin que chacun puisse se saisir, avec toute la richesse de l’analyse comparée, d’une première approche du « panier de soins » offert à la population.

Des constats nécessitant des évolutions, qu’il s’agisse d’insuffisances de l’offre de soins ou de nécessités de restructuration telles que des diminutions de nombre de lits d’hospitalisation complète au bénéfice du développement des structures ambulatoires, se traduisent dans la modélisation par différentes propositions de projets à réaliser sur 2017 – 2019.

La modélisation saisit les évolutions en cours ou voulues à court terme :

- la page de gauche étant consacrée à : L’offre de soins 2015 et les constats nécessitant des évolutions

- la page de droite étant consacrée à :

L’offre de soins 2017-2019 incluant les évolutions récemment réalisées et les projets à N+2.

Cette présentation met en évidence la dynamique en cours sur le territoire pour faire évoluer l’offre de soins, avec des changements majeurs :

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1 - La structuration de l’offre de recours de NV 3 et de NV 2+ sur le territoire Limousin

Le CH Esquirol a engagé activement depuis plus de 10 ans les évolutions visant à structurer une offre de recours spécialisée sur sa zone d’attraction :

- Soutien des postes hospitalo-universitaires

- Développement des compétences des équipes médicales et paramédicales

- Réponse aux appels à projet visant à la mise en œuvre de dispositifs spécialisés

- Structuration de filières spécialisées sur son « plateau technique », constituée autour de la prise en charge de groupes homogènes de patients comme précédemment décrit. Au sein de ces filières va s’accélérer ce mouvement d’acquisition par les professionnels de compétences spécialisées au bénéfice du groupe homogène de patients concerné, s’appuyant à la fois sur l’expérience, la formation et la recherche. Ces filières ont été initialement constituées en proposant aux professionnels des différents secteurs plus particulièrement investis dans la prise en charge d’un groupe de patients de se réunir dans des équipes communes.

- Réponse aux appels à projet visant à labelliser des centres référents tels que tout récemment

le Centre référent de réhabilitation psychosociale sur les 7 départements de la zone nord de La Nouvelle Aquitaine

Le CH du Pays d’Eygurande porte pour sa part un dispositif de soins intensifs spécialisés dont la zone d’attraction est nationale.

Le CH de Saint-Vaury a également organisé son plateau technique en filières, ce qui facilite aujourd’hui grandement les évolutions vers des équipes médicales de territoires 87-23.

2- La structuration de l’offre de proximité de NV 1 et de NV2 sur le territoire Limousin

La modélisation de l’offre de soins, montre la dynamique à l’œuvre sur le territoire Limousin pour renforcer l’offre de proximité et développer le virage ambulatoire.

Une mise en œuvre largement concrétisée sur le territoire de la Haute-Vienne :

caractérisée par : - la fermeture de plus de 60 lits d’hospitalisation complète depuis 2014 permettant de

développer l’offre de soins de proximité ambulatoire.

- L’implantation d’un CPSM sur chaque territoire de santé mentale de proximité, y compris celui de la Ville centre.

- Le déploiement effectif et presque complet des équipes mobiles spécialisées.

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Une mise en œuvre voulue et partiellement engagée sur le territoire de La Corrèze

La Corrèze est constituée de longue date de 3 territoires de santé mentale de proximité, « territoires des secteurs », correspondant à ses 3 arrondissements.

Elle dispose de CMP et d’hôpitaux de jour sur chacun de ces territoires de santé mentale de proximité comme précisé dans la modélisation de l’offre de soins.

Les propositions contenues dans la modélisation témoignent de la volonté de développer l’offre de soins de proximité sur le département dans une démarche dont la cohérence est organisée au sein du GCS Santé mentale et handicap psychique de Corrèze.

10 actions prioritaires ont été définies dans le cadre du diagnostic territorial réalisé par le GCS 19 avec le soutien de l’ANAP, dont plusieurs concernent l’organisation de l’offre de soins:

Orientation et évolution de la SM en 19 et cartographie de l’offre

Harmonisation du bilan somatique avant transfert

Création d’équipes mobiles en Santé Mentale

Sorties d’hospitalisation et sécurisation du maintien à domicile Révision de l’organisation et harmonisation du fonctionnement des CMP Organisation des rencontres cas complexes

Une offre de soins de proximité largement déployée, organisée par TSMP, mais difficile à

faire vivre sur le territoire de la Creuse

La Creuse dispose d’une offre de soins de proximité très structurée (CMP et Hôpital de jour) sur 6 territoires de santé mentale de proximité dans un département rural et vaste qui compte une population peu importante ( 119 381 habitants ) et âgée.

