Protoc Samu 69 2008

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

SAMU DE LYON

Hpitaux de Lyon

COORDINATION

PY. DUBIEN - M. GALLON - YF. LOURCY

REDACTION ET COMITE DE LECTURE

Marc ACCADIA, David AGHATI, Florence BAGES-LIMOGES, Gilles BAGOU, Jean-Christophe BOUCHUT, Raphal BRILLAND, Olivier CAPEL, Carine CHASSERY, Sylvie CHATARD, Galle COMTE, Sylvie COSTE, Thierry COULON, Jean Stphane DAVID, Carine DELALEU, Christian DEU, Christian DI FILIPPO, Cdric EYNARD, Patrick FUSTER, Laurent GABILLY, Hlne GAUTHIER, Pierre-Yves GUEUGNIAUD, Jean GRILLIERES, Tarek GUELMAOUI, Frdric GUILLAUMEE, Olivier GUILLEMIN, Etienne HAUTIN, Christian JOURDAN, Jean-Marc LAYE, Mireille MARCON, Laurent MATHON, Martine MOUSSA, Olivier PEGUET, Paul PETIT, Robin POUYAU, Laurence RAQUIN, Charlotte REMOND, Olivier REVOIRARD, Antonio RODRIGUEZ, Odile THEUREY

2me Version : 2008

TABLES DES MATIERES

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE .............................................................1 ACCOUCHEMENT EXTRA HOSPITALIER.................................................................................2 ACCUEIL DU NOUVEAU-NE........................................................................................................4 ACIDOCETOSE DIABETIQUE ......................................................................................................5 AGITATION .....................................................................................................................................6 ANEVRYSME DE LAORTE ABDOMINALE ..............................................................................7 ARRT CARDIAQUE : ASYSTOLE - RSP....................................................................................8 ARRT CARDIAQUE : FV - TV sans pouls ...................................................................................9 ARRET CARDIAQUE CHEZ LENFANT....................................................................................10 ASTHME AIGU GRAVE ...............................................................................................................11 BLAST.............................................................................................................................................12 BRADYCARDIE ............................................................................................................................13 BRLURES ....................................................................................................................................14 CHOC ANAPHYLACTIQUE ........................................................................................................15 CHOC CARDIOGENIQUE ............................................................................................................16 CHOC HEMORRAGIQUE.............................................................................................................17 CHOC SEPTIQUE ..........................................................................................................................18 COMA HYPEROSMOLAIRE........................................................................................................19 CONVULSIONS DE LENFANT (> 2 mois) ................................................................................20 CRISE HYPERTENSIVE AIGU..................................................................................................21 DESHYDRATATION SEVERE DU NOURRISSON ET DE LENFANT ..................................22 DISSECTION AORTIQUE.............................................................................................................23 ECLAMPSIE - PREECLAMPSIE ..................................................................................................24 ELECTRISATION - ELECTROCUTION......................................................................................25 EMBOLIE PULMONAIRE ............................................................................................................26 ENVENIMATION PAR MORSURE DE VIPERE........................................................................27 EPIGLOTTITE AIGU...................................................................................................................28 ETAT DE MAL EPILEPTIQUE.....................................................................................................29 GROSSESSE EXTRA UTERINE (RUPTURE DE) ......................................................................30 HEMORRAGIE DIGESTIVE.........................................................................................................31 HEMORRAGIE CEREBROMENINGEE ......................................................................................32 HEMORRAGIE DU POST-PARTUM ...........................................................................................33 HYPERKALIEMIE.........................................................................................................................34 HYPERNATREMIE........................................................................................................................35 HYPOGLYCEMIE..........................................................................................................................36 HYPOKALIEMIE ...........................................................................................................................37 HYPONATREMIE..........................................................................................................................38 HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE..............................................................................................39 INFARCTUS MESENTERIQUE ...................................................................................................40 INHALATION DE CORPS ETRANGER CHEZ LENFANT ......................................................41 INSUFFISANCE SURRENALIENNE AIGU .............................................................................42 INTOXICATION AIGU PAR LES BARBITURIQUES .............................................................43 INTOXICATION AIGU PAR LES BENZODIAZEPINES.........................................................44 INTOXICATION AIGU PAR LES BETABLOQUANTS ..........................................................45 INTOXICATION AIGU PAR LA CHLOROQUINE..................................................................46 INTOXICATION AIGU PAR LES DIGITALIQUES .................................................................47 INTOXICATION AIGU PAR LES FUMEES DINCENDIE .....................................................48

INTOXICATION AIGU PAR LES INHIBITEURS CALCIQUES ............................................49 INTOXICATION AIGU PAR LE MEPROBAMATE.................................................................50 INTOXICATION AIGU PAR LE MONOXYDE DE CARBONE..............................................51 INTOXICATION AIGU PAR LE PARACETAMOL .................................................................52 INTOXICATION AIGU PAR LES QUADRICYCLIQUES ET ISRS........................................53 INTOXICATION AIGU PAR LES SALICYLES .......................................................................54 INTOXICATION AIGU PAR LES TRICYCLIQUES ................................................................55 LARYNGITE AIGU.....................................................................................................................56 MALAISE GRAVE DU NOURRISSON .......................................................................................57 MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE.........................................................................58 MENINGITE ...................................................................................................................................59 MENINGOENCEPHALITE ...........................................................................................................59 MORT SUBITE DU NOURRISSON .............................................................................................60 NOYADE ........................................................................................................................................61 OAP CARDIOGENIQUE ...............................................................................................................62 PANCREATITE AIGU.................................................................................................................63 PENDAISON - STRANGULATION .............................................................................................64 PURPURA FULMINANS ..............................................................................................................65 REANIMATION DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE .........................................................66 SCA ST (NSTEMI) .....................................................................................................................67 SCA ST + (STEMI)........................................................................................................................68 SCA ST + (STEMI) : STRATEGIE DE REPERFUSION.............................................................69 SCA ST + (STEMI) : CHEZ LE PATIENT > 75 ANS .................................................................70 SYNDROME DE LENFANT SECOUE .......................................................................................71 TACHYCARDIE A QRS FINS ......................................................................................................72 TACHYCARDIE A QRS LARGES ...............................................................................................73 TRAUMATISE SEVERE ...............................................................................................................74 TRAUMATISME ABDOMINAL FERME ....................................................................................75 TRAUMATISME ABDOMINAL PENETRANT ..........................................................................76 TRAUMATISME CRANIEN GRAVE ..........................................................................................77 TRAUMATISME MEDULLAIRE GRAVE ..................................................................................78 TRAUMATISME THORACIQUE PENETRANT.........................................................................79

FICHES TECHNIQUES

BLOC ILIOFASCIAL.....................................................................................................................80 ENTRAINEMENT ELECTROSYSTOLIQUE ..............................................................................81 INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE..........................................................................................82 PANTALON ANTICHOC ..............................................................................................................83 PARAMETRES DE VENTILATION EN FONCTION DE LA TAILLE .....................................84 PONCTION PERICARDIQUE.......................................................................................................85 REPERES EN PEDIATRIE ............................................................................................................86 SCORE NIHSS2..............................................................................................................................87 SONDE GASTRIQUE HEMOSTATIQUE....................................................................................88 SONDE A DOUBLE BALLONNET POUR EPISTAXIS .............................................................89 TUBES DE PRELEVEMENTS SANGUINS.................................................................................90 VOIES DABORD VEINEUX EN PEDIATRIE ...........................................................................91


VERSION : ECRITURE : VALIDATION : DATE :

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2 S. CHATARD PY. DUBIEN Comit de lecture 09 / 07 / 2008

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE

DEFINITION : Dveloppement rapide et durable dun dficit neurologique de topographie vasculaire 80 % dAVC ischmiques

DIAGNOSTIC : Facteurs de risque cardiovasculaire, traitement anticoagulant, oestroprogestatifs Signes cliniques : Dficit neurologique, convulsions, score NIHSS 2 (cf. p.87) AVC du tronc crbral, souvent en 2 temps : syndrome crbelleux, cphales, vomissement, hmiplgie bascule, dysarthrie, puis aggravation avec coma en 48 h - 72 h Rechercher des troubles de conscience (Glasgow), des signes dHTIC, une ACFA, une HTA Signes de gravit : dtresse respiratoire, coma, convulsions, HTIC, engagement, dsordres neurovgtatifs, collapsus

PIEGES : Migraine accompagne, hypoglycmie, intox CO, mningoencphalite, convulsion, hystrie

TRAITEMENT : Urgence neurovasculaire Noter lheure prcise dinstallation (tmoin), prciser si AVC du rveil Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique, srum sal isotonique Glycmie capillaire : en TIH correction de lhyperglycmie par insuline Si cphales et / ou fivre : Perfalgan 1 g morphinomimtiques Si Glasgow 8, signes dengagement, EMC, troubles de dglutition, hypoventilation : IOT / VC discuter en fonction autonomie / terrain, autonomie, projet thrapeutique Objectifs SpO2 95 %, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg Dcision ventuelle de limitation thrapeutique prise avec la famille Si troubles de la dglutition ou de la vigilance : sonde nasogastrique Si engagement : importance de la dtection prcoce et du traitement rapide En 1re intention, hyperventilation avec objectif de PetCO2 = 30 mm Hg et - soit Mannitol 20 % jusqu rgression de la mydriase, maximum 500 ml si normotension - soit Hyperhes 250 ml si hypotension En 2me intention, - soit Nesdonal bolus de 250 mg jusqu 1g si PAS 120 mm Hg - soit Gamma OH 60 mg / kg si PAS < 120 mm Hg Si HTA : respecter pour maintenir une PPC suffisante, sauf PAS > 220 mm Hg et / ou PAD > 120 mm Hg mesure 2 fois 20 min dintervalle ou / et si signes de dfaillance cardiaque Loxen 0,5 mg / h adapter par paliers de 0,5 mg / h, objectif : PAS > 120 mm Hg Si convulsions : cf. protocole p.29

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, tat neurologique, EVA, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg Position : dcubitus dorsal

ORIENTATION : Appel systmatique de SOS AVC (pour discuter lindication de thrombolyse) : Si acceptation : dlai < 3 h ou < 7 h (tude clinique) ou < 24 h (tronc crbral) transport direct lIRM neuro (avec un membre de la famille pour signer le consentement si tude) Si rcus par SOS AVC : SAU (scanner), UHCD ou ranimation



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2 G. BAGOU O. REVOIRARD Comit de lecture 08 / 07 / 2008

