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RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES AVC DE L’ADULTE (AIT compris) EN PHASE AIGUË (<24H) Version 2 - Juin 2016

Protocole de prise en charge des AVC - resurca.com · Thomas DESFORGE SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières ... CHU Reims Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes Céline MORETTO

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  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 2

    1. PREAMBULE

    La premire version de ces recommandations a t labore en avril 2015 dans le cadre dun

    groupe de travail rgional coordonn par le RESURCA, constitu en 2013, et dont lobjectif

    est damliorer la prise en charge des AVC en urgence.

    Ces travaux sont complmentaires de ceux raliss dans la structuration de la filire AVC en

    rgion.

    Ce document propose des recommandations sur laccueil, le tri, la dmarche diagnostique, les

    examens complmentaires et lorientation des patients suspects dAVC ou dAIT en phase

    aigu. Lensemble de ces lments est issu des recommandations scientifiques actuelles.

    Cette nouvelle version propose des mises jour prenant en compte essentiellement les

    dernires recommandations relatives la place de la thrombectomie dans la stratgie de

    reperfusion.

    Composition du groupe de travail :

    Laurent DARAUJO Coordonnateur Filire AVC Champagne-Ardenne

    Valrie BRUNET Urgences CH Saint Dizier

    Thomas DESFORGE SAMU 08 Urgences CH Charleville Mzires

    Philippe LEMMEL SAMU 51 CHU Reims

    Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes

    Cline MORETTO Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne

    Marc NOIZET Coordonnateur RESURCA

    David PILLAY SAMU 52 CH Chaumont

    Julie SOUILLE Urgences CHU Reims

    Les nouvelles mentions de ce document apparatront en bleu.

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 3

    TABLE DES MATIERES

    1. PREAMBULE .................................................................................................................... 2

    2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne ................................................................................. 4

    3. ACCUEIL ET TRI, Rle de lIOA ..................................................................................... 5

    4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rle de lIDE.............................................. 6

    5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rle du mdecin ........................ 7

    Suspicion AVC .. 7

    Cas particulier d'AIT ... 10

    6. CALCUL DU SCORE NIHSS ......................................................................................... 12

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 4

    2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne

    Courant 2015 le maillage de la filire AVC sest enrichi de louverture dune table tl-AVC

    Saint Dizier en dbut danne, et de linstallation en fin danne dune table Charleville-

    Mzires. En 2016, une table sest ouverte Langres.

    Les projets 2016 sont louverture de tables de tlmdecine Chaumont, Chalons en

    champagne, Epernay et Romilly sur seine.

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 5

    3. ACCUEIL ET TRI, Rle de lIOA

    1) Identifier prcocement le patient pouvant prsenter un AVC ou AIT. A partir des motifs de recours :

    Adress pour AVC Adress pour AIT Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatral de la face Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatral du bras Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatral de la jambe Diminution ou perte de vision uni ou bilatrale Difficult de langage ou de la comprhension Cphales soudaines, svres et inhabituelles, sans cause apparente Perte de lquilibre, instabilit la marche ou chute inexplique (en particulier

    associs lun des symptmes prcdents).

    2) Prioriser toutes les suspicions dAVC ou AIT en niveau Prise en charge Immdiate .

    les patients rcuss par le Centre 15 pour une alerte thrombolyse doivent bnficier

    du mme dlai de prise en charge.

    3) Rechercher la date et heure suppose du dbut des symptmes (ou par dfaut dernire heure o le patient a t vu sans dficit) et pour les signes rgressifs signes

    prsents, dure, pisodes antrieurs prciser

    4) Installer et veiller au maintien du patient en dcubitus strict (sauf en cas de vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces cas la PLS avec appui ct sain

    est recommande).

    5) Installer sans dlai le patient en salle puis faire un appel une IDE et un mdecin snior pour obtenir une prise en charge immdiate.

