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PROTHÉSE TOTALE, DONNÈES DU PATIENT

Données générales

Nom

Age

[ ] Patient caisse maladie légale

[ ] Patient caisse maladie privée

Cabinet dentaire (cachet)

Laboratoire (cachet)

AnamnèsePatient porte déjà une prothèse amovible-depuis _______ ans.

Incompatibilités

Allergies [ ]

Qu'est ce qui plaisait particulièrement au patientsur sa prothèse actuelle?

Qu'est-ce qui lui a particulièrement déplu sur saprothèse actuelle ?

Diagnose Type de peau [ ] daire [ ] foncée

Taille env , métre

[ ] Photo actuelle

[ ] Photo antérieure

[ ] Modèles situ des prothèses précédentes

Position en occlusion

[ ] neutre [ ] distale [ ] mésiale

Teinte des dents

Largeur de la dent antérieure

Largeur de la garniture de la dent

antérieure, mesure en millimètres

Longueur de la dent antérieure

Mesure des papilles déterminée

en millimètre: _____

Proportions des incisives (d'après Gerber)

[ ] Approximativement même largeur

[ ] Incisives centrales un peu plus larges

[ ] Incisives centrales nettement plus larges

Analyse de la base de ligne basale nasale par rapport à l'échelonnement des dents antérieures supérieures

[ ] [ ] [ ]

Position esthétiques des dents antérieures1 [ ] Déplacement en position basculée2 [ ] En position de torsion3 [ ] MS imbriquée4 [ ] Prolongée5 [ ] En malposition raide6 [ ] Raccourcie7 [ ] Edentée8 [ ] Dents avance9 [ ] Dents recule

10 [ ] Interscupidation du MI__ [ ] Suivi des anciennes prothèses