ACCOUCHEMENT EXTRA HOSPITALIER

EVALUER LA SITUATION : 1- Paramtres maternels gnraux : PA, FC, FR, SpO2, Tc 2- Situation obsttricale : parit, terme, droulement de la grossesse, prsentation, contractions,

dilatation, engagement, poche des eaux 3- Vitalit ftale : FC, chographie ? 4- Dcider de laccouchement sur place (ou non) en fonction des critres dimminence dun

accouchement (prsentation engage ou visible, envie de pousser, score de Malinas B) et du dlai dacheminement vers une maternit, ne pas envisager de faire laccouchement pendant le transport

prsentation engage (Farabeuf)

SINSTALLER EN ANTICIPANT : 1- Classiquement, installer la femme enceinte sur le bord du lit, bassin surlev (alignement des axes

de pousse utrine et dengagement), pieds sur deux chaises, en protgeant le sol et le mobilier et en crant une situation calme et isole

pousseutrine

engagement

dgagement

2- Mettre en condition la parturiente : abord vasculaire, PA, FC, SpO2, oxygne prt, nettoyage du prine, vessie vide 3- Prparer laccueil du nouveau-n : pice rchauffe sans courant dair, faire chauffer des serviettes ou draps propres qui permettront daccueillir le nouveau-n, installer une table proximit recouverte de serviettes et avec le matriel destin aux soins du nouveau-n (examen et ventuelle ranimation)

ACCOUCHER : FAIRE ET FAIRE FAIRE LES BONNES ACTIONS : 1- Ne jamais tirer, quelles que soient les circonstances 2- Ne commencer faire pousser que lorsque la dilatation est complte, la prsentation engage et la poche des eaux rompue (spontanment ou avec une branche de pince Kocher)



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3- Ne faire pousser que pendant les contractions, glotte ferme, le cou flchi en avant, les talons contre les fesses, la main gauche de laccoucheur contrle la sortie de la tte, la main droite dirige la tte travers le prine

4- Guider la sortie de la tte de lenfant en demandant la patiente darrter de pousser pour viter une sortie brutale de lenfant et des dchirures pelviennes, lpisiotomie nest pas systmatique 5- Vrifier labsence de circulaire du cordon ; en cas de circulaire lche, drouler le cordon autour de la tte de lenfant ; en cas de circulaire serre, couper le cordon entre deux pinces et poursuivre laccouchement sans tarder 6- Laisser la tte tourner droite ou gauche, cette rotation spontane doit tre accompagne (mais jamais force) pour amener le menton sous la symphyse pubienne 7- Pour dgager les paules, placer les index et les mdius de part et dautre des mastodes et de la mandibule 8- Exercer une traction douce vers le bas dans laxe ombilico-coccygien pour dgager lpaule antrieure ; les coudes et les paules de laccoucheur doivent tre en dessous du niveau du prine de la parturiente 9- Injecter Syntocinon 5 UI en IV lors du dgagement de lpaule antrieure (prvention de linertie utrine et de lhmorragie de la dlivrance) 10- Exercer une traction douce vers le haut (se relever pour basculer lenfant au-dessus de la symphyse pubienne) pour dgager la deuxime paule 11- Favoriser lexpulsion de lenfant en le maintenant sous la mandibule et locciput 12- Bien maintenir lenfant qui est recouvert de srosits glissantes 13- Poser lenfant sur le ventre de la mre et clamper le cordon (cf. protocole p.4)

DELIVRER : 1- 20 40 min aprs la naissance, pouvant tre mises profit pour le transport 2- Attendre le dcollement spontan du placenta (cordon qui ne remonte plus quand on laisse remonter le fond utrin aprs lavoir refoul vers le bas), ne jamais tirer sur le cordon 3- Empaumer le fond de lutrus, appuyer au cours dune contraction 4- Rcuprer le placenta, ne pas le laisser dans le vagin 5- Vrifier lintgrit du placenta (membranes et cotyldons) 6- Masser lutrus et perfuser Syntocinon 10 UI ds la vacuit utrine obtenue afin dassurer la tonicit utrine.

TRANSPORTER : 1- Transporter la patiente allonge dans un matelas dpression en se mfiant du retentissement hmodynamique des changements de position (brancardage) et des variations dacclration 2- Assurer une surveillance continue incluant les paramtres vitaux et lvaluation des pertes 3- Masser manuellement lutrus pour surveiller et entretenir la tonicit utrine 4- Adresser la patiente, le nouveau-n, le dlivre et les documents mdicaux la maternit de suivi 5- Participer aux formalits mdico-lgales



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M. MOUSSA O. REVOIRARD Comit de lecture 08 / 07 / 2008

ACCUEIL DU NOUVEAU-NE

EVALUER LE NOUVEAU-NE A LA 1re MIN DE VIE :

1- Qualit et efficacit des mouvements respiratoires spontans 2- Frquence cardiaque (auscultation cardiaque, perception des battements artriels au niveau du cordon ombilical, oxymtre) 3- Couleur : existence ou absence d'une cyanose gnralise (SpO2)

LES 3 GRANDES SITUATIONS :

1- Enfant, n dans un liquide clair, va bien (score d'Apgar 8), il est essuy et sch, puis plac sur le ventre de sa mre. Laspiration des voies ariennes suprieures souvent dltre (bradycardies rflexes) nest pas systmatique Lasepsie de la section du cordon (clamp) et la vrification de la permabilit sophagienne peuvent tre diffres 2- Enfant nat dans un tat intermdiaire (score d'Apgar = 4 - 7) 3- Enfant va mal (score dApgar 3) : inerte, cyanos ou ple, sans ventilation spontane, avec une frquence cardiaque < 80 / min, arrt de la ranimation au bout de 30 min si inefficace

MESURES PARTICULIERES :

Liquide amniotique mconial (anoxie prinatale, post-maturit) : Si FC > 100 / min, bon tonus et bonne ractivit : - aspiration nasobuccopharynge soigneuse - aspiration trachobronchite si inhalation suspecte Si une dtresse respiratoire (Silverman > 4) : - aspiration nasobuccopharynge soigneuse et trachobronchite avant toute ventilation manuelle - intubation endotrachale - aspirations endotrachales poursuivies si productives - transfert en ranimation nonatale sous VC / PEP = 5, intrt du surfactant (Curosurf) en cas de prmaturit si aspiration non productive

Prvenir lhypothermie : - augmenter la temprature ambiante : modifier le chauffage de l'habitation, utiliser un chauffage d'appoint ou un sche-cheveux (dirig vers le plafond) - essuyer l'enfant (le corps et plus particulirement la tte) avec un linge strile, sec et chaud et le mettre demble dans un sac en polythylne avec un bonnet en jersey, surtout sil est prmatur - contact peau peau mre / enfant +++

Rechercher une hypoglycmie (glycmie < 2,2 mmol / l chez le nouveau-n terme) - correction 2 - 3 ml / kg de SG 10 % par voie buccale la seringue si nouveau-n dAG > 34 SA sans dtresse, sinon par sonde gastrique en attendant la pose dune VVP - ou perfusion priphrique 2 - 3 ml / kg de SG 10 % si hypotonie, dtresse respiratoire ou glycmie basse 1, 4 mmol / l

TRANSPORT :

Transporter lenfant avec un matriel adapt : incubateur, lit auto attach ; ne jamais transporter un enfant pos sur sa mre (risque traumatique) Orienter vers la maternit de suivi sauf pathologie relevant dun service spcialis en nonatologie



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2 M. MARCON Comit de lecture 13 / 06 / 2008

ACIDOCETOSE DIABETIQUE

DEFINITION : Carence en insuline entranant hyperglycmie, glycosurie, diurse osmotique, hypovolmie, dpltion potassique constante, acidose mtabolique, ctose

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Troubles de conscience (confusion coma) Polypne, dyspne de Kssmaul Dshydratation intra et extracellulaire Notion de polyurie, polydipsie signes digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominale), haleine actonique Signes de gravit : Diminution diurse, hypotension Signes de dyskalimie

PIEGES : Autres comas Acidose lactique Urgences chirurgicales abdominales

TRAITEMENT : Voie veineuse priphrique Prlvements : ionogramme, glycmie Rhydratation : NaCl 9 1 litre sur la 1re heure

Si collapsus : Adjonction de macromolcules : HEA 50 ml / kg max

Si hyperkalimie menaante : cf. protocole p.34 Si Glasgow 8 : IOT / VC (pas de Clocurine si hyperkalimie)

Insuline en TIH : 10 UI en bolus, puis 0,1 UI / kg / h Surveillance horaire de la glycmie capillaire Baisser 5 UI / h si glycmie < 11 mmol / l

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, glycmie capillaire Position : dcubitus dorsal

ORIENTATION : UHCD, soins continus ou ranimation selon clinique



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2 M. GALLON Comit de lecture 03 / 07 / 2008

AGITATION

DEFINITION : Trouble du comportement avec excitation psychomotrice non accessible au raisonnement Etiologie organique et psychiatrique

DIAGNOSTIC : Antcdents, anamnse, facteurs dclenchants, rcurrence Conscience, vigilance, perplexit anxieuse, onirisme, dsorientation temporo-spatiale Intensit forte souvent violence, agressivit Anxit, trouble de lhumeur, syndrome dlirant, hystrie, dmence Eliminer une cause organique : - glycmie capillaire, temprature - valuation de lhydratation - examen neurologique et cardiovasculaire

PIEGES : Intoxication : alcool, autres toxiques Etat de choc, anoxie Origine neurologique, mtabolique (hypoglycmie), infectieuse, endocrinienne

TRAITEMENT : Etre attentif lenvironnement Malade arm : mdecin labri le plus proche, appel Police (17) Si non : Approche du malade 1 2 personnes max, les autres porte de voix Surveiller les issues, rester plus dune longueur de bras, attention aux pices dangereuses Toujours tenter le dialogue : - contact rassurant, se prsenter comme le mdecin, ddramatiser - rester calme, ne pas lever la voix, ne pas montrer sa peur - choisir des thmes anodins ncessitant dveloppement, essayer de faire boire de leau - ne pas le prolonger indfiniment sil devient strile Alors utiliser la force : - en avoir les moyens = 5 personnes efficaces - une fois dcide, lappliquer par surprise sans faille Contention physique : - pas dexcs, relais chimique ds que possible (drogues prpares lavance) - attaches 2 poignets, 2 chevilles, sangles genoux - bassin - aisselles - surveillance +++, relchement toutes les 15 min (attention garrot) Contention chimique : - monothrapie imprative : Loxapac 2 mg / kg en IM (4 amp de 50 mg max) - surveillance, si hypotension = remplissage vasculaire

TRANSPORT : Surveillance : tension artrielle, tat de conscience Position : allong, sangl