La Creuse est en difficulté aujourd’hui pour faire vivre cette offre de soins très répartie compte-tenu des problèmes de démographie médicale.

Des projets 87-23 sont à l’étude visant à repenser 2 territoires de santé mentale associant des communes de Haute-Vienne et de Creuse situées de part et d’autres de la frontière départementale, l’un autour de la ville creusoise de La Souterraine, l’autre dans un binôme à constituer entre la ville Haut-Viennoise de Saint-Léonard et la ville creusoise de Bourganeuf.

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LES AXES DE TRAVAIL ET PLANS D’ACTION

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61

. 1 .

Repenser les territoires de santé mentale de proximité ?

La question principale est peut-on repenser les territoires de santé mentale de proximité pour :

- Favoriser l’accès de la population à une offre de santé mentale de proximité sécurisée et

de qualité dans une logique de parcours de soins et de vie : « soigner au plus près, soigner

au plus tôt »

- Tout en optimisant l’offre de soins de nos Centres de proximité en santé mentale (CPSM) et

en organisant ensemble la meilleure affectation de nos professionnels, et en particulier de

nos médecins compte-tenu des problèmes de démographie médicale.

Plus précisément, 3 problématiques prioritaires sont à soulever quant à d’éventuelles

recompositions des territoires de santé mentale de proximité ?

- Comment faire vivre l’offre de soins des TSMP de Creuse, qui du fait des problèmes de

démographie médicale, est insuffisante dans plusieurs de ses localisations, encore qu’il

faut bien noter que les équipes paramédicales assurent une présence stable ?

- Pourrait t-on constituer des Centres de proximité en santé mentale pivots desservant une

population plus importante, et donc plus faciles à organiser, par réunions de TSMP situés

de part et d’autres de la frontière départementale 87 – 23 ?

- Comment une fois confirmés les TSMP des Villes centres, qui sont principalement définis

par un temps de trajet inférieur à 40 mn entre les communes qui leur sont intégrées et la

ville centre, et une fois redessiner un ou deux Centres de proximité en santé mentale

pivots en zone rurale, offrir un panier de soins équivalent dans les TSMP qui vont demeurer

sur le pourtour du territoire limousin et qui comptent moins de 25 000 habitants ?

1 – Intégrer les éléments liés aux caractéristiques socio- démographiques de la population à l’élaboration des projets

Des études fort intéressantes liées aux caractéristiques socio-démographiques, produites par l’ARS et différents organismes spécialisés sont déjà disponibles.

Concernant la psychiatrie et la santé mentale, pour synthétiser brièvement 2 points clés : Même si nous n’avons pas pu complètement les approfondir dans le cadre du temps imparti à nos

travaux, ces études et l’expérience de terrain conduisent à penser, qu’il y a 2 populations en termes

d’accès aux soins sur les territoires de santé mentale de proximité distants des villes centres du

territoire Limousin :

- Une population, qui du fait de son âge et des caractéristiques socio-démographiques qui lui

sont propres, n’a de chance d’accéder à l’offre de soins de psychiatrie et santé mentale, que

si celle-ci est présente à moins de 40-45 mn de son domicile.

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- Une population qui se déplace sans difficultés pour accéder à cette offre de soins dans la ville

centre et qui parfois le préfère, par exemple parce qu’elle travaille dans la ville centre … et

ceci en particulier lorsque les voies de communication sont bonnes. L’analyse de la file active

du Centre hospitalier Esquirol est à cet égard significative.

Cet élément ne peut être complètement ignoré en ce moment, compte-tenu de la

démographie médicale. Il serait sans doute intéressant d’interroger les patients des

territoires distants actuellement pris en charge sur la ville centre sur leur préférence s’ils

pouvaient choisir.

