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Pronostic des PAVMPronostic des PAVM
DESC REANIMATION MEDICALEFévrier 2008
A.Gentilhomme
DESC REANIMATION MEDICALEFévrier 2008
A.Gentilhomme
FréquenceFréquence
PAVM complique 8 à 28 % des sujets ventilés
Am J Med 1981,Haley ,Nosocomial infections in US hospitals
Am J Infect Control 1999,NNIS
PAVM complique 8 à 28 % des sujets ventilés
Am J Med 1981,Haley ,Nosocomial infections in US hospitals
Am J Infect Control 1999,NNIS
Fréquence de survenueFréquence de survenue
3%/J de J0 à J5 2%/J de J5 à J10 1%/J après J10 Ann Intern Med 1998,Brun Buisson,Incidence and risk factor of VAP…
3%/J de J0 à J5 2%/J de J5 à J10 1%/J après J10 Ann Intern Med 1998,Brun Buisson,Incidence and risk factor of VAP…
Allonge la durée de séjourAllonge la durée de séjour
de 22 jours en USI de 25 jours à l’hôpital
Crit Care Med ,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center
de 22 jours en USI de 25 jours à l’hôpital
Crit Care Med ,2003,Kollef,Outcome and attributable cost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center
Durée de séjourDurée de séjour
Crit Care Med ,2003,Kollef,Outcome and attributablecost of VAP among intensive care units patients in a suburban medical center
MortalitéMortalité
La plus élevée parmi celles des infections nosocomiales
American thoracic society 1995,HAP in adults:diagnosis,assessment of severity,initial antimicrobial therapy and preventive strategy
La plus élevée parmi celles des infections nosocomiales
American thoracic society 1995,HAP in adults:diagnosis,assessment of severity,initial antimicrobial therapy and preventive strategy
Mais variable selon les étudesAm J Respir Crit Care Med,2002,Chastre
Mais variable selon les étudesAm J Respir Crit Care Med,2002,Chastre
Mortalité attribuableMortalité attribuable
• Définition: % de DC évités en l’absence de PAVM
• 1/3 à 1/2 des DC dus à la PAVM
Am J Respir Crit Care Med 1996.American thoracic society.HAP in adults..
• Définition: % de DC évités en l’absence de PAVM
• 1/3 à 1/2 des DC dus à la PAVM
Am J Respir Crit Care Med 1996.American thoracic society.HAP in adults..
Mortalité attribuableMortalité attribuable
Mortalité patient USI avec VAP = 2 à 10 fois mortalité patient USI sans VAP
50% DC si VAP(+) vs 4% si VAP (-) Arch internmed 1974,Stevens,pneumonia in an intensive care unit .30 month experience
Mortalité patient USI avec VAP = 2 à 10 fois mortalité patient USI sans VAP
50% DC si VAP(+) vs 4% si VAP (-) Arch internmed 1974,Stevens,pneumonia in an intensive care unit .30 month experience
PAVM: facteur indépendant de mortalité OUI! 5/8
PAVM: facteur indépendant de mortalité OUI! 5/8
Am J Respir Crit Care Med 2002,State of the Art
PAVM :facteur indépendant de mortalité? NON 3/8
PAVM :facteur indépendant de mortalité? NON 3/8
(108 patients appariés 39PAV ds chq grpe)
Anesthesiology 2001,Papazian, Is VAP an independent risk factor for death?
(108 patients appariés 39PAV ds chq grpe)
Anesthesiology 2001,Papazian, Is VAP an independent risk factor for death?
Discordance car..Discordance car..
L’apparition de la PAVM et la mortalité sont multi-facteurs dépendantes
Le diagnostic certain de PAVM reste difficile à poser
BIAIS / Mortalité attribuable?…
L’apparition de la PAVM et la mortalité sont multi-facteurs dépendantes
Le diagnostic certain de PAVM reste difficile à poser
BIAIS / Mortalité attribuable?…
Tout d’abord la gravité du terrainTout d’abord la gravité du terrain
Favorise l’émergence de la PAVM et son issue fatale
Favorise l’émergence de la PAVM et son issue fatale
Chest 1988,Torres A, Nosocomial pneumonia.A multivariate analysis of risk and prognosis.