ORIENTATION : Urgences psychiatriques, HDT, HO



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2 PY. DUBIEN Comit de lecture 26 / 05 / 2008

ANEVRYSME DE LAORTE ABDOMINALE

(FISSURATION OU RUPTURE)

DEFINITION : Dilatation segmentaire de laorte abdominale voluant vers la fissuration et / ou la rupture de paroi

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Douleur abdominale brutale, parfois syncopale dfense ou contracture Rechercher : - une masse profonde battante - une diminution dintensit des pouls des membres infrieurs Signes de gravit : Etat de choc

PIEGES : Choc cardiognique Colique nphrtique

TRAITEMENT : Urgence chirurgicale absolue Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95% 2 voies veineuses priphriques de gros calibre ( G 16) Prlvements : groupage, ACI, dosage de lhmoglobine Hemocue, NFP / coagulation Analgsie : Perfalgan 1 g + morphinomimtiques (titration) Pantalon anti-choc : si disponible, en position dattente Objectif tensionnel : PAS = 80 mm Hg Remplissage au Blood Pump si besoin : HEA 50 ml / kg jusqu 2000 ml dans un 1er temps

Si inefficace : Noradrnaline PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 0,5 mg / h Poursuite du remplissage par HEA jusqu 50 ml / kg, puis cristallodes si ncessaire

Si inefficace et / ou tat de choc non contrl : Intubation pour ventilation contrle en O2 pur ISR : Ktalar 2 - 3 mg / kg ou Etomidate 0,3 - 0,5 mg / kg + Clocurine 1 mg / kg Gonflage du pantalon antichoc en pressions hautes : MI 80 mm Hg, abdomen 60 mm Hg ou mise en place dune ceinture abdominopelvienne Entretien : Hypnovel / Sufenta QSP sans curares +++ (relchement de la ceinture abdominale)

Anticiper la demande de transfusion sanguine dans le service receveur, voire en prhospitalier si dlai transport patient > dlai dacheminement du sang ou si jonction SMUR priphrique en partant avec des CGR O ngatif

Cas particulier : patient normo ou hypertendu (fissuration) : Objectif tensionnel : PAS < 120 mm Hg Loxen IV administrer 1 mg / min en bolus jusqu objectif, puis relais au PSE, dbuter 1 mg / h

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, EVA, PAC (pressions de gonflage / 15 min), Hemocue Position : dcubitus dorsal + jambes surleves si choc

ORIENTATION : Service avec plateau technique dot dun bloc opratoire durgence (chirurgie vasculaire) Bloc opratoire direct si tat de choc non contrl



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2 PY. GUEUGNIAUD YF. LOURCY Comit de lecture 06 / 02 / 2008

ARRT CARDIAQUE

ASYSTOLE ou RSP

Mise en condition initiale Compressions thoraciques - Rythme : 100 / min - RCP synchrone : 30 compressions / 2 insufflations au BAVU - RCP asynchrone aprs contrle des voies ariennes Ventilation - IOT - VC : FiO2 = 1 FR = 10 Vt = 6 - 7 ml / kg Surveillance - Electrocardioscope, PetCO2, SpO2 Voie dabord veineuse - VVP + NaCl 9

Adrnaline 1 mg IV puis / 4 min

Reprise immdiate RCP pendant 2 min

Si FV / TV sans pouls cf. protocole p.9


Adrnaline 1 mg IV / 4 min Possibilit daugmenter jusqu 5 mg / injection

en cas dasystole rfractaire

Traitement ventuel dune cause rversible : Hypoxie Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Hypovolmie Pneumothorax suffocant Tamponnade cardiaque Hypo / hyperkalimie - Mtabolique Hypothermie Intoxications

Si arrt cardiaque dorigine traumatique : Thoracostomie bilatrale systmatique rapide en labsence de reprise



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2 PY. GUEUGNIAUD YF. LOURCY Comit de lecture 06 / 02 / 2008

ARRT CARDIAQUE

FV ou TV sans pouls

CEE x 1 (biphasique = 150 200 J ou monophasique = 360 J)

Mise en condition initiale Compressions thoraciques - Rythme : 100 / min - RCP synchrone : 30 compressions / 2 insufflations au BAVU - RCP asynchrone aprs contrle des voies ariennes Ventilation - IOT - VC : FiO2 = 1 FR = 10 Vt = 6 - 7 ml / kg Surveillance - Electrocardioscope, PetCO2, SpO2 Voie dabord veineuse - VVP + NaCl 9

Adrnaline 1 mg IV (avant 2m e CEE) => 2me CEE x 1


Amiodarone 300 mg / 20 ml NaCl 9 IV => 3me CEE x 1

Amiodarone 150 mg / 20 ml NaCl 9 IV

=> 4me CEE x 1

Puis Adrnaline 1 mg IV / 4 min => X me CEE x 1

CEE adulte : biphasique 150 200 J ( 360 J en monophasique) enfant (1 8 ans) : biphasique 50 J Traitement ventuel dune cause rversible : Hypoxie Thrombose (coronaire ou pulmonaire) Hypovolmie Pneumothorax suffocant Tamponnade cardiaque Hypo / hyperkalimie - Mtabolique Hypothermie Intoxications



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2 C. REMOND M. MOUSSA Comit de lecture 01 / 07 / 2008

ARRET CARDIAQUE CHEZ LENFANT

DEFINITION : Particularits et recommandations de la prise en charge de lACR chez lenfant de 28 jours 8 ans

DIAGNOSTIC : Rare chez lenfant La plupart des tiologies de ladulte retrouves chez lenfant, mais certaines plus spcifiques Respiratoires : - CE des VAS (y penser devant tout ACR chez un enfant en bonne sant, cf. protocole p.41) - fausse route alimentaire (contexte de repas) - dtresse respiratoire avec puisement (asthme aigu grave, bronchiolite ) Cardiaques : - myocardites virale (contexte infectieux) ou mtabolique (maladie mtabolique mconnue) - dcompensation dune cardiopathie mconnue (implantation anormale de la coronaire G, syndrome du QT long congnital, dysplasie arythmogne du VD) - hypovolmie svre, notamment sur dshydratation (souvent contexte de GEA) - purpura fulminans Neurologiques : - mningites purulentes, tat de mal convulsif Mtaboliques : - hyponatrmie (intoxication leau => contexte de perfusion glucose sans ions) Accidentelles : - AVP, dfenestrations, noyades, intoxications, allergies

PIEGES : Attention lhypothermie svre (< 32c), surtout chez le petit enfant

TRAITEMENT : Suivre lalgorithme de ladulte avec quelques particularits pdiatriques :

RCP de base : - si le premier tmoin seul, dbuter par 5 insufflations au bouche--bouche, puis MCE (30 / 2) pendant 1 min avant dalerter ! - si 2 sauveteurs, lun dbute seul la RCP (idem), lautre alerte, puis MCE (15 / 2) Penser en premier la dsobstruction des voies ariennes (CE ?)

Intubation trachale (taille de sonde : ge + 16 / 4), la voie intra-trachale = voie durgence utilisable uniquement pour la 1re dose VC : Vt = 7 - 10 ml / kg, F = 20 - 40 chez NRS, 15 - 30 de 2 8 ans, PI = 10 - 15, PEP = 3

Si chec VVP : poser rapidement un KTIO (voie de 2me intention) Le plus souvent, asystolie dorigine hypoxique Rarement FV initiale (cardiopathie sous-jacente), CEE 4 J / kg (idem si rptition) MCE au rythme de 15 / 2 pour une frquence de 100 / min :

- Enfant => appliquer les paumes des mains sur le sternum (enfoncer le thorax de 2 cm) - Nourrisson => enserrer le thorax avec les mains et enfoncer le thorax de 1 cm avec les 2 pouces

Adrnaline : (dilution 1 mg / 10 ml = 100 g / ml) - bolus IV de 10 g / kg toutes les 4 min (IT : 100 g / kg dilu dans NaCl 9 )

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : dcubitus dorsal

ORIENTATION : Dchocage ou ranimation pdiatrique



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2 G. BAGOU PY. DUBIEN Comit de lecture 27 / 05 / 2008

ASTHME AIGU GRAVE

DEFINITION : Obstruction bronchique svre dinstallation progressive ou aigu qui nest pas leve par le traitement habituel, prolonge > 24 - 48 h ou itrative ou potentiellement ltale

DIAGNOSTIC : Dyspne, tachypne, inspirium bref, expirium prolong et sifflant, sibilants lauscultation Signes de gravit : Sexe masculin, ATCD dhospitalisation dans lanne, dintubation, de corticothrapie < 3 mois Crise inhabituelle, dbit expiratoire de pointe (DEP) < 150 l / min (ne pas faire si DRA majeure) Difficult parler, agitation, sueurs, cyanose, tachypne > 30, silence auscultatoire, coma Tachycardie > 120 / min, collapsus

PIEGES : Pseudo asthme cardiaque

TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique Arosols renouveler si ncessaire : Adulte : Bricanyl 5 mg + Atrovent 0,5 mg dans 10 ml Enfant : Bricanyl 0,1 mg / kg + Atrovent 0,25 mg dans 10 ml Solumdrol IV :

Adulte : 120 mg Enfant : 1,5 mg / kg

En labsence damlioration : Adulte : Salbumol Fort 0,5 mg en IVL, puis PSE 5 ampoules pur (1 mg / ml) vit 0,5 - 5 mg / h adapter en fonction de la FC < 120 - 130 / min et de lintensit du bronchospasme Adrnaline en arosol 10 mg Enfant : Salbumol Fort 0,5 g / kg / min, puis par paliers de 0,2 / kg, max 5 g / kg / min Adrnaline en arosol 5 mg

Si inefficace : Sulfate de magnsium Adulte : 2 g en perfusion de 20 min Enfant : 40 mg / kg en perfusion de 20 min

En dernier recours : Intubation sous ISR : Ktalar 3 - 5 mg / kg + Clocurine 1 mg / kg Sdation Hypnovel / Sufenta QSP Curarisation : Nimbex 0,15 mg / kg

VC : FR basse = 6 - 10 / min chez ladulte et 8 - 12 / min chez le grand enfant, Vt = 6 - 8 ml / kg, I / E = 1 / 3 voire 1 / 4, respecter les hautes pressions dinsufflation (rglage P max), sinon risque dhypoventilation majeure Si ncessaire, demander un renfort Elise 350 ou l'utiliser systmatiquement en TIH afin doptimiser les rglages pour obtenir une Pplat 30 cm H2O et SpO2 94 % sans que la PetCO2 ne soit un lment de dcision (hypercapnie permissive)

