Prostaglandines et hémorragies du Post Partum: srmgo.r.s.f.· Les prostaglandines (PG) : puissants

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  • 27me Congrs de la Socit Royale Marocaine de

    Gyncologie-Obsttrique

    Casablanca 26-28 mars 2009

    Pr Dominique LUTON

    Prostaglandines et hmorragies

    du Post Partum: risques et

    bnfices

    Universit

    Paris VII

  • FACTEURS DE RISQUES HPP

    Age maternel : RR avec lge

    Mortalit 0.8/100 000 20 ans

    Mortalit 10/100 000 40 ans

    Origine ethnique, statut marital, niveau socio-conomique

    Absence de suivi prnatal, Antcdent HDD

    Grossesse multiple, Pr clampsie, Utrus cicatriciel

    Placenta praevia, Rupture utrine, HRP

    Csarienne (discutable)

    Subtil D et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

  • GESTION DU RISQUE HPP

    Supplmentation systmatique en fer

    Prise en charge adapte des patientes ayant des troubles de coagulation (Willebrand, thrombopnie, HELLP)

    Patiente sous aspirine, HBPM

    Placenta praevia, accreta

    Discussion des dossiers problmes en ante natale

    Verspyck E et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004

  • Prvention clinique et pharmacologique de lHPP au moment de laccouchement

    Il est recommand de raliser systmatiquement : une surveillance rgulire en SdN pendant 2 heures aprs acct (accord professionnel) cette surveillance porte sur limportance des pertes sanguines, la qualit du globe utrin, lafrquence cardiaque et la mesure de la pression artrielle. Ces donnes seront consignesdans le dossier de la patiente (accord professionnel) une prise en charge active de la dlivrance qui doit comporter au minimum des gestescliniques : au moment du dcollement placentaire, traction contrle du cordon associe une contrepression suspubienne laide de la main abdominale un massage de lutrus sera effectu aprs lexpulsion du placenta si lutrus esthypotonique (grade A) un examen du placenta afin de vrifier sil est complet. La rtention de cotyldons ou demembranes indique une rvision utrine (accord professionnel) une injection prophylactique docytocine (grade B) ; cette administration peut tre faitesoit au moment du dgagement de lpaule antrieure de lenfant (dlivrance dirige) soitaprs lexpulsion du placenta (grade B). Elle consiste en linjection par voie intraveineusedirecte lente (ou intramusculaire) de 5 10 UI docytocine une dlivrance artificielle lorsque le placenta nest pas expuls dans un dlai de 30 minutes(grade C).

    RPC Hmorragies du post-partum immdiat (2004)

  • Prvention clinique et pharmacologique de lHPP au moment de laccouchement

    Prcocit du diagnostic : lment essentiel du pronostic de toute HPP

    Quantification peut tre facilite par la mise en place dun sac de recueil placsous la patiente ds la fin de lexpulsion foetale (grade C). Son efficacit rduire le risque ou la gravit des HPP reste cependant tablir

    Dans le cas de la csarienne, les pertes sanguines sont plus importantes quedans un accouchement par voie basse et lestimation de ces pertes estparticulirement difficile. Il est recommand de raliser une dlivrance dirigeplutt que deffectuer une dlivrance manuelle immdiate (grade B)

    Le misoprostol nest pas recommand en prophylaxie de lHPP ; en effet, il estmoins efficace que locytocine dans cette indication et ses effets secondairessont plus nombreux (grade A).

    RPC Hmorragies du post-partum immdiat (2004)

  • Les prostaglandines

    Les prostaglandines E et F ont un effet stimulant sur le

    myomtre de la femme gestante

    Elles entranent galement des modifications de la structure

    du col permettant la prparation de celui-ci

    PGF2 Dinoprost prostine F2* ampoule 5mg

    PGE2 Dinoprostone prepidil* gel 0.5mg

    prostine E2* gel 1 et 2mg

  • Les analogues des prostaglandines

    Sulprostone Nalador 500* Schering voie IV ampoule 0.5mg

    Gemeprost Cervageme Roger Bellon voie V ovule 1mg

    Misoprostol Cytotec Searle per os ,V cp 200 g

    Plus grande spcificit sur l utrus et moins d effet

    secondaires

  • Effets secondaires

    Nalador

    Fivre 18%

    Douleurs abdominales

    18%

    Trbles gastro-intestinaux 5%

    Hypertension artrielle 0.5%

    Allergie 0.5%

    18%

  • Contre-indications aux prostaglandines :

    pour Cytotec : allergie

    pour Nalador : asthme (?), antcdents de thrombose, tabagisme important, insuffisance hpatique ou rnale. HTA

  • Action

    -Prventive

    -Curative

  • -Prventive

  • Cytotec: efficacit moyenne mais pas de risque important

  • -Curative

  • En cas dHmorragie du post-partum rsistante aux premires mesures

    Les prostaglandines (PG) : puissants utrotoniques, synthtises par la cyclo-oxygnase partir de lacide arachidonique

    Les utrotoniques sont les PGE2 et PGF2.

    Le sulprostone, analogue de synthse de la PGE2 = traitement de rfrence de latonie utrine rsistante locytocine

    Administr prcocement dans les 30 premires minutes

  • Une premire ampoule (500 g) en 1 heure la seringue lectriqueest dbute, tout en poursuivant le massage utrin. Effet au bout dequelques minutes dadministration.

    Relais est pris par une ampoule en 4 6 heures la seringuelectrique parfois suivie dune ampoule en 12 heures.

    Larrt du sulprostone, dont la demi-vie est de 8 12 minutes,doit avoir lieu en salle de travail, ou en unit de soins intensifs, afindeffectuer un relais par de locytocine et vrifier labsence de rcidivede latonie.

  • -PGE2 vasodilatatrice-Fievre-Raction hmodynamique paradoxale:

    -HTA, vasoconstriction-Infarctus-arrt circulatoire-OAP

    ECG-Troponine

    Attention en cas de preclampsie.

  • Nalador : Trs puissant mais risque avr

  • Conclusion

    -En pratique-- pas d indication en premire intention, sauf dans certaines situations particulires (zones dmdicalises)

    -- en deuxime ligne pour lHPP mais avec des effets secondaires avrs