Les besoins de la population qui n’accèdera à l’offre de soins de santé mentale de proximité que si

elle est située dans un rayon de moins de 40- 45 mn, doivent être pleinement pris en compte.

2 – Intégrer la facilité de circulation, liée principalement au réseau routier sur le territoire

limousin, à la réflexion

Légende

Cartographie des principales communes prenant en charge la psychiatrie dans le Limousin et temps de trajets vers les grandes villes des départements limitrophes

Autoroute

Nationale

Concernant les temps de trajets (source: Google Maps) Nous avons sélectionné la commune se trouvant à la frontière du

département, se trouvant à proximité de la voie rapide vers la ville concernée.

Bourges

Châteauroux

Poitiers

Boussac

La Souterraine Montluçon Magnac-Laval

Bellac Guéret

St Vaury

Evaux-les-Bains

Bourganeuf Aubusson

St Junien Limoges

Clermont-Ferrand St Léonard

Eygurande Angoulême

St Yriex Ussel

Corrèze

Objat

Périgueux Brive Tulle

1h Aurillac

Cahors

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3- Propositions concernant les TSMP et leurs centres de proximité en santé mentale

LA CARTOGRAPHIE DES TSMP DE DEMAIN SUR LE TERRITOIRE LIMOUSIN

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64

3.1- Les TSMP des villes centres

Il est certainement souhaitable pour les TSMP des villes centres que l’offre de soins de

proximité soit localisée pour une part significative au cœur de la ville centre, ce qui signifie

en dehors du site de l’hôpital de référence.

C’est vrai à Limoges où le CPSM Van Gogh a été implanté en ville, ainsi qu’un CMP sur un des

quartiers prioritaires et le Centre de la personne âgée hors les murs. C’est également vrai en Corrèze

et en Creuse.

Une partie des CPSM des villes centres sont toutefois sur le site principal de l’hôpital, ce qui ne pose

pas forcément de problèmes si le Centre Hospitalier a une bonne image dans la population et si les

locaux de consultation sont bien individualisés et accueillants.

Il suffit de bien prendre en compte dans les analyses de l’activité que l’offre de soins ambulatoires de

proximité des villes centres est en partie située sur le site principal des établissements.

3.2- Des TSMP pivots sur les territoires distants (au moins 40 000 habitants) à créer en

réunissant des territoires de part et d’autres des frontières départementales

La constitution de gros CPSM sur les territoires distants

Il semble cohérent de confirmer la présence sur le territoire de gros CPSM, offrant un panier de soins

ambulatoire complet à la population, et desservant des TSMP de 40 0000 habitants environ.

UN TSMP PIVOT à la Souterraine

La création d’un TSMP autour d’un CPSM à La Souterraine, desservant à la fois une

population située sur le Nord-Est de la Haute-Vienne et sur le Nord-Ouest de la Creuse,

CPSM situé de surcroît sur l’autoroute, parait une priorité à expérimenter.

40 881

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65

Sans doute un TSMP Saint-Léonard - Bourganeuf

Il n’est pas certain que la population de ces 2 territoires de santé mentale de proximité

localisés de part et d’autre de la frontière 87-23 soit prête à franchir la frontière

départementale, mais ils pourraient peut-être être desservis par une équipe unique

fonctionnant en binôme sur les 2 sites.

3.3 – Les TSMP frontières

Même si l’offre de soins de proximité est réorganisée dans les gros CPSM des villes centres et les

TSMP pivots des territoires distants, les TSMP frontières ne peuvent pas devenir des zones

blanches.

Il faut « inventer » les solutions les concernant.

Les CPSM et CMP des territoires frontières sont nombreux sur notre territoire :

- sur le 87 :

Outre les deux TSMP frontières existants :

le TSMP du Pays Arédien

le TSMP du Val-de-Vienne

Deux TSMP comptant un nombre moindre d’habitants seront délimités suite à la création du

TSMP pivot de la Souterraine :

le TSMP de Bellac, une fois celui de La Souterraine repensé, qui compterait un peu

moins de 20 000 habitants

le TSMP de Saint-Léonard (23 000 habitants) s’il n’est pas réuni à celui de Bourganeuf

- Sur le 23 :

le TSMP de Bourganeuf (19 000 habitants) s’il n’est pas réuni à celui de Saint-

Léonard

le bassin de vie de Boussac (12 246) et celui d’Evaux-les-Bains (15 053 habitants)

doivent également être couverts

Les TPSM des villes frontières comptent généralement de 15 000 à 25 000 habitants, (sauf celui du

Val de Vienne : 40000 habitants) sur le territoire de leur département. Mais ils ont presque

systématiquement une zone d’attraction qui s’étend sur le département limitrophe qui accroît la file

active de leur CMP.

