propulsion gouttière,avulsion DDS

Union Nationale pour l’Intérêt de l’Orthopédie Dento-Faciale

NUMÉRO 37 / NOVEMBRE 2008

REcOMMaNdatiONs dE l’hassUR l’aVUlsiONdEs tROisièMEs MOlaiREs

PsB : PROPUlsEURs saNs BiEllEs

antoine haROUN

antoine haROUN & Guyslaine l’hOstis

RENcONtRE aVEc lE dOctEUR cOUZiNOU PRÉsidENt dU cNO

REcONNaissaNcE dEs cOMPÉtENcEs, VOiEs d’accès aUX sPÉcialitEs

par Guyslaine L’HOSTIS

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ASecrétariat :

37 rue d’Amsterdam 75008 PARIS

Tel : 06 07 03 88 [email protected] : 01 70 79 05 71

http ://www.uniodf.org

Association de loi 1901 Fondée en 1994

Unité - Solidarité - Convivialité Non à la discrimination I nformation sur l’ODF Omnipratique et ODF : prévention - traitement Développement de l’ODF Formation Continue en ODF

Graphy Prim’ imprimeur 44300 NANTES

Directeur de publication :Antoine HAROUN

Conception graphique et réalisation :Jérôme TERRIEN

GEstOR – ORthalisSuite à la revente à deux reprises du logiciel d’orthodontie GESTOR avec les risques que cela représente, et à la demande de plusieurs adhérents, nous avons testé le logiciel ORTHALIS et nous vous le recommandons en solution de remplacement très performante et évolutive. Il est interfacé avec le logiciel TRIDIM, l’Aérophonoscope ainsi que Kit View, le logiciel d’imagerie par excellence. Tous ces logiciels sont paramétrables par l’utilisateur. ■ Prix spécial adhérents UNIODF. ■ Contacter Antoine HAROUN.

■ 4 & 5 décembre 2008 : les traitements précoces - Dr Ernoult - Brit Hôtel de Vigneux (Les 4 Nations 44360 Vigneux de Bretagne) ■ 29 janvier 2009 : les mini-vis - Dr Lazaroo - Brit Hôtel de Vigneux ■ 20 mars 2009 : les mini-vis - Dr Lazaroo - EFCB - 23/25 rue E. Zola 93108 Montreuil ■ 23 avril 2009 : hygiène et asepsie au cabinet dentaire - Drs Grimandi et Téqui - Brit Hôtel de Vigneux ■ 28 mai 2009 : posturologie - Brit Hôtel de Vigneux ■ 18 juin 2009 : posturologie - Brit Hôtel de Vigneux

■ 17 septembre 2009 : posturologie, étude de cas - Brit Hôtel de Vigneux ■ 11 & 12 juin 2009 - du diagnostic à la maintenance occlusale (session 1 ) - Brit Hôtel de Vigneux ■ 22 et 23 octobre 2009 - du diagnostic à la maintenance occlusale (session 2) - Brit Hôtel de Vigneux

L’AOBO est agréée par le ministère sous le n° d’agrément :

CNFCO n° 06442610-108/27

pour s’inscrire aux cours, contactez Stéphanie de Thoury au 02 51

ou par mail : [email protected]

En bref

aNNONcE aOBOassOciatiON OMNiPRatiqUE dE BasEs ORthOdONtiqUEs

aREMaccProgramme organisé par le Docteur KOLF

le vendredi 30 janvier 2009dans les locaux de la

Faculté de Médecine Xavier Bichat,16 me Henri Huchard, 75018 Paris

{Métro Porte de St Ouen)

Fonction de la Mastication physiologique :■ sémiologie■ son apport à l’optimisation et à la stabilité des traitements orthopédiques.

Elle sera accompagnée de J.-L. Raymond.

Renseignements et inscriptions pour l’une ou l’autre de ces réunions : AREMACC, 5 rue Descartes, 44000 NANTES Tél. 02 40 12 46 76

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ACommuniquez !Au début de mon exercice de l’ODF,

j’ai souhaité rencontrer un dentiste-conseil afin de lui faire part de mon intention de commencer des

traitements. Celui-ci a eu la « délicatesse » de jouer les oiseaux de mauvais augure en prédisant que la pratique de l’orthodontie ne tarderait pas à être interdite aux omnipraticiens. Les années lui ont donné tort. Depuis,la création de la spécialité la position de l’Ordre n’a pas changé : tout omnipraticien, qui en a la compétence, peut faire de l’orthodontie mais ne peut pas le dire. Toutefois, vous verrez dans ce bulletin que le Président Couzinou nous a confirmé que les praticiens titulaires de CES ou DU pourront bientôt mentionner ces diplômes sur leur plaque professionnelle. C’est une avancée mais il existe bien d’autres moyens de marquer sa différence !Nous souhaitons tous développer un type de cabinet en accord avec notre personnalité et nous rêvons d’avoir des patients motivés qui entrepren-nent les traitements que nous leur proposons.Chaque cabinet projette une image, celle-ci est-elle en adéquation avec nos souhaits ?Nos patients perçoivent-ils toute la valeur ajoutée que nous pouvons, grâce à nos compétences, apporter à nos traitements ?Répondre non, c’est laisser le patient juger notre cabinet avec comme premier critère le prix du traitement (et nous savons que nous sommes mal perçus sur ce point…), c’est perdre l’opportunité de construire une relation de confiance indispensable à la conduite de traitements longs.Les patients ne sont pas toujours, sur le court terme, capables de juger la qualité de nos traitements.

Il y a donc plusieurs avantages à mettre en place une stratégie de communication :■ crédibiliser son cabinet et ses plans de traitement■ renforcer la motivation■ répondre à ses obligations légales en matière d’information■ éduquer ses patients

Les moyens aujourd’hui à notre disposition sont nombreux, certains sont disponibles dans le commerce comme les plaquettes, livrets d’information ou posters qui peuvent être placés en salle d’attente. D’autres peuvent être plus personnalisés et porter davantage : vous pouvez créer un « book »de vos traitements avant-après et ainsi montrer à vos patients des cas traités similaires au leur, ceux-ci seront alors rassurés sur vos compétences et confortés dans l’intérêt de se faire traiter. Pour plus d’efficacité encore, la présentation papier peut laisser la place à une présentation des photos numériques sur écran mural de grande dimension (des logiciels sont parfaitement adaptés à cet usage).Vous pouvez aussi créer des fiches conseils relatives aux différents appareillages.Il peut également s’avérer intéressant de remercier les personnes qui nous ont adressé un nouveau patient (quelques mots sur une carte suffisent).La communication à l’extérieur du cabinet peut se faire en créant son site internet. Depuis mars 2008, l’Ordre national a assoupli sur ce point sa position mais attention, des règles existent et il n’est pas possible entre autres de montrer des photos de cas traités sur les sites. L’image véhiculée sur le site doit être très professionnelle, méfiez-vous de l’amateurisme en ce domaine. Le résultat peut être contraire à celui recherché. Une discussion sur ce thème est prévue à Reims le samedi 31 janvier 2009 après notre assemblée générale.

Enfin, n’oublions pas surtout qu’une bonne communication n’est rien sans une qualité de soins et une qualité de service. Vous tenez là les 3 clés du succès, alors, que vous soyez spécialiste ou non ,est-ce vraiment le plus important?

Luc POTY

Édito

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LPsB : PROPUlsEURs saNs BiEllEs

POURqUOi faiRE cOMPliqUÉ qUaNd ON

PEUt faiRE siMPlE ?antoine haROUN

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LLes classes II dento-squelettique sont associées à une absence de la fonction d’incision correcte du fait du surplomb incisif (absent dans

les classe II, 2 et créé par la décompensation thérapeutique), au risque de fracture des incisives supérieures par leur position de pare-choc et, sur le plan fonctionnel, à la déglutition primaire elle-même associée à une respiration mixte (nasale et buccale). Le traitement orthopédique précoce est par conséquence l’indication de choix afin d’assurer la fonction d’incision des aliments, de limiter les risques de fracture des incisives supérieures et de permettre le plus tôt possible la rééducation de la déglutition, plus facile en l’absence d’un surplomb incisif.

Après avoir utilisé depuis des années des appareils fonctionnels (Frankel, Balters II) des gouttières avec des bielles de Herbst puis le PUL dans l’étape de la propulsion mandibulaire pour la correction des classe II, nous avons commencé par utiliser depuis moins d’un an des gouttières thermoformées dont la propulsion est assurée simplement par des élastiques intermaxillaires. L’idée est venue du Dr Philippe Frappier, exerçant l’ODMF à Bordeaux.

Avant d’aborder les détails de ces gouttières, nous présentons ci-dessous un aperçu des étapes du traitement orthopédique de la classe II que nous utilisons :

1- Expansion maxillaire : Si le diagnostic d’en-domaxillie est posé (les dents supérieures laté-rales ne recouvrent pas les dents inférieures en classe I sur les moulages, le plancher nasal réel est plus petit que le plancher nasal théorique sur l’analyse de face de Delaire - TRIDIM), un quad’hélix est posé avant 7 ans (fermeture de la suture palatine médiane) et un disjoncteur après. 2- Expansion de l’arcade inférieure, en présence d’encombrement dentaire. 3- Nivellement de l’arcade supérieure : Au même titre que ce qui se fait en préparation orthodontique avant ostéotomie mandibulaire

sagittale d’avancée dans les classe II chez l’adulte, un nivellement au moins de l’arcade supérieure en denture mixte est réalisé, il a pour but d’assurer le maximum de stabilité occlusale après propulsion mandibulaire et de prévenir une inclusion des canines supérieures, surtout si la classe II est associée à un encombrement de l’arcade supérieure. Le patient est donc appareillé deux fois en multiattâches : une fois en denture mixte et une dernière fois en denture définitive.4- Propulsion mandibulaire : l’appareillage fixe est déposé le même jour le matin avec prise d’empreinte puis deux gouttières thermoformées sont posées en fin de journée afin de ne pas perdre le bénéfice des résultats obtenus lors des étapes précédentes.

Nous avons été agréablement surpris de constater que la correction de la classe II se fait la plupart des fois plus rapidement qu’avec les autres propulseurs à système de bielles qui sont abandonnés depuis, et ceci même avec un port seulement nocturne.

cONfEctiON dEs GOUttièREsNous avons commencé à réaliser nos premières gouttières en utilisant l’ESSIX machine de Sheridan et les plaques associées. Cet appareil procède par aspiration.Pour des raisons de précision et de stabilité, cette pratique a été abandonnée aujourd’hui au profit des plaques Duran utilisées avec le Biostar de Scheu Dental, dont le principe est basé sur la compression. La gouttière est de 2 mm d’épaisseur,qui diminue après le thermoformage. Les plaques de Duran sont plus précises que les plaques A+ de Schéridan, à condition de supprimer la feuille qui sert d’isolant (Isofolan). Pour la fixation des élastiques intermaxillaires de classe II, un crochet, fabriqué à l’aide de résine (Orthorésine), est collé sur le collet de la molaire inférieure et un autre sur la canine. Afin d’éviter la bascule du plan d’occlusion lors des tractions élastiques, des forces de faible amplitude sont utilisées.

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cas N° 2

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Patiente présentant une classe II dento-squelettique par rétromandibulie, associée à un excès vertical antérieur de l’étage inférieur facial et une insuffisance verticale postérieure.

PlaN thÉRaPEUtiqUEExpansion maxillaire et nivellement de l’arcade supérieure : 8 moisGouttière supérieure avec plan de surélévation rétro-incisif : 3 moisPose de système GSB : obtention d’une presque classe I dentaire mais instable 3 mois plus tard, à

9 ans et 9 mois et prise de photos. Quelques mois de port seront encore probablement nécessaires pour consolider la classe I dentaire. À noter que nous n’avons pas attendu le pic de croissance pour intercepter la classe II hyperdivergente. La rééducation de la déglutition secondaire asso-ciée, assurée par l’équipe du cabinet, peut déjà commencer en attendant la denture définitive, date de reprise en fixe pour la finition. Une gé-nioplastie fonctionnelle d’ascension et d’avancée du menton pour corriger la dysfonction labio-mentonnière et établir la classe I squelettique sera éventuellement à évaluer en fin de croissance.

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À noter l’amélioration du profil par la réduction du bombé de la lèvre supérieure, par l’avancée de la lèvre inférieure et du menton, la

diminution de la crispation labio-mentonnière et enfin l’amélioration du rapport des incisives supérieures avec la lèvre inférieure.

Cas de classe II avec dysharmonie dento-maxillaire. La patiente a bénéficié d’une expansion maxillaire, d’un nivellement de l’arcade inférieure et d’une ingression des incisives inférieures à l’aide d’un plan palatin rétroincisif supérieur sur gouttière avant la propulsion mandibulaire de manière à assurer l’occlusion la plus stable lors de la propulsion.

Un système de PSB a été posé par la suite le même jour de la dépose. On observe un début de correction vers la classe I, quatre mois après le port. À cette date, les gouttières, surtout l’inférieure, commencent à devenir instables du fait de l’éruption des canines et des premières prémolaires inférieures. Deux possibilités s’offrent alors : fraiser la résine en regard de ces dents pour libérer de la place ou fabriquer de nouvelles gouttières. La deuxième option est retenue.

iNtÉRêts dU GsBLes tarifs des bielles et du PUL ne cessant d’augmenter ainsi que celui des charges des cabinets, et celui du remboursement des caisses n’évoluant pas, il a fallu chercher une alternative efficace dont la fabrication ne nécessite pas au moins deux heures, comme celle des Bielles de Herbst ou du PUL, et disponible le jour même de la dépose, du fait de l’absence totale d’un squelette métallique dans ses composants. La fabrication simple du GSB est possible au cabinet dans un délai bref surtout dans le cas d’utilisation d’un plâtre rapide.L’absence de métal minimise les risques d’allergies (ex : nickel)Lors de la propulsion mandibulaire avec les autres appareils (Bielles de Herbst, PUL)

on observe une instabilité due à l’éruption principalement des canines et des premières prémolaires. Pour y remédier, il est nécessaire de supprimer une partie du squelette métallique à section rectangulaire des bielles (ce qui est impossible sans refaire tout l’appareil) ou du PUL (ce qui le fragilise compte tenu qu’il est évidé le long de son axe principal). Cette problèmatique n’existe pas dans le GSB puisqu’il est possible de fraiser la résine au niveau de la dent concernée ou refaire une autre gouttière en un laps de temps très court si le problème concerne plusieurs dents.Son aspect transparent, donc esthétique, permet

son port dans la journée. Il est possible de commencer la traction élastique dès le début du nivellement de l’arcade supérieure en denture mixte, en combinant une gouttière inférieure. Ceci se fait en accrochant l’élastique sur un bracket de la canine supérieure et sur le crochet de la gouttière inférieure, ce qui permettra d’optimiser la propulsion mandibulaire.

