Prophylaxie de Prophylaxie de l’endocardite infectieusel’endocardite infectieuse

G de GevigneyG de Gevigney Hôpital CardiologiqueHôpital Cardiologique

Lyon, FranceLyon, France

Journées de l’AFL Journées de l’AFL BeyrouthBeyrouth

11-12 mai 200711-12 mai 2007

Introduction (1) Introduction (1)

A qui s’adresse la prophylaxie ?A qui s’adresse la prophylaxie ?

Quelle prophylaxie utiliser ?Quelle prophylaxie utiliser ?

Evolution des recommandationsEvolution des recommandations

Introduction (2) Introduction (2) Nombreuses recommandationsNombreuses recommandations

françaises (2002)françaises (2002)

européennes (2004)européennes (2004)

anglaises (2004)anglaises (2004)

américaines (2005-2007)américaines (2005-2007)

Maladie rare (1500 cas en France)Maladie rare (1500 cas en France)

Modification des données épidémiologiquesModification des données épidémiologiques augmentation augmentation staphylococcusstaphylococcus

tendance à réduction EI à Streptocoques orauxtendance à réduction EI à Streptocoques oraux

augmentation EI cœur droit et iatrogènesaugmentation EI cœur droit et iatrogènes

réduction proportion EI sur cardiopathie connueréduction proportion EI sur cardiopathie connue

Introduction (3)Introduction (3) sanssans avec avec prothèse prothèse

cardiop.cardiop. cardiop. cardiop.

EIRA 2 study 2006EIRA 2 study 2006 35% 35% 49% 49% 16 16%%(390 pts)(390 pts)

Euro Heart S. 2001Euro Heart S. 2001 26% 26%

(159 pts)(159 pts)

Enquête française 1999Enquête française 1999 47% 47% 37% 37% 16% 16%

(390 cas)(390 cas)

Enquête française 1991Enquête française 1991 34% 34%

Best-of 2004 des Best-of 2004 des valvulopathiesvalvulopathies

Recommandations Recommandations

françaises 2002françaises 2002

Groupes à risqueGroupes à risqueCardiopathie Cardiopathie Cardiopathie Cardiopathie

à haut risqueà haut risque à risque moins élevé à risque moins élevé

Prothèses valvulairesProthèses valvulaires IA, IM, RMIA, IM, RM

Antécédents d’EIAntécédents d’EI PVM + IMPVM + IM

CCCC non opéréesCCCC non opérées Bicuspidie aortiqueBicuspidie aortique

Dérivations XgicalesDérivations Xgicales MCOMCO

CC non cyanogènesCC non cyanogènes

Recommandations 2002 (1)Recommandations 2002 (1)

haut risquehaut risque risque risque moindremoindre

Geste dentaire à risque élevéGeste dentaire à risque élevé recommandéerecommandée optionnelleoptionnelle

Geste dentaire à risque moindreGeste dentaire à risque moindre optionnelleoptionnelle NRNR

Actes bucco-dentaires invasifsActes bucco-dentaires invasifs recommandéerecommandée optionnelle optionnelle

AmygdalectomieAmygdalectomie recommandéerecommandée optionnelleoptionnelle

Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide recommandéerecommandée optionnelleoptionnelle

Recommandations 2002 (2)Recommandations 2002 (2)

haut risquehaut risque risque risque

moindremoindre

Bronchoscopie soupleBronchoscopie souple optionnelleoptionnelle NR NR

Ligature VOLigature VO optionnelleoptionnelle NR NR

ColonoscopieColonoscopie optionnelleoptionnelle NR NR

Résection prostateRésection prostate recommandée recommandée optionnelleoptionnelle

LithotritieLithotritie optionnelleoptionnelle NR NR

NR: non recommandéeNR: non recommandée

Facteurs orientant le choix dans les situations où Facteurs orientant le choix dans les situations où l’antibioprophylaxie de l’EI est optionnelle (1)l’antibioprophylaxie de l’EI est optionnelle (1)

Arguments en faveur de la prescriptionArguments en faveur de la prescription

terrainterrain âge > 65 ansâge > 65 ans

insuff. card., rénale, resp., hépatiqueinsuff. card., rénale, resp., hépatique

immunodépressionimmunodépression

hygiène bucco-dentaire défectueusehygiène bucco-dentaire défectueuse

gestesgestes saignement important (intensité, durée)saignement important (intensité, durée)

geste techniquement difficilegeste techniquement difficile

souhait du patient après informationsouhait du patient après information

Facteurs orientant le choix dans les situations où Facteurs orientant le choix dans les situations où l’antibioprophylaxie de l’EI est optionnelle (2)l’antibioprophylaxie de l’EI est optionnelle (2)