    6) Noter le Poids 7) Prendre les constantes

    7) Oxygnothrapie si SpO2 < 95%.

    heure pouls TA saturation FR temprature glycmie glasgow

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 6

    4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rle de lIDE

    1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance

    Heure Pls TA D TA G SpO2 FR T Glycmie Glasgow

    Rq : au moins une prise tensionnelle doit tre prise de manire bilatrale

    2) Raliser un ECG

    3) Perfuser le patient avec du srum physiologique et raliser un prlvement sanguin

    (NFS, plaquettes, CRP, fibrinogne, TP, TCA, INR, ionogramme, ure, cratinine,

    glycmie, groupe, RAI, HCG, troponine.)

    4) Installer et veiller au maintien du patient en dcubitus strict (sauf en cas de

    vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels cas la PLS avec appui ct

    sain est recommande).

    5) Raliser des soins de nursing toutes les 4 heures

    6) Surveiller labsence de globe vsical

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 7

    5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rle du mdecin

    Rechercher les CI lIRM (cf ) ET

    Appeler UNV pour Alerte thrombolyse

    Anticiper le vecteur de transport en

    lien avec C15

    Organisation

    Transport

    Le centre 15 est en charge

    de rechercher la

    disponibilit/ proximit

    dun vecteur dans lattente

    de la confirmation du

    transfert

    Appeler

    Radiologue

    local

    Reco Imagerie : IRM et ARM

    Ou TDM sans +

    AngioTDM + TSA

    Radiologue rappelle pour transmettre sans dlai les rsultats

    Aspirine

    HBPM prventif

    Cf

    Appeler UNV

    pour avis sur

    PEC

    HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10

    Prsence AVC

    HEMORRAGIQUE ?

    Confirmer la suspicion dAVC rapidement

    Raliser un NIHSS

    Interprter ECG

    HGT, recherche des ACSOS

    Heure de dbut des symptmes

    OUI

    Critres dexlusion

    dappel de lUNV

    Alerte thrombolyse ?

    cf

    Clinique compatible avec

    PATIENT ligible la

    THROMBOLYSE ?

    (Dlai, indication,

    complment dinformations

    mdicales, temps transport)

    cf

    Selon lautonomie avant le dficit :

    Appeler UNV

    pour avis sur la prise en charge

    NON

    NON

    UNV

    Accept Rcus

    NON

    OUI

    OUI

    SUSPICION AVC

    (y compris AIT)

    NON OUI

    INDICATION NRI*

    cf

    OUI

    NON

    Appeler NRI* pour

    avis sur PEC

    Et transmission des

    images

    Procdure de

    tlmdecine

    Thrombolyse

    si indication

    et transfert

    UNV

    Pas de

    tlmdecine

    sur site

    Accord pour

    PEC

    Clinique compatible avec

    PATIENT ligible la

    THROMBECTOMIE ?

    cf

    HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10

    OUI

    NON

    *NRI : Neuro-Radiologie Interventionnelle

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 8

    1- Heure de dbut des symptmes : .. h ..

    ou dernire heure laquelle

    le patient est vu sans dficit : .. h ..

    2- Facteurs de risques : tabac

    alcool

    HTA

    diabte

    dyslipidmie

    3- Antcdents : AVC hmorragique

    AVC ischmique

    4- Traitement en cours : Aspirine

    Clopidogrel

    AVK

    Autres anticoagulants ou

    antiagrgants : .......

    5- Recherche des ACSOS : hypotension artrielle

    hypertension artrielle

    hypoxmie

    hyperthermie

    hyperglycmie

    6- Interprtation ECG :

    7- Calcul du score NIHSS (cf page 12) :

    8- Critres dexclusion de lappel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse : Heure de dbut des symptmes heure darrive lUNV ou sur une table Tl-

    AVC > 4h (clinique AVC Carotidien) et > 6h (clinique vertbro-basillaire) cf

    Patient grabataire, non autonome avant lAVC

    Si aucune case nest coche poursuivez linterrogatoire mdical ci-dessous puis

    contactez le neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse , selon sectorisation :

    * UNV Reims au 03.26.78.77.00 * UNV DIJON au 06.08.93.60.08

    * UNV Troyes au 03.25.49.47.41 * UNV Bar le Duc au 03.29.45.88.88 * UNV Nancy au 03.83.85.85.85

