PROMOUVOIR LA SANTÉ DANS LES MILIEUX DE VIE

PROMOUVOIR LA SANTÉ DANS LES MILIEUX DE VIE

Louise PotvinUniversité de Montréal

Forum Santé 2011Régina 13-14 mai 2011

Potvin - Régina Mai 2011 2

Une préoccupation croissante pour les inégalités de santé


Plan de présentation

1. Le Gradient et les inégalités sociales de santé: des constats troublants

2. Comment les inégalités sociales se transforment-elles en inégalités de santé ?

3. Des stratégies de promotion de la santé pour accroître l’accès à des ressources de qualité

4. Conclusion


LE GRADIENT ET LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ:TROIS CONSTATS TROUBLANTS


Premier constat:

Collectivement, notre santé s’améliore


Espérance de vie à la naissance, population canadienne, 1960-2000

60 70 80 90 005055606570758085

Hommes

http://www40.statcan.ca/l01/cst01/health26-eng.htm


1955 1965 1975 1985 1995 20050

5

10

15

20

25

30

35

Mortalité infantile pour 1000 naissances vivantes, Canada, 1955-2005

http://www45.statcan.gc.ca/2009/cgco_2009_002b-eng.htm


Deuxième constat:

La santé ne s’améliore pas également pour tout le monde


Il existe un gradient de santé parallèle au gradient socio-économique, pour la plupart des causses de mortalité, particulièrement marqué pour les affections respiratoires.

Le Rapport Black


Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par décile de revenu, Canada 1991-

2001

Source: Statistique Canada: 1991-2001 Census Follow Up Mortality Study


Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par décile de revenu, Canada 1991-

2001

Source: Statistique Canada: 1991-2001 Census Follow Up Mortality Study


Espérance de vie à la naissance, selon le quintitle de revenu du quartier, hommes, régions urbaines du Canada 1971-1996

1971 1986 1991 19966062646668707274767880

Q1Q2Q3Q4Q5

Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to 1996. Heath Reports 2002; 13 (suppl 1).


Espérance de vie à la naissance, selon le quintitle de revenu du quartier, femmes, régions urbaines du Canada 1971-1996

1971 1986 1991 199674

75

76

77

78

79

80

81

82

83

Q1Q2Q3Q4Q5



0

5

10

15

20

25

1971 1986 1991 1996

1er quint2nd quint3rd quint4th quint5th quint

Mortalité infantile pour 1000 naissances vivantes, par quintile de revenu du quartier,

régions urbaines du Canada, 1971-1996



Les marqueurs de l’inégalité sociale

Qui se transforment en inégalités de santé au Canada

La catégorie de revenuLe statut de première Nation, Inuit ou Métis, vivant ou

non sur des réservesLe niveau d’éducationLe genreL’éloignementStatut d’immigrantLangue française (?)


Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par statut indien et métis, Canada

1991-2001

Tjepkema, Wilkins et al: Health Reports, 2009, vol 20(4)


Les indicateurs de santé

• Qui se répartissent selon un gradient social au Canada

Mortalité, espérance de vie, espérance de vie sans incapacité

Plusieurs catégories de morbidité dont: maladies infectieuses, MCV, MPOC, dépression, plusieurs cancers

Plusieurs facteurs de risque: tabac, nutrition, activité physique, obésité

Accès aux soins (électifs)Résultats des soins

Potvin - Régina Mai 2011 18Tiré de: Marmot et al. (2010). Fair Society Health Lives. The Marmot Review.


Tiré de: Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, 2008..


Proportion (ajustée pour l’âge) de gros fumeurs (plus 10 cig/jour), hommes selon l’éducation, Canada 1974-2005

1974 1990 1996 2000 20050

10

20

30

40

50

60

pas sec.Secondpost-secondUniversité

Smith, Frank & Mustard (2009). Trends in educational inequalities in smoking and physical activity in Canada: 1974–2005. J Epidemiol Community Health 63: 317-23.