Arguments en faveur de l’abstentionArguments en faveur de l’abstention

allergie à de nombreux antibiotiquesallergie à de nombreux antibiotiques

souhait du patient après informationsouhait du patient après information

Antibioprophylaxie avant geste dentaire Antibioprophylaxie avant geste dentaire et sur voies aériennes supérieureset sur voies aériennes supérieures

Soins ambulatoires: 1 heure avant le gesteSoins ambulatoires: 1 heure avant le geste

Pas allergiePas allergie amoxicilline amoxicilline 3 g per os3 g per os

Si allergie Si allergie pristinamycine pristinamycine 1 g per os1 g per os

clindamycine clindamycine 600 mg 600 mg

per osper os

Sous AGSous AGAmoxicillineAmoxicilline 2 g IV (30 mn) + 1 g per os 6 heures plus tard 2 g IV (30 mn) + 1 g per os 6 heures plus tard

Si allergie: Si allergie: vancomycinevancomycine 1 g IV (perf ≥ 60 mn) sans 2 1 g IV (perf ≥ 60 mn) sans 2 èmeème dose dose

teicoplanineteicoplanine 400 mg IV sans 2 400 mg IV sans 2 èmeème dose dose

Efficacité de la prophylaxie ? Efficacité de la prophylaxie ?

MalgréMalgré

augmentation du nb des sujets à risqueaugmentation du nb des sujets à risque

développement de la chirurgie cardiaquedéveloppement de la chirurgie cardiaque

utilisation croissante de procédures invasivesutilisation croissante de procédures invasives

Stabilité actuelle de l’incidence des EIStabilité actuelle de l’incidence des EI

avec réduction des EI sur cardiopathies à risqueavec réduction des EI sur cardiopathies à risque

et augmentation des EI sans cardiopathie connueet augmentation des EI sans cardiopathie connue

Témoin indirect de l’efficacité de la prophylaxie ?Témoin indirect de l’efficacité de la prophylaxie ? Gould Br Dent J 1988; 164: 31-2Gould Br Dent J 1988; 164: 31-2

Best-of 2004 des Best-of 2004 des valvulopathiesvalvulopathies

Recommandations Recommandations

européennes 2004européennes 2004

Indications de la prophylaxieIndications de la prophylaxie ((Classe I C)Classe I C)

Situations à haut risque d’EISituations à haut risque d’EI

ATCD d’EIATCD d’EI

Prothèses valvulairesProthèses valvulaires

Cardiopathies Cong. Cyanogènes ComplexesCardiopathies Cong. Cyanogènes Complexes

Valvulopathies acquisesValvulopathies acquises

PVM avec IM ou épaississement valvulairePVM avec IM ou épaississement valvulaire

Cardiopathies congénitales non cyanogènesCardiopathies congénitales non cyanogènes

Bicuspidie aortiqueBicuspidie aortique

Myocardiopathie hypertrophiqueMyocardiopathie hypertrophique

Horstkotte Eur Heart J 2004; 25 : Horstkotte Eur Heart J 2004; 25 : 267-76267-76

Gestes à risque de bactériémie prophylaxieGestes à risque de bactériémie prophylaxie

Procédures dentaires (avec trauma gingival)Procédures dentaires (avec trauma gingival)Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigideAdénectomieAdénectomieDilatation ou sclérose oesophagienneDilatation ou sclérose oesophagienneIntervention instrumentale sur tractus biliaireIntervention instrumentale sur tractus biliaireBiopsie prostate ou tractus urinaireBiopsie prostate ou tractus urinaireRésection trans-urétrale prostatiqueRésection trans-urétrale prostatiqueCystoscopie pendant infection urinaireCystoscopie pendant infection urinaireDilatation urétraleDilatation urétraleLithotritieLithotritieProcédures gynécologiques si infectionProcédures gynécologiques si infection

Horstkotte Eur Heart J 2004; 25 : Horstkotte Eur Heart J 2004; 25 : 267-76267-76

Best-of 2004 des Best-of 2004 des valvulopathiesvalvulopathiesEléments communs à Eléments communs à

toutes les recommandationstoutes les recommandations

Conditions cardiaques Conditions cardiaques associées avec un risque accru d’EI (1)associées avec un risque accru d’EI (1)

