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Direction de l’Education et de l’Enfance Affaire suivie par Murièle HAROUTIAN 01.30.69.17.90

PROTOCOLE D’ACCUEIL INDIVIDUALISÉ Les signataires ci-dessous partagent le Projet d’Accueil Individualisé de façon à permettre à l’enfant concerné de suivre sa scolarité et/ou d’être accueilli en collectivité tout en bénéficiant de son traitement, de son régime alimentaire, d’assurer sa sécurité et de compenser les inconvénients liés à son état de santé. Les informations qui relèvent du secret médical seront placées sous pli cacheté et adressées, avec l’accord des parents, au médecin désigné par la collectivité qui accueille l’enfant ou l’adolescent.

IDENTIFICATION DE L’ENFANT Nom de l’enfant :

Prénom :

Date de naissance ___________________________________________________________________ Nom du responsable légal _____________________________________________________________ Adresse ___________________________________________________________________________ Téléphones ___________________________________________________________________________

ETABLISSEMENT(s) CONCERNE(s) ❑ Restaurant scolaire Lequel_______________________________________________________ ❑ C entre de loisirs Lequel ______________________________________________________ ❑ Structure socio-éducative Lequel _______________________________________________________ ❑ Accueil du soir Lequel ______________________________________________________ ❑ Accueil du matin Lequel ______________________________________________________

JUSTIFICATIF MEDICAL ❑ A ttestation m édicale d’allergologue ❑ A ttestation m édicale du service hospitalier ❑ Projet d’A ccueil Individualise de l’Éducation nationale Durée de validité : (trois mois minimum, un an maximum) : ______________________________________ Adaptation demandée : ❑ Aliment proscrit ❑ Panier repas ❑ Traitement médical __________________ ❑ Autre aménagement Je soussigné(e), certifie exactes les informations fournies et autorise la Commune à les transmettre au médecin scolaire. Date et Signature du responsable légal : Nom et visa du médecin traitant Jeanine MARY ou allergologue: Adjointe au Maire, Déléguée à l’Education, à l’Enfance et à la Politique familiale DATE DE MISE EN ŒUVRE : FIN DE MISE EN ŒUVRE :

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PROTOCOLE D’INTERVENTION EN CAS D’URGENCE OU DE BESOINS MEDICAUX

IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Nom de l’enfant :

Prénom :

Signes d’appel, symptômes visibles : _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Mesures à prendre dans l’attente des secours : ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Traitements médicaux ❑ O ui ❑ N on _____________________________________________________________________________________ Si oui : Nom du ou des médicaments : ______________________________________________________ Doses : _______________________________________________________________________________ Traitements médicaux ❑ O ui ❑ N on _____________________________________________________________________________________ Si oui : Nom du ou des médicaments : ______________________________________________________ Doses : _______________________________________________________________________________ Localisation (préciser les différents services) Restauration Lequel ___________________________________ Lieux précis : ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Centre de loisirs (mercredis/vacances scolaires) Lequel __________________________________ Lieux précis : ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Accueil du soir Lequel ___________________________________ Lieux précis : ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Accueil du matin Lequel ___________________________________ Lieux précis : ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Structure socio-éducative Lequel____________________________________ ______________________________________________________________________________________ Autres (Coup de Pouce) Lequel __________________________________ Lieux précis : ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Médecin à joindre : ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ SAMU : 15 ou 112 par portable Informations à fournir au médecin d’urgence (ces éléments peuvent être joints sous pli cacheté) : _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Justificatif médical fourni : ❑ O ui ❑ N on

Signature du responsable légal :

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RESTAURATION

IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Nom de l’enfant :

Prénom :

❑ Restauration scolaire Laquelle _______________________________________ ❑ Centre de loisirs Lequel _________________________________________ 1 Traitement médical (voir la localisation des médicaments sur la fiche « protocole d’intervention en cas d’urgence ou de besoins médicaux »). ________________________________________ 2 Régime alimentaire selon la prescription du médecin allergologue qui suit l’enfant dans le cadre de sa pathologie :❑ Aliment proscrit : ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Dans le cas des pique-niques ou séjours, les familles fournissent les produits de substitution

❑ Paniers repas

• Les parents s’engagent à fournir chaque jour un panier repas et/ou un goûter à leur enfant

• Les parents s’engagent à apporter tous les éléments dans une glacière marquée au nom de l’enfant afin de respecter la chaîne du froid

• Le repas sera conditionné dans des emballages plastiques (jetables ou non) étiquetés au nom de l’enfant

• Les parents s’engagent à fournir, le cas échéant, les assiettes, verres, couverts jetables nécessaires au service de leur enfant

• Les parents s’engagent à récupérer chaque jour l’ensemble des emballages non jetable et la glacière en fin de journée

• La Ville s’engage à mettre à disposition un réfrigérateur et un four micro-ondes afin de recevoir le panier repas

• L’enfant déjeune à une table à part. 3 Autres aménagements ❑ Attente à éviter au restaurant ❑ L’enfant déjeune à une table à part ❑ A utre (à préciser) : ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ❑ Intervention de personnes soignantes (préciser nom horaires) __________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Signature du responsable légal :

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RESTAURATION (cadre réservé au service) Aliment proscrit : _____________________________________________________________________________________

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EXTRA SCOLAIRE ET ETABLISSEMENTS MUNICIPAUX

IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Nom de l’enfant :

Prénom :

Accueil du matin lequel ___________________________________ ❑ Accueil du soir lequel ___________________________________ ❑ Structure socio-éducative lequel ___________________________________ ❑ Centre de loisirs lequel ___________________________________ ❑ coup de pouce lequel ___________________________________ Besoins spécifiques de l’enfant : ❑ H oraires adaptés ❑ S alle d’activité au rez-de-chaussée ou accessible par ascenseur ❑ M obilier adapté ❑ Lieu de repos ❑ A m énagem ent des sanitaires ❑ Local pour entreposer la réserve d’oxygène (le cas échéant) ❑ Local pour la kinésithérapie ou les soins ❑ A utorisation de sortie dès que l’élève en ressent le besoin ❑ Protocole d’intervention en cas d’urgence ❑ Traitement médical (voir feuille précédente)

❑ A m énagem ent des activités physiques ou sportives à adapter selon l’avis du médecin qui suit l’enfant ❑ A m énagem ent des transports : éviter les ❑ Lors de déplacem ents : veiller à ce que l’enfant ait toujours avec lui sa trousse d’urgence ❑ Trajets trop longs et transports mal adaptés. ❑ S upplém ents caloriques (fournis par la famille) ❑ C ollations supplém entaires (fournies par la famille) - horaires à préciser ❑ Possibilité de se réhydrater

Autres aménagements

❑ Intervention de personnes soignantes (préciser le nom et les horaires) ___________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Signature du représentant légal :

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IDENTIFICATION DE L’ENFANT

Nom de l’enfant :

Prénom :

Je soussigné déclare avoir pris connaissance du Projet d’Accueil Individualisé ainsi que le protocole d’intervention en cas d’urgence.

NOM

FONCTION

SIGNATURE