Nous espérons que cet article suscitera les avis et les commentaires des différents utilisateurs afin d’améliorer toujours nos résultats orthodontiques.

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aREMaccassOciatiON pour la REchERchE MUltBdisciPliNaiRE

dans les aNOMaliEs cEPhaliqUEs et cERVicalEs Nantes

Programme organisé par Mr LANDOUZY à Lille, les 20 et 21 mars 2009CLINIQUE ET THERAPEUTIQUES

DES DYSFONCTIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES

Pr fENaRt Raphaël :■ L’axe de Rotation de la mandibule. ■ Ouverture buccale avec un condyle immobile

M. laNdOUZY Jean-Marie, Ostéopathe : ■ Posture et occlusion. ■ Biomécanique normale et anormale.■ La déglutition salivaire dans les dysfonctions temporo-mandibulaires. ■ L’œil dans les D.T.M. ■ Ostéopathie et Orthodontie.

M. claiRE Jacques, chirurgien dentiste :■ Les mal occlusions : boiterie et rotation■ Les gouttières occlusales■ La restauration occlusale après la gouttière

Mme BiEcq, Manon, Orthodontiste :■ L’architecture crânio-faciale dans les DTM ■ L’orthodontie au cours du traitement par gouttière. ■ Orthodontie et Ostéopathie.

M. aNdREaNi Jean-françois, chirurgien maxillo-facial :■ La chirurgie de l’ATM■ La chirurgie orthognatique dans les DTM

Cette réunion se tiendra dans les locaux de l’Hôtel IBIS, 9 rue Ch. Saint venant, Le Forum LILLE (hôtel situé à 50 mètres de la gare Lille-Flandres) Possibilité de réserver une chambre à ce même hôtel :■ par téléphone au 03.28.36.30.40 ■ par Fax 03.28.36.30.99■ par internet : site Ibishotel.com code hôtel 0901

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LLe 10 juillet, UNIODF représentée par son président Luc Poty et la vice présidente Guyslaine L’Hostis , s’est rendue au Ministère de la Santé pour

rencontrer le Professeur Yves Matillon.

Le Professeur Yves Matillon est professeur des universités, médecin des Hôpitaux et notamment titulaire d’un doctorat en économie de la santé. Après avoir dirigé, entre autres, l’Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale jusqu’en 1997, il met en place l’ANAES qu’il dirigera jusqu’en 2002. Depuis, il conduit une mission interministérielle sur l’évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé. En juillet 2007, il est nommé conseiller technique de l’enseignement, la recherche et les professions de santé, au ministère de la Santé. Depuis mars 2008, il est mandaté par le ministre, Madame Roselyne Bachelot, pour poursuivre sa mission d’évaluation des compétences professionnelles (réalisée pour les spécialités de chirurgie médicale) en l’élargissant aux autres spécialités médicales et paramédicales, notamment pour modéliser les études des professions de santé sur le système européen LMD (licence, maîtrise, doctorat).

Nous connaissons déjà les travaux du Professeur Matillon, et notamment, son rapport de mission sur « les modalités d’évaluation des compétences professionnelles médicales » daté de mars 2006. Ce mémoire propose de nouvelles perspectives d’évolution pour les professions de santé réglementées, en intégrant les notions de nouvelles compétences, et d’interchangement entre spécialités, ou l’acquisition d’une spécialité.

Nous avons été reçus très cordialement au Ministère par le Professeur Matillon, qui nous a présenté la suite de sa mission, et les précisions apportées par le Ministre de la Santé. Madame Bachelot insiste sur l’importance « de développer un référentiel de compétence avec...les chirurgiens dentistes » en utilisant une démarche modélisée, étendue ensuite à toutes les spécialités médicales. Sa lettre de mission demande également de faire « des propositions pour restructurer le processus de qualification en tenant compte des DES et DESC afin de sécuriser les modes d’accès aux spécialités médicales ».

À notre tour, nous avons présenté l’association UNIODF, ses principes, ses objectifs et ses adhérents. Nous avons évoqué la démographie

UNiOdf aU MiNistèRE dE la saNtÉ

Guyslaine l’hOstis

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CC’est sur le nouveau site internet du Conseil National de l’Ordre que notre association a formulé début juillet sa

demande d’entretien avec nos conseillers nationaux. Agréable surprise! Quelques jours plus tard, le président Couzinou nous contactait personnellement pendant les congés d’été pour nous proposer un rendez vous très rapide. Luc Poty et moi- même avons pris date pour le jeudi 4 septembre au siège du Conseil National à Paris.

Cet entretien s’est déroulé de façon très cordiale, et nous a permis d’aborder de nombreux thèmes en toute convivialité, après nous être présentés en tant qu’UNIODF.

professionnelle, la démographie orthodontique et insisté sur le travail de formation qui s’effectue sous l’égide d’UNIODF et l’importance de la formation continue.

Nous avons insisté sur l’inaccessibilité des DU réservés aux étudiants étrangers hors CEE et la sélection drastique à l’entrée des CECSMO, qui génère une pénurie de spécialistes mal répartis géographiquement.

Après avoir évoqué ce que pourraient être les nouvelles spécialités dentaires et les nécessaires dispositions intermédiaires pour l’instauration inéluctable de la spécialité de chirurgie, nous avons discuté de l’avenir de l’internat, qui deviendrait la voie d’accès universitaire à ces spécialisations.

Le Professeur Matillon a insisté sur la définition préalable d’un référentiel de notre profession, condition nécessaire à l’évaluation des compétences requises pour l’exercer, faire évoluer notre pratique pour maintenir ces compétences, voire en acquérir de nouvelles.

Nous lui avons confié le rapport de l’ADEE : profil et compétences du praticien odontologiste européen, document élaboré en 2004, qui sera réactualisé en 2009 et avons souhaité être informés du travail de synthèse qu’il effectue en concertation avec l’Ordre et les organisations professionnelles pour bâtir ce référentiel, voire même y participer, notamment en ce qui concerne l’ODF. A titre d’information, le Profession Matillon nous a fait parvenir le référentiel réactualisé pour les spécialités chirurgicales médicales, afin que nous puissions nous familiariser avec les modélisations des processus retenus.

Nous nous sommes quittés après ces échanges documentaires, en nous promettant de rester en contact. Nous avons par ailleurs décidé de rencontrer le Conseil National de l’Ordre pour exposer nos préoccupations sur ces dossiers de formation et de démographie. Le Docteur Couzinou, Président, a très rapidement proposé de nous recevoir le 4 septembre.

Voir pages suivantes: résumé des rapports cités dans cet article.

RENcONtREaVEc lE dOctEUR cOUZiNOUPRÉsidENt

dU cNO

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Le Docteur Couzinou, praticien toujours en exercice, a développé les trois axes de travail prioritaires de sa présidence :■ démographie professionnelle■ spécialité de chirurgie buccale■ métier « assistante dentaire »

l’assistaNtE dENtaiRE Actuellement, la profession d’assistante dentaire n’est pas considérée comme un métier de la santé, n’est donc pas inscrite au Code de la Santé Publique et ne dépend pas du Ministère de la Santé.La formation professionnelle se fait par des écoles privées, en alternance avec l’apprentissage au fauteuil sous la direction du praticien, ce qui génère une inégalité de savoir pratique et théorique, faute de référentiel national homogène. Cette formation ne débouche sur aucun diplôme. Or, le métier d’assistante dentaire s’est étoffé depuis plusieurs années, et devient de plus en plus exigeant en connaissances pratiques et théoriques, tant au niveau de la prévention (éducation à l’hygiène, information du patient), de la gestion des risques (stérilisation), que de la technicité requise au fauteuil (travail à quatre mains). Et ceci, pour le seul aspect médical de la profession.L’Ordre National demande que la formation de nos collaboratrices (collaborateurs) fasse l’objet d’un référentiel national, et que les centres formateurs soient reconnus et labellisés (par les préfets de régions). Le cursus ainsi validé pourra déboucher sur l’acquisition d’un diplôme professionnel.Cette définition et reconnaissance du « métier assistante dentaire » implique son inscription en tant que profession de santé au Code de la Santé Publique, au même titre que les aides soignants ou les préparateurs en pharmacie.Évidemment, des mesures transitoires basées sur des systèmes d’équivalence concerneraient les assistantes déjà formées selon l’ancien dispositif. D’autre part, la reconnaissance du diplôme ouvre la voie des équivalences et de la validation des acquis de l’expérience et de nouvelles perspectives à long terme dans le cursus professionnel.

dÉMOGRaPhiE PROfEssiONNEllEL’Ordre se préoccupe du déficit à venir des praticiens en exercice, dont les causes sont multiples :■ Un numérus clausus insuffisant pour le renouvellement des cessations d’activité.■ Une répartition géographique inégale : la densité en praticiens est très importante dans le sud et certaines grandes métropoles, aux dépens de zones jugées « moins attractives » en qualité de vie ou moins rentables...■ L’évolution des modes d’exercices : d’avantage d’exercice à temps partiel (moins de 50h/semaine!!), en groupe (3 à 4 praticiens pour remplacer 2 cessations), des interruptions ou arrêts d’activité (année sabbatique), l’augmentation de l’activité salariée (mutuelle, SEL) et aussi les difficultés de reprise des cabinets existants (mévente des cabinets individuels).

Ces facteurs ont conduit l’Ordre à travailler sur plusieurs axes :■ Obtenir du Ministère l’augmentation du numérus clausus pour atteindre 1300 places (actuellement, 70 étudiants supplémentaires sont admis chaque année) et répartir ces postes selon les besoins géographiques (plutôt au Nord qu’au Sud).■ Libéraliser les modes d’exercice : autoriser l’exercice dans plusieurs sites, dans la mesure où le besoin existe, et où les conditions techniques sont réunies, autoriser les collaborations multiples, de façon à compléter les activités des praticiens titulaires, et à augmenter les temps d’exercice (passer d’un temps partiel à un temps complet chez plusieurs titulaires). Ces deux autorisations pourraient être concomitantes. Elles favorisent en outre l’intégration des praticiens « juniors » dans des cabinets où évoluent des praticiens chevronnés voire « seniors » et pourraient permettre une transmission moins difficile du patrimoine professionnel lors de la cessation d’activité des plus anciens.

sPÉcialitÉ dE la chiRURGiE BUccalELa mise en place de cette deuxième spécialité dentaire (après l’ODF) apparaît inéluctable et inévitable, puisque la France est le seul pays

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européen à ne pas l’avoir reconnue à ce jour. L’Ordre veut cependant se prémunir d’une dévalorisation des capacités de l’omnipraticien, et, compte tenu du passif de la spécialité ODF et des reproches inhérents, reste prudent et vigilant sur la construction du référentiel métier « chirurgien buccal » qui sera la base de cette nouvelle spécialité.Le CNO travaille donc sur le fond, à la reconnaissance de la cotation des actes de chirurgie buccale (et surtout des actes lourds) -qui vient d’ailleurs d’être accordée, mais qui doit encore être avalisée par parution au Journal Officiel.Les dentistes spécialisés en chirurgie buccale pourraient pratiquer la chirurgie orthognatique, à condition que leur formation leur en donne la compétence, et l’Ordre souhaite donc que l’internat soit la voie d’accès à cette spécialité, et devienne même le passage obligé de l’acquisition des spécialités et donc de l’ODF . Bien évidemment des mesures intermédiaires pour les praticiens s’étant déjà formés, et exerçant déjà de façon exclusive seront mises en place, notamment par l’instauration de commissions de qualification.

UNIODF a « rebondi » sur les déclarations du CNO, notamment celles concernant la formation, en mettant en avant son étude sur la qualité et la pertinence de la formation initiale délivrée par les universités, et le problème particulier posé par l’enseignement de l’ODF■ DU réservé aux étudiants étrangers.■ Suppression progressive des CES d’ODF.

En ce qui concerne les DU, financés par le Ministère de l’Education Nationale et/ou de la Santé, la justification de leur accessibilité aux seuls étudiants étrangers est la proposition d’une solution de formation « palliative » au CECSMO, qui lui n’est accessible qu’aux étudiants ayant validé un cursus dans une université française, et ce d’autant que le probatoire du CESMO peut être présenté « à volonté »...Dans le cas des CES d’ODF, l’Ordre s’interroge sur ces suppressions mais suppose qu’à terme, ils

devraient être remplacés par des Masters, dans le cadre de la réforme LMD (licence, master, doctorat) qui se mettra en place (harmonisation européenne des dispositifs de formation et des équivalences) normalement à la rentrée 2009.À ce sujet, le Docteur Couzinou nous a confirmé le travail en commun de l’Ordre avec le Ministère de la Santé (et le Professeur Matillon), actuellement au stade de la réflexion, pour établir le référentiel métier « chirurgien dentiste ». Nous avons confié le document de l’ADEE « profil et compétences du chirurgien dentiste européen » en soulignant ses imperfections (notamment l’aspect «succinct » de la pratique de l’ODF) et son ancienneté (l’étude doit être réactualisée en septembre 2009).