Risque élevéRisque élevé

prothèse valvulaireprothèse valvulaire

CCC complexes non corrigéesCCC complexes non corrigées

antécédent d’EIantécédent d’EI

conduits chirurgicaux systémiques conduits chirurgicaux systémiques

ou pulmonairesou pulmonaires

Conditions cardiaques Conditions cardiaques associées avec un risque accru d’EI (2)associées avec un risque accru d’EI (2)

Risque modéréRisque modéré valvulopathies acquisesvalvulopathies acquises

prolapsus mitral avec IM ou prolapsus mitral avec IM ou

épaississement valvulaireépaississement valvulaire

CC non cyanogènes (exceptées CIA) y CC non cyanogènes (exceptées CIA) y

compris bicuspidie aortiquecompris bicuspidie aortique

myocardiopathies hypertrophiquesmyocardiopathies hypertrophiques

Interventions associées Interventions associées à un risque élevé d’EIà un risque élevé d’EI

Procédures dentaires avec risque traumatisme gingivalProcédures dentaires avec risque traumatisme gingival

Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide

Cystoscopie sur tractus urinaire infectéCystoscopie sur tractus urinaire infecté

Biopsie tractus urinaire ou prostateBiopsie tractus urinaire ou prostate

Amygdalectomie, adénectomieAmygdalectomie, adénectomie

Dilatation et sclérothérapie oesophagienneDilatation et sclérothérapie oesophagienne

Intervention instrumentale sur obstruction voies biliairesIntervention instrumentale sur obstruction voies biliaires

Résection prostatique trans-urétraleRésection prostatique trans-urétrale

Dilatation urétraleDilatation urétrale

Interventions non associées à un risque élevé Interventions non associées à un risque élevé d’EI mais nécessitant une prophylaxie chez d’EI mais nécessitant une prophylaxie chez les patients à risque élevé et modéré d’EI les patients à risque élevé et modéré d’EI

(d’après BCS / RCP 2004)(d’après BCS / RCP 2004)

ETOETO

angioplastie coronarienne angioplastie coronarienne ± stent± stent

implantation système d’occlusionimplantation système d’occlusion

valvuloplastievalvuloplastie

endoscopie gastro-intestinale ± biopsieendoscopie gastro-intestinale ± biopsie

circoncisioncirconcision

frottisfrottis

acupuncture, piercing, tatouageacupuncture, piercing, tatouage

Best-of 2004 des Best-of 2004 des valvulopathiesvalvulopathies

Recommandations Recommandations

AHA mai 2007AHA mai 2007

Modifications majeures Modifications majeures Recommandations 1997 – 2007 (1)Recommandations 1997 – 2007 (1)

Seul un très petit nombre d’EI peut Seul un très petit nombre d’EI peut

être prévenu par ATB préventifs avant être prévenu par ATB préventifs avant

soins dentaires, même si cette soins dentaires, même si cette

prophylaxie est 100% efficaceprophylaxie est 100% efficace

La prophylaxie lors des soins La prophylaxie lors des soins

dentaires doit être réservée aux pts dentaires doit être réservée aux pts à à

haut risquehaut risque d’EI d’EI

Modifications majeures Modifications majeures Recommandations 1997 – 2007 (2)Recommandations 1997 – 2007 (2)

Pour les pts à haut risque, la prophylaxie Pour les pts à haut risque, la prophylaxie

est recommandée pour toutes les est recommandée pour toutes les

procédures dentaires procédures dentaires avec manipulation du avec manipulation du

tissu gingival ou de la région périapicaletissu gingival ou de la région périapicale

La prophylaxie n’est pas recommandée La prophylaxie n’est pas recommandée

pour les procédures sur le tractus génito-pour les procédures sur le tractus génito-

urinaire ou gastro-intestinalurinaire ou gastro-intestinal

Haut risque d’EIHaut risque d’EI avec prophylaxie si soins dentairesavec prophylaxie si soins dentaires

1.1. Prothèse valvulaire cardiaqueProthèse valvulaire cardiaque

2.2. Antécédent d’EIAntécédent d’EI

3.3. Cardiopathies congénitalesCardiopathies congénitales– cyanogènes non opérées ou avec Tt palliatifcyanogènes non opérées ou avec Tt palliatif