A noter que la ville centre des TSMP ou bassins de vie frontières est précisément sur la frontière

départemental : Saint Yrieix, Saint-Junien en Haute - Vienne, Boussac, Evaux-les-Bains en Creuse.

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67

. 2 .

Quelle offre de soins de proximité ?

La priorité, absolument partagée par tous les acteurs, est de développer une offre de soins

de proximité, permettant un égal accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du

territoire du PTSM.

Cette offre de soins de proximité s’organise dans le cadre des territoires de santé mentale de

proximité, qu’il s’agisse de ceux des villes centres, des territoires distants, ou des territoires

frontières (des limites départementales).

Les CPSM ont pour objectif de mettre en place :

- Une organisation cohérente de l’offre de soins de proximité :

1- offrant à la population « un panier de soins complet » lui permettant d’être

prise en charge au plus tôt et au plus près, en coopération avec l’ensemble des

acteurs du parcours de soins et de vie,

2- prenant en compte en même temps les problèmes de démographie médicale

et les nécessités de l’efficience

3- ne laissant pas subsister de zones blanches

Un premier constat :

Le territoire dispose en termes de structures d’un maillage globalement très cohérent, sauf

que du fait des problèmes de démographie médicale, ce maillage n’est en réalité pas

totalement opérationnel, particulièrement en Creuse et sur certaines zones de Corrèze

pour certaines filières.

C’est avec cette offre de soins de proximité qu’on rapproche la santé mentale des

médecins généralistes et qu’on favorise l’accessibilité aux soins somatiques.

Le modèle des Centres de proximité en santé mentale

Le modèle des CPSM tel qu’il a été mis en place en Haute-Vienne fait l’objet d’un avis

favorable unanime de tous les membres du Comité des établissements initiateurs, sauf que

sa mise en place à court terme leur parait souvent assez improbable.

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La piste de travail qui fait consensus est d’organiser des centres de proximité en santé mentale :

- structurés pour une population donnée sur un territoire cohérent

- offrant à la population un panier de soins complet en termes d’offre de soins de proximité

- permettant dans la mesure où ces territoires de santé mentale de proximité

correspondent à des bassins de vie d’organiser la coopération entre l’ensemble des

acteurs des soins et de l’accompagnement concernés dans une logique de parcours

de soins et de vie

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Quelle est l’offre de soins proposée dans les CPSM de Haute-Vienne ?

L’OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE POUR LES ADULTES DANS LES CPSM DU 87

L’OFFRE DE SOINS DE PROXIMITE POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS DANS

LES CPSM DU 87

Le modèle de l’offre de soins de proximité pour les enfants et les adolescents n’a pas pu être

définitivement arrêté dans le délai imparti pour réaliser le PTSM.

Un point à travailler prioritairement est l’hospitalisation des adolescents.

Le protocole du Centre hospitalier Esquirol a été récemment revu à destination de tous les acteurs

confirmant que les adolescents des 3 départements bénéficient d’un égal accès à l’hospitalisation.

Mais il reste des problèmes de capacité à certaines périodes, les besoins étant extrêmement

fluctuants et aboutissant à des hospitalisations dans les services d’adultes.

Une étude prospective, fine et partagée des besoins est nécessaire pour la mise en place des

solutions adaptées.

CMP

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1- Créer, évaluer et partager un modèle pour dimensionner l’offre de

soins de proximité

Des travaux qui ont été menés, en se situant dans nos filières de soins et en prenant en compte les

spécificités territoriales, émergent un ensemble d’indicateurs qui permettraient une meilleure

approche des moyens à mettre en œuvre pour dimensionner l’offre de soins de proximité sur un

territoire de santé mentale de proximité.

