Protocole de prise en charge des AVC - resurca.com · Thomas DESFORGE SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières ... CHU Reims Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes Céline MORETTO

RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES AVC DE L’ADULTE (AIT compris) EN PHASE AIGUË (<24H)

Version 2 - Juin 2016

Reco AVC- Urgences | RESURCA 2016 2

1. PREAMBULE

La première version de ces recommandations a été élaborée en avril 2015 dans le cadre d’un

groupe de travail régional coordonné par le RESURCA, constitué en 2013, et dont l’objectif

est d’améliorer la prise en charge des AVC en urgence.

Ces travaux sont complémentaires de ceux réalisés dans la structuration de la filière AVC en

région.

Ce document propose des recommandations sur l’accueil, le tri, la démarche diagnostique, les

examens complémentaires et l’orientation des patients suspects d’AVC ou d’AIT en phase

aiguë. L’ensemble de ces éléments est issu des recommandations scientifiques actuelles.

Cette nouvelle version propose des mises à jour prenant en compte essentiellement les

dernières recommandations relatives à la place de la thrombectomie dans la stratégie de

reperfusion.

Composition du groupe de travail :

Laurent D’ARAUJO Coordonnateur Filière AVC Champagne-Ardenne

Valérie BRUNET Urgences CH Saint Dizier

Thomas DESFORGE SAMU 08 – Urgences CH Charleville Mézières

Philippe LEMMEL SAMU 51 – CHU Reims

Arnaud MALBRANQUE Urgences CH Troyes

Céline MORETTO Urgences Groupe Hospitalier Aube Marne

Marc NOIZET Coordonnateur RESURCA

David PILLAY SAMU 52 – CH Chaumont

Julie SOUILLE Urgences CHU Reims

Les nouvelles mentions de ce document apparaîtront en bleu.


TABLE DES MATIERES

1. PREAMBULE .................................................................................................................... 2

2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne ................................................................................. 4

3. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA ..................................................................................... 5

4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE.............................................. 6

5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin ........................ 7

Suspicion AVC ……………………………………………………………………….. 7

Cas particulier d'AIT ………………………………………………………………... 10

6. CALCUL DU SCORE NIHSS ......................................................................................... 12


2. FILIERE AVC Champagne-Ardenne

Courant 2015 le maillage de la filière AVC s’est enrichi de l’ouverture d’une table télé-AVC

à Saint Dizier en début d’année, et de l’installation en fin d’année d’une table à Charleville-

Mézières. En 2016, une table s’est ouverte à Langres.

Les projets 2016 sont l’ouverture de tables de télémédecine à Chaumont, Chalons en

champagne, Epernay et Romilly sur seine.


3. ACCUEIL ET TRI, Rôle de l’IOA

1) Identifier précocement le patient pouvant présenter un AVC ou AIT.

A partir des motifs de recours :

Adressé pour AVC

Adressé pour AIT

Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la face

Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral du bras

Faiblesse ou engourdissement brutal uni ou bilatéral de la jambe

Diminution ou perte de vision uni ou bilatérale

Difficulté de langage ou de la compréhension

Céphalées soudaines, sévères et inhabituelles, sans cause apparente

Perte de l’équilibre, instabilité à la marche ou chute inexpliquée (en particulier

associés à l’un des symptômes précédents).

2) Prioriser toutes les suspicions d’AVC ou AIT en niveau « Prise en charge

Immédiate ».

les patients récusés par le Centre 15 pour une alerte thrombolyse doivent bénéficier

du même délai de prise en charge.

3) Rechercher la date et heure supposée du début des symptômes (ou par défaut

dernière heure où le patient a été vu sans déficit) et pour les signes régressifs signes

présentés, durée, épisodes antérieurs à préciser

4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus strict (sauf en cas de

vomissements ou de trouble de la conscience, dans ces cas la PLS avec appui côté sain

est recommandée).

5) Installer sans délai le patient en salle puis faire un appel à une IDE et à un médecin

sénior pour obtenir une prise en charge immédiate.