Nous nous sommes inquiétés des lacunes révélées par l’enquête menée par UNIODF en 2007. L’analyse des résultats met en évidence le désarroi des jeunes praticiens dans certains domaines, notamment l’ODF. Le Docteur Couzinou s’est dit très préoccupé par l’inadéquation entre la formation et l’exercice clinique constatée par les praticiens en exercice.A ce sujet, il espère une « densification » de la sixième année, qui permettrait une meilleure transition vers l’exercice professionnel, mais aussi, de dynamiser l’internat en l’inscrivant dans la sixième année d’étude, pour l’instant structurée de façon très aléatoire. Comme pour les étudiants en médecine, il déboucherait alors sur la qualification d’omnipraticien, ou se poursuivrait par l’acquisition d’une spécialité. Cette volonté bute pour l’instant sur des contraintes budgétaires.Nous avons attiré l’attention du CNO sur le nombre inquiétant de CES ODF subsistants (deux) et la disparition, de ce fait, de la possibilité de formation continue universitaire, et des éventuelles applications ultérieures de la VAE dans le cadre de l’accès aux qualifications de spécialistes préconisé par le rapport Matillon. Nous en sommes encore très loin, le CNO s’assurant dans un premier temps de maintenir la capacité professionnelle de l’omnipraticien tant en ODF qu’en chirurgie... À noter cependant une avancée intéressante :

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AAu cours des différents entretiens qu’ UNIODF a pu avoir avec différentes instances, nos interrogations concernant la formation initiale et l’accès à la spécialité ont très

souvent été évoquées dans un cadre européen voire mondial. Conscients que cette évolution est inéluctable et pourrait devenir un atout, depuis plusieurs années, UNIODF recherche les documents officiels sur lesquels s’appuyer pour promouvoir ses idées. Après l’analyse de la VAE (validation des acquis de l’expérience) qui n’est toujours pas d’actualité pour les professions réglementées dont nous faisons partie, nous avons tenté de résumer deux rapports, que nous pensons importants pour définir le « référentiel métier » de chirurgien dentiste et d’orthodontiste, référentiel qui sera un élément clé du système d’évaluation des compétences faisant suite à l’obligation de formation professionnelle continue. C’est un sujet prioritaire de travail du ministère de la santé avec le CNO et pour l’anecdote c’est UNIODF qui les a informés du rapport de l’ADEE et le leur a fourni.

dans le cadre de la reconnaissance des DU, tout praticien titulaire de ce diplôme, l’ayant fait vérifier par le CNO , pourra désormais en faire état sur ses imprimés mais aussi sur SA PLAQUE PROFESSIONNELLE (de même pour un CES) Y COMPRIS POUR L’ODF. Cependant, RIEN NE CHANGE dans les annuaires téléphoniques.Nous avons également abordé l’inscription des praticiens et de leurs tarifs sur les sites « AMELI » des CPAM départementales. Cette disposition parfaitement légale a été avalisée lors de la signature de la dernière convention dentaire avec les partenaires syndicaux en décembre 2007, et s’appuie sur l’article L 162-1-11 du Code de la Sécurité Sociale. L’Ordre s’en inquiète (bulletin de septembre 2008) et conseille la vigilance à chaque praticien.Dans le cadre des obligations juridiques nous nous sommes préoccupés des mises aux normes des locaux pour les accès aux personnes handicapées. Le décret de loi publié en mai 2005 s’applique immédiatement dans le cadre d’une création ou d’une installation de cabinet. Lorsque les locaux professionnels sont antérieurs à cette loi, un délai de 10 ans (mai 2015) est prévu pour la mise aux normes. Dans certains cas extrêmes, les préfectures pourraient accorder des dérogations (?).

Nous avons pris congé en réaffir-mant notre volonté de dialogue et de concertation avec les instances ordinales, notamment dans l’établis-sement des « référentiels métiers », des chartes d’évaluation des compé-tences, et de ce qui concerne la for-mation et l’exercice de l’ODF.

Guyslaine L’Hostis

REcONNaissaNcE dEs

cOMPÉtENcEs

VOiEs d’accès aUX sPEcialitÉs

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1. lE RaPPORt dE l’adEE :PROfil Et cOMPÉtENcEs dU PRaticiEN OdONtOlOGistE EUROPÉEN

Il définit la compétence de base du Chirurgien Dentiste, les domaines dans lesquels elle s’exerce et les critères qu’elle doit satisfaire.Il est approuvé par l’assemblée générale de l’Association Dental Education in Europe (ADEE) à Cardiff le 03/09/04 et sera réactualisé en septembre 2009Ce rapport différencie les compétences générales, auxquelles tout praticien de l’UE doit satisfaire, et les compétences intermédiaires, qui peuvent être modulées selon les directives nationales.Le paragraphe consacré à la compétence en orthodontie définit donc : ■ compétences générales : ▸ Prendre en charge le patient nécessitant un traitement orthodontique.

Au terme de ses études, le jeune diplômé prendra en charge les anomalies occlusales simples qu’elles soient acquises ou innées et ceci en denture temporaire, mixte ou permanente. Plus spécifiquement, il ou elle doit :■ compétences intermédiaires :▸ Décrire les principes du traitement des anomalies dento-faciales y compris les techniques courantes orthodontiques/maxillo-faciales utilisées.▸ Diagnostiquer le besoin en traitement orthodontique et décrire les traitements actuellement utilisés.▸ Concevoir, insérer en bouche et ajuster des mainteneurs d’espace ainsi que des appareils amovibles visant à mobiliser une dent ou à corriger des inversés d’articulé.▸ Prendre en charge les urgences orthodontiques de manière appropriée ou adresser à la personne compétente.▸ Identifier les habitudes pernicieuses exacerbant les malocclusions et les prévenir en éduquant le patient et en utilisant si besoin, de petits appareils amovibles. »

2. lE RaPPORt MatillON MOdalitÉs Et cONditiONs d’ÉValUatiON dEs cOMPÉtENcEs PROfEssiONNEllEs MÉdicalEs

Ce rapport a été remis en mars 2006 au ministre de la Santé, suite à la mission de 2002 demandée par le ministre JF MATTEI, prolongée en 2003 « pour compléter la mission en analysant en collaboration avec les groupes professionnels, le déroulement d’une procédure d’évaluation des compétences »

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Le ministre Douste Blazy en 2005 ajoute : « Dans ce contexte, l’interchangement entre spécialité médicale et chirurgicale doit pouvoir s’envisager tout au long de la vie professionnelle. Des critères explicites devront être élaborés et utilisés par des structures ordinales, en partenariat avec les collèges de spécialités. Ces démarches peuvent et doivent intéresser les autres professions médicales et paramédicales, notamment en coordination avec les mécanismes de « validation des Acquis de l’Expérience » VAE établis par la loi de 2002. et « en outre , vous préciserez les relations et les interfaces au plan technique et méthodologique avec les processus utilisés en formation continue, dans l’évaluation des pratiques professionnelles et l’accréditation des pratiques professionnelles, telles que définies dans la loi portant réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 »

Le rapport est élaboré avec de nombreux partenaires, dont l’Ordre National des Chirurgiens Dentistes. Il est construit à partir des expériences existantes tant en France qu’en Europe et aux Etats Unis, Canada. Il est basé sur les processus déjà éprouvés pour les médecins, mais s’étend à toutes les professions médicales réglementées (médecins, dentistes, sages femmes mais aussi infirmiers...)

En se référant de l’exercice de la médecine générale, il définit la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) qui en fait partie.En parallèle, il fait valoir la nécessité de l’accréditation de la pratique médicale (juridique et processus de qualité) mais aussi la notion de compétence et d’évaluation des compétences professionnelles médicales et en définit

les bases et le principe. Cette reconnaissance de compétences établies et suffisantes, débouche sur la certification.La procédure finale certifier-valider-qualifier atteste des compétences à exercer tant dans le domaine général que dans celui des spécialités. Elle deviendra désormais reconductible et modulable selon la ou les spécialités que le praticien serait amené à exercer.L’exercice n’est donc plus figé durant la vie professionnelle, et peut évoluer par l’acquisition de (nouvelles) compétences nécessaires et suffisantes, vers l’exercice d’une spécialité ou d’un changement de spécialité.On rentre donc dans le processus de la qualification médicale.3 systèmes coexistent actuellement en médecine :le diplôme qualifiant (universitaire)la reconnaissance d’une compétence équivalente au diplôme (nouvelle procédure d’autorisation de 2004 NPA), permettant la qualification ou le changement de qualification, grâce aux commissions de qualification organisées au sein de l’Ordre.l’autorisation individuelle d’exercice délivrée par le Ministère de la Santé.

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Les contrôles concernant la réalité des compétences acquises englobent les savoirs (théorie) mais aussi les savoirs faire (pratique professionnelle). Les procédures existantes comportent outre l’épreuve pratique pour les chirurgiens dentistes et les sages-femmes, un stage de 3 ans d’internat pour les médecins.Les règles relatives à l’obtention d’une qualification médicale et leurs conséquences sont étudiées dans le rapport Moret Bailly (décembre 2005) à la demande du Pr Matillon.

3. ÉtUdE MOREt BaillYEn ce qui concerne la qualification fondée sur la compétence, l’auteur précise que depuis l’entrée en vigueur du décret n°2004-252 du 19 mars 2004 « les médecins peuvent obtenir une qualification de spécialiste différente de la qualification de généraliste ou de spécialiste qui leur a été initialement reconnue. Il est donc aujourd’hui nécessaire de séparer l’obtention originelle d’une qualification du changement de qualification »L’obtention originelle de la qualification se fait sur l’évaluation des compétences. Le décret prévoit dans son article 1er que « A défaut de la possession des diplômes ci-dessus mentionnés, sont prises en considération les formations et l’expérience dont se prévaut l’intéressé. Celles ci seront appréciées dans les conditions prévues aux articles 2 à 8 du présent règlement. Le décret du 19 mars 2004 fixe les bornes en la matière puisqu’il prévoit, dans son article 3, que pour obtenir ces qualification de spécialiste, le médecin doit justifier d’une formation et d’une expérience qui lui assurent des compétences équivalentes à celles qui sont requises pour l’obtention du diplôme d’études spécialisées ou du diplôme d’études spécialisées complémentaire de la spécialité sollicitée. » Dans cette procédure, le code de la santé publique précise dans son article L4121-2 alinéa 2 « l’ordre des médecins, celui des chirurgiens dentistes et celui des sages femmes veillent au maintien des principes de moralités , de probité, de compétence et de dévouement indispensable à l’exercice de la médecine, de l’art dentaire, ou de la profession de sage femme et à l’observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le Code de déontologie prévu à l’article L-4127-1 »Le décret 2004 définit la composition de la commission de la qualification de l’ordre des médecins et les modalités de décision. Il précise également que le changement de qualification de généraliste ou de spécialiste devient possible.Par ailleurs l’arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes précise les règles de l’exercice libéral et le principe de l’exercice exclusif « les règles générales relatives à la qualification ont, en ce qui concerne les médecins exerçant à titre libéral, une importance considérable.

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Celles-ci sont, en effet, relayées par les règles relatives à l’assurance-maladie et conditionnent ainsi le montant de leurs revenus. Ainsi l’article premier de l’arrêté du 1er juin 1994 relatif à la qualification des médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie dispose que sont considérés comme médecins spécialistes au regard de l’assurance maladie, à la condition qu’ils exercent exclusivement la spécialité pour laquelle ils ont été qualifiés, les médecins à qui a été reconnu, conformément au règlement de qualification.... Cet article contient, en fait, deux règles. Selon la première, l’organisation des spécialités renvoie au règlement de qualification. Autrement dit, il n’existe pas de double système de qualification, l’un renvoyant à l’organisation ordinale, l’autre renvoyant à l’organisation de l’assurance maladie. La reconnaissance des spécialités en référence au règlement de qualification s’impose donc à l’assurance maladie. Cette construction consolide la grande importance de l’évolution advenue en 2004, selon laquelle le changement de spécialité est possible, notamment en référence à une logique de la compétence.

La seconde règle contenue dans l’article est constituée par le principe de l’exercice exclusif de la spécialité pour laquelle les médecins ont été qualifiés, habituellement désigné par la formule principe de l’exercice exclusif. Autrement dit, un médecin ne peut, dans ses rapports avec l’assurance maladie, bénéficier que d’une seule spécialité.

4. sYNthEsELes compétences des praticiens dentaires sont donc bien définies tant au niveau européen que national.La réalisation des critères retenus et leur maintenance permet l’accréditation du praticien et son autorisation

d’exercice (rapport de l’ADEE).Cette autorisation d’exercice se fait, pour les médecins et, à terme pour les professions médicales réglementées, par 3 protocoles différents.la reconnaissance du diplôme référencé (universitaire)l’autorisation ministérielle individuelle d’exercicela reconnaissance des compétences acquises.

Durant la vie professionnelle, il est désormais admis que ces compétences doivent être mises à jour et évaluées périodiquement, ce qui nécessite une formation continue obligatoire (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).Cette certification ou recertification professionnelle rend désormais possible l’acquisition de nouvelles compétences, notamment par un dispositif identique à celui de la validation des acquis de l’expérience (VAE) (décret du 13 août 2004).Un médecin pourra donc, par ce processus, devenir spécialiste ou changer de spécialité. Le rapport Matillon demandé par les ministres de la santé

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successifs propose d’étendre cette possibilité à toutes les professions médicales réglementées.

5. EN EUROPE Et aMERiqUE dU NORdCertains pays sont déjà opérationnels en ce qui concerne les médecins, mais beaucoup n’en sont encore qu’aux modalités de mise en place ou au stade de la réflexion sur l’évaluation de la compétence et les certifications. En ce qui concerne les dentistes, l’obligation de formation continue n’est pas toujours obligatoire. (MANUAL OF DENTAL PRACTICE 2004) même si là aussi, les protocoles tendent à évoluer vers une homogénéité européenne tant pour la formation initiale que les modalités de reconnaissance des diplômes, y compris ceux de spécialistes (décret 2005-541 du 25 mai 2005)Le profil de compétences du praticien dentaire est défini (compétences générales, rapport de l’ADEE), le principe de la maintenance de ces compétences pourrait se faire par la formation continue (compétences intermédiaires).

6. l’ORthOPEdiE dENtO facialEC’est la seule spécialité dentaire reconnue en France. Elle est reconnue dans tous les pays européens.Elle fait partie du profil de compétence du praticien dentaire.Elle rentre donc dans le cadre du dispositif d’évaluation et de maintien des compétences. On ne peut donc l’exclure du champ de reconnaissance de la compétence, sauf si on ampute le profil de compétence du praticien dentaire de ce domaine.Il serait donc logique, conformément à ce que préconise le rapport MATILLON, de demander à ce que, par le dispositif de reconnaissance de nouvelles compétences (acquises par la validation des acquis de l’expérience) un praticien puisse faire reconnaître « son savoir faire » et « son savoir être » de spécialiste et se faire qualifier en tant que tel par commission adéquate du CNO...

Guyslaine L’Hostis

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Ref ADEE Profil et compétence du nouveau dentiste européenVersion française Professeur Gérard Lévy Université Paris 5 (René Descartes)Docteur Valérie Leroi Roger Université d’Auvergne (Clermont I).

Ref Modalités et conditions d’évaluation 2004 des compétences médicalesRapport de mission Professeur Yves Matillon mars 2006.

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REcOMMaNdatiONs dE l’hassUR

l’aVUlsiONdEs tROisièMEs

MOlaiREsantoine haROUN

L

N ous avons résumé dans ce bulletin d’UNIODF un autre chapitre sur les recommandations concernant l’avulsion des troisièmes molaires

et faisant appel à un groupe de travail et un groupe de lecture dont les avis sont partagés sur les indications et les contre-indications. Les auteurs réfutent les extractions prophylactiques

systématiques des dents de sagesse, souvent asymptomatiques. On remarquera d’ailleurs que, dans une étude anecdotique de Brickley (33), 201 chirurgiens-dentistes et enseignants hospitalo-universitaires n’ont pas posé pour eux-mêmes l’indication d’avulsion prophylactique des troisièmes molaires mais l’ont réservé uniquement en cas d’atteinte bien définie.