Des indicateurs relatifs aux besoins de la population :

Population globale du TSMP

Population du territoire du TSMP par tranche d’âge

Identification de toutes les structures composant l’offre de proximité pour chaque tranche

d’âge (CMP, Equipes mobiles, etc …)

Taux de recours standard pour 1000 habitants

Ces taux de recours peuvent être produits par types de structures (CMP, équipe mobile

ambulatoire de proximité, équipes mobiles spécialisées …).

Nous avons travaillé sur les taux de recours du 87 dont l’offre de soins est déjà très

structurée, à la fois dans la Ville centre et dans un TSMP distant.

Il est extrêmement important de faire un travail très approfondi et évalué sur les taux de

recours.

Il est indispensable que les acteurs de terrain travaillent à les produire en file active et en

actes, en les enrichissant de leur connaissance du terrain

Estimation de l’activité par type de structures en fonction des taux de recours et de la

population du territoire de santé mentale de proximité par tranches d’âge

Pour les TPSM distants : Correctif tenant à la préférence des patients pour l’accès aux soins

dans la Ville centre (parce qu’ils s’y rendent fréquemment, y travaillent, préfèrent y être

suivis que dans la proximité de leur lieu de vie).

Ce facteur, également lié aux voies de communication est si net dans les études quanti

qu’il ne peut pas être négligé.

Estimation de l’activité (file active et actes) pour des patients originaires d’autres

territoires que celui du PTSM à N-1

File active globale des patients originaires du TSMP et hors territoire à prendre en charge

et actes à dispenser

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Des indicateurs relatifs aux moyens à mettre en œuvre :

Intégrer absolument le pourcentage des primo consultations et des consultations

de suivi

Intégrer absolument les temps de trajet

Intégrer le temps de staff avec les équipes

Prendre en compte la démographie des professionnels libéraux

MODELE DE TABLEAU A ETABLIR POUR LA DEFINITION DES TAUX DE RECOURS

Etude des besoins en termes d’offre de proximité de la population adultes d’un territoire de santé mentale de proximité

et de la population de sa zone d’attraction Année X

Population du TSMP

par tranches d’âge

Structures de l’offre de

soins de proximité

Panier

de soins

Estimation de file active

Patients du TSMP

File active hors

territoire habituellem

ent pec par

tranches d’âge

File active totale à

prendre en charge

Taux de recours 87 pour 1000 habitants

en file active

+ 18 CMP psychiatrie

générale

Equipe ambulatoire

de proximité

CMP

Troubles addictifs

ELSA

EMHAP

Equipe mobile

psychiatrie précarité

+65 CMP personnes

âgées

EMESPA

TOTAL

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73

. 3 .

Comment résoudre les problèmes de démographie médicale ?

Pour réfléchir ensemble au problème de démographie médicale qui se pose sur le territoire limousin,

le CEI se devait dans un premier temps de partager une approche quantitative globale lui donnant

une meilleure lisibilité de la situation globale.

Sans surprise, le problème est un problème de recrutement et la question majeure : comment

parvenir à recruter sur les territoires départementaux en s’inscrivant dans une dynamique globale du

territoire limousin ?

1 - Approche quantitative de la démographie médicale sur le territoire limousin

Pour cette approche, nous avons défini « la notion de postes actifs » : postes qui sont soit

effectivement pourvus actuellement, soit vacants du fait d’un départ récent et qui donnent lieu à une

recherche active afin d’être pourvus à nouveau dans les meilleurs délais.

Pour permettre une comparaison valide, l’approche quantitative globale a été réalisée à la fois :

- au regard de la gradation de l’offre de soins.

- au regard de la population des 3 départements

La modélisation précise de l’offre de soins (Annexe 1) s’appuyant sur la gradation de l’offre de soins

retenue par le CEI en référence à la gradation proposée par l’ARS pour certaines filières telle que par

exemple la réhabilitation, a clairement mis en évidence pour l’ensemble du territoire 87-19-23 :

- Les structures de niveau 3

- Les structures de niveau 2+ :

Rappelons qu’il s’agit de structures de recours, qui à la fois dispensent une offre de soins très

spécialisée de niveau 2+ et qui n’ ont pas d’équivalent sur le territoire du PTSM.