6) Noter le Poids

7) Prendre les constantes

7) Oxygénothérapie si SpO2 < 95%.

heure pouls TA saturation FR température glycémie glasgow


4. INSTALLATION ET PRISE EN CHARGE, Rôle de l’IDE

1) Prendre les constantes avec feuille de surveillance

Heure Pls TA D TA G SpO2 FR T° Glycémie Glasgow

Rq : au moins une prise tensionnelle doit être prise de manière bilatérale

2) Réaliser un ECG

3) Perfuser le patient avec du sérum physiologique et réaliser un prélèvement sanguin

(NFS, plaquettes, CRP, fibrinogène, TP, TCA, INR, ionogramme, urée, créatinine,

glycémie, groupe, RAI, HCG, troponine.)

4) Installer et veiller au maintien du patient en décubitus strict (sauf en cas de

vomissements ou de trouble de la conscience, dans lesquels cas la PLS avec appui côté

sain est recommandée).

5) Réaliser des soins de nursing toutes les 4 heures

6) Surveiller l’absence de globe vésical


5. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET ORIENTATION, Rôle du médecin

Rechercher les CI à l’IRM (cf ) ET

Appeler UNV pour Alerte thrombolyse

Anticiper le vecteur de transport en

lien avec C15

Organisation

Transport

Le centre 15 est en charge

de rechercher la

disponibilité/ proximité

d’un vecteur dans l’attente

de la confirmation du

transfert

Appeler

Radiologue

local

Reco Imagerie : IRM et ARM

Ou TDM sans +

AngioTDM + TSA

Radiologue rappelle pour transmettre sans délai les résultats

Aspirine

HBPM préventif

Cf

Appeler UNV

pour avis sur

PEC

HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10

Présence AVC

HEMORRAGIQUE ?

Confirmer la suspicion d’AVC rapidement

Réaliser un NIHSS

Interpréter ECG

HGT, recherche des ACSOS

Heure de début des symptômes

OUI

Critères d’exlusion

d’appel de l’UNV

« Alerte thrombolyse » ?

cf

Clinique compatible avec

PATIENT éligible à la

THROMBOLYSE ?

(Délai, indication,

complément d’informations

médicales, temps transport)

cf

Selon l’autonomie avant le déficit :

Appeler UNV

pour avis sur la prise en charge

NON

NON

UNV

Accepté Récusé

NON

OUI

OUI

SUSPICION AVC

(y compris AIT)

NON OUI

INDICATION NRI*

cf

OUI

NON

Appeler NRI* pour

avis sur PEC

Et transmission des

images

Procédure de

télémédecine

Thrombolyse

si indication

et transfert

UNV

Pas de

télémédecine

sur site

Accord pour

PEC

Clinique compatible avec

PATIENT éligible à la

THROMBECTOMIE ?

cf

HOSPITALISATION Si AIT Cf page 10

OUI

NON

*NRI : Neuro-Radiologie Interventionnelle


1- Heure de début des symptômes : …….. h ……..

ou dernière heure à laquelle

le patient est vu sans déficit : …….. h ……..

2- Facteurs de risques : tabac

alcool

HTA

diabète

dyslipidémie

3- Antécédents : AVC hémorragique

AVC ischémique

4- Traitement en cours : Aspirine

Clopidogrel

AVK

Autres anticoagulants ou

antiagrégants : .......…………

5- Recherche des ACSOS : hypotension artérielle

hypertension artérielle

hypoxémie

hyperthermie

hyperglycémie

6- Interprétation ECG :

7- Calcul du score NIHSS (cf page 12) :

8- Critères d’exclusion de l’appel du Neuro-vasculaire pour une alerte thrombolyse : Heure de début des symptômes – heure d’arrivée à l’UNV ou sur une table Télé-

AVC > 4h (clinique AVC Carotidien) et > 6h (clinique vertébro-basillaire) cf

Patient grabataire, non autonome avant l’AVC

Si aucune case n’est cochée poursuivez l’interrogatoire médical ci-dessous puis

contactez le neuro-vasculaire pour une « alerte thrombolyse », selon sectorisation :

* UNV Reims au 03.26.78.77.00 * UNV DIJON au 06.08.93.60.08

* UNV Troyes au 03.25.49.47.41 * UNV Bar le Duc au 03.29.45.88.88

* UNV Nancy au 03.83.85.85.85

9- Complément d’informations médicales

Affections en cours

Malformation artério-veineuse cérébrale connue (non traitée)