Ensuite l’apparition tardiveEnsuite l’apparition tardive
Chest 1995,Kollef,the effect of late-onset VAP in determining mortality.
Chest 1995,Kollef,the effect of late-onset VAP in determining mortality.
Puisque souvent correlée ..Puisque souvent correlée ..
à la présence de pathogènes à haut risque de mortalité
idem
à la présence de pathogènes à haut risque de mortalité
idem
Puis l’antibiothérapiePuis l’antibiothérapie
Antibiothérapie empirique pré-LBA Mortalité:
- 38% si antibiothérapie adaptée
- 91% si inadaptée
- 60% si absence
Chest 1997,Luna, Impact of BAL on the outcome of VAP
Antibiothérapie empirique pré-LBA Mortalité:
- 38% si antibiothérapie adaptée
- 91% si inadaptée
- 60% si absence
Chest 1997,Luna, Impact of BAL on the outcome of VAP
Car…Car…
Une antibiothérapie empirique inadaptée augmente la mortalité
Une antibiothérapie empirique inadaptée augmente la mortalité
En…En…
Sélectionnant des bactéries résistantes Am J Respir crit care med 1998,Chastre,VAP caused by potentially drug-resistant bacteria
Sélectionnant des bactéries résistantes Am J Respir crit care med 1998,Chastre,VAP caused by potentially drug-resistant bacteria
Et plus particulierement…Et plus particulierement…
Pseudomonas Aeruginosa
Pseudomonas Aeruginosa
Chest 1996,Croust,VAP due to Ps.Aeruginosa
Mais aussi..Mais aussi..
Acinetobacter 50 % de mortalité
Chest 2006 clinical characteristics and treatment
Acinetobacter 50 % de mortalité
Chest 2006 clinical characteristics and treatment
Et..Et..
SAMR 15 à 30% de mortalité
Crit Care Med 2007,Chastre, Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia
Chest 2006 clinical characteristics and treatment
SAMR 15 à 30% de mortalité
Crit Care Med 2007,Chastre, Early predictors for infection recurrence and death in patients with ventilator-associated pneumonia
Chest 2006 clinical characteristics and treatment
Mortalité et pathogènesChest 2006 clinical characteristics and
treatment
Mortalité et pathogènesChest 2006 clinical characteristics and
treatment
A noter..A noter..
Mortalité similaire dans les groupes ou antibiothérapie empirique initiale = carbapeneme,ureidopenicilline, quinolone =30%
Mortalité moindre dans le groupe vancomycine 19,1%
Chest 2006, Kollef,Clinical Characteristic and..
Mortalité similaire dans les groupes ou antibiothérapie empirique initiale = carbapeneme,ureidopenicilline, quinolone =30%
Mortalité moindre dans le groupe vancomycine 19,1%
Chest 2006, Kollef,Clinical Characteristic and..
Kollef Chest 2006 Kollef Chest 2006
Kollef Chest 2006
Par ailleurs… Par ailleurs…
Ne diminue pas la mortalité
Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP
Ne diminue pas la mortalité
Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP
Int Care Med 2001,Dupont,Impact of appropriateness of initail antibiotic therapy on the outcome of VAP
…l’antibiothérapie initiale adaptée
…l’antibiothérapie initiale adaptée
Ne diminue pas significativement la mortalité
Mais diminue uniquement la durée de séjour
Controversée par autres études (Chest 1997, Luna)
Ne diminue pas significativement la mortalité
Mais diminue uniquement la durée de séjour
Controversée par autres études (Chest 1997, Luna)
De plus..Adapter l’antibiothérapie aux résultats du LBA
ne modifie pas la mortalité!
De plus..Adapter l’antibiothérapie aux résultats du LBA
ne modifie pas la mortalité!