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, SpO2, DEP 30 min - 2 h aprs traitement initial Position : demi-assise ou dcubitus dorsal si intub

ORIENTATION : Ranimation ou UHCD, SAU si sdation complte de la crise (DEP > 150)



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2 A. RODRIGUEZ T. COULON Comit de lecture 17 / 04 / 2008

BLAST

DEFINITION : Propagation dune onde de choc, voluant en 2 phases : onde de surpression, puis onde de dpression Lsions fonction du milieu de propagation : gazeux (surtout organes creux), liquide (surtout organes pleins), solide (contact direct, appareil locomoteur)

DIAGNOSTIC : A suspecter chez tout sujet expos une explosion ou une hyperpression brutale Signes cliniques : souvent un polytraumatis - polycribl - brl Anamnse : circonstances vocatrices Examen otoscopique le plus vite possible (perforation = valeur prdictive positive, non pronostique) Blast primaire : lsions lies londe, par ordre de frquence dcroissant Auditif : hypoacousie, surdit, acouphnes, otorrhe, perforation tympan Pharyng : dysphonie, ecchymoses, ptchies prcoces (laryngoscopie directe) Pulmonaire : dme pulmonaire lsionnel, hmopneumothorax, emphysme, pneumomdiastin Abdominopelvien : ventre chirurgical (surtout si blast liquidien) Ostoarticulaire : fracture au grand dlabrement, lsions vasculaires associes Neurologique: troubles du comportement, de conscience, convulsions, signes de localisation Cardiaque : prcordialgies, tachycardie, choc, ACR Oculaire : phosphnes, ccit, nuclation Blast secondaire : Projections de dbris (polycriblage) ou de la victime (polytraumatisme) Brlures, intoxication par les fumes, irradiation, ensevelissement Signes de gravit : dtresse respiratoire aigu, troubles neurologiques, collapsus, choc

PIEGES : Se mfier des formes bnignes : aspect rassurant au dpart Suspecter une embolie gazeuse si convulsions, signes neurologiques en foyer

TRAITEMENT : Immobilisation en coquille, collier cervical Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique ( G 16) Prlvements : groupage, ACI Analgsie : Perfalgan 1 g morphinomimtiques (titration) selon EVA Dsinfection, pansement, emballage des grands dlabrements

Si dtresse hmodynamique : Remplissage prudent (OAP lsionnel)

Si collapsus persistant et / ou dtresse respiratoire : Intubation dindication large et VC, FiO2 = 1, discuter la PEP (barotraumatisme) Exsufflation et / ou thoracostomie (voire drainage) dun PNO mal support (PAS < 90 mm Hg malgr remplissage + amines et / ou SpO2 92 % sous MHC 15 l dO2)

Si choc persistant : Noradrnaline PSE 8 mg / 48 ml, dbuter vit 0,5 ml / h


ORIENTATION : Dchocage, ranimation ou SAU



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2 O. PEGUET Comit de lecture 30 / 01 / 2008

BRADYCARDIE

DEFINITION : Frquence cardiaque < 60 battements / min

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Anamnse et antcdents indispensables Prise du pouls ECG 12 drivations + D2 long Signes de gravit : Syncope, bas dbit, PAS < 90 mm Hg, FC < 40 / min, nombreuses extrasystoles

PIEGES : -bloquants, Calcium-bloquants, sportifs, hypothermie TRAITEMENT :

BK bien tolre = RESPECTER BK mal tolre = TRAITER

Atropine

Adulte : 0,5 mg IV, rpter si ncessaire toutes les 3 min, jusqu 3 mg max Pas de dose < 0,5 mg car risque de bradycardie paradoxale Attention, sans effet sur un cur transplant dnerv

Enfant : 20 g / kg par injection, rpter une fois au maximum

Si inefficace :

Adrnaline - en 1re intention, 2 - 10 g / kg / min - dbuter 0,5 mg / h pour un adulte de 70 kg (5 mg / 50 ml vitesse 2,5 ml / h)

puis QSP FC 50 - 70 battements / min ou

Isuprel - en alternative (mais plus en 1re intention) - 5 ampoules de 0,2 mg (soit 1 mg) dans seringue 50 ml QSP FC 50 - 70 battements / min

Si inefficace :

Pacing externe (EESE) sous couvert dune sdation - analgsie efficace ou interne (SEES) (cf. protocole p.81) De manire concomitante : Gestes de survie standard Traitement tiologique : IDM infrieur +++ (BAV transitoire), antrieur (BAV dfinitif) Glucagon dans les intoxications aux -bloquants (cf. protocole p.45)

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : demi-assise (jambes pendantes)

ORIENTATION : USIC, UHCD ou SAU si amlioration nette, ranimation si ventilation ncessaire



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2 PY. DUBIEN C. REMOND Comit de lecture 21 / 05 / 2008

BRLURES

DEFINITION : Destruction plus ou moins complte du revtement cutan et parfois des tissus sous-jacents sous leffet dun agent thermique, chimique, lectrique ou radioactif

DIAGNOSTIC : Surface brle : exprime en % de surface corporelle - Rgle des 9 de Wallace (tte = MS = 9 %, tronc ant = tronc post = MI = 18 %) - Paume de la main = 1% chez ladulte, 0,5 % chez lenfant (valable pour les petites surfaces) - Table de Lund et Browder / ge (enfant plus de tte, moins de membre inf) Profondeur : - Superficielles : cicatrisation spontane (rouge, blanchit la pression, phlyctne, sensible) - Profondes : recours aux greffes de peau (blanche ou brune ou noire, indure, insensible) Critres de gravit : - Indice de Baud : ge + superficie en %, mise en jeu du pronostic vital si > 100 - Lsions associes : lsions respiratoires primitives (brlure pulmonaire, inhalation, blast) polytraumatisme = lsions vitales prioritaires intoxications CO et / ou cyanures au cours des incendies en milieu clos - Localisation : face et / ou cou - Terrain : enfant, vieillard, terrain tar

TRAITEMENT : Refroidissement sous leau 15c pendant 15 min le plus prcoce possible CI : tat de choc, hypothermie, > 1 h, superficie brle (SB) 40% ou 20 % chez lenfant VVP systmatique si SB > 20 % adulte ou > 10 % enfant, mme en zone brle (si possible x 2) Remplissage : Adulte : Ringer 20 ml / kg la 1re heure ou 2 ml / kg / % de surface brle pendant les 6 premires heures (idem les 18 heures suivantes) Enfant : Ringer 20 ml / kg la 1re heure + 4 ml / kg de SG 30% Sdation - analgsie : Adulte : Perfalgan 1 g + morphine (titration), potentialisation possible par Ktalar 0,1 - 0,2 mg / kg IV Enfant : Perfalgan15 mg / kg IV + Nubain 0,2 mg / kg (renouvelable 1 fois) ou morphine 0,1 mg / kg, puis 0,05 mg / kg toutes les 10 min Kalinox au masque 6 l / min Si < 10 % pas de VVP, voie IR : Nubain 0,3 - 0,4 mg / kg ou morphine 0,2 - 0,3 mg / kg Hypnovel 0,3 - 0,4 mg / kg Intubation - ventilation contrle, toujours orotrachale (sauf brlure grave du visage) : Systmatique si dtresse respiratoire, coma, brlures profondes > 60 % surface corporelle ou visage + cou, Adulte : ISR Enfant < 2 ans (CI Etomidate) : Ktalar 3 mg / kg + Clocurine 2 mg / kg IV Sondage urinaire : indispensable si TIH, si SB > 30% pour optimisation du remplissage et de la diurse 1 ml / kg / h, et / ou si brlures du prine Protection thermique : couverture de survie + chauffage de lhabitacle Traitement local : pas de pansement, enveloppement strile, ventuellement Brulstop (si SB < 50 % et transport < 1 h) Incisions de dcharge : pas dindication en primaire( raliser dans les 6 h), en TIH faites par un chirurgien Traitement spcifique : incendie en milieu clos + coma = Cyanokit (cf. protocole p.48) + VC en O2 en laissant les fentres de la cellule sanitaire ouvertes (rejet cyanhydrique)

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, diurse Position : indiffrente

ORIENTATION : Centre de traitement des brlures ou dchocage (SAUV) HEH pav G si polytraumatis brl



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2 G. BAGOU PY. DUBIEN Comit de lecture 28 / 05 / 2008

CHOC ANAPHYLACTIQUE

DEFINITION : Manifestation la plus grave des ractions dhypersensibilit immdiate (type I de Gell et Coombs) avec histaminolibration dorigine immunologique Choc distributif et hypoperfusion tissulaire par vasodilatation et augmentation de la permabilit capillaire

DIAGNOSTIC :

Anamnse, antcdents, circonstances Signes cliniques : Dlai qq min qq h Collapsus cardiovasculaire, tachycardie Pleur, sueurs, rougeur Urticaire gant, prurit, vasodilatation Oedme de Quincke, modification de la voix Nauses, vomissements, vertiges

Signes de gravit : Dyspne, sibilants, dme laryng Agitation, troubles de conscience Pression artrielle systolique < 80 mm Hg Arrt cardiorespiratoire

TRAITEMENT : Attention au latex Dcubitus strict, jambes surleves Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique Adrnaline : Adulte : 0,1 mg IVD, renouveler toutes les 3 - 5 min pour PAS > 90 mm Hg Relais PSE 10 mg /50 ml, dbuter 1 mg / h si PA instable Enfant : 0,01 mg soit 10 g / 10 kg, soit renouveler toutes les 3 - 5 min pour PAS > 90 mm Hg

Remplissage rapide par cristallodes : Adulte : 500 ml demble, renouveler si ncessaire Enfant : 20 / ml / kg, renouveler si ncessaire

Solumdrol : surtout si manifestation dmateuse associe Adulte : 120 mg IV Enfant : 1,5 mg / kg IV

Si ACR : cf. protocole p.8

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : dcubitus, jambes surleves

ORIENTATION : Ranimation ou UHCD



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CHOC CARDIOGENIQUE

DEFINITION : Dfaillance de la pompe cardiaque, par dysfonction VG et / ou VD, lorigine dun effondrement du dbit cardiaque et dune anoxie tissulaire progressive

DIAGNOSTIC : Contexte : douleur thoracique, myocardiopathie Signes cliniques : Anxit, agitation, troubles de conscience convulsions (bas dbit crbral) Polypne, tachycardie Hypotension artrielle systolique 80 mm Hg Signes de choc : extrmits froides, sueurs, cyanose, marbrures Dysfonction VG : crpitants, sibilants, galop gauche, souffle systolique (IM ischmique, CIV) Dysfonction VD : poumons secs, galop droit, Harzer, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire hpatomgalie douloureuse