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LLes recommandations ont été rédigées d’après un ensemble d’arguments cliniques et scien tifiques. Un con texte d’incertitude persiste pouvant laisser des

attitudes empiriques conduisant à l’avulsion inutile, voire néfaste, des troisièmes molaires mandibulaires ou au contraire à leur conservation, plus nuisible que bénéfique. Ceci doit inciter à déterminer des facteurs prédictifs, valides, fiables et reproductibles. Une troisième molaire mandibulaire ne doit pas être avulsée systématiquement pour le seul motif d’inclusion, de rétention ou d’enclavement. L’indication d’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse, retenue ou enclavée est justifiée lorsqu’elle est impliquée dans un processus pathologique. Des cas particuliers ont été détaillés dans les tableaux 1 à 5. Une troisième molaire mandibulaire saine doit être conservée si elle n’est pas impliquée dans un processus pathologique et si le patient contribue, par une hygiène adaptée, à la santé des tissus environnants.Le groupe de travail ne s’est pas prononcé sur les indications et nonindications de l’avulsion orthodontique des troisièmes molaires mandibulaires ; il a recommandé qu’un travail spécifique soit réalisé sur ce sujet. En l’absence de preuve scientifique, ces avulsions font l’objet de controverses mais semblent admises dans la pratique clinique. Tout patient doit être informé des risques chirurgicaux potentiels, incluant des complications permanentes ou transitoires, avant de formuler son consentement éclairé.Les grades A, B et C ont été attribués aux recommandations proposées, selon le niveau de preuve scientifique figurant dans la classification proposée par l’ANDEM.

fORcE dEs REcOMMaNdatiONsNiveau de preuve scientifique Grade des recommandationsI - Grands essais comparatifs randomisés avec résultats indiscutables- Méta-analyse- Analyse de décision AII - Petits essais comparatifs randomisés et résultats incertains BIII - Essais comparatifs non randomisés avec un groupe de sujets contrôles contemporains - Suivi de cohorteIV - Essais comparatifs non randomisés avec groupe de sujets contrôles historiques C

- Études cas-témoinsV - Pas de groupes de sujets contrôles, séries de patientsEn l’absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord professionnel fort et/ou s’appuient sur les conclusions de la Conférence de Consensus du NIDR : « Removal of third molars » (Extraction des troisièmes molaires).

iNtROdUctiONL’homme ne possède pas toujours des arcades suffisamment grandes pour accueillir trente-deux dents généralement attendues et on observe parfois des troubles d’alignement, des encombrements et des ectopies dentaires. L’existence d’une dysharmonie dento-maxillaire caractérisée par une disproportion entre dents et arcades dentaires, est un facteur important à l’origine d’anomalies de position des dents. L’évolution des troisièmes molaires correspond généralement à l’achèvement d’un processus physiologique de croissance osseuse et dentaire. Ces dents ont une utilité dans l’équilibre anatomique, fonctionnel et dynamique des arcades dentaires, notamment dans la fonction masticatrice et le maintien de la dimension verticale. Lorsque l’édentement est étendu, la présence de troisièmes molaires assure ou améliore la rétention d’une prothèse. L’avulsion est un geste irréversible qui ne permet plus d’utiliser cette dent comme support de prothèse. Des techniques particulières, encore insuffisamment validées, consistent à utiliser des troisièmes molaires comme transplants pour compenser l’absence d’une autre dent. Les troisièmes molaires n’ont pas toujours la possibilité d’évoluer dans une position harmonieuse par rapport à l’ensemble de l’arcade, en respectant alignement et engrènement satisfaisants. Certaines troisièmes molaires ne font pas éruption et demeurent profondément incluses dans l’os. Bloquées par un obstacle au cours de leur éruption, des troisièmes molaires entrent en communication avec la cavité buccale et restent plus ou moins recouvertes de muqueuse. Elles peuvent évoluer en position vestibulaire ou linguale. Par leur situation postérieure, les troisièmes molaires

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sont difficiles d’accès à une hygiène bucco-dentaire satisfaisante ; accidents d’évolution, péricoronarites et caries peuvent se manifester. La question de la conservation ou de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires n’est pas clairement résolue. Des critères sont établis pour les troisièmes molaires pathologiques, délabrées ou à l’origine de péricoronarites récidivantes, mais l’avulsion des troisièmes molaires asymptomatiques fait l’objet de controverses. Se posent donc des questions au sujet du diagnostic, de l’indication d’un traitement et du choix du moment opportun pour une intervention. Le groupe a distingué les indications utiles des indications inutiles, voire néfastes et comportant des risques pour le patient.

i. dÉfiNitiONsLe groupe de travail a proposé les définitions suivantes :Un germe dentaire d’une dent permanente correspond au stade primitif d’une dent, depuis le stade de bourgeon jusqu’à la maturation complète de la dent, c’est-à-dire jusqu’à ce que l’édification radiculaire soit achevée.Une dent permanente incluse est une dent mature qui n’a pas fait son éruption après la date physiologique et dont le sac péricoronaire ne présente pas de communication avec la cavité buccale. Une dent incluse est recouverte ou non de tissu osseux, mais totalement par la muqueuse buccale (unerupted tooth, en anglais).Une dent retenue est une dent immature, gênée dans son éruption, et qui conserve un potentiel évolutif. L’édification radiculaire n’est pas terminée (apex ouvert). Avec la maturation de la dent, la rétention évolue vers l’inclusion ou l’enclavement (impacted tooth, en anglais).

Une dent est en désinclusion lorsque, préalablement incluse, elle devient exposée au milieu buccal. Une dent enclavée est une dent mature, incluse ou non, dont l’éruption s’arrête du fait d’un obstacle. L’obstacle étant éliminé, une dent qui conserve un potentiel évolutif peut poursuivre son éruption (impacted tooth en anglais).Une dent peut être considérée en position « normale » sur l’arcade lorsque ses rapports avec les dents adjacentes et antagonistes ne s’accompagnent d’aucun trouble ’alignement et d’engrènement par rapport à l’ensemble des arcades dentaires maxillaire et mandibulaire.Un environnement parodontal favorable, autour d’une troisième molaire mandibulaire évoluée, implique un dégagement complet de la couronne et la présence de gencive attachée.Les accidents d’évolution d’une troisième molaire mandibulaire se produisent au moment de l’éruption physiologique, généralement entre 17 et 25 ans, ou plus tardivement si la dent se trouve en désinclusion. On distingue des complications infectieuses qui sont les plus fréquentes, en particulier la péricoronarite, des complications kystiques, mécaniques et des accidents réflexes.

Björk et coll. (12) ont déterminé la fréquence de troisièmes molaires mandibulaires en situation d’inclusion ou d’enclavement, de non-évolution, d’absence par agénésie ou à la suite d’avulsion (tableau 7). Un groupe de 237 étudiants en chirurgie dentaire, suédois, de sexe masculin, dont l’arcade mandibulaire était complète en avant des troisièmes molaires mandibulaires, a été étudié. L’âge des sujets variait de 19 à 30 ans.

Les données épidémiologiques ont été obtenues pardes études réalisées en Amérique du Nord (forte pro-portion de sujets d’origine d’Afrique Noire) et dansles pays scandinaves. Il ne semble pas que des étudessimilaires aient été faites en France.La qualité des résultats est affectée par l’emploi d’uneméthodologie insuffisante. Les résultats d’étudesrétrospectives sur clichés radiologiques à partir degroupes de patients sélectionnés (armée, écoles den-taires) ne sont pas extrapolables à l’ensemble de lapopulation générale. Une seule étude de cohorte a été

trouvée, mais elle est limitée dans la durée. L’histoirenaturelle des troisièmes molaires mandibulairesn’a jamais été décrite dans la littérature.Björk et coll. (12) ont réalisé une étude de cohorteportant sur 243 individus suédois de sexe masculinexaminés à l’âge de 12 ans, puis à l’âge de 20 ans(tableau 6). Ils ont estimé qu’il s’agissait d’un groupereprésentatif. L’état dentaire n’a pas été pris en consi-dération et les cas d’agénésie ou d’extraction n’ontpas été exclus. L’étude a reposé sur des examenscéphalométriques de profil.

Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires

Tableau 6. Nombre et pourcentage de troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires en situation d’inclusion oud’enclavement, de non-évolution, d’absence par agénésie ou à la suite d’avulsion chez 243 individus(12).

Situation des troisièmes molaires Maxillaires Mandibulaires

Agénésie 152 (10,7 %) 177 (15,8 %)Incluse ou enclavée 167 (13,8 %)Évoluée sur l’arcade 228 (46,9 %) 215 (44,2 %)Non évoluée 201 (41,4 %) 115 (23,7 %)Avulsée 115 1(1,0 %) 112 1(2,5 %)

TOTAL 486 100 % 486 100 %

Dans cette étude, une dent a été considérée commeévoluée lorsqu’elle était en position normale et visibledans la cavité buccale. Une dent incluse (unerupted)ou enclavée (impacted) n’a pas été clairement définie.Les auteurs ont semble-t-il utilisé le termeimpacted pour qualifier des dents incluses, enclavéesou dont l’éruption était incomplète. Il n’a pas été pré-cisé si le sac péricoronaire des dents concernéesn’avait pas de communication avec la cavité buccale.Le nombre de dents incluses ou enclavées serait plusimportant parmi les sujets ayant une denture complète(16 %) que parmi les sujets ayant une denture incom-plète (11 %). Dans les cas sans perte de dents avantl’évolution des troisièmes molaires, la prévalence dedents incluses ou enclavées bilatéralement serait de

13 % et celle de dents incluses ou enclavées unilatéra-lement de 6 %, soit un total de 19 %. Les auteurs ontestimé que ces valeurs devaient être considéréescomme minimales, compte tenu de l’âge des sujetsexaminés.

Björk et coll. (12) ont déterminé la fréquence de troi-sièmes molaires mandibulaires en situation d’inclu-sion ou d’enclavement, de non-évolution, d’absencepar agénésie ou à la suite d’avulsion (tableau 7). Ungroupe de 237 étudiants en chirurgie dentaire, suédois,de sexe masculin, dont l’arcade mandibulaire étaitcomplète en avant des troisièmes molaires mandibu-laires, a été étudié. L’âge des sujets variait de 19 à30 ans.

Tableau 7. Fréquence des troisièmes molaires mandibulaires en situation d’inclusion ou d’enclavement, de non-évolution, d’absence par agénésie ou à la suite d’avulsion chez 237 étudiants suédois de sexe masculin(12).

Situation des troisièmes molaires Mandibulaires

Agénésie 172 (15,2 %)Incluse ou enclavée 106 (22,3 %)Évoluée sur l’arcade 180 (38,0 %)Non évoluée 183 (17,5 %)Avulsée 133 1(7,0 %)

TOTAL 474 100 %

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Les données épidémiologiques ont été obtenues pardes études réalisées en Amérique du Nord (forte pro-portion de sujets d’origine d’Afrique Noire) et dansles pays scandinaves. Il ne semble pas que des étudessimilaires aient été faites en France.La qualité des résultats est affectée par l’emploi d’uneméthodologie insuffisante. Les résultats d’étudesrétrospectives sur clichés radiologiques à partir degroupes de patients sélectionnés (armée, écoles den-taires) ne sont pas extrapolables à l’ensemble de lapopulation générale. Une seule étude de cohorte a été

trouvée, mais elle est limitée dans la durée. L’histoirenaturelle des troisièmes molaires mandibulairesn’a jamais été décrite dans la littérature.Björk et coll. (12) ont réalisé une étude de cohorteportant sur 243 individus suédois de sexe masculinexaminés à l’âge de 12 ans, puis à l’âge de 20 ans(tableau 6). Ils ont estimé qu’il s’agissait d’un groupereprésentatif. L’état dentaire n’a pas été pris en consi-dération et les cas d’agénésie ou d’extraction n’ontpas été exclus. L’étude a reposé sur des examenscéphalométriques de profil.


Tableau 6. Nombre et pourcentage de troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires en situation d’inclusion oud’enclavement, de non-évolution, d’absence par agénésie ou à la suite d’avulsion chez 243 individus(12).

Situation des troisièmes molaires Maxillaires Mandibulaires

Agénésie 152 (10,7 %) 177 (15,8 %)Incluse ou enclavée 167 (13,8 %)Évoluée sur l’arcade 228 (46,9 %) 215 (44,2 %)Non évoluée 201 (41,4 %) 115 (23,7 %)Avulsée 115 1(1,0 %) 112 1(2,5 %)

TOTAL 486 100 % 486 100 %

Dans cette étude, une dent a été considérée commeévoluée lorsqu’elle était en position normale et visibledans la cavité buccale. Une dent incluse (unerupted)ou enclavée (impacted) n’a pas été clairement définie.Les auteurs ont semble-t-il utilisé le termeimpacted pour qualifier des dents incluses, enclavéesou dont l’éruption était incomplète. Il n’a pas été pré-cisé si le sac péricoronaire des dents concernéesn’avait pas de communication avec la cavité buccale.Le nombre de dents incluses ou enclavées serait plusimportant parmi les sujets ayant une denture complète(16 %) que parmi les sujets ayant une denture incom-plète (11 %). Dans les cas sans perte de dents avantl’évolution des troisièmes molaires, la prévalence dedents incluses ou enclavées bilatéralement serait de

13 % et celle de dents incluses ou enclavées unilatéra-lement de 6 %, soit un total de 19 %. Les auteurs ontestimé que ces valeurs devaient être considéréescomme minimales, compte tenu de l’âge des sujetsexaminés.

Björk et coll. (12) ont déterminé la fréquence de troi-sièmes molaires mandibulaires en situation d’inclu-sion ou d’enclavement, de non-évolution, d’absencepar agénésie ou à la suite d’avulsion (tableau 7). Ungroupe de 237 étudiants en chirurgie dentaire, suédois,de sexe masculin, dont l’arcade mandibulaire étaitcomplète en avant des troisièmes molaires mandibu-laires, a été étudié. L’âge des sujets variait de 19 à30 ans.

Tableau 7. Fréquence des troisièmes molaires mandibulaires en situation d’inclusion ou d’enclavement, de non-évolution, d’absence par agénésie ou à la suite d’avulsion chez 237 étudiants suédois de sexe masculin(12).