- Les structures de niveau 1 et 2

De surcroît, le CH Esquirol assure un volume d’activités conséquent concernant des mises à

disposition de médecins psychiatres, soit dans le cadre spécifique de la coopération sanitaire 87-19-

23, soit dans le cadre du GCS 87.

Tous les établissements du territoire limousin exercent des missions de niveau 1 et de niveau 2.

Seul le Centre hospitalier Esquirol et le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande assurent sur le

territoire limousin des missions de niveau 2+ et de niveau 3.

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1.1- Effectifs des médecins psychiatres en ETP mis à disposition ou en AIG dans des

établissements de santé et des établissements sociaux ou médico-sociaux du

territoire limousin pour assurer en leur sein une activité de psychiatrie et de

santé mentale

Ces activités s’inscrivent bien dans une démarche globale de coopération, en ce sens qu’il s’agit de

donner la possibilité à des établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux de disposer de

temps de médecins psychiatres au bénéfice de leurs usagers ou patients, alors qu’ils sont en

difficultés pour recruter directement ces temps de médecins psychiatres, souvent seulement d’une

demie journée ou d’une journée par semaine.

Ces activités ne peuvent être confondues avec les activités de coopération qui s’exercent dans le

cadre de l’activité médicale de l’établissement. Elles ne sont pas comptabilisées dans l’activité de

l’établissement. Et il faut également noter qu’elles donnent lieu à une prise en charge financière des

établissements dans lesquelles elles sont assurées.

L’approche ci-dessus ne constitue pas une approche territoriale globale. Pour avoir une vision exhaustive de l’offre de soins délivrée par les médecins psychiatres en ETP sur un territoire, il faudra y ajouter les médecins psychiatres intervenant dans les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux de ce territoire, qui ne font pas partie de l’effectif des 5 établissements initiateurs (médecins psychiatres libéraux, médecins psychiatres à la retraite, médecins d’un établissement de santé mentale ayant une autorisation de psychiatrie hors territoire limousin…) ainsi que les médecins psychiatres exerçant une activité libérale. Cette donnée complémentaire devra être précisée dans l’étape 2 du PTSM.

Nombre de médecins psychiatres en ETP exerçant des activités cliniques (en demi-journées et journées)

dans des établissements de santé, sociaux et médico – sociaux partenaires au 1 06 2017

Etablissements Activités de coopération

87-19-23

Activités de coopération

en AIG

Activités de coopération dans le cadre d’un GCS et conventions

TOTAL

CH ESQUIROL 1,40 sur 23

0,80 sur 19

1,30

3,75

7,25

CH LA VALETTE 1,10 0,10 1,20

CH BRIVE 0

CH TULLE 0

CH PAYS D’EYGURANDE

0,30 0,30

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1.2- Effectifs des médecins psychiatres en ETP assurant des missions de recours

NV 2+ et NV 3 sur le territoire limousin

Au Centre Hospitalier Esquirol:

Le CH Esquirol, établissement de recours sur le territoire du GHT, a développé des activités

de recours de NV 3 et de NV2+, accessibles à la population des 3 départements 87-19-23

ainsi qu’à une population extérieure au territoire limousin et en particulier des départements

limitrophes comme le montre l’étude des taux de fuite et d’attractivité page 39.

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CHE Avril 2017

ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE NV2+ et NV3

EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES

Filières

Psychiatrie périnatale 2,60

Pédo psychiatrie 1,10 HC Pédo enfants et ados

0,20 USIS

Soins aigus et sans consentement

1 Sport, Sexologie, ECT…

Réhabilitation 0,30 Centre référent NV2+

(à ce jour)

Santé Justice 0 ,75 Delay, CMP Violences,

CMP Foucault

Troubles addictifs 0,75 Unité G. Sand (patients

anorexiques), CERJEP

Psychiatrie pers âgée 0,40 CMRR

SOUS TOTAL

7,10

ACTIVITES DE NV3 et NV2+ dans les STRUCTURES DE NV 2 et NV1

5

MISSIONS TRANSVERSALES DE NV3 et NV2+

Missions

transversales

Recherche RTMs

0,70

Divers 1,10

SOUS- TOTAL 1,80

TOTAL 13,90

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Au Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande :

Le Centre hospitalier du Pays d’Eygurande assure des missions de niveau 3 dans le cadre du

dispositif des soins intensifs et sécurisés dont la zone d’attraction est nationale et qui

comprend 2 unités pour malades difficiles et une USIP.