Rétinopathie hémorragique

Hépatopathie sévère

Pancréatite aiguë

Grossesse

Néoplasie majorant le risque hémorragique

Pathologie neurologique évoluée (Parkinson, tumeur)

Affections récentes

Anticoagulant ou héparinothérapie active

PL ou ponction d’un vaisseau non compressible

Endocardite infectieuse

IDM < 21j

Hémorragie digestive ou urinaire < 21j

Antécédent d’hémorragie sévère récente

Accident Ischémique Cérébral < 3 mois

TC sévère < 3 mois

Péricardite

Accouchement

Ulcère gastroduodénal documenté (douleur ulcéreuse < 3 mois)

Chirurgie majeure < 3 mois

Antécédent d’hémorragie intracrânienne (HSA, HSD, HED, parenchymateuse)

Massage cardiaque externe

SUSPICION AVC

(y compris AIT)


10- Recherche d’informations pour imagerie par IRM Cérébrale

pace-maker défibrillateur cardiaque

neuro-stimulateur stimulateur de croissance osseuse

pompe électrique implantable implants cochléaires

corps étranger métallique oculaire coils, stents ou filtre implantés

depuis < 6 semaines

autres : clips neuro-chirurgicaux, valve cardiaque, clamps artériels ou carotidiens, implants oculaires ou

péniens

Demander alors de quand date la pose des matériels et/ou la référence de ceux-ci.

Ainsi on pourra les référencer et savoir si la personne est apte à entrer ou non dans l’IRM.

11- En présence d’un AVC non-hémorragique et si contre-indication à la thrombolyse

(après vérification qu’il n’y a pas d’indication NRI)

ASPEGIC 300 mg IVD

HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé ou déficit MI

12- INDICATION THROMBECTOMIE : http://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/preconisations/ (07.2015)

procédure thrombectomie CHU Reims consultable sur site internet : http://www.resurca.com/filiere-avc-phase-

aigue/

Pas de limite d’âge.

AIC circulation antérieure : Thrombectomie possible jusqu’à 6h après le début des symptômes

(Indication en fonction NIHSS et Artère occluse : CI, M1, M2, A1 – à discuter avec Neuro-

Radiologie interventionnelle) AIC sur occlusion tronc basilaire : Thrombectomie possible jusqu’à 12 voire 24h en fonction de la

clinique (NIHSS)

13 – TABLEAU CLINIQUE

AVC carotidien AVC Vertébro-basilaire

rétinien (artère ophtalmique)

Cécité monoculaire transitoire (CMT) ipsilatérale durée brève,

quelques minutes rideau qui tombe

devant l’œil

Strictement unilatéral

hémisphérique

Sylvien Gauche : ½parésie drte +

aphasie Sylvien Droit : ½ parésie gauche +

anosognosie ACA : déficit moteur mbre inf

Au moins 2 signes VB:

visuels (HLH, cécité corticale)

vertiges, déséquilibre, instabilité

diplopie BINOCULAIRE

dysarthrie

Déficit moteur ou sensitif

Si un seul symptôme d’appel,

chercher systématiquement les autres à

l’interrogatoire

SUSPICION AVC

(y compris AIT)


1/ exploration parenchymateuse :

1er choix : IRM avec séquences neurovasculaires (Diffusion, Flair, T2EG, TOF)

2e choix : scanner sans injection (à compléter alors par angioscanner cf ci-dessous)

* si absence de signe d'AVC récent et dans l’attente des explorations étiologiques si elles ne

sont pas réalisées dans le même temps :

aspégic 300mg IVD + HBPM à dose préventive en SC si alitement prolongé

* une fois réalisées les explorations étiologiques immédiates (confère point suivant),

ce traitement de sortie doit être confirmé ou modifié par l’avis spécialisé

2/ exploration étiologique immédiate : exploration des vaisseaux

1er choix : ARM avec injection

2e choix : angioscanner

3e choix : écho-doppler des TSA et Doppler transcranien, dans ce cas compléter par

angioscanner ou ARM avec injection < 24h

3/ faire score ABCD2 (à communiquer au neurovasculaire) :

Attention même un score bas ne suffit pas à autoriser la sortie du malade si les explorations

minimales ci-dessus n’ont pas été réalisées

CAS PARTICULIER

D’AIT

ATTENTION : uniquement après que le neuro-vasculaire ait éliminé une indication de thrombolyse