TRAITEMENT : Symptomatique : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % 2 voies veineuses priphriques ( VVC si TIH) pour ladministration des amines Remplissage prudent : 250 ml de cristallodes en 10 min, possibilit de renouveler jusqu 500 ml Amines vasoactives et inotropes :

1re intention :

Dobutrex 5 g / kg / min et de 5 g / kg toutes les 5 - 10 min sans dpasser 20 g / kg / min 250 mg / 50 ml, vit 5 20 ml / h

2me intention si insuffisant : associer

Adrnaline dbuter 1 mg / h et 0,5 mg / 10 min 20 mg / 40 ml, vit 2 ml / h

Si inefficace :

Ventilation contrle aprs ISR (Ktalar 2 - 3mg / kg ou Etomidate 0,3 - 0,5 mg / kg) Vt = 8 - 10 ml / kg, FR = 12, FiO2 pour SpO2 95 %, pas de PEP au dpart en labsence dOAP

Si TIH :

Discuter lindication dune technique dassistance circulatoire CPBIA : contre pulsion par ballon intra aortique (quipe SMUR) ECMO : extracorporeal membrane oxygenation (quipe cardio B16)

Si choc cardiognique de lInfarctus du myocarde :

Ventilation contrle systmatique (ISR) : Adrnaline demble +++ : dbuter 1 mg / h et 0,5 mg / 10 min Assistance circulatoire par CPBIA en TIH

Etiologique : Thrombolyse si dlai pour accder la salle de cathtrisme > 60 min Angioplastie primaire +++ systmatique

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, PetCO2 Position : dcubitus dorsal

ORIENTATION : USIC ou salle de cathtrisme ou ranimation



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2 D. AGATHI PY. DUBIEN Comit de lecture 09 / 06 / 2008

CHOC HEMORRAGIQUE

DEFINITION : Trouble aigu et prolong de la perfusion tissulaire par effet conjoint de lanmie et de lhypovolmie vraie

DIAGNOSTIC :

Signes cliniques : Hmorragie extriorise Malaise, vertiges, polypne Pleur, dcoloration conjonctivale, taux dhmoglobine abaisse (Hemocue) Tachycardie, hypotension artrielle, sueurs, marbrures, peau froide, TRC > 3 s

Signes de gravit : Agitation, obnubilation, coma, gasps, bradycardie Extriorisation abondante Prise danticoagulants

PIEGES : Frquence cardiaque normale ou basse (-bloquants), pression artrielle initialement conserve Hemocue faussement rassurant au dbut dune hmorragie aigue mme abondante

TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Gestes dhmostase durgence : Compression, suture et / ou pince dhmostase (rapide), garrot en dernier recours 2 voies veineuses priphriques de gros calibre ( G 16) Prlvements : groupage, ACI, coagulation, taux dhmoglobine (Hemocue)

Objectif tensionnel : PAS = 80 mm Hg si pas dantcdent PAS = 120 mm Hg si coronarien, TC grave ou traumatis mdullaire

Remplissage au Blood Pump si besoin : HEA 50 ml / kg jusqu 2000 ml dans un 1er temps Si inefficace : Noradrnaline : PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 0,5 mg / h Poursuite du remplissage par HEA jusqu 50 ml / kg, puis cristallodes si ncessaire Si inefficace et / ou tat de choc non contrl : Intubation pour ventilation contrle en O2 pur ISR : Ktalar 2 - 3 mg / kg ou Etomidate 0,3 - 0,5 mg / kg + Clocurine 1 mg / kg Entretien : Hypnovel / Sufenta QSP, pas de curares (favorise le refroidissement)


Pantalon anti-choc si disponible pour fractures du bassin, hmorragies intra abdominales, artrielles ou veineuses des MI : gonflage en pressions hautes MI 80 mm Hg, abdomen 60 mm Hg ou ceinture abdominopelvienne (bassin, abdomen) Rchauffement : couverture de survie + extraction rapide

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, pression du PAC / 15 min, hmoglobine, garrot Position : dcubitus dorsal, jambes surleves

ORIENTATION : Dchocage ou bloc direct ou ranimation si hmorragie digestive



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2 PY. DUBIEN O. REVOIRARD Comit de lecture 13 / 02 / 2008

CHOC SEPTIQUE

DEFINITION : SRIS (Syndrome de Rponse Inflammatoire Systmique) au moins 2 critres : - Tc > 38,3c ou < 36c, FC > 90/min, FR > 20/min, GB > 12 000 ou < 4000/mm3 SEPSIS : SRIS + infection prsume ou identifie SEPSIS GRAVE : sepsis + dysfonction dorgane (1 seul suffit) - PAS < 90 ou PAM < 65 ou PAD < 40 mm Hg - lactates > 2 mmol / l - SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mm Hg en air - troubles de conscience - insuffisance rnale (oligurie < 0,5 ml / kg / h, crat > 177 mol / l ou > 50% / chiffre de base) - troubles de la coagulation (CIVD, thrombopnie < 100 000, TP < 50%) - hyperbilirubinmie > 34 mol / l CHOC SEPTIQUE : sepsis grave avec hypotension artrielle malgr le remplissage vasculaire (Prototype du choc distributif par diminution de la post-charge)

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : cf. dfinition + signes de choc non spcifiques Frissons, marbrures, teint gristre Temps de recoloration cutan > 3 s (bon indice chez lenfant) Signes propres la porte dentre

PIEGES : Chocs dautre tiologie

TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % 2 voies veineuses priphriques si amines ( VVC si TIH) Sonde urinaire en TIH pour surveillance diurse 0,5 ml / kg / h Remplissage vasculaire par cristallodes : NaCl 9 ou Ringer

(non lactate) Adulte : 500 ml en 10 - 15 min renouveler jusqu 60 ml / kg / h Enfant : 20 ml / kg en 10 - 15 min renouveler 3 fois

Si objectif de PAM 65 mm Hg non obtenu ou demble si PAD 40 mm Hg

Association aux amines vasopressives et / ou inotropes (si dfaillance myocardique lcho)

Noradrnaline Dobutrex Adulte : dbuter 0,5 mg / h et paliers 0,5 mg / h 5 - 20 g / kg / min Enfant : 0,1 - 0,2 g / kg / min et paliers 0,2 g / kg / min

ou Adrnaline Adulte : dbuter 0,5 mg / h et paliers 0,5 mg / h Enfant : 0,1 - 0,2 g / kg / min et paliers 0,2 g / kg / min

Corticodes en cas de choc rfractaire aux amines (en TIH) : Hmisuccinate dhydrocortisone 50 mg / 6 h ou 200 mg / j au PSE VC aprs IOT sous ISR (Ktalar >> Etomidate : ISA potentielle) si choc non contrl, dtresse respiratoire, troubles de conscience


ORIENTATION : Ranimation



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2 M. MARCON Comit de lecture 13 / 06 / 2008

COMA HYPEROSMOLAIRE

DEFINITION : Coma chez un diabtique (le plus souvent DNID), g, caractris par une dshydratation massive, une hyperglycmie, une hyperosmolarit (> 350 mmol / l) et labsence de corps ctoniques

DIAGNOSTIC : Anamnse : Asthnie, polyurie, perte de poids Facteurs dclenchants : Infection, mdicaments (corticodes, diurtiques), diarrhe, vomissements Signes cliniques : Dshydratation intra et extracellulaire massive Troubles de conscience (obnubilation, coma) signes de localisation Glycmie capillaire leve ECG la recherche de signes dhypokalimie Signes de gravit : Choc hypovolmique Convulsions

PIEGES : Coma hypoglycmique Acidoctose diabtique (polypne, dyspne de Kssmaul) Acidose lactique

TRAITEMENT : Voie veineuse priphrique Rhydratation : NaCl 9 1 l / h Pas dindication dalcalinisation Insulinothrapie en TIH : 10 UI en bolus, puis 0,1 UI / kg / h

Si collapsus : Adjonction dHEA 50 ml / kg max

Si Glasgow 8 : Intubation (ISR) et ventilation contrle

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, glycmie capillaire toutes les heures Position : dcubitus dorsal

ORIENTATION : Ranimation, soins continus ou UHCD



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2 H. GAUTHIER Comit de lecture 29 / 07 / 2008

CONVULSIONS DE LENFANT (> 2 mois)

DEFINITION : Crise convulsive gnralise ou simples clonies, avec hyperthermie dans les convulsions fbriles Crises compliques (hospitalisation systmatique) : Convulsions fbriles avant 1 an ( classique entre 1 an et 5 ans), crises focalises, ATCD familiaux d'pilepsie, dure > 30 min, examen neurologique antrieurement anormal, dficit post critique

DIAGNOSTIC : Diffrencier la crise inaugurale de la crise survenant chez un pileptique connu.

PIEGES : Trmulations simples Crises atypiques (mchonnement, apnes) surtout chez le nourrisson Hypoglycmie Bas dbit cardiaque

TRAITEMENT : PLS et canule de Guedel pendant ladministration du Valium Oxygnothrapie : MHC 6 l / min Glycmie capillaire Si hyperthermie > 38c, paractamol en IR 15 mg / kg (suppositoires de 200 et 300 mg disponibles)

Si crise inaugurale : 1- Valium IR ou IV 2- A rpter la mme dose aprs 10 min si persistance de la crise 3- Si chec, Nesdonal + Clocurine, puis sdation continue par Nesdonal

Si crise chez un pileptique connu : 1 - Valium IR ou IV 2 - Peut tre rpt la mme dose 10 min 3 - Gardenal (< 2 ans) ou Dilantin (> 2 ans)

4 - Nesdonal + Clocurine (2 mg / kg < 18 mois, 1 mg / kg > 18 mois) puis sdation continue par Nesdonal

Mdicaments Dose de charge

Valium IV : 0,2 - 0,5 mg / kg

IR : 0,3 - 0,5 mg / kg (enfant, NN) max 10 mg

Dilantin 15 - 20 mg / kg en 30 min

Gardenal 20 mg / kg en 20 min 20 mg / kg max (NN)

Nesdonal 5 mg / kg, puis 5 mg / kg / h

TRANSPORT : Surveillance des paramtres vitaux, patient en dcubitus

ORIENTATION : Urgences ou ranimation pdiatriques



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2 T. COULON PY. DUBIEN Comit de lecture 23 / 05 / 2008