Situation des troisièmes molaires Mandibulaires

Agénésie 172 (15,2 %)Incluse ou enclavée 106 (22,3 %)Évoluée sur l’arcade 180 (38,0 %)Non évoluée 183 (17,5 %)Avulsée 133 1(7,0 %)

TOTAL 474 100 %

En conclusion, il semble :1/ que la proportion de sujets ayant une troisième molaire incluse, retenue ou enclavée serait de l’ordre de 16 % pour les sujets ayant une denture complète, de l’ordre de 11 % pour des sujets ayant une denture incomplète ;2/ que la fréquence de troisièmes molaires man-dibulaires incluses, retenues ou enclavées serait de l’ordre de 15 à 25 %, par rapport à l’ensem-ble des troisièmes molaires mandibu laires ; 3/ que parmi l’ensemble des dents incluses, enclavées ou retenues, les troisièmes molaires mandibulaires représenteraient entre 55 et 60 % des cas.L’enquête nationale réalisée sur les actes bucco-dentaires, fin 1992 par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (15), à partir d’un échantillon représentatif d’actes réglés par le Régime Général stricto sensu, a montré que les extractions des troisièmes molaires, quel que soit le type d’extraction, représentaient 36 % des actes d’extraction (n = 15 525).

iii. VaRiatiONs dE PRatiqUEsL’étude de Brickley et coll. (17) a comparé la décision clinique de six chirurgiens buccaux (deux consultants et quatre enseignants) par rapport aux indications établies au cours de la Conférence de Consensus : « Removal of third molars »National Institutes of Dental Research, 1979 (1).Indications retenues pour l’avulsion de troisièmes molaires mandibulaires (1) :￭ évolution pathologique au niveau d’un kyste folliculaire en rapport avec une troisième molaire mandibulaire ￭ troisième molaire mandibulaire cariée non restaurable￭ carie située au niveau de la face distale de la deuxième molaire mandibulaire ￭ atteinte parodontale en distal de la deuxième molaire mandibulaire en rapport avec la présence d’une troisième molaire ￭ résorption interne ou externe ￭ un ou plusieurs épisodes de péricoronarites ￭ lorsque l’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire est indiquée selon l’un des

précédents critères et que l’intervention est prévue sous anesthésie générale il a été admis que l’avulsion de la troisième molaire mandibulaire controlatérale incluse ou partiellement incluse était justifiée ￭ l’avulsion prophylactique a été exclue des indications retenues.troisièmes molaires incluses non évoluées. Les variations de pratiques s’expliquent par des habitudes, des croyances, le type de formation, le mode de rémunération et incitent à penser que la décision médicale ne repose pas assez sur des faits, sur des réalités cliniques et sur des notions de preuves.

iV. iNdicatiONs dE l’aVUlsiON dEs tROisièMEs MOlaiREs MaNdiBUlaiREs (REVUE dE la littÉRatURE)Si les indications d’avulsion des troisièmes molaires pathologiques ont fait l’objet d’un consensus professionnelles indications d’avulsion des troisièmes molaires asymptomatiques n’ont pas été clairement établies et les avis divergent. Des travaux de recherche complémentaires sont nécessaires. Des études (17, 27, 28) ont montré que 20 à 30 % des troisièmes molaires mandibulaires ont été extraites pour des raisons de prévention et qu’environ 50 % des troisièmes molaires mandibulaires extraites étaient asymptomatiques. Des praticiens conseillaient à leurs patients l’avulsion prophylactique des troisièmes molaires mandibulaires incluses alors que d’autres praticiens recommandaient une attitude conservatrice en établissant une surveillance régulière et en attendant éventuellement le développement d’une pathologie pour intervenir (29). La validité de l’indication « prophylactique », dont le but est d’éviter des complications futures, a été mise en cause par un certain nombre d’études (28, 30-32)

indication prophylactique Elle se fonde essentiellement sur la supposition qu’un problème pathologique interviendra de manière inévitable, à un moment ou à un autre, au cours de la vie de tout individu. Les risques de complications liées à la conservation et les risques associés à l’avulsion doivent être comparés quantitativement et qualitativement.

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indication orthodontique L’indication orthodontique d’avulsion précoce des troisièmes molaires mandibulaires a été l’objet de controverses. Des orthodontistes pensent que l’éruption des troisièmes molaires mandibulaires serait à l’origine du chevauchement des dents mandibulaires. Une pratique consiste à extraire précocement les troisièmes molaires évoluées ou à l’état de germes afin de prévenir l’encombrement des dents antérieures ou des récidives après traitement orthodontique. L’implication des troisièmes molaires incluses dans l’encombrement des dents antérieures est discutée depuis des décennies. Aucune étude n’a apporté des preuves irréfutables (30, 34-39). Les études ont des biais et des insuffisances méthodologiques ; car il s’agit d’études rétrospectives dont l’échantillon était faible et non représentatif de la population générale. Parfois, il s’agit de points de vue personnels. Aucune certitude n’existe à propos des prévisions de croissance, des possibilités d’évolution et d’éruption physiologiques des troisièmes molaires avant la fin de la croissance. Aucun facteur prédictif ne s’est révélé déterminant (31, 40-42). L’évolution des troisièmes molaires semble imprévisible.

Une seule étude (43) tendrait à montrer, d’après l’observation d’éléments radiologiques à 20 et à 26 ans chez des étudiants, que le type d’inclusion serait un facteur prédictif de l’évolution de la position de troisièmes molaires incluses.

indication prothétiqueIl est recommandé de conserver les dents profondément incluses et asymptomatiques qui ont une faible probabilité de faire éruption ou d’être à l’origine de pathologie (Recommandation de grade C). Cette pratique repose sur des données empiriques.

autres indicationsIl n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire et des troubles nerveux, trophiques (pelade), musculaires (spasme, tic, torticolis), sécrétoires (sialorrhée, larmoiement), vasculaires (érythème, acouphène), neurologiques (hypoesthésie, parésie, algie inexpliquée). Ces manifestations ne peuvent pas, elles seules, être à l’origine d’une décision d’avulsion.

données épidémiologiquesIndications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires

Tableau 9. Indications d’avulsion de 870 troisièmes molaires mandibulaires (n = 968 indications) chez 870 sujetssuédois (28).

Indication Nombre Pourcentage

prophylaxie 265 27épisodes de péricoronarites 238 25orthodontie 140 14pulpite 127 13péricoronarite aiguë 65 7gingivite, parodontopathie 34 4kyste 26 3douleur faciale, sans précision 23 2carie de la deuxième molaire 15 2malocclusion 14 1fracture de la mandibule 8 1autotransplantation de la troisième molaire 5 1lésion périapicale 4 < 1résorption radiculaire de la deuxième molaire 3 < 1tumeur 1 < 1

Total 968 100 %

Tableau 10. Indications d’avulsion de 870 troisièmes molaires mandibulaires lorsqu’une seule indication est préci-sée (n = 772 indications).


prophylaxie 229 30épisodes de péricoronarites 185 24orthodontie 125 16carie/pulpite 100 13péricoronarite aiguë 46 6gingivite, parodontopathie 24 3kyste 20 3douleur faciale, sans précision 16 2carie de la deuxième molaire 8 1malocclusion 6 < 1autotransplantation de la troisième molaire 5 < 1fracture de la mandibule 4 < 1lésion périapicale 2 < 1résorption radiculaire de la deuxième molaire 2 < 1

Total 772 100 %

Plus de la moitié (56 %) des troisièmes molaires ont étéavulsées pour des raisons orthodontiques parmi lessujets âgés de 10 à 19 ans. Parmi les groupes des 20-29ans et 30-39 ans, 30 % environ des avulsions ont étéeffectuées pour raison prophylactique. Chez les sujetsde plus de 40 ans, les interventions chirurgicales étaientplus fréquentes pour les dents ayant une atteinte.

Plus de la moitié (54 %) des troisièmes molaires avul-sées étaient asymptomatiques :

• 83 % des troisièmes molaires complètement recou-vertes de tissu osseux étaient asymptomatiques ;

• 70 % des troisièmes molaires complètement recou-vertes de tissus mous étaient asymptomatiques ;

• 41 % des troisièmes molaires partiellement recou-vertes de tissus mous étaient asymptomatiques ;

• 57 % des troisièmes molaires évoluées étaientasymptomatiques.





Total 968 100 %




Total 772 100 %







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Total 968 100 %




Total 772 100 %







Étude de Nordernam : plus de la moitié (56 %) des troisièmes molaires ont été avulsées pour des raisons orthodontiques parmi les sujets âgés de 10 à 19 ans. Parmi les groupes des 20-29 ans et 30-39 ans, 30 % environ des avulsions ont été effectuées pour raison prophylactique. Chez les sujets de plus de 40 ans, les interventions chirurgicales étaient plus fréquentes pour les dents ayant une atteinte. Plus de la moitié (54 %) des troisièmes molaires avulsées étaient aymptomatiques. Pour Knutsson, ce sont les molaires en position disto-angulaire qui ont le plus grand risque de développement d’une affection. Il semble que les dents partiellement recouvertes de tissus mous soient à l’origine de pathologies, essentiellement de péricoronarites. Le risque est plus faible lorsque la dent est complètement recouverte de tissu osseux ou même lorsqu’elle est complètement recouverte de tissus mous. Ce sont les troisièmes molaires mandibulaires en position disto-angulaire qui sont les plus susceptibles de développer une pathologie. Ces conclusions sont soutenues par des faits scientifiques et confirmées par l’expérience clinique (Recommandation de grade B).

V. RisqUEs Et BÉNÉficEs dE l’aVUlsiON OU dE la cONsERVatiON dEs tROisièMEs MOlaiREs MaNdiBUlaiREs (revue de la littérature)Les indications de l’avulsion des troisièmes molaires asymptomatiques font l’objet de controverses. Cette argumentation est fondée sur des sources qui présentent des insuffisances méthodologiques non soutenues par des preuves scientifiques incontestables.

Risques liés à la conservation￭ Chevauchement des dents antérieures

(considération orthodontique) La controverse persiste et aucune preuve irréfutable ne vient étayer l’éventuelle association entre chevauchement des dents antérieures et la présence de troisièmes molaires mandibulaires (34-39, 49, 50). Les prévisions de croissance ne sont pas fiables pour préciser la position future des troisièmes molaires mandibulaires.

￭ Résorption radiculaire de la deuxième molaire mandibulaire en rapport avec la présence d’une troisième molaire mandibulaire Dans la littérature, la prévalence de la résorption radiculaire de la deuxième molaire mandibulaire varie de 0 à 24 %. Des auteurs ont défini la





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résorption radiculaire comme une discontinuité ou une irrégularité de la surface radiculaire (51, 52) ; d’autres l’ont définie comme une perte de substance radiculaire évidente. La prévalence de résorption dépend essentiellement du critère retenu. Tant qu’il n’y aura pas un consensus à propos des critères de diagnostic, il ne sera pas possible de déterminer une prévalence, ni de comparer les résultats de différentes études. La prévalence de résorption radiculaire cliniquement importante située sur la deuxième molaire mandibulaire serait de l’ordre de 1 à 3 %. Une résorption radiculaire cliniquement importante est une lésion capable de compromettre la santé et la longévité d’une dent (Étude de niveau V).

￭ Lésion des tissus parodontaux de la dent adjacente, en rapport avec la présence d’une troisième molaire mandibulairePlusieurs facteurs interviennent dans l’apparition de telles lésions : la position de la troisième molaire, l’âge du patient, l’hygiène observée par le patient, la durée d’exposition au facteur déclenchant ou favorisant.

￭ Complications liées à l’évolution des troisièmes molaires (péricoronarites)Dans la population générale, la prévalence de la péricoronarite serait de l’ordre de 5 %. Parmi les cas adressés pour avulsion, 24 % (28) à 64 % des troisièmes molaires mandibulaires avaient des signes de péricoronarite.

￭ Évolution pathologique du sac folliculaire ou du sac péricoronaire (kyste dentigère ou tumeur bénigne)La littérature révèle une prévalence allant de 0 à 11% pour les kystes dentigères. La variation est liée aux différentes définitions données et aux critères de diagnostic retenus. Pour certains auteurs, l’évolution pathologique est caractérisée par l’élargissement de l’espace folliculaire ou de l’espace péricoronaire. Compte tenu des biais méthodologiques, il n’est pas possible d’estimer avec précision la prévalence de kystes dentigères. Il semble que les valeurs rapportées dans la littérature se référant à une évaluation radiologique soit surestimées.

￭ Développement d’une infection à distanceLes accidents à distance liés à l’évolution des troisièmes molaires mandibulaires sont rares :

ce sont les bactériémies ou les exceptionnelles septicémies. On doit envisager les infections focales ophtalmologiques (uvéites, iridocyclites), rénales (glomérulonéphrites, greffes de reins), cardiaques (endocardites sur cardiopathies ou prothèses valvulaires), orthopédiques, (prothèses articulaires) voire hépatiques (greffes de foie)

￭ Développement d’une tumeur maligne (carcinome, sarcome) en rapport avec une troisième molaire mandibulaire : exceptionnel.

￭ Morbidité d’autant plus importante que l’intervention est effectuée chez un sujet âgéCeci soutient l’indication d’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire enclavée, en position horizontale ou mésio-angulaire, dont la couronne est en contact avec la racine distale de la deuxième molaire adjacente (Recommandation de grade C).

Risques liés à l’avulsion1. la présence et/ou l’avulsion des troisièmes molaires incluses, retenues ou enclavées, s’accompagnaient d’une incidence élevée de poches parodontales, en distal de la deuxième molaire (de l’ordre de 29,8% avant avulsion et de 65,8 % après avulsion) ; 2. à l’exception des sujets jeunes, les troisièmes molaires complètement entourées de tissu osseux ne doivent pas être avulsées, seulement parce qu’elles sont incluses ; après l’achèvement de l’édification radiculaire, vers l’âge de vingt ans et les quelques années qui suivent, l’avulsion s’accompagnait d’une perte de tissus parodontaux ; il semble que la conservation aurait eu moins de conséquences (il a été observé que 71 % des poches parodontales sont apparues après l’avulsion de troisièmes molaires incluses chez des patients dont l’âge médian était supérieur à 23 ans et 47 % se sont formées après l’avulsion de troisièmes molaires partiellement recouvertes de muqueuse) ; 3. un potentiel de réparation du tissu osseux, en distal de la deuxième molaire, existe lors de la phase terminale du développement des troisièmes molaires, lorsque l’édification radiculaire n’est pas achevée ; 4. toutes les troisièmes molaires enclavées ou potentiellement enclavées doivent être avulsées le plus tôt possible pour prévenir la perte de tissus de soutien, en distal de la deuxième molaire.

laires ou mandibulaires, les conséquences de l’avul-sion des troisièmes molaires sur les structures paro-dontales, en distal de la deuxième molaire ont été(Recommandation de grade C) :1. la présence et/ou l’avulsion des troisièmes molaires

incluses, retenues ou enclavées, s’accompagnaientd’une incidence élevée de poches parodontales, endistal de la deuxième molaire (de l’ordre de 29,8 %avant avulsion et de 65,8 % après avulsion) ;

2. à l’exception des sujets jeunes, les troisièmesmolaires complètement entourées de tissu osseux nedoivent pas être avulsées, seulement parce qu’ellessont incluses ; après l’achèvement de l’édificationradiculaire, vers l’âge de vingt ans et les quelquesannées qui suivent, l’avulsion s’accompagnait d’uneperte de tissus parodontaux ; il semble que laconservation aurait eu moins de conséquences (il aété observé que 71 % des poches parodontales sontapparues après l’avulsion de troisièmes molairesincluses chez des patients dont l’âge médian étaitsupérieur à 23 ans et 47 % se sont formées aprèsl’avulsion de troisièmes molaires partiellement

recouvertes de muqueuse) ;3. un potentiel de réparation du tissu osseux, en distal

de la deuxième molaire, existe lors de la phase ter-minale du développement des troisièmes molaires,lorsque l’édification radiculaire n’est pas achevée ;

4. toutes les troisièmes molaires enclavées ou poten-tiellement enclavées doivent être avulsées le plus tôtpossible pour prévenir la perte de tissus de soutien,en distal de la deuxième molaire.