1.3 – Tableaux de synthèse par établissement des effectifs des médecins psychiatres en ETP qui assurent des activités de NV 2+ et de NV3 sans équivalent sur l’ensemble du territoire et des activités de coopération spécifiques telles que décrites page 74. Au Centre Hospitalier Esquirol :

34,62% des ETP de médecins psychiatres assurent des missions de niveau 3 et de niveau 2+

ainsi que des activités de coopération qui ne sont pas présentes dans les autres

établissements publics et ESPIC du territoire Limousin, comme l’indique précisément le

tableau ci-dessous.

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH PAYS D’EYGURANDE Avril 2017

ACTIVITES DE NV3 dans des STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE NV 3

EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES

Dispositif relatif aux soins intensifs et sécurisés,

2 2 UMD, Unités pour malades

difficiles, 1USIP

TOTAL 2

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CHE Avril 2017

EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES

ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE

NV 2+ et NV 3 et ACTIVITES DE COOPERATION

SPECIFIQUES (voir p74)

21,15 34,62%

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77

Ces activités de NV2+ et NV3 et activités de coopération spécifiques représentent : Au Centre Hospitalier du Pays d’Eygurande :

Au Centre Hospitalier de la Valette :

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH PAYS D’EYGURANDE Avril 2017

EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES

ACTIVITES DE NV2+ et NV3 dans les STRUCTURES EXCLUSIVEMENT DE

NV 2+ et NV 3 et ACTIVITES DE COOPERATION

SPECIFIQUES (voir P74)

2,30

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES DU CH DE LA VALETTE Avril 2017

EFFECTIFS EN ETP ACTIVITES

ACTIVITES DE COOPERATION SPECIFIQUES (voir P74)

1,20

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1.4- Effectifs des médecins psychiatres en ETP dédiés aux activités de NV1 et NV2

Les activités de NV1 et NV2 s’exercent sur l’ensemble du territoire limousin 87-19-23. Les effectifs de

médecins psychiatres en ETP, comptabilisés dans ce paragraphe, sont ceux qui exercent ces activités

de niveau 1 et 2 dans chaque département.

Une problématique de recrutement

Le tableau ci-dessous p79 confirme que la problématique est une problématique de recrutement.

La difficulté est qu’aujourd’hui :

- 4 postes sur 12,90 sont vacants en Creuse

- 9 postes sur 27,40 sont vacants en Corrèze

(avec quelques perspectives de recrutement fin 2017)

La Creuse a des difficultés importantes à recruter des médecins, ce qui génère un enchainement négatif : faiblesse de l’effectif, moindre attractivité …

Malgré ce contexte difficile, des médecins séniors seraient en capacité d’encadrer des internes.

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79

Le tableau ci-dessous montre que les postes actifs (postes actuellement pourvus et postes en cours

de recrutement à court terme) consacrés à l’offre de soins de niveau 1 et 2 sur les 3 départements

sont globalement répartis de façon cohérente au regard de la population des 3 territoires

départementaux.

La difficulté est bien de parvenir en Creuse et en Corrèze à recruter sur les postes vacants.

TABLEAU DES MEDECINS PSYCHIATRES EN ETP 23 – 19 – 87 AVRIL 2017

Activités de NV1 ET NV2

23 19 87

Brive Brive

Pédo 19 Tulle

Ussel CHPE

Total 19

Effectifs présents

4,70 adultes

2,80 Pédo

1,40 coopération 87

2,60

1,70 addicto

3,3 pédo

1 0,80

1 (au 14 06)

0, 40 coopération 87

0,40 coopération 87

6,20 1

(au 17 06)

39,94

Effectifs à pourvoir

à court terme (N et N+1)

3

2 adultes

1 pédo

3 adultes

1 Addicto

1 pédo

1 1 2

Effectifs présents et à pourvoir à court terme

12,90

12,60

5,60

9,20

27,40

40

COMMENTAIRES : (1) La Creuse dispose également d’1 ETP de neurologue, de 0,20 ETP de pneumologue et de 5,20 ETP de

médecins généralistes.