CRISE HYPERTENSIVE AIGU

DEFINITION : Hypertension artrielle svre : lvation rpte > 180 mm Hg pour la PAS et / ou > 110 mm Hg pour la PAD, chez un sujet dont la PA est habituellement < 140 / 90 mm Hg PEC thrapeutique rapide Urgence hypertensive : idem avec atteinte viscrale (encphalopathie hypertensive, OAP ou dcompensation cardiaque, AVC, DA, SCA, IR ou clampsie) mettant en jeu le pronostic vital PEC thrapeutique immdiate

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Cphales Troubles visuels, vertiges, acouphnes Asthnie Chiffres tensionnels systolique et diastolique Signes de gravit : Agitation et / ou altration des fonctions suprieures, coma Convulsions Vomissements Insuffisance cardiaque congestive Syndrome coronarien aigu

PIEGES : Mesures rptes HTA compensatrice de lhypertension intracrnienne

TRAITEMENT : Repos strict, rassurer le patient Symptomatique

En fonction de ltiologie : - Encphalopathie hypertensive : objectif = faire baisser la PAD < 105 mm Hg Loxen IV administrer 1 mg / min en bolus jusqu objectif (max 10 mg) relais au PSE, dbuter 1 mg / h et augmenter par paliers de 1 mg / h si ncessaire ou

Eupressyl IVL 25 mg en 20 s, rpter 5 min si ncessaire si insuffisant 50 mg en 20 s 10 min relais au PSE 9 - 30 mg / h

- AVC ischmique et hmorragique : respecter lHTA, sauf si > 230 / 140 mm Hg ou mauvaise tolrance cardiaque associe Loxen 0,5 mg / h adapter par paliers de 0,5 mg / h, objectif : PAS > 120 mm Hg

- Hmorragie sous-arachnodienne : baisse progressive de la TA dans les premires heures avec PAS = 160 - 180 mm Hg et PAD < 105 mm Hg Loxen PSE dbuter 1 mg / h, puis augmenter par paliers de 1 mg / h

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : demi-assise ou dcubitus dorsal

ORIENTATION : UHCD, soins continus ou ranimation



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2 H. GAUTHIER Comit de lecture 29 / 07 / 2008

DESHYDRATATION SEVERE DU NOURRISSON ET DE LENFANT

DEFINITION : Perte rapide deau et dlectrolyte > 10 % du poids du corps Etiologies les plus frquentes : diarrhe aigu, vomissements, coup de chaleur

DIAGNOSTIC : Collapsus : tachycardie, hypotension arterielle, marbrures Troubles de conscience, hyperthermie, scheresse des muqueuses, pli cutan, yeux creux

PIEGES : Dshydratation par constitution dun 3me secteur car pertes non extriorises

TRAITEMENT : Monitorage : scope, SpO2, PA Temprature Glycmie capillaire Voie veineuse priphrique : en cas dchec aprs 3 essais, pose dune voie veineuse centrale selon exprience, MAIS indication large de la voie INTRA OSSEUSE (cf. protocole p.91) Oxygnothrapie Remplissage : NaCl 9 20 ml / kg (au PSE ou dosiflow, perfusion sous pression sur KTIO) Renouveler le remplissage mme dose jusqu correction du collapsus, rduction de la tachycardie et amlioration de ltat de conscience 40 ml / kg ou plus sont parfois ncessaire Amines vasoactives systmatique si 2me remplissage (20 ml / kg) ncessaire 2 ans : Dobutrex en 1re intention 10 - 20 g / kg / min Antipyrtique si besoin Aprs correction hmodynamique : Apports de NaCl 9 correspondant aux besoins de base de lenfant (cf. ci-dessous)

TRANSPORT : Dcubitus dorsal

ORIENTATION : Urgences ou ranimation pdiatriques



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DISSECTION AORTIQUE

DEFINITION : Classification : selon De Bakey Selon Stanford

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Terrain Douleur aigu, brutale, demble intense, parfois syncopale Topographie variable, irradiation dorsale caractre migrateur vocateur asymtrie des pouls, anisotension, augmentation de la diffrentielle souffle dinsuffisance aortique et / ou systolique dficit neurologique ECG 12 drivations : normal, parfois sus dcalage du segment ST Signes de gravit : Tamponnade Etat de choc Atteinte coronarienne

TRAITEMENT : Priorit la rapidit

Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % 2 voies veineuses priphriques ( G 16) Prlvements : groupage, ACI Analgsie : Perfalgan 1 g + morphinomimtiques (titration) Objectif tensionnel : PAS < 120 ou 100 mm Hg Si asymtrie tensionnelle, considrer la PAS du ct la + leve Brvibloc systmatique en 1re intention : bolus 0,5 mg / kg, puis relais PSE 0,1 mg / kg / min

Si insuffisant : Loxen : 1 mg / min en bolus jusqu PAS souhaite puis relais PSE (dbuter avec la moiti de la dose injecte en mg / h)

TRANSPORT : Rapide Surveillance : paramtres vitaux avec une attention particulire pour la tension artrielle, EVA Position : celle choisie par le malade

ORIENTATION : USIC ou ranimation, avec bloc de chirurgie cardiaque proximit

Type A = atteinte de laorte ascendante (TT chirurgical) Type B = sans atteinte de laorte ascendante (TT mdical)

ABAQUE BREVIBLOC

Poche de 2,5g / 250 ml Soit 10 mg / ml

Poids 40 kg Vitesse 24 ml / h 50 kg 30 ml / h 60 kg 36 ml / h 70 kg 42 ml / h 80 kg 48 ml / h 90 kg 54 ml / h 100 kg 60 ml / h 110 kg 66 ml / h 120 kg 72 ml / h 130 kg 78 ml / h 140 kg 84 ml / h



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2 G. BAGOU O REVOIRARD Comit de lecture 08 / 07 / 2008

ECLAMPSIE - PREECLAMPSIE

DEFINITIONS : Prclampsie : PAS > 140 mm Hg ou PAD > 90 mm Hg, apparue partir de la 20me SA, sans antcdent hypertensif, associe une protinurie > 300 mg / j Prclampsie svre : PAS > 160 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg ou HTA gravidique associe un ou plusieurs des signes suivants : douleurs pigastriques, nauses, vomissements, cphales persistantes, ROT vifs, troubles visuels, protinurie > 3,5 g / j, cratininmie > 100 mol / l, oligurie avec diurse < 20 ml / h, hmolyse, ASAT > 3 fois la normale, thrombopnie < 100 000 /ml Eclampsie : survenue de convulsions et / ou de troubles de conscience non rapportables une autre cause neurologique Physiopathologie : vasoconstriction, volume sanguin circulant inadquat et tonus sympathique lev, vasospasme crbral, encphalopathie hypertensive plus rare

DIAGNOSTIC : Anamnse / pression artrielle Seuls signes cliniques prdictifs de la crise clamptique : cphales, troubles visuels, survenue de douleurs pigastriques et des ROT vifs

TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique

Prclampsie : Objectif tensionnel : PAD = 90 - 105 mm Hg et PAM = 105 - 125 mm Hg Remplissage : Cristallodes 300 - 500 ml en 30 min, pour limiter les consquences de lhypovolmie Loxen : titration 0,5 mg IV jusqu 10 mg, puis PSE 1 - 6 mg / h

Prclampsie svre : en plus Transfert en maternit niveau III Prvention de lclampsie : sulfate de magnsium 4 g en perfusion sur 15 min, puis 1g/h Surveillance accrue en cas dassociation Loxen + sulfate de magnsium non CI mais risque de dpression neuromusculaire grave = ECG / scope / FR > 16 / ROT / diurse > 100 ml / 4 h - si FR < 16 : O2 + arrt magnsium + gluconate de calcium 1g en IVL (antidote) - si ROT abolis = arrt magnsium - si arrt respiratoire = gluconate de calcium 1g en IVD + arrt magnsium + IOT

Eclampsie : en plus Transfert en ranimation Extraction ftale en urgence Valium 10 mg IVD, renouveler une fois Si chec : Intubation difficile !!! et ventilation contrle Sufenta pour viter les pousses dHTA lors de lintubation Nesdonal 1 g / 50 ml, bolus 5 mg / kg, puis relais PSE 20 - 60 mg / kg / 24 h

TRANSPORT : Position : dcubitus latral gauche Surveillance : ECG / scope / FR > 16 / ROT / diurse > 100 ml / 4 h

ORIENTATION : Ranimation ou maternit



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2 T. COULON Comit de lecture 14 / 05 / 2008

ELECTRISATION - ELECTROCUTION

DEFINITION : Electrisation : consquences physiopathologiques du passage dun courant lectrique travers le corps humain Electrocution : arrt circulatoire conscutif une lectrisation Basse tension < 1000 V : accidents cardiovasculaires aigus, les ampres tuent Haute tension > 1000 V : brlures lectriques, les volts brlent Courant alternatif : ttanisation

DIAGNOSTIC : Anamnse : intensit, tension, temps de contact, rsistance, milieu humide Signes cliniques : Apprcier les fonctions vitales (conscience, ventilation, circulation) Points dentre et de sortie rechercher systmatiquement Brlures toujours sous estimes, possibles sur tout le trajet du courant et associes une rhabdomyolyse ECG systmatique si douleur thoracique, syncope, ou trajet thoracique du courant Rechercher lsions secondaires (fractures, douleurs rachidiennes) Signes de gravit : ACR, troubles du rythme, ischmie lsion myocardique, tendue des brlures en profondeur, signes dhypertension intracrnienne

PIEGES : Haute tension = brlures cutanes thermiques par conduction en surface (arc) + brlures en profondeur sur le trajet du courant : sous-estimation systmatique de limportance Lsions myocardiques mconnues

TRAITEMENT : Protection : sassurer de la mise hors tension Si ACR : RCP avec dfibrillation la plus prcoce possible (DSA ou manuel) Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique systmatique Si SB 60 % et / ou dtresse respiratoire : intubation / ventilation contrle Si coma : traitement HIC Si accidents haute tension (brlures cutanes + brlures profondes, toujours associes) : Doubler la posologie du remplissage / surface cutane brle Ringer 4 ml / kg / % de surface brle pendant 6 h, renouveler sur les 18 h suivantes Alcalinisation par bicarbonate 42 100 ml / litre perfus (prvention de linsuffisance rnale)

TRANSPORT : Surveillance: paramtres vitaux, diurse 1ml / kg / h Position : adapte

ORIENTATION : Basse tension : SAU sauf si syncope ou signes lectriques, USIC ou soins continus (scope) Haute tension : service des brls Cas particulier de la femme enceinte : monitoring ftal systmatique



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2 O. REVOIRARD Comit de lecture 13 / 02 / 2008