Remarques :1. D’après les résultats de l’étude, il semble que l’at-

teinte parodontale soit plus fréquente à la mandi-bule qu’au maxillaire.

2. Un approfondissement du sulcus de plus de troismillimètres est pathologique et une atteinte paro-dontale est présente lorsqu’il existe une récessiongingivale d’au moins un millimètre par rapport à lajonction amélo-cémentaire. L’emploi de tels critèresexplique l’incidence élevée de lésions des tissusparodontaux. Là encore, on perçoit l’importancede la validité des critères de diagnostic.


Tableau 11. Risques liés à l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires.

Conséquences immédiates inhérentes à l’intervention :Incapacité attendue après avulsion, évaluée, par exemple, par le nombre de journées d’inconfortet mesurée à partir de critères tels que :

douleur, souffranceperte de fonctionlimitation d’activitéœdèmeecchymosecomplications liées à l’anesthésie

Risques mineurs et temporaires :lésion d’un nerf sensitif (séquelles inférieures à 6 mois) 1 - 6 %alvéolite 1 - 5 %infection et trismus 2 - 4 %hémorragie 0,6 - 5,8 %fracture dento-alvéolaire 2 %projection dentaire incidence non déterminée

Risques mineurs et permanents :lésion parodontaletraumatisme de la dent voisine 0,3 %troubles de l’articulation temporo-mandibulaire incidence non déterminéeerreur de dent (avulsion d’une autre dent) incidence non déterminéemigration dentaire secondaire incidence non déterminée

Risques majeurs :dysesthésie permanente 1 %infection d’organes vitaux par bactériémie incidence non déterminéefracture de la mandibule incidence non déterminéeblessure incidence non déterminée

Autre risque :litiges

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Bénéfices liés à la conservationCes bénéfices sont : prévention des risques de l’intervention, conservation de dents fonctionnelles ou potentiellement fonctionnelles, possibilité d’atteindre un développement dentomaxillaire complet, stabilité occlusale, maintien de la crête alvéolaire, possibilité de conserver un germe ou une dent en vue d’une transplantation ; cette technique, bien que maîtrisée n’est pas suffisamment éprouvée et ne peut faire actuellement l’objet de recommandations explicites.

Bénéfices liés à l’avulsion ￭ Les bénéfices sont en rapport avec :￭ l’âge du patient : les procédures chirurgicales seraient plus faciles et comporteraient moins

de complications si elles étaient réalisées chez des patients jeunes avant la formation complète des racines ; les transplantations dentaires ont d’autant plus de chances de réussir que le sujet est jeune et que la dent est incomplètement développée ;￭ l’hygiène bucco-dentaire du patient ;￭ l’état général de la denture du patient ;￭ les procédures chirurgicales.

￭ Les bénéfices correspondent à la prévention des risques de complications liées à l’évolution des dents : périconarite, résorption de la dent adjacente, développement de pathologies (infection, kyste, tumeur), conséquences d’une dysharmonie dento-maxillaire par macrodontie.

laires ou mandibulaires, les conséquences de l’avul-sion des troisièmes molaires sur les structures paro-dontales, en distal de la deuxième molaire ont été(Recommandation de grade C) :1. la présence et/ou l’avulsion des troisièmes molaires

incluses, retenues ou enclavées, s’accompagnaientd’une incidence élevée de poches parodontales, endistal de la deuxième molaire (de l’ordre de 29,8 %avant avulsion et de 65,8 % après avulsion) ;

2. à l’exception des sujets jeunes, les troisièmesmolaires complètement entourées de tissu osseux nedoivent pas être avulsées, seulement parce qu’ellessont incluses ; après l’achèvement de l’édificationradiculaire, vers l’âge de vingt ans et les quelquesannées qui suivent, l’avulsion s’accompagnait d’uneperte de tissus parodontaux ; il semble que laconservation aurait eu moins de conséquences (il aété observé que 71 % des poches parodontales sontapparues après l’avulsion de troisièmes molairesincluses chez des patients dont l’âge médian étaitsupérieur à 23 ans et 47 % se sont formées aprèsl’avulsion de troisièmes molaires partiellement

recouvertes de muqueuse) ;3. un potentiel de réparation du tissu osseux, en distal

de la deuxième molaire, existe lors de la phase ter-minale du développement des troisièmes molaires,lorsque l’édification radiculaire n’est pas achevée ;

4. toutes les troisièmes molaires enclavées ou poten-tiellement enclavées doivent être avulsées le plus tôtpossible pour prévenir la perte de tissus de soutien,en distal de la deuxième molaire.

Remarques :1. D’après les résultats de l’étude, il semble que l’at-

teinte parodontale soit plus fréquente à la mandi-bule qu’au maxillaire.

2. Un approfondissement du sulcus de plus de troismillimètres est pathologique et une atteinte paro-dontale est présente lorsqu’il existe une récessiongingivale d’au moins un millimètre par rapport à lajonction amélo-cémentaire. L’emploi de tels critèresexplique l’incidence élevée de lésions des tissusparodontaux. Là encore, on perçoit l’importancede la validité des critères de diagnostic.


Tableau 11. Risques liés à l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires.

Conséquences immédiates inhérentes à l’intervention :Incapacité attendue après avulsion, évaluée, par exemple, par le nombre de journées d’inconfortet mesurée à partir de critères tels que :

douleur, souffranceperte de fonctionlimitation d’activitéœdèmeecchymosecomplications liées à l’anesthésie

Risques mineurs et temporaires :lésion d’un nerf sensitif (séquelles inférieures à 6 mois) 1 - 6 %alvéolite 1 - 5 %infection et trismus 2 - 4 %hémorragie 0,6 - 5,8 %fracture dento-alvéolaire 2 %projection dentaire incidence non déterminée

Risques mineurs et permanents :lésion parodontaletraumatisme de la dent voisine 0,3 %troubles de l’articulation temporo-mandibulaire incidence non déterminéeerreur de dent (avulsion d’une autre dent) incidence non déterminéemigration dentaire secondaire incidence non déterminée

Risques majeurs :dysesthésie permanente 1 %infection d’organes vitaux par bactériémie incidence non déterminéefracture de la mandibule incidence non déterminéeblessure incidence non déterminée

Autre risque :litiges

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Vi. aNalYsE dE dÉcisiON RElatiVE aUX iNdicatiONs dE l’aVUlsiON dEs tROisièMEs MOlaiREs MaNdiBUlaiREs (REVUE dE la littÉRatURE)Les conclusions de l’étude de Tulloch et coll. Tendent à prouver que chez de jeunes adolescents, en bonne santé, ayant une troisième molaire mandibulaire asymptomatique évoluée ou partiellement évoluée, dont l’édification radiculaire est comprise entre la moitié et les deux tiers, la conservation de la dent est préférable à l’avulsion prophylactique. L’indication d’avulsion ne sera posée ultérieurement que si la dent est impliquée dans un processus pathologique : carie, parodontopathie, infection péricoronaire, évolution pathologique kystique ou tumorale (Recommandation de grade A). Cette étude ne prend pas en compte tous les événements associés à l’évolution des troisièmes molaires mandibulaires, notamment en ce qui concerne le type d’inclusion ou d’enclavement, ainsi que le risque d’encombrement et de résorption radiculaire de la deuxième molaire.L’étude de Brickley et coll. a soutenu que la stratégie optimale, pour un patient qui a une troisième molaire mandibulaire asymptomatique, est presque toujours la non-intervention (Recommandation de grade A).

Vii. iNdicatiONs d’aVUlsiON dEs tROisièMEs MOlaiREs MaNdiBUlaiREs daNs lE cadRE dE la PRÉVENtiON dE l’ENdOcaRditE iNfEctiEUsE. REcOM-MaNdatiONs dU GROUPE dE tRaVail :￭ L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire enclavée ou en désinclusion, ayant des signes de péricoronarite aiguë ou chronique, est recommandée chez un sujet à risque d’endocardite infectieuse.￭ L’ablation des quatre germes des troisièmes molaires est recommandée chez l’adolescent à risque d’endocardite infectieuse et qui a une dysharmonie dento-maxillaire. ￭ Pour les patients à risque d’endocardite infectieuse, l’intervention est prévue dans un contexte opératoire garantissant les meilleures conditions d’asepsie et les modalités de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse sont respectées.

￭ Une antibiothérapie peut être instaurée en relais après une antibioprophylaxie lorsqu’un foyer infectieux local subsiste après l’acte.

formation d’une dentUne distinction nette entre germe dentaire et dent est difficile à établir. Des considérations anatomiques, cliniques ou chirurgicales inter-viennent ainsi que certains critères utilisés : stade d’édification radiculaire, éruption dans la cavité buccale, fonction masticatrice. La prise en compte du stade de l’édification radiculaire a une importance dans le geste chirurgical puisqu’il semble admis que l’intervention est accompagnée de moins de morbidité lorsque le stade de l’édification est compris entre le tiers et les deux-tiers.

Éruption dentaireL’éruption des troisièmes molaires intervient généralement entre dix-sept et vingt et un ans mais peut aussi se produire plus tardivement. L’édification radiculaire s’achève entre dix-huit et vingt-cinq ans. Une position anormale du germe, son déplacement lié à la croissance osseuse, un manque de place, peuvent être à l’origine d’anomalies d’éruption, d’inclusion ou d’enclavement.

Migration physiologiqueLes dents subissent des mouvements postéruptifs pour s’adapter à la croissance osseuse, pour compenser l’abrasion occlusale et pour pallier l’usure inter-proximale, ceci lorsque la denture est complète. Un déplacement mésial ou mésialisation intervient et conduit au chevauchement ou à l’encombrement dentaire, marqué dans la région incisivo-canine mandibulaire. Le déplacement mésial n’est pas complètement expliqué et son origine est probablement plurifactorielle. Interviendraient les forces occlusales qui provoquent une poussée des dents vers une position plus antérieure, la pression des tissus mous (joue, langue), la contraction des fibres transeptales, et le développement des troisièmes molaires. Il apparaît que croissance osseuse et développement dentaire sont associés et concomitants. De cette relation découlera une harmonie fonctionnelle, esthétique, qui peut durer de l’enfance à l’âge

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adulte. Mais si des désordres d’origine congénitale ou acquise se manifestent, des anomalies s’observent à divers moments du développement. Inclusion, rétention, enclavement, ectopie sont causes ou conséquences de dysharmonies dento-maxillaires ou de processus pathologiques. Des anomalies constatées à un moment donné peuvent spontanément se corriger, notamment du fait de la croissance. D’où l’importance du diagnostic corre ct des dysharmonies dento-maxillaires, de la fiabilité des facteurs prédictifs de la croissance, de l’indication ou non de traitements orthodontiques, orthopédiques, voire orthognathiques, de l’indication ou non de l’avulsion de dents évoluées ou à l’état de germes.On mesure la relation forte qui existe entre l’orthopédie dento-faciale et la décision chirur-gicale pouvant intervenir dans une stratégie thérapeutique. Il est important que toute décision thérapeutique repose sur des notions de preuves et non pas sur des données empiriques.

REcOMMaNdatiONs EXistaNtEsconséquences de l’avulsion des troisièmes molaires sur la croissance et le développement￭ L’énucléation du germe de la troisième molaire, justifiée par des études prédictives réalisées à un âge compris entre sept et neuf ans, n’est pas une pratique acceptable actuellement.￭ Les techniques actuelles de prédiction sur l’éruption des troisièmes molaires (prévision de croissance) ne sont pas fiables, trop simplistes, et doivent être utilisées avec prudence. ￭ Pour certains patients, les troisièmes molaires n’ayant pas fait leur éruption doivent être extraites avant de commencer une procédure de rétraction maxillaire, cette procédure pouvant provoquer l’inclusion des troisièmes molaires.￭ Il y a peu de preuves justifiant l’avulsion des troisièmes molaires afin de limiter le chevauchement, présent ou futur, des dents antérieures mandibulaires, qu’il s’agisse de patients traités ou non par orthodontie.

considérations prothétiques et parodontales pour l’avulsion des troisièmes molaires￭ Les troisièmes molaires complètement incluses doivent être enlevées quand il y a évidence d’une évolution pathologique, de même que les troisièmes molaires partiellement incluses, quand il y a évidence d’une pathologie irréversible.

￭ Les troisièmes molaires qui ont fait leur éruption et qui peuvent être maintenues en bonne santé doivent être conservées pour leur utilité potentielle comme dents-piliers (supports de prothèse) et pour le maintien de la dimension verticale.￭ Le groupe de travail a identifié comme sujet de recherche l’évaluation du risque et/ou du bénéfice du maintien ou du report de l’avulsion des troisièmes molaires incluses conservées comme supports potentiels de prothèse.￭ Le groupe de travail a recommandé que des études à court et long terme soient effectuées par rapport aux considérations parodontales :￭ influence du tracé du lambeau et du dégagement osseux sur l’état parodontal de la deuxième molaire adjacente ;￭ état parodontal à long terme de la deuxième molaire adjacente, lorsque la troisième molaire est présente ;￭ incidence de la résorption radiculaire de la deuxième molaire due à la présence d’une troisième molaire adjacente ;￭ comparaison de la susceptibilité vis-à-vis de la maladie parodontale entre les troisièmes molaires ayant effectué leur éruption et les autres dents.