– avec réparation complète avec matériel prothétique avec réparation complète avec matériel prothétique

durant les 6 mois après la procéduredurant les 6 mois après la procédure

– avec réparation mais persistance de défectsavec réparation mais persistance de défects

4.4. Cœur transplanté avec développement Cœur transplanté avec développement

de valvulopathie de valvulopathie

Procédures dentairesProcédures dentaires avec prophylaxie avec prophylaxie recommandée si haut risque d’EI (classe IIb C)recommandée si haut risque d’EI (classe IIb C)

Toutes procédures dentaires qui Toutes procédures dentaires qui impliquentimpliquent

la manipulation du tissu gingival la manipulation du tissu gingival

ou de la région péri-apicale de la dent ou de la région péri-apicale de la dent

la perforation de la muqueuse oralela perforation de la muqueuse orale

Prophylaxie pour procédures dentairesProphylaxie pour procédures dentairessimple dose 30 à 60 mn avant procéduresimple dose 30 à 60 mn avant procédure

SituationSituation ATB ATB dose dose (adulte)(adulte)

OraleOrale amoxicillineamoxicilline 2 g2 g

Voie orale impossibleVoie orale impossible ampicillineampicilline 2 g IM / IV2 g IM / IVou céfazolineou céfazoline 1 g IM / IV1 g IM / IVou ceftriazoneou ceftriazone 1 g IM / IV1 g IM / IV

Allergie pénicillineAllergie pénicilline céphalexinecéphalexine 2 g2 gou clindamycineou clindamycine 600 mg600 mgou azithromycineou azithromycine 500 mg500 mgou clarithromycine ou clarithromycine 500 mg500 mg

Prophylaxie pour procédures dentairesProphylaxie pour procédures dentairessimple dose 30 à 60 mn avant procéduresimple dose 30 à 60 mn avant procédure

SituationSituation ATB ATB dose dose (adulte)(adulte)

Allergie + voie oraleAllergie + voie orale céfazolinecéfazoline 1 g IM / IV 1 g IM / IV

impossibleimpossible ou ceftriaxoneou ceftriaxone 1 g IM / IV 1 g IM / IV

ou clindamycineou clindamycine 600 mg IM / 600 mg IM /

IVIV

Procédures sur Procédures sur tractus respiratoiretractus respiratoire

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée

si si haut risque d’EIhaut risque d’EI (classe IIb C) (classe IIb C)

AmygdalectomieAmygdalectomie

Ablation végétationsAblation végétations

Biopsie bronchiqueBiopsie bronchique

Procédures sur Procédures sur tractus gastro-intestinaltractus gastro-intestinal

Aucune prophylaxie recommandéeAucune prophylaxie recommandée

(classe III B)(classe III B)

Procédures sur Procédures sur tractus urinairetractus urinaire

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si si haut risque d’EIhaut risque d’EI (classe IIb C) (classe IIb C)

et si infection urinaire à et si infection urinaire à entérocoquesentérocoques

• Cystoscopie électiveCystoscopie élective• Manipulation du tractus urinaire Manipulation du tractus urinaire

Procédures sur Procédures sur tissus cutanés infectéstissus cutanés infectés

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si si haut risquehaut risque d’EI (classe IIb C) d’EI (classe IIb C)

• Traitement de l’infection avec agent Traitement de l’infection avec agent anti-staphylocoque et anti-anti-staphylocoque et anti-streptocoque streptocoque ββ--hémolytique hémolytique

Best-of 2004 des Best-of 2004 des valvulopathiesvalvulopathiesCONCLUSIONSCONCLUSIONS

Conclusions (1)Conclusions (1)

Recommandations françaises de 2002 complexesRecommandations françaises de 2002 complexes

valvulopathies à risquevalvulopathies à risque

gestes à risquegestes à risque

optionneloptionnel

Différences entre les recommandationsDifférences entre les recommandations

Grandes évolutions dans recommandationsGrandes évolutions dans recommandations

Simplifications des recommandationsSimplifications des recommandations

Conclusions (2)Conclusions (2)

Ne pas oublier la Ne pas oublier la prévention primaireprévention primaire

chez tout patient à risque d’EIchez tout patient à risque d’EI

hygiène bucco-dentaire strictehygiène bucco-dentaire stricte

consultation semestrielle dentisteconsultation semestrielle dentiste

soins dentaires réguliers si nécessairesoins dentaires réguliers si nécessaire

traitement ATB de tout foyer infectieuxtraitement ATB de tout foyer infectieux