EMBOLIE PULMONAIRE

DEFINITION : Migration dun caillot dans la circulation pulmonaire Facteurs favorisants : Antcdents de phlbite ou dembolie pulmonaire, contention pltre, alitement, noplasie, insuffisance cardiaque, pilule, tabac, post-opratoire, post-partum, arythmie complte

DIAGNOSTIC :

Signes cliniques : Trs polymorphes Douleur thoracique (coup de poignard) Tachycardie, dyspne, polypne, avec ou sans signes de cur pulmonaire aigu Angoisse, cyanose Electrocardiogramme : souvent normal, S1Q3 Avec ou sans dsaturation en air

Signes de gravit : Signes de cur pulmonaire aigu, collapsus, tat de choc, arrt cardiorespiratoire

TRAITEMENT : Mobilisation et secousses rduites +++ Position : demi-assise Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95% Voie veineuse priphrique HNF 60 UI / kg IVD (max 4000 UI) en dose de charge, puis PSE 12 UI / kg / h

Si tat de choc : Remplissage limit 500ml dHEA Dobutrex 5 g / kg /min et 5 g / kg toutes les 5 - 10 min, max 20 g / kg / min Noradrnaline PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 1 mg / h, adapter ensuite

Si troubles de conscience et / ou hypoxie majeure : Intubation en dernier recours +++ (risque de dsamorage) ISR : Ktalar 2 - 3 mg / kg ou Etomidate 0,3 - 0,5 mg / kg + Clocurine 1 mg / kg Ventilation contrle, FiO2 = 1, Vt = 7 ml / kg, pas de PEP Sdation : ne pas utiliser les drogues hypotensives +++

Si EP grave avec tat de choc : Thrombolyse par Mtalyse (idem SCA ST +) : 0,5 mg / kg (min 30mg, max 50 mg) ou Thrombectomie chirurgicale sous CEC discuter si CI la thrombolyse ou proximit

Si arrt cardiorespiratoire : Thrombolyse systmatique au cours de la RCPS si EP cruorique avre ou suspecte

TRANSPORT : Manipulations avec douceur, prfrer lhlicoptre si TIH Surveillance : paramtres vitaux, coloration, SpO2, tat de conscience Position : demi-assise

ORIENTATION : USIC ou ranimation, voire bloc de chirurgie cardiaque direct



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2 L. GABILLY PY. DUBIEN Comit de lecture 28 / 05 / 2008

ENVENIMATION PAR MORSURE DE VIPERE

DEFINITION : Deux espces : vipera aspis et vipera berus, rechercher la trace des 2 crochets Gravit lie lenvenimation, directement corrle la quantit de venin inject et sa concentration plasmatique Pic maximal du venin ds la 30me minute

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Grade 0 : morsure blanche Trace de crochets au niveau de la morsure, pas ddme, ni de raction locale Grade 1 : envenimation mineure Oedme local, absence de signes gnraux Grade 2 : envenimation modre Oedme rgional du membre Symptmes gnraux modrs (malaise, vomissements, douleur abdominale, diarrhes) Grade 3 : signes de gravit = envenimation svre Oedme extensif atteignant le tronc Choc Atteintes viscrales CIVD

PIEGES : Ldme peut masquer la morsure

TRAITEMENT : Pas de garrot, ni utilisation dAspivenin Repos strict (vite la diffusion du venin) Retirer bagues, bracelets et garrots potentiels Application locale de packs rfrigrants Easy Ice Dsinfection locale Grades 0 et 1 : Surveillance, traitement antalgique (pas daspirine) Grades 2 et 3 ou signes biologiques de gravit en TIH : (hyperleucocytose > 15 000 / mm3, plaquettes < 150 000 / mm3, fibrinogne < 2 g / l, TP < 60 %) Voie veineuse priphrique Immunothrapie par Viperfav IV le + prcocement possible (effet maximal) - prendre au dpart : dans le frigo HEH ou la pharmacie de ltablissement - adulte / enfant (quels que soient lge et le poids), 1re dose de 4 ml dans 100 ml de NaCl 9 - dbuter lentement 15 gouttes / min pendant 5 - 10 min, puis perfuser en 1 h - rarement : une 2me dose 5 h plus tard est ncessaire (pas de 3me ou 4me dose) - effets secondaires : ractions allergiques ou anaphylactiques (arrt immdiat de la perfusion) Si tat de choc : Remplissage par cristallodes et / ou HEA noradrnaline


ORIENTATION : Grades 0 ou 1 : SAU ou UPATOU ou surveillance UHCD Grades 2 ou 3 : ranimation



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2 M. MOUSSA C. REMOND Comit de lecture 01 / 07 / 2008

EPIGLOTTITE AIGU

DEFINITION : Abcs et dme sus glottique dorigine bactrienne Haemophilus Influenzae type B Age moyen : 3 ans Saison : automne, hiver De plus en plus rare grce au vaccin

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Dbut brutal +++, volontiers nocturne Dyspne inspiratoire, enfant assis, pench en avant, bouche ouverte, langue tire Hypersialorrhe, voix touffe, dysphagie Fivre leve Signes de gravit : Hypotonie, troubles de conscience Pleur Bradypne, signes de lutte respiratoire Arrt cardiorespiratoire

TRAITEMENT : Urgence absolue +++

Respecter la position assise Contre-indication formelle tout examen endobuccal Oxygnothrapie : systmatique MHC QSP SpO2 95 % VVP (selon bnfice - risque apprcier en fonction dlai de PEC) Pas de corticodes

Antibiothrapie urgente : Rocphine IVD (ou IM) enfant 50 mg / kg sans dpasser 1 g (< 30 kg), 2 g chez adulte

Si asphyxie : - Intubation trachale dlicate en position assise sans curares +++ - Manuvres de trachostomie de sauvetage par pose dun cathter 14 G ou minitrachotomie Minitrach ou sur sonde dintubation n 3,5 - 4 toujours sous le cartilage thyrode dans la membrane cricothyrodienne

TRANSPORT : Rapide +++ Surveillance : paramtres vitaux, signes de lutte, conscience Position : assise, penche en avant

ORIENTATION : Systmatique directement au bloc opratoire Anesthsiste et chirurgien ORL prvenus par le mdecin rgulateur



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2 O. GUILLEMIN C. JOURDAN Comit de lecture 30 / 07 / 2008

ETAT DE MAL EPILEPTIQUE

DEFINITION : Trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsquune activit convulsive continue se prolonge au-del de 5 - 10 min

DIAGNOSTIC : Constater au moins une crise convulsive gnralise ou de simples clonies

PIEGES : Absences, hystrie, hypoglycmie, bas dbit cardiaque

TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Maintien PAS > 120 mm Hg Cale dent ou dfaut canule de Guedel (risque de vomissements) Voie veineuse priphrique Glycmie capillaire Perfalgan 1 g chez ladulte, 15 mg / kg chez lenfant si hyperthermie Traitement tiologique : condition essentielle de lefficacit thrapeutique Antipileptique : respecter lhoraire suivant L'intubation ne doit pas tre envisage systmatiquement mais s'impose lorsque la scurit du patient est en jeu, surtout lorsqu'un transport est ncessaire (dtresse respiratoire, altration profonde et prolonge de la conscience) SFAR

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : position latrale de scurit ou dcubitus dorsal

ORIENTATION : Ranimation

Immdiatement : 0 - 5 min Posologie Dure dinjection

Valium Ampoules 10 mg / 2ml Rivotril Ampoules 1 mg / 2ml (prfrable, dure action > Valium

)

Adulte : 10 - 20 mg IV Enfant : 0,25 - 0,5 mg / kg IV ou IR (0,5 - 1 mg / kg max)

Adulte : 1 - 2 mg IV Enfant : 0,05 mg / kg IV

IV lent

IV lent

Si chec : 5 - 30 min

Dilantin Flacons 250 mg / 5 ml Adulte : 20 mg / kg (dilution ds Enfant : 15 - 20 mg / kg NaCl 9 )

20 - 30 min

Si contre-indications (BAV, IC): Gardenal Flacons 200 mg / 5 ml

10 - 20 mg / kg (max 40 mg / kg) 15 - 20 min

Si chec : 30 - 60 min Soit Gardenal si chec Dilantin Soit Nesdonal si chec Gardnal

idem

idem

Si chec : > 60 min Nesdonal Flacons de 1 g Intubation et ventilation contrle

3 - 5 mg / kg en IV, puis 2 - 5 mg / kg / h



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GROSSESSE EXTRA UTERINE (RUPTURE DE)

DEFINITION : Hmorragie lie la rupture dun vaisseau au voisinage de luf, implant en dehors de la cavit utrine

DIAGNOSTIC : Signes cliniques : Retard de rgles, mtrorragies, pertes spia Douleur abdominale aigu, syncopale, irradiation scapulaire Dfense abdominale, hmopritoine TV : cri du Douglas Signes de gravit : Bradycardie paradoxale (raction vagale) Choc hmorragique

PIEGES : Tout syndrome douloureux abdominal chez une femme en priode dactivit gnitale doit tre considr comme une GEU possible Malaise vagal Colique nphrtique

TRAITEMENT : Urgence chirurgicale absolue +++ Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % 2 voies veineuses priphriques ( G 16) Prlvements : groupage, ACI Analgsie : Perfalgan 1 g morphinomimtiques (titration) Prlvements : groupage, ACI, coagulation, taux dhmoglobine (Hemocue)

Objectif tensionnel : PAS = 80 mm Hg

Remplissage au Blood Pump si besoin : HEA 50 ml / kg jusqu 2000 ml dans un 1er temps Si inefficace : Noradrnaline PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 0,5 mg / h Poursuite du remplissage par HEA jusqu 50 ml / kg, puis cristallodes si ncessaire Si inefficace et / ou tat de choc non contrl : Intubation pour ventilation contrle en O2 pur ISR : Ktalar 2 - 3 mg / kg ou Etomidate 0,3 - 0,5 mg / kg + Clocurine 1 mg / kg Entretien : Hypnovel / Sufenta QSP, pas de curares (favorise le refroidissement)


Pantalon anti-choc si disponible pour fractures du bassin, hmorragies intra abdominales, artrielles ou veineuses des MI : gonflage en pressions hautes MI 80 mm Hg, abdomen 60 mm Hg ou ceinture abdominopelvienne (bassin, abdomen) Rchauffement : couverture de survie + extraction rapide

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux Position : dcubitus dorsal strict

ORIENTATION : Dchocage ou bloc direct



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2 O. GUILLEMIN PY. DUBIEN Comit de lecture 09 / 06 / 2008

HEMORRAGIE DIGESTIVE

DEFINITION : Hmorragie dans le tube digestif extriorise ou non

DIAGNOSTIC :