Morbidité liée à l’avulsion des troisièmes molaires￭ Le patient doit être informé des risques chirurgicaux potentiels, incluant toute complication permanente qui a une incidence supérieure à 0,5 % ou toute complication transitoire qui survient avec une incidence d’au moins 5 %. Pour les cas simples : hémorragie, douleur, oedème, alvéolite, trismus et lésion d’un nerf. Pour les cas complexes, des explications détaillées relatives à la morbidité doivent être exposées au patient.￭ Lorsque l’indication est posée, les troisièmes molaires doivent être enlevées le plus tôt possible, parce qu’alors l’incidence des complications transitoires ou permanentes est plus faible.￭ Inclusion ou malposition d’une troisième molaire sont des états anormaux et peuvent justifier l’avulsion. Un tel traitement n’est pas considéré comme « prophylactique ».￭ Des études prospectives doivent être entreprises pour déterminer l’incidence des complications préopératoires, peropératoires et postopératoires, au cours de la chirurgie des troisièmes molaires.

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L’influence de l’âge des patients doit être examinée. D’autres études suggérées concernent l’approche thérapeutique de la prévention ou le contrôle de la douleur, de l’oedème, du trismus, de l’infection et de l’hémorragie.

avantages et inconvénients de l’avulsion des troisièmes molaires ￭ Les troisièmes molaires, incluses ou ayant effectué leur éruption, avec évidence d’un élargissement de l’espace folliculaire, doivent être extraites ; les tissus mous associés doivent être soumis à un examen histologique.￭ Les troisièmes molaires, à l’origine de problèmes inflammatoires (péricoronarites), doivent être extraites en raison d’infections récurrentes et de complications potentielles. Le groupe de travail a reconnu que l’incidence et le taux de récurrence des péricoronarites n’avaient pas été étudiés. Des études prospectives mériteraient d’être envisagées.￭ Bien qu’il n’y ait pas de consensus au sujet de l’avulsion des dents incluses asymptomatiques et sans pathologie, il a été convenu que des études prospectives à long terme seraient nécessaires. ￭ Un consensus a été obtenu, recommandant l’avulsion des troisièmes molaires cariées et non restaurables ainsi que des troisièmes molaires en rapport avec une résorption sur une dent adjacente. ￭ Enfin, certaines préoccupations sont apparues au sujet de l’inadaptation des radiographies intrabuccales, particulièrement des radiographies bite-wing, dans l’examen radiologique des

troisièmes molaires. Il a été recommandé de pratiquer un examen radiologique approfondi lorsqu’une troisième molaire, sans notion d’extraction antérieure, n’apparaît pas sur une radiographie intrabuccale.

RÉsUMÉLes intervenants de la Conférence ont minutieusement examiné une pratique établie depuis longtemps, relative à l’avulsion des troisièmes molaires. Un certain nombre de procédures cliniques ont été approuvées ; d’autres ont été l’objet de controverses. Des sujets de recherches complémentaires en découleraient. Certains critères bien établis ont été décrits : infection, dent cariée non restaurable, kyste, tumeur et résorption de la dent adjacente et de l’os. Il y a moins de morbidité postopératoire chez le sujet jeune que chez le sujet plus âgé. L’efficience de l’ablation des troisièmes molaires, pour prévenir l’encombrement des incisives mandibulaires, n’est pas confirmée par les études actuellement disponibles. L’énucléation du germe de la troisième molaire chez l’enfant, justifiée par des études prédictives, n’est pas une pratique acceptable, au vu des connaissances actuelles. L’expérience clinique montre que morbidité et complications sérieuses sont réduites si la dent incluse est éliminée à un âge précoce. L’observation n’est pas contestée par des données de la littérature. Il demeure assez de questions au sujet des troisièmes molaires incluses pour recommander la réalisation d’études prospectives méthodologiquement satisfaisantes.

lE MOt d’UNiOdfLes recommandations prennent une place de plus en plus importante dans la pratique quotidienne et de-viennent la référence sur le plan juridique. Le patient reste notre centre d’intérêt et il est primordial de toujours évaluer le rapport bénéfice-risque du patient et de réfléchir aux principes d’optimisation, de justi-fication et de faire preuve de bon sens avant de poser une indication chirurgicale. Les paramètres suivants nous paraissent importants dans la décision d’avul-sion de la troisième molaire mandibulaire en ODF :￭ croissance mandibulaire non terminée : espoir d’avoir plus de place dans la tubérosité mandibulaire : pas d’extraction et inversement si fin de croissance mandibulaire.

￭ fil lingual rétroincisif collé à vie en contention : pas d’encombrement incisif et pas d’extraction.￭ teeth positionner rigide à vie (port chaque nuit au départ et une fois par mois à terme) sous forme d’activateur en classe I : pas d’extraction.￭ 3e molaire asymptomatique, même incluse : pas d’extraction.￭ ddm sévère avec malpositions au début du traitement odf et sans extraction de prémolaires : pour l’extraction et inversement.Ces paramètres doivent toutefois respecter les indications et les non-indications de l’avulsion des dents de sagesse concernant les 5 tableaux que nous vous recommandons de consulter au quotidien, avant de prendre votre décision thérapeutique.


Sujet sain et coopérant

Conditions opératoiresne permettant pasla réalisation d’un

traitement correct ; sujetnon coopérant ; hygiènebucco-dentaire médiocre

Sujet à risque infectieuxgénéral ou à distance

Troisième molaire mandibulaire enposition normale sur l’arcade dentaire,non pathologique et sans pathologieassociée

Non-indication Non-indication Non-indication

Troisième molaire mandibulaire cariée,non restaurable de manière durable Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire ayantune pulpopathie ou l’une de sescomplications

Traitement conservateursouhaitable Avulsion recommandée Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire, sansantagoniste, atteinte d’uneparodontopathie à un stade avancé

Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaireassociée à un trouble occlusal

Meulage ou équilibration occlusale en première intentionAvulsion envisageable en deuxième intention, lorsqu’une relation est clairement établie

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec un kyste ou une tumeurbénigne

Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologiquesystématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une pathologie à caractèresupposé malin

La décision d’avulsion doit être prise en coordination avec l’équipe thérapeutique.L’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une carie face distale de la2e molaire adjacente, à l’origine d’untassement alimentaire, source de gêne etd’inconfort pour le patient

Avulsion non systématiqueL’indication d’avulsion intervient après échec de traitements conservateurs

et dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une perte osseuse facedistale de la 2e molaire adjacente (pocheparodontale de plus de 4 mm)

Avulsion recommandée, après échec de traitements conservateurs

Troisième molaire mandibulaireégressée ou non, gênant la réalisationd’une prothèse au maxillaire


Troubles trophiques (pelade)Troubles musculaires (spasme, tic,torticolis)Troubles sécrétoires (sialorrhée,larmoiement)Troubles vasculaires (érythème,acouphène)Troubles neurologiques (algieinexpliquée, hypoesthésie, parésie)

Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entrela présence d’une troisième molaire mandibulaire et l’une quelconque de ces manifestations

L’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule, être à l’origined’une décision d’avulsion

L’indication d’avulsion ne peut résulter que d’un diagnostic d’élimination

Tableau 1. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en position normalesur l’arcade dentaire et avec un environnement parodontal satisfaisant.

33


Sujet sain et coopérant

Conditions opératoiresne permettant pasla réalisation d’un

traitement correct ; sujetnon coopérant ; hygiènebucco-dentaire médiocre

Sujet à risque infectieuxgénéral ou à distance

Troisième molaire mandibulaire enposition normale sur l’arcade dentaire,non pathologique et sans pathologieassociée

Non-indication Non-indication Non-indication

Troisième molaire mandibulaire cariée,non restaurable de manière durable Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire ayantune pulpopathie ou l’une de sescomplications

Traitement conservateursouhaitable Avulsion recommandée Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire, sansantagoniste, atteinte d’uneparodontopathie à un stade avancé


Troisième molaire mandibulaireassociée à un trouble occlusal

Meulage ou équilibration occlusale en première intentionAvulsion envisageable en deuxième intention, lorsqu’une relation est clairement établie

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec un kyste ou une tumeurbénigne

Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologiquesystématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une pathologie à caractèresupposé malin

La décision d’avulsion doit être prise en coordination avec l’équipe thérapeutique.L’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une carie face distale de la2e molaire adjacente, à l’origine d’untassement alimentaire, source de gêne etd’inconfort pour le patient

Avulsion non systématiqueL’indication d’avulsion intervient après échec de traitements conservateurs

et dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente

Troisième molaire mandibulaire enrapport avec une perte osseuse facedistale de la 2e molaire adjacente (pocheparodontale de plus de 4 mm)


Troisième molaire mandibulaireégressée ou non, gênant la réalisationd’une prothèse au maxillaire



Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entrela présence d’une troisième molaire mandibulaire et l’une quelconque de ces manifestations



Tableau 1. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en position normalesur l’arcade dentaire et avec un environnement parodontal satisfaisant.

34


Prothèse adjointepartielle

ou complète

Prothèse conjointeayant une

2e molaire commepilier

Préparation à uneradiothérapiede la sphère

cervico-faciale

Troisième molaire mandibulaireincluse, intra-osseuse,non-pathologique,et sans pathologie associée

Il n’existe pas en 1997de données

scientifiquementétablies pour

recommander uneavulsion

Surveillancerecommandéesi conservation




Surveillancerecommandéesi conservation




Tenir compte du délaientre avulsion

et radiothérapie

Sujet à risqueinfectieux général

ou à distance

Avulsionnon-indiquée

Tableau 2. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires incluses.

Troisième molaire mandibulaireincluse recouverte de tissus mous

Avulsion recommandée,si elle est située dans

une zone d’appuimuqueux

Avulsion possible, siun contact existe entre

2e et 3e molairesSurveillance

recommandéesi conservation

Avulsion recommandéeTenir compte du délai

entre avulsionet radiothérapie

Avulsionrecommandée

Troisième molaire mandibulaireincluse associée à une résorptionradiculaire de la 2e molaire adjacente

Avulsion non systématiqueL’indication d’avulsion dépend du pronostic de la deuxième molaire adjacente et du potentiel

évolutif de la troisième molaire

Troisième molaire mandibulaireincluse en position mésio-angulaireou horizontale associée à une perteosseuse face distale de la 2e molaire

Surveillance recommandée, si conservationAvulsion recommandée en cas de résorption importante

Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent être plus importantesaprès qu’avant avulsion

Troisième molaire mandibulaireincluse cariée ou ayant une pulpopa-thie ou l’une de ses complications


Troisième molaire mandibulaireincluse en rapport avec un kyste ouune tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kysteou de la tumeur bégnine

Troisième molaire mandibulaireincluse en rapport avec une tumeursupposée maligne

La décision d’avulsion doit être prise en coordination avec l’équipe thérapeutiqueL’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion

Fracture mandibulaire impliquantune troisième molaire mandibulaireincluse

L’indication d’avulsion dépend du type de fracture et des modalités thérapeutiques envisagées

Encombrement dentaire de la régionincisivo-canine mandibulaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pour recommanderou contre-indiquer une avulsion

Aucune certitude n’existe entre évolution d’une troisième molaire mandibulaireet encombrement dentaire

L’avulsion est possible si une relation est établie

Trouble de l’articulationtemporo-mandibulaire

Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présence d’unetroisième molaire mandibulaire incluse et l’existence d’un trouble de l’articulation

temporo-mandibulaireAvulsion possible si une relation est établie

Préparation à la chirurgieorthognathique L’indication d’avulsion dépend de la décision thérapeutique globale


Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation de cause à effet entre la présenced’une troisième molaire mandibulaire incluse et l’une quelconque de ces manifestations



35


Troisième molaire mandibulaire retenue, cariée, nonrestaurable de manière durable, atteinte d’une pulpopathieou de l’une de ses complications


Tableau 3. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires retenues.

Troisième molaire mandibulaire retenue, ayantune péricoronarite récidivante réfractaire aux traitementsconservateurs, ou d’une péricoronarite compliquée


Troisième molaire mandibulaire retenue, non pathologique etsans pathologie associée, dont la couronne est en contact avec laracine distale de la 2e molaire

L’indication d’avulsion dépend du pronostic de la deuxièmemolaire mandibulaire

Troisième molaire mandibulaire retenue en positionhorizontale ou mésio-angulaire (> 60°) et dont la couronne esten contact avec la racine distale de la 2e molaire

Avulsion recommandée avant l’achèvement de l’édificationradiculaire

Troisième molaire mandibulaire retenue en positionmésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuseface distale de la 2e molaire

Avulsion recommandée avant l’achèvement de l’édification radiculaireSurveillance recommandée si conservation

Avulsion envisagée si développement d’une pathologie

Troisième molaire mandibulaire retenue associéeà une résorption radiculaire de la 2e molaire adjacente Avulsion recommandée avant l’achèvement de l’édification

radiculaire

Troisième molaire mandibulaire retenue en rapport avec unkyste ou une tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examenanatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur

bénigne

Troisième molaire mandibulaire retenue en rapport avec unetumeur supposée maligne

La décision d’avulsion doit être prise en coordinationavec l’équipe thérapeutique

L’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement globalde la lésion

Fracture mandibulaire impliquant une troisième molairemandibulaire retenue

L’indication d’avulsion dépend du type de fracture et des modalitésthérapeutiques envisagées

Troisième molaire mandibulaire retenue, non pathologique etsans pathologie associée

Conservation recommandéeSurveillance régulière recommandée

Attente d’une évolution pathologique pour envisager l’indicationd’avulsion

Possibilité de transplantation du germe

Encombrement dentaire de la région incisivo-caninemandibulaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pourrecommander ou contre-indiquer une avulsion

Aucune certitude n’existe entre évolution d’une troisième molairemandibulaire et encombrement dentaire.


Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relationde cause à effet entre la présence d’une troisième molaire

mandibulaire retenue et l’existence d’un trouble de l’articulationtemporo-mandibulaire

Avulsion possible si une relation est établie

Troubles trophiques (pelade)Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis)Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement)Troubles vasculaires (érythème, acouphène)Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie, parésie)

Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation decause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibu-

laire retenue et l’une quelconque de ces manifestationsL’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule,

être à l’origine d’une décision d’avulsionL’indication d’avulsion ne peut résulter que d’un diagnostic

d’élimination

36


Troisième molaire mandibulaire enclavée, cariée,non restaurable de manière durable, atteinte d’une pulpopathieou de l’une de ses complications


Tableau 4. Indications et non-indications des troisièmes molaires mandibulaires enclavées.