4/ prendre un avis spécialisé neurovasculaire

* choix et chronologie des examens pour suite d'exploration, à discuter avec le

neurovasculaire :

Echocardiographie (ETT/ETO) en urgence

très urgent si suspicion dissection, valvulopathie, valve mécanique, endocardite

angioscanner ou ARM avec injection si a bénéficié du 3e choix d’exploration des

vaisseaux

recherche prolongée FA paroxystique (>60ans, épisodes inexpliqués, palpitations, …)

biologie spécialisée, etc

* confirmer le traitement mis en route, ou modifier pour une anti-coagulation à définir

* programmer la ou les consultations spécialisées si sortie externe en accord avec le

neurovasculaire

* donner une information au patient et accompagnants sur les signes d’AVC et l'appel

immédiat des secours (15) et remettre Fiche Information.

* d’une manière générale, sortie envisageable si :

avis spécialisé pris

exploration parenchymateuse réalisée

exploration des vaisseaux réalisée

pas de sténose serrée des TSA

pas d’ACFA ou de forte suspicion de FA paroxystique

pas de cardiopathie emboligène ni de dissection des TSA

pas d’AIT récidivant

pas d’AIT sous antiagrégant

CAS PARTICULIER

D’AIT


6. CALCUL DU SCORE NIHSS

Rechercher tout trouble oculomoteur (dont anisocorie et ptosis), diplopie, vision floue

1a Vigilance: 7 Ataxie des membres 0 = Vigilant, réactif 0 = absente

1 = Somnolent, éveillable par des stimulations mineures 1 = présente sur 1 membre

2 = Stuporeux, requiert des stimulations douloureuses 2 = présente sur 2 membres

3 = Réponses réflexes ou aréactif et aréflexique

1b Orientation (âge, mois) 8 Sensibilité 0 = 2 réponses correctes 0 = normale 1 = 1 réponse correcte 1 = hypoesthésie minime à modérée à la piqûre

2 = aucune réponse correcte 2 = hypoesthésie sévère ou anesthésie

1c Commandes (ouverture des yeux, du poing) 9 Langage 0 = 2 tâches exécutées correctement 0 = normal

1 = 1 tâche exécutée correctement 1 = aphasie minime à modérée

2 = 0 exécutée correctement 2 = aphasie sévère

3 = mutisme, aphasie totale

2 Oculomotricité horizontale 0 = normale 10 Dysarthrie

1 = ophtalmoplégie partielle 0 = absente

2 = ophtalmoplégie complète, déviation forcée du regard 1 = minime à modérée 2 = sévère ou mutisme

3 Champ visuel 0 = normal 11 Extinction, négligence

1 = HLH partielle, extinction 0 = absente

2 = HLH complète 1 = extinction dans une seule modalité

3 = cécité bilatérale 2 = extinction > 1 modalité, anosognosie

4 Paralysie faciale 0 = absente

1 = affaissement du sillon naso-génien, asymétrie sourire

2 = paralysie inférieure complète ou presque

3 = paralysie faciale sup. et inf. ou diplégie faciale

5 Motricité membres sup. Droit / Gauche

0 = pas de chute, bras tenus 10 s /

1 = chute vers le bas avant 10 s, sans heurter le lit /

2 = effort contre la pesanteur possible, mais le bras tombe sur le lit /

3 = aucun effort contre la pesanteur /

4 = aucun mouvement /

6 Motricité membres inf. 0 = pas de chute, jambes tendues 5 s /

1 = chute vers le bas avant 5 s, sans heurter le lit /

2 = effort contre la pesanteur possible, mais la jambe tombe sur le lit /

3 = aucun effort contre la pesanteur /

4 = aucun mouvement /

SUSPICION AVC

(y compris AIT)


Références :

1. Place de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge a la phase aiguë de

l’infarctus cérébral par occlusion des artères de la circulation antérieure.

Préconisations de la SFNV. Juillet 2015

2. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,

phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse). HAS. Mai 2009


Pour plus d’informations, contactez-nous :

RESEAU REGIONAL DES URGENCES CHAMPAGNE ARDENNE

Centre Hospitalier

51 rue du Commandant Derrien – BP 80501

51005 Châlons-en-Champagne 09.64.41.51.89

[email protected] www.resurca.com

Documents

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