    9- Complment dinformations mdicales Affections en cours

    Malformation artrio-veineuse crbrale connue (non traite) Rtinopathie hmorragique

    Hpatopathie svre

    Pancratite aigu

    Grossesse

    Noplasie majorant le risque hmorragique

    Pathologie neurologique volue (Parkinson, tumeur)

    Affections rcentes Anticoagulant ou hparinothrapie active

    PL ou ponction dun vaisseau non compressible

    Endocardite infectieuse

    IDM < 21j

    Hmorragie digestive ou urinaire < 21j

    Antcdent dhmorragie svre rcente

    Accident Ischmique Crbral < 3 mois

    TC svre < 3 mois

    Pricardite

    Accouchement

    Ulcre gastroduodnal document (douleur ulcreuse < 3 mois)

    Chirurgie majeure < 3 mois

    Antcdent dhmorragie intracrnienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse)

    Massage cardiaque externe

    SUSPICION AVC

    (y compris AIT)

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 9

    10- Recherche dinformations pour imagerie par IRM Crbrale pace-maker dfibrillateur cardiaque

    neuro-stimulateur stimulateur de croissance osseuse

    pompe lectrique implantable implants cochlaires

    corps tranger mtallique oculaire coils, stents ou filtre implants

    depuis < 6 semaines

    autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artriels ou carotidiens, implants oculaires ou

    pniens

    Demander alors de quand date la pose des matriels et/ou la rfrence de ceux-ci.

    Ainsi on pourra les rfrencer et savoir si la personne est apte entrer ou non dans lIRM.

    11- En prsence dun AVC non-hmorragique et si contre-indication la thrombolyse

    (aprs vrification quil ny a pas dindication NRI)

    ASPEGIC 300 mg IVD

    HBPM dose prventive en SC si alitement prolong ou dficit MI

    12- INDICATION THROMBECTOMIE : http://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/preconisations/ (07.2015)

    procdure thrombectomie CHU Reims consultable sur site internet : http://www.resurca.com/filiere-avc-phase-

    aigue/

    Pas de limite dge. AIC circulation antrieure : Thrombectomie possible jusqu 6h aprs le dbut des symptmes (Indication en fonction NIHSS et Artre occluse : CI, M1, M2, A1 discuter avec Neuro-

    Radiologie interventionnelle) AIC sur occlusion tronc basilaire : Thrombectomie possible jusqu 12 voire 24h en fonction de la clinique (NIHSS)

    13 TABLEAU CLINIQUE

    AVC carotidien AVC Vertbro-basilaire

    rtinien (artre ophtalmique)

    Ccit monoculaire transitoire (CMT) ipsilatrale dure brve,

    quelques minutes rideau qui tombe

    devant lil

    Strictement unilatral

    hmisphrique

    Sylvien Gauche : parsie drte +

    aphasie Sylvien Droit : parsie gauche +

    anosognosie ACA : dficit moteur mbre inf

    Au moins 2 signes VB:

    visuels (HLH, ccit corticale)

    vertiges, dsquilibre, instabilit

    diplopie BINOCULAIRE

    dysarthrie

    Dficit moteur ou sensitif

    Si un seul symptme dappel,

    chercher systmatiquement les autres

    linterrogatoire

    SUSPICION AVC

    (y compris AIT)

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 10

    1/ exploration parenchymateuse :

    1er choix : IRM avec squences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF)

    2e choix : scanner sans injection ( complter alors par angioscanner cf ci-dessous)

    * si absence de signe d'AVC rcent et dans lattente des explorations tiologiques si elles ne

    sont pas ralises dans le mme temps :

    aspgic 300mg IVD + HBPM dose prventive en SC si alitement prolong

    * une fois ralises les explorations tiologiques immdiates (confre point suivant),

    ce traitement de sortie doit tre confirm ou modifi par lavis spcialis

    2/ exploration tiologique immdiate : exploration des vaisseaux

    1er choix : ARM avec injection

    2e choix : angioscanner

    3e choix : cho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas complter par

    angioscanner ou ARM avec injection < 24h

    3/ faire score ABCD2 ( communiquer au neurovasculaire) :