Troisième molaire mandibulaire enclavée, ayantune péricoronarite récidivante réfractaire aux traitementsconservateurs, ou d’une péricoronarite compliquée


Troisième molaire mandibulaire enclavée en positionhorizontale ou mésio-angulaire, et dont la couronne est encontact avec la racine distale de la 2e molaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établiespour recommander une avulsion systématique

Avulsion recommandée si la deuxième molaire est supportde prothèse conjointe

Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche en distalde la deuxième molaire peuvent être plus importantes après

qu’avant avulsion

Troisième molaire mandibulaire enclavée en positionmésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuseface distale de la 2e molaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pourrecommander une avulsion

Surveillance recommandée si conservationAvulsion recommandée en cas de perte osseuse importante

(> 4 mm)Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent

être plus importantes après avulsion

Troisième molaire mandibulaire enclavée associée à une résorp-tion radiculaire de la 2e molaire adjacente

Avulsion non systématiqueL’indication d’avulsion dépend du pronostic de la deuxième

molaire adjacente et du potentiel évolutif de la troisième molaire

Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec unkyste ou une tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examenanatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec unetumeur supposée maligne

La décision d’avulsion doit être prise en coordination avec l’équipethérapeutique

L’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion

Fracture mandibulaire impliquant une troisième molairemandibulaire enclavée


Troisième molaire mandibulaire enclavée, non pathologique etsans pathologie associée





Aucune certitude n’existe entre évolution d’une troisième molairemandibulaire et encombrement dentaire

L’avulsion est possible si une relation est établie.


mandibulaire enclavée et l’existence d’un trouble de l’articulationtemporo-mandibulaire


Troubles trophiques (pelade)Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis)Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement)Troubles vasculaires (érythème, acouphène)Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie,parésie)

Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relationde cause à effet entre la présence d’une troisième molaire

mandibulaire retenue et l’une quelconque de ces manifestationsL’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule,


d’élimination


Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contactphysiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologieassociée chez un patient ayant une 2e molaire comme pilier deprothèse conjointe

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établiespour recommander une avulsion

Surveillance recommandée

Tableau 5. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en désinclusion.

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contactphysiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologieassociée chez un patient porteur d’une prothèse partielle oucomplète

Surveillance recommandéeAvulsion recommandée si la troisième molaire mandibulaire

est située dans une zone d’appui muqueux

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, siègede péricoronarite récidivante réfractaire aux traitementsconservateurs, ou d’une péricoronarite compliquée


Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, associée à unerésorption de la 2e molaire adjacente Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion cariée ouayant une pulpopathie ou l’une de ses complications Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapportavec un kyste ou une tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapportavec une pathologie à caractère supposé malin



Fracture mandibulaire impliquant une 3e molaire mandibulaireen désinclusion


Troisième molaire mandibulaire dans le cadrede la préparation à une radiothérapie cervico-faciale Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire chez un patient à risque infec-tieux général ou à distance Avulsion recommandée





Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relationde cause à effet entre la présence d’une troisième molairemandibulaire en desinclusion et l’existence d’un trouble

de l’articulation temporo-mandibulaireAvulsion possible si une relation est établie

Préparation à la chirurgie orthognathique L’indication d’avulsion dépend de la décision thérapeutique globale


Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation decause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire

en desinclusion et l’une quelconque de ces manifestationsL’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule,


d’élimination

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Troisième molaire mandibulaire enclavée, cariée,non restaurable de manière durable, atteinte d’une pulpopathieou de l’une de ses complications


Tableau 4. Indications et non-indications des troisièmes molaires mandibulaires enclavées.

Troisième molaire mandibulaire enclavée, ayantune péricoronarite récidivante réfractaire aux traitementsconservateurs, ou d’une péricoronarite compliquée


Troisième molaire mandibulaire enclavée en positionhorizontale ou mésio-angulaire, et dont la couronne est encontact avec la racine distale de la 2e molaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établiespour recommander une avulsion systématique

Avulsion recommandée si la deuxième molaire est supportde prothèse conjointe

Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche en distalde la deuxième molaire peuvent être plus importantes après

qu’avant avulsion

Troisième molaire mandibulaire enclavée en positionmésio-angulaire ou horizontale associée à une perte osseuseface distale de la 2e molaire

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établies pourrecommander une avulsion

Surveillance recommandée si conservationAvulsion recommandée en cas de perte osseuse importante

(> 4 mm)Remarque : une perte osseuse et une profondeur de poche peuvent

être plus importantes après avulsion

Troisième molaire mandibulaire enclavée associée à une résorp-tion radiculaire de la 2e molaire adjacente

Avulsion non systématiqueL’indication d’avulsion dépend du pronostic de la deuxième

molaire adjacente et du potentiel évolutif de la troisième molaire

Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec unkyste ou une tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examenanatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire enclavée en rapport avec unetumeur supposée maligne

La décision d’avulsion doit être prise en coordination avec l’équipethérapeutique

L’avulsion sera réalisée dans le cadre du traitement global de la lésion

Fracture mandibulaire impliquant une troisième molairemandibulaire enclavée


Troisième molaire mandibulaire enclavée, non pathologique etsans pathologie associée






L’avulsion est possible si une relation est établie.


mandibulaire enclavée et l’existence d’un trouble de l’articulationtemporo-mandibulaire


Troubles trophiques (pelade)Troubles musculaires (spasme, tic, torticolis)Troubles sécrétoires (sialorrhée, larmoiement)Troubles vasculaires (érythème, acouphène)Troubles neurologiques (algie inexpliquée, hypoesthésie,parésie)

Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relationde cause à effet entre la présence d’une troisième molaire

mandibulaire retenue et l’une quelconque de ces manifestationsL’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule,


d’élimination


Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contactphysiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologieassociée chez un patient ayant une 2e molaire comme pilier deprothèse conjointe

Il n’existe pas en 1997 de données scientifiquement établiespour recommander une avulsion

Surveillance recommandée

Tableau 5. Indications et non-indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires en désinclusion.

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion sans contactphysiologique avec une 2e molaire adjacente et sans pathologieassociée chez un patient porteur d’une prothèse partielle oucomplète

Surveillance recommandéeAvulsion recommandée si la troisième molaire mandibulaire

est située dans une zone d’appui muqueux

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, siègede péricoronarite récidivante réfractaire aux traitementsconservateurs, ou d’une péricoronarite compliquée


Troisième molaire mandibulaire en désinclusion, associée à unerésorption de la 2e molaire adjacente Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion cariée ouayant une pulpopathie ou l’une de ses complications Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapportavec un kyste ou une tumeur bénigne

Avulsion recommandée, associée à un examen anatomo-pathologique systématique du kyste ou de la tumeur bénigne

Troisième molaire mandibulaire en désinclusion en rapportavec une pathologie à caractère supposé malin



Fracture mandibulaire impliquant une 3e molaire mandibulaireen désinclusion


Troisième molaire mandibulaire dans le cadrede la préparation à une radiothérapie cervico-faciale Avulsion recommandée

Troisième molaire mandibulaire chez un patient à risque infec-tieux général ou à distance Avulsion recommandée





Trouble de l’articulation temporo-mandibulaire Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relationde cause à effet entre la présence d’une troisième molairemandibulaire en desinclusion et l’existence d’un trouble

de l’articulation temporo-mandibulaireAvulsion possible si une relation est établie

Préparation à la chirurgie orthognathique L’indication d’avulsion dépend de la décision thérapeutique globale


Il n’existe aucun argument scientifique prouvant la relation decause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire

en desinclusion et l’une quelconque de ces manifestationsL’évocation de l’une de ces manifestations ne peut, à elle seule,


d’élimination

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fond sécurisé dit en euros, aurait l’équivalent d’un CAC 40 à 4400 points. Il est évident que celui ou celle qui aurait eu le flair de vendre ses actions au bon moment et de les racheter aussi au bon moment, se trouverait avec un capital très nettement supérieur. Mais dans ce cas il faut être quasi devin, ou être très chanceux.

L’immobilier ? En temps normal, nous préconisons ce type de placement comme l’un des quatre piliers nécessaires à une bonne gestion de son épargne. Mais compte tenu du niveau des prix actuels et des taux de crédits, nous vous conseillons, dans l’immédiat, d’éviter d’acheter, surtout si cela se fait via un promoteur avec les défiscalisations de type de Robien ou Borloo. Ce dernier né étant largement l’un des placements immobiliers les moins rentables depuis des décennies. L’immobilier est donc pour l’instant à éviter, sauf à trouver soi même un bien à un coût très bien placé, avec quelques travaux à faire que vous pourrez déduire par le biais de la loi du déficit foncier, et ceci sans l’intervention de quelque intermédiaire que

la BOURsE

OU la ViE ?

par Philippe Jean

CCompte tenu du grand chambar-dement économique et boursier, nous sommes en droit de nous poser la question suivante : que peut-on

désormais faire pour constituer et garantir sa retraite ?

La Bourse a démontré une fois de plus que c’était l’un des placements à éviter pour sa retraite. Trop aléatoire, trop volatile, trop compliquée et trop dangereuse pour le commun des mortels que nous sommes. Nous constatons comme toujours qu’une petite poignée d’individus, complètement « accros » aux jeux, s’amusent sur les places financières avec notre argent, sans aucun risque pour eux et sans état d’âme.A l’heure où j’écris cet article (15/10/2008) le CAC 40 est à 3500 points. De 1992 à 2008 le CAC 40 est passé de 2000 points à 3500 points aujourd’hui, en passant par des sommets à 6900 points et des plus bas à 2400 points. Une personne qui aurait placé son épargne en 1992 dans un produit à fiscalité assurance vie sur un

Consultant indépendant de tous organismes. Études personnalisées : conditions préférentielles pour les adhérents UNI-ODF. Domaines d’inter vention : Retraite, Prévoyance et SEL.ACTIV CONSEIL -132 Bd du Président Wilson - 33000 BORDEAUX Tél. : 05 56 51 51 00 Fax : 05 56 51 51 02 [email protected]

39

ce soit. Nous vous conseillons d’attendre deux à trois ans avant d’entreprendre un achat. Attendez la baisse, qui semble inévitable eu regard à l’évolution économique nationale et internationale.

L’assurance vie ? Oui, c’est l’un des quatre piliers. Ce type de placement peut largement remplacer l’immobilier, notamment grâce au principe de non soumission aux droits de succession. Mais évitez les supports à caractère boursier. Tous les produits se ressemblent. Il est quand même nécessaire de vérifier les frais d’entrée, les frais sur l’épargne gérée et autres frais cachés. Il y a toutefois un produit sur le marché qui se démarque, en majorant de 25 % le capital constitué versé aux héritiers, en cas de décès. Arrivée à la retraite, les retraits partiels successifs que vous serez amenée à faire pour compléter votre retraite seront très peu fiscalisés, voire pas du tout si le niveau des plus-values retirées ne dépasse pas 4.800 € pour une personne seule et 9.600 € pour un couple.

Le PEE ? Vous avez le beurre et l’argent du beurre. Vous défiscalisez l’investissement et vous récupérez l’épargne non imposable. Le montant de la déduction fiscale est plafonné à 2.662 €.Il faut éviter le Perco qui y est souvent rattaché, car vous ne pouvez pas transférer l’épargne constituée d’un gestionnaire à un autre. Là aussi, évitez les supports à caractère boursier.

La loi Madelin ? C’est l’un des secteurs les plus sécurisés. Vous défiscalisez la totalité de votre investissement. Les capitaux constitués ne sont soumis à aucune imposition. Rien sur les plus-values, pas de CSG-CRDS, pas de droits de succession, pas d’ISF (si plus de 15 ans d’investissement). Le levier fiscal permet d’obtenir une rente deux fois supérieure aux revenus de l’immobilier défiscalisé. Vous pouvez faire varier votre investissement à la hausse ou à la baisse tous les ans. S’il y a mieux ailleurs, vous pouvez transférer la totalité de l’épargne constituée sur le nouveau contrat. Un capital sur un produit de type assurance vie, en parallèle à la loi Madelin, vous permettra d’obtenir des

rendements de 10 à 15 % nets, en toute sécurité et sans les aléas boursiers.

Mais attention aux contrats que l’on vous propose. La grande majorité des contrats ne transformera le capital constitué en rente qu’en fonction des paramètres (au bon vouloir de la Compagnie) en vigueur au moment de la retraite. C’est la surprise, rarement bonne. Ces mêmes contrats, dans de nombreux cas, ne reversent rien aux héritiers si vous décédez, notamment pendant le service d la rente. D’autres contrats garantissent en façade quelques bonnes garanties, mais à la lecture des conditions générales nous constatons qu’un article sibyllin indique que tout peut être modifié à tout moment. Il y a aussi les contrats en achats de points retraite qui nous affirment que notre retraite est garantie alors que la seule garantie est le nombre de points constitué. La valeur de ces points n’étant absolument pas garantie dans le temps, le niveau de la rente n’est donc pas garanti. Ces mêmes contrats annoncent qu’il n’y a aucun frais, ni sur les versements ni sur les rentes. Mais lorsque l’on y regarde de plus près, les frais sur le capital constitué sont tels qu’ils représentent de 2,7 à 3,3 fois plus que les frais classiques pris par les autres contrats du marché. Il y a enfin les bons contrats qui garantissent dès la souscription un taux ou un barème de conversion en rente. Avec chaque versement, vous connaissez le montant de la rente définitivement acquise. En cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou de décès, certains contrats prennent en charge votre investissement. Ainsi vous-même ou le bénéficiaire êtes sûrs de percevoir la retraite à 100 % quelle que soit la situation. Sans oublier qu’en cas de décès, les enfants sont sûrs de percevoir quelque chose.

cONclUsiON : Compte tenu du contexte actuel, la meilleure façon de constituer un complément de retraite est d’investir dans la loi Madelin (avec les bons produits), et les placements à fiscalité assurance vie, et/ou le PEE. Pour l’immobilier, attendez.Et évitez systématiquement les produits et les supports à caractère boursier.

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9h-11h30 : Assemblée Générale

11h30 -12h : Visite des caves et dégustation offerte par Uniodf

Déjeuner au champagne

14h-17h30 présentations-débats organisés autour de 3 thèmes■ Comment utiliser l’aérophonoscope de Jean Delaire pour le diagnostic et la

rééducation de la ventilation orale ?■ Comment créer un site internet pour son cabinet ?■ Que faire pour sa retraite dans le contexte de crise financière ? (Philippe JEAN)

Reims est à 45 mn de Paris par le TGV-estAccès direct depuis de nombreuses villes (gare Champagne-Ardenne)

Plus de renseignements sur www.uniodf.org

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à REiMs dans les locaux du champagne Pommery

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