En pédopsychiatrie, la situation apparait ainsi en termes de postes, quoiqu’elle soit plus complexe sur le terrain.

(2) Sur certains établissements, 1 intérimaire peut ponctuellement compenser 1 des postes à pourvoir.

Cet effectif en ETP des médecins psychiatres dans les 3 départements est à considérer :

- au regard de la population du 87, du 19 et du 23. - au regard des files actives, qui intègrent bien sûr outre la population des patients

originaires du département, ceux qui viennent des autres départements du territoire

limousin et hors territoire limousin.

Il s’agit simplement de donner des ordres de grandeur pour avoir une meilleure appréhension

de la réalité et faire évoluer les réponses en termes d’offre de soins au regard des besoins des

patients.

La population du 87 : c'est 3 fois la population du 23 La population du 87 : c’est 1,5 fois la population du 19

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FINALISER LE PLAN D’ACTION

1 - Recruter territoire limousin

Comme exposé page 35 dans le chapitre qui évoque les moyens à mettre en œuvre pour rendre le

territoire attractif en termes de démographie médicale, la priorité est de recruter territoire

limousin.

Un groupe de travail doit se mettre en place dans les meilleurs délais pour concrétiser cet axe de

travail.

2 – Constituer 1, voire 2 TPSM sur la frontière départementale

Une première évidence : un constat simple est que les médecins psychiatres de Limoges ne peuvent

pas aller intervenir à Boussac ou à Evaux les Bains. Il est cohérent qu’ils interviennent sur l’Ouest du

Département en assumant 1 H de trajet aller et 1 H retour et que certains médecins creusois se

déplacent vers l’Est du Département assumant eux aussi 1 H de trajet aller et 1 H retour, ce qui

implique clairement des changements d’habitudes pour les équipes médicales des deux

établissements.

Priorité à l’expérimentation d’un TSMP pivot à La Souterraine

3 – Poursuivre et renforcer le travail des équipes médicales de territoires

dans la recherche de solutions

Les équipes médicales de territoires, permettant à l’ensemble des médecins concernés des 2

établissements de rechercher des solutions ensemble aux différentes problématiques rencontrées

sont indispensables.

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. 4 .

Les principaux axes de travail à engager

Il est d’ores et déjà prévu d’engager à la rentrée une nouvelle étape du PTSM associant tous les

acteurs prévus à l’article 69 de la Loi de santé, en s’appuyant sur les GCS et les coopérations

existantes au niveau des 3 départements.

Une manifestation sera organisée à la rentrée, invitant tous les acteurs à s’associer aux travaux du

PTSM, ceci afin de n’oublier personne, de créer l’instance de coopération prévue et de mettre en

place les groupes de travail qui se consacreront aux axes de travail à développer.

Certains axes de travail sont à dimension régionale, d’autres appelés à se développer sur les

territoires départementaux.

Toutefois, à cette étape, il nous parait déjà indispensable de rappeler certains axes de travail

identifiés dans le cadre du PTSM comme prioritaires, que les délais impartis ne nous ont pas

permis de travailler plus en profondeur :

Expérimenter un projet de télémédecine avec la Creuse concernant plusieurs filières de

soins

Améliorer l’accès aux soins somatiques : en particulier en privilégiant l’accès aux médecins

généralistes dans le cadre des parcours de soins

Améliorer la prise en charge des Urgences psychiatriques et la mise en place de réponses

axées sur la prévention et la gestion de crises

Poursuivre les travaux engagés sur les besoins en matière de psychiatrie et de santé

mentale dans les filières de MCO et les réponses qui leur sont apportées

Travailler sur la prévention dans le cadre des parcours de soins et de vie

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Conclusion

Ce travail réalisé en commun n’est pas clos. Il ouvre des chantiers urgents et nombreux.

Mais il pose un ensemble de fondamentaux, un socle sans lequel une approche partagée

s’avérait impossible, permettant maintenant de construire ensemble sur des fondations

claires.

Un de ses principaux acquis reste invisible : il a fait tomber beaucoup d’idées reçues que

les protagonistes, quoique tous professionnels forts investis, ont reçu en héritage dans

leurs environnements respectifs. En ce sens, il a sans doute fait un peu pour avancer et

construire ensemble au bénéfice de la population concernée.