Mortalité antibiothérapie adaptée secondairement aux résultats du LBA
=
Mortalité antibiothérapie empirique inadaptée
Chest 1997 Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP
Mortalité antibiothérapie adaptée secondairement aux résultats du LBA
=
Mortalité antibiothérapie empirique inadaptée
Chest 1997 Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP
Chest 1997,Luna,Impact of BAL on the outcome of VAP
Chest 1997,Luna,Impact of BAL on the outcome of VAP
Mortalité=f(temps)?Mortalité=f(temps)?
Chest 2006, Kollef
Les « golden hours »?NON
Les « golden hours »?NON
Pas de différence significative de mortalité entre une antibiothérapie adaptée instaurée à <H24 ou >H24
Kollef Chest 2006
Pas de différence significative de mortalité entre une antibiothérapie adaptée instaurée à <H24 ou >H24
Kollef Chest 2006
Serait il trop tard?Serait il trop tard?
NON!NON!
Kollef Chest 2006Kollef Chest 2006
On note queOn note que
Désescalade AB mortalité 17% Pas de modification AB mortalité 23,7% Escalade AB mortalité 42,6% Pour un taux de mortalité globale de 25,1%
dans l’étude Kollef Chest 2006
Désescalade AB mortalité 17% Pas de modification AB mortalité 23,7% Escalade AB mortalité 42,6% Pour un taux de mortalité globale de 25,1%
dans l’étude Kollef Chest 2006
On peut penser que ..On peut penser que ..
Si l’antibiothérapie initiale adaptée a peu d’influence sur la mortalité , il serait important d’identifier d’autres facteurs de risque de mortalité
Si l’antibiothérapie initiale adaptée a peu d’influence sur la mortalité , il serait important d’identifier d’autres facteurs de risque de mortalité
Facteurs de gravité Facteurs de gravité
Sexe féminin Age >60 ans BGN non fermentant SAMR Score de gravité élevé au moment de l’apparition
de la PAVM Crit Care Med 2007,Chastre,Early predictors
for infection recurrence and death in patients with VAP
Sexe féminin Age >60 ans BGN non fermentant SAMR Score de gravité élevé au moment de l’apparition
de la PAVM Crit Care Med 2007,Chastre,Early predictors
for infection recurrence and death in patients with VAP
Et..Et..
D’étudier l’effet de la durée de l'antibiothérapie
D’étudier l’effet de la durée de l'antibiothérapie
Pas de différence de morbi-mortalité
Pas de différence de morbi-mortalité
JAMA 2003,Chastre,Comparaison of 8vs 15 Days of antibiotic therapy for VAP in adults
JAMA 2003,Chastre,Comparaison of 8vs 15 Days of antibiotic therapy for VAP in adults
Il faut donc prendre en compte Il faut donc prendre en compte
La gravité initiale de la pathologie sous jacente Le moment d’apparition de la PAVM dans
l’HDLM /Le type de pathogène Les caractéristiques du patient• Car la PAVM n’est probablement un facteur de
risque indépendant de mortalité que chez les patients moyennement graves ou avec un pathogène à haut risque
La gravité initiale de la pathologie sous jacente Le moment d’apparition de la PAVM dans
l’HDLM /Le type de pathogène Les caractéristiques du patient• Car la PAVM n’est probablement un facteur de
risque indépendant de mortalité que chez les patients moyennement graves ou avec un pathogène à haut risque
CONCLUSIONCONCLUSION
Nombreuses études discordantes au niveau des résultats
Étudier le patient dans sa globalité En identifiant les facteurs de risque Instaurer une Antibiothérapie empirique à large
spectre adéquate autant que faire se peut!• Pratiquer une désescalade antibiotique ASAP
Nombreuses études discordantes au niveau des résultats
Étudier le patient dans sa globalité En identifiant les facteurs de risque Instaurer une Antibiothérapie empirique à large
spectre adéquate autant que faire se peut!• Pratiquer une désescalade antibiotique ASAP