Troisième constat:

Nos sociétés sont inégales, on choisit collectivement le degré d’inégalités qui convient, de même que les

catégories de personnes qui sont les plus pauvres


Indices d’inégalité du revenu des familles après impôt et transferts corrigés pour le

nombre d’équivalents adultes

Gini Ratio P90/P10

États-Unis 0,37 5,43

RoyaumeUni

0,35 4,54

Canada 0,29 3,99

Allemagne 0,25 3,17

Suède 0,25 2,90

Picot G, Myles J (2005). L’inégalité du revenu et le faible revenu au Canada, perspectives internationales. Statistiques Canada.

Taux relatifs, pour la population totale, de faibles revenu de la fin des années 1970 à la

fin des années 1990Fin années 1970

Milieu années 1980

Milieu années 1990

Données plus récentes

États-Unis 15,8 17,8 17,8 17,0

Canada 13,9 11,4 11,3 11,9

Royaume Uni

9,2 9,1 10,8 12,5

Allemagne 6,5 6,5 7,5 8,3

Suède 6,5 7,5 6,6 6,5


Taux relatifs, pour les enfants et les personnes âgées, de faible revenu de la fin des années

1970 à la fin des années 1990Fin années

1970Milieu années

1980Milieu années

1990Données plus

récentes

États-Unis 20,427,3

25,123,5

24,520,6

21,924,7

Canada 14,434,7

14,910,8

15,44,9

15,75,4

RoyaumeUni

9,09,0

12,57,0

13,915,1

15,420,9

Allemagne 3,417,6

6,410,3

10,67,0

6,811,6

Suède 2,413,9

3,57,2

2,62,7

4,27,7


Potvin - Régina Mai 2011 25Tiré de: Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, 2008.


COMMENT LES INÉGALITÉS SOCIALES SE TRANSFORMENT-ELLES EN INÉGALITÉS DE SANTÉ ?


La transformation des inégalités sociales en inégalités de santé

Statut socio économique

Facteurs derisque liés aux

comportements Inégalités de

santé

Milieux de vie

Vulnérabilitésindividuelles

Adapté de Mackenbach et al. 1997


Premier chemin:

Les parcours de vie


Trois propositions de l’approche des parcours de vie

1. La vie se déploie dans le temps : à travers les choix et événements qui rythment la vie quotidienne, les humains construisent leur avenir sur la base des contraintes et opportunités façonnées par les choix et expériences passées.

2. La vie intègre des éléments de nature variée : quatre types de capitaux constituent les actifs qui permettent les échangent qui construisent la vie: biologique, social économique, culturel

3. Les vies sont liées: les humains opèrent dans un contexte où les événements qui marquent la vie d’autres individus les affectent aussi. Ces interdépendances sont principalement construites autour de la famille et des relations


Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois par revenu

familial

30,8

48,9

11,819,1

20,723,3

8 7

0

10

20

30

40

50

Revenu suffisant Revenu Insuffisant

Santé perçue moins qu’excellente

Problème chronique

Prématuré

Prématuré

A terme A terme

Québec ELDEQ, 1999-2000.


Deuxième chemin:

Facteurs de risque et comportements de santé


Population: Concentration des risques, Montréal-centre,

1998

0102030405060

Hab. Ali. ExcesPds

Tabac Sédent.

SSE ElevéSSE MoyenSSE Faible

Facteurs de risque


Profess iona l II III NM III M IV Unsk illed0

10

20

30

40

50

60

70Q

uit r

atio

%

SMOKING CESSATION BY SOCIAL CLASSIN GREAT BRITAIN: GHS 1973 - 2003

1973

2003

SOCIAL CLASS


Troisième chemin:

Les milieux de vie




Ressources et production locale de la santé

• Les milieux de vie constituent autant de réservoirs dans lesquels les individus utilisent leur capital et se procurent des ressources qui leur permettent d’accroître l’une ou l’autre forme de capital