    Attention mme un score bas ne suffit pas autoriser la sortie du malade si les explorations minimales ci-dessus nont pas t ralises

    CAS PARTICULIER

    DAIT

    ATTENTION : uniquement aprs que le neuro-vasculaire ait limin une indication de thrombolyse

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 11

    4/ prendre un avis spcialis neurovasculaire

    * choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, discuter avec le

    neurovasculaire :

    Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence

    trs urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mcanique, endocardite

    angioscanner ou ARM avec injection si a bnfici du 3e choix dexploration des

    vaisseaux

    recherche prolonge FA paroxystique (>60ans, pisodes inexpliqus, palpitations, )

    biologie spcialise, etc

    * confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation dfinir

    * programmer la ou les consultations spcialises si sortie externe en accord avec le

    neurovasculaire

    * donner une information au patient et accompagnants sur les signes dAVC et l'appel

    immdiat des secours (15) et remettre Fiche Information.

    * dune manire gnrale, sortie envisageable si :

    avis spcialis pris exploration parenchymateuse ralise exploration des vaisseaux ralise pas de stnose serre des TSA pas dACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique pas de cardiopathie emboligne ni de dissection des TSA pas dAIT rcidivant pas dAIT sous antiagrgant

    CAS PARTICULIER

    DAIT

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    6. CALCUL DU SCORE NIHSS

    Rechercher tout trouble oculomoteur (dont anisocorie et ptosis), diplopie, vision floue

    1a Vigilance: 7 Ataxie des membres 0 = Vigilant, ractif 0 = absente

    1 = Somnolent, veillable par des stimulations mineures 1 = prsente sur 1 membre

    2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses 2 = prsente sur 2 membres

    3 = Rponses rflexes ou aractif et arflexique

    1b Orientation (ge, mois) 8 Sensibilit 0 = 2 rponses correctes 0 = normale 1 = 1 rponse correcte 1 = hypoesthsie minime modre la piqre

    2 = aucune rponse correcte 2 = hypoesthsie svre ou anesthsie

    1c Commandes (ouverture des yeux, du poing) 9 Langage 0 = 2 tches excutes correctement 0 = normal

    1 = 1 tche excute correctement 1 = aphasie minime modre

    2 = 0 excute correctement 2 = aphasie svre

    3 = mutisme, aphasie totale

    2 Oculomotricit horizontale 0 = normale 10 Dysarthrie

    1 = ophtalmoplgie partielle 0 = absente

    2 = ophtalmoplgie complte, dviation force du regard 1 = minime modre 2 = svre ou mutisme 3 Champ visuel 0 = normal 11 Extinction, ngligence

    1 = HLH partielle, extinction 0 = absente

    2 = HLH complte 1 = extinction dans une seule modalit

    3 = ccit bilatrale 2 = extinction > 1 modalit, anosognosie

    4 Paralysie faciale 0 = absente

    1 = affaissement du sillon naso-gnien, asymtrie sourire

    2 = paralysie infrieure complte ou presque

    3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplgie faciale

    5 Motricit membres sup. Droit / Gauche

    0 = pas de chute, bras tenus 10 s /

    1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit /

    2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit /

    3 = aucun effort contre la pesanteur /

    4 = aucun mouvement /

    6 Motricit membres inf. 0 = pas de chute, jambes tendues 5 s /

    1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit /

    2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit /

    3 = aucun effort contre la pesanteur /

    4 = aucun mouvement /

    SUSPICION AVC

    (y compris AIT)

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 13

    Rfrences :

    1. Place de la thrombectomie mcanique dans la prise en charge a la phase aigu de linfarctus crbral par occlusion des artres de la circulation antrieure.

    Prconisations de la SFNV. Juillet 2015

    2. Accident vasculaire crbral : prise en charge prcoce (alerte, phase prhospitalire, phase hospitalire initiale, indications de la thrombolyse). HAS. Mai 2009

  • Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 14

    Pour plus dinformations, contactez-nous :

    RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE

    Centre Hospitalier

    51 rue du Commandant Derrien BP 80501

    51005 Chlons-en-Champagne 09.64.41.51.89

    [email protected] www.resurca.com

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