Contexte : cirrhose, pathologie colique, prise de mdicaments gastrotoxiques et / ou anticoagulants Signes cliniques : Malaise, vertiges Pleur, dcoloration conjonctivale, taux dhmoglobine abaisse (Hemocue) Tachycardie, hypotension artrielle, sueurs, marbrures, peau froide, TRC > 3 s Vomissements sanglants en flot, mlna Signes de gravit : Malaise, agitation, obnubilation, coma, choc, gasps, bradycardie Extriorisation abondante en particulier rectorragies de sang rouge Prise danticoagulants

PIEGES : Anvrysme de laorte fissur Hmorragie non extriorise Hemocue faussement rassurant au dbut dune hmorragie aigue mme abondante Frquence cardiaque normale ou basse (-bloquants) TRAITEMENT : Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % 2 voies veineuses priphriques ( G 16) Prlvements : groupage, ACI, coagulation, dosage de lhmoglobine

Objectif tensionnel : PAS = 80 mm Hg ou maintien PAS < 120 mm Hg

Remplissage au Blood Pump si besoin : HEA jusqu 2000 ml dans un 1er temps

Si inefficace : Noradrnaline PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 0,5 mg / h Poursuite du remplissage par HEA jusqu 50 ml / kg, puis cristallodes si ncessaire Transfusion sanguine : anticiper la commande de sang dans le service receveur En prhospitalier, indication possible : - soit en TIH : si Hb < 8 g / 100 ml ou < 10 g / 100 ml chez le coronarien - soit en primaire : en cas dhmorragie massive, si dlai transport du patient > dlai dacheminement du sang ou intrt de partir avec des CGR O ngatif en fonction distance Sonde nasogastrique indique si doute diagnostique, CI en cas de cirrhose / VO

Si antcdent ou suspicion de cirrhose : Somatostatine-UCB 3 mg bolus de 0,25 mg puis PSE 0,25 mg / h (3 mg / 24 ml, 2 ml en IV lente > 1 min, puis vit 2)

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, reprise dun saignement actif Position : Trendelenburg

ORIENTATION : Dchocage (en particulier CHLS) si signes de gravit ou ranimation



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2 S. CHATARD Comit de lecture 09 / 07 / 2008

HEMORRAGIE CEREBROMENINGEE

DEFINITION : Prsence de sang dans le parenchyme crbral et / ou dans les espaces sous-arachnodiens crbraux 20 % dAVC hmorragiques

DIAGNOSTIC : Terrain : ATCD familiaux, syndrome de Ehlers Danlos, syndrome de Marfan, polykystose rnale Signes cliniques : Cphale brutale, inhabituelle, violente, rsistante la prise dantalgiques mineurs nauses vomissements perte de connaissance signes mnings suite un stress ou un effort Dficit neurologique (hmorragie crbromninge) fbricule retard signes cardiovasculaires aspcifiques : HTA, tachycardie, ESV, bradycardie, ST modifi Signes de gravit : signes dhypertension intracrnienne

Echelle de gravit de la World Fdration Of Neurological Surgeons

PIEGES : Forme frustre (cphale mineure, pseudomigraine), forme pseudobrieuse, pseudopsychiatrique, forme avec atteinte oculomotrice (mydriase aractive unilatrale), forme spinale (violente douleur rachidienne), forme comateuse demble

TRAITEMENT : Urgence neuro-chirurgicale Oxygnothrapie : MHC QSP SpO2 95 % Voie veineuse priphrique, srum sal isotonique, glycmie capillaire, temprature tympanique Analgsie : Perfalgan 1 g morphinomimtiques (titration)

Si agitation : Hypnovel par bolus de 1 mg IVD

Si troubles de vigilance ou de dglutition : sonde nasogastrique

Si convulsion : cf. protocole p.29

Si Glasgow 8, signes dengagement, EMC, tr de dglutition, hypoventilation : IOT / VC (ISR) pour SpO2 95 %, PetCO2 = 35 - 40 mm Hg, pas de PEP Entretien par Hypnovel / Sufenta QSP Si dsadaptation (attention PIC), curarisation par Nimbex 0,15 mg / kg IV

Si engagement : importance de la dtection prcoce et du traitement rapide En 1re intention, Mannitol 20 % jusqu rgression de la mydriase, maximum 500 ml si normotension et Hyperventilation avec objectif de PetCO2 = 30 mm Hg En 2me intention, Nesdonal bolus de 250 mg jusqu 1g si PAS 120 mm Hg 1

Si HTA : avant imagerie (cf. protocole p.1), aprs confirmation du diagnostic Loxen (titration) QSP chez le normotendu PAS < 180 mm Hg et PAD < 105 mm Hg

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, pupilles, motricit, examen des paires crniennes, PetCO2 Position : demi-assise ou dcubitus dorsal, proclive 30 maximum si HTIC

ORIENTATION : Neurochirurgie ou neuroranimation si possible

Grade Glasgow Dficit moteur I 15 non II 12 - 14 non III 12 - 14 oui IV 7 - 12 oui - non V 3-6 oui-non



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2 G. BAGOU O. REVOIRARD Comit de lecture 08 / 07 / 2008

HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

DEFINITION : Pertes sanguines dans les 24 h suivant laccouchement : > 500 ml par voie basse ou > 1000 ml aprs csarienne

DIAGNOSTIC :

Quantifier les pertes sanguines en millilitres Rechercher une cause : postopratoire (csarienne), dlivrance artificielle, rvision utrine, examen du col et de la filire gnitale, tonicit utrine Hmoglobine actuelle (Hemocue) et volution Bilan de coagulation : TC / TP / TCA / Fibrinogne / PDF Groupe - ACI Faire lhistorique du traitement de lhmorragie : - Syntocinon heure du dbut et quantit administre - Nalador heure du dbut et quantit administre - CGR O ngatif, PFC, quantit de fibrinogne dj transfuss

TRAITEMENT : Massage utrin en continu, dfaut compression par sac de sable Oxygnothrapie, 2 voies veineuses priphriques de gros calibre ( G 16) Prlvements (en primaire): groupage, ACI, coagulation, taux dhmoglobine (Hemocue) Evacuation dun gobe vsical, SAD +++

Objectif tensionnel : PAS = 80 mm Hg

Remplissage au Blood Pump si besoin urgent : HEA 50 ml / kg jusqu 2000 ml dans un 1er temps Si inefficace : Noradrnaline : PSE 8 mg / 48 ml, dbuter 0,5 mg / h Poursuite du remplissage par HEA jusqu 50 ml / kg, puis cristallodes si ncessaire Si inefficace et / ou tat de choc non contrl : Intubation pour ventilation contrle en O2 pur, ISR Transfusion CGR O ngatif pour maintenir Hb > 7 g / 100 ml Perfusion de fibrinogne demble si choc hmorragique pour maintenir le fibrinogne > 1g / l Clottagen ou Haemocompletant 3 g PAC discuter si instabilit Poursuite du traitement ocytocique en cours : Syntocinon 5 - 10 UI en IVL, puis PSE 10 UI / h Si saignement persistant aprs 20 min : Nalador PSE 1 flacon 500 g / 50 ml : 100 - 500 g / h Dbut 20 ml / h, augmenter par paliers de 10 ml / h toutes les 15 min jusqu de lhmorragie Dbit max : 50 ml / h, dose max : 1500 g / 24 h CI formelles : coronaropathie, insuffisance cardiaque dcompense, asthme Prudence si patiente sous noradrnaline

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux, coloration, SpO2, tat de conscience, pertes sanguines

ORIENTATION : Dchocage en vue dune embolisation radiologique, de prfrence au CHLS car obsttricien sur place ( prvenir) Bloc direct pour hystrectomie dhmostase si choc hmorragique non contrl, parfois sur place si TIH contre-indiqu en fonction bnfice / risque



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2 J. GRILLERES Comit de lecture 07 / 12 / 2003

HYPERKALIEMIE

DEFINITION : Kalimie > 5,5 mmol / l Gravit surtout lie l'installation rapide de l'hyperkalimie et / ou l'existence de signes lectriques Trois causes : - soit dfaut d'limination rnale (insuffisance rnale, diurtique) - soit transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire (acidose, rhabdomyolyse) - soit excs d'apports (iatrogne)

DIAGNOSTIC : Anamnse (insuffisance rnale, acidose, rhabdomyolyse) Signes cliniques : rares et tardifs mais d'apparition brutale Troubles sensitifs, paresthsies, paralysies Bradycardie, troubles rythmiques Hypotension, collapsus, inefficacit circulatoire Signes lectriques : prcoces, risque de mort subite Ondes T amples, pointues et symtriques Aplatissement de l'onde P et allongement de l'espace PR Elargissement du complexe QRS, disparition du segment isolectrique ST Rythme idioventriculaire lent avec inefficacit circulatoire, fibrillation ventriculaire ou asystolie Signes de gravit : Signes lectriques et collapsus cardiovasculaire

PIEGES : Pas de corrlation entre kalimie / gravit des anomalies lectrocardiographiques et cliniques Risque major en cas d'acidmie, d'hyponatrmie ou d'hypocalcmie associe

TRAITEMENT : Guid en urgence par laspect lectrocardioscopique Voie veineuse priphrique

Si kalimie > 6 mmol / l et / ou d'installation rapide et / ou prsence de signes lectriques : Alcalinisation par bicarbonate de sodium 42 100 - 200 ml IV en 10 min renouveler selon ECG Lasilix 80 - 120 mg IVD toutes les 4 - 6 heures (si diurse conserve) Kayexalate per os 45 g x 4 / j ou en lavement 60 g x 3 / j Sels de calcium (gluconate ou chlorure) 1 g IV lente renouveler si besoin (4 g max), contre-indiqu chez le patient digitalis Srum glucos 30 % 500 ml + 30 UI d'insuline en 1 heure Epuration extrarnale si insuffisance rnale oligo-anurique

Si kalimie < 6 mmol / l d'installation lente et absence de signes lectriques : Kayexalate per os : 45 g x 4 / jour ou en lavement 60 g x 3 / jour Associer si possible traitements prventif et tiologique pour viter les rcidives

TRANSPORT : Surveillance : paramtres vitaux avec une attention particulire llectrocardioscope et llectrocardiogramme en phase aigu Position : demi-assise ou dcubitus dorsal

ORIENTATION : Ranimation ou soins continus ou UHCD



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2 J. GRILLERES Comit de lecture 07 / 12 / 2003

HYPERNATREMIE

DEFINITION : Natrmie 146 mmol / l, hyperosmolarit Risque dhmorragie intracrbrale et mninge

DIAGNOSTIC

Documents

Protoc Samu 69 2008