• La quantité et la qualité des ressources présentes dans un milieu sont en partie fonction des pratiques des acteurs qui interagissent dans ce milieu

• L’importance des ressources immédiates pour l’accumulation ou la transformation des diverses formes de capitaux varie selon les caractéristiques des personnes et le moment de leur trajectoire de vie


Ressources et milieux de vie

• Cinq domaines inter reliés forment un voisinage et sont responsables de la quantité et la qualité des ressources disponibles dans un milieu

• La quantité et la qualité des ressources présentes dans un milieu sont en partie fonction de l’environnement socio politique dans lequel se situe le milieu

• Les types d’environnements qui procurent les ressources fonctionnement selon des logiques distinctes et souvent conflictuelles.


Domaine de L’Organisation

Communautaire

DomainePhysique

(PROXIMITÉ)

Domaine Institutionnel(DROITS)

Domaine Économique

(PRIX) Domaine Sociabilité

Environnement social

Voisinage

(DON)

Environnement Physique

Adapté de Bernard et al., 2007


Rôle de la santé publique dans la production locale de la santé

• Les programmes et politiques de santé publique se développent le plus souvent à des paliers décisionnels plus élevés que les milieux locaux

• Le rôle des programmes et politiques est d’assurer l’adéquation des ressources dans les milieux à travers des environnements appropriés en fonction des caractéristiques des personnes


DES STRATÉGIES DE PROMOTION DE LA SANTÉ POUR ACCROÎTRE L’ACCÈS À DES RESSOURCES DE QUALITÉ


Assurer un environnement physique adéquat

• Répertorier et assurer la disponibilité de ressources physiques essentielles pour la santé

• Développer les alliances nécessaires avec les acteurs institutionnels, économiques et communautaires pour assurer l’accès à des ressources de qualité en fonction des caractéristiques des individus


Favoriser un environnement institutionnel riche

• Une diversité de services, dont plusieurs ne sont pas liés à la santé, sont nécessaires pour fournir l’ensemble des ressources nécessaires à l’accumulation et à la transformation des capitaux

• Importance d’une approche intersectorielle pour la création de services intégrés

• Nécessité de pallier les limitations d’accès aux ressources « essentielles » fournies par l’environnement économique


Réguler l’action de l’environnement économique

• Développer des alliances qui favorisent la disponibilité et l’accessibilité de ressources favorables à la santé à travers l’environnement économique

• Introduire des politiques et programmes qui limitent l’attrait des ressources nuisibles pour la santé et qui sont essentiellement disponibles dans les environnements économiques


Soutenir une organisation communautaire active

• L’organisation communautaire dans un milieu de vie joue un rôle pivot: Connaissance approfondie du milieu Capacité de mobilisation des réseaux informels (sociabilité) Rôle politique de sensibilisation des environnements

économiques et institutionnels quant aux besoins locaux • Intermédiaire important entre les citoyens et les

institutions• Dépasser les relations souvent conflictuelles avec le

monde institutionnel Logiques d’action différentes Relation de bailleur de fonds à bénéficiaire


CONCLUSION


Conclusions• Nos sociétés sont inégalitaires mais ces inégalités

découlent des choix que nous faisons collectivement• Ces inégalités sociales se transforment en inégalités de

santé qui affectent de larges segments de la population• Au Canada les principales inégalités de santé sont liées à

l’appartenance au groupe des Premières nations, Inuit et Métis

• Deux grandes stratégies permettent de lutter contre ces inégalités sociales de santé:– Transformation des rapports sociaux porteurs d’inégalités– Action dans les milieux de vie 47 matérialisent ces inégalités

dans des ressources et conditions d’accès à ces ressources


Conclusions• Produire de la santé dans les milieux de vie en

réduisant les inégalités sociales de santé requiert des alliances avec les acteurs sociaux qui régulent l’accès aux ressources, ce manière à:– Accroître la qualité des ressources – Faciliter l’accès aux ressources à travers des

systèmes qui correspondent aux moyens des gens

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