Proth¨se totale, donn©es du patient - int1. Proth¨se totale, donn©es du patient Author: Merz Dental

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    PROTHÉSE TOTALE, DONNÈES DU PATIENT

    Données générales

    Nom

    Age

    [ ] Patient caisse maladie légale

    [ ] Patient caisse maladie privée

    Cabinet dentaire (cachet)

    Laboratoire (cachet)

    Anamnèse Patient porte déjà une prothèse amovible-depuis _______ ans.

    Incompatibilités

    Allergies [ ]

    Qu'est ce qui plaisait particulièrement au patient sur sa prothèse actuelle?

    Qu'est-ce qui lui a particulièrement déplu sur sa prothèse actuelle ?

    Diagnose Type de peau [ ] daire [ ] foncée

    Taille env , métre

    [ ] Photo actuelle

    [ ] Photo antérieure

    [ ] Modèles situ des prothèses précédentes

    Position en occlusion

    [ ] neutre [ ] distale [ ] mésiale

    Teinte des dents

    Largeur de la dent antérieure

    Largeur de la garniture de la dent

    antérieure, mesure en millimètres

    Longueur de la dent antérieure

    Mesure des papilles déterminée

    en millimètre: _____

    Proportions des incisives (d'après Gerber)

    [ ] Approximativement même largeur

    [ ] Incisives centrales un peu plus larges

    [ ] Incisives centrales nettement plus larges

    Analyse de la base de ligne basale nasale par rapport à l'échelonnement des dents antérieures supérieures

    [ ] [ ] [ ]

    Position esthétiques des dents antérieures 1 [ ] Déplacement en position basculée 2 [ ] En position de torsion 3 [ ] MS imbriquée 4 [ ] Prolongée 5 [ ] En malposition raide 6 [ ] Raccourcie 7 [ ] Edentée 8 [ ] Dents avance 9 [ ] Dents recule

    10 [ ] Interscupidation du MI __ [ ] Suivi